Фистулаи аортоэнтерикӣ "Хунравии Ҳералд" ва хунравии азими рӯдаи болоии пас аз ҷарроҳии пайванди аорта¶

Фистулаи aortoenteric (AEF) як пайванди фалокатовар ва фаврӣ ба ҳаёт таҳдидкунандаи ғайримуқаррарӣ байни аортаи шиками бо фишори баланд ва рӯдаи меъдаю рӯда ҳамшафат аст, аксаран қисми сеюм ё чоруми рӯдаи дувоздаҳангушт, ки дар он бевосита аз сутунмӯҳра мегузарад. Зиёда аз 90% ҳолатҳо фистулаҳои дуюмдараҷаи аортоэнтерикӣ мебошанд, ки аз моҳҳо то 15 сол пас аз таъмири ҷарроҳии кушодаи Дакрон ё таъмири стент-пайвандаки эндоваскулярӣ (EVAR) аневризмаи аорти шикам (AAA), вақте ки пулсатсияи механикӣ ва сирояти пастсифат тавассути девори сӯрохи суденоралӣ бевосита ба девори сӯрохи дуденорӣ халал мерасонад, ба вуҷуд меоянд. Азбаски фистулаи аортоэнтерикӣ табобатнашуда 100 дарсад марговар аст, зинда мондан комилан аз эътирофи аломати огоҳкунандаи клиникии он вобаста аст: «хунравии хабарӣ» (хунравии сентинелӣ). Дар 60 то 80 фоизи беморон пеш аз экссангуинатсияи фалокатбор як эпизоди ба назар ночиз ва худмаҳдудкунандаи қайкунӣ, миқдори ками хуни сурхи дурахшон ё маводи хоки қаҳва (гематезис), гузаштани ихроҷҳои қаҳваранг ё қатрони сиёҳ (мелена ё гематохезия), ё экспозисияи фалокатовар ба амал меояд. вақте ки лахтаи муваққатии хун рагҳои хурди фистуларо мебандад ва фишори хун паст мешавад, худ комилан қатъ мешавад. Дар давоми соат то чанд рӯз, ферментҳои ҳозима ва болоравии фишори хун он сими нозуки тромбро маҳлул ё берун мепартоянд, ки дар натиҷа хунравии шадиди артериявӣ ба рӯда оварда мерасонад. Агар касе, ки ** боре** таъмири аневризми аортаи шикам дошта бошад, пайванди аорта ё аневризми маълуми аорта шикамро аз сар гузаронад, ** ягон** хунравии меъдаю рӯда, наҷосати сиёҳ ё аз ҳуш рафтани номаълум, ба маҳалли худ занг занед. рақамҳои фавқулодда фавран. Ҳангоми интизории нақлиёти ёрии таъҷилӣ, дастурҳои марбут ба ҳолати фавқулоддаро аз назар гузаронед канда шудани аорта ва даридаи аневризми аортаи шикам, хунравии меъдаю рӯда, хун қайкунӣ ва мелена, ва кандашавии сурхрӯда (синдроми Boerhaave) ва ашк Mallory-Weiss.

Азбаски эндоскопияи болоии стандартӣ (EGD) танҳо ба қисмҳои якум ва дуюми рӯдаи дувоздаҳабак мерасад (аксар вақт гум шудани фистула дар амиқтар дар қисми сеюми рӯдаи duodenum) ва азбаски насоси шадиди моеъи дохили варидӣ метавонад фишори хунро ба қадри кофӣ баланд кунад, то сими тромбро дар дохили хунравии мужда пахш кунад, муҳимтарин амали шумо пеш аз ҳама гуфтан аст. диспетчер, фельдшерҳо ва табиби ёрии таъҷилӣ суханони дақиқро мегӯянд: "Ин бемор пайванди аортаи шикам дорад ва хунравии GI дорад; хунравии фистулаи аортоэнтерикро истисно кунед."**

Ҳоло ин корро кунед¶

1. Ба рақами фавқулоддаи маҳаллии худ фавран занг занед ва дар бораи хунравии гумонбаршудаи Aortoenteric Fistula Herald Bleed хабар диҳед. 911 дар Иёлоти Муттаҳида ва Канада, 112 дар саросари Иттиҳоди Аврупо, 999 дар Британияи Кабир, 000 дар Австралия, ё рӯйхати моро тафтиш кунед рақамҳои фавқулодда. Ба таври возеҳ изҳор кунед: "Таҷлили тиббӣ: хунравии меъдаю рӯда дар беморе, ки таърихи таъмири пайванди аневризми аорти шикам дорад. Хунравии гумонбаршудаи фистулаи аортоэнтерикӣ".
2. Ҳатто агар қайкунӣ аз хун ё хунравии рӯдаи рост комилан қатъ шуда бошад ва шахс 100 фоиз ба ҳолати муқаррарӣ баргардад, онро ҳамчун ҳолати фавқулоддаи ҷарроҳӣ табобат кунед. Ҳеҷ гоҳ фикр накунед, ки як эпизоди наҷосати сиёҳ ё як пиёла хуни қайкунӣ танҳо як захми меъда, бавосир ё гастрит аст, ки худ аз худ ҳал мешавад. Он давраи оромии фиребанда таърифи дақиқи клиникии хунравии хабардор мебошад (дар он ҷо вазоспазм ва лахтаи ночизи муваққатии хун фишори пурраи аортаи шикамро базӯр нигоҳ медорад).
3. Беморро ба пушт ҳамвор гузоред (ё дар ҳолати барқароршавӣ ба паҳлӯи чапаш ғелонда, дар ҳолати фаъол дилбеҳузурӣ ё қайкунӣ) ва ҳама истодан, нишастан ё роҳ рафтанро манъ кунед. Бархеста истодан хуни мағзи сарро паст мекунад ва шиддати девори дохили шикамро зиёд мекунад, ки ин метавонад беҳуш шуданро ба вуҷуд орад ё ба таври механикӣ халалдор шудани фишурдаҳои дарунравӣ ва нозукро байни вентилятсия ва рагҳои рагҳоро халалдор кунад. рӯдаи дувоздаҳ.
4. НПО-и қатъиро риоя кунед (ҳеҷ чиз бо даҳон: об сифр, ғизои сифр, антацидҳои даҳонӣ сифр ва лоғаркунандаи хун ё доруҳои дардовар). Фурӯхтани моеъҳо ё ғизо кислотаи меъда, сафро ва ферментҳои протеолитикии гадуди зери меъдаро ҳавасманд мекунад (трипсин ва химотрипсин), ки дар он қисми сеюми химиявии попсин ва химотрипсинро мекобанд. лахтаи муваққатии фибрини фистулаи аортаро мебандад ва боиси хурӯҷи фаврӣ мегардад.
5. Шикамро пахш накунед, палпатсия накунед ё масҳ накунед. Нозир ё духтуре, ки барои санҷидани ҳассосият ё массаи пулсатсия ба миёнаи шикам амиқ пахш мекунад, метавонад рӯдаи дувоздаҳадро ба муқобили пайванди протезии аортаи зеризаминӣ фишурда, лахтаи посбонро аз ҷобаҷо гузорад.
6. Карти имплантатсияи ҷарроҳии бемор ё хулосаи ихроҷкунии бемористонро, ки сана ва намуди ҷарроҳии аортаро нишон медиҳад, пайдо кунед ва онро мустақиман ба фельдшерҳо супоред. Донистани он, ки оё бемор пайванди кушодаи аортобифеморалии Дакрон шунт, пайвандаки найчаи интерпозиционӣ ё **пайвандаки эндоваскулярии аорта (EV) барои аз нав фаъол кардани стенти аорта (EV)и беморхона дорад. Гурӯҳи ҷарроҳии рагҳо ва сканери ангиографии КТ пеш аз он ки бемор ҳатто аз дарҳо гузарад.

Дарахти қарор: гематези шадид, мелена ё триажи хунравии пас аз қайкунӣ¶

flowchart TD
    Start["Қайкуниҳои шадиди хун (гематезис), қаҳваи хоки қаҳва, қаҳваи сиёҳ (Мелена) ё табақи марун"] --> CheckAorta{"Қадами 1: Оё бемор таърихи таъмири аневризми аорти шикам (AAA) (стенти кушод ё стенти EVAR), гардиши аортоилиакӣ, маълуми AAA ё массаи пулсатсияшудаи шикам дорад?"}

    CheckAorta -->|"ҲА (Ҳатто агар ҷарроҳӣ аз 5 то 15 сол пеш бошад ва хунравӣ ночиз ё қатъ шуда бошад)"| HeraldAEF["ХУНАРШАВИИ ФИСТУЛАИ АОРТОЕНТЕРИК (AEF) ШУДААСТ: Фавран ба 911 / 112 / 999 занг занед; Огоҳӣ аз ҷарроҳии рагҳо + Пеш аз ҳама эндоскопия фавран ангиограммаи КТ (CTA) фармоиш диҳед"]

    CheckAorta -->|"Пайванди аорта ё аневризма маълум нест"| CheckVomitContext{"Қадами 2: Оё хунравӣ фавран пас аз резиши маҷбурӣ ё қайкунӣ оғоз ёфт?"}

    CheckVomitContext -->|"ҲА: Пеш аз зуҳури аломатҳо қаҳ задани зӯроварӣ ё қайкунӣ буд"| CheckMackler{"Қадами 3: Санҷед, ки Boerhaave Rupture ва Mallory-Weiss Tear: Оё дарди 10/10 дарди қафаси сина ё пушт, кӯтоҳ будани нафас ё ҳавои тарқиш дар зери пӯсти гардан вуҷуд дорад (crepitus)?"}

    CheckMackler -->|"ҲА: Дарди шадиди қафаси сина/пушт, нафаскашӣ ё крепитии гардан"| Boerhaave["СИНДРОМИ БЕРХААВИ ГУМКУНАНДА (ШАРАФИ ИСЛОҲОҶИ ТРАНСМУРАЛӢ): Дарҳол ба хадамоти ёрии таъҷилӣ занг занед; NPO-и қатъӣ (ҳатто 1 қубур об), 30 то 45 дараҷа нимпоён нишинед"]

    CheckMackler -->|"НЕ дарди сина ё нафаскашӣ: Пас аз чанд қайкуниҳои муқаррарӣ рахҳои хуни сурхи дурахшон пайдо мешаванд"| MalloryWeiss["Ашки луобпардаи Маллори-Вейс гумонбаршуда: NPO-ро қатъиян нигоҳ доред; Интиқол ба шӯъбаи ёрии таъҷилӣ барои санҷиши гемоглобин, ингибитори насоси IV протон ва арзёбии эндоскопӣ"]

    CheckVomitContext -->|"НАДОРАД КАРДАНИ қаблӣ: Қайкуниҳои бедарди хун, хоки қаҳва ё наҷосати сиёҳ"| CheckCirrhosis{"Қадами 4: Оё бемор сиррози ҷигар, гипертонияи порталӣ ё таърихи NSAID / захми вазнин дорад?"}

    CheckCirrhosis -->|"Сирроз / Зардпарвин / Асцит ё Хуни азими пуршиддат"| VaricesUlcer["БА ШАРАДАНИ ВАРИСҲОИ ҒИСОБГУЗОРӢ Ё ХУНравии захми АРТЕРИАЛИИ пептикӣ (ДИЕУЛАФОЙ): Дарҳол ба хадамоти ёрии таъҷилӣ занг занед; Мавқеи барқарорсозӣ, NPO қатъӣ"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Протоколи реаниматсияи фаврии AEF: оромии қатъии бистар, пальпатсияи сифри шикам, НПО қатъӣ, гипотензияи иҷозатдодашуда (БП ҳадафи систоликӣ аз 80 то 100 мм. сит.б. аз ин рӯ сими лахта берун намеравад), релининги фавқулодаи эндоваскулярии стент-плантатсия ё кӯпруки кушод (Назорати EVAR)"]

Анатомия ва патофизиология: чаро пайванди аорта ба қисми сеюми рӯдаи дувоздаҳанагӣ эрозия мешавад¶

Барои фаҳмидани он, ки артерияи асосии ретроперитонеум чӣ гуна мустақиман ба рӯдаи ҳозима пайваст мешавад ва чаро хунравӣ дар ду марҳилаи ҷудогона рух медиҳад (хунравии ором хунравии фоҷиавӣ ва пас аз хунравии фалокатбор), омӯхтани анатомияи марказии шикам муфид аст:

1. Чорроҳаи анатомӣ дар қисми сеюми рӯдаи duodenum (D3)¶

Дар анатомияи одам, аортаи шикам ба таври амудӣ аз пеши сутунмӯҳраи камар дар дохили фазои ретроперитонеалӣ мегузарад. Танҳо дар поёни пайдоиши рагҳои гурда (дар он ҷо 95 фоизи аневризмаҳои аорти шикам ба вуҷуд меоянд ва дар он ҷо пайвандҳои протезии ҷарроҳӣ дӯхта мешаванд) қисми сеюми (уфуқӣ) дувоздаҳ (D3) ба таври уфуқӣ аз рост ба чап бевосита аз пеши хати рагҳои протезӣ ва шикам убур мекунад. (анастомоз), ки танҳо бо қабати тунуки коғазии чарбуи ретроперитонеалӣ ва перитонеалӣ ҷудо карда шудааст.

• Фистулаи ибтидоии аортоэнтерикӣ (нодир, <10% Ҳолатҳо): Дар беморони гирифтори аневризмаи аортаи шикам, ки ҷарроҳӣ нашудаанд (аксар вақт аневризми сироятшудаи «микозӣ», аортити сил ё сифилитикӣ, осеби радиатсионӣ ё варами гадуди зери меъда/дуоденум) ба амал меояд, ки дар он ҷо бевосита дар муқобили девори ду рагҳои дувоздаҳ паҳн мешавад. ва ба якдигар канда мешаванд.
• Фистулаи дуюмдараҷаи аортоэнтерикӣ (умумӣ, >90% Ҳолатҳо): аз моҳҳо то 15+ сол (миёна аз 3 то 5 сол) пас аз таъмири кушодаи ҷарроҳии аневризмаи аортаи шикам бо пайванди протезии бофташуда ё бофташуда Дакрон ё PTFE ё пас аз таъмири аневризмаи эндоваскулярӣ (EVAR) бо графи металлӣ ба амал меояд. Ду механизми синергетикӣ нақберо аз аорта ба рӯда кашиданд:
• **Некрози бефосилаи фишори механикии пулсатсия: ** Агар пардаи тунуки дар байни пайванди протезӣ ва рӯдаи дувоздаҳ ҳангоми ҷарроҳии аслӣ ҷойгиршуда тунук шавад, хати дӯхтани проксималии проксималии сунъӣ ба девори қафои собитшудаи рӯдаи сеюми дувоздаҳ дар як рӯз 100,000 маротиба мезанад. Дар тӯли солҳо, ин зарбаи механикӣ боиси ишемияи фишор ва захми девори duodenal мегардад, то он даме, ки нахҳои пайванди синтетикии урён мустақиман дар дохили люмени рӯда фош нашаванд.
• Инфексияи бактериалии дараҷаи паст: ** Пас аз он бактерияҳои микроскопии рӯда (Ичерихия, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides ва Намудҳои Candida) дар байни луобпардаи тунуки синнатикӣ дар дугонаи синнатикӣ ҷойгир мешаванд. биофилм дар атрофи анастомози пайванд, ҷудо кардани протеазаҳои бактериявӣ, ки дӯхтаҳои девори аортаро маҳлул мекунанд ва канали фистулаи мустақимро ба вуҷуд меоранд ( парапростетикӣ-интерикӣ* ё ** фистулаи аорто-дуоденум**).

2. Ҷойҳои анатомӣ, ки дар фистулаи аортоэнтерикӣ осеб дидаанд¶

Дар ҳоле, ки ҳар як сегменти рӯдаи меъда, ки ба аорта мерасад, метавонад эрозия шавад, тақсимоти анатомӣ аксаран дар рӯдаи амиқи дувоздаҳадакон мутамарказ шудааст:

1. Қисмҳои сеюм ва чоруми рӯдаи дувоздаҳ (D3 / D4): 75 то 80% ҳама ҳолатҳо (зеро D3 ба таври ғайримустақим дар саросари анастомози пайванди проксималии аорта бо пайванди Трейтс пайваст карда шудааст).
2. Jejunum ва Ileum (рӯдаҳои хурд): 10-15% ҳолатҳо.
3. ** Колон сигмоидӣ ё рӯдаи рӯда:** 3 то 5 фоиз (махсусан вақте ки узвҳои гардиши аортобифеморалӣ ба ғафси сигмоид дар коси чап эрозия мешавад).
4. Меъда ё сурхрӯда: 2 то 5 фоиз (стенти аортаҳои сина, ки ба миёнаравӣ эрозия мешаванд, бо номи фистулаи аортоэзофагиалӣ** маълум аст, ки бо триадаи Чиарӣ зуҳур мекунад: дарди миёнаи қафаси сина, дарди қафаси мобайнии қафаси сина, баъд аз он гемезияи муҳофизакор, ки гемезияи экструсиалӣ қатъ мешавад).

3. Биомеханикаи "Геральд Блед" (Sentinel Bleed) ва чаро он худ аз худ қатъ мешавад¶

Беморон, оилаҳо ва ҳатто табибони бетаҷриба аксар вақт аз хунравии хабарӣ ба ҳайрат меоянд: "Чӣ гуна метавонад аз сӯрохии аортаи шикам танҳо як пиёла хун хунрезад ва баъд худ аз худ комилан қатъ карда шавад?" Чор механизми физиологӣ ин таваққуфи фиребандаро шарҳ медиҳад:

1. Сӯрохи микроскопии ибтидоии луобпардаи луобпарда: Вақте ки хатти дӯхташудаи аорта ё псевдоаневризм аввал аз мушакҳо ва луобпардаи луобпардаи дувоздаҳангушта рахна мешавад, кушодани он аксар вақт ҳамагӣ 1 то 3 миллиметр васеъ мешавад, на ашки васеъ кушода.
2. **Вазоспазми артериалӣ ва гипотензияи муваққатӣ: ** Ҷараёни ногаҳонии хуни артериалӣ аз 200 то 500 миллилитр (7 то 17 унсия) ба рӯдаи дувоздаҳанагӣ фишори системавии хунро паст мекунад (аксар вақт боиси беҳушшавии кӯтоҳ ё чарх задани сар мегардад) ва рефлекси шадиди рефлекси атрофи онро ба вуҷуд меорад. девори рӯдаи duodenal.
3. Ташаккули сими муваққатии тромбосит-фибрин: Вақте ки фишори хун паст мешавад ва фистула танг мешавад, тромбоцитҳо ва фибрин дар дохили рахи гардиш байни пайванди синтетикӣ ва луобпардаи рӯдаи duodenal зуд коагулятсия мешаванд ва сӯрохиро мисли банди шиша баста мешаванд.
4. ** Ҳазм ва таркидани сими тромб (Равзанаи ниҳонӣ): ** Пас аз таваққуфи хунравӣ, фишори хуни бемор ба ҳолати муқаррарӣ бармегардад (ё агар гурӯҳи беморхонаҳо болусҳои босуръати моеъи дохили венаро ҷорӣ кунад ё хун барои "муътадил кардани" аломатҳои ҳаётӣ хун гузаронад, боз ҳам баландтар мешавад). Ҳамзамон, шарбати меъда туршии меъда, сафро ва ферментҳои пурқудрати гадуди зери меъда (трипсин, эластаза ва липаза) пайваста аз паҳлӯи рӯдаи дувоздаҳбарӯи лахтаи хун шуста шуда, сими фибринро бо роҳи кимиёвӣ маҳлул мекунанд. Пас аз равзанаи ниҳонӣ, ки аз чанд соат то чанд рӯз иборат аст (дар 50 фоизи ҳолатҳо дар давоми 6 то 24 соат ва дар 90 фоиз дар давоми 1 то 2 ҳафта), сими лахта пурра дамида, қубури мустақими фишори баландро аз аорта ба рӯда мекушояд, ки метавонад дар як дақиқа **1 то 2 литр хун резад.

Фарқияти 4 ҳолати фавқулоддаи хунравии болоии GI ва пас аз қайкунӣ¶

Азбаски хунравии болоии меъдаю рӯда ва ҳолатҳои фавқулоддаи пас аз қайкунӣ аз қафаси сина / шикам мудохилаҳои фаврии куллан гуногунро талаб мекунанд (аз гипотензияи иҷозатдодашуда ва ангиографияи КТ барои фистулаи аортоэнтерикӣ то дренажии фаврии ҷарроҳии қафаси сина барои синдроми Бурҳоав), ин ҷадвали муқоисавиро истифода баред:

Парчамҳои сурхи клиникӣ: Триадаи Классикӣ ва аломатҳои огоҳкунандаи "Графт Сепсис"¶

Дар ҳоле ки китобҳои дарсӣ Триадаи классикии фистулаи аортоэнтерикӣ-ро тавсиф мекунанд, ки аз (1) хунравии меъдаю рӯда, (2) дарди шикам ё пушт ва (3) массаи пулсатсияшавандаи шикам иборатанд, тадқиқотҳо нишон медиҳанд, ки ҳар се нишона дар якҷоягӣ дар **фақат дар **15 дарсади бофтаҳои пас аз ҷарроҳӣ ё баъди ҷарроҳӣ пайдо мешаванд. стент-плантҳо аксар вақт аз ҳис кардани массаи пальпатсия пешгирӣ мекунанд). Ба ҷои ин, ин намунаҳои клиникии воқеиро бодиққат тамошо кунед:

1. Намунаи "Herald Bleed + Syncope" (Дар 60% то 80% ҳолатҳо дида мешавад)¶

• Бемор ногаҳон гарм ҳис мекунад, дилбеҳузурӣ мекунад, сараш чарх мезанад ё сараш чарх мезанад ва метавонад дар фарши ҳаммом кӯтоҳ аз ҳуш афтад (синкоп).
• Онҳо миқдори ками хуни сурх ё "қаҳваи қаҳва"-и торикро қай мекунанд, Ё бо як ҳоҷати рӯдаи хуни қаҳваранги тира ё реаксияи сиёҳ, бӯи бадбӯй (мелена).
• Дар давоми 15-30 дақиқа ранги онҳо бармегардад, хунравӣ қатъ мешавад ва онҳо исрор мекунанд, ки худро хуб ҳис мекунанд ва ба беморхона рафтан намехоҳанд. Ин лаҳзаи дақиқест, ки нақлиёти изтирорӣ ҳаёти онҳоро наҷот медиҳад.

2. Продроми "Инфексияи пинҳонӣ + дарди пушт"¶

Дар бисёре аз беморони гирифтори фистулаи дуюмдараҷаи аортоэнтерикӣ ҳафтаҳо ё моҳҳо пеш аз пайдо шудани қатраи якуми хуни намоён, рӯдаи дувоздаҳадабадор бактерияҳоро ба пайванди протезии аорта мерезад ва боиси ** сепсиси музмини периграфт** мегардад: - ** Табларзаи фосилавӣ, арақи шабона ё шадиди нофаҳмо** (аксар вақт барои ҳафтаҳо ҳамчун бемории вирусӣ, сирояти роҳҳои пешоб ё табларзаи пайдоиши номаълум ташхиси нодуруст гузошта мешавад). - Дарди нав, амиқ, дилгиркунанда дар пушт ё дарди шиками периумбилалӣ (ба сабаби илтиҳоби ретроперитонеалӣ ва васеъшавии псевдоаневризма ба сутунмӯҳраи камар). - Эмболияи септикӣ ба пойҳо ё ангуштони пой ("Синдроми ангушти кабуд"): Лахтҳои ночизи сироятшуда, ки пайванди колонияшудаи аортаро мешиканад ва ба пойҳо мерезад, ки боиси доғҳои арғувонии дарднок дар ангуштони пой ё остеомиелити яктарафа мегардад. - *Бактеремия бо организмҳои рӯда: ** Культураҳои хун, ки нашъунамо меёбанд * Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides ё Candida дар ҳама гуна беморе, ки пайванди аорта дорад, барои фистулаи аортоэнтерикӣ ё сирояти пайванди патогномонӣ мебошад.

Ду доми марговар дар беморхона: "Домҳои эндоскопии стандартӣ" ва "Доми аз ҳад зиёди реаниматсия"¶

Ҳангоми ҳамроҳӣ кардани шахси дӯстдоштае, ки қаблан пайванди аортӣ дорад, ба шӯъбаи ёрии таъҷилӣ, донистани ду доми муҳими клиникӣ, ки аз ҷониби Ҷамъияти ҷарроҳии рагҳои рагҳо (SVS) ва Ҷамъияти аврупоии ҷарроҳии рагҳо (ESVS) ҳимоят мешаванд, метавонад кӯмак кунад, ки нигоҳубини зуд ва ҳамоҳангшуда сурат гирад:

Дом 1: Чаро эндоскопияи стандартии болоӣ (EGD) зуд-зуд фистулаи аортоэнтерикро аз даст медиҳад¶

Ҳангоми хунравии муқаррарии болоии меъдаю рӯда, табибони ёрии таъҷилӣ гастроэнтерологро даъват мекунанд, то esophagogastroduodenoscopy (EGD) анҷом диҳад. Аммо, гастроскопи стандартӣ танҳо барои расидан ба қисмҳои якум ва дуюми рӯдаи duodenum (D1 ва D2) тарҳрезӣ шудааст ва дар атрофи ампулаи Ватер таваққуф мекунад. Азбаски 75 то 80 фоизи фистулаҳои аортоэнтерикӣ дар қисмҳои сеюм ва чоруми рӯдаи дувоздаҳ (D3 ва D4) амиқтар ҷойгир шудаанд, EGD муқаррарӣ дар зиёда аз нисфи ҳамаи ҳолатҳои фистулаи аортоэнтерикӣ комилан муқаррарӣ менамояд.

Ҳангоми эндоскопия ду хатари иловагӣ вуҷуд дорад: - Доми "Захми тасодуфӣ": Беморони пиронсол аксар вақт ҳар рӯз аспирин ё доруҳои лоғар истеъмол мекунанд ва аксар вақт гастритҳои сабук, эрозияи хурди меъда ё захми хурди шифоёфтаи меъда дар меъда доранд. Агар эндоскопист гастрити сабукро дар меъда бубинад ва бидуни тафтиш то қисми чоруми рӯдаи дувоздаҳангушта (ё бидуни фармоиши ангиограммаи КТ) имтиҳонро қатъ кунад, онҳо метавонанд бардурӯғ хунравии хабарро ба гастрит нисбат диҳанд, дар ҳоле ки фистула аорта дюймҳо амиқтар ба шикастан омода аст. - ** Хориҷ кардани лахтаи Ҳералд дар дохили лабораторияи GI: ** Агар эндоскопист колоноскопи дарози педиатриро ё пуш-энтероскопро ба чуқури қисми сеюми рӯдаи дувоздаҳан тела диҳад, бинад, ки лахтаи хун дар девори рӯдаи duodenal часпидааст ва ** кӯшиш мекунад, ки онро бишӯяд, биопсия кунад ва ё онро дар дохили пулак пӯшонад. аортаи шикам ва хуруҷи фаврӣ ва марговарро дар дур аз ҳуҷраи ҷарроҳӣ ба вуҷуд меорад. Аз ин рӯ, агар эндоскопия барои муоинаи D3/D4 анҷом дода шавад, дастурҳои ҷарроҳии рагҳо бояд онро дар утоқи ҷарроҳӣ бо гурӯҳи ҷарроҳии рагҳо тоза карда, барои исканҷаи фаврии аорта омода карда шаванд.

Дом 2: Чаро "гипотензияи иҷозатдодашуда" ҳаётро пеш аз мӯҳр задани аорта наҷот медиҳад¶

Дар давоми равзанаи ниҳонӣ пас аз хунравии хабарӣ, лахтаи нозуки тромбосит-фибрин ягона монеаест, ки хуни фишори баландро аз люмени кушоди рӯда ҷудо мекунад. Агар фельдшерҳо ё кормандони беморхона литрҳо болюсҳои шӯри зуд ба дохили вена ворид кунанд ё якчанд воҳидҳои ҳуҷайраҳои сурхи бастабандишударо интиқол диҳанд, то фишори систоликии беморро баланд кунанд 130 to 150 mmHg, ки шиддати фишори гидростатикӣ шими лахтаро рост аз рӯдаи фистула берун мекунад (ҳамон тавре ки дар аневризмаи шикастаи аортаи шикам).

• Қоидаи гипотензияи иҷозатдодашуда: То он даме, ки бемор бедор, ҳушёр ва гап мезанад (нишон додани ҷараёни кофии хун ба мағзи сар ва дил), дастурҳои осеби рагҳо ва реаниматсионӣ ба гипотензияи назоратшавандаи иҷозатдодашуда (фишори хуни систоликӣ тақрибан ба ҳадди аксар) нигаронида шудаанд. 80 to 100 mmHg) бо истифода аз моеъҳои бодиққат ва титршуда то он даме, ки ҷарроҳи рагҳо аортаро тавассути стенти эндоваскулярӣ ё пайвандаки салиби аорта мӯҳр накунад.

Ташхиси дақиқи беморхона ва наҷотдиҳии ҷарроҳӣ: CTA, пули EVAR ва барқарорсозӣ¶

Вақте ки бемор бо гумони фистулаи aortoenteric ба шӯъбаи ёрии таъҷилӣ мерасад, беморхона роҳи ҷарроҳии босуръати рагҳоро фаъол мекунад:

1. Санҷиши аввалияи тиллоӣ: Ангиографияи бисёрфазавии КТ (CTA)-и шикам ва коси пиёда: бидуни** контрасти мусбии шифоҳӣ анҷом дода мешавад (ки хунравии фаъолро дар дохили рӯдаи дувоздаҳ рӯда пинҳон мекунад), CTA камтар аз 5 дақиқа мегирад, ҳассосияти аз 85 то 95% дорад ва аломатҳои патологияро ошкор мекунад:
2. Гази периграфти эктопикӣ: Ҳубобҳои ҳаво дар атрофи пайванди аорта (ҳамеша дар давоми зиёда аз 4-6 ҳафтаи баъди ҷарроҳӣ ғайримуқаррарӣ аст).
3. Гум шудани ҳамвории чарбуи aorto-duodenal: пайвасти мустақими рӯдаи сеюм ба девори пеши пайванд ё анастомотикӣ псевдоаневризма.
4. **Эстравасатсияи фаъоли контраст: ** Дохилкунии контрасти дохили вена аз аорта ба люмени дувоздаҳанагӣ.
5. Наҷотдиҳии марҳилаи 1: Релининги стентҳои эндоваскулярӣ-пайвандак ("EVAR Bridge to Cerrahy"): Дар доираи дастурҳои SVS ва ESVS, ба ҷои лапаротомияи фаврии кушод (ки 50 то 70% фавт ҳангоми хунравии фаъол дорад), ҷарроҳони рагҳои хунрезӣ ва дегроморалӣ пайванди стенти аорти эндоваскулярӣ дар дохили пайванди кӯҳна аз болои фистула (ё дар ҳолати боздошт як баллони аорти REBOA варам карда мешавад). Дар давоми 20 дақиқа хунравӣ қатъ мешавад ва фишори хун мӯътадил мешавад. Антибиотикҳои васеъи спектри IV (пиперациллин-тазобактам ё меропенем + ванкомицин) ва иловаи антифунгалӣ (флуконазол ё микафунгин) фавран оғоз карда мешаванд.
6. **Дараҷаи 2 Таъмири қатъӣ: ** Пас аз эҳёшавӣ, ҷарроҳон рӯдаи сеюмро ҷудо ва таъмир мекунанд, дар байни рӯда ва аорта як пардаи ғафси оментум калонтар-ро мегузоранд, пайванди синтетикии сироятшударо аксизӣ мекунанд ва ҷараёни хунро тавассути таҷдиди ** экстраанатомӣ ё бо истифода аз реконструкция ** axillobifemor axillobifemoral барқарор мекунанд. рагҳои аутогении феморалӣ-поплиталӣ (NAIS), гомогрантҳои криоконсерватсияшуда ё рифампин/нуқра пошидашуда Дакрон.

Рақамҳои фавқулоддаи минтақавӣ ва протоколҳои агентӣ¶

Фистулаи гумонбаршудаи aortoenteric интиқоли фаврии ёрии таъҷилӣ ба маркази сеюми Маркази ҷарроҳии рагҳо лозим аст, ки бо Ангиографияи КТ 24-соата, утоқҳои амалиёти гибридии эндоваскулярӣ, Протоколи трансфузияи массивӣ ва нигоҳубини интенсивии ҷарроҳӣ муҷаҳҳаз шудааст:

• Иёлоти Муттаҳида ва Канада: Рақами 911. Ба фельдшерҳо бигӯед, ки бемор таъмири аневризми аортаи шикамро аз сар гузаронидааст ва ба беморхонаи калон бо 24/7 ҷарроҳии рагҳо ниёз дорад (ҳеҷ гоҳ ER ё клиникаи ҷамъиятии мустақил). Дар доираи Дастурҳои амалии Ҷамъияти ҷарроҳии рагҳо (SVS) оид ба нигоҳубини беморони гирифтори аневризми аорти шикам ва Ассотсиатсияи дилҳои амрикоӣ (AHA) Изҳороти илмии сирояти рагҳои рагҳо идора карда мешавад.
• **Подшоҳии Муттаҳида: ** Рақами 999 барои ёрии таъҷилии Категорияи ½ ба маркази таъиншудаи минтақавии Маркази рагҳои артериявӣ занг занед. Дар зери протоколҳои Институти миллии тандурустӣ ва нигоҳубини аъло (NICE NG156) ва Ҷамъияти рагҳои Британияи Кабир ва Ирландия (VSGBI) идора карда мешавад.
• Иттиҳоди Аврупо: Рақами 112. Дар доираи Ҷамъияти Аврупо оид ба ҷарроҳии рагҳо (ESVS) 2020 Дастурҳои клиникӣ оид ба идоракунии сироятҳои пайванди рагҳо ва эндогрантҳо идора карда мешавад.
• Австралия ва Зеландияи Нав: Рақами 000 дар Австралия ё 111 дар Зеландияи Нав. Дар доираи протоколҳои Ҷамъияти Австралия ва Зеландияи Нав оид ба ҷарроҳии рагҳо (ANZSVS) идора карда мешавад.
• Ҳиндустон ва Осиё-Уқёнуси Ором: Рақамҳои 112 (ё 108 дар Ҳиндустон), 995 дар Сингапур, 119 дар Ҷопон ва Кореяи Ҷанубӣ ё 999 дар Малайзия ва Ҳонконг. Дархости маркази сеюм бо қобилияти ҷарроҳии эндоваскулярӣ ва кардиоторакӣ/рагҳо.

Саволҳои зуд-зуд додашаванда¶

"Хунравии хабарӣ" (хунравии сентинелӣ) дар фистулаи аортоэнтериалӣ чист?¶

Хунравии хабарӣ як эпизоди фиребанда ва худмаҳдудкунандаи хунравии меъдаю рӯда мебошад (масалан, қай кардани миқдори ками хун ё маводи қаҳваи қаҳва, гузариши як наҷоти сиёҳ ё сиёҳи қаҳваранг, ё кӯтоҳ аз ҳуш рафтан), ки дар 60 то 80 фоизи беморони гирифтори фистулаи катони aortoenteric рух медиҳад. Ҳангоме ки пайванди эрозшудаи аорта бори аввал дар рӯдаи дувоздаҳан сӯрох мекушояд, коҳиши муваққатии фишори хун ва вазоспазми артериалӣ имкон медиҳад, ки лахтаи хурди хун сӯрохиро пӯшонад ва хунравиро аз чанд соат то чанд рӯз комилан қатъ мекунад. Вақте ки кислотаи меъда, ферментҳои гадуди зери меъда ва болоравии фишори хун он сими лахтаи нозукро об мекунанд ё берун мекунанд, хунравии азими артерияи ба ҳаёт таҳдидкунанда оғоз меёбад. Даъват ба хадамоти таъҷилӣ ҳангоми равзанаи хунравии ором як пешгӯии бузургтарини наҷот аст.

Оё фистулаи аортоэнтерикӣ пас аз 10 ё 15 сол пас аз ҷарроҳии аневризми аортаи шикам ба амал меояд?¶

Бале. Дар ҳоле ки баъзе фистулаҳои дуюмдараҷаи аортоэнтерикӣ дар давоми чанд моҳи ҷарроҳии пайванди кушодаи аорта ё таъмири стент-пайванди эндоваскулӣ (EVAR) ба вуҷуд меоянд, вақти миёна аз ҷарроҳии аслии аорта то ташаккули фистула аз 3 то 5 сол аст ва ҳолатҳои хуб ҳуҷҷатгузорӣшуда мунтазам пас аз 10, 15 ва ҳатто 20 сол пас аз таъмири аневризма рух медиҳанд. Дар тӯли тамоми умри бемор пас аз ҳама гуна амалиёти пайванди аорти шикам ё стенти шикам, ҳама гуна эпизоди хуни қайкунӣ, ихроҷи сиёҳи сиёҳ, хунравии ректалии қаҳваранг ё табларзаи номаълум бо дарди миёнаи пушт бояд ҳамчун фистулаи потенсиалии аортоэнтерикӣ табобат карда шавад, то даме ки ангиограммаи КТ рад карда шавад.

Чаро ангиограммаи CT (CTA) аз эндоскопияи болоӣ (EGD) ҳамчун санҷиши аввал барои фистулаи гумонбаршудаи аортоэнтерик беҳтар аст?¶

Миқёси стандартии эндоскопии болоӣ барои тафтиши сурхрӯда, меъда ва қисмҳои якум ва дуюми рӯдаи duodenal, ки аз қисмҳои амиқ уфуқӣ сеюм ва чоруми duodenal, ки дар он 75 то 80 фоизи тамоми фистулаҳои аортоэнтерикӣ ҷойгиранд, пешбинӣ шудааст. Дар натиҷа, эндоскопияи болоӣ зиёда аз нисфи ҳамаи фистулаҳои аортоэнтерикро аз даст медиҳад ва метавонад иштибоҳан хунравиро дар гастрити сабуки меъда айбдор кунад. Баръакси ин, ангиографияи бисёрфазикаи КТ (CTA)-и шикам ва коси коса камтар аз 5 дақиқа вақтро мегирад, дар як вақт тамоми аорта ва рӯдаи duodenumро ба назар мегирад ва 85 то 95 дарсади фистулаҳоро тавассути нишон додани футурҳои ҳаво дар атрофи пайванди аорта, гум шудани қабати чарбуи байни пайванди аорта ва ғадуди рагҳо муайян мекунад.

Чаро фельдшерҳо ва табибони ёрии таъҷилӣ бояд пас аз хунравии хабарӣ аз баланд бардоштани фишори хун худдорӣ кунанд ("гипотензияи иҷозатдор")?¶

Дарҳол пас аз худ аз худ қатъ шудани хунравии геральд, ягона чизе, ки ба аортаи шиками фишори баланд монеъ мешавад, ки литрҳо хунро ба рӯдаи борик кашад, лахтаи ночизи тромбосит-фибрин аст, ки рӯдаи фистуларо мебандад. Агар гурӯҳҳои тиббӣ болюсҳои шадиди моеъи дохили варидӣ ё хунгузаронии фаврӣ диҳанд, то фишори хуни систоликии беморро то сатҳи муқаррарӣ ё баланд (масалан, 130 то 150 мм ст) пеш аз мӯҳр задани ҷарроҳи рагҳо гузаронанд, он якбора боло рафтани фишори артериалӣ метавонад ба таври механикӣ лахтаи хунро аз сӯрохи рагҳои хунгузар берун кунад. Агар бемор ишемияи шадиди мағзи сар надошта бошад, гурӯҳҳои рагҳои рагҳо мулоим "гипотензияи иҷозатдиҳанда" -ро нигоҳ медоранд (фишори хуни систоликӣ аз 80 то 100 мм ст. систоликӣ, танҳо барои бедор мондани бемор ва гуфтугӯ кофӣ аст) то стенти эндоваскулярӣ ё тазиқи ҷарроҳӣ аортаро мӯҳр накунад.

Чаро шахсе, ки гирифтори гельд гумонбар аст, набояд дар хона об нӯшад ё доруи захми даҳон нагирад?¶

Аввалан, нӯшидани оби нӯшокӣ, хӯрдани хӯрок ё истеъмоли доруҳои даҳонӣ меъда, заҳра ва гадуди зери меъдаро барои ҷудо кардани кислотаи гидрохлорид, сафро ва ферментҳои пурқудрати ҳазмкунандаи сафеда (трипсин ва химотрипсин) мустақиман ба қисми сеюми рӯдаи дувоздаҳада ҳавасманд мекунад, ки дар он ҷо онҳо ба таври кимиёвӣ лахтаи муҳофизатии хунро, ки фистуларо мебанданд, маҳлул мекунанд. Дуюм, ба бемор скани фаврии контрасти КТ ва анестезияи умумии фавқулодда барои ҷарроҳии эндоваскулярӣ ё кушодаи аорта лозим мешавад, ки дар он ҷо мавҷудияти моеъ ё ғизо дар меъда хатари баланди қайкунӣ ва аспиратсияро ба шуш ҳангоми интубатсия эҷод мекунад.

"Пули EVAR" чист ва он чӣ гуна зиндамониро дар фистулаи аортоэнтерикӣ беҳтар кардааст?¶

Дар гузашта ягона роҳи боздоштани хунравии фаъоли фистулаи aortoenteric ин лапаротомияи кушоди фавқулода (буридани тамоми шикам, буридан тавассути бофтаи захми зич ва часпак кардани аорта) буд, ки сатҳи марг аз 50 то 70 дарсад аз талафоти хун ва шок буд. Имрӯз, ҷарроҳони рагҳо аз "пули EVAR" истифода мебаранд: тавассути сӯзани ночиз дар рагҳои рагҳо, онҳо стенти эндоваскулярии пӯшидаро дар дохили пайванди кӯҳнаи аорта ғеҷонда, дар тӯли камтар аз 20 дақиқа дар саросари сӯрох ҷойгир мекунанд. Ин фавран хунравии дохилиро бозмедорад ва беморро мӯътадил мегардонад, то барқароркунии қатъии рӯдаи дувоздаҳаба ва пайванди сироятшуда пас аз эҳёи пурраи бемор бехатар анҷом дода шавад.

Сарчашмаҳо ва роҳнамоии расмӣ¶

• Ҷамъияти Аврупо оид ба ҷарроҳии рагҳо (ESVS, Аврупо): * Дастур оид ба амалияи клиникии ESVS 2020 оид ба идоракунии сироятҳои рагҳои рагҳо ва сироятҳои эндографӣ* (Чакфе ва дигарон, Маҷаллаи аврупоии ҷарроҳии рагҳо ва эндоваскулярӣ, шӯъбаи дуюми тиббӣ эътироф, CTA-и бисёрфазӣ ҳамчун усули ташхиси хатти аввал, кӯпруки эндоваскулярии EVAR дар беморони ноустувор ва дар in-situ ва барқарорсозии экстраанатомӣ).
• Ҷамъияти ҷарроҳии рагҳо (SVS, Иёлоти Муттаҳида): Дастур оид ба ҷарроҳии рагҳои рагҳо оид ба нигоҳубини беморони гирифтори аневризми аорти шикам (Чайкоф ва дигарон, Маҷаллаи ҷарроҳии рагҳо, ташхис ва идоракунии фаврии бемориҳои илтиҳобӣ ва дуюмдараҷа).
• Ассотсиатсияи дилҳои Амрико (AHA, Иёлоти Муттаҳида): Инфексияҳои пайванди рагҳо, аневризмҳои микотикӣ ва сироятҳои эндоваскулярӣ: Изҳороти илмии Ассотсиатсияи дили Амрико (Гиркулятсия, микробиология, патогенези биофилм, фарогирии зиддимикробӣ ва зидди замбурӯғӣ ва табобати ҷарроҳӣ).
• Коллеҷи амрикоии гастроэнтерология (ACG) ва Ҷамъияти аврупоии эндоскопияи меъдаю рӯда (ESGE): Дастурҳои клиникӣ оид ба идоракунии хунравии шадиди рӯдаи болоии меъда (эътироф кардани фистулаи аортоэнтерикӣ дар беморони гирифтори протези фистулаи аортоэнтерикӣ дар беморони гирифтори стандартҳои сунъии аорта ва маҳдудкунии стандартҳои DEG3D4) CTA).
• ** Институти Миллии Аълочии Тандурустӣ ва Нигоҳдорӣ (NICE, Подшоҳии Муттаҳида):** Аневризми аорти шикам: Ташхис ва идоракунӣ (Дастури NICE NG156).

Дастурҳои алоқаманд¶

• Дисекцияи аорта ва аневризми рахнаи шикам
• Хунравии меъдаю рӯда, хуни қайкунӣ (гематез) ва мелена
• канда шудани сурхча (синдроми Боерхаве), ашкҳои Маллори-Вейс ва дарди қафаси сина
• канда шудани рагҳои сурхчатоб, хунравии сирроз ва энцефалопатияи ҷигар
• Ёрии аввалини шок ва эътирофи вайроншавии гардиши хун