Skip to content

Aortoenteric Fistula 'Herald Bleed' sy ny fivontosana GI ambony ambony taorian'ny fandidiana graft aorta

Tsy mitovy ny laharan'ny vonjy taitra arakaraka ny firenena. Ity pejy ity dia mampiasa 911, laharana ho an'i Etazonia sy Kanada. Firenena maro hafa no mampiasa 112, 999, na isa hafa. Tadiavo ny laharana ho an'ny firenenao.

Ny fistula aortoenterika (AEF) dia fifandraisana tsy ara-dalàna izay mampidi-doza avy hatrany eo amin'ny aorta abdominal tosidra ambony sy ny trakta gastrointestinal mifanakaiky, matetika ny ampahany fahatelo na fahefatra amin'ny duodenum izay miampita mivantana amin'ny hazondamosina. Maherin'ny 90 isan-jaton'ny tranga dia ** fistula aortoenterika faharoa** izay mivoatra volana ka hatramin'ny 15 taona aorian'ny fandidiana misokatra Dacron grefy repair na endovascular stent-graft repair (EVAR) amin'ny abdominal aortic aneurysm (AAA), rehefa mipoitra ny lavaka mivantana mankany amin'ny rindrin'ny duodenal ny fistula aortica (AAA) amin'ny pulso mekanika sy ny otrikaretina graft ambany. Satria ny fistula aortoenterika tsy voatsabo dia mahafaty 100 isan-jato, ny fahavelomana dia miankina tanteraka amin'ny fahafantarana ny famantarana fampitandremana ara-pitsaboana mampiavaka azy: ny "herld bleed" (sentinel bleed). Ao amin'ny 60 ka hatramin'ny 80 isan-jaton'ny marary, ny exsanguination mahatsiravina dia ialohavan'ny fisehoan-javatra toa tsy ampy taona, mametra ny tenany amin'ny fandoavana kely ra mena mena na akora vita amin'ny kafe (hematemesis), mandalo amin'ny mavo mainty na tarry mainty (melena na hematochezia), na torana tanteraka ny rany (**) Ny clot dia mametaka ny trakta fistula kely ary mihena ny tosidra. Ao anatin'ny adiny ka hatramin'ny andro vitsivitsy, dia levona na hitsoaka an'io thrombus thrombus io ny anzima fandevonan-kanina sy ny fiakaran'ny tosi-drà, ka miteraka rà mandriaka sy tsy azo sakanana ao amin'ny tsinainy. Raha misy olona efa ** nanao fanamboarana aneurysm aortic abdominale, graft bypass abdominal, na aneurysme aortic abdominal fantatra ** misy fandehanan-dra amin'ny gastrointestinal, fivalanana mainty, na torana tsy fantatra, antsoy ny eo an-toerana. laharana vonjy maika avy hatrany. Eo am-piandrasana ny fitaterana fiara mpamonjy voina, avereno jerena ny torolàlana momba ny vonjy taitra mifandraika amin'izany fiparitahan'ny aortika sy fahatapahan'ny abdominal aortic aneurysm, fandatsahan-dra, mandoa, ary melena, ary fahapotehan'ny lalankaniny (syndrome Boerhaave) ary ranomaso Mallory-Weiss.

Satria ny endoscopy ambony ambony (EGD) mahazatra dia tsy mahatratra ny ampahany voalohany sy faharoa amin'ny duodenum (matetika tsy misy fistula miafina lalina kokoa ao amin'ny ampahatelon'ny duodenum) ary satria ny paompy ranon-javatra mahery vaika dia mety hampiakatra tosidra ampy hipoaka ny trombus fiarovana ao anatin'ny herald dia mandeha ra, ny zava-dehibe indrindra ataonao alohan'ny hôpitaly dia ny miantso vonjy maika. dokotera ny teny marina: "Ity marary ity dia manana grefy aorta ao amin'ny abdominal ary manana rà GI; esory ny fistula aortoenterika izay milaza fa misy ra."**

Ataovy izao izao

  1. **Antsoy avy hatrany ny laharana vonjy maika eo an-toerana ary ambarao fa misy Aortoenteric Fistula Herald Bleed. laharana vonjy maika. Ambara mazava tsara hoe: "Hamehana ara-pahasalamana: fandehanan-dra ao amin'ny gastrointestinal amin'ny marary iray manana tantaram-panamboarana grefy aortic aneurysm abdominal. Ahiana fa misy fistula aortoenterika mandeha rà."
  2. Na dia nitsahatra tanteraka aza ny fandoavan-dra na ny fandehanan-dra tao amin’ny tsinainy ary mahatsiaro ho ara-dalàna 100 isan-jato ilay olona, dia raiso ho toy ny vonjy taitra fandidiana eo no ho eo izany. Aza mihevitra mihitsy fa fery vavony, hemorrhoïde, na gastritis izay mivaha ho azy ny fizaran-tany iray misy ra maloto na kaopy kely misy rà nandoa. Io vanim-potoana fitoniana mamitaka io no famaritana klinika marina momba ny heral bleed (izay misy ny vasospasm sy ny fivontosana kely vetivety dia zara raha mihazona ny tsindry feno amin'ny aorta abdominale).
  3. **Apetraho amin'ny lamosiny ny marary (na mihodinkodina eo amin'ny ilany havia eo amin'ny toerana fanarenana raha toa ka maloiloy na mandoa) ary rarana ny mitsangana rehetra, na mipetraka, na mandeha.
  4. Ampiharo ny NPO henjana (tsy misy na inona na inona amin'ny vava: rano tsy misy rano, sakafo tsy misy sakafo, antacida aotra, ary fanafody tsy misy rà mandriaka na fanafody fanaintainana). Ny fitelina ranon-javatra na sakafo dia mandrisika ny asidra amin'ny vavony, ny bile ary ny pancreatic proteolytic enzymes (trypsin sy chymotrypsin) mba hirotsaka ao amin'ny tapany fahatelo amin'ny duodenum, izay mandevona ny ampahany fahatelo amin'ny duodenum, izay mandevon-kanina azy ireo. miteraka exsanguination avy hatrany.
  5. Aza manindry, manindry, na manotra ny kibo. Ny mpijery na ny mpitsabo manindry lalina ny afovoan-kibo mba hanamarinana ny fahamoram-po na ny faobe mihetsiketsika dia afaka manindry ara-batana ny duodenum amin'ny grefy aorta prostetika ao ambanin'ny prosthetika ary manala ny clot sentinel.
  6. Tadiavo ny karatry ny implant chirurgie an'ny marary na ny famintinana ny fivoahan'ny hopitaly mampiseho ny daty sy ny karazana fandidiana aortika, ary omeo mivantana any amin'ny mpitsabo. Ekipa fandidiana sy ny CT Angiography scanner alohan'ny hidiran'ny marary ny varavarana.

