វិបត្តិ Hypercalcemic នៃសាហាវ ឬ Hyperparathyroidism: ឆ្អឹង, ថ្ម, ថ្ងូរ, វិកលចរិកហួសហេតុ, និងឈ្លានពាន saline-Calcitonin¶

វិបត្តិ hypercalcemic (រោគសញ្ញា hypercalcemia ធ្ងន់ធ្ងរ) គឺជាការគំរាមកំហែងដល់អាយុជីវិតរបស់ endocrine និង oncological សង្គ្រោះបន្ទាន់ដែលកំណត់ដោយ albumin-corrected serum calcium ខាងលើ 14.0 mg/dL (3.50 mmol/L), ឬ ionized serum calcium ខាងលើ ** 10.0 mg/dL (2.50 mmol)-, organicum/L (2.50 mmol) មុខងារមិនដំណើរការ ឬជាតិកាល់ស្យូមក្នុងសេរ៉ូមលើសពី 12.0 mg/dL (3.00 mmol/L) បង្ហាញពីការចុះខ្សោយនៃសរសៃប្រសាទ បេះដូង ឬការខ្សោយតំរងនោម។ ជាង 90 ភាគរយនៃវិបត្តិ hypercalcemic ទាំងអស់ ត្រូវបានជំរុញដោយមូលហេតុពីរយ៉ាង៖ Hypercalcemia of Malignancy (ប៉ះពាល់ដល់អ្នកជំងឺមហារីករហូតដល់ 20 ទៅ 30 ភាគរយ ភាគច្រើនជាកោសិកាមហារីកសួត ក្បាល-ក ឬមហារីកបំពង់អាហារ មហារីកកោសិកាតំរងនោម មហារីកសុដន់ ជំងឺមហារីកកូនកណ្តុរច្រើនប្រភេទ/ ជំងឺមហារីកកូនកណ្តុរច្រើនប្រភេទ) ** Primary Hyperparathyroidism (វិបត្តិ Parathyroid) ** ពីជំងឺក្រពេញ Parathyroid adenoma ឬមហារីក។ គ្លីនិកទទួលស្គាល់រោគសញ្ញាពហុប្រព័ន្ធបែបបុរាណដោយ mnemonic "ឆ្អឹង ថ្ម ពោះ ថ្ងូរ និងផ្លូវចិត្ត (លើសទម្ងន់)" ៖ ** ឆ្អឹង ** (ឈឺឆ្អឹង osteolytic និង pathologic fractures), ** ថ្ម ** (គ្រួសក្នុងតំរងនោមកាល់ស្យូម និង ** សមត្ថភាពកាល់ស្យូមដែលបង្កឡើងដោយ nephrusogenic ខ្ពស់នៃតម្រងនោម ប្រមូលផ្តុំទឹកនោមដែលបណ្តាលឱ្យមានសារធាតុ polyuria ពី 4 ទៅ 8 លីត្រក្នុងមួយថ្ងៃនិង ** ការខះជាតិទឹកក្នុងសរសៃឈាមជ្រៅពី 4 ទៅ 6 លីត្រ **), ** ថ្ងូរពោះ ** (ចង្អោរ, ក្អួត, ទល់លាមកធ្ងន់ធ្ងរ, ដំបៅក្រពះនិង ** ភាពទន់ខ្សោយស្រួចស្រាវ hypercalcemic *) ** រលាកលំពែងនិងសាច់ដុំបេះដូង ** ។ ភាពច្របូកច្របល់ សន្លឹម ភាពស្រឡាំងកាំង ស្រឡាំងកាំង និងសន្លប់) រួមជាមួយនឹង ** ចន្លោះ QTc ខ្លីៗ Osborn J-waves, bradycardia, ស្ទះបេះដូងពេញលេញ និង ventricular fibrillation ** ។ ប្រសិនបើអ្នកជំងឺដែលមានជំងឺមហារីក ជំងឺប៉ារ៉ាទីរ៉ូអ៊ីតដែលគេស្គាល់ ឬការទទួលទានវីតាមីន D/កាល់ស្យូមច្រើនពេក មានការសន្លឹម ច្របូកច្របល់ខ្លាំង ស្រេកទឹក និងបត់ជើងតូច ក្អួតមិនទៀងទាត់ ឬចង្វាក់បេះដូងយឺត ឬមិនទៀងទាត់ សូមទូរស័ព្ទទៅតំបន់របស់អ្នក លេខសង្គ្រោះបន្ទាន់ ភ្លាមៗ។ សូមពិនិត្យមើលការណែនាំរបស់បងប្អូនបង្កើតរបស់យើងផងដែរ។ រោគសញ្ញានៃដុំសាច់មហារីក (TLS) បន្ទាប់ពីការព្យាបាលដោយប្រើគីមី, ដុំគ្រួសក្នុងតម្រងនោម និងស្ទះតម្រងនោមដែលមានមេរោគ, និង ជំងឺរលាកលំពែងស្រួចស្រាវ ការវាយប្រហារនៃថង់ទឹកប្រមាត់ និង cholangitis កើនឡើង.

អាទិភាពជាបន្ទាន់របស់អ្នកគឺការដឹកជញ្ជូនអ្នកជំងឺទៅមន្ទីរពេទ្យ នាយកដ្ឋានសង្គ្រោះបន្ទាន់ ដើម្បីទទួលបានភ្លាមៗ 12-lead ECG (ពិនិត្យរកចន្លោះ QTc និងស្ទះបេះដូង) និង Albumin-Corrected + Ionized Calcium testing ផ្តួចផ្តើម ភ្លាមៗ ឈ្លានពានតាមសរសៃឈាម 0.90% បន្តដោយ Sasboline 1.90% 200 ទៅ 300 mL / ម៉ោង) ** ដើម្បីបញ្ច្រាសការខះជាតិទឹកដ៏ធំដែលបង្កឡើងដោយជំងឺទឹកនោមផ្អែម nephrogenic insipidus ដែលបង្កឡើងដោយជាតិកាល់ស្យូម ** មុនពេលពិចារណាលើការបញ្ចុះទឹកនោម ** និងប្រតិបត្តិ ** Dual-Speed Pharmacological Rescue: Subcutaneous/IM Salmon Calcitonin (4 ទៅ 8 IU / 2 ម៉ោងម្តង កាល់ស្យូមធ្លាក់ចុះ 4 ទៅ 2 ម៉ោង) ក្នុងពេលដំណាលគ្នាជាមួយអាស៊ីត Zoledronic ចាក់តាមសរសៃឈាម (4 mg IV ក្នុងរយៈពេល 15 នាទី) ឬ Subcutaneous Denosumab (60 ទៅ 120 mg ដែលចំណាយពេលពី 48 ទៅ 96 ម៉ោងដើម្បីទាត់ចូល ប៉ុន្តែផ្តល់នូវការគ្រប់គ្រង 3 ទៅ 4 សប្តាហ៍ប្រកបដោយនិរន្តរភាព)។

ធ្វើដូចនេះឥឡូវនេះ¶

1. ** ហៅទូរសព្ទទៅលេខសង្គ្រោះបន្ទាន់ក្នុងតំបន់របស់អ្នកជាបន្ទាន់ ប្រសិនបើអ្នកជំងឺដែលមានជំងឺមហារីក ក្រពេញទីរ៉ូអ៊ីត ឬជំងឺដុំសាច់មានការភាន់ច្រលំ ងងុយគេងខ្លាំង ក្អួតមិនអាចទទួលយកបាន ឬភាពទន់ខ្សោយធ្ងន់ធ្ងរ។** ចុចលេខ 911 នៅសហរដ្ឋអាមេរិក និងកាណាដា 999 នៅចក្រភពអង់គ្លេស 112 នៅទូទាំងសហភាពអឺរ៉ុប 000 នៅអូស្ត្រាលី ឬពិគ្រោះជាមួយបញ្ជីរាយនាមរបស់យើង លេខសង្គ្រោះបន្ទាន់. hypercalcemia ធ្ងន់ធ្ងរវិវឌ្ឍន៍យ៉ាងឆាប់រហ័សពីភាពងងុយដេក និងការនិយាយច្របូកច្របល់រហូតដល់សន្លប់ ការខ្សោយតំរងនោមស្រួចស្រាវ និងការចាប់ខ្លួនបេះដូង bradycardic/ventricular ភ្លាមៗ។
2. បញ្ឈប់ជាបន្ទាន់នូវថ្នាំ និងថ្នាំបំប៉នកាល់ស្យូមទាំងអស់នៅផ្ទះ និងក្នុងមន្ទីរពេទ្យ៖
3. បញ្ឈប់រាល់ អាហារបំប៉នកាល់ស្យូមតាមមាត់ កាល់ស្យូមកាបូណាត antacids (Tums, Rennie, Rolaids), និង វីតាមីន D / calcitriol supplements។
4. បញ្ឈប់ **ថ្នាំបញ្ចុះទឹកនោម Thiazide (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, indapamide, metolazone) ** ដែលបង្ខំឱ្យបំពង់តំរងនោមខាងចុង ស្រូបជាតិកាល់ស្យូមត្រឡប់ទៅក្នុងឈាមវិញ។
5. បញ្ឈប់ លីចូម (ដែលផ្លាស់ប្តូរចំណុចទទួលការចាប់ជាតិកាល់ស្យូម parathyroid ឡើងលើ) និង Digoxin (ធ្ងន់ធ្ងរ hypercalcemia sensitizes សាច់ដុំបេះដូងទៅ digoxin, precipitating fatal digoxin-induced ventricular arrhythmias និងការស្ទះបេះដូងពេញលេញ)។
6. ** ប្រសិនបើអ្នកជំងឺភ្ញាក់ពីដំណេក ប្រុងប្រយ័ត្ន ហើយមិនក្អួត សូមលើកទឹកធម្មតាពេលទៅមន្ទីរពេទ្យ។ ប្រសិនបើងងុយដេក ច្របូកច្របល់ ឬក្អួត ទុក Nothing by Mouth (NPO) ហើយដាក់ក្នុងទីតាំងសង្គ្រោះនៅពេលក្រោយ។** អ្នកជំងឺដែលមានវិបត្តិលើសជាតិកាល់ស្យូមត្រូវខ្សោះជាតិទឹកយ៉ាងខ្លាំងដោយការបាត់បង់ទឹកពី 4 ទៅ 6 លីត្រ ប៉ុន្តែអ្នកជំងឺងងុយគេងអាចហៀរទឹកមាត់បានយ៉ាងងាយ។
7. ត្រូវប្រាកដថា មន្ទីរពេទ្យគិលានុបដ្ឋាយិកា គណនាកាល់ស្យូមដែលកែតម្រូវដោយអាល់ប៊ុមប៊ីន (ឬវាស់កាល់ស្យូមអ៊ីយ៉ូដដោយផ្ទាល់) និងទទួលបាន 12-Lead ECG ភ្លាមៗ។ ដោយសារតែអ្នកជំងឺមហារីកស្ទើរតែតែងតែមាន អាល់ប៊ុមីនសេរ៉ូមទាប (hypoalbuminemia) ដែលជា "ខ្ពស់ល្មម" ដែលគ្មានការកែសំរួល សេរ៉ូមជាតិកាល់ស្យូម សរុប $12/12. \(2.0\text{ g/dL}\) គឺពិតជាគំរាមកំហែងដល់អាយុជីវិត Albumin-Corrected Calcium of \(13.8\text{ mg/dL}\)៖ $\(\text{Corrected Calcium (mg/dL)} = \text{Measured Total Ca (mg/dL)} + 0.8 \times \left(4.0 - \text{Serum Albumin [g/dL]}\right)\)$
8. ទទូចលើកម្រិតទឹកប្រៃធម្មតា 0.9% តាមសរសៃឈាម (ពី 200 ទៅ 300 មីល្លីលីត្រក្នុងមួយម៉ោង) ជាដំបូង ហើយកុំឱ្យ Furosemide IV (Lasix) រហូតដល់បរិមាណបរិមាណត្រូវបានស្តារឡើងវិញពេញលេញ។ កំហុសដ៏គ្រោះថ្នាក់មួយកំពុងរីករាលដាលគឺការចាក់ថ្នាំ IV furosemide នៅពេលមានកាល់ស្យូមខ្ពស់ ការផ្តល់ថ្នាំបញ្ចុះទឹកនោមដល់អ្នកជំងឺ hypercalcemic ដែលបាត់បង់បរិមាណ **ធ្វើអោយការខះជាតិទឹកកាន់តែអាក្រក់ ទម្លាក់អត្រាការបន្សុទ្ធ glomerular filtration (GFR) និងបង្កើនការស្រូបយកកាល់ស្យូមឡើងវិញនៃបំពង់ដែលនៅជិត ជំរុញកាល់ស្យូមក្នុងឈាមកាន់តែខ្ពស់ **។ ថ្នាំបញ្ចុះទឹកនោមត្រូវបានប្រើប្រាស់ តែ បន្ទាប់ពីទឹកអំបិលធម្មតាមួយលីត្របានស្ដារឡើងវិញនូវជំងឺអ៊ប៉ស ហើយលុះត្រាតែមានសញ្ញានៃសារធាតុរាវលើសចំណុះ។
9. គ្រប់គ្រង Subcutaneous Calcitonin និង Intravenous Acid Zoledronic (ឬ Subcutaneous Denosumab ក្នុងការខ្សោយតំរងនោមធ្ងន់ធ្ងរ) រួមគ្នាក្នុងមួយម៉ោងដំបូង។ ដោយសារតែ **Zoledronic Acid និង Denosumab ចំណាយពេលពី 2 ទៅ 4 ថ្ងៃ (48 ទៅ 96 ម៉ោង) ដើម្បីចាប់ផ្តើមបញ្ចុះជាតិកាល់ស្យូមក្នុងឈាម ** ដោយផ្តល់ឱ្យអ្នកជំងឺនូវ 8 គ្រាប់ដំបូងដែលមិនមានប្រសិទ្ធភាព។ ម៉ោង ផ្តល់ Subcutaneous Salmon Calcitonin (\(4\text{ IU/kg}\) រៀងរាល់ 12 ម៉ោង) អមជាមួយស្ពាន Zoledronic Acid ដែលចន្លោះពេល 48 ម៉ោង ដោយទម្លាក់ serum calcium ដោយ \(1\text{ to }2\text{ mg/dL}\) ក្នុងរយៈពេល 4 ទៅ 6 ម៉ោង។

មែកធាងនៃការសម្រេចចិត្ត៖ ដំណាក់កាលវិបត្តិ hypercalcemic ធ្ងន់ធ្ងរ និងការសង្គ្រោះពីមន្ទីរពេទ្យបីជាន់¶

flowchart TD
    A["អ្នកជំងឺដែលមានជំងឺសាហាវ ម៉ាស Parathyroid ឬជំងឺ Granulomatous Disease បង្ហាញដោយ Polyuria ខ្សោះជាតិទឹក ចង្អោរ/ក្អួត ទល់លាមក ឈឺឆ្អឹង ឬច្របូកច្របល់/សន្លឹម"] --> B{"STAT Lab & ECG Triage៖ វាស់ជាតិកាល់ស្យូមអ៊ីយ៉ូដ កាល់ស្យូមសរុប + សេរ៉ូម Albumin, Creatinine, PTH, Phosphorus និង 12-Lead ECG"}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["វិបត្តិលើសកម្រិតធ្ងន់ធ្ងរ៖ ការចូលរៀន ICU / Telemetry ជាបន្ទាន់"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["ជាតិទឹកក្នុងមាត់/IV + បញ្ឈប់ Thiazides/Calcium/Vit D + អ្នកជំងឺក្រៅ/អ្នកជំងឺក្នុងការងាររបស់ Intact PTH ទល់នឹង PTHrP"]
    C --> E["កម្រិតទី 1 (ពី 0 ទៅ 1 ម៉ោង)៖ បញ្ឈប់ Ca2+/Vit D/Thiazides/Digoxin + Start Aggressive IV 0.9% Normal Saline (1,000 mL bolus, បន្ទាប់មក 200 ទៅ 300 mL/hr ដើម្បីឈានដល់ការបញ្ចេញទឹកនោមពី 100 ទៅ 150 mL/hr ដោយមិនផ្ទុកលើសចំណុះ) ។"]
    E --> F["កម្រិតទី 2 (ស្ពានលឿនពី 4 ទៅ 6 ម៉ោង)៖ ផ្តល់ថ្នាំ Subcutaneous ឬ IM Salmon CALCITONIN 4 IU/kg រៀងរាល់ 12 ម៉ោងម្តង (អាចកើនឡើងដល់ 8 IU/kg q6-12h; បាត់ក្នុងរយៈពេល 48 ម៉ោងដោយសារជំងឺ tachyphylaxis)"]
    F --> G{"កម្រិតទី 3 (ការព្យាបាលដោយថ្នាំប្រឆាំងនឹងការស្រូបយកដោយនិរន្តរភាពពី 48 ទៅ 96 ម៉ោង): ពិនិត្យមើលការបោសសំអាត Creatinine (eGFR) និង Etiology សង្ស័យ"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["ផ្តល់ឱ្យ IV ZOLEDRONIC ACID 4 mg IV បញ្ចូលក្នុងរយៈពេល 15 នាទី (ឬ Pamidronate 60-90 mg IV ក្នុងរយៈពេល 2-4 ម៉ោង): ធ្វើឱ្យ Ca2+ ធម្មតានៅថ្ងៃទី 4 ដល់ 7 សម្រាប់រយៈពេល 3 ទៅ 4 សប្តាហ៍។"]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["ផ្តល់ឱ្យ Subcutaneous DENOSUMAB 60 ទៅ 120 mg (RANKL Antibody: មិនត្រូវបានសម្អាតដោយតម្រងនោម។ កែតម្រូវកង្វះវីតាមីន D / តាមដានយ៉ាងជិតស្និទ្ធសម្រាប់ការថយចុះជាតិស្ករក្នុងឈាមក្រោយកម្រិតធ្ងន់ធ្ងរ)"]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["បន្ថែម Oral/IV GLUCOCORTICOIDS: Hydrocortisone 200-400 mg/day IV ឬ Prednisone 40-60 mg/day PO (រារាំង macrophage 1-alpha-hydroxylase ក្នុងរយៈពេល 2 ទៅ 5 ថ្ងៃ)"]
    H --> K{"តើកាល់ស្យូម > 18 ទៅ 20 mg/dL (4.5 mmol/L) ជាមួយនឹងសន្លប់, ខ្សោយបេះដូង (មិនអាចទ្រាំនឹងជាតិប្រៃ) ឬ Oliguric Renal Failure?"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["ការ​ព្យាបាល​ជំងឺ​ទឹកនោម​ផ្អែម​ជា​បន្ទាន់​ដោយ​ប្រើ​អាង​ងូតទឹក​ដែលមាន​ជាតិ​កាល់ស្យូម​ទាប ឬ​សូន្យ​កាល់ស្យូម"]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["ប៉ូតាស្យូម និងម៉ាញេស្យូមពេញលេញ (ជាតិប្រៃ diuresis ខ្ជះខ្ជាយ K+ និង Mg2+); ការធ្វើផែនការ Parathyroidectomy (ប្រសិនបើ HPT បឋម) ឬការព្យាបាលដោយប្រើគីមី"]

រោគសរីរវិទ្យា៖ ហេតុអ្វីបានជាកាល់ស្យូមខ្ពស់បណ្តាលឱ្យខ្សោះជាតិទឹកពី 4 ទៅ 6 លីត្រ spiral ("Calcium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus")¶

មនុស្សជាច្រើនសន្មត់ថាអ្នកជំងឺដែលមានជាតិកាល់ស្យូមខ្ពស់គ្រាន់តែត្រូវការថ្នាំបញ្ចុះទឹកនោមដើម្បីបណ្តេញជាតិកាល់ស្យូមចេញ។ តាមពិតទៅ ** hypercalcemia ខ្លួនវាដើរតួជាថ្នាំបញ្ចុះទឹកនោមដ៏មានឥទ្ធិពល ដែលធ្វើឲ្យអ្នកជំងឺខ្សោះជាតិទឹកពី ៤ ទៅ ៦ លីត្រ (១ ទៅ ១,៥ លីត្រ) មុនពេលពួកគេទៅដល់មន្ទីរពេទ្យ **៖

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
=======================================================================

របៀបដែលទឹកអំបិលធម្មតា 0.9% បំបែកវង់ដ៏កាចសាហាវ¶

នៅពេលដែលគ្រូពេទ្យនៅមន្ទីរពេទ្យបញ្ចូល អ៊ីសូតូនិក 0.9% សូដ្យូមក្លរ (អំបិលធម្មតា) ក្នុងកម្រិត 200 ទៅ 300 មីល្លីលីត្រក្នុងមួយម៉ោង៖ 1. ** ស្តារអត្រាតម្រង Glomerular (GFR): ** ការពង្រីកបរិមាណសរសៃឈាមបើកលំហូរឈាមតំរងនោមឡើងវិញ ដូច្នេះកាល់ស្យូមត្រូវបានច្រោះទៅក្នុងទឹកនោមម្តងទៀត។ 2. ** ប្លុកសូដ្យូមដែលទប់ស្កាត់ការស្រូបយកជាតិកាល់ស្យូមឡើងវិញ (Natriuresis ស្មើ Calciuresis): ** នៅក្នុងបំពង់ដែលជាប់គ្នានៃតម្រងនោម ** ការស្រូបយកជាតិកាល់ស្យូម និងសូដ្យូមត្រូវបានភ្ជាប់គ្នាយ៉ាងតឹងរ៉ឹង ** ។ ការជន់លិចក្រលៀនដោយចាក់បញ្ចូលតាមសរសៃឈាម សូដ្យូម (\(Na+\)) ណែនាំបំពង់ដែលនៅជិតដើម្បីបញ្ឈប់ការស្រូបយកជាតិសូដ្យូមឡើងវិញ ដែលបញ្ឈប់វាដោយស្វ័យប្រវត្តិពីការស្រូបយកជាតិកាល់ស្យូមឡើងវិញ ដោយបោះចោលជាតិកាល់ស្យូមលើសពី \(1.5\text{ ទៅ }2.5\text{ mg/dL}\) ដោយផ្ទាល់ទៅក្នុងទឹកនោម។

យន្តការបួននៃវិបត្តិ hypercalcemic: មន្ទីរពិសោធន៍ចំហៀងនិងភាពខុសគ្នានៃគ្លីនិក¶

នៅពេលដែលឈាមត្រូវបានទាញនៅក្នុងនាយកដ្ឋានសង្គ្រោះបន្ទាន់សម្រាប់ Intact Parathyroid Hormone (iPTH), Parathyroid Hormone-related Protein (PTHrP), 25-hydroxyvitamin D, និង 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol) មូលហេតុពិតប្រាកដនៃវិបត្តិ hypercalcemic ណាមួយធ្លាក់ចូលទៅក្នុង 1 ក្នុងចំណោម 4 រូបវិទ្យា។

សញ្ញាគ្លីនិកពហុប្រព័ន្ធ និងសញ្ញា ECG នៃវិបត្តិ hypercalcemic¶

1. ប្រព័ន្ធសរីរាង្គទាំងបួន ("ឆ្អឹង ថ្ម សម្លេងថ្ងូរ និងផ្លូវចិត្ត")¶

1. Neurological & Neuromuscular ("Psychiatric Overtones"): ដោយសារតែកាល់ស្យូម extracellular ខ្ពស់បង្កើនតង់ស្យុងដែលទាមទារដើម្បីបញ្ឆេះបណ្តាញសូដ្យូមនៅលើសរសៃប