Aortoenteric fistula «Herald Bleed» և զանգվածային վերին GI արյունահոսություն աորտայի փոխպատվաստման վիրահատությունից հետո¶

Աորտոէնտերիկ ֆիստուլան (AEF) աղետալի, կյանքին անմիջապես սպառնացող աննորմալ կապ է բարձր ճնշման որովայնային աորտայի և հարակից ստամոքս-աղիքային տրակտի միջև, առավել հաճախ տասներկումատնյա աղիքի երրորդ կամ չորրորդ հատվածը, որտեղ այն անցնում է անմիջապես ողնաշարի վրայով: Դեպքերի ավելի քան 90 տոկոսը երկրորդային աորտոէնտերիկ ֆիստուլներ են, որոնք զարգանում են բաց վիրաբուժական Dacron փոխպատվաստման վերանորոգումից կամ որովայնային աորտայի անևրիզմայի էնդովասկուլյար ստենտ-փոխպատվաստումից (EVAR) ամիսներից մինչև 15 տարի անց, երբ մեխանիկական պուլսացիաները և ցածր աստիճանի պատվաստման պատի վարակը ուղղակիորեն քայքայվում են խոզուկի միջով: Քանի որ չբուժված աորտոէնտերային ֆիստուլը 100 տոկոսով մահացու է, գոյատևումն ամբողջությամբ կախված է դրա բնորոշ կլինիկական նախազգուշական նշանի ճանաչումից. Հիվանդների մինչև 60-ից 80 տոկոսի մոտ աղետալի արտամղումը նախորդում է աննշան թվացող ինքնասահմանափակվող փսխման դրվագ՝ փոքր քանակությամբ վառ կարմիր արյունով կամ սուրճի աղացած նյութով (հեմատեմեզ), մուգ շագանակագույն կամ սև կղանքով (melena կամ **արյունահոսություն), կամ հեմատոխեզիա: (սինկոպա), որն ինքնըստինքյան դադարում է, երբ ժամանակավոր արյան մակարդումը խցանում է փոքրիկ ֆիստուլայի տրակտը և արյան ճնշումը իջնում է: ժամերից մինչև մի քանի օրվա ընթացքում մարսողական ֆերմենտները և արյան ճնշման բարձրացումը լուծարվում կամ փչում են այդ փխրուն թրոմբի խցանը, ինչը հանգեցնում է աղիքների մեջ հորդառատ, անկասելի զարկերակային արյունահոսության: Եթե որևէ մեկը, ով երբևէ ունեցել է որովայնի աորտայի անևրիզմայի վերականգնում, աորտայի շրջանցման պատվաստում կամ որովայնի աորտայի հայտնի անևրիզմա ունեցել ցանկացած ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն, սև աթոռակ կամ անբացատրելի ուշագնացություն, զանգահարեք ձեր տեղամասին: շտապ օգնության համարները անմիջապես. Շտապօգնության տրանսպորտին սպասելիս վերանայեք համապատասխան շտապ օգնության ուղեցույցները աորտայի դիսեկցիա և որովայնի աորտայի պատռված անևրիզմա, ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն, արյունահոսություն և մելենա, և կերակրափողի պատռվածք (Boerhaave սինդրոմ) և Mallory-Weiss արցունքները.

Քանի որ ստանդարտ վերին էնդոսկոպիան (EGD) հասնում է միայն տասներկումատնյա աղիքի առաջին և երկրորդ մասերին (հաճախ բացակայում է տասներկումատնյա աղիքի երրորդ մասում թաքնված ֆիստուլը), և քանի որ հեղուկի ներերակային ագրեսիվ մղումը կարող է այնքան բարձրացնել արյան ճնշումը, որպեսզի դուրս մղի պաշտպանիչ թրոմբի խրոցը ներքևում: դիսպետչերը, պարամեդիկները և շտապօգնության բժիշկը ճշգրիտ խոսքերն են. «Այս հիվանդը որովայնային աորտայի պատվաստում ունի և ունի GI արյունահոսություն, բացառել աորտոէնտերիկ ֆիստուլայի արյունահոսությունը»:**

Արեք սա հիմա¶

1. Անմիջապես զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին և հայտնեք կասկածելի աորտոէնտերիկ ֆիստուլայի մասին Herald Bleed-ի մասին: Զանգահարեք 911 Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում, 112 ամբողջ Եվրամիությունում, 999 Միացյալ Թագավորությունում, 000 Ավստրալիայում կամ ստուգեք մեր ցուցակը: շտապ օգնության համարները. Հստակ նշեք. * «Բժշկական շտապ օգնություն. ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն որովայնային աորտայի անևրիզմայի փոխպատվաստման վերականգնում ունեցող հիվանդի մոտ: Կասկածելի աորտոէնտերիկ ֆիստուլի արյունահոսություն»:*
2. Նույնիսկ եթե արյան փսխումը կամ ուղիղ աղիքի արյունահոսությունն ամբողջությամբ դադարել է, և անձը զգում է 100 տոկոսով նորմալ վերադարձ, դա վերաբերվեք որպես անհապաղ վիրաբուժական շտապ օգնության: Երբեք մի կարծեք, որ մուգ կղանքի մեկ դրվագը կամ մի փոքր փսխված արյունը պարզապես ստամոքսի խոց է, հեմոռոյ կամ գաստրիտ, որը լուծվում է ինքնուրույն: Այդ խաբուսիկ հանգիստ շրջանը ավետաբեր արյունահոսության ճշգրիտ կլինիկական սահմանումն է (որտեղ վազոսպազմը և փոքրիկ ժամանակավոր արյան թրոմբը հազիվ են զսպում որովայնային աորտայի ամբողջական ճնշումը):
3. Հիվանդին հարթ պառկեցրեք մեջքի վրա (կամ գլորվեք ձախ կողմի վրա` վերականգնման դիրքում, եթե ակտիվ սրտխառնոց կամ փսխում է) և արգելեք բոլորը կանգնել, նստել կամ քայլել: Ոտքի կանգնելը նվազեցնում է ուղեղի պերֆուզիան և մեծացնում որովայնի պատի լարվածությունը, ինչը կարող է առաջացնել սինկոոպ կամ մեխանիկորեն խանգարել երեսպատման կամ փխրուն խցանման միջև: տասներկումատնյա աղիք.
4. Պարտադրել խիստ NPO (ոչ մի բան բերանից. զրո ջուր, զրոյական սնունդ, զրո բանավոր հակաթթուներ և զրո արյուն նոսրացնող կամ ցավազրկող դեղամիջոցներ): Հեղուկներ կամ սնունդ կուլ տալը խթանում է ստամոքսի թթվի, լեղի և ենթաստամոքսային գեղձի պրոտեոլիտիկ ֆերմենտները (տրիպսին և քիմոտրիպսին, որտեղ դրանք ներթափանցում են դիոդի երրորդ մասի մեջ): ժամանակավոր ֆիբրինային խցան, որը խցանում է աորտայի ֆիստուլը և հրահրում անհապաղ արտահոսք:
5. Մի սեղմեք, մի շոշափեք կամ մերսեք որովայնը: Անցորդը կամ կլինիկական բժիշկը, որը խորը սեղմում է որովայնի կեսը` ստուգելու համար զգայունությունը կամ պուլսատիվ զանգվածը, կարող է ֆիզիկապես սեղմել տասներկումատնյա աղիքը տակ գտնվող պրոթեզային աորտայի փոխպատվաստման հետ և հեռացնել պահակային թրոմբը:
6. Գտեք հիվանդի վիրաբուժական իմպլանտի քարտը կամ հիվանդանոցից դուրս գրման ամփոփագիրը, որը ցույց է տալիս աորտայի վիրահատության ամսաթիվը և տեսակը, և այն փոխանցեք անմիջապես բուժաշխատողներին: Իմանալով, թե արդյոք հիվանդն ունի բաց aortobifemoral Dacron շրջանցման փոխպատվաստում, ինտերպոզիցիոն խողովակի փոխպատվաստում կամ էնդովասկուլյար փոխպատվաստում (էնդովասկուլյար փոխպատվաստում է հոսպիտալը): Անոթային վիրաբուժության թիմը և CT անգիոգրաֆիայի սկաները մինչև հիվանդը նույնիսկ դռների միջով գլորվի:

Որոշման ծառ՝ սուր հեմատեմեզ, մելենա կամ հետփսխումային արյունահոսության տրիաժ¶

flowchart TD
    Start["Արյան սուր փսխում (հեմատեմեզ), սուրճի մրգային փսխում, սև կուպր (Մելենա) կամ շագանակագույն աթոռակ"] --> CheckAorta{"Քայլ 1. Հիվանդն ունի՞ որովայնային աորտայի անևրիզմայի (ԱԱԱ) վերականգնում (Բաց պատվաստում կամ EVAR ստենտ), աորտոյլիակ շրջանցում, հայտնի AAA կամ որովայնի պուլսացիոն զանգված:"}

    CheckAorta -->|"ԱՅՈ (Նույնիսկ եթե վիրահատությունը կատարվել է 5-15 տարի առաջ, և արյունահոսությունը փոքր է եղել կամ դադարեցվել է)"| HeraldAEF["Կասկածելի աորտոէնտերիկ ֆիստուլա (AEF) ՀԵՐԱԼԴ ԱՐՅՈՒՆԱՀԱՅՏՈՒՄ. Անմիջապես զանգահարել 911 / 112 / 999 հեռախոսահամարով; Զգուշացում Անոթային վիրաբուժություն + Պատվիրեք Անհապաղ բազմաֆազ CT անգիոգրաֆիա (CTA) ցանկացած էնդոսկոպիայից առաջ"]

    CheckAorta -->|"Աորտայի պատվաստում կամ անևրիզմա հայտնի չէ"| CheckVomitContext{"Քայլ 2. Արդյո՞ք արյունահոսությունը սկսվել է ուժգին ցնցումից կամ փսխումից անմիջապես հետո:"}

    CheckVomitContext -->|"ԱՅՈ. ախտանշաններին նախորդել է ուժգին հետզհետե կամ փսխում"| CheckMackler{"Քայլ 3. Ստուգեք Boerhaave-ի պատռվածքն ընդդեմ Mallory-Weiss Tear-ի. Արդյո՞ք կա ցավոտ 10/10 պատռվող կրծքավանդակի կամ մեջքի ցավ, շնչահեղձություն կամ պարանոցի մաշկի տակ օդի ճռճռոց (կրպիտուս):"}

    CheckMackler -->|"ԱՅՈ. սուր կրծքավանդակի/մեջքի ցավ, շնչառություն կամ պարանոցի ծակոց"| Boerhaave["Կասկածելի ԲՈԵՐՀԱԱՎԵ ՍԻՆԴՐՈՄ (ՏՐԱՆՍՄՈՒՐԱԼ ԷՍՈՖԱԳԱՅԻ պատռվածք). Անհապաղ զանգահարեք շտապ օգնության ծառայություններ; Խիստ NPO (նույնիսկ 1 կում ջուր), նստել կիսաուղղակի 30-ից 45 աստիճան"]

    CheckMackler -->|"ՉԿԱ կրծքավանդակի ցավ կամ շնչառություն. մի քանի նորմալ փսխումից հետո արյան վառ կարմիր շերտեր են հայտնվում"| MalloryWeiss["Կասկածելի Mallory-Weiss լորձաթաղանթի պատռվածք. Պահպանեք խիստ NPO; Տեղափոխում շտապ օգնության բաժանմունք՝ հեմոգլոբինի ստուգման, IV պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորի և էնդոսկոպիկ գնահատման համար"]

    CheckVomitContext -->|"ՈՉ նախօրոք արտահոսք. արյունով, սուրճի մրուրով կամ սև կղանքով ինքնաբուխ ցավազուրկ փսխում"| CheckCirrhosis{"Քայլ 4. Հիվանդն ունի՞ լյարդի ցիռոզ, պորտալային հիպերտոնիա կամ ծանր NSAID/խոցի պատմություն:"}

    CheckCirrhosis -->|"Ցիրոզ / Դեղնախտ / Ասցիտ ԿԱՄ Զանգվածային հեղեղային արյուն"| VaricesUlcer["ԿԱՍԿԱԾՎԱԾ ԷԿՈՖԱԳԱՅԻ ՎԱՐԻՍՆԵՐԻ ՊԱՏԿՈՒՄ ԿԱՄ ԱՐՏԵՐԻԱԼ ՊԵՊՏԻԿ ԽՈՑԻ ԱՐՅՈՒՆԱԼՈՒՅՑ (DIEULAFOY). Անհապաղ զանգահարել շտապօգնության ծառայություն; Վերականգնման Պաշտոն, Խիստ NPO"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Անմիջական AEF վերակենդանացման արձանագրություն. խիստ անկողնային ռեժիմ, զրոյական որովայնի պալպացիա, խիստ NPO, թույլատրելի հիպոթենզիա (նպատակային սիստոլիկ արյան ճնշումը 80-ից 100 մմ Hg, որպեսզի խցանման խրոցը չփչվի), շտապ էնդովասկուլյար ստենտ-փոխպատվաստման վերահսկում (EVAR)"]

Անատոմիա և պաթոֆիզիոլոգիա. ինչու է աորտայի պատվաստումը քայքայվում տասներկումատնյա աղիքի երրորդ մասում¶

Հասկանալու համար, թե ինչպես է հետանցքի հիմնական զարկերակը ուղղակիորեն միանում մարսողական տրակտին, և ինչու է արյունահոսությունը տեղի ունենում երկու տարբեր փուլերով (հանգիստ աղետաբեր արյունահոսություն, որին հաջորդում է աղետալի արտամղումը), օգտակար է ուսումնասիրել որովայնի կենտրոնական հատվածի անատոմիան.

1. Անատոմիական խաչմերուկ տասներկումատնյա աղիքի երրորդ մասում (D3)¶

Մարդու անատոմիայի մեջ որովայնային աորտան ուղղահայաց անցնում է ողնաշարի գոտկատեղի առջևի մասով՝ հետանցքային տարածության ներսում: Երիկամային զարկերակների սկզբնակետից անմիջապես ներքև (որտեղ տեղի է ունենում որովայնային աորտայի անևրիզմայի 95 տոկոսը և որտեղ կարված են վիրաբուժական պրոթեզային փոխպատվաստումները), տասներկումատնյա աղիքի երրորդ (հորիզոնական) հատվածը (D3) հորիզոնական հատվում է աջից ձախ **ուղղակիորեն որովայնի գծի առջևի մասով (որովայնային գրաֆտտոմ և պրոքսիմոզ, անատատոզի առանձին հատված) միայն թղթի պես բարակ շերտով հետտրոպերիտոնալ ճարպի և որովայնի խոռոչի միջոցով:

• ** Առաջնային աորտոէնտերիկ ֆիստուլա (հազվադեպ, <10% դեպքեր)** Առաջանում է չբուժված, չվիրահատված որովայնի աորտայի անևրիզմայով (հաճախ վարակված «միկոտիկ» անևրիզմա, տուբերկուլյոզային կամ սիֆիլիտիկ աորտիտ, ճառագայթահարման հետևանքով առաջացած վնասվածք կամ ենթաստամոքսային գեղձի/տասներկումատնյա աղիքի ուռուցք), որտեղ ընդլայնվող անևրիզմաները և երկու պատն ուղղակիորեն օգտագործում են աղյուսի պատը: խզվել միմյանց մեջ.
• ** Երկրորդային աորտոէնտերիկ ֆիստուլա (սովորական, >90% դեպքեր)** Առաջանում է ամիսից մինչև 15+ տարի (միջինը 3-ից 5 տարի) որովայնային աորտայի անևրիզմայի բաց վիրահատությունից հետո տրիկոտաժով կամ հյուսված Dacron կամ PTFE պրոթեզային փոխպատվաստումից կամ էնդովասկուլյար անևրիզմայի վերականգնումից (EVAR) հետո: Երկու սիներգետիկ մեխանիզմներ թունել են բացել աորտայից դեպի աղիքներ.
• Անխնա մեխանիկական պուլսացիոն ճնշման նեկրոզ. Եթե սկզբնական վիրահատության ընթացքում պրոթեզային փոխպատվաստման և տասներկումատնյա աղիքի միջև դրված բարակ հյուսվածքի փաթաթան նոսրանում է, ապա սինթետիկ փոխպատվաստման կոշտ, պուլսացիոն կարի գիծը օրական 100,00 անգամ հարվածում է ֆիքսված երրորդ տասներկումատնյա աղիքի հետևի պատին: Տարիների ընթացքում այս մեխանիկական մուրճը առաջացնում է ճնշման իշեմիա և տասներկումատնյա աղիքի պատի խոց, մինչև որ մերկ սինթետիկ պատվաստման մանրաթելերը բացահայտվեն անմիջապես աղիքային լույսի ներսում:
• Ցածր աստիճանի Պերիգրանտային բակտերիալ վարակ. Երբ աղիքային մանրադիտակային բակտերիաները (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides և Candida տեսակները) տեղափոխվում են սինդրոմային լորձաթաղանթի միջով, իրենց սինդրոմի վրա: ձևավորել խրոնիկական կենսաթաղանթ պատվաստային անաստոմոզի շուրջ՝ ազատելով բակտերիալ պրոթեզերոններ, որոնք լուծում են հյուրընկալող աորտայի պատի կարերը և ստեղծում ուղիղ ֆիստուլային ալիք (պարապրոստեզային-էնտերիկ կամ աորտո-տասներկումատնյա աղիքի ֆիստուլա):

2. Անատոմիական տեղամասեր, որոնք ախտահարված են աորտոէնտերիկ ֆիստուլայում¶

Մինչ աղեստամոքսային տրակտի ցանկացած հատված, որը դիպչում է աորտային, կարող է էրոզիայի ենթարկվել, անատոմիական բաշխումը ճնշող մեծամասնությամբ կենտրոնացած է խորը տասներկումատնյա աղիքի մեջ.

1. Տասներկումատնյա աղիքի երրորդ և չորրորդ հատվածները (D3 / D4). Բոլոր դեպքերի 75-ից 80 տոկոսը (քանի որ D3-ը անշարժորեն կապված է պրոքսիմալ աորտայի փոխպատվաստման անաստոմոզի վրա Թրեյցի կապանով):
2. Ջեջունում և իլեում (փոքր աղիքներ). դեպքերի 10-ից 15 տոկոսը:
3. Սիգմոիդ հաստ աղիք կամ կույր աղիք` 3-ից 5 տոկոս (հատկապես երբ աորտոբիֆեմորալ շրջանցող վերջույթը քայքայվում է ձախ կոնքի սիգմոիդ հաստ աղիքի մեջ):
4. ** Ստամոքս կամ կերակրափող. ** 2-ից 5 տոկոս** (կրծքավանդակի աորտայի ստենտներ, որոնք քայքայվում են կերակրափողի միջի հատվածում, հայտնի է որպես աորտոէզոֆագալ ֆիստուլա, որը դրսևորվում է Chiari-ի եռյակով. կրծքավանդակի միջին ցավ, պահակային զարկերակային զարկերակային արյունահոսություն, ժամեր ուշ դադարող զարկերակային արյունահոսություն):

3. «Herald Bleed»-ի (Sentinel Bleed) բիոմեխանիկան և ինչու է այն ինքնուրույն կանգնում¶

Հիվանդները, ընտանիքները և նույնիսկ անփորձ բժիշկները հաճախ շփոթվում են ազդարար արյունահոսության պատճառով.

1. Միկրոսկոպիկ լորձաթաղանթի սկզբնական փոս. Երբ էրոզիայի ենթարկվող աորտայի կարի գիծը կամ պսեւդոանևրիզման առաջին անգամ ճեղքվում է երրորդ տասներկումատնյա աղիքի մկանների և լորձաթաղանթի միջով, բացվածքը հաճախ ունենում է միայն 1-ից 3 միլիմետր լայնություն, այլ ոչ թե լայն բաց պատռվածք:
2. Զարկերակային անոթային սպազմ և անցողիկ հիպոթենզիա. 200-ից 500 միլիլիտր (7-ից 17 ունցիա) զարկերակային արյան հանկարծակի շիթը, որը թափվում է տասներկումատնյա աղիք, իջեցնում է համակարգային արյան ճնշումը (հաճախ կարճատև ուշագնացություն կամ գլխապտույտ առաջացնելով) և սահուն մկանային-պասսուլսային ռեֆլեքս: տասներկումատնյա աղիքի պատը.
3. Թրոմբոցիտ-ֆիբրինային ժամանակավոր թրոմբի խցանի ձևավորում. Արյան ճնշման անկման և ֆիստուլայի նեղացման հետ մեկտեղ թրոմբոցիտները և ֆիբրինը արագորեն մակարդվում են ոլորապտույտ տրակտի ներսում՝ սինթետիկ պատվաստման և տասներկումատնյա աղիքի լորձաթաղանթի միջև՝ խցանելով անցքը, որը փակվում է շշի մեջ խցանման պես:
4. Թրոմբոցի խցանի մարսում և փչում (թաքնված պատուհան). Արյունահոսության դադարից հետո հիվանդի արյան ճնշումը վերադառնում է նորմալ (կամ էլ ավելի բարձրանում, եթե հիվանդանոցի թիմը ներարկում է հեղուկի արագ ներերակային բուլուզներ կամ արյուն է փոխներարկում՝ կենսական նշանները «նորմալացնելու» համար): Միաժամանակ ստամոքսի թթվային հյութը, մաղձը և ենթաստամոքսային գեղձի հզոր ֆերմենտները (տրիպսին, էլաստազը և լիպազը) անընդհատ լվանում են արյան թրոմբի բաց տասներկումատնյա աղիքի վրա՝ քիմիապես լուծելով ֆիբրինային խցանը: մի քանի ժամից մինչև մի քանի օր թաքնված պատուհանից հետո (դեպքերի 50 տոկոսում 6-ից 24 ժամ, իսկ 90 տոկոսում՝ 1-2 շաբաթվա), թրոմբի խցանն ամբողջությամբ փչում է՝ բացելով ուղիղ, բարձր ճնշման խողովակաշար՝ աորտայից դեպի աղիքներ, որը կարող է արյունահոսել 1-ից 2 լիտր րոպեում::

Տարբերակելով 4 բարձր ցցերի վերին GI արյունահոսություն և հետփսխումային արտակարգ իրավիճակներ¶

Քանի որ վերին ստամոքս-աղիքային արյունահոսությունը և կրծքավանդակի/որովայնի հետփսխումից հետո արտակարգ իրավիճակները պահանջում են արմատապես տարբեր անհապաղ միջամտություններ (սկսած թույլատրելի հիպոթենզիայից և CT անգիոգրաֆիայից աորտոէնտերիկ ֆիստուլի համար մինչև կրծքավանդակի անհապաղ վիրաբուժական դրենաժ Բոերհավեի համախտանիշի համար), օգտագործեք այս կլինիկական համեմատական աղյուսակը.

Կլինիկական կարմիր դրոշներ. Դասական եռյակ և ենթասուր «Գրաֆտ սեպսիս» նախազգուշական նշաններ¶

Թեև դասագրքերը նկարագրում են Աորտոէնտերիկ ֆիստուլի դասական եռյակը, որը բաղկացած է (1) ստամոքս-աղիքային արյունահոսությունից, (2) որովայնի կամ մեջքի ցավից և (3) որովայնի շոշափելի զարկերակային զանգվածից, ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ բոլոր երեք նշանները միասին են հայտնվում ** միայն 11-ից 25 տոկոսի մոտ (վիրահատությունից հետո հիվանդների մոտ 11-ից 25 տոկոս): Ստենտ-պատվաստումները հաճախ կանխում են շոշափելի զանգվածի զգացումը): Փոխարենը, ուշադիր հետևեք այս իրական աշխարհի կլինիկական օրինաչափություններին.

1. «Herald Bleed + Syncope» օրինաչափությունը (դիտվում է դեպքերի 60%-ից 80%-ում)¶

• Հիվանդը հանկարծ զգում է ջերմություն, սրտխառնոց, գլխապտույտ կամ թեթև գլխապտույտ և կարող է կարճատև ուշաթափվել (սինկոպ)** լոգարանի հատակին:
• Նրանք փսխում են փոքր քանակությամբ կարմիր արյուն կամ մուգ «սուրճի մրուր», ԿԱՄ արտահոսում են մուգ շագանակագույն արյուն կամ շիկահեր, գարշահոտ կղանք (մելենա):
• 15-30 րոպեի ընթացքում նրանց գույնը վերադառնում է, արյունահոսությունը դադարում է, և նրանք պնդում են, որ իրենց լավ են զգում և չեն ցանկանում հիվանդանոց գնալ: Սա հենց այն պահն է, երբ վթարային տրանսպորտը փրկում է նրանց կյանքը։

2. «Օկուլտ պատվաստման վարակ + մեջքի ցավ» պրոդրոմը¶

Երկրորդային աորտոէնտերիկ ֆիստուլով շատ հիվանդների մոտ, տեսանելի արյան առաջին կաթիլը հայտնվելուց շաբաթներ կամ ամիսներ առաջ, էրոզիայի ենթարկվող տասներկումատնյա աղիքը մանրէներ է արտահոսում պրոթեզային աորտայի պատվաստումով՝ առաջացնելով քրոնիկ պերիգրաֆտային սեպսիս. - Անբացատրելի ընդհատվող ջերմություն, գիշերային քրտնարտադրություն կամ խստություն (հաճախ շաբաթներ շարունակ սխալ ախտորոշվում է որպես վիրուսային հիվանդություն, միզուղիների վարակ կամ անհայտ ծագման ջերմություն): - Նոր, խորը, ձանձրալի մեջքի միջին ցավ կամ որովայնի ծայրամասային ցավ (առաջանում է հետանցքային բորբոքման և պսևդոանևրիզմի ընդլայնման հետևանքով, որը սեղմում է գոտկային ողնաշարը): - Սեպտիկ էմբոլիա դեպի ոտքերը կամ մատները («Կապույտ մատների համախտանիշ»). Վարակված փոքրիկ թրոմբները, որոնք կոտրում են գաղութացված աորտայի պատվաստումը և ցնցուղը ներթափանցում ոտքերի մեջ՝ առաջացնելով մատների վրա ցավոտ մանուշակագույն բծեր կամ ոտքի միակողմանի օստեոմիելիտ: - Բակտերեմիա աղիքային օրգանիզմների հետ. աճող արյան կուլտուրաներ Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides կամ Candida աորտայի փոխպատվաստում ունեցող ցանկացած հիվանդի մոտ պաթոգնոմիկ է աորտոէնտերիկ ֆիստուլի կամ պատվաստման վարակի համար:

Երկու մահացու հիվանդանոցային թակարդ՝ «Ստանդարտ էնդոսկոպիկ թակարդը» և «չափազանց վերակենդանացման թակարդը»¶

Նախկինում աորտայի փոխպատվաստումով սիրելիին շտապօգնության բաժանմունք ուղեկցելիս, Անոթային վիրաբուժության ընկերության (SVS) և Աորտալ վիրաբուժության եվրոպական ընկերության (ESVS) երկու կարևորագույն կլինիկական թակարդների իմացությունը կարող է օգնել արագ, համակարգված խնամքի իրականացմանը.

Ծուղակ 1. Ինչու՞ ստանդարտ վերին էնդոսկոպիան (EGD) հաճախ բաց է թողնում աորտոէնտերիկ ֆիստուլան¶

Վերին աղեստամոքսային տրակտի սովորական արյունահոսության ժամանակ շտապ բժիշկները կանչում են գաստրոէնտերոլոգի՝ էզոֆագաստրոդուոդենոսկոպիա (EGD): Այնուամենայնիվ, ստանդարտ գաստրոսկոպը նախատեսված է միայն տասներկումատնյա աղիքի առաջին և երկրորդ հատվածներին (D1 և D2) հասնելու համար՝ կանգ առնելով հենց Vater-ի ամպուլայի շուրջ: Քանի որ aortoenteric fistulas-ների 75-ից 80 տոկոսը գտնվում է տասներկումատնյա աղիքի երրորդ և չորրորդ հատվածներում (D3 և D4), սովորական EGD-ը լիովին նորմալ է թվում աորտոէնտերիկ ֆիստուլայի դեպքերի կեսից ավելին:

Էնդոսկոպիայի ընթացքում երկու լրացուցիչ վտանգ կա. - «Պատահական խոց» ծուղակը. Տարեց անոթային հիվանդները հաճախ ընդունում են ամեն օր ասպիրին կամ արյունը նոսրացնող դեղամիջոցներ և հաճախ ունենում են թեթև գաստրիտ, փոքրիկ ստամոքսի էրոզիա կամ ստամոքսի փոքր ապաքինված պեպտիկ խոց: Եթե ​​էնդոսկոպիստը ստամոքսում նկատում է թեթև գաստրիտ և դադարեցնում է հետազոտությունը՝ առանց մինչև տասներկումատնյա աղիքի չորրորդ հատվածը զննելու (կամ առանց CT անգիոգրաֆիա նշանակելու), նրանք կարող են կեղծ արյունահոսությունը վերագրել գաստրիտին, մինչդեռ աորտայի ֆիստուլը մի քանի սանտիմետր ավելի խորն է՝ պատրաստ պատռվելու: - Հերալդ թրոմբի տեղահանում GI լաբորատորիայի ներսում. Եթե էնդոսկոպիստը երկար մանկական կոլոնոսկոպը կամ էնտերոսկոպը մղում է տասներկումատնյա աղիքի երրորդ մասի մեջ, տեսնում է մուգ արյան թրոմբ, որը կպչում է տասներկումատնյա աղիքի պատին և klzzwxh:0034 ստանդարտ հատվածում: որովայնային աորտան և հրահրում են ակնթարթային, մահացու հեռացում րահատարանից հեռու: Հետևաբար, եթե էնդոսկոպիան կատարվում է D3/D4-ը ստուգելու համար, ապա անոթային վիրաբուժության ուղեցույցները թելադրում են, որ այն պետք է կատարվի վիրահատական ​​սենյակում՝ անոթային վիրաբուժական թիմի հետ մաքրված և պատրաստ աորտայի անհապաղ սեղմման:

Ծուղակ 2. Ինչու է «Թույլատրելի հիպոթենզիան» փրկում է մինչև աորտայի փակումը¶

Հերալդային արյունահոսությունից հետո թաքնված պատուհանի ընթացքում փխրուն թրոմբոցիտ-ֆիբրինային թրոմբը միակ պատնեշն է, որը բաժանում է բարձր ճնշման աորտայի արյունը աղիքի բաց լույսից: Եթե պարամեդիկները կամ հիվանդանոցի անձնակազմը լիտրով արագ ներերակային աղի լուծույթներ են ներարկում կամ փոխներարկում են մի քանի միավոր լցված կարմիր արյան բջիջներ՝ հիվանդի սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը մինչև 130 to 150 mmHg, այդ հիդրոստատիկ ճնշման աճը թրոմբի խցանը դուրս կգա ֆիստուլայի տրակտից (ինչպես որովայնային աորտայի պատռված անևրիզմայի դեպքում):

• Թույլատրելի հիպոթենզիայի կանոն. Քանի դեռ հիվանդը արթուն է, զգոն և խոսում է (նշում է ուղեղի և սիրտի համարժեք արյան հոսքը), անոթային տրավման և վերակենդանացման ուղեցույցները ուղղված են վերահսկվող թույլատրելի հիպոթենզիային (մոտավորապես սիստոլիկ արյան ճնշումը): 80 to 100 mmHg) օգտագործելով զգույշ, տիտրացված հեղուկներ, մինչև որ անոթային վիրաբույժը փակի աորտան էնդովասկուլյար ստենտի կամ աորտայի խաչաձեւ սեղմակի միջոցով:

Հիվանդանոցի վերջնական ախտորոշում և վիրաբուժական փրկություն. CTA, EVAR կամուրջ և վերակառուցում¶

Երբ աորտոէնտերիկ ֆիստուլով կասկածվող հիվանդը հասնում է շտապ օգնության բաժանմունք, հիվանդանոցն ակտիվացնում է արագ անոթային վիրաբուժական ուղին.

1. Ոսկու ստանդարտ առաջին թեստ. որովայնի և կոնքի բազմաֆազ CT անգիոգրաֆիա. Կատարվում է առանց բերանի դրական կոնտրաստի (որը կարող է թաքցնել ակտիվ արյունահոսությունը տասներկումատնյա աղիքի ներսում), CTA-ն տևում է 5 րոպեից պակաս, ունի 85-ից 95% զգայունություն և բացահայտում է պաթոգնոմոնիկ նշանները:
2. Էկտոպիկ պերիփոխպատվաստման գազ. օդային փուչիկները աորտայի փոխպատվաստման շուրջ (միշտ աննորմալ են վիրահատությունից հետո 4-6 շաբաթից ավելի):
3. Աորտա-տասներկումատնյա աղիքի ճարպային հարթության կորուստ. Երրորդ տասներկումատնյա աղիքի ուղղակի կապակցում առաջի պատվաստման պատին կամ անաստոմոտիկ կեղծ անևրիզմա:
4. Ակտիվ կոնտրաստային էքստրվազացիա. Կոնտրաստի ներերակային արտանետում աորտայից տասներկումատնյա աղիքի լույս:
5. Փուլ 1-ին փրկություն. Էնդովասկուլյար ստենտ-փոխպատվաստում («EVAR Bridge to Surgery»). SVS-ի և ESVS ուղեցույցների համաձայն անհապաղ բաց լապարոտոմիայի փոխարեն (որը հանգեցնում է 50-70 տոկոս մահացության ակտիվ արյունահոսության ժամանակ), էնդովասկուլյար աորտայի ստենտ-փոխպատվաստում** հին փոխպատվաստման ներսում ֆիստուլայի միջով (կամ փչել REBOA աորտայի փուչիկը կալանքի տակ): 20 րոպեի ընթացքում արյունահոսությունը դադարում է, իսկ արյան ճնշումը կայունանում է։ Լայն սպեկտրի IV հակաբիոտիկները (պիպերացիլին-տազոբակտամ կամ մերոպենեմ + վանկոմիցին) և IV հակասնկային միջոց (ֆլուկոնազոլ կամ միկաֆունգին) անմիջապես սկսվում են:
6. Վերջնական վերականգնում 2-րդ փուլ. Վերակենդանացումից հետո վիրաբույժները անջատում և վերականգնում են երրորդ տասներկումատնյա աղիքը, տեղադրում են ավելի մեծ օմենտում աղիքի և աորտայի միջև, կտրում են վարակված սինթետիկ պատվաստումը և վերականգնում են արյան հոսքը արտա-անատոմիական միջանցքային կամ*** էքստրա-անատոմիական միջանցքի միջոցով: վերակառուցում**՝ օգտագործելով ավտոգեն ազդրային-պոպլիտեալ երակ (NAIS), կրիոպահպանված հոմոգրանտ կամ ռիֆամպին/արծաթով ներծծված Dacron:

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

Կասկածելի աորտոէնտերիկ ֆիստուլի համար անհրաժեշտ է շտապ շտապօգնության շտապ տեղափոխում երրորդական Անոթային վիրաբուժության կենտրոն, որը հագեցած է 24-ժամյա CT անգիոգրաֆիայով, հիբրիդային էնդովասկուլյար վիրահատարաններով, զանգվածային փոխներարկման արձանագրությամբ և վիրաբուժական ինտենսիվ խնամքով.

• Միացյալ Նահանգներ և Կանադա. հավաքեք 911: Ասեք բուժաշխատողներին, որ հիվանդը որովայնային աորտայի անևրիզմայի վերականգնում է ստացել և կարիք ունի մեծ հիվանդանոց 24/7 Անոթային վիրաբուժությամբ (երբեք անկախ ER կամ համայնքային կլինիկա): Կառավարվում է Անոթային վիրաբուժության ընկերության (SVS) պրակտիկ ուղեցույցների ներքո որովայնային աորտայի անևրիզմայով հիվանդների խնամքի վերաբերյալ և Ամերիկյան սրտի ասոցիացիայի (AHA) Անոթային փոխպատվաստման ինֆեկցիայի գիտական ​​հայտարարությունների ներքո:
• Միացյալ Թագավորություն. Զանգահարեք 999 անհապաղ ½ կատեգորիայի շտապօգնության համար նշանակված տարածաշրջանային Arterial Vascular Hub: Կառավարվում է Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտի (NICE NG156) և Մեծ Բրիտանիայի և Իռլանդիայի Անոթային Միության (VSGBI) արձանագրությունների ներքո:
• Եվրամիություն. Հավաքեք 112: Կառավարվում է Անոթային վիրաբուժության եվրոպական միության (ESVS) 2020 Կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցների ներքո Անոթային փոխպատվաստման և էնդոկլանտային վարակների կառավարման վերաբերյալ:
• Ավստրալիա և Նոր Զելանդիա. հավաքեք 000 Ավստրալիայում կամ 111 Նոր Զելանդիայում: Կառավարվում է Ավստրալիական և Նոր Զելանդիայի Անոթային վիրաբուժության միության (ANZSVS) արձանագրությունների ներքո:
• Հնդկաստան և Ասիա-Խաղաղօվկիանոսյան. հավաքեք 112 (կամ 108 Հնդկաստանում), 995 Սինգապուրում, 119 Ճապոնիայում և Հարավային Կորեայում կամ 999 Մալայզիայում և Հոնկոնգում: Պահանջել երրորդային կենտրոն էնդովասկուլյար և սրտանոթային/անոթային վիրաբուժական ունակությամբ:

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ի՞նչ է «ավետաբեր արյունահոսությունը» (պահապան արյունահոսություն) աորտոէնտերիկ ֆիստուլում:¶

Հերալդային արյունահոսությունը աղեստամոքսային արյունահոսության խաբուսիկ, ինքնասահմանափակվող դրվագ է (օրինակ՝ փոքր քանակությամբ արյան կամ սուրճի աղացած նյութի փսխում, մեկ սև կուպր կամ մուգ շագանակագույն կղանքի արտահոսք կամ կարճատև ուշագնացություն), որը տեղի է ունենում արյունահոսություն ունեցող հիվանդների 60-ից 80 տոկոսի մոտ՝ նախքան կաթիլային արյունահոսությունը: Երբ էրոզիայի ենթարկվող աորտայի փոխպատվաստումը առաջին անգամ բացում է անցք դեպի տասներկումատնյա աղիքի հատված, արյան ճնշման ժամանակավոր անկումը և զարկերակային անոթային սպազմը թույլ են տալիս արյան փոքր մակարդուկին խցանել անցքը՝ մի քանի ժամից մինչև մի քանի օր ամբողջությամբ դադարեցնելով արյունահոսությունը: Երբ ստամոքսի թթունը, ենթաստամոքսային գեղձի ֆերմենտները և արյան ճնշման բարձրացումը լուծարվում կամ փչում են այդ փխրուն թրոմբի խցանը, սկսվում է զանգվածային, կյանքին սպառնացող զարկերակային արյունահոսություն: Հանգիստ ազդարարող արյունահոսության պատուհանի ժամանակ շտապ օգնություն կանչելը գոյատևման միակ ամենամեծ կանխատեսումն է:

Կարո՞ղ է աորտոէնտերիկ ֆիստուլ առաջանալ որովայնային աորտայի անևրիզմայի վիրահատությունից 10 կամ 15 տարի անց:¶

Այո՛։ Թեև որոշ երկրորդային աորտոէնտերիկ ֆիստուլներ զարգանում են բաց աորտայի վիրահատությունից կամ էնդովասկուլյար ստենտ-պատվաստման վերականգնումից (EVAR) հետո մի քանի ամսվա ընթացքում, աորտայի սկզբնական վիրահատությունից մինչև ֆիստուլի ձևավորումը միջին ժամանակը 3-ից 5 տարի է, և լավ փաստագրված դեպքերը պարբերաբար տեղի են ունենում անևրիզմայի վերականգնումից 10, 15 կամ նույնիսկ 20 տարի հետո: Որովայնային աորտայի ցանկացած պատվաստումից կամ ստենտավորման պրոցեդուրայից հետո հիվանդի ողջ կյանքի ընթացքում արյունով փսխման ցանկացած դրվագ, սև կղանք, շագանակագույն հետանցքային արյունահոսություն կամ անբացատրելի տենդ՝ մեջքի մեջքի ցավով, պետք է դիտարկվի որպես պոտենցիալ աորտոէնտերիկ ֆիստուլ, մինչև բացառվի CT անգիոգրամով:

Ինչու՞ է CT անգիոգրամը (CTA) ավելի լավ, քան ստանդարտ վերին էնդոսկոպիան (EGD)՝ որպես աորտոէնտերիկ ֆիստուլի կասկածելի առաջին թեստ:¶

Ստանդարտ վերին էնդոսկոպիայի շրջանակը նախատեսված է կերակրափողի, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի առաջին և երկրորդ մասերը ստուգելու համար՝ կանգ առնելով տասներկումատնյա աղիքի խորը հորիզոնական երրորդ և չորրորդ մասերից, որտեղ գտնվում են աորտոէնտերային ֆիստուլների 75-80 տոկոսը: Արդյունքում, սովորական վերին էնդոսկոպիան բաց է թողնում աորտոէնտերային ֆիստուլների կեսից ավելին և կարող է սխալմամբ արյունահոսության մեղքը բարդել ստամոքսի մեղմ գաստրիտի վրա: Ի հակադրություն, որովայնի և կոնքի բազմաֆազ CT անգիոգրաֆիան (CTA) տևում է 5 րոպեից պակաս, միաժամանակ պատկերացնում է ամբողջ աորտան և տասներկումատնյա աղիքը և հայտնաբերում է ֆիստուլների 85-95 տոկոսը՝ ցույց տալով աորտայի պատվաստման շուրջ փակված օդային պղպջակներ, ճարպային հարթության կորուստ, կոնտրաստային հարթությունում, ներծծման և պատվաստման միջից:

Ինչո՞ւ պետք է պարամեդիկները և շտապօգնության բժիշկները խուսափեն արյան ճնշումը չափազանց բարձր բարձրացնելուց («թույլատրելի հիպոթենզիա») արյունահոսությունից հետո:¶

Անմիջապես այն բանից հետո, երբ ավետաբեր արյունահոսությունն ինքնին դադարում է, միակ բանը, որը խանգարում է բարձր ճնշման որովայնային աորտային լիտր արյուն մղել բարակ աղիքներ, փոքրիկ, փխրուն թրոմբոցիտ-ֆիբրինային թրոմբն է, որը խցանում է ֆիստուլայի տրակտը: Եթե ​​բժշկական թիմերը տալիս են ագրեսիվ ներերակային հեղուկի բուլուզներ կամ արագ արյան փոխներարկում՝ հիվանդի սիստոլիկ արյան ճնշումը հասցնելու նորմալ կամ բարձր մակարդակի (օրինակ՝ 130-150 մմ Hg), նախքան անոթային վիրաբույժը աորտան փակել է, զարկերակային ճնշման այդ հանկարծակի աճը կարող է մեխանիկորեն առաջացնել թրոմբը և խցանումը: Եթե ​​հիվանդը գլխուղեղի ծանր իշեմիա չունի, անոթային թիմերը պահպանում են մեղմ «թույլատրվող հիպոթենզիա» (սիստոլիկ արյան ճնշում 80-ից 100 մմ Hg, բավական է հիվանդին արթուն պահելու և խոսելու համար), մինչև էնդովասկուլյար ստենտը կամ վիրաբուժական սեղմակը փակեն աորտան:

Ինչու՞ չպետք է արյունահոսության կասկածելի անձը տանը ջուր խմի կամ բերանի խոցի դեղամիջոց ընդունի:¶

Նախ՝ ջուր խմելը, սնունդ ուտելը կամ բանավոր դեղամիջոցներ ընդունելը խթանում է ստամոքսը, լեղապարկը և ենթաստամոքսային գեղձը աղաթթու, լեղի և սպիտակուցը մարսող հզոր ֆերմենտների (տրիպսին և քիմոտրիպսին) արտազատել ուղիղ տասներկումատնյա աղիքի երրորդ մասում, որտեղ նրանք քիմիապես լուծարում են պաշտպանիչ արյան մակարդուկը: Երկրորդը, հիվանդին անհրաժեշտ կլինի անհապաղ կոնտրաստային CT սկան և շտապ ընդհանուր անզգայացում էնդովասկուլյար կամ բաց աորտայի վիրահատության համար, որտեղ ստամոքսում հեղուկ կամ սնունդ ունենալը ստեղծում է ինտուբացիայի ընթացքում թոքեր փսխման և ասպիրացիայի բարձր ռիսկ:

Ի՞նչ է «EVAR կամուրջը» և ինչպե՞ս է այն բարելավել գոյատևումը աորտոէնտերիկ ֆիստուլայում:¶

Նախկինում ակտիվորեն արյունահոսող աորտոէնտերային ֆիստուլը դադարեցնելու միակ միջոցը շտապ բաց լապարոտոմիան էր (որովայնի ամբողջ հատվածը կտրելը, խիտ սպի հյուսվածքի կտրումը և աորտայի սեղմումը), որը արյան կորստից և ցնցումից մահացության մակարդակը կազմում էր 50-70 տոկոս: Այսօր անոթային վիրաբույժներն օգտագործում են «EVAR կամուրջը». աճուկային զարկերակի փոքրիկ ասեղ ծակելու միջոցով նրանք սահեցնում են ծածկված էնդովասկուլյար ստենտը դեպի հին աորտայի փոխպատվաստում և տեղադրում այն ​​անցքի վրայով 20 րոպեի ընթացքում: Սա անմիջապես դադարեցնում է ներքին արյունահոսությունը և կայունացնում հիվանդին, որպեսզի տասներկումատնյա աղիքի և վարակված փոխպատվաստման վերջնական վերականգնումը հնարավոր լինի ապահով կերպով իրականացնել, երբ հիվանդը լիովին վերակենդանացվի:

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• Անոթային վիրաբուժության եվրոպական միություն (ESVS, Եվրոպա): ESVS 2020 Կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներ Անոթային պատվաստումների և էնդոկրանսֆերտային վարակների կառավարման վերաբերյալ (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Section on the Secondary F bler, Section on the Secondary Flufted, Section on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections** European Society for Vascular Surgery. բազմաֆազային CTA որպես առաջին գծի ախտորոշման եղանակ, էնդովասկուլյար EVAR կամրջում անկայուն հիվանդների մոտ և in-situ ընդդեմ արտա-անատոմիական վերակառուցում):
• Անոթային վիրաբուժության միություն (SVS, Միացյալ Նահանգներ). Անոթային վիրաբուժության պրակտիկ ուղեցույցներ որովայնային աորտայի անևրիզմայով հիվանդների խնամքի վերաբերյալ (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, ախտորոշում և շտապ կառավարում կամ առաջնային և երկրորդային ֆերմերային ախտորոշում):
• Ամերիկյան սրտի ասոցիացիա (AHA, Միացյալ Նահանգներ). Անոթային փոխպատվաստման ինֆեկցիաներ, միկոտիկ անևրիզմա և էնդովասկուլյար վարակներ. Ամերիկյան սրտի ասոցիացիայի գիտական ​​հայտարարություն (Շրջանառություն, մանրէաբանություն, բիոֆիլմի պաթոգենեզ, հակամանրէային և հակասնկային ծածկույթ և վիրաբուժական ախտորոշիչ կառավարում):
• Գաստրոէնտերոլոգիայի ամերիկյան քոլեջ (ACG) և ստամոքս-աղիքային էնդոսկոպիայի եվրոպական միություն (ESGE): Կլինիկական ուղեցույցներ վերին ստամոքս-աղիքային սուր արյունահոսության կառավարման վերաբերյալ (աորտոէնտերալ ֆիստուլի ճանաչում պրոթեզային աորտայի պատվաստումներով հիվանդների մոտ, D3D-ի չափորոշիչի սահմանում, 4/3D ստանդարտացում):
• Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտ (NICE, Միացյալ Թագավորություն). Որովայնային աորտայի անևրիզմա. ախտորոշում և կառավարում (NICE ուղեցույց NG156):

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Աորտայի դիսեկցիա և որովայնի աորտայի պատռված անևրիզմա
• Ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն, արյունահոսություն (հեմատեմեզ) և մելենա
• կերակրափողի պատռվածք (Boerhaave համախտանիշ), Mallory-Weiss արցունքներ և փսխում կրծքավանդակի ցավ
• կերակրափողի վարիզների պատռվածք, ցիռոզային արյունահոսություն և լյարդային էնցեֆալոպաթիա
• Շոկային առաջին օգնություն և շրջանառության փլուզման ճանաչում