Ny fitsipika mahafaty an'ny Herald Bleed: Nahoana ny GI 'kely' amin'ny marary grefy aorta dia baomba mandatsa-dranomaso

Ao amin'ny fitsaboana vonjy taitra sy ny fandidiana lalan-dra, dia misy axiom tanteraka: **Ny fandehanan-drà amin'ny gastrointestinal amin'ny marary manana grefy aorta amin'ny abdominal teo aloha dia fistula aortoenterika mandra-panehoan'ny Multiphasic CT Angiography sy Surgery Vascular Surgery. maro no nandeha tany amin'ny toeram-pitsaboana maika na efitrano vonjy taitra izay hita fa ara-dalàna vetivety ny soritr'aretiny sy ny hemôglôbinin'izy ireo, nolazaina fa mety ho voan'ny gastritis malemy na fery peptic izy ireo, na nanao endoskopy ambony mahazatra izay nijanona tsy ho eo amin'ny ampahany fahatelo amin'ny duodenum, ary navoaka tao an-trano na nampidirina tao amin'ny paroasy tsy misy fanaraha-maso, ary niharan'ny lozam-pifamoivoizana taorian'ny tsy fahampian'ny gastrointestinal.

Hazo fanapahan-kevitra: hematemesis acute, melena, na triage mandeha ra aorian'ny fandoavana

flowchart TD
    Start["Mandoa ra (Hematemesis), Emesis amin'ny kafe, Tarry Tarry mainty (Melena), na seza Maroon"] --> CheckAorta{"Dingana 1: Moa ve ny marary manana tantara momba ny fanamboarana ny aortic aneurysm (AAA) (Open Graft na EVAR Stent), Aortoiliac Bypass, AAA fantatra, na ny faobe amin'ny kibo?"}

    CheckAorta -->|"ENY (Na dia 5 ka hatramin'ny 15 taona lasa aza ny fandidiana ary kely na nijanona ny fandehanan-dra)"| HeraldAEF["MIAHIANA FISTULA AORTOENTERIC (AEF) MITONDRA RA: Antsoy avy hatrany ny 911 / 112 / 999; Fandidiana Vascular Fanairana + Manao commande Multiphasic CT Angiogram (CTA) avy hatrany alohan'ny Endoscopy"]

    CheckAorta -->|"TSY fantatra grefy aortic na aneurysm"| CheckVomitContext{"Dingana 2: Nanomboka avy hatrany ve ny fandehanan-dra taorian'ny fandoavana henjana na mandoa?"}

    CheckVomitContext -->|"ENY: Mialoha ny soritr'aretina ny fandoavana mahery vaika"| CheckMackler{"Dingana 3: Jereo ny Boerhaave Rupture vs. Mallory-Weiss Tear: Moa ve misy 10/10 mandrovitra tratra na fanaintainana lamosina, sempotra, na rivotra mitretrika eo ambanin'ny hoditry ny tenda (crepitus)?"}

    CheckMackler -->|"ENY: Fanaintainan'ny tratra / lamosina mafy, dyspnea, na crepitus tenda"| Boerhaave["MIahiahy BOERHAAVE SYNDROME (TRANSMURAL ESOPHAGEAL RUPTURE): Antsoy avy hatrany ny sampana vonjy taitra; NPO henjana (tsy misy rano 1 sips), mipetraha semi-hitsangana 30 hatramin'ny 45 degre"]

    CheckMackler -->|"TSY MISY fanaintainan'ny tratra na sempotra: Mipoitra ny rà mena mamiratra aorian'ny fandoavana maromaro"| MalloryWeiss["Ahiana ho rovitra ny mucosal Mallory-Weiss: Tazony mafy ny NPO; Fitaterana mankany amin'ny sampana vonjy taitra ho an'ny fisavana hemôglôbinina, IV Proton Pump Inhibitor, ary fanombanana endoskopika"]

    CheckVomitContext -->|"TSY MISY fandoavam-bola teo aloha: mandoa ra, voan-kafe, na fivalanana mainty tsy misy fanaintainana"| CheckCirrhosis{"Dingana 4: Manana cirrhose amin'ny atiny ve ny marary, ny fiakaran'ny tosidrà, na ny tantaran'ny NSAID/ulcer mavesatra?"}

    CheckCirrhosis -->|"Cirrhose / Jaundice / Ascites NA Rà be loatra"| VaricesUlcer["MIAHIANA VAROCES ESOPHAGE VERY NA ULCERE PEPTIC ARTERIELY (DIEULAFOY) : Antsoy avy hatrany ny sampana vonjy taitra; Toerana fanarenana, NPO henjana"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Protocol AEF Resuscitation avy hatrany: Fijanonana am-pandriana henjana, Palpation zero abdominal, NPO henjana, Hypotension permissive (Target Systolic BP 80 hatramin'ny 100 mmHg ka tsy mipoaka ny Clot Plug), Relining Endovascular Stent-Graft Relining (EVAR Bridge) na Open Aortic Control"]

Anatomy sy pathophysiology: nahoana ny grefy aorta dia mihozongozona ao amin'ny tapany fahatelo amin'ny duodenum

Mba hahatakarana ny fomba mifandray mivantana amin'ny trakta fandevonan-kanina ny lalan-dra lehibe iray ao amin'ny retroperitoneum, sy ny antony mahatonga ny fandehanan-dra amin'ny dingana roa miavaka (ny herld bleed narahin'ny exsanguination catastrophic), dia ilaina ny mandinika ny anatomie ny kibo afovoany:

1. Ny fihaonan-dalana anatomika amin'ny ampahany fahatelo amin'ny duodenum (D3)

Ao amin'ny anatomie olombelona, ny aorta abdominale dia mihazakazaka midina midina eo anoloan'ny hazondamosin'ny lumbar ao anatin'ny habaka retroperitoneal. Eo ambanin'ny niandohan'ny arteries renal (izay misy ny 95 isan-jaton'ny aneurisma aorta ao amin'ny abdominal ary misy grefy prosthetique chirurgie eo amin'ny toerany), ny ampahany fahatelo (horizontal) amin'ny duodenum (D3) dia miampita mitsivalana miankavanana miankavia ** miampita mivantana eo anoloan'ny aorta abdominale sy ny tsipika proximal ** taratasy manify sosona ny retroperitoneal tavy sy peritoneum.

  • ** Fistula aortoenterika voalohany (tsy fahita firy, <10% amin'ny trangan-javatra):** Mitranga amin'ny marary tsy voatsabo, tsy voatsabo, tsy nodidiana aneurysme aortic abdominale (matetika ny aneurysm "mycotic" voan'ny otrikaretina, aortitis tioberkilaozy na syphilitic, ratra vokatry ny taratra, na fivontosana pancreatic/duodenal) izay ny aneurysme mivelatra dia mikoriana mivantana mankany amin'ny rindrin'ny duodenum roa.
  • ** Fistula aortoenterika faharoa (common, >90% amin'ny tranga):** Mitranga volana ka hatramin'ny 15+ taona (mediana 3 hatramin'ny 5 taona) aorian'ny fanamboarana fandidiana misokatra amin'ny aneurysm aortique abdominale miaraka amin'ny grefy na tenona Dacron na PTFE prosthetic graft, na aorian'ny endovascular aneurysm repair (EVAR) miaraka amin'ny stent-graft metaly. Mekanisma synergistic roa no nitondra tonelina avy ao amin'ny aorta mankany amin'ny tsinay:
  • Necrosis amin'ny tsindrim-peo mekanika tsy mitsaha-mitombo: Raha manify ny fonon'ny tasy manify napetraka eo anelanelan'ny grefy prostetika sy ny duodenum nandritra ny fandidiana tany am-boalohany, dia midona amin'ny rindrin'ny duodenum fahatelo raikitra in-100.000 isan'andro ny tsipika manetriketrika sy mihetsiketsika proximal an'ilay grefy sentetika. Nandritra ny taona maro, ity jackhammering mekanika ity dia miteraka ischemia fanerena sy fery amin'ny rindrin'ny duodenal mandra-piseho mivantana ao anatin'ny lumenin'ny tsinay ny fibre synthetic synthetic.
  • Infection Bakteria Perigraft ambany kilasy: Raha vao ny bakteria tsinay mikraoskaopy (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides, ary Candida) dia mivadika mamakivaky ny biôlôjia biôlôjia miforona manodidina ny mucosa duodenal manify, miforona eo amin'ny mucosa synthetic duodenal. anastomose, mamoaka protease bakteria izay mamongotra ny fanjaitra rindrina aorta ary mamorona fantsona fistula mivantana (paraprosthetic-enteric na aorto-duodenal fistula).

2. Toerana anatomika voakasika amin'ny Fistula Aortoenterika

Na dia mety ho levona aza ny ampahany amin'ny taratasy mivalona amin'ny gastrointestinal mifandray amin'ny aorta, ny fizarana anatomika dia mifantoka be dia be ao amin'ny duodenum lalina:

  1. **Ampahany fahatelo sy fahefatra amin'ny Duodenum (D3 / D4): ** 75 hatramin'ny 80 isan-jato amin'ny tranga rehetra (satria ny D3 dia mifatotra tsy azo ovaina manerana ny anastomose grefy aorta proximal amin'ny ligamentan'i Treitz).
  2. Jejunum sy Ileum (tsinay kely): 10 hatramin'ny 15 isan-jaton'ny tranga.
  3. Sigmoid Colon na Cécum: 3 hatramin'ny 5 isan-jato (indrindra rehefa misy rantsambatana bypass aortobifemoral mikoriana ao amin'ny colon sigmoid ao amin'ny valahany havia).
  4. ** Vavony na Lalan-kanina:** 2 hatramin'ny 5 isan-jato (ny grefy aortic aortic stent-stent dia mihozongozona ao amin'ny afovoan-kanin-kanina, fantatra amin'ny anarana hoe fistula aortoesophageal, izay misy ** triad Chiari**: fanaintainan'ny thoracic afovoany, hematemesis arterial sentinel izay mijanona mandritra ny ora maromaro ary mahafaty.

3. Ny biomekanika an'ny "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) ary nahoana izy no mijanona ho azy

Matetika ny marary sy ny fianakaviana ary ny mpitsabo tsy za-draharaha mihitsy aza no sahiran-tsaina noho ny fandehanan-dra toy izao: * “Ahoana no ahafahan’ny lavaka iray ao amin’ny aorta ao amin’ny kibo iray handatsa-dra fotsiny, ary avy eo mijanona ho azy tanteraka?”* Misy rafitra ara-batana efatra manazava an’io fiatoana mamitaka io:

  1. Microscopique voalohany mucosal pinhole: Rehefa mamakivaky ny muscularis sy ny mucosa amin'ny duodenum fahatelo ny tsipika aortic aortique na pseudoaneurysm mikisaka, dia matetika 1 hatramin'ny 3 milimetatra ny sakany fa tsy rovitra mivelatra ny fisokafana.
  2. ** Vasospasm arterial sy hypotension mandalo:** Ny jet tampoka misy 200 hatramin'ny 500 milliliter (7 ka hatramin'ny 17 ounces) amin'ny rà arterial mipoitra ao amin'ny duodenum dia mampihena ny tosi-dra rafitra (matetika miteraka ody torana fohy na fanina) ary miteraka rindrin-drivotra malefaka ** vasodenal spasms** manodidina ny duodenum.
  3. Fiforonan'ny thrombus platelet-fibrine vonjimaika: Rehefa midina ny tosi-drà ary mihalevona ny fistula, dia mivondrona haingana ao anatin'ilay trakta miolakolaka ny platelets sy fibrin eo anelanelan'ny grefy sentetika sy ny mucosa duodenal, ka mihidy ny lavaka toy ny fanakanana ao anaty tavoahangy.
  4. Ny fandevonan-kanina sy ny fitsokan'ny thrombus plug (The Latent Window): Raha vao miato ny fandehanan-dra, dia miverina ho ara-dalàna ny tosi-dràn'ilay marary (na vao mainka miakatra kokoa raha misy ekipan'ny hôpitaly manao bolus ranon-javatra haingana amin'ny intravenous na fampidiran-dra mba "hanamora" ireo famantarana tena ilaina). Mandritra izany fotoana izany, ny ranom-bavony asidra, ny bile, ary ny enzymes pancreatic mahery (trypsin, elastase, ary lipase) dia manasa tsy tapaka eo amin'ny ilany duodenal mibaribary amin'ny rà mandriaka, izay manimba ny fibrin plug. Aorian'ny varavarankely tsy hita manomboka amin'ny ora vitsivitsy ka hatramin'ny andro maromaro (amin'ny 50 isan-jaton'ny tranga ao anatin'ny 6 ka hatramin'ny 24 ora, ary ao anatin'ny 90 isan-jato ao anatin'ny 1 hatramin'ny 2 herinandro), dia mitsoka tanteraka ny tadin'ny clot, ka manokatra fantsona mivantana avy amin'ny aorta mankany amin'ny tsinay izay afaka mandeha ra 1 hatramin'ny 2 litatra isa-minitra.

Ny fanavahana ireo loza 4 amin'ny GI ambony ambony sy ny vonjy taitra aorian'ny fandoavana

Satria ny fandehanan-dra ao amin'ny gastrointestinal ambony sy ny tratra / kibo aorian'ny fandoavana dia mitaky fitsabahana tsy misy hatak'andro (manomboka amin'ny hypotension permissive sy ny angiography CT ho an'ny fistula aortoenterika mankany amin'ny fivoahan'ny tratra avy hatrany ho an'ny Syndrome Boerhaave), ampiasao ity tabilao fampitahana klinika ity:

Endri-javatra klinika Aortoenteric Fistula (AEF) "Herald Bleed" Syndrome Boerhaave Mallory-Weiss Tear (Sokafy GE-Junction Superficial) Ny varices esophageal rupture na dieulafoy
Tantara manan-tantara Ny fandidiana aneurysm aortic abdominal (AAA) taloha (open Dacron graft na EVAR stent-graft) volana ka hatramin'ny 15+ taona lasa izay, na AAA tsy voatsabo. Mandoa an-keriny na mandoa (indrindra fa miezaha tsy handoa) avy hatrany alohan'ny fanaintainan'ny tratra / lamosina. Mandoa tsy misy rà na maina miverimberina (oh : fisotroan-toaka, gripa kibo, fitondrana vohoka) arahin'ny rà mandriaka. Fantatra cirrhose aty / hypertension portal (varices) na tantaran'ny aretin'ny fery / NSAID mavesatra na fampiasana anticoagulant.
** Toetran'ny fandehanan-dra** Biphasic ("Herald Bleed" -> Exsanguination): Ny fandehanan-dra voalohany dia matetika fohy, fandoavan-dra kely ka hatramin'ny antonony, na vovon-kafe, na fivalanana maroon/mainty izay ** mijanona ho azy tanteraka**, arahin'ny fandehanan-dra be dia be mandritra ny ora maro. Ra faran'izay kely, kely, na TSY MISY ao anaty loaka: Mipoitra mivoaka amin'ny soson'ny lalankanina rehetra ny ranomaso mankany amin'ny lava-tratra havia fa tsy mandeha ra be ao amin'ny vavony. Misy rà mena mamiratra kely na mivonto amin'ny loaka; 85% hatramin'ny 90% mijanona ho azy ary tsy miverimberina. Mandoa tsy mitsaha-mitombo amin'ny rà mena mamiratra sy ny fivontosana maizina + fivalanana mainty (melena) be dia be.
** Fanaintainana, tazo ary famantarana ara-batana** Klasika Triad (amin'ny 11% hatramin'ny 25% ihany miaraka): GI mandeha ra + Mid-abdominal / lamosina + Mifofotra ny kibo. Matetika miaraka amin'ny herinandron'ny tazo ambany tsy fantatra mazava, ny tsy fahampian-tsakafo, na ny aretin'ny lamosina noho ny aretina grefy mitaiza. Mackler's Triad: Mandoa + 10/10 mandrovitra ny tratrany/lamosina ambany + Subcutaneous tendany crepitus (mipoitra eo ambanin'ny hoditry ny vozony), sempotra, ary fivoahana pleural havia. ** fanaintainan'ny tratra faran'izay kely na aotra** (amin'ny fanaintainan'ny epigastric malemy indrindra noho ny fivoahana), fisefoana ara-dalàna, hoditry ny hatoka ara-dalàna, ary taratra X-tratra mahazatra. Matetika tsy maharary (varices) na mikitroky ny epigastric may (peptika fery); famantarana ny aretina aty mitaiza (jaundice, angioma hala, ascites).
Fitsapana diagnostika hopitaly laharana voalohany **Angiography CT Multiphasic (CTA) avy hatrany amin'ny kibo / Pelvis ** (tsy misy fifanoherana am-bava). Ny EGD mahazatra dia tsy mahita D3/D4 amin'ny >50% amin'ny tranga. CT Esophagogram miaraka amin'ny fifanoherana am-bava azo levona amin'ny rano (Gastrografin) (TSY MISY Barium). Endoscopie ambony (EGD) aorian'ny famelomana aina sy ny inhibitor paompy proton IV. Endoscopy ambony mipoitra (EGD) ao anatin'ny 12 ora (aorian'ny IV octreotide, IV ceftriaxone, ary PPI).
Tosi-drà & Tanjona Famelomana aina ** Hypotension permissive (Target Systolic BP 80 ka hatramin'ny 100 mmHg):** AZA mampiakatra be loatra na mampisondrotra ny BP alohan'ny hifehezana ny aorta, na ho tsofinao ny plug-in'ny herald clot. Famelomana ranon-javatra masiaka IV + antibiotika IV spektrum mivantana avy hatrany + antifungal IV (fluconazole) + NPO henjana. Fanohanana tsiranoka kristaly mahazatra sy IV antiemetika / PPI; ampidirana ihany raha latsaka ambany ny hemôglôbinina 7 g/dL. Paikady fampidiran-dra famerana (hemoglobine kendrena 7 to 8 g/dL) mba hisorohana ny fiakaran'ny tsindry amin'ny vavahady.

Saina mena klinika: ny Classic Triad sy ny famantarana fampitandremana "Graft Sepsis".

Raha ny boky fianarana dia mamaritra ** Triad Classic of Aortoenteric Fistula ** ahitana **(1) Fandosirana amin'ny tsinainy, (2) Fanaintainan'ny kibo na lamosina, ary (3) Masin'ny abdominal mihetsiketsika mihetsiketsika **, ny fanadihadiana dia mampiseho fa ireo famantarana telo ireo dia miseho miaraka amin'ny ** 11 ka hatramin'ny 25 isan-jaton'ny marary ihany no misoroka ny tasy postoperative ** faobe tsy tsapa). Tandremo kosa ireto lamina ara-pitsaboana tena misy ireto:

1. Ny lamina "Herald Bleed + Syncope" (hita amin'ny 60% hatramin'ny 80% amin'ny tranga)

  • Mahatsiaro ho mafana tampoka ny marary, maloiloy, fanina, na maivamaivana, ary mety ho torana vetivety (syncope)** eo amin'ny gorodona.
  • Mandoa rà mena kely izy ireo na "voan-kafe" maizina, NA mandalo amin'ny tsinainy ra mavo mainty na fivalanan-tarry mafonja (melena).
  • Ao anatin'ny 15 ka hatramin'ny 30 minitra dia miverina ny lokony, mijanona ny rà mandriaka, ary manizingizina izy ireo fa salama tsara ary tsy te ho any amin'ny hopitaly. Io no fotoana tena hamonjena ny ain'izy ireo ny fitaterana maika.

2. Ny Prodrome "Occult Graft Infection + Back pain".

Amin'ny marary marobe manana fistula aortoenterika faharoa, herinandro na volana alohan'ny hisehoan'ny ra mitete voalohany, ny duodenum mihandrona dia mamoaka bakteria ao amin'ny grefy aorta prostetika, ka miteraka ** sepsis perigraft mitaiza**: - Tazo misesisesy tsy hay hazavaina, tsemboka amin'ny alina, na henjana (matetika tsy fantatra nandritra ny herinandro maro fa aretina virosy, areti-mifindra, na tazo tsy fantatra ny fiaviany). - ** Fanaintainana vaovao, lalina, mankaleo ny lamosina afovoany na ny fanaintainan'ny abdominale periumbilical** (ateraky ny areti-maso retroperitoneal sy ny fanitarana pseudoaneurysm izay manindry ny hazondamosina). - Septic emboli amin'ny tongotra na ny rantsan-tongotra ("Blue Toe Syndrome"): Ny fivontosana kely voan'ny otrikaretina manapaka ny grefy aorta colonized ary milatsaka ao amin'ny tongotra, ka miteraka tasy volomparasy manaintaina eo amin'ny rantsan-tongotra na ny osteomyelitis amin'ny tongotra tokana. - Bacteremia miaraka amin'ny zavamananaina amin'ny tsinay: Ny kolontsainan'ny rà mitombo Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides, na Candida amin'ny marary rehetra misy grefy aorta dia pathognomonic ho an'ny fistula aortoenterika na otrikaretina graft.

Fandrika hopitaly roa mahafaty: ny "Standard Endoscopy Trap" sy ny "Over-Resuscitation Trap"

Rehefa miaraka amin'ny olon-tiana miaraka amin'ny grefy aorta teo aloha any amin'ny sampana vonjy maika, ny fahafantarana ny fandrika klinika roa lehibe natolotry ny Society for Vascular Surgery (SVS) sy European Society for Vascular Surgery (ESVS) dia afaka manampy amin'ny fahazoana antoka fa hitranga ny fikarakarana haingana sy voarindra:

Fandrika 1: Nahoana ny Endoskopy Ambony (EGD) mahazatra matetika no tsy mahita fistula aorta

Amin'ny fandehanan-dra mahazatra amin'ny gastrointestinal ambony, ny dokotera maika dia miantso gastroenterologista hanao esophagogastroduodenoscopy (EGD). Na izany aza, ny gastroscope mahazatra dia natao mba hahatongavana amin'ny **ampahany voalohany sy faharoa amin'ny duodenum (D1 sy D2) **, mijanona eo amin'ny manodidina ny ampulla Vater. Satria 75 ka hatramin'ny 80 isan-jaton'ny fistula aortoenterika dia hita lalindalina kokoa amin'ny ampahany fahatelo sy fahefatra amin'ny duodenum (D3 sy D4), ny EGD mahazatra dia toa mahazatra tanteraka amin'ny antsasaky ny tranga fistula aortoenterika rehetra.

Misy loza roa fanampiny mandritra ny endoskopika: - Ny fandrika "Vaolana kisendrasendra": Ny mararin'ny lalan-drà be taona dia mihinana aspirine isan'andro na mpanalefaka rà ary matetika manana gastritis malemy, fikorianan'ny vavony kely, na fery kely sitrana ao amin'ny vavony. Raha mahita gastritis malemy ao amin'ny vavony ny endoscopist ary mijanona ny fanadinana nefa tsy mijery ny lalana mankany amin'ny tapany fahefatra amin'ny duodenum (na tsy misy baiko CT angiogram), dia mety ho diso hevitra izy ireo fa ny gastritis dia mandeha ra raha ny fistula aorta dia mipetraka amin'ny santimetatra vonona ny hipoaka. - Manala ny Herald Clot ao anatin'ny GI Lab: Raha misy endoscopist manosika colonoscope pediatric lava na push-enteroscope lalina any amin'ny tapany fahatelo amin'ny duodenum, dia mahita rà matroka mihetsiketsika mipetaka amin'ny rindrin'ny duodenal, ary ** manandrana manasa azy, manao biopsy, na mametaka izany ao anatin'ny plug endoscopy mahazatra**, dia afaka misintona avy hatrany amin'ny aorta fandorony izy ireo. exsanguination lavitra ny efitrano fandidiana. Noho izany, raha atao ny endoscopie mba hijerena ny D3/D4, ny toro-làlana momba ny fandidiana vascular dia milaza fa tokony hatao ** ao amin'ny efitrano fandidiana miaraka amin'ny ekipan'ny mpandidy vasoka voahodina ary vonona amin'ny fametahana aorta avy hatrany**.

Fandrika 2: Nahoana no mamonjy aina ny "Hipotension Permissive" alohan'ny hifehezana ny aorta

Ao anatin'ny varavarankelin'ny fikandrana miafina aorian'ny fandehanan'ny ra, dia ny fibre platelet-fibrine marefo ihany no sakana manasaraka ny ra aorta amin'ny lumen misokatra amin'ny tsinay. Raha toa ny mpitsabo mpanampy na ny mpiasan'ny hôpitaly manome bolus saline haingana amin'ny litatra na mampiditra sela mena maromaro maromaro mba hampiakatra ny tosi-dra systolika ho an'ny marary. 130 to 150 mmHg, io fisondrotan'ny fanerena hydrostatika io dia hipoitra avy hatrany eo amin'ny lalan'ny fistula (toy ny amin'ny aneurysme aorta abdominale vaky).

  • Ny Fitsipika momba ny Hypotension Permissive: Raha mbola mifoha ny marary, mailo ary miresaka (manondro ny fikorianan'ny rà ao amin'ny atidoha sy ny fo), ny trauma amin'ny lalan-drà sy ny toro-làlana amin'ny famelomana aina ** dia voafehy ny hypotension permissive (tosidra systolika eo ho eo). 80 to 100 mmHg)** mampiasa ranon-javatra mitandrema tsara mandra-pamehezan'ny mpandidy vascular ny aorta amin'ny alalan'ny stent-grefy endovascular na ny fikitihana aortika.

Fitsaboana hopitaly voafaritra sy famonjena fandidiana: CTA, EVAR tetezana, ary fanamboarana

Rehefa tonga any amin'ny sampana vonjy maika ny marary iray ahiana ho voan'ny fistula aortoenterika, ny hopitaly dia manetsika ny lalan'ny fandidiana vascular haingana:

  1. Fitsapana voalohany manara-bolamena: Multiphasic CT Angiography (CTA) amin'ny kibo sy ny Pelvis: Natao tsy misy contrast am-bava tsara (izay manafina ny fandehanan-dra mavitrika ao anatin'ny duodenum), ny CTA dia maharitra 5 minitra, manana 85 hatramin'ny 95 isan-jato ny fahatsapana, ary mampiseho famantarana pathognomonic:
  2. Gazy ectopic perigraft: Miboiboika ny rivotra manodidina ny grefy aorta (mihoatra ny 4 ka hatramin'ny 6 herinandro aorian'ny fandidiana).
  3. ** Fahaverezan'ny fiaramanidina tavy aorta-duodenal:** Famatorana mivantana ny duodenum fahatelo amin'ny rindrin'ny grefy aloha na ny anastomôtika pseudoaneurysm.
  4. Fifanoherana mavitrika: Fifanoherana miditra ao anaty aorta mankany amin'ny lumen duodenal.
  5. ** Dingana 1 Fanavotana: Endovascular Stent-Graft Relining ("EVAR Bridge to Surgery"):** Eo ambanin'ny SVS sy ESVS torolalana, fa tsy ny laparotomy misokatra avy hatrany (izay mitondra 50 hatramin'ny 70 isan-jato ny fahafatesana mandritra ny fandehanan-dra mavitrika), ny mpandidy vascular-vaskular dia manindrona ny lalan-dra sy ny endovaskular ao amin'ny andra-damosina ao anatin'ilay grefy taloha manerana ny fistula (na asio balaonina aortika REBOA rehefa voasambotra). Ao anatin'ny 20 minitra dia mijanona ny fandehanan-dra ary milamina ny tosidra. Atomboka avy hatrany ny antibiotika IV (piperacillin-tazobactam na meropenem + vancomycin) miampy antifungal IV (fluconazole na micafungin).
  6. ** Dingana 2 Fanitsiana farany:** Rehefa tafaverina amin'ny laoniny ny mpandidy, dia esorin'ny mpandidy sy amboarina ny duodenum fahatelo, apetaho eo anelanelan'ny tsinay sy ny aorta ny tampony matevina ** omentum lehibe kokoa**, esory ny grefy synthétique voan'ny aretina, ary mamerina ny rà mandriaka amin'ny alalan'ny extra-anatomique axillobifemoral bypass na in-situolite reconstruction-automique (NAIS), homograft cryopreserved, na Dacron voapoizina amin'ny rifampicin/silver.

Laharana vonjy taitra isam-paritra sy protocole masoivoho

Ny fistula aortoenterika ahiahiana dia mitaky fitaterana fiara mpamonjy voina avy hatrany mankany amin'ny toeram-pitsaboana ** Foibe Fandidiana Vascular ** misy ** CT Angiography 24 ora, Efitrano fandidiana Hybrid Endovascular, Protocol Transfusion Massive, ary Fikarakarana Fandidiana**:

  • Etazonia sy Kanada: Antsoy ny 911. Lazao amin'ny mpitsabo fa ny marary dia nanao fanamboarana aneurysm aortic abdominale ary mila hopitaly lehibe miaraka amin'ny ** 24/7 Vascular Surgery ** (tsy misy ER na toeram-pitsaboana tsy miankina mihitsy). Mitantana eo ambanin'ny Society for Vascular Surgery (SVS) Practice Guidelines on the Care of the Patients with a Abdominal Aortic Aneurysm sy American Heart Association (AHA) Vascular Graft Infection Fanambarana siantifika.
  • ** Royaume-Uni: ** Antsoy 999 ho an'ny fiara mpamonjy voina Sokajy ½ avy hatrany mankany amin'ny faritra voatondro ** Arterial Vascular Hub**. Mitantana eo ambanin'ny National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG156) sy Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI) protocols.
  • Union Eoropeanina: Antsoy 112. Tantanina teo ambanin'ny Société European for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Guidelines Practice Clinical on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections.
  • Australia sy Nouvelle Zélande: Antsoy ny 000 any Aostralia na 111 any Nouvelle Zélande. Mitantana eo ambanin'ny protocols Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery (ANZSVS).
  • India sy Azia-Pasifika: Tsindrio ny 112 (na 108 any India), 995 any Singapour, 119 any Japon sy Korea Atsimo, na 999 any Malezia sy Hong Kong. Mangataha ivon-toeram-pianarana ambony manana fahaiza-manao fandidiana endovascular sy cardiothoracic/vascular.

Fanontaniana apetraka matetika

Inona no atao hoe "herald bleed" (sentinel bleed) amin'ny fistula aortoenterika?

Ny ra herald dia fizarana mamitaka sy mametra ny tenany amin'ny fandehanan'ny gastrointestinal (toy ny fandoavana ra kely na akora vita amin'ny kafe, mandalo tary mainty mainty na mavo mavo, na torana vetivety) izay mitranga amin'ny 60 ka hatramin'ny 80 isan-jaton'ny marary voan'ny fistula aortoenterika alohan'ny hisian'ny rà mandriaka. Rehefa manokatra lavaka kely ao amin'ny duodenum ny grefy aortika, ny fihenan'ny tosidra sy ny vasospasm amin'ny arteria dia mamela ny fivontosan-dra kely hanakatona ilay lavaka, ka hampitsahatra tanteraka ny fandehanan-dra mandritra ny ora vitsivitsy ka hatramin'ny andro vitsivitsy. Raha vantany vao levon'ny asidra vavony, ny anzima pancreatic, ary ny fiakaran'ny tosi-drà, dia manomboka ny fandehanan-dra be dia be izay mety hampidi-doza. Ny fiantsoana tolotra vonjy taitra mandritra ny varavarankelin'ny herald bleed dia ny vinavina lehibe indrindra amin'ny fahavelomana.

Mety hitranga ve ny fistula aortoenterika 10 na 15 taona aorian'ny fandidiana aneurysm aorta abdominale?

Eny. Raha misy fistula aortoenterika faharoa mipoitra ao anatin'ny volana vitsivitsy amin'ny fandidiana fandidiana aortika misokatra na fanamboarana stent-graft endovascular (EVAR), ny salan'isa avy amin'ny fandidiana aortika tany am-boalohany ka hatramin'ny fistula dia 3 ka hatramin'ny 5 taona, ary ny tranga voarakitra tsara dia mitranga matetika 10, 15, na 20 taona aorian'ny fanamboarana aneurysm. Ho an'ny androm-piainan'ny marary iray aorian'ny grefy aortic na stent abdominal, ny fizarana ra mandoa, ny fivalanana mainty, ny fandatsahan-drà maroon, na ny tazo tsy fantatra miaraka amin'ny fanaintainan'ny lamosina dia tsy maintsy raisina ho fistula aortoenterika mety hitranga mandra-pivoakan'ny CT angiogram.

Nahoana no tsara kokoa ny CT Angiogram (CTA) noho ny Endoscopy ambony (EGD) mahazatra ho fitsapana voalohany ho an'ny fistula aortoenterika ahiahiana?

Ny sehatra endoskopika ambony ambony dia natao hijerena ny lalankaniny, ny vavony, ary ny ampahany voalohany sy faharoa amin'ny duodenum, mijanona eo amin'ny faritra fahatelo sy fahefatra lalina amin'ny duodenum izay misy ny 75 hatramin'ny 80 isan-jaton'ny fistula aortoenterika rehetra. Vokatr'izany, ny endoskopika ambony mahazatra dia tsy mahita mihoatra ny antsasaky ny fistula aortoenterika rehetra ary mety ho diso ny fandatsahan-dra amin'ny gastritis malemy amin'ny vavony. Mifanohitra amin'izany kosa, ny CT Angiogram (CTA) multiphasic amin'ny kibo sy ny valahany dia maka latsaky ny 5 minitra, mijery ny aorta sy ny duodenum manontolo miaraka, ary mahita ny 85 ka hatramin'ny 95 isan-jaton'ny fistula amin'ny alàlan'ny fanehoana ny bubbles amin'ny rivotra voafandrika manodidina ny grefy aorta, ny fahaverezan'ny fiaramanidina matavy eo anelanelan'ny grefy sy ny tsinay, na mifanohitra amin'ny aorta.

Nahoana ny mpamonjy voina sy ny mpitsabo vonjy taitra no tsy maintsy misoroka ny fiakaran'ny tosi-drà avo loatra ("hipotension permissive") aorian'ny fandehanan'ny ra?

Raha vantany vao mijanona ho azy ny rà mandriaka iray, ny hany zavatra manakana ny aorta abdominal tosidra ambony amin'ny fampidinana rà litatra ao amin'ny tsina kely dia ny fibrin platelet-fibrin kely marefo, izay mipetaka amin'ny trakta fistula. Raha toa ny ekipa mpitsabo manome bolus ranon-javatra mahery vaika na fampidiran-dra haingana mba hanosehana ny tosi-drà systolika ho amin'ny ambaratonga ara-dalàna na ambony (toy ny 130 ka hatramin'ny 150 mmHg) alohan'ny hamehezan'ny mpandidy vasoka ny aorta, dia mety hivoaka tampoka ny tsindrin-dra ao amin'ny lavaka ary hiteraka hemorrhoids izany. Raha tsy misy ischemia mafy amin'ny ati-doha ilay marary, dia mitazona "hypotension permissive" malefaka ny ekipan'ny vascular (tosidra systolika 80 ka hatramin'ny 100 mmHg, ampy hahatonga ny marary hifoha sy hiresaka) mandra-pahatongan'ny stent-grefy endovascular na clamp chirurgie hanisy tombo-kase ny aorta.

Maninona no tsy tokony hisotro rano na hisotro fanafody fery am-bava ao an-trano ny olona ahiahiana ho mpandainga?

Voalohany, ny rano fisotro, ny fihinanana sakafo, na ny fanafody am-bava dia mandrisika ny vavony, ny gallbladder ary ny pancreas hamokatra asidra hydrochloric, bile, ary enzymes mahery mandevona proteinina (trypsin sy chymotrypsin) mivantana mankany amin'ny tapany fahatelo amin'ny duodenum, izay handravany ara-tsimika ny fistula aorta. Faharoa, ny marary dia mila fifanoherana eo no ho eo CT scan sy vonjy taitra anesthésie ankapobeny ho an'ny endovascular na misokatra aortic fandidiana, izay misy ranon-javatra na sakafo ao amin'ny vavony dia miteraka risika be ny mandoa sy aspirat ao amin'ny havokavoka mandritra ny intubation.

Inona no atao hoe "tetezana EVAR" ary ahoana no nanatsarany ny fahaveloman'ny fistula aortoenterika?

Taloha, ny hany fomba hampitsaharana ny fistula aortoenterika mandeha ra mazoto dia ny laparotomy misokatra maika (manapaka ny kibo manontolo, manapaka amin'ny alalan'ny tavy matevina, ary manindry ny aorta), izay nitondra 50 ka hatramin'ny 70 isan-jato ny taham-pahafatesana noho ny fahaverezan-dra sy ny fahatairana. Amin'izao fotoana izao, mampiasa "tetezana EVAR" ny mpandidy vaskular: amin'ny alalan'ny fanindronana kely ao amin'ny lalan-dra ao amin'ny lalan-drà, dia mandrotsaka stent-grefy endovascular voasarona ao anatin'ilay grefy aorta taloha izy ireo ary mametraka izany manerana ny lavaka ao anatin'ny 20 minitra. Izany dia mampitsahatra avy hatrany ny fandehanan-dra ao anatiny ary mampitony ny marary mba ho azo tanterahina tsara ny fanamboarana ny duodenum sy ny grefy voan'ny aretina rehefa tafaverina tanteraka ilay marary.

Loharano sy tari-dalana ofisialy

  • ** Fikambanana Eoropeana momba ny fandidiana Vascular (ESVS, Eoropa): ** * Torolàlana momba ny fanazaran-tena klinika ESVS 2020 momba ny fitantanana ny aretin'ny vaskular sy ny areti-mifindra endograft* (Chakfe et al., Gazety Eoropeana momba ny fandidiana Vascular sy Endovascular, Fizarana momba ny Fistula Aortoenterika Faharoa, fistula aortoenterika faharoa, famantarana voalohany amin'ny fomba diagnostika, CTA bleed voalohany endovascular EVAR mampifandray amin'ny marary tsy milamina, ary in-situ vs. extra-anatomic reconstruction).
  • Society for Vascular Surgery (SVS, United States): The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on the Care of the Patients with a Abdominal Aortic Aneurysm (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, diagnostic and emergent management of primary and secondary aortoenteric erosion and fistula).
  • American Heart Association (AHA, Etazonia): Vascular graft infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections: Fanambarana siantifika avy amin'ny American Heart Association (Circulation, microbiology, biofilm pathogenesis, antimicrobial and antifungal coverage, ary fandidiana fandidiana ny fistula aortoenteric).
  • American College of Gastroenterology (ACG) & European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): Torolalana ara-pitsaboana momba ny fitantanana ny fandehanan'ny tsinainy ambony ambony (fanekena ny fistula aortoenterika amin'ny marary voan'ny grefy aortic prosthetika, fetran'ny EGD4, ary D3).
  • Ivon-toerana Nasionaly ho an'ny Fahasalamana sy Fikarakarana Fahombiazana (NICE, Royaume-Uni): Aneurysm Aortique Abdominal: Diagnosis sy Fitantanana (NICE Guideline NG156).

Manaova taranja vonjy maika voamarina ary miresaha amin'ny matihanina

Ity torolalana ity dia manome fankatoavana vonjy maika sy fanabeazana vonjy maika ary tsy manolo ny fitiliana ara-pitsaboana matihanina na ny fikarakarana fandidiana lalan-drà. Mba hianarana fahaiza-manao azo ampiharina amin'ny famantarana ny fandehanan-dra ao anatiny, ny fitantanana ny fahatafintohinana hypovolemic, ary ny fanaovana CPR, dia makà fianarana fanampiana voalohany voamarina amin'ny alàlan'ny Vokovoko Mena, St John Ambulance, na mpamatsy eo an-toerana.

Mpitarika mifandraika