Կլոնիդինի սպեղանի կամ վիզինի ակն կաթիլների ընդունում. կենտրոնական ալֆա-2 ագոնիստ «օփիոիդ-միմիկ» կոմա¶

Երբ փոքրիկ երեխային կամ փոքր երեխային շտապօգնության սենյակ են բերում անգիտակից, թույլ, րոպեում ընդամենը 6 անգամ շնչելով և դրսևորելով դասական մատնանշված աշակերտներ (միոզ), յուրաքանչյուր բուժաշխատող և բժիշկ անմիջապես մտածում է ֆենտանիլի կամ հերոինի օփիոիդների չափից մեծ դոզայի մասին: Այնուամենայնիվ, երկրորդ, նույնքան արագ կենցաղային թույնը առաջացնում է գրեթե նույնական «օփիոիդ-միմիկ» կոմա՝ զուգորդված խորը բրադիկարդիայի (վտանգավոր դանդաղ սրտի զարկերի), հիպոթերմիայի և արյան ճնշման երկֆազային տատանումների հետ. Central Alpha-2 Adrenergic Agonists and Imidazoline: Այսօր միլիոնավոր տներում clonidine (Catapres, Kapvay) և guanfacine (Intuniv, Tenex) նշանակվում են ոչ միայն տատիկներին և պապիկներին արյան բարձր ճնշման դեպքում, այլ նաև որպես ամենօրյա դեղահատեր կամ 7-օրյա տրանսմաշկային մաշկի պատյաններ (Catapres-TTS)* երիտասարդների մոտ ակտիվության բարձրացման և թուլության բարձրացման համար: Խանգարում (ADHD), աուտիզմի սպեկտրի քնի խանգարումներ, տիկ խանգարումներ և նորածնային օփիոիդների հեռացում**։ Միևնույն ժամանակ, լոգարանի պահարաններն ու դրամապանակները պարունակում են առանց դեղատոմսի վաճառվող անոթային անոթային կաթիլներ և ռնգային սփրեյներ**, որոնք պարունակում են տետրահիդրոզոլին (Visine Original), օքսիմետազոլին (Afrin, Visine L.R.), նաֆազոլին (), նաֆալմոնարգանին (), նաֆազոլին () Lumify), մինչդեռ մեծահասակների բժշկության պահարանները պարունակում են ալֆա-2 մկանային հանգստացնող tizanidine (Zanaflex), անասնաբուժական/ապօրինի հանգստացնող xylazine («Tranq») կամ հազի/սպաստիկության դեմ դեղամիջոց baclofen: Որովհետև աղբարկղում նետված «օգտագործված» 7-օրյա կլոնիդինի մաշկային շերտը դեռ պահպանվում է 50% to 75% իր ընդհանուր միլիգրամի ջրամբարից, փոքրիկ երեխա, ով իր ձեռքից (կամ աղբից) հանում է կարկատանը և ծամում կամ ծծում է այն, կամ երեխա, ով կուլ է տալիս ընդամենը կես թեյի գդալ (2 to 5 mLVisine աչքի կաթիլներ - մեծ չափաբաժին ներծծում է ուղիղ ուղեղի ցողուն 15-45 րոպեի ընթացքում՝ փակելով կենտրոնական սիմպաթիկ արտահոսքը և առաջացնելով կոմա, ցիկլային ապնոէ (որտեղ երեխան դադարում է շնչել, երբ մենակ է մնում, հետո արթնանում է և կարճատև շնչում, երբ ցնցվում կամ սեղմվում է), հիպոթենզիա, ծանր սինուս:

Եթե երեխան կամ մեծահասակը ծամել է կլոնիդինի պատյան, կուլ է տվել լրացուցիչ կլոնիդին, գուանֆացին կամ տիզանիդին հաբեր, կամ նույնիսկ մի քանի կաթիլ է ընդունել կարմրությունը թեթևացնող աչքի կաթիլներ կամ ռնգային սփրեյ, զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին (911 Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում, 112, 11999, Միացյալ Թագավորությունում, Միացյալ Թագավորությունում): շտապ օգնության համարները գրացուցակը անմիջապես և վերանայել օփիոիդների չափից մեծ դոզա և նալոքսոնի փրկություն, բետա-արգելափակիչ և կալցիումի ալիքների արգելափակման չափից մեծ դոզա, և մանկական և մանկական CPR.

Արեք սա հիմա¶

1. Անմիջապես զանգահարեք 911 / 112 / 999. ՄԻ ՏԱՐԵՔ երեխային հիվանդանոց մասնավոր մեքենայով. կենտրոնական ալֆա-2 ագոնիստներ (կլոնիդին, գուանֆացին, տիզանդին) և իմիդազոլին աչքի կաթիլներ (klzzwxh:0031, ֆրիթինբազոլին) գիտակցություն, շնչառության կանգ (ապնոէ) և ծանր բրադիկարդիա կուլ տալու պահից 20-60 րոպեի ընթացքում: Միշտ օգտագործեք Advanced Life Support (ALS) շտապօգնության մեքենա, որպեսզի բուժաշխատողները կարողանան աջակցել շնչառությանը և սրտի բաբախյունին ճանապարհին:
2. Ավլե՛ք բերանի խոռոչը ցանկացած ծամած կամ կուլ տվող տրանսմաշկային շերտի առկայության դեպքում ԵՎ ստուգեք երեխայի ամբողջ մարմինը թաքնված մաշկային բծերի համար. Եթե առկա է կլոնիդինի սպեղանի (Catapres-TTS-1, TTS-2 կամ TTS-3), նայեք երեխայի բերանի ներսը (լույսի տակ, լեզվի բեկորներով և պլաստմասսայից հեռացնելով) ձեռնոցավոր մատը. Այնուհետև, ամբողջովին հանեք երեխայի հագուստը և ստուգեք մեջքը, ուսերը, կրծքավանդակը, հետույքը և ոտքերը խրված պատի համար (կարկատանները հաճախ տեղափոխվում են երեխայի մաշկի վրա, երբ միասին քնում են ծնողի կամ եղբոր կամ եղբոր հետ): Մաշկի հատվածը լվացեք օճառով և ջրով (երբեք ալկոհոլ կամ ացետոն, որը բացում է մաշկի ծակոտիները և մեծացնում է կլոնիդինի տրանսդերմալ կլանումը):
3. Օգտագործեք «շոշափելի և բանավոր խթանում»՝ «վաղ սկզբնավորված ցիկլային ապնոէին» հակազդելու համար շտապ օգնության մեքենային սպասելիս. կլոնիդինով և վիզինային թունավորման ամենատարօրինակ և վտանգավոր նշաններից մեկը գրգռիչից կախված ցիկլային ապնոէն է. կաթիլներ, և նրանք ամբողջությամբ դադարում են շնչել (ապնոէ), մինչդեռ նրանց սրտի զարկերը կտրուկ ընկնում են; այնուհանդերձ, երբ դուք շփում եք նրանց կրծքավանդակը, մատնահարում նրանց ոտքերի ներբանները կամ բարձրաձայն խոսում նրանց հետ, նրանք կարճ ժամանակով բացում են իրենց աչքերը և մի քանի խորը շունչ քաշում, նախքան անմիջապես ապնոէի մեջ ընկնելուց հետո, երբ դուք դադարում եք նրանց խթանել: Շարունակեք խթանել և խոսել քնկոտ երեխայի հետ, և նրա շնչուղիները բաց պահեք, մինչև բուժաշխատողները զբաղվեն:
4. Նալոքսոնի (Narcan) բարձր չափաբաժիններով կիրառեք, եթե շնչառությունը դանդաղ է կամ մակերեսային (և հասկացեք, թե ինչու են սովորական փոքր չափաբաժինները հաճախ ձախողվում). Նույնիսկ երբ դուք գիտեք, որ թույնը կլոնիդին է, գուանֆացին կամ տիզանդին (և ոչ օփիոիդ), կենտրոնական ալֆա-2 ագոնիստներն ազատում են էնդոգեն ուղեղի էնդորֆի հետ փոխազդող էնդորֆները: Մինչդեռ ստանդարտ փոքր 0.4 mg նալոքսոնի չափաբաժինները հաճախ ձախողվում են հիվանդների մոտ կեսում, ** բարձր դոզան ներերակային նալոքսոն (2 mg to 10 mg IV բոլուսը և՛ երեխաների, և՛ մեծահասակների մոտ)** արթնացնում է հիվանդին, հակադարձում է apnea-ն և բարելավում է արյան ճնշումը և սրտի զարկերը մինչև 50%-ից մինչև 80% կլոնիդինի ծանր չափից մեծ դոզաների դեպքում՝ առանց էնդոտրախեալ ինտուբացիայի պահանջի:
5. ՄԻ դրդեք փսխում և ԵՐԲԵՔ տանը ջուր, կաթ կամ ակտիվացված փայտածուխ մի տվեք. Քանի որ անտարբերությունը և լեղապարկի ռեֆլեքսը կորցնում են 15-30 րոպեի ընթացքում, տանը ստամոքսի մեջ դրված ցանկացած բան մահացու ասպիրացիոն թոքաբորբի անմիջական վտանգ է ներկայացնում:
6. Նախազգուշացրեք շտապօգնության թիմին «երկֆազային արյան ճնշման ծուղակի» մասին (վաղ պարադոքսալ հիպերտոնիա -> ուշ հիպոթենզիա). կլոնիդինի, գուանֆասինի կամ վիզինի զանգվածային չափաբաժինից անմիջապես հետո արյան բարձր կոնցենտրացիաները խթանում են ծայրամասային անոթային ալֆա-2Բ-ի և ալֆա-2Բ ռեցեպտների և ալֆա-1ուս բրիֆերային ռեցեպտները: ** Արյան ծանր բարձր ճնշման 30-ից 120 րոպե փուլը (պարադոքսալ հիպերտոնիա) և ռեֆլեքսային բրադիկարդիան** նախքան ուղեղի ցողունի կենտրոնական ալֆա-2A շրջափակումն անցնելը և հիվանդին գցել երկարատև ցածր արյան ճնշման (հիպոթենզիա): Նախազգուշացրեք բժիշկներին ԵՐԲԵՔ չտալ արյան ճնշման երկարատև դեղամիջոցներ կամ բետա-բլոկլերներ այդ կարճատև վաղ հիպերտոնիկ աճի ժամանակ, այլապես հիվանդը կունենա անդառնալի սրտանոթային կոլապս 1 ժամ հետո, երբ հիպոթենզիվ փուլը հասնի:

Որոշման ծառ. Ճանաչում և կառավարում է կենտրոնական ալֆա-2 ագոնիստների և իմիդազոլինի («օփիոիդ-միմիկ») թունավորումը¶

flowchart TD
    Start["Կասկածելի կենտրոնական ալֆա-2 ագոնիստ/իմիդազոլինի բացահայտում ԿԱՄ անբացատրելի մանկական «օփիոիդ-միմիկ» կոմա (Աշակերտներ + ապնոէ + Բրադիկարդիա)"] --> SourceID{"Բացահայտեք հատուկ գործակալ և երթուղի"}

    SourceID -->|1. Clonidine (Catapres Pills or TTS Transdermal Patch) or Guanfacine (Intuniv ER / Tenex)| ClonidineGroup["Կլոնիդինի թունավոր շեմը երեխայի մոտ՝ > 0,1 մգ (կամ > 0,005-0,01 մգ/կգ) = 0,1 մգ մեկ հաբ կամ ցանկացած ծամած TTS պատյան (պարունակում է 2,5 մգ, 5,0 մգ կամ 7,5 մգ ընդհանուր) -> սկիզբը 30-60 մգ-ից մինչև 6 րոպե բարձրացում"]

    SourceID -->|2. Imidazoline Eye Drops / Nasal Sprays (Tetrahydrozoline [Visine], Oxymetazoline [Afrin], Naphazoline, Brimonidine [Alphagan/Lumify])| VisineGroup["Չափազանց արագ սկիզբ (15-ից 45 րոպե). 1-2 մլ 0,05% լուծույթ (0,5-1 մգ) փոքր երեխայի մոտ առաջացնում է խորը կոմա, հիպոթերմիա, միոզ, ապնոէ և բրադիկարդիա:"]

    SourceID -->|3. Tizanidine (Zanaflex), Dexmedetomidine (Precedex), or Xylazine ('Tranq' Adulterant in Illicit Fentanyl)| TizanidineGroup["Տիզանդինն ավելացնում է QT երկարացում և լյարդոտոքսիկություն; Քսիլազինը առաջացնում է մաշկի ծանր նեկրոտիկ խոցեր + նալոքսոն-դիմացկուն ալֆա-2 կոմա՝ զուգակցված ֆենտանիլային շնչառական կալանքի հետ"]

    ClonidineGroup --> DeconStep["Անհապաղ ախտահանում և շնչուղիների ստուգում. 1. Հեռացրեք ցանկացած պատյան բերանից կամ մաշկից և լվացեք մաշկը օճառով/ջրով 2. Օգտագործեք շոշափելի/բանավոր խթանում ցիկլային ապնոեի համար; Օժանդակ օդուղիների/պայուսակ-դիմակի օդափոխություն 3. Ամբողջ աղիքային ոռոգում (PEG-ES) ՄԻԱՅՆ, եթե անձեռնմխելի կլոնիդինի պատյան ամբողջությամբ կուլ է տրվել"]
    VisineGroup --> DeconStep
    TizanidineGroup --> DeconStep

    DeconStep --> NaloxoneTrial["ՆԱԼՈՔՍՈՆԻ ներերակային ԲԱՐՁՐ ԴՈԶԱՅԻՆ ՓՈՐՁԱՐԿՈՒՄ (ԿՆՀ դեպրեսիայի, ապնոեի կամ հիպոթենզիայի/բրադիկարդիայի դեպքում). - Բարձր դոզա նալոքսոնի կիրառում. Ինֆուզիոն ժամում արդյունավետ արթնացման դոզայի 2/3-ով (հակառակ դեպքում էնդոտրախեալ ինտուբացիա և մեխանիկական օդափոխություն)"]

    NaloxoneTrial --> HemodynamicPhase{"Երկֆազային հեմոդինամիկ արձագանքման ո՞ր փուլն է ներկա:"}

    HemodynamicPhase -->|Phase 1: Early Paradoxical Hypertension + Reflex Bradycardia (Peripheral Alpha-2B/Alpha-1 Vasoconstriction, First 1-3 Hours)| EarlyHTN["ԶԳՈՒՇԱՑՈՒՄ. ՄԻ Տվեք երկարաժամկետ գործող հակահիպերտոնիկ կամ բետա-արգելափակիչներ (կառաջացնեն մահացու կոլապս, երբ 2-րդ փուլը հարվածի) - Դիտարկեք թեթև/չափավոր HTN չբուժված (ինքնաբնույթ լուծվում է 1-3 ժամում) - Եթե կյանքին սպառնացող հիպերտոնիկ բարձր ախտահարում է: Նատրիումի նիտրոպրուսիդ կամ ֆենտոլամին"]

    HemodynamicPhase -->|Phase 2: Dominant Central Sympatholytic Hypotension + Sinus Bradycardia / AV Block (Central Alpha-2A / Imidazoline-1 Blockade, Lasting 12-48 Hours)| LateHypo["1. Symptomatic Bradycardia: IV Atropine (0.02 mg/kg in Child [Min 0.1-0.5 mg]; 0.5-1 mg in Adult) -> Escalate to Epinephrine or Dopamine Infusion if Needed 2. Hypotension: 20 mL/kg IV 0.9% Normal Saline Crystalloid Bolus -> Direct Vasopressor Infusion (Norepinephrine or Epinephrine)"]

Պաթոֆիզիոլոգիա. Ինչպես են կենտրոնական ալֆա-2 ագոնիստները ընդօրինակում օփիոիդները և ստեղծում արյան ճնշման երկֆազային թակարդը¶

1. Ինչու են կլոնիդինը և վիզինը առաջացնում աշակերտի, կոմայի և ապնոէի հայտնաբերում (Locus Coeruleus արգելակում)¶

Գլխուղեղի ցողունի locus coeruleus-ը մարդու ուղեղում նորադրեներգիկ (նորեպինեֆրին) գրգռման, արթնության, շնչառական շարժիչի և աշակերտի լայնացման կենտրոնական հրամանատարական կենտրոնն է:

1. Նախասինապտիկ Ալֆա-2A ինքնընկալիչի ակտիվացում (Gi/o Protein Coupling). Երկու ափիոնային ընկալիչները (mu-opioid) և ալֆա-2A ադրեներգիկ ընկալիչները (alpha-2A) գտնվում են կողք կողքի locus coeruleus-ի նեյրոնների վրա և կիսում են ճիշտ նույն ներբջջային կալիումի/կալցիումի ազդանշանային ուղիները (Gi/o սպիտակուցային զուգավորում, որը արգելակում է ադենիլատ ցիկլազը, բացվում է դեպի ներս ուղղիչ GIRK կալիումի ալիքները հիպերբևեռացնելու համար նեյրոնը և արգելափակում են լարման տակ գտնվող կալցիումի ալիքները):
2. Ամբողջական սիմպաթիկ անջատում («օփիոիդ-միմիկ» տոքսիդրոմ). Երբ կլոնիդինը, գուանֆացինը, տիզանդինը, քսիլազինը կամ տետրահիդրոզոլինը (վիզին) լցվում է ուղեղի ցողուն և խթանում կենտրոնական նախասինապտիկ alpha-2A և imidazoline-1 (I1) ընկալիչները լոկուս կոերուլեուսում և ողնուղեղային որովայնային մեդուլլայում.
3. Նորէպինեֆրինի արտազատումը գլխուղեղում իջնում է գրեթե զրոյի՝ ընկղմելով հիվանդին կոմայի մեջ (որը մի քանի վայրկյանով եզակիորեն շրջվում է ցավոտ/շոշափելի գրգռման ժամանակ, երբ օժանդակ զգայական ուղիները համառոտ կրակում են):
4. Էդինգեր-Վեստֆալ միջուկից չհակադրված պարասիմպաթիկ երանգը սեղմում է ծիածանաթաղանթի սփինտերը` առաջացնելով կտրուկ աշակերտներ (միոզ), որոնք չեն տարբերվում ֆենտանիլից կամ հերոինից:
5. Մեդուլյար շնչառական կենտրոնները կորցնում են սիմպաթիկ մղումը` առաջացնելով բրադիպնոե և ցիկլային ապնոէ:
6. Սինոատրիալ (SA) հանգույցի, ատրիոփորոքային (AV) հանգույցի և ծայրամասային արյան անոթների էֆերենտ սիմպաթիկ երանգը վերացված է, մինչդեռ գերիշխում է հեշտոցային պարասիմպաթիկ տոնը՝ առաջացնելով խորը սինուսային բրադիկարդիա, AV սրտի արգելափակում, համակարգային անոթների լայնացում (հիպոթենզիա) և հիպոթերմիա:

2. Ինչու բարձր չափաբաժիններով նալոքսոն (2 mg to 10 mg IV) Գործում է կլոնիդինի շատ չափաբաժինների դեպքում¶

Տասնամյակներ շարունակ բժիշկները վիճում էին, թե արդյոք naloxone (Narcan)-ն աշխատում է կլոնիդինով թունավորման դեպքում, քանի որ դեպքերի վաղ հաղորդագրությունները օգտագործում են փոքր 0.1 mg to 0.4 mg չափաբաժինները ցույց տվեցին անհամապատասխան արդյունքներ: Ժամանակակից մանկական թունաբանության ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ կենտրոնական ալֆա-2 խթանումը առաջացնում է էնդոգեն բետա-էնդորֆինների արտազատում ուղեղի ցողունում, որոնք համատեղ ակտիվացնում են mu- և delta-օփիոիդային ընկալիչները ճիշտ նույնն են Gi- զուգակցված locus coeruleus նեյրոններ:

• Ինչու են պահանջվում բարձր չափաբաժիններ. էնդորֆինի այս էնդոգեն համաակտիվացման արգելափակումը պահանջում է գերթերապևտիկ բարձր դոզան ներերակային նալոքսոն (0.1 mg/kg IV, կամ 2 mg to 10 mg IV տոտալ բոլուս ինչպես փոքր երեխաների, այնպես էլ մեծահասակների մոտ):
• Մանկական կլոնիդինի չափից մեծ դոզաների կլինիկական շարքերում՝ կառավարելով մինչև 10 mg IV նալոքսոնը արագ արթնացրեց կոմատոզ/ապնոէիկ երեխաների 50%-ից 80%-ին՝ խնայելով նրանց էնդոտրախեալ ինտուբացիայից և ՄԹՀ-ի մեխանիկական օդափոխությունից, գործնականում զրոյական անբարենպաստ ազդեցություն ունենալով ոչ ափիոնային կախվածություն ունեցող երեխաների մոտ: (Նշում. Նալոքսոնի բարձր չափաբաժինները զգալիորեն ավելի քիչ արդյունավետ են իմիդազոլինով աչքի կաթիլներով [Visine] և xylazine թունավորումների դեպքում, քան դեղագործական կլոնիդինով թունավորումների դեպքում, թեև փորձարկումը միշտ անվտանգ է և խորհուրդ է տրվում):

3. Երկֆազային հեմոդինամիկ թակարդ. ինչու 1-ին փուլի հիպերտոնիան վերածվում է 2-րդ փուլի շոկի¶

Կլոնիդինի, գուանֆացինի կամ տետրահիդրոզոլինի մեծ չափաբաժին կուլ տալուց անմիջապես հետո, դեղի կոնցենտրացիան ծայրամասային արյան մեջ բարձրանում է, մինչև դեղը լիովին հավասարակշռված լինի արյունաուղեղային պատնեշի միջով դեպի ուղեղի ցողուն.

• Փուլ 1 (Առաջին 30-ից 180 րոպե. Ծայրամասային ալֆա-2B անոթային կծկում). պլազմայի բարձր կոնցենտրացիաները ուղղակիորեն խթանում են հետսինապտիկ ծայրամասային alpha-2B և alpha-1 ընկալիչներ զարկերակների անոթային հարթ մկանային բջիջների վրա՝ առաջացնելով ինտենսիվ ծայրամասային անոթների կծկում, ծանր անցողիկ հիպերտոնիա (օրինակ՝ BP) 180/110 mmHg երեխայի մեջ կամ 230/130 mmHg չափահասի մոտ), գունատ սառը վերջույթներ և բարոռեցեպտորով միջնորդավորված ռեֆլեքսային բրադիկարդիա։
• Փուլ 2 (ժամեր 2-ից 48- Կենտրոնական Ալֆա-2A սիմպաթոլիզ). 1-ից 3 ժամվա ընթացքում ծայրամասային դեղամիջոցի մակարդակները վերաբաշխվում են հյուսվածքներում, մինչդեռ ուղեղի կենտրոնական ցողունը alpha-2A արգելակումը լիովին ղեկավարում է, անջատում է սիմպաթիկ երանգը և հանգեցնում է արյան ճնշման իջմանը ծանր հիպերտոնիայից ուղիղ դեպի երկարատև հիպոթենզիայի և բրադիկարդիայի:
• Իատրոգեն աղետ. Եթե անտեղյակ բժիշկը բուժում է 1-ին փուլի հիպերտոնիան ** լաբետալոլով, մետոպրոլոլով, պրոպրանոլոլով, հիդրալազինով կամ նիֆեդիպինի**-ով, ապա երկու աղետ է տեղի ունենում. 2 կենտրոնական հիպոթենզիան գալիս է 60 րոպե անց, երկարատև գործող հակահիպերտոնիվը չի կարող անջատվել՝ առաջացնելով հրակայուն կարդիոգեն և վազոդիլացնող շոկ:

Համեմատության հիմնական աղյուսակ. կենտրոնական ալֆա-2 ագոնիստներ, իմիդազոլինի աչքի/ռնգային կաթիլներ և քսիլազին¶

Հիվանդանոցի կառավարման քայլ առ քայլ արձանագրություն¶

1. Ախտահանում. Ե՞րբ օգտագործել ամբողջ աղիքային ոռոգումը կուլ տված կլոնիդինի պատի համար¶

• Ծամած և թքված կարկատել կամ հեղուկ աչքի կաթիլներ. չ կատարեք ստամոքսի լվացում կամ ակտիվացված ածուխ չօգտագործեք հեղուկ տետրահիդրոզոլին/օքսիմետազոլինի աչքի կաթիլների համար (որոնք ամբողջությամբ ներծծվում են 15-30 րոպեի ընթացքում, մինչդեռ անտարբերությունը բարձր ձգտման վտանգ է ստեղծում):
• Կլոնիդինի անձեռնմխելի տրանսմաշկային շերտը ամբողջությամբ կուլ է տրված. Catapres-TTS պատիչը ունի անթափանց թաղանթ, որը պարունակում է 2.5 mg to 7.5 mg մաքուր կլոնիդինից (25-ից 75 անգամ մեծահասակների բանավոր դոզան), որը կշարունակի կլոնիդինի արտահոսքը ստամոքսի և աղիքների ներսում օր: Եթե երեխան կամ մեծահասակը ամբողջությամբ կուլ է տալիս կլոնիդինի անձեռնմխելի շերտը, կիրառեք Ակտիվացված փայտածուխ (1 g/kg) (շնչուղիներն ապահովելուց հետո, եթե քնկոտ է) և սկսել Ամբողջ աղիքային ոռոգումը (WBI) պոլիէթիլեն գլիկոլ էլեկտրոլիտի լուծույթով (PEG-ES, GoLYTELY ժամը 25 mL/kg/hr երեխաների մոտ կամ 1.5 to 2 L/hr մեծահասակների մոտ նազոգաստրային խողովակի միջոցով) մինչև անձեռնմխելի պլաստիկ շերտը չանցնի ուղիղ աղիքի արտահոսքի մեջ:

2. Հեմոդինամիկ և շնչառական փրկարարական հաջորդականություն¶

1. Առաջին շնչառությունը և շնչառությունը (խթանում -> բարձր չափաբաժիններով նալոքսոն -> ինտուբացիա):
2. Կիրառել շարունակական զարկերակային օքսիմետրիա, վերջ-մակընթացային կապնոգրաֆիա (ETCO2) և սրտի մոնիտորինգ, և մեղմ ցիկլային ապնոէի դեպքում օգտագործեք նուրբ ֆիզիկական խթանում:
3. Մշտական հիպովենթիլացիայի, ապնոեի կամ խորը կոմայի դեպքում նշանակեք Բարձր դոզայի ներերակային նալոքսոն (0.1 mg/kg IV մինչեւ 2 mg սկզբնական հրում, արագ կրկնելով յուրաքանչյուր 2 րոպեն մեկ մինչև ընդհանուր 10 mg IV). Եթե նալոքսոնի բարձր չափաբաժինները վերականգնում են շնչառությունը և գրգռումը, սկսեք նալոքսոնի շարունակական IV ինֆուզիոն ժամը 66% (երկու երրորդը) արդյունավետ արթնացման բոլուսի մեկ ժամում; եթե 10 mg չի կարողանում վերականգնել համապատասխան օդափոխությունը, կատարել էնդոտրախեային ինտուբացիա և մեխանիկական օդափոխություն: (Զգուշացում․ արագ հաջորդական ինտուբացիայի ժամանակ նախօրոք բուժեք IV ատրոպինով 0.02 mg/kg քանի որ լարինգոսկոպիան և սուկցինիլխոլինը կարող են հրահրել հեշտոցային սինուսների կանգը արդեն իսկ բրադիկարդիկ կլոնիդինով հիվանդի մոտ):
4. ** Բրադիկարդիայի կառավարում (Atropine -> Epinephrine)**:
5. Մի բուժեք ասիմպտոմատիկ թեթև բրադիկարդիան, եթե արյան ճնշումը և պերֆուզիան լիովին նորմալ են:
6. սիմպտոմատիկ բրադիկարդիայի դեպքում հիպոթենզիայով կամ վատ պերֆուզիայով, նշանակեք Ատրոպին ներերակային (0.02 mg/kg երեխաների մոտ [նվազագույնը 0.1 to 0.5 mg]; 0.5 mg to 1 mg մեծահասակների մոտ՝ կրկնվող մինչև 3 mg). Եթե ատրոպինը ձախողվի, սկսեք ** ներերակային էպինեֆրին (0.05 to 0.3 mcg/kg/min) կամ դոֆամին (5 to 15 mcg/kg/min) ինֆուզիոն** կամ կիրառել տրանսմաշկային ռիթմը:
7. Հիպոթենզիայի կառավարում ընդդեմ վաղ պարադոքսալ հիպերտոնիայի.
8. Հիպոթենզիա. Տիրապետել 10 to 20 mL/kg 0.9% նորմալ ֆիզիոլոգիական ֆիզիոլոգիական լուծույթներ կամ լակտացված ռինգեր և հիվանդին տեղավորել Trendelenburg/supine դիրքում; եթե հիպոթենզիան շարունակվում է, սկսեք ուղիղ Նորեպինեֆրինի կամ Էպինեֆրինի ինֆուզիոն: (Նշում. Տոլազոլինը, պատմական ալֆա-անտագոնիստը, ** հակացուցված է և լքված, քանի որ այն առաջացնում է անկանխատեսելի առիթմիա, ծանր հիպոթենզիա և GI արյունահոսություն; Յոհիմբինը անհասանելի է IV շտապ օգնության ձևակերպումներում):
9. Վաղ պարադոքսալ հիպերտոնիա. թողեք անցողիկ հիպերտոնիան չբուժված, եթե չկա սուր ծայրային օրգանների վնաս (հիպերտոնիկ էնցեֆալոպաթիա, աորտայի դիսեկցիա կամ թոքային այտուց), որի դեպքում տիտրեք ՄԻԱՅՆ ծայրահեղ կարճ գործող Նատրիումի նիտրրոպուսիդ ներերակային (0.3 to 3 mcg/kg/min) կամ ֆենտոլամին (0.05 to 0.1 mg/kg IV յուրաքանչյուր 10 րոպեն մեկ), որպեսզի այն հնարավոր լինի անջատել արյան ճնշման ակնթարթային անկումը:

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչպե՞ս կարող է մի քանի կաթիլ Visine աչքի կաթիլներ կամ Աֆրին քթի սփրեյ կուլ տալը երեխային կոմայի մեջ գցել:¶

Առանց դեղատոմսի վաճառվող աչքի կարմրությունը թեթևացնող կաթիլները (պարունակում են տետրահիդրոզոլին, նաֆազոլին կամ բրիմոնիդին) և 12-ժամյա ռնգային ախտահանող սփրեյները (օքսիմետազոլին կամ քսիլոմետազոլին պարունակող) պատկանում են իմիդազոլին կոչվող քիմիական դասին. Աչքի վրա մեկ կաթիլ քսելու դեպքում դրանք սեղմում են մակերևույթի փոքր արյունատար անոթները: Այնուամենայնիվ, երբ կուլ են տալիս, նույնիսկ 1-ից 2 միլիլիտր (կես թեյի գդալից պակաս) չափաբաժիններով, դրանք արագ ներծծվում են ստամոքսից և անցնում են արյունաուղեղային պատնեշը՝ խթանելու ուղեղի ցողունում կենտրոնական ալֆա-2A և իմիդազոլին ընկալիչները՝ անջատելով մարմնի սիմպաթիկ, խորը նյարդային համակարգը և ցողունը: դանդաղ սրտի բաբախյուն (բրադիկարդիա) և շնչառության դադարեցում (ապնոէ) 15-45 րոպեի ընթացքում:

Ինչ-որ մեկի ըմպելիքի մեջ Visine աչքի կաթիլներ դնելը ֆիլմերի պես փորլուծություն է առաջացնում, թե՞ դա առասպել է:¶

Դա 100 տոկոսով կեղծ ու մահացու քաղաքային առասպել է: Tetrahydrozoline (Visine) ընդհանրապես փորլուծություն ՉԻ առաջացնում: Փոխարենը, ինչ-որ մեկի ըմպելիքը տետրահիդրոզոլինով կամ օքսիմետազոլինով աչքի կաթիլներով լցնելը բերում է կենտրոնական նյարդային համակարգի անգույն, անճաշակ նեյրոտոքսին և սրտանոթային դեպրեսանտ, որն առաջացնում է խորը կոմա, հիպոթերմիա, բրադիկարդիա, շնչառական կանգ և մահ, և դատվում է որպես հանցագործություն և MS-ով հեշտությամբ հայտնաբերված թունավորում: մեզի թեստեր.

Ինչու՞ է Naloxone-ը (Narcan) երբեմն արթնացնում երեխային, ով չափազանցել է կլոնիդինը, չնայած որ Clonidine-ը օփիոիդ չէ:¶

Կլոնիդինը խթանում է ալֆա-2A ադրեներգիկ ընկալիչները ուղեղի ցողունի լոկուս կոերուլեուսում, որոնք ունեն նույն ներբջջային կալիումի և կալցիումի ազդանշանային ուղիները, ինչ մու-օփիոիդային ընկալիչները, ինչպես նաև հրահրում են ուղեղի սեփական բնական էնդորֆինների արտազատումը: Մինչդեռ նալոքսոնի ստանդարտ փոքր չափաբաժինները (`0.4 mg`հաճախ չափազանց թույլ են այս ազդեցությունը հաղթահարելու համար, կլինիկական տոքսիկոլոգիական հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ բարձր չափաբաժիններով ներերակային նալոքսոնի կիրառումը (`0.1 mg/kg`, կամ `2 mg to 10 mg IV` ընդհանուր) արգելափակում է այս էնդոգեն օփիոիդների համաակտիվացումը և արագ արթնացնում է ծանր կլոնիդինային կոմայի և ապնոէով երեխաների 50%-ից 80%-ին՝ հաճախ զերծ պահելով նրանց շնչառական խողովակի և օդափոխիչի կարիքից:

Ինչո՞ւ է բժշկի համար այդքան վտանգավոր արյան ճնշման դեղամիջոց տալը, երբ Կլոնիդինի կամ Վիսինի չափից մեծ դոզա ունեցող հիվանդը առաջին անգամ գալիս է արյան բարձր ճնշմամբ:¶

Կլոնիդինի, գուանֆասինի կամ Վիսինի մեծ չափաբաժինները առաջացնում են արյան ճնշման դասական «երկֆազ» արձագանք: Առաջին 30-ից 120 րոպեների ընթացքում արյան շրջանառության մեջ թմրամիջոցների բարձր մակարդակն ուղղակիորեն սեղմում է ծայրամասային արյան անոթները (ծայրամասային ալֆա-2B ընկալիչների միջոցով)՝ առաջացնելով արյան բարձր ճնշման ժամանակավոր բարձրացում, մինչև դեղամիջոցը կավարտի ուղեղի ցողունը: Երբ դեղը մտնում է ուղեղի ցողուն (փուլ 2), այն անջատում է կենտրոնական սիմպաթիկ ելքը, և հիվանդի արյան ճնշումը բախվում է արյան երկարատև ցածր ճնշման (հիպոթենզիային) հաջորդ 12-36 ժամվա ընթացքում: Եթե ​​բժիշկը արյան ճնշման երկարատև դեղամիջոց կամ բետա-արգելափակիչ տա արյան բարձր ճնշման վաղ փուլի ընթացքում, հիվանդը աղետալի, անդառնալի ցնցում կունենա մեկ ժամ անց, երբ 2-րդ փուլը հասնի:

Ինչու՞ երեխան, ով կուլ է տվել երկարաժամկետ թողարկման Guanfacine (Intuniv) պետք է մնա հիվանդանոցում 24 ժամ, նույնիսկ այն բանից հետո, երբ արթնանա և դադարի քնկոտ տեսք ունենալ:¶

Երկարատև արձակման գուանֆասինը (Intuniv) ունի եզակի, խաբուսիկ ժամանակացույց չափից մեծ դոզայի դեպքում. մինչդեռ քնկոտությունը և հանգստությունը հայտնվում են առաջին 2-6 ժամվա ընթացքում և հաճախ բարելավվում են 8-ից 12 ժամվա ընթացքում, սրտանոթային ծանր հետևանքները. Պիկին ՉԻ հասնում մինչև դեղահաբերը կուլ տալու 12-24 ժամ հետո: Երեխային 6 կամ 8 ժամվա ընթացքում դուրս գրելը միայն այն պատճառով, որ նա արթուն է, կարող է հանգեցնել հետաձգված սինկոպի և բրադիկարդիկ կոլապսի տանը:

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Օփիոիդների չափից մեծ դոզայի ճանաչում և նալոքսոնի (Narcan) ընդունում
• Բետա-արգելափակիչ և կալցիումի ալիքների արգելափակման չափից մեծ դոզա տրիաժ
• Նիկոտինի թունավորում, հեղուկ գոլորշի հյութ և տրանսմաշկային կարկատների թունավորություն
• Մանկական և նորածինների CPR և խեղդամահության փրկություն
• Թունավորման առաջին օգնություն և թույնի վերահսկման տրիաժ

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• Բժշկական թունաբանության ամերիկյան քոլեջ (ACMT) և Ամերիկայի թույնի կենտրոններ.
• Միացյալ Նահանգների Սննդի և դեղերի վարչություն (FDA) և սպառողական արտադրանքի անվտանգության հանձնաժողով (CPSC).
• Մանկաբուժության ամերիկյան ակադեմիա (AAP).
• Թունավորումների մասին տեղեկատվական ազգային ծառայություն (NPIS, Միացյալ Թագավորություն).
• Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոններ (CDC) և Թմրամիջոցների չարաշահման ազգային ինստիտուտը (NIDA).

*Այս ուղեցույցը տեղեկատվական նպատակների համար է և չի փոխարինում մասնագիտական ​​շտապ բժշկական գնահատումը, թունավորումների դեմ պայքարի խորհրդատվությունը կամ մանկական ինտենսիվ խնամքը: Քանի որ կլոնիդինի պատերը և իմիդազոլինի աչքի կաթիլները կարող են րոպեների ընթացքում առաջացնել հանկարծակի ցիկլային ապնոէ և ծանր բրադիկարդիա, մենք խստորեն խորհուրդ ենք տալիս անցնել առաջին բուժօգնության և մանկական CPR-ի հավատարմագրված դասընթաց Կարմիր Խաչի և Կարմիր մահիկի Միջազգային Ֆեդերացիայի (IFRC), ձեր ազգային Կարմիր Խաչի ընկերության, Սուրբ Հովհաննեսի շտապօգնության ծառայության միջոցով: