Լիթիումի թունավորություն. կոպիտ սարսուռ, շփոթություն, ջրազրկում և NSAID-ների փոխազդեցություն¶

Լիթիումը (նշանակվում է որպես լիթիումի կարբոնատ կամ լիթիումի ցիտրատ՝ Eskalith, Lithobid, Priadel և Camcolit ապրանքանիշերի ներքո) երկբևեռ խանգարման և բուժման դիմացկուն դեպրեսիայի համար տրամադրության ոսկե ստանդարտ կայունացուցիչ է: Այնուամենայնիվ, լիթիումը միավալենտ կատիոն է (Li+) շատ նեղ թերապևտիկ պատուհանով (0.6 to 1.2 mEq/L կամ mmol/L) և զրոյական լյարդային նյութափոխանակություն. կլանված լիթիումի 100 տոկոսը մաքրվում է երիկամների միջոցով՝ նատրիումի և ջրի հետ մեկտեղ: Քանի որ մարդու երիկամը լիթիումի հետ վարվում է երիկամների մոտակա խողովակներում գտնվող նատրիումի հետ, այն ամենը, ինչ սպառում է մարմնի նատրիումը կամ ջուրը կամ նվազեցնում երիկամային արյան հոսքը, խաբում է երիկամներին՝ ագրեսիվորեն վերաներծծելու լիթիումը արյան մեջ: Եթե ինչ-որ մեկի մոտ լիթիումի դող է զարգանում, խանգարված խոսք, անկայուն քայլվածք (ատաքսիա), շփոթություն, մկանային ցնցումներ կամ համառ փսխում և փորլուծություն, զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին (911 ԱՄՆ-ում և Կանադայում, 112 ամբողջ Եվրամիությունում, 999 մեր Միացյալ Թագավորությունում): շտապ օգնության համարները անմիջապես գրացուցակը և վերանայել թունավորման առաջին օգնություն, առգրավման առաջին օգնություն, և սննդային թունավորում և ջրազրկում.

Լիթիումի թունավորումը եզակի վտանգավոր է քրոնիկ կամ սուր-քրոնիկ թունավորությունը (որտեղ իրենց սովորական ամենօրյա դեղատոմսով հիվանդը ջրազրկվում է ամառային քրտնարտադրության, ստամոքսի վիրուսի, ցածր աղի սննդակարգից կամ առանց դեղատոմսի NSAID սկսելու, ինչպիսին է իբուպրոֆենը/նապրոքսենը, դիաուրիտը, ACE) Գլխուղեղի շատ ավելի լուրջ վնաս արյան մեջ շատ ավելի ցածր մակարդակներում, քան լիթիումի միամիտ մարդու մոտ հաբերի միանգամյա սուր չափաբաժինը: Քրոնիկ թունավորության դեպքում լիթիումը արդեն հագեցած է ուղեղի ներբջջային հյուսվածքով, ինչը հանգեցնում է շփոթության, նոպաների, կոմայի և ուղեղի ուղեղի պոտենցիալ անդառնալի վնասվածքի, որը հայտնի է որպես ԼՈՒՌ (Անդառնալի լիթիումի ազդեցության սինդրոմ), եթե այն չի ճանաչվում և արագորեն մաքրվում է** սալինհեմոդիոզի նորմալ ներերակմամբ:

Արեք սա հիմա¶

1. Անհապաղ զանգահարեք շտապ բժշկական ծառայություններ և թունավորումների վերահսկում. անմիջապես զանգահարեք 911 (ԱՄՆ և Կանադա), 112 (ԵՄ) կամ 999 (Մեծ Բրիտանիա), եթե լիթիում ընդունող անձի մոտ զարգանում է կոպիտ ցնցումային դող, շեղված խոսք, գայթակղություն կամ ուղիղ քայլելու անկարողություն, քնկոտություն, շփոթություն, մկանային ցնցումներ կամ ինչ-որ մեկի մոտ ցնցում կամ ցնցում: լիթիումի հաբեր. Միացյալ Նահանգներում զանգահարեք նաև Poison Control 1-800-222-1222 հեռախոսահամարով:
2. Պահեք լիթիումի բոլոր հետագա չափաբաժինները և անմիջապես դադարեցրեք դեղերի փոխազդեցությունը. Մի տվեք լիթիումի ևս մեկ չափաբաժին: Անհապաղ դադարեցրեք դեղատոմսով վաճառվող ցանկացած NSAID ցավազրկողներ (իբուպրոֆեն [Advil, Motrin], naproxen [Aleve], celecoxib, meloxicam, diclofenac), diuretics (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, furosemide) կամ (ACE, prinol*inhibit) լոսարտան, վալսարտան), և հավաքեք յուրաքանչյուր դեղահաբի շիշը շտապ օգնության բժշկին հանձնելու համար:
3. Նշեք լիթիումի վերջին չափաբաժնի և ձևակերպման ճշգրիտ ժամացույցի ժամանակը. Ստուգեք շիշըտեսնելու, թե արդյոք պլանշետները **անմիջական արձակման** կամ **կայուն թողարկման/երկարատև թողարկման**** (օրինակ Lithobid, Eskalith CR կամ Priadel): Քանի որ կայուն արտազատման լիթիումը դանդաղորեն ներծծվում է 6-ից 12+ ժամվա ընթացքում և կարող է կուտակվել ստամոքսի կոնցեպտների մեջ, բժիշկներին անհրաժեշտ է ընդունելու ճշգրիտ ժամանակը, որպեսզի յուրաքանչյուր 2-4 ժամը մեկ արյան սերիական մակարդակները պատվիրեն:
4. Մի տվեք մեծ քանակությամբ պարզ առանց աղի ջուր կամ առաջացրեք փսխում. Երբեք մի ստիպեք փակել կամ փսխել: Եթե անձը լիովին արթուն է, զգոն և կարող է անվտանգ կուլ տալ առանց փսխելու, երբ սպասում է բժշկական օգնությանը, օրալ ռեհիդրացիոն լուծույթի կամ աղած արգանակի կումերն ավելի անվտանգ են, քան սովորական ջուրը, քանի որ լիթիումի թունավորությունը հաճախ առաջացնում է նեֆրոգեն շաքարախտ insipidus (զանգվածային նոսր միզում) և նատրիումի վերականգնում: 0.9% նորմալ աղի:
5. Պաշտպանեք մարդուն վայրէջքներից և պատրաստվեք հանկարծակի նոպաների. Քանի որ լիթիումը հատուկ թիրախավորում է ուղեղիկն ու շարժիչային ծառի կեղևը, հիվանդները զարգացնում են ծանր ատաքսիա (հավասարակշռության կորուստ) և հանկարծակի միոկլոնիկ ցնցումներ, որոնք արագորեն վերածվում են ընդհանրացված տոնիկ-կլոնիկ նոպաների: Ուղղորդեք մարդուն պառկել ցածր բազմոցի, մահճակալի կամ հատակի վրա, հեռու կոշտ կահույքից: Եթե ​​նոպա է սկսվել, դրանք կողքի վրա գլորեք վերականգնման դիրքում և երբեք ոչինչ մի դրեք նրանց բերանը:
6. Նախազգուշացրեք հիվանդանոցի տրիաժի աշխատակիցներին, որ ակտիվացված փայտածուխ չտան միայն լիթիումի համար. Ի տարբերություն գրեթե բոլոր այլ դեղամիջոցների, լիթիումը լիցքավորված մետաղական իոն է (Li+) որը ՉԻ կապվում ակտիվացված փայտածուխի հետ: Լիթիումի կայուն արտազատման չափից մեծ դոզաների դեպքում շտապ օգնության բաժանմունքներն օգտագործում են Աղիքների ոռոգում (WBI) պոլիէթիլեն գլիկոլ էլեկտրոլիտի լուծույթով:

Որոշման ծառ. Լիթիումի թունավորության սուր, սուր-քրոնիկ և քրոնիկական տրիաժ¶

flowchart TD
    Start["Կասկածելի լիթիումային թունավորություն (օրական օգտագործող նոր ախտանշաններով կամ դեղահաբերի սուր չափից մեծ դոզայով)"] --> CallEMS["Զանգահարեք 911 / 112 / 999 և Poison Control; Պահեք լիթիում, NSAIDs, diuretics և ACEi/ARBs"]
    CallEMS --> Classify["Դասակարգել օրինաչափությունը՝ սուր (միամիտ) ընդդեմ սուր-քրոնիկ ընդդեմ քրոնիկ կուտակման"]

    Classify -->|Acute or Acute-on-Chronic Ingestion| GI_Rule["Հիվանդանոցային GI ախտահանում. Մի օգտագործեք ակտիվացված փայտածուխ (չի կապում լիթիումը); Օգտագործեք ամբողջ աղիքային ոռոգումը (PEG-ELS) կայուն արձակման համար > 20-30 հաբեր"]
    Classify -->|Chronic Toxicity (Triggered by Dehydration / AKI / NSAIDs / Thiazides)| NeuroCheck["Գնահատեք նյարդաբանական ծանրությունը (նուրբ -> կոպիտ սարսուռ, ատաքսիա, դիսարտրիա, միոկլոնուս, զառանցանք, նոպաներ)"]
    GI_Rule --> NeuroCheck

    NeuroCheck --> StartIV["Անմիջական հիվանդանոցային վերակենդանացում. ներերակային 0,9% նորմալ ֆիզիոլոգիական լուծույթ (վերականգնել GFR-ը և պրոքսիմալ խողովակային նատրիումի առաքումը) + նեֆրոգեն շաքարային դիաբետի (հիպերնատրեմիա) մոնիտորինգ:"]
    StartIV --> SerialLabs["Draw STAT շիճուկ լիթիում (ՈՉ լիթիում-հեպարին խողովակի մեջ), երիկամային վահանակ (կրեատինին/BUN), շիճուկ նատրիում և 12-կապար ԷԿԳ; Կրկնեք լիթիումի մակարդակը 2-4 ժամը մեկ"]

    SerialLabs --> EXTRIP_Check{"Ստուգեք EXTRIP չափանիշները արտակարգ ընդհատվող հեմոդիալիզի համար"}

    EXTRIP_Check -->|1. ANY Severe Neurological Symptoms (Seizures, Coma, Delirium, Severe Ataxia) Regardless of Lithium Level| Dialysis["ՍԿՍԵԼ ՇՏԱՊ ԸՆԴՀԱՏԱԿԱՆ ՀԵՄՈԴԻԱԼԻԶԸ ԱՆՀԱՊԱՏ"]
    EXTRIP_Check -->|2. Serum Lithium > 4.0 mEq/L with Renal Impairment OR > 5.0 mEq/L in Any Patient| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|3. Expected Time to Reach Lithium < 1.0 mEq/L Exceeds 36 Hours| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|Mild Symptoms + Preserved Kidney Function| SalineWatch["Շարունակեք IV նորմալ աղի խոնավացումը + լիթիումի սերիական մակարդակները մինչև < 1,0 մԷկ/լ և նյարդաբանական բազային"]

    Dialysis --> ReboundCheck["Շիճուկի լիթիումի մոնիտորինգ 6-12 ժամ դիալիզից հետո՝ ետադարձի բարձրացման համար (քանի որ լիթիումը վերաբաշխվում է ուղեղից/ներբջջային հյուսվածքից արյան մեջ); Անհրաժեշտության դեպքում կրկնել դիալիզը"]

Պաթոֆիզիոլոգիա. Ինչպես են երիկամները շփոթում լիթիումը նատրիումի հետ¶

Հասկանալու համար, թե ինչու են ամենօրյա իրադարձությունները, ինչպիսիք են շոգ ամառային հանգստյան օրերը, ստամոքսի 24-ժամյա վրիպակը, ցածր նատրիումի նիհարելու դիետան կամ սրված կոճի համար Advil-ի շիշ գնելը, կարող են կայուն լիթիումով հիվանդին ուղարկել ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք 72 ժամվա ընթացքում, դուք պետք է հասկանաք նատրիում-լիթիումի մոտավոր խողովակային բուժում:

1. Նատրիումի փոխարինման պրոքսիմալ խողովակ¶

Լիթիում (Li+նստում է անմիջապես նատրիումի վերևում (Na+Պարբերական համակարգի 1-ին խմբում (ալկալիական մետաղներ): Քանի որ լիթիումը չի մետաբոլիզացվում լյարդի կողմից և չի կապվում արյան սպիտակուցներին (0% protein bindingԱրյան մեջ լիթիումի 100 տոկոսն ազատորեն զտվում է երիկամի գլոմերուլում երիկամային խողովակների մեջ:

Նորմալ, լավ խոնավացված պայմաններում. - Զտված լիթիումի 70-80 տոկոսը հետ է ներծծվում արյան մեջ պրոքսիմալ ոլորված խողովակում (PCT), նատրիումի և ջրի հետ մեկտեղ, թողնելով միայն 20-30 տոկոսը, որը պետք է արտազատվի մեզի մեջ: - Ամեն անգամ, երբ մարմինը զգում է նատրիումի սպառում, ջրազրկում կամ երիկամային պերֆուզիայի նվազում (քրտնարտադրությունից, փսխումից, փորլուծությունից, տենդից, սրտի անբավարարությունից կամ ցիռոզից), երիկամները ակտիվացնում են ռենին-անգիոտենզին-ալդոստերոն համակարգը (RAAS)՝ եռանդով փրկելու համար սոդերիումի ցանկացած հնարավոր կաթիլ ջուրը: - Քանի որ պրոքսիմալ խողովակային փոխադրիչներ (NHE3 և պարաբջջային ուղիներ) չի կարող տարբերակել նատրիումը (Na+) և լիթիում (Li+), նատրիումի քաղցած երիկամը նորից ներծծում է ֆիլտրացված լիթիումի գրեթե 90-99 տոկոսը ճիշտ նատրիումի հետ միասին: Լիթիումի արտազատումը իջնում ​​է մոտ զրոյի, և հիվանդի կանոնավոր օրական լիթիումի չափաբաժինը արագորեն վերածվում է արյան և ուղեղի թունավոր կոնցենտրացիաների:

2. «Triple Whammy» դեղամիջոցների փոխազդեցությունները, որոնք արգելափակում են լիթիումի մաքրումը¶

Ընդհանուր դեղերի երեք դասեր առաջացնում են լիթիումի ծանր քրոնիկ թունավորություն՝ կրճատելով գլոմերուլային ֆիլտրացիան կամ ստիպելով լիթիումի մոտ խողովակային ռեաբսորբցիան.

3. Նեֆրոգեն շաքարային դիաբետ Insipidus արատավոր շրջան¶

Քրոնիկ լիթիումային թերապիան ինքնին վնասում է երիկամի մեզը կենտրոնացնելու կարողությունը. - Լիթիումը ներթափանցում է երիկամային կոլեկցիոն խողովակի հիմնական բջիջները էպիթելի նատրիումային ուղիներով (ENaC) և արգելակում է ներբջջային գլիկոգեն սինթազ կինազա-3 բետա և ադենիլիլցիկլազը: - Դա անզգայուն է դարձնում հավաքման խողովակը Հակադիուրետիկ հորմոնի (ADH/Vasopressin) նկատմամբ, ինչը նվազեցնում է Aquaporin-2 ջրային ալիքները և առաջացնում Ձեռք բերված նեֆրոգենիկ շաքարախտ (NDI) երկարաժամկետ լիթիում օգտագործողների մինչև 20 տոկոսից մինչև 40 տոկոսի մոտ: - Լիթիումով առաջացած NDI-ով հիվանդները արտազատում են հսկայական ծավալներ (3-ից 8+ լիտր օրական) նոսր, ջրային մեզի (պոլիուրիա) և պետք է անընդհատ խմել (պոլիդիպսիա) միայն հիդրատացված մնալու համար: Եթե ​​այդ հիվանդը որսում է ստամոքսի վրիպակը, դառնում է թեթև շփոթված, հանգստացնում են հիվանդանոցում կամ չի կարողանում հեղուկի հասանելիություն նույնիսկ 12-ից 24 ժամ, նա կորցնում է լիտր ազատ ջուր իր մեզի միջոցով՝ զարգացնելով արագ *ծանր ջրազրկում, հիպերնատրեմիա (արյան նատրիումի բարձր մակարդակ), երիկամների սուր վնասվածք նեյրոտոքսիկ լիթիում:

Լիթիումի թունավորման երեք օրինաչափություններ և կլինիկական ծանրության աստիճանավորում¶

1. Համեմատելով լիթիումի սուր, սուր-քրոնիկ և քրոնիկ թունավորությունը¶

2. Նյարդաբանական առաջընթաց. նուրբ գործողության սարսուռից մինչև կոպիտ սարսուռ և լուռ¶

Ինչպե՞ս եք տարբերում սովորական ամենօրյա լիթիումի անվնաս կողմնակի ազդեցությունը և իրական բժշկական շտապ օգնության թունավորությունը:

1. Բարորակ թերապևտիկ կողմնակի ազդեցություն (լիթիումի նորմալ մակարդակ 0.6 to 1.2 mEq/L):
2. ** Նուրբ կեցվածքային/գործող դող**. ծոմ (8 to 12 Hz), ձգված մատների ծայրերի հազիվ տեսանելի, սիմետրիկ դող (նման է կոֆեինի ցնցմանը), որը չի խանգարում գավաթը պահելը կամ գրելը, որն ուղեկցվում է նորմալ խոսքով, նորմալ քայլելու հավասարակշռությամբ և հստակ մտածողությամբ։
3. ** Մեղմ և չափավոր լիթիումային թունավորություն (սովորաբար 1.5 to 2.5 mEq/L քրոնիկ թունավորության դեպքում)**:
4. Ձեռքերի և վերջույթների կոպիտ, անկանոն դող. մատի նուրբ դողը դանդաղում է և դառնում տեսանելի լայն, ցնցող, կոպիտ ցնցող սարսուռ, որն ազդում է ինչպես հանգստանալու, այնպես էլ նպատակային շարժումների վրա, բաժակից ջուր թափելու, արծաթյա իրերի գցման կամ ձեռագիրը անընթեռնելի դարձնելու համար:
5. Ուղեղուկային ատաքսիա և դիզարտրիա. Քանի որ լիթիումը ընտրողաբար թունավորում է Պուրկինյեի բջիջները ուղեղի հատվածում, մարդը սկսում է քայլել լայն, ցնցող, հարբած քայլվածքով (ատաքսիա), շշնջալով իր խոսքերը (դիսարտրիա) և ցույց տալ ակամա ցայտունություն: (նիստագմուս):
6. Նեյրոմկանային գերգրգռվածություն. մկանային թուլություն, հիպերակտիվ խորը ջիլային ռեֆլեքսներ (հիպերռեֆլեքսիա), մկանային ֆասիկուլացիաներ (մաշկի տակ ալիքվող ցնցումներ) և հանկարծակի ակամա ցնցման նման մկանային ցնցումներ (միոկլոնուս):
7. Վաղ էնցեֆալոպաթիա. դանդաղկոտություն, ապատիա, գրգռվածություն, ապակողմնորոշում կամ բառեր գտնելու դժվարություն:
8. Լիթիումի ծանր թունավորություն (սովորաբար > 2.5 mEq/L Էնցեֆալոպաթիայով քրոնիկ կամ ցանկացած մակարդակ):
9. Խորեոաթետոզ և Պարկինսոնյան/Էքստրապիրամիդային կոշտություն. ատամնանիվների մկանների կարծրություն, վերջույթների պտտվող շարժումներ և կանգնելու կամ նստելու անկարողություն:
10. Զառանցանք, թուլություն և կոմա. խորը շփոթություն, որն առաջանում է դեպի անարձագանք:
11. Ընդհանրացված տոնիկ-կլոնիկ նոպաներ և էպիլեպտիկուս ոչ ջղաձգական կարգավիճակ. Լիթիումը նվազեցնում է նոպաների շեմը ուղեղի կեղևում:
12. Սրտի հաղորդունակության փոփոխություններ. Թեև սրտի կանգն ավելի քիչ տարածված է, քան ուղեղի վնասվածքը, լիթիումը փոխարինում է ներբջջային կալիումին սրտի մկաններում՝ առաջացնելով հարթված կամ շրջված T ալիքներ (նմանող հիպոկալեմիա), *սինուսային հանգույցի դիսֆունկցիա/հիվանդ սինուսի համախտանիշ (սուր սինուսային շրջափակում, սինուսի երկարատև շրջափակում), և երբեմն Բրուգադայի նման ԷՍԳ օրինաչափություններ:
13. Ուղեղի վնասման մշտական սպառնալիք. ԼՈՒՌ (Լիթիումի հետևանքով առաջացած անդառնալի նեյրոտոքսիկության համախտանիշ).
14. Հիվանդների մինչև 10 տոկոսի մոտ, ովքեր տառապում են լիթիումի խիստ երկարատև քրոնիկ թունավորությունից, հատկապես եթե ուղեկցվում է բարձր ջերմությամբ (հիպերթերմիայով), ջրազրկմամբ կամ հակահոգեբուժական դեղամիջոցների միաժամանակյա օգտագործմամբ, լիթիումը առաջացնում է մշտական դեմիելինացիա և ուղեղային Պուրկինյեի բջիջների լայնածավալ ոչնչացում:
15. Նույնիսկ այն բանից հետո, երբ ամբողջ լիթիումը մաքրվում է մարմնից, ԼՈՒՌ-ի զոհերին մնում է մշտական, ցմահ ուղեղային ատաքսիա (առանց քայլողի կամ անվասայլակի քայլելու անկարողություն), խճճված խոսքի սկանավորում, համառ կոպիտ ցնցում, նիստագմուս կամ ճանաչողական դեմենցիա, որը տևում է ամիսներ մինչև տասնամյակներ: Արագ ճանաչումը, տենդի վերահսկումը և վաղ հեմոդիալիզը ԼՌՈՒԹՅԱՆ կանխարգելման միակ միջոցներն են:

Հիվանդանոցային արտակարգ իրավիճակների կառավարում.¶

1. Արյան խողովակի թակարդ. Երբեք մի գծեք լիթիումի մակարդակ կանաչապատ լիթիում-հեպարին խողովակի մեջ¶

2. Ստամոքս-աղիքային ախտահանում. ինչու է ակտիվացված փայտածուխը ձախողվում և երբ օգտագործել ամբողջ աղիքային ոռոգումը¶

• ՄԻ ՏՎԵՔ Ակտիվացված փայտածուխ միանգամյա լիթիումի չափից մեծ դոզայի դեպքում. ակտիվացված փայտածուխը կլանում է օրգանական ածխածնի վրա հիմնված դեղամիջոցի խոշոր մոլեկուլները ոչ բևեռային վան դեր Վալսյան ուժերի միջոցով: Քանի որ լիթիումը փոքր, լիցքավորված անօրգանական մետաղի իոն է (Li+), ակտիվացված փայտածուխն ունի զրոյական կապող կարողություն լիթիումի համար (այն տրվում է միայն այն դեպքում, եթե հիվանդը միաժամանակ ընդունել է մեկ այլ օրգանական դեղամիջոց, ինչպիսին է հակադեպրեսանտը կամ հակահոգեբուժականը):
• Նատրիումի պոլիստիրոլ սուլֆոնատը (Կայեքսալատ) խորհուրդ չի տրվում. Թեև պատմականորեն ուսումնասիրվել է աղիքներում նատրիումը լիթիումի հետ փոխանակելու համար, կլինիկական թունաբանները խորհուրդ են տալիս հրաժարվել սովորական Kayexalate-ից, քանի որ այն պահանջում է մեծ չափաբաժիններ, որոնք առաջացնում են ծանր հիպոկալեմիա, հիպերնատրեմիա և աղիների նեկրոզ:
• Ամբողջ աղիքային ոռոգում (WBI) կայուն արտազատման լիթիումի համար. Քանի որ կայուն արձակման լիթիումի կարբոնատ հաբերը (օրինակ՝ Lithobid կամ Priadel) դանդաղորեն ներծծվում են 12-ից 24+ ժամվա ընթացքում և կարող են միավորվել աղեստամոքսային տրակտի մեջ, որը շարունակվում է (** օր) Ամբողջ աղիքային ոռոգումըպոլիէթիլեն գլիկոլ էլեկտրոլիտի լուծույթով (PEG-ELS 1,5-ից 2 լ/ժամ քթի-գաստրային խողովակի միջոցով) խորհուրդ է տրվում արթուն, շնչուղիներից պաշտպանված հիվանդներին, որոնք հայտնվում են մեծ կուլ տալուց հետո (սովորաբար *ավելի քան 20-ից 30 հաբ-ից մինչև 8-0 մգ/կգ-ից ավելի 8-0 մգ/կգ-ից բարձր) լիթիում.
• Սերիական լիթիումի մակարդակները յուրաքանչյուր 2-ից 4 ժամը. Երբեք մի ապավինեք լիթիումի մեկ ընդունման մակարդակին սուր կամ սուր-քրոնիկ կուլ տալուց հետո: Քանի որ կայուն արտազատման կլանումը դանդաղ է, շիճուկում լիթիումի մակարդակը պետք է վերաստուգվի յուրաքանչյուր 2-ից 4 ժամը մեկ, մինչև մակարդակը հստակ հասնի առավելագույնին և իջնի դեպի նորմալ միջակայք:

3. Հեղուկի ներերակային վերակենդանացում (0.9% նորմալ ֆիզիոլոգիական լուծույթ, ՈՉ Հարկադրված հանգույցի դիուրեզ)¶

Լիթիումի թունավորություն ունեցող յուրաքանչյուր հիվանդի համար անմիջական բժշկական հիմնաքարը ներանոթային ծավալի, գլոմերուլային ֆիլտրման արագության (GFR) և նատրիումի մոտ խողովակային առաքման վերականգնումն է. - Սկսել ներերակային 0.9% նորմալ ֆիզիոլոգիական լուծույթ (0.9% NaClԱնմիջապես. Տրեք սկզբնական բոլուս 1000-ից մինչև 2000 մլ 0,9% նորմալ ֆիզիոլոգիական լուծույթ, եթե հիվանդի ծավալը սպառված է կամ հիպոթենզիվ է, որին հաջորդում է շարունակական սպասարկման ինֆուզիոն 1,5-ից 2 անգամ նորմալ պահպանման արագությամբ (սովորաբար 150-ից մինչև 200 մլ/ժամ): 1,5-ից 3 մլ/կգ/ժամ: - Ինչպես է նորմալ ֆիզիոլոգիական լուծույթը բացում երիկամային լիթիումի մաքրումը.Na+) և երիկամի ջուրը անջատում է ռենին-անգիոտենսին-ալդոստերոն համակարգը և ողողում մոտակա ոլորված խողովակը նատրիումի իոններով՝ կանգնեցնելով երիկամի կողմից լիթիումի վերաներծծումը և թույլ տալով, որ լիթիումը դուրս գա մեզի մեջ։ - Ուշադիր եղեք հիպերնատրեմիայի համար նեֆրոգեն ինսիպիդուս շաքարախտից. Ստուգեք շիճուկի նատրիումը (Na+) յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ: Եթե հիվանդն ունի հիմքում ընկած լիթիումով առաջացած նեֆրոգեն ինսիպիդուս (արտազատում է լիտր նոսր, առանց աղի մեզի), 0,9% նորմալ ֆիզիոլոգիական լուծույթի ներարկումն առանց ազատ ջրի փոխարինման կարող է արագ շիճուկի նատրիումի բարձրացում 150-ից 160 մԷկ/լ-ից բարձր և ավելի վատթարացնել նեմիա, հիրնատուր: նոպաներ. NDI-ով և շիճուկի նատրիումի բարձրացում ունեցող հիվանդների դեպքում բժիշկները անցնում են կամ միաժամանակ ներարկում հիպոտոնիհեղուկներ (0.45% Half-Normal Saline կամ D5W) և կարող է նշանակել ամիլորիդ (կալիում խնայող միզամուղ, որը հատուկ արգելափակում է էպիլի նատրիումի ուղիները [ENaC] հավաքման խողովակում՝ կանխելով լիթիումի մուտքը հիմնական բջիջներ և բարելավելով NDI-ը): - Երբեք մի օգտագործեք օղակաձև միզամուղներ (Ֆուրոսեմիդ) մ թիազիդներ «Ֆորս դիուրեզի» համար. Ֆուրոսեմիդը (Lasix), բումետանիդը կամ մանիտոլը «ստիպելու մեզի արտանետումը» իրականում թուլացնում է նատրիումը և նվազեցնում լիթիումի մաքրումը՝ վատթարացնելով լիթիումի թունավորությունը:

4. Արտակարգ իրավիճակների ընդհատվող հեմոդիալիզ (EXTRIP Workgroup Consensus Guidelines)¶

Քանի որ լիթիումը փոքր մոլեկուլային քաշ ունի (7 Daltons), ** զրոյական սպիտակուցի կապում (0%)** և բաշխման համեմատաբար փոքր ծավալ (0.7 to 0.9 L/kg), լիթիումը ամբողջ բժշկության մեջ ամենադիալիզացվող տոքսիններից մեկն է։

• Ընդմիջվող հեմոդիալիզ (IHD) ընդդեմ CRRT. Բարձր արդյունավետ Ընդմիջվող հեմոդիալիզը (IHD) մաքրում է լիթիումը չորս անգամ ավելի արագ, քան Երիկամների շարունակական փոխարինող թերապիան (CRRT/CVVHDF) և միշտ նախընտրելի եղանակ է նախնական արագ մաքրման համար:
• EXTRIP կոնսենսուսային ցուցումներ արտակարգ հեմոդիալիզի համար լիթիումով թունավորման դեպքում.
• Լիթիումի ՑԱՆԿԱՑԱԾ մակարդակի ծանր նյարդաբանական ախտանիշներ՝ կոմա, նոպաներ, կյանքին սպառնացող դիսռիթմիա կամ ծանր զառանցանք/էնցեֆալոպաթիա/ատաքսիա, անկախ նրանից՝ շիճուկում լիթիումի մակարդակը 1,8 մԷկ/լ է, թե 5,0 մԷկ/լ:
• Շիճուկի լիթիում > 4,0 մԷկ/լ ** երիկամների ֆունկցիայի խանգարում ունեցող ցանկացած հիվանդի մոտ (երիկամների սուր վնասվածք կամ երիկամների քրոնիկական հիվանդություն):
• Շիճուկի լիթիում > 5,0 մԷկ/լ ցանկացած հիվանդի դեպքում, նույնիսկ եթե նրանք ներկայումս ունեն նորմալ երիկամներ և զրոյական ախտանիշներ (օրինակ՝ զանգվածային սուր կլանումից հետո):
• Երկարատև մաքրման կանխատեսում. Եթե առկա է շփոթություն, ԿԱՄ, եթե ակնկալվող ժամանակը, որը պահանջվում է շիճուկում լիթիումի կոնցենտրացիան 1,0 մԷկ/լ-ից ցածր իջեցնելու համար, օպտիմալ IV խոնավացումով գերազանցում է 36 ժամը:
• Հետդիալիզի «վերադարձի» ֆենոմենը.
• Հեմոդիալիզը արագորեն հեռացնում է լիթիումը արյան հոսքից՝ իջեցնելով շիճուկի լիթիումի մակարդակը ցածր: 1.0 mEq/L 6-ժամյա դիալիզի սեանսի ավարտին:
• Այնուամենայնիվ, քանի որ լիթիումը դուրս է գալիս ներբջջային բաժանմունքներից (ուղեղից և մկաններից) շատ դանդաղ, դիալիզի ապարատը դադարեցնելուց 6-12 ժամ հետո, լիթիումը հյուսվածքներից նորից ցրվում է արյան մեջ (և աղիքներում մնացած կայուն արձակման հաբերը շարունակում են ներծծվել)՝ առաջացնելով շիճուկի հետդիալիում* մակարդակի վերականգնում:
• Հետևաբար, բժիշկները միշտ վերստուգում են շիճուկի լիթիումը հեմոդիալիզից 6-12 ժամ հետո և հաճախ կատարում են** կրկնվող ընդհատվող հեմոդիալիզի սեանսներ** (կամ անցում դեպի CRRT սկզբնական IHD նիստից հետո), քանի դեռ վերաբաշխումից հետո լիթիումի մակարդակը մնում է կայուն ցածր *1.0 mEq/L և կլինիկականորեն բարձրացնում է հիվանդին: (Նշում․ նույնիսկ արյան մակարդակի նորմալացումից հետո նյարդաբանական վերականգնումը հաճախ հետ է մնում մի քանի օրով, քանի որ ուղեղի հավասարակշռությունը դանդաղ է ընթանում):

Կանխարգելման ստուգաթերթիկ ամենօրյա լիթիում ընդունող հիվանդների համար¶

• Երբեք մի ընդունեք առանց դեղատոմսի ibuprofen (Advil, Motrin) կամ naproxen (Aleve). Պահեք acetaminophen (paracetamol/Tylenol) տանը գլխացավերի, ջերմության կամ մկանային ցավերի դեպքում (եթե դուք լյարդի հիվանդություն չունեք), քանի որ ացետամինոֆենը չի արգելափակում երիկամների լիթիումի մաքրումը:
• Հետևեք «Հիվանդ օրերի կանոններին». Եթե ամառային շոգից կամ մարզանքից առաջանում եք փսխում, փորլուծություն, բարձր ջերմություն կամ թրջող քրտինքը, ժամանակավորապես դադարեցրեք ձեր լիթիումի հաբը, խմեք էլեկտրոլիտ պարունակող հեղուկներ և զանգահարեք ձեր նշանակող բժշկին արյան կամ երիկամների ստուգման համար:
• Պահպանեք ձեր օրական աղի (նատրիումի) ընդունումը. Երբեք մի սկսեք հանկարծակի ցածր նատրիումի դիետա կամ ծոմի մաքրում առանց ձեր բժշկին նախ կարգավորելու ձեր լիթիումի չափաբաժինը, քանի որ սննդային աղի հանկարծակի անկումը անմիջապես հանգեցնում է ձեր երիկամների լիթիումի պահպանմանը:
• Հիշեցրեք յուրաքանչյուր բժշկի, ատամնաբույժի և դեղագործի, որ դուք օգտագործում եք լիթիում. նախքան արյան ճնշման նոր հաբեր (լիսինոպրիլ, լոսարտան, հիդրոքլորոթիազիդ) կամ հակաբիոտիկ (մետրոնիդազոլ, տետրացիկլին) սկսելը, հարցրեք, թե արդյոք անհրաժեշտ է նվազեցնել ձեր լիթիումի դոզան, և երբ պետք է լինի ձեր հաջորդ 12-ժամ մակարդակը:

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչպե՞ս կարող եմ տարբերել սովորական լիթիումի ձեռքի սարսուռը և լիթիումի վտանգավոր թունավոր սարսուռը:¶

Թերապևտիկ լիթիումի սովորական կողմնակի ազդեցությունը մատների ծայրերի նուրբ, արագ, հազիվ նկատելի դողում է, երբ դուք ձեր ձեռքերն ուղիղ ձեր առջև եք դնում, նման է շատ սուրճ խմելուն: Թունավոր լիթիումային ցնցումը ձեռքերի և ձեռքերի կոպիտ, դանդաղ, լայն, անկանոն ցնցում է, որը տեղի է ունենում ինչպես հանգստի, այնպես էլ առարկաների ձեռքը մեկնելիս՝ ստիպելով ձեզ թափել ըմպելիքները կամ գցել պարագաները: Եթե ​​սարսուռի վատթարացումն ուղեկցվում է խճճված խոսքով, գայթակղության հավասարակշռությամբ (ատաքսիա), մկանային ցնցումներով, սրտխառնոցով կամ շփոթմունքով, դա բժշկական շտապ օգնություն է, որը պահանջում է անհապաղ հիվանդանոցային գնահատում:

Ինչու՞ մի քանի օրով առանց դեղատոմսի իբուպրոֆեն (Ադվիլ/Մոտրին) կամ նապրոքսեն (Ալեվե) ընդունելը լիթիումի ծանր թունավորում առաջացրեց:¶

Ձեր երիկամները հենվում են բնական ազդանշանային մոլեկուլների վրա, որոնք կոչվում են պրոստագլանդիններ, որպեսզի ներհոսող արյան անոթները (աֆերենտ զարկերակները) իրենց միկրոսկոպիկ ֆիլտրերը լայն բաց պահեն: Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները (NSAIDs), ինչպիսիք են իբուպրոֆենը և նապրոքսենը, արգելափակում են պրոստագլանդինները, որոնք նեղացնում են երիկամների արյունատար անոթները, նվազեցնում երիկամի ֆիլտրման արագությունը և խաբում երիկամների խողովակները՝ 60 տոկոսով ավելի շատ լիթիում հետ կլանելու արյան մեջ՝ այն մեզի մեջ դուրս հանելու փոխարեն: Իբուպրոֆեն կամ նապրոքսեն ընդունելուց հետո ընդամենը 3-7 օրվա ընթացքում լիթիումի նախկինում անվտանգ օրական չափաբաժինը կարող է հասնել նեյրոտոքսիկ մակարդակի:

Ինչո՞ւ է աստիճանաբար «քրոնիկ» լիթիումի կուտակումն ավելի վտանգավոր ուղեղի համար, քան մի բուռ լիթիումի հաբեր միանգամից կուլ տալը:¶

Լիթիումը շատ դանդաղ է անցնում արյուն-ուղեղային պատնեշը՝ 24-48 ժամ պահանջելով արյան հոսքից ուղեղի բջիջներ տեղափոխելու համար: Երբ ինչ-որ մեկը, ով սովորաբար լիթիում չի ընդունում, միանգամից մեծ չափաբաժին է կուլ տալիս, նրա արյան մակարդակը մի քանի ժամվա ընթացքում բարձրանում է (հաճախ 3,0 կամ 4,0 մԷկ/լ-ից բարձր), բայց նրա ուղեղում դեռ շատ քիչ լիթիում կա, ինչը բժիշկներին ժամանակ է տալիս դիալիզի միջոցով հեռացնելու լիթիումը նախքան ուղեղի վնասումը: Ի հակադրություն, նա, ով ամեն օր լիթիում է ընդունում և աստիճանաբար թունավոր մակարդակներ է կուտակում ջրազրկման մի քանի օրվա ընթացքում, արդեն ունի լիթիումով հագեցած ուղեղ, ուստի արյան մեջ նույնիսկ 1,6-ից 2,2 մԷկ/լ մակարդակը կարող է առաջացնել լուրջ շփոթություն, նոպաներ, կոմա և ուղեղի մշտական ​​վնաս (ԼՈՒՌ):

Ինչու՞ ակտիվացված փայտածուխը չի աշխատում շտապ օգնության սենյակում լիթիումի չափից մեծ դոզայի դեպքում:¶

Ակտիվացված փայտածուխն աշխատում է ածխածնի վրա հիմնված օրգանական դեղամիջոցի խոշոր մոլեկուլները իր միկրոսկոպիկ ծակոտիների ներսում թակարդելով: Քանի որ լիթիումը փոքր, էլեկտրական լիցքավորված մետաղական իոն է (նման նատրիումի կամ կալիումի աղի), այն ընդհանրապես չի կպչում ակտիվացված փայտածուխին։ Փոխարենը, եթե ինչ-որ մեկը կուլ է տալիս երկարաժամկետ թողարկման լիթիումի մեծ քանակությամբ հաբեր, շտապօգնության բժիշկները մաքրում են չներծծված հաբերը մարսողական տրակտից՝ օգտագործելով ամբողջական աղիքային ոռոգում, ներարկելով հավասարակշռված պոլիէթիլեն գլիկոլ էլեկտրոլիտի լուծույթ, մինչև աղիքային տրակտն ամբողջությամբ մաքրվի:

Ի՞նչ է ԼՈՒՌ սինդրոմը լիթիումի թունավորումից հետո:¶

SILENT-ը նշանակում է անդառնալի լիթիումի ազդեցություն ունեցող նեյրոտոքսիկության համախտանիշ: Հիվանդների մի փոքր տոկոսի մոտ, ովքեր զգում են լիթիումի ծանր, երկարատև քրոնիկ թունավորություն, հատկապես երբ բարդանում է բարձր ջերմությամբ, ջրազրկմամբ կամ հետաձգված բուժումով, լիթիումը ոչնչացնում է ուղեղիկում գտնվող Պուրկինյեի նյարդային բջիջները (ուղեղի հավասարակշռության և համակարգման կենտրոն): Նույնիսկ այն բանից հետո, երբ լիթիումը լիովին մաքրվում է արյունից, ՍԻԼԵՆՏ ունեցող հիվանդները կարող են ունենալ երկարատև կամ մշտական ​​դժվարություններ առանց օգնության քայլելու (ուղեղային ատաքսիա), խճճված խոսք, աչքերի ակամա շարժումներ (նիստագմուս) և ձեռքերի ցնցումներ, որոնք տևում են ամիսներ կամ տարիներ:

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Սննդային թունավորումներ, սուր գաստրոէնտերիտ և ջրազրկում առաջին օգնություն
• Առգրավման առաջին օգնություն և անվտանգություն
• Ստատուս էպիլեպտիկուս, երկարատև նոպաներ և փրկարար դեղամիջոցներ
• Երիկամների սուր վնասվածք, ռաբդոմիոլիզ և մուգ մեզի տրիաժ
• Թունավորման առաջին օգնություն և թույնի վերահսկման տրիաժ

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• EXTRIP (Էքստրակորպորալ բուժում թունավորումների ժամանակ) աշխատանքային խումբ.
• Թույնի վերահսկման կենտրոնների ամերիկյան ասոցիացիան (AAPCC) և բժշկական թունաբանության ամերիկյան քոլեջը (ACMT).
• Ազգային թունավորումների տեղեկատվական ծառայություն (NPIS, Միացյալ Թագավորություն) և Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտ (NICE).
• Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն (ԱՀԿ). Սուր և քրոնիկ հոգեմետ դեղամիջոցներով թունավորումների կլինիկական կառավարում:
• Թերապևտիկ ուղեցույցներ (Ավստրալիա). Թունաբանություն և վայրի բնություն. լիթիումի թունավորում, ամբողջ աղիքների ոռոգում և նեֆրոգենային շաքարախտի ինսիպիդուս արձանագրություններ:

*Սույն ուղեցույցը տեղեկատվական նպատակների համար է և չի փոխարինում մասնագիտական ​​բժշկական գնահատումը, թունավորումների դեմ պայքարի խորհրդատվությունը կամ հիվանդանոցային շտապ օգնությունը: Քանի որ լիթիումի ծանր թունավորությունը կարող է առաջացնել հավասարակշռության հանկարծակի կորուստ, շփոթություն և ընդհանրացված նոպաներ, մենք խստորեն խորհուրդ ենք տալիս անցնել հավատարմագրված առաջին օգնության և CPR դասընթաց Կարմիր Խաչի և Կարմիր մահիկի Միջազգային Ֆեդերացիայի (IFRC), ձեր ազգային Կարմիր Խաչի ընկերության, Սուրբ John Ambulance-ի կամ հավաստագրված տեղական մատակարարի միջոցով: