Aortoenteric Fistula 'Herald Bleed' နှင့် Aortic Graft ခွဲစိတ်ပြီးနောက် ကြီးမားသော အထက် GI သွေးယိုခြင်း¶

aortoenteric fistula (AEF) သည် ကျောရိုးကို တိုက်ရိုက်ဖြတ်သွားသော duodenum ၏တတိယ သို့မဟုတ် စတုတ္ထအပိုင်းတွင် ဖိအားမြင့်ဝမ်းဗိုက် aorta နှင့် ကပ်လျက် အစာအိမ်နှင့် အူလမ်းကြောင်းကြားတွင် ပုံမှန်မဟုတ်သော ချိတ်ဆက်မှုဖြစ်ပြီး အသက်အန္တရာယ်ရှိသော ကပ်ဆိုးတစ်ခုဖြစ်သည်။ ရောဂါဖြစ်ပွားမှု၏ 90 ရာခိုင်နှုန်းကျော်သည် secondary aortoenteric fistulas သည် ခွဲစိတ်ခန်းဖွင့်ပြီးနောက် လပိုင်းမှ 15 နှစ်အထိ ကြီးထွားလာသော Dacron graft ပြုပြင်ခြင်း သို့မဟုတ် endovascular stent-graft repair (EVAR) ၏ abdominal aortic aneurysm (AAA) သည် စက်ပိုင်းဆိုင်ရာသွေးခုန်နှုန်းနှင့် အဆင့်နိမ့် graft ပိုးဝင်ခြင်းမှ theorodenal နံရံသို့ တိုက်ရိုက်တိုက်ရိုက်သွားသောအခါ၊ မကုသရသေးသော aortoenteric fistula သည် 100 ရာခိုင်နှုန်းသေနိုင်သောကြောင့် အသက်ရှင်ရပ်တည်နိုင်မှုသည် ၎င်း၏ထူးခြားချက်ဖြစ်သော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာသတိပေးလက္ခဏာ- "သံတော်ဆင့်သွေးထွက်ခြင်း" (sentinel bleed) ကို အသိအမှတ်ပြုခြင်းအပေါ် လုံးဝမူတည်သည်။ လူနာများ၏ 60 မှ 80 ရာခိုင်နှုန်းအထိ တွင်၊ သေးငယ်သော သွေးနီရဲရောင် သို့မဟုတ် ကော်ဖီ-မြေပြင်ပစ္စည်း (** hematemesis**) အနည်းငယ် အန်ခြင်းဟု ထင်ရသော သေးငယ်ပုံရသော၊ မိမိကိုယ်ကို ကန့်သတ်ထားသော အပိုင်းတစ်ခုမှ ရှေ့တွင် ကပ်ဆိုးကြီး ဖယ်ထုတ်ခြင်းသည် အနီရောင်သွေး သို့မဟုတ် ကော်ဖီ-မြေပြင်ပစ္စည်း (** hematemesis**)၊ အနက်ရောင် အနီရောင် သို့မဟုတ် အနက်ရောင် tarry stool (melena**) ၊ (syncope) ယာယီသွေးခဲသည် ဂရင်ဂျီနာလမ်းကြောင်းကို ပိတ်ဆို့ပြီး သွေးဖိအားကျဆင်းသွားသောအခါတွင် လုံးလုံးရပ်တန့်သွားသည်။ ** နာရီပိုင်းမှ ရက်အနည်းငယ်အတွင်း ** အစာခြေအင်ဇိုင်းများနှင့် သွေးပေါင်ချိန်မြင့်တက်ခြင်းတို့သည် ထိုပျက်စီးလွယ်သော thrombus plug ကို ပျော်ဝင်ခြင်း သို့မဟုတ် မှုတ်ထုတ်ခြင်းဖြစ်ပြီး အူထဲသို့ သည်းမခံနိုင်သော သွေးလွှတ်ကြောများ သွေးယိုခြင်းဖြစ်စေသည်။ **အစဉ်အဆက် ** ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းခြင်း ပြုပြင်ခြင်း၊ သွေးကြောပိတ်ခြင်း သို့မဟုတ် လူသိများသော ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းခြင်း ** အစာအိမ်နှင့် အူလမ်းကြောင်းမှ သွေးယိုစီးခြင်း ၊ ဝမ်းမည်းနေခြင်း၊ သို့မဟုတ် မရှင်းပြနိုင်ဘဲ မူးမေ့လဲခြင်း ရှိပါက သင့်ဒေသသို့ ဖုန်းဆက်ပါ။ အရေးပေါ်နံပါတ်များ ချက်ချင်း။ လူနာတင်ယာဉ် ပို့ဆောင်မှုကို စောင့်ဆိုင်းနေစဉ်တွင် သက်ဆိုင်ရာ အရေးပေါ် လမ်းညွှန်ချက်များကို ဖတ်ရှုပါ။ aortic dissection နှင့် ruptured abdominal aortic aneurysm၊ အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းမှသွေးထွက်ခြင်း၊ သွေးအန်ခြင်းနှင့် melena, နှင့် အစာမျိုပြွန်ပေါက်ပြဲခြင်း (Boerhaave syndrome) နှင့် Mallory-Weiss မျက်ရည်.

ပုံမှန် အပေါ်ပိုင်း endoscopy (EGD) သည် duodenum ၏ ပထမပိုင်းနှင့် ဒုတိယ အစိတ်အပိုင်းများကိုသာ ရောက်ရှိနိုင်သောကြောင့် ( duodenum ၏ တတိယအပိုင်းတွင် ပိုမိုနက်ရှိုင်းစွာ ဝှက်ထားသော fistula ကို မကြာခဏ ပျောက်ကွယ်သွားတတ်သည်) နှင့် ပြင်းထန်သော အကြောမှအရည်များကို စုပ်ထုတ်ခြင်းဖြင့် သွေးပေါင်ချိန်ကို တိုးစေနိုင်သောကြောင့် herald bleed အတွင်းရှိ အကာအကွယ် thrombus plug ကို လုံလောက်စွာ မှုတ်ထုတ်နိုင်သောကြောင့်၊ သင်၏ အရေးကြီးဆုံး လုပ်ဆောင်ချက်မှာ ဆေးရုံမဆင်းမီ 19 ဆေးခန်းပြရန် အရေးကြီးဆုံးဖြစ်သည်။ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာများနှင့် အရေးပေါ်သမားတော်များက တိကျသောစကားများဖြစ်သည်- "ဒီလူနာမှာ ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောပေါက်နေပြီး GI သွေးထွက်နေပါတယ်၊ aortoenteric fistula herald bleed ကို တားမြစ်ပါ။"**

ယခုလုပ်ပါ။¶

1. သင့်ဒေသတွင်း အရေးပေါ်နံပါတ်ကို ချက်ချင်းခေါ်ဆိုပြီး သံသယရှိ Aortoenteric Fistula Herald Bleed ကို ကြေညာပါ။ အမေရိကန်နှင့် ကနေဒါတွင် 911 ကိုခေါ်ဆိုပါ၊ ဥရောပသမဂ္ဂတစ်ဝှမ်းရှိ 112၊ United Kingdom တွင် 999၊ 000 သြစတြေးလျတွင် သို့မဟုတ် ကျွန်ုပ်တို့၏စာရင်းကို စစ်ဆေးပါ။ အရေးပေါ်နံပါတ်များ. ရှင်းလင်းစွာဖော်ပြပါ- "ဆေးဘက်ဆိုင်ရာအရေးပေါ်- ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းခြင်း ပြုပြင်မှုမှတ်တမ်းရှိသည့် လူနာတွင် အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းမှသွေးထွက်ခြင်း။ သံသယရှိသော aortoenteric fistula သံတော်ဆင့်သွေးထွက်ခြင်း။"
2. သွေးအန်ခြင်း သို့မဟုတ် စအိုလမ်းကြောင်းမှ သွေးထွက်ခြင်း လုံးဝရပ်သွားပြီး လူသည် 100 ရာခိုင်နှုန်း ပုံမှန်ပြန်ဖြစ်လျှင်ပင် ၎င်းကို ချက်ချင်းခွဲစိတ် အရေးပေါ်အဖြစ် ကုသပါ။ ဝမ်းညိုမည်းခြင်း သို့မဟုတ် အန်သောသွေးခွက်ငယ်သည် အစာအိမ်အနာ၊ လိပ်ခေါင်း သို့မဟုတ် အစာအိမ်ရောင်ခြင်းမျှသာဖြစ်သည်ဟု မယူဆပါနှင့်။ ထိုလှည့်စားငြိမ်သက်သောကာလသည် herald bleed ၏ တိကျသောလက်တွေ့အဓိပ္ပါယ်ဖွင့်ဆိုချက်ဖြစ်သည် (vasospasm နှင့် သေးငယ်သော ယာယီသွေးခဲများသည် ဝမ်းဗိုက် aorta ၏ ဖိအားအပြည့်ကို ထိန်းထားနိုင်သည်)။
3. လူနာအား ကျောပြင်ပေါ်တွင် ချထားပါ (သို့မဟုတ် တက်ကြွစွာ ပျို့အန်နေပါက ပြန်လည်ထူထောင်ရေး အနေအထားတွင် ဘယ်ဘက်အခြမ်းကို လှိမ့်ကာ) မတ်တပ်ရပ်ခြင်း၊ ထိုင်ခြင်း သို့မဟုတ် လမ်းလျှောက်ခြင်းအားလုံးကို တားမြစ်ပါ။ မတ်တပ်ရပ်ခြင်းက ဦးနှောက်သွေးကြောပေါက်ခြင်းကို ကျဆင်းစေပြီး ဝမ်းဗိုက်အတွင်းနံရံကို တင်းအားတိုးစေကာ ဝမ်းဗိုက်အတွင်းပိုင်း နံရံကို တင်းမာလာစေကာ ဝမ်းဗိုက်အတွင်းပိုင်း နံရံကို တင်းမာလာစေကာ ကျိုးပဲ့လွယ်သော thrombus ပလပ်များကို စက်ဖြင့် နှောင့်ယှက်နိုင်သည်။
4. ** တင်းကျပ်သော NPO (ပါးစပ်ဖြင့်ဘာမှမလုပ်ပါ- ရေသုည၊ အစားအစာ သုည၊ ပါးစပ်မှ အက်ဆစ်မရှိ၊ နှင့် သုညသွေးကျစေသောဆေးများ သို့မဟုတ် အကိုက်အခဲပျောက်ဆေးများ)။** အရည် သို့မဟုတ် အစာမျိုချခြင်းသည် အစာအိမ်အက်ဆစ်၊ သည်းခြေရည်နှင့် ပန်ကရိယပရိုတီအိုလစ်တစ်အင်ဇိုင်းများ (trypsin နှင့် chymotrypsin) ၏ ယာယီဖိုက်ဘာဇိုင်း၏ တတိယအစိတ်အပိုင်းသို့ လောင်းထည့်ရန် လှုံ့ဆော်ပေးသည်။ aortic fistula ကို ပလပ်ထိုးပြီး ချက်ခြင်း exsanguination ကို ဖြစ်ပေါ်စေသည် ။
5. ဝမ်းဗိုက်ကို ဖိခြင်း၊ နှိပ်နယ်ခြင်း သို့မဟုတ် နှိပ်နယ်ခြင်း မပြုပါနှင့်။ ဘေးနားမှ လူနာ သို့မဟုတ် ဆေးခန်းမှ ဆရာဝန်တစ်ဦးသည် နူးညံ့မှု ရှိမရှိ စစ်ဆေးရန် ဝမ်းဗိုက်အလယ်ပိုင်းသို့ နက်ရှိုင်းစွာ ဖိသွင်းခြင်း သို့မဟုတ် ရင်သားထုထည် ကြီးထွားလာခြင်းသည် ဝမ်းဗိုက်ကို အရင်းခံ ခြေတုလက်တုနှင့် သွေးလွှတ်ကြောမကြီးကို ဖိသိပ်စေပြီး ဆီးခုံသွေးခဲကို ဖယ်ရှားပေးနိုင်ပါသည်။
6. ** လူနာ၏ ခွဲစိတ် implant ကတ် သို့မဟုတ် သွေးကြောဆိုင်ရာ ခွဲစိတ်မှု အမျိုးအစားကို ပြသသည့် ရက်စွဲနှင့် ဆေးရုံဆင်းမှု အနှစ်ချုပ်ကို ရှာဖွေပြီး ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ဝန်ထမ်းများထံ တိုက်ရိုက် ပေးပို့ပါ။** လူနာတွင် aortobifemoral Dacron bypass graft၊ ** interposition tube graft**၊ သို့မဟုတ် endovascular aortic stent-graft နှစ်ခုစလုံးကို ဆေးရုံသို့ ပို့ဆောင်ရန် VTS ခွဲစိတ်မှုအဖွဲ့** နှင့် CT Angiography scanner လူနာသည် တံခါးများကိုပင် လှည့်မကြည့်မီ။

ဆုံးဖြတ်ချက်သစ်ပင်- စူးရှသော hematemesis၊ မီလီနာ သို့မဟုတ် အန်ပြီးနောက် သွေးထွက်ခြင်း¶

flowchart TD
    Start["စူးရှသောသွေးအန်ခြင်း (Hematemesis)၊ Coffee-Ground Emesis၊ Black Tarry Stool (Melena) သို့မဟုတ် Maroon Stool"] --> CheckAorta{"အဆင့် 1- လူနာတွင် Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) Repair (Open Graft သို့မဟုတ် EVAR Stent)၊ Aortoiliac Bypass၊ သိထားသော AAA သို့မဟုတ် Pulsating Abdominal Mass ရှိပါသလား။"}

    CheckAorta -->|"ဟုတ်သည် (လွန်ခဲ့သော 5 နှစ်မှ 15 နှစ်ခန့်က ခွဲစိတ်ပြီး သွေးထွက်ခြင်း သို့မဟုတ် ရပ်တန့်သွားသော်လည်း)"| HeraldAEF["သံသယရှိသော AORTOENTERIC FISTULA (AEF) HERALD BLEED- 911/112/999 သို့ ချက်ခြင်းခေါ်ဆိုပါ။ သွေးကြောခွဲစိတ်မှုသတိပေးချက် + ခွဲစိတ်မှုမပြုလုပ်မီ Multiphasic CT Angiogram (CTA) ကို ချက်ချင်းမှာယူပါ။"]

    CheckAorta -->|"aortic graft သို့မဟုတ် aneurysm လူသိများခြင်းမရှိပါ။"| CheckVomitContext{"အဆင့် 2- အတင်းပြန်ဆွဲထုတ်ခြင်း သို့မဟုတ် အော့အန်ခြင်းပြီးနောက် ချက်ချင်းသွေးထွက်ခြင်း စတင်လာပါသလား။"}

    CheckVomitContext -->|"ဟုတ်သည်- ပြင်းထန်စွာပြန်ထုတ်ခြင်း သို့မဟုတ် အော့အန်ခြင်းသည် လက္ခဏာများရှေ့တွင်ဖြစ်သည်။"| CheckMackler{"အဆင့် 3- Boerhaave Rupture နှင့် Mallory-Weiss Tear ကိုစစ်ဆေးပါ- 10/10 ရင်ဘတ် သို့မဟုတ် ခါးနာခြင်း၊ အသက်ရှုကြပ်ခြင်း သို့မဟုတ် လည်ပင်းအရေပြားအောက်ရှိ လေအက်ကွဲခြင်း (crepitus) တွင် နာကျင်ခြင်းရှိပါသလား။"}

    CheckMackler -->|"ဟုတ်သည်- ပြင်းထန်သော ရင်ဘတ်/ခါးနာ၊ အသက်ရှူကျပ်ခြင်း သို့မဟုတ် လည်ပင်း crepitus"| Boerhaave["သံသယရှိသော BOERHAAVE SYNDROME ( အစာမျိုပြွန် ယိုယွင်းပျက်စီးခြင်း) : အရေးပေါ်ဝန်ဆောင်မှုများကို ချက်ချင်းခေါ်ဆိုပါ။ တင်းကျပ်သော NPO (ရေ ၁ ဇွန်းတောင် မသောက်ရ) မတ်မတ် တစ်ပိုင်း မတ်တပ် ၃၀ မှ ၄၅ ဒီဂရီ ထိုင်ပါ။"]

    CheckMackler -->|"ရင်ဘတ်အောင့်ခြင်း သို့မဟုတ် အသက်ရှူမဝခြင်း- ပုံမှန်အန်ခြင်းများစွာပြီးနောက် သွေးနီတွတ်ထွက်ခြင်း။"| MalloryWeiss["သံသယရှိ Mallory-Weiss Mucosal မျက်ရည်- တင်းကြပ်စွာ NPO ထားပါ၊ ဟေမိုဂလိုဘင်စစ်ဆေးရန် အရေးပေါ်ဌာန၊ IV Proton Pump Inhibitor၊ နှင့် Endoscopic အကဲဖြတ်ခြင်း"]

    CheckVomitContext -->|"ကြိုတင်မပြန်ထုတ်ပါ- သွေး၊ ကော်ဖီမှုန့် သို့မဟုတ် ဝမ်းမည်းများ သူ့အလိုလို အန်ခြင်း"| CheckCirrhosis{"အဆင့် 4- လူနာတွင် အသည်းခြောက်ခြင်း၊ Portal Hypertension သို့မဟုတ် Heavy NSAID/Ulcer History ရှိပါသလား။"}

    CheckCirrhosis -->|"အသည်းခြောက်ခြင်း/ အသားဝါခြင်း/ Ascites သို့မဟုတ် ကြီးမားသော သဲသဲမဲမဲသွေး"| VaricesUlcer["သံသယဖြစ်ဖွယ် အစာမျိုပြွန်ဆိုင်ရာ အမျိုးအစားများ ပေါက်ပြဲခြင်း သို့မဟုတ် အရေပြားအတွင်းပိုင်း PEPTIC ULCER BLEED (DIEULAFOY): အရေးပေါ်ဝန်ဆောင်မှုများကို ချက်ချင်းခေါ်ဆိုပါ။ ပြန်လည်ထူထောင်ရေးရာထူး၊ တင်းကျပ်သော NPO"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["AEF Resuscitation Protocol- တင်းကျပ်သော အိပ်ရာထဲတွင် အနားယူခြင်း၊ ဝမ်းဗိုက်ဖောင်းခြင်း၊ တင်းကျပ်သော NPO၊ ခွင့်ပြုထားသော သွေးပေါင်ချိန် (ပစ်မှတ် Systolic BP 80 မှ 100 mmHg ဖြစ်သောကြောင့် သွေးခဲပလပ် မမှုတ်ထုတ်ခြင်း)၊ အရေးပေါ် Endovascular Stent-Graft Relining (EVAR တံတားဖွင့်ခြင်း)"]

ခန္ဓာဗေဒနှင့် ဇီဝကမ္မဗေဒ- aortic graft သည် duodenum ၏တတိယအပိုင်းသို့ အဘယ်ကြောင့် ပျက်ဆီးသွားသနည်း။¶

retroperitoneum ရှိ အဓိကသွေးလွှတ်ကြောများသည် အစာခြေလမ်းကြောင်းသို့ တိုက်ရိုက်ချိတ်ဆက်ပုံကို နားလည်ရန်၊ အဘယ်ကြောင့်ဆိုသော် သွေးထွက်ခြင်းမှာ ကွဲပြားသော အဆင့်နှစ်ဆင့်ဖြင့် ဖြစ်ပွားရခြင်းဖြစ်သည် (တိတ်ဆိတ်သော herald bleed** ၏နောက်တွင် catastrophic exsanguination)၊ ဗဟိုဝမ်းဗိုက်၏ ခန္ဓာဗေဒကို စစ်ဆေးရန် အထောက်အကူဖြစ်၏-

1. duodenum (D3) ၏တတိယအပိုင်းရှိ ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ လမ်းဆုံများ¶

လူ့ခန္ဓာဗေဒတွင်၊ ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောသည် retroperitoneal space အတွင်းရှိ lumbar ကျောရိုး၏ ရှေ့ဘက်သို့ ဒေါင်လိုက်ပြေးသည်။ ကျောက်ကပ်သွေးလွှတ်ကြောများ၏ မူလရင်းမြစ်အောက်တွင် (ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းခြင်း၏ 95 ရာခိုင်နှုန်းသည် ခွဲစိတ်ပြုပြင်ထားသော ခြေတုလက်တုများကို နေရာတွင် ချုပ်ထားသည်)၊ ** duodenum (D3)** ၏ တတိယ (အလျားလိုက်) အပိုင်းသည် ညာဘက်မှ ဘယ်ဘက်သို့ အလျားလိုက် ဖြတ်သွားသည် ** ဝမ်းဗိုက်အတွင်းပိုင်းနှင့် ဝမ်းဗိုက်အတွင်းပိုင်း မျဉ်းကြောင်း၏ ရှေ့ဘက်နှင့် တိုက်ရိုက် (anastomosis)**၊ retroperitoneal fat နှင့် peritoneum သည် စက္ကူပါးလွှာသော အလွှာဖြင့်သာ ပိုင်းခြားထားသည်။

• ** Primary Aortoenteric Fistula (ရှားပါး၊ <10% ရောဂါဖြစ်ပွားမှု): ** မကုသရသေးသော၊ မခွဲစိတ်ရသေးသော ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောပေါက်ခြင်း** (များသောအားဖြင့် ကူးစက်ခံထားရသော "mycotic" aneurysm၊ tuberculous သို့မဟုတ် syphilitic aortitis၊ ဓါတ်ရောင်ခြည်ကြောင့် ထိခိုက်ဒဏ်ရာရခြင်း သို့မဟုတ် ပန်ကရိယ/ duodenal အကျိတ်) သည် သွေးလွှတ်ကြောနှစ်ခုနှင့် duodenal နံရံသို့ တိုက်ရိုက်ကွဲသွားသည်အထိ ချဲ့ထွင်နေသော သွေးလွှတ်ကြောမကြီးရှိရာ၊ အချင်းချင်း။
• Secondary Aortoenteric Fistula (ဘုံ၊ >90% ရောဂါဖြစ်ပွားမှု): လမှ 15+ နှစ်အထိ ဖြစ်ပေါ်တတ်သည် (ပျမ်းမျှ 3 နှစ်မှ 5 နှစ်) ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းခြင်းအား ခွဲစိတ်ပြုပြင်ပြီးနောက် Dacron သို့မဟုတ် PTFE ခြေတုလက်တု သို့မဟုတ် endovascular aneurysm repair (EVAR) ဖြင့် သတ္တုဖြင့်ပြုလုပ်ထားသော သွေးကြောပိတ်ခြင်း (EVAR)**-g. ပေါင်းစပ်လုပ်ဆောင်သော ယန္တရားနှစ်ခုသည် အူလမ်းကြောင်းမှ အူလမ်းကြောင်းထဲသို့ ဥမင်တစ်ခုပေါက်သွားသည်-
• ** Relentless Mechanical Pulsation Pressure Necrosis-** မူလခွဲစိတ်စဉ်အတွင်း ခြေတုလက်တုနှင့် duodenum အကြားထားရှိထားသော ပါးလွှာသောတစ်သျှူးပတ်ရစ်သည် ပါးလွှာသွားပါက၊ တင်းကျပ်ပြီး အချင်းများနေသော အပ်ချည်မျှင်ကြိုး၏ တင်းကျပ်သော၊ စည်းချက်ညီသော အပ်ချည်မျှင်၏ နောက်ကျောဘက်နံရံကို တစ်နေ့လျှင် အကြိမ် 100,000 ခုန်ပါသည်။ နှစ်များကြာလာသည်နှင့်အမျှ၊ ဤစက်မှု jackhammering သည် အူလမ်းကြောင်း lumen အတွင်းသို့ သပ်ရပ်သော ဓာတုပိုးဝင်မျှင်များကို တိုက်ရိုက်ထိတွေ့သည်အထိ ဖိအား ischemia နှင့် duodenal နံရံကို အနာဖြစ်စေသည်။
• အဆင့်နိမ့် Perigraft ဘက်တီးရီးယားပိုးကူးစက်ခြင်း- အဏုကြည့်မှန်ပြောင်း အူလမ်းကြောင်းဘက်တီးရီးယားများ (Escherichia coli၊ Enterococcus၊ Staphylococcus epidermidis၊ Streptococcus၊ Bacteroides နှင့် Candida မျိုးစိတ်များ) သည် ၎င်းတို့ပါးလွှာသော ducotic formation ဖြစ်သော mutodenal ကိုဖြတ်၍ ရွေ့ပြောင်းသွားပါသည်။ ပိုးဝင်သော anastomosis ပတ်ပတ်လည်တွင် နာတာရှည် ဇီဝဖလင်၊ ဘက်တီးရီးယား ပရိုတိန်းများကို ထုတ်လွှတ်ပြီး သွေးကြောနံရံ ချုပ်ရိုးများကို ပျော်ဝင်စေပြီး တိုက်ရိုက် ဂရင်ဂျီလမ်းကြောင်း (paraprosthetic-enteric သို့မဟုတ် aorto-duodenal fistula) ကို ဖန်တီးသည်။

2. Aortoenteric Fistula ရှိ ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ နေရာများ¶

Aorta ကိုထိသော အစာအိမ်နှင့် အူလမ်းကြောင်း၏ မည်သည့်အပိုင်းမဆို တိုက်စားနိုင်သော်လည်း ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ ဖြန့်ဝေမှုသည် နက်ရှိုင်းသော duodenum တွင် တခဲနက် စုစည်းနေသည်-

1. ** Duodenum ၏တတိယနှင့်စတုတ္ထအပိုင်း (D3 / D4): ** ကိစ္စအားလုံး၏ 75 မှ 80 ရာခိုင်နှုန်း** (D3 ကို Treitz ၏အရွတ်၏အရွတ်အရွတ်ဖြင့်မရွှေ့မပြောင်းနိုင်သောသွေးလွှတ်ကြောနှင့်ဆက်စပ်နေသောကြောင့်)။
2. Jejunum နှင့် Ileum (အူသိမ်)- ရောဂါဖြစ်ပွားမှု၏ 10 မှ 15 ရာခိုင်နှုန်း**။
3. Sigmoid Colon သို့မဟုတ် Cecum: 3 မှ 5 ရာခိုင်နှုန်း (အထူးသဖြင့် aortobifemoral bypass ခြေလက်အင်္ဂါသည် ဘယ်ဘက် တင်ပါးဆုံတွင်းရှိ sigmoid အူမကြီးသို့ တိုက်စားသောအခါ)။
4. အစာအိမ် သို့မဟုတ် အစာပြွန်- 2 မှ 5 ရာခိုင်နှုန်း (ရင်ဘတ်သွေးကြောကျဉ်းခြင်း- အစာပြွန်အလယ်ပိုင်းသို့ ယိုယွင်းသွားသော aortoesophageal fistula၊ Chiari's triad ဖြင့်တင်ပြသော Chiari's triad- အလယ်အလတ် ရင်ဘတ်နာကျင်မှု၊ Sentinel သွေးလွှတ်ကြောများ ရပ်တန့်သွားပြီးနောက် နာရီပိုင်းအတွင်း အဆီပြန်ခြင်း၊

3. "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) ၏ ဇီဝမက္ကင်းနစ် နှင့် အဘယ်ကြောင့် ၎င်းသည် သူ့ဘာသာသူ ရပ်သွားသနည်း။¶

လူနာများ၊ မိသားစုများနှင့် အတွေ့အကြုံမရှိသော ဆေးခန်းများတွင်ပင် မကြာခဏ သွေးထွက်ခြင်းကြောင့် စိတ်ရှုပ်ရတတ်သည်- "ပင်မဝမ်းဗိုက်သွေးလွှတ်ကြောရှိ အပေါက်တစ်ပေါက်သည် သွေးခွက်တစ်ခုမျှသာထွက်ပြီး သူ့အလိုလို ရပ်တန့်သွားနိုင်သည်" ဇီဝကမ္မယန္တရားလေးခုက ဤလှည့်စားမှုခေတ္တရပ်ခြင်းကို ရှင်းပြသည်-

1. Microscopic initial mucosal pinhole- eroding aortic suture line သို့မဟုတ် pseudoaneurysm သည် တတိယ duodenum ၏ muscularis နှင့် mucosa ကို ပထမပိုင်းဖြတ်သွားသောအခါတွင် အပေါက်သည် ကျယ်သောမျက်ရည်ထက် 1 မှ 3 မီလီမီတာ သာရှိတတ်သည်။
2. ** arterial vasospasm နှင့် transient hypotension-ရုတ်တရက် ဂျက်လေယာဉ် 200 မှ 500 မီလီလီတာ (7 မှ 17 အောင်စ) ရှိသော သွေးလွှတ်ကြောများ duodenum အတွင်းသို့ စီးကျလာသော systemic blood pressure (ခဏတာ မူးဝေခြင်း သို့မဟုတ် မူးဝေခြင်းကို ဖြစ်စေသည်) နှင့် ပြင်းထန်သော reflex smooth-pasmula နံရံနှင့် fusclesvas။
3. ယာယီ platelet-fibrin thrombus ပလပ်တစ်ခုဖွဲ့စည်းခြင်း- သွေးပေါင်ချိန်ကျလာပြီး fistula ကျဉ်းလာသည်နှင့်အမျှ platelets များနှင့် fibrin များသည် ဓာတုပစ္စည်းနှင့် duodenal mucosaကြားရှိ မြွေပွေးများကြားတွင် လျင်မြန်စွာ coagulate ဖြစ်ပြီး အပေါက်ကို ပုလင်းထဲတွင် ဆို့ကာပိတ်သွားစေသည်။
4. ** thrombus plug ၏ အစာခြေခြင်းနှင့် မှုတ်ထုတ်ခြင်း ( Latent Window ) :** သွေးထွက်ခြင်း ခေတ္တရပ်သွားသည်နှင့် လူနာ၏ သွေးပေါင်ချိန်သည် ပုံမှန်အတိုင်း ပြန်တက်လာသည် (သို့မဟုတ် ဆေးရုံအဖွဲ့မှ လျင်မြန်သော သွေးကြောသွင်းအရည်များကို စီမံပေးသည် သို့မဟုတ် အရေးကြီးသော လက္ခဏာများ ပုံမှန်ဖြစ်စေရန် သွေးသွင်းပါက ပိုမြင့်သည်)။ တစ်ချိန်တည်းမှာပင်၊ အက်စစ်ဓာတ်ရှိသော အစာအိမ်ဖျော်ရည်၊ သည်းခြေရည်နှင့် အစွမ်းထက်သောပန်ကရိယအင်ဇိုင်းများ (trypsin၊ elastase၊ နှင့် lipase) တို့သည် သွေးခဲ၏ထိတွေ့နေသော duodenal ဘက်ခြမ်းတွင် ဓာတုဗေဒနည်းဖြင့် fibrin plug ကို ပျော်ဝင်စေသည်။ နာရီအနည်းငယ်မှ ရက်ပေါင်းများစွာ (6 မှ 24 နာရီအတွင်း အတွင်း ရောဂါဖြစ်ပွားမှု၏ 50 ရာခိုင်နှုန်းတွင်၊ နှင့် **1 ပတ်မှ 2 ပတ်အတွင်း ** 90 ရာခိုင်နှုန်း)၊ သွေးခဲပလပ်သည် လုံးဝထွက်ပြီး အူလမ်းကြောင်းမှ တိုက်ရိုက်ဖိအားမြင့်ပိုက်လိုင်းကို ဖွင့်လိုက်ရာ အူထဲသို့ ** 1 မိနစ်မှ 2 လီတာအထိ သွေးထွက်နိုင်သည်။

အထက်ပိုင်း GI သွေးထွက်ခြင်းနှင့် အော့အန်ခြင်း အရေးပေါ်အခြေအနေများကို ခွဲခြားသတ်မှတ်ခြင်း¶

အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းအပေါ်ပိုင်းသွေးယိုစီးခြင်းနှင့် အော့အန်ပြီးနောက် ရင်ဘတ်/ဝမ်းဗိုက်အရေးပေါ်အခြေအနေများတွင် ပြင်းထန်စွာကွဲပြားခြားနားသောချက်ချင်းဝင်ရောက်စွက်ဖက်မှုများ လိုအပ်သောကြောင့် (ခွင့်ပြုချက်ရှိသောသွေးပေါင်ချိန်နှင့် CT angiography မှသည် aortoenteric fistula အတွက် CT angiography မှ Boerhaave syndrome အတွက်ခွဲစိတ်ရင်ဘတ်ရေနုတ်မြောင်းကိုချက်ချင်းထုတ်ခြင်းအထိ)၊ ဤလက်တွေ့နှိုင်းယှဉ်ဇယားကိုအသုံးပြုပါ။

လက်တွေ့ အနီရောင်အလံများ- Classic Triad နှင့် subacute "Graft Sepsis" သတိပေးလက္ခဏာများ¶

ပုံနှိပ်စာအုပ်များတွင် ပါဝင်သော Classic Triad of Aortoenteric Fistula တွင် (၁) အစာအိမ်နှင့် အူလမ်းကြောင်းမှ သွေးထွက်ခြင်း၊ (၂) ဝမ်းဗိုက် သို့မဟုတ် ခါးနာခြင်း၊ (၃) သိသိသာသာ တုန်လှုပ်နေသော ဝမ်းဗိုက်ထုထည်၊ လေ့လာမှုများက **လူနာများ၏ 11 မှ 25 ရာခိုင်နှုန်းအထိသာ ခွဲစိတ်ကုသခြင်း သို့မဟုတ် ခွဲစိတ်ကုသပြီးနောက် တစ်သျှူးများတွင် လက္ခဏာသုံးမျိုးစလုံး တွဲပေါ်လာကြောင်း သက်သေပြခဲ့သည်။ stent-grafts သည် သိသိသာသာ ကြီးမားသော ထုထည်ကို မခံစားရစေရန် တားဆီးလေ့ရှိသည်။) ယင်းအစား၊ ဤလက်တွေ့ကမ္ဘာ လက်တွေ့ပုံစံများကို အနီးကပ်ကြည့်ရှုပါ-

1. "Herald Bleed + Syncope" ပုံစံ (ရောဂါဖြစ်ပွားမှု၏ 60% မှ 80% တွင်တွေ့ရသည်)¶

• လူနာသည် ရုတ်တရက် ပူနွေးခြင်း၊ ပျို့အန်ခြင်း၊ မူးဝေခြင်း သို့မဟုတ် ပေါ့ပါးခြင်းတို့ကို ခံစားရပြီး ရေချိုးခန်းကြမ်းပြင်တွင် ခေတ္တ မူးမေ့လဲခြင်း (syncope) ဖြစ်နိုင်ပါသည်။
• ၎င်းတို့သည် သွေးနီဥအနည်းငယ် သို့မဟုတ် မည်းနက်သော ကော်ဖီမှုန့်များကို အန်ထုတ်ခြင်း သို့မဟုတ် ဝမ်းသွားသည့်အခါ ** အနက်ရောင် အနီရောင်သွေး သို့မဟုတ် အနက်ရောင် အနံ့ဆိုးထွက်နေသော တာရီမစင် (မယ်လီနာ)** ၏ ဝမ်းသွားသည့် တစ်ခုတည်းသော လှုပ်ရှားမှုကို ဖြတ်သန်းသည်။
• 15 မိနစ်မှ 30 မိနစ်အတွင်းတွင်၎င်းတို့၏အရောင်ပြန်တက်လာသည်၊ သွေးတိတ်သွားသည်နှင့်၎င်းတို့သည်အဆင်ပြေသည်ဟုခံစားရပြီးဆေးရုံကိုမသွားရန်တောင်းဆိုသည်။ အရေးပေါ်သယ်ယူပို့ဆောင်ရေးသည် ၎င်းတို့၏အသက်ကို ကယ်တင်သည့်အချိန်အတိအကျဖြစ်သည်။

2. "မှော်အတတ်ပိုးဝင်ခြင်း + ခါးနာခြင်း" ပရိုဒရမ်¶

Secondary aortoenteric fistula ရှိသောလူနာများစွာတွင်၊ မြင်နိုင်သောသွေး၏ပထမတစ်စက်မပေါ်မီရက်သတ္တပတ်များသို့မဟုတ်လများတွင်၊ eroding duodenum သည် ခြေတုလက်တုအတွင်းဘက်တီးရီးယားများပေါက်ကြားစေပြီး ** နာတာရှည် perigraft sepsis** ကိုဖြစ်ပေါ်စေသည် - ** မရှင်းပြနိုင်သော အဖျားများ ၊ ညဘက် ချွေးထွက်များခြင်း သို့မဟုတ် ပြင်းထန်မှု ** (ဗိုင်းရပ်စ်ရောဂါ၊ ဆီးလမ်းကြောင်း ပိုးဝင်ခြင်း သို့မဟုတ် အမည်မသိ မူလဖျားနာခြင်းအဖြစ် ရက်သတ္တပတ်များအတွင်း မကြာခဏ မှားယွင်းသော ရောဂါအမည်တပ်ခြင်း)။ - အသစ်၊ နက်ရှိုင်းသော၊ ငြီးငွေ့ဖွယ်ကောင်းသော ခါးလယ်ပိုင်း ခါးနာ သို့မဟုတ် periumbilical ဝမ်းဗိုက်နာကျင်မှု (ပြန်ထရိုပီရီတီနဲလ်ရောင်ရမ်းခြင်းနှင့် ခါးကျောရိုးကို ဖိထားသော pseudoaneurysm ချဲ့ထွင်မှုကြောင့် ဖြစ်ပေါ်လာသည်)။ - ခြေထောက် သို့မဟုတ် ခြေချောင်းများသို့ မိလ္လာပိုးဝင်ခြင်း ("Blue Toe Syndrome"): ရောဂါပိုးဝင်နေသော သွေးခဲသေးသေးလေးများသည် သွေးကြောများ ဖောက်ထွက်ကာ ခြေဖဝါးအတွင်းသို့ ရေချိုးခြင်းကြောင့် ခြေချောင်းများပေါ်တွင် နာကျင်သော ခရမ်းရောင်အစက်အပြောက်များ သို့မဟုတ် တစ်ဖက်သတ်ခြေထောက် အရိုးများရောင်ခြင်း။ - အူလမ်းကြောင်းရှိ ဘက်တီးရီးယားပိုးမွှားများ- ကြီးထွားလာသော သွေးယဉ်ကျေးမှု Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides, သို့မဟုတ် Candida* သည် aortic graft ရှိသော လူနာတိုင်းတွင် aortoenteric fistula သို့မဟုတ် gistula ပိုးဝင်ခြင်းအတွက် ထင်ရှားပါသည်။

သေစေတတ်သော ဆေးရုံထောင်ချောက်နှစ်ခု- "Standard Endoscopy Trap" နှင့် "Over-Resuscitation Trap"¶

** သွေးကြောခွဲစိတ်ကုသရေးအသင်း (SVS)** နှင့် ** သွေးကြောခွဲစိတ်ကုသရေးဆိုင်ရာ ဥရောပအဖွဲ့အစည်း (ESVS)** မှ ထောက်ခံအားပေးထားသော အရေးကြီးသော ဆေးခန်းဆိုင်ရာ ချို့ယွင်းချက်နှစ်ခုကို သိရှိခြင်းဖြင့် အရေးပေါ်ဌာနသို့ ပို့ဆောင်သည့်အခါ ကူညီပေးနိုင်ပါသည်။

ထောင်ချောက် 1- Standard Upper Endoscopy (EGD) သည် အဘယ်ကြောင့် Aortoenteric Fistula ကို မကြာခဏ လွဲချော်ရသနည်း။¶

ပုံမှန်အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းအပေါ်ပိုင်းသွေးယိုခြင်းတွင်၊ အရေးပေါ်သမားတော်များသည် esophagogastroduodenoscopy (EGD) ကိုလုပ်ဆောင်ရန် အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းပါရဂူကို ခေါ်သည်။ သို့သော်၊ ပုံမှန် gastroscope သည် Vater ၏ ampulla အနီးတစ်ဝိုက်တွင် ရပ်နေသည့် ** duodenum (D1 နှင့် D2)** ၏ ပထမနှင့် ဒုတိယအပိုင်းများသို့ ရောက်ရှိရန် ဒီဇိုင်းထုတ်ထားသည်။ ** aortoenteric fistulas ၏ 75 မှ 80 ရာခိုင်နှုန်းသည် duodenum (D3 နှင့် D4) ၏တတိယနှင့်စတုတ္ထအပိုင်းများတွင်ပိုမိုနက်ရှိုင်းစွာတည်ရှိနေသောကြောင့်၊ ** ပုံမှန် EGD သည် aortoenteric fistula ကိစ္စအားလုံး၏ထက်ဝက်ကျော်တွင်လုံးဝပုံမှန်ဖြစ်သည်။

endoscopy တွင် နောက်ထပ်အန္တရာယ်နှစ်ခုရှိသည်- - “တိုက်ဆိုင်သောအနာ” ထောင်ချောက်- သက်ကြီးရွယ်အို သွေးကြောဝေဒနာရှင်များသည် အက်စပရင် သို့မဟုတ် သွေးကျဲဆေးများကို နေ့စဉ်သောက်လေ့ရှိပြီး အစာအိမ်ရောင်ခြင်း၊ အစာအိမ်သေးသေးလေးပေါက်ခြင်း သို့မဟုတ် အစာအိမ်အတွင်း သေးငယ်သော အစာအိမ်နာများ ဖြစ်တတ်သည်။ အကယ်၍ endoscopist သည် အစာအိမ်အတွင်း အပျော့စား gastritis ကိုမြင်ပြီး duodenum ၏စတုတ္ထအပိုင်းအထိ (သို့မဟုတ် CT angiogram ကိုမညွှန်ကြားဘဲ) စစ်ဆေးမှုကိုရပ်တန့်ပါက aortic fistula သည် လက်မပိုမိုနက်ရှိုင်းစွာပေါက်ထွက်ရန်အဆင်သင့်ဖြစ်နေသော်လည်း aortic fistula သည်လက်မပိုနက်နေချိန်တွင် အစာအိမ်ရောင်ခြင်းကို လွဲမှားစွာဖော်ပြနိုင်သည်။ - ** GI ဓာတ်ခွဲခန်းအတွင်း Herald Clot ကိုဖယ်ရှားခြင်း-** endoscopist မှ ရှည်လျားသော ကလေးကော်လိုနိုစကုပ် (သို့) Push-enteroscope ကို duodenum ၏တတိယအစိတ်အပိုင်းအတွင်းသို့ နက်ရှိုင်းစွာ တွန်းချပါက duodenal နံရံတွင် ကပ်နေသော သွေးနက်ခဲတစ်တုံးကိုတွေ့မြင်ရပြီး ၎င်းကိုဆေးကြောရန် ကြိုးပမ်းခြင်း၊ အသားစဥ်စစ်ဆေးခြင်း သို့မဟုတ် စံနမူနာပြခြင်း* ၏ အပြင်ထုတ်ခြင်းအတွင်းတွင် ကလစ်လုပ်နိုင်ပါသည်။ aorta နှင့် ခွဲစိတ်ခန်းနှင့်ဝေးသော ချက်ခြင်းသေစေနိုင်သော ခွဲထုတ်ခြင်းကို ဖြစ်ပေါ်စေသည်။ ထို့ကြောင့်၊ D3/D4 ကိုစစ်ဆေးရန် endoscopy ပြုလုပ်ပါက၊ သွေးကြောခွဲစိတ်မှုလမ်းညွှန်ချက်များက ၎င်းကို သွေးကြောခွဲစိတ်မှုအဖွဲ့ဖြင့် ခွဲစိတ်ခန်းအတွင်း၌ ပွတ်တိုက်ပြီး သွေးကြောပိတ်ခြင်းအတွက် အဆင်သင့်ဖြစ်သင့်သည်** ဟုဖော်ပြထားပါသည်။

ထောင်ချောက် 2- "Permissive Hypotension" သည် သွေးကြောပိတ်ခြင်းကို မပိတ်မီ အဘယ်ကြောင့် အသက်ကယ်ရသနည်း။¶

သံလိုက်သွေးထွက်ပြီးနောက် ငုပ်လျှိုးနေသောပြတင်းပေါက်အတွင်းတွင်၊ ပျက်စီးလွယ်သော platelet-fibrin သွေးခဲသည် အူလမ်းကြောင်းပွင့်နေသော lumen မှ ဖိအားမြင့်သွေးလွှတ်ကြောကို ခွဲထုတ်သည့် တစ်ခုတည်းသောအတားအဆီးဖြစ်သည်။ ဆေးမှူးများ သို့မဟုတ် ဆေးရုံဝန်ထမ်းများသည် လျင်မြန်သော သွေးကြောသွင်းဆားရည်များ လီတာများကို စီမံပေးသည် သို့မဟုတ် ထုပ်ပိုးထားသော သွေးနီဥများ အများအပြားကို လူနာ၏ systolic သွေးပေါင်ချိန်အထိ တွန်းပို့ပါက၊ 130 to 150 mmHgအဆိုပါ hydrostatic ဖိအား spike သည် ဂရင်ဂျီနာလမ်းကြောင်းအတွင်းမှ သွေးခဲပလပ်ပေါက် (ပေါက်ပြဲနေသော ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောပေါက်ခြင်းကဲ့သို့)။

• The Permissive Hypotension Rule- လူနာသည် နိုးကြားနေသရွေ့ သတိရှိရှိနှင့် စကားပြောနေသ၍ (ဦးနှောက်နှင့် နှလုံးဆီသို့ လုံလောက်သော သွေးစီးဆင်းမှုကို ညွှန်ပြနေသရွေ့) သွေးကြောဆိုင်ရာ ထိခိုက်ဒဏ်ရာရမှုနှင့် ပြန်လည်အသက်မွေးဝမ်းကြောင်းဆိုင်ရာ လမ်းညွှန်ချက်များသည် controlled permissive hypotension (systolic blood pressure အကြမ်းဖျင်းဖြစ်သည်။ 80 to 100 mmHg) သွေးကြောခွဲစိတ်ဆရာဝန်သည် endovascular stent-graft သို့မဟုတ် aortic cross-clamp မှတစ်ဆင့် သွေးကြောကိုပိတ်ပြီးသည်အထိ သေချာစွာ၊ titrated အရည်များကို အသုံးပြုပါ။

တိကျသေချာသော ဆေးရုံရောဂါရှာဖွေခြင်းနှင့် ခွဲစိတ်ကုသခြင်း- CTA၊ EVAR ပေါင်းကူးခြင်းနှင့် ပြန်လည်တည်ဆောက်ခြင်း¶

သံသယရှိသော aortoenteric fistula ရှိသည့်လူနာသည် အရေးပေါ်ဌာနသို့ရောက်ရှိသောအခါ ဆေးရုံသည် လျင်မြန်သောသွေးကြောခွဲစိတ်မှုလမ်းကြောင်းကိုဖွင့်ပေးသည်-

1. Gold-Standard ပထမစမ်းသပ်မှု- ဝမ်းဗိုက်နှင့် တင်ပဆုံတွင်း Multiphasic CT Angiography (CTA)- အပြုသဘောဆောင်သော ပါးစပ်ခြားနားမှုမရှိဘဲ ** လုပ်ဆောင်ခဲ့သည် ( duodenum အတွင်းတွင် တက်ကြွသောသွေးထွက်ခြင်းကို ဖုံးကွယ်ထားနိုင်သည်)၊ CTA သည် 5 မိနစ်အောက် ကြာသည်၊ ** 85 မှ 95 ရာခိုင်နှုန်းအထိ အာရုံခံနိုင်စွမ်း** ရှိပြီး ရောဂါလက္ခဏာများကို ပြသသည်
2. Ectopic perigraft gas: aortic graft (ခွဲစိတ်ပြီးနောက် 4 ပတ်မှ 6 ပတ်ထက်ပို၍ ပုံမှန်မဟုတ်သည်)။
3. ** aorto-duodenal fat plane ဆုံးရှုံးခြင်း-** တတိယ duodenum ၏ anterior graft wall သို့ တိုက်ရိုက်ချိတ်ဆက်ခြင်း သို့မဟုတ် anastomotic pseudoaneurysm။
4. Active contrast extravasation- သွေးကြောအတွင်းမှ ခြားနားမှုကို ဆီးလမ်းကြောင်းမှ duodenal lumen သို့ တွန်းပို့ခြင်း။
5. Stage 1 Rescue- Endovascular Stent-Graft Relining ("EVAR Bridge to Surgery"): ** SVS နှင့် ESVS လမ်းညွှန်ချက်များအရ ** အောက်တွင်၊ ချက်ချင်းဖွင့် laparotomy (အသက်ဝင်သောသွေးလွန်နေချိန်အတွင်း သေဆုံးမှု 50 မှ 70 ရာခိုင်နှုန်းအထိ သယ်ဆောင်ပေးသော) သွေးကြောခွဲစိတ်ဆရာဝန်များက သွေးကြောများကို ဖောက်ထုတ်ပြီး fey တွင် ခွဲထုတ်ထားသော သွေးကြောဆိုင်ရာ ခွဲစိတ်ဆရာဝန်များ ** endovascular aortic stent-graft အတွင်းရှိ ဂရင်ဂျီနာကိုဖြတ်၍ ဖောက်ထားသောအဟောင်း (သို့မဟုတ် ** REBOA** aortic balloon ကို ဖမ်းချုပ်ခြင်း) ကို တိုးစေသည်။ မိနစ် 20 အတွင်းမှာ သွေးထွက်တာ ရပ်သွားပြီး သွေးပေါင်ချိန် တည်ငြိမ်လာပါတယ်။ Broad-spectrum IV ပဋိဇီဝဆေးများ (piperacillin-tazobactam သို့မဟုတ် meropenem + vancomycin) နှင့် IV မှိုသတ်ဆေး (fluconazole သို့မဟုတ် micafungin) ကို ချက်ချင်း စတင်လိုက်သည်။
6. ** Stage 2 Definitive Repair-** ပြန်လည်အသက်သွင်းပြီးသည်နှင့် ခွဲစိတ်ဆရာဝန်များသည် တတိယ duodenum ကို ဖယ်ထုတ်ပြီး ပြုပြင်ကာ အူနှင့် aorta အကြား ထူထဲသော ပိုကြီးသောအပေါက် ကို ရောနှောကာ၊ ရောဂါပိုးရှိသော ဓာတုပစ္စည်းကို ထုတ်ပေးကာ extra-anatomic axillobifemoral reconstruction**** သို့မဟုတ် aorta-anatomic axillobifemoral bypass ဖြင့် သွေးစီးဆင်းမှုကို ပြန်လည်ရရှိစေပါသည်။ autogenous femoral-popliteal vein (NAIS)၊ cryopreserved homograft သို့မဟုတ် rifampin/silver-impregnated Dacron။

ဒေသဆိုင်ရာ အရေးပေါ်နံပါတ်များနှင့် အေဂျင်စီ ပရိုတိုကောများ¶

သံသယရှိသော aortoenteric fistula သည် အဆင့်တန်း ** သွေးကြောခွဲစိတ်ကုသရေးဌာန ** ** 24-hour CT Angiography၊ Hybrid Endovascular Operating Rooms၊ Massive Transfusion Protocol နှင့် Surgical Intensive Care** ပါရှိသော အရေးပေါ်လူနာတင်ယာဉ်သို့ ချက်ချင်းပို့ဆောင်ရန် လိုအပ်ပါသည်။

• အမေရိကန်နှင့် ကနေဒါ-911 ကိုခေါ်ဆိုပါ။ လူနာသည် ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းခြင်းကို ပြုပြင်ထားပြီး 24/7 သွေးကြောခွဲစိတ်မှု ဖြင့် အဓိကဆေးရုံတစ်ခု လိုအပ်နေကြောင်း ဆရာဝန်များအား ပြောပြပါ (လွတ်လပ်သော ER သို့မဟုတ် ရပ်ရွာဆေးခန်း ဘယ်တော့မှ)။ ** သွေးကြောခွဲစိတ်ကုသရေးအသင်း (SVS) အောက်တွင် စီမံခန့်ခွဲထားသော ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းရောဂါ ** နှင့် ** American Heart Association (AHA) သွေးကြောဆိုင်ရာ ပိုးဝင်ခြင်း သိပ္ပံနည်းကျဖော်ပြချက်များ ** ။
• ယူနိုက်တက်ကင်းဒမ်း- သတ်မှတ်ထားသော ဒေသဆိုင်ရာ သွေးလွှတ်ကြောဗဟိုချက်သို့ ချက်ချင်းအမျိုးအစား ½ လူနာတင်ယာဉ်အတွက် 999 ကိုခေါ်ဆိုပါ။ National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG156) နှင့် Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI) protocols အောက်တွင် စီမံခန့်ခွဲပါသည်။
• ဥရောပသမဂ္ဂ- ဖုန်းခေါ်ဆိုမှု 112။ ** သွေးကြောဆိုင်ရာခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာဥရောပအဖွဲ့အစည်း (ESVS) လက်အောက်ရှိ 2020 သွေးကြောဆိုင်ရာခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာအလေ့အကျင့်လမ်းညွှန်ချက်များတွင် သွေးကြောအဂတိလိုက်စားမှုနှင့် Endograft ရောဂါပိုးများကို စီမံခန့်ခွဲခြင်း**။
• သြစတေးလျနှင့် နယူးဇီလန်- ဩစတေးလျတွင် 000 သို့မဟုတ် နယူးဇီလန်တွင် 111 သို့ ဖုန်းခေါ်ဆိုပါ။ ဩစတြေးလျနှင့် နယူးဇီလန်နိုင်ငံ သွေးကြောခွဲစိတ်ကုသရေးအသင်း (ANZSVS) ပရိုတိုကောများအောက်တွင် စီမံခန့်ခွဲသည်။
• အိန္ဒိယနှင့် အာရှ-ပစိဖိတ်- ဖုန်းခေါ်ဆိုမှု 112 (သို့မဟုတ် 108 အိန္ဒိယ)၊ စင်ကာပူတွင် 995၊ ဂျပန်နှင့် တောင်ကိုရီးယားတွင် 119 သို့မဟုတ် မလေးရှားနှင့် ဟောင်ကောင်တွင် 999။ endovascular နှင့် cardiothoracic/vascular surgical စွမ်းရည်ရှိသောအဆင့်မြင့်စင်တာကိုတောင်းဆိုပါ။

မေးလေ့ရှိသောမေးခွန်းများ¶

Aortoenteric fistula တွင် "သံလိုက်သွေးထွက်ခြင်း" (sentinel bleed) ဆိုသည်မှာ အဘယ်နည်း။¶

သံတော်ဆင့်သွေးထွက်ခြင်းဆိုသည်မှာ အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းမှသွေးထွက်ခြင်း၏လှည့်စားနိုင်သော၊ ကန့်သတ်ထားသောအပိုင်းတစ်ခု (ဥပမာ- သွေးအနည်းငယ်အန်ခြင်း သို့မဟုတ် ကော်ဖီမှုန့်၊ အနက်ရောင် tarry သို့မဟုတ် အနက်ရောင်ကြက်သွေးရောင်မစင်၊ သို့မဟုတ် ခေတ္တ မူးလဲခြင်း) သည် လူနာများ၏ 60 မှ 80 ရာခိုင်နှုန်းခန့်တွင် ဖြစ်ပွားပါသည်။ သွေးကြောပေါက်ခြင်း eroding aortic graft သည် duodenum အတွင်းသို့ ပင်ပေါက်အပေါက်တစ်ခုကို ပထမဆုံးပြုလုပ်သောအခါ၊ ယာယီသွေးပေါင်ချိန်ကျခြင်းနှင့် သွေးလွှတ်ကြောသွေးကြောများပွင့်ခြင်းတို့သည် အပေါက်အတွင်းတွင်ရှိသော သွေးခဲငယ်တစ်ခုအား ခွင့်ပြုပေးပြီး နာရီအနည်းငယ်မှ ရက်အနည်းငယ်အထိ သွေးထွက်ခြင်းကို လုံးဝရပ်တန့်စေပါသည်။ အစာအိမ်အက်ဆစ်၊ ပန်ကရိယအင်ဇိုင်းများနှင့် သွေးပေါင်ချိန်တက်လာသည်နှင့် ထိုပျက်စီးလွယ်သော သွေးခဲပလပ်များကို ပျော်ဝင်ခြင်း သို့မဟုတ် မှုတ်ထုတ်လိုက်သည်နှင့်၊ ကြီးမားပြီး အသက်အန္တရာယ်ရှိသော သွေးလွှတ်ကြောများ သွေးယိုခြင်း စတင်လာသည်။ တိတ်ဆိတ်ငြိမ်သက်နေသော ပြတင်းပေါက်အတွင်း အရေးပေါ်ဝန်ဆောင်မှုများကို ခေါ်ဆိုခြင်းသည် ရှင်သန်ခြင်း၏ အကြီးမားဆုံးသော ခန့်မှန်းချက်တစ်ခုဖြစ်သည်။

Aortoenteric fistula သည် ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောကျဉ်းခြင်းကို ခွဲစိတ်ပြီးနောက် 10 သို့မဟုတ် 15 နှစ်အကြာတွင် ဖြစ်ပွားနိုင်ပါသလား။¶

ဟုတ်ကဲ့။ အချို့သော သွေးကြောပိတ်ခြင်းဆိုင်ရာ ခွဲစိတ်မှု သို့မဟုတ် endovascular stent-graft ပြုပြင်ခြင်း (EVAR) ပြီးနောက် လအနည်းငယ်အတွင်း ကြီးထွားလာသော်လည်း မူလ aortic ခွဲစိတ်မှုမှ fistula ဖွဲ့စည်းမှုအထိ ပျမ်းမျှအချိန်သည် 3 နှစ်မှ 5 နှစ်ဖြစ်ပြီး ကောင်းစွာမှတ်တမ်းတင်ထားသောကိစ္စများသည် သွေးပြန်ကြောပြုပြင်ပြီးနောက် 10၊ 15 သို့မဟုတ် 20 တွင်ပင် ပုံမှန်ဖြစ်ပေါ်ပါသည်။ ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောပေါက်ခြင်း သို့မဟုတ် stent လုပ်ထုံးလုပ်နည်းတစ်ခုခုပြီးနောက် လူနာ၏ကျန်တစ်ဘဝလုံးတွင်၊ အန်သွေးအန်ခြင်း၊ အနက်ရောင်ဝမ်းသွားသည့် ဝမ်းသွားခြင်း၊ ကြက်သွေးရောင်စအိုတွင်းသွေးထွက်ခြင်း သို့မဟုတ် ခါးလယ်ပိုင်းနာကျင်ခြင်းနှင့်အတူ မရှင်းပြနိုင်သော အဖျားတက်ခြင်းတို့ကို ဖြစ်နိုင်ချေရှိသော aortoenteric fistula အဖြစ် CT angiogram ဖြင့် ကုသရပါမည်။

သံသယရှိသော aortoenteric fistula အတွက် ပထမဆုံးစမ်းသပ်မှုအဖြစ် CT Angiogram (CTA) သည် စံ Upper Endoscopy (EGD) ထက် အဘယ်ကြောင့် ပိုမိုကောင်းမွန်သနည်း။¶

စံပြ endoscopy နယ်ပယ်သည် အစာပြွန်၊ အစာအိမ်နှင့် duodenum ၏ ပထမနှင့် ဒုတိယ အစိတ်အပိုင်းများကို စစ်ဆေးရန် ဒီဇိုင်းထုတ်ထားပြီး aortoenteric fistulas အားလုံး၏ 75 မှ 80 ရာခိုင်နှုန်းအထိရှိသော duodenum ၏ နက်နဲသော အလျားလိုက်တတိယနှင့် စတုတ္ထအပိုင်းများကို ရပ်တန့်စေသည်။ ရလဒ်အနေဖြင့်၊ ပုံမှန် အပေါ်ပိုင်း endoscopy သည် aortoenteric fistulas အားလုံး၏ ထက်ဝက်ကျော်ကို လွဲချော်ပြီး အပျော့စား အစာအိမ်ရောင်ခြင်းတွင် သွေးထွက်ခြင်းကို မှားယွင်းစွာ အပြစ်တင်နိုင်ပါသည်။ ဆန့်ကျင်ဘက်အားဖြင့်၊ ဝမ်းဗိုက်နှင့် တင်ပါးဆုံတွင်းရှိ multiphasic CT Angiogram (CTA) သည် 5 မိနစ်ထက်နည်းပြီး aorta နှင့် duodenum တစ်ခုလုံးကို တစ်ပြိုင်နက်မြင်ရပြီး fistulas ၏ 85 မှ 95 ရာခိုင်နှုန်းကို aortic graft အနီးတစ်ဝိုက်တွင် ပိတ်မိနေသော လေပူဖောင်းများကို ပြသခြင်းဖြင့် aortic graft နှင့် fistula များကြားရှိ အဆီများ ဝမ်းသွားခြင်း၊ အူ။

ဆေးမှူးများနှင့် အရေးပေါ်ဆရာဝန်များသည် သွေးပေါင်ချိန်အလွန်မြင့်ခြင်း ("ခွင့်ပြုထားသော သွေးပေါင်ချိန်") ကို အဘယ်ကြောင့် ရှောင်ကြဉ်ရမည်နည်း။¶

သံတော်ဆင့်သွေးထွက်ခြင်း သူ့အလိုလိုရပ်သွားပြီးနောက်တွင်၊ ဖိအားမြင့်ဝမ်းဗိုက်သွေးလွှတ်ကြောမှ အူသိမ်ထဲသို့ သွေးလီတာများကို ညှစ်ထုတ်ခြင်းမှ တားဆီးပေးသည့် တစ်ခုတည်းသော အရာမှာ ဂရင်ဂျီနာလမ်းကြောင်းကို တွယ်ကပ်နေသော သေးငယ်ပြီး ပျက်စီးလွယ်သော platelet-fibrin ခဲများဖြစ်သည်။ အကယ်၍ သွေးကြောခွဲစိတ်ဆရာဝန်မှ သွေးကြောပိတ်ခြင်းမပြုမီ သွေးကြောဆိုင်ရာအရည်များ သို့မဟုတ် လျင်မြန်သောသွေးသွင်းခြင်းအား လူနာ၏ systolic သွေးပေါင်ချိန်ကို ပုံမှန် သို့မဟုတ် မြင့်မားသောအဆင့် (ဥပမာ 130 မှ 150 mmHg) အထိ တွန်းပို့ပါက သွေးကြောခွဲစိတ်ဆရာဝန်မှ aorta ကို မပိတ်မီတွင်၊ သွေးလွှတ်ကြောဖိအားများရုတ်တရက် တိုးလာပါက သွေးလွှတ်ကြောဖိအားသည် သွေးခဲပလပ်ပေါက်ကို စက်ဖြင့် ဖောက်ထုတ်နိုင်သည်။ လူနာတွင် ပြင်းထန်သော ဦးနှောက်သွေးကြောပိတ်ခြင်း မရှိလျှင် သွေးကြောအဖွဲ့များသည် သိမ်မွေ့သော "ခွင့်ပြုထားသော သွေးပေါင်ချိန်" (systolic သွေးပေါင်ချိန် 80 မှ 100 mmHg၊ လူနာအား နိုးကြားစေပြီး စကားပြောနေစေရန် လုံလောက်သည်) ကို endovascular stent-graft သို့မဟုတ် surgical clamp သည် aorta ကိုပိတ်သည်အထိ ထိန်းသိမ်းထားသည်။

သံတော်ဆင့်သွေးထွက်သည်ဟု သံသယရှိသူသည် အဘယ်ကြောင့် ရေသောက်ခြင်း သို့မဟုတ် ခံတွင်းအနာဆေးကို အိမ်တွင် မသောက်သင့်သနည်း။¶

ပထမဦးစွာ၊ ရေသောက်ခြင်း၊ အစာစားခြင်း သို့မဟုတ် ပါးစပ်ဆေးများသောက်ခြင်းသည် အစာအိမ်၊ သည်းခြေအိတ်နှင့် ပန်ကရိယတို့အား ဟိုက်ဒရိုကလိုရစ်အက်ဆစ်၊ သည်းခြေရည်နှင့် အစွမ်းထက်သောပရိုတင်းဓာတ်ချေဖျက်ခြင်းအင်ဇိုင်းများ (trypsin နှင့် chymotrypsin) တို့ကို ထုတ်ပေးရန်အတွက် အစာအိမ်၊ သည်းခြေအိတ်နှင့် ပန်ကရိယတို့ကို လှုံ့ဆော်ပေးပါသည်။ ဒုတိယ၊ လူနာသည် အစာအိမ်အတွင်း အရည် သို့မဟုတ် အစာများ အစာအိမ်ထဲရှိ အစာအိမ်အတွင်း အန်ခြင်းနှင့် အဆုတ်ထဲသို့ စိမ့်ဝင်နိုင်ခြေ မြင့်မားစေသည့် သွေးကြော သို့မဟုတ် သွေးကြောဖွင့်ခွဲစိတ်မှုအတွက် အရေးပေါ် အထွေထွေ မေ့ဆေး ချက်ခြင်း ဆန့်ကျင်ဘက် CT စကင်န်နှင့် အရေးပေါ် အထွေထွေ မေ့ဆေး လိုအပ်မည်ဖြစ်သည်။

"EVAR တံတား" ဆိုသည်မှာ ဘာလဲ၊ ၎င်းသည် aortoenteric fistula တွင် ရှင်သန်မှုကို မည်သို့တိုးတက်စေသနည်း။¶

ယခင်က၊ ပြင်းထန်စွာသွေးထွက်နေသော aortoenteric fistula ကိုရပ်တန့်ရန် တစ်ခုတည်းသောနည်းလမ်းမှာ အရေးပေါ်ဖွင့် laparotomy (ဝမ်းဗိုက်တစ်ခုလုံးကိုဖွင့်ဖြတ်ခြင်း၊ အမာရွတ်ထူထပ်သောတစ်ရှူးများကိုခွဲထုတ်ခြင်းနှင့် aorta ကို ကုပ်ထားခြင်း) သည် သွေးဆုံးရှုံးမှုနှင့် တုန်လှုပ်ခြင်းမှ သေဆုံးနှုန်း 50 မှ 70 ရာခိုင်နှုန်းအထိရှိသည်။ ယနေ့၊ သွေးကြောခွဲစိတ်ဆရာဝန်များသည် "EVAR တံတား" ကိုအသုံးပြုသည်- ပေါင်ခြံသွေးလွှတ်ကြောအတွင်း သေးငယ်သော အပ်တစ်ချောင်းထိုးဖောက်ခြင်းမှတစ်ဆင့် ၎င်းတို့သည် သွေးကြောဟောင်းအတွင်းရှိ stent-graft ကို လျှောချကာ အပေါက်အတွင်းသို့ မိနစ် 20 အတွင်း ဖြန့်ကျက်ချထားပါသည်။ ၎င်းသည် အတွင်းပိုင်းသွေးယိုခြင်းကို ချက်ချင်းရပ်တန့်စေပြီး လူနာအား အပြည့်အဝပြန်လည်ရှင်သန်လာသောအခါတွင် duodenum ၏ တိကျသေချာသော ပြုပြင်မှုနှင့် ရောဂါပိုးကူးစက်ခံရမှုတို့ကို ဘေးကင်းစွာလုပ်ဆောင်နိုင်စေရန်အတွက် လူနာအား တည်ငြိမ်စေသည်။

အရင်းအမြစ်များနှင့်တရားဝင်လမ်းညွှန်¶

• ** သွေးကြောဆိုင်ရာခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာဥရောပအဖွဲ့အစည်း (ESVS၊ Europe):** ESVS 2020 သွေးကြောဆိုင်ရာအလေ့အကျင့်ဆိုင်ရာ လမ်းညွှန်ချက်များ သွေးကြော Graft နှင့် Endograft Infections စီမံခန့်ခွဲမှု (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery၊ Secondary Aortoenteric F ကဏ္ဍ၊ မတည်မငြိမ်ဖြစ်နေသော လူနာများတွင် သွေးကြောဆိုင်ရာ EVAR ပေါင်းကူးပေးခြင်း၊ နှင့် အတွင်းပိုင်းနှင့် ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ ပြန်လည်တည်ဆောက်မှု နှင့် ပြင်ပဓာတ်ခွဲခန်း)။
• ** သွေးကြောခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာလူ့အဖွဲ့အစည်း (SVS၊ United States):** * သွေးကြောခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာ ကျင့်ထုံးများဆိုင်ရာ အသင်းအဖွဲ့သည် ဝမ်းဗိုက်သွေးကြောဆိုင်ရာ သွေးကြောပိတ်သည့်လူနာများကို ပြုစုစောင့်ရှောက်ခြင်း* (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery၊ ရောဂါရှာဖွေခြင်းနှင့် မူလနှင့် အလယ်တန်းလေပြွန်ခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာ အရေးပေါ်စီမံခန့်ခွဲမှု)။
• American Heart Association (AHA, United States): Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections- American Heart Association မှ သိပ္ပံနည်းကျ ထုတ်ပြန်ချက် (Circulation, microbiology, biofilm pathogenesis, antimicrobial and antifungal coverage, and surgical ကျွမ်းကျင်မှု)။
• American College of Gastroenterology (ACG) နှင့် European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): Acute Upper Gastrointestinal Bleeding on the Management on the Clinical Guidelines (လက်တုလက်တုနှင့် အူလမ်းကြောင်းမှန်ပြောင်းများကို အသိအမှတ်ပြုခြင်း၊ 4D စံသတ်မှတ်ခြင်း EG/D ကို ဦးစားပေးဆောင်ရွက်ခြင်း။
• ကျန်းမာရေးနှင့် စောင့်ရှောက်မှု အထူးကောင်းမွန်သော အမျိုးသားအင်စတီကျု (NICE၊ United Kingdom)- Abdominal Aortic Aneurysm- ရောဂါရှာဖွေခြင်းနှင့် စီမံခန့်ခွဲမှု (NICE Guideline NG156)။

ဆက်စပ်လမ်းညွှန်များ¶

• Aortic dissection နှင့် ruptured abdominal aortic aneurysm
• အစာအိမ်နှင့်အူလမ်းကြောင်းမှသွေးထွက်ခြင်း၊ သွေးအန်ခြင်း (hematemesis) နှင့် melena
• အစာမျိုပြွန်ပေါက်ပြဲခြင်း (Boerhaave syndrome)၊ Mallory-Weiss မျက်ရည် နှင့် အော့အန်ခြင်း ရင်ဘတ်အောင့်ခြင်း၊
• အစာမျိုပြွန်ပေါက်ပြဲခြင်း၊ အသည်းခြောက်ခြင်း သွေးယိုစီးခြင်းနှင့် အသည်းဦးနှောက်ရောင်ခြင်း
• Shock ရှေးဦးသူနာပြုစုခြင်း နှင့် သွေးလည်ပတ်မှု ပြိုကျခြင်းကို အသိအမှတ်ပြုခြင်း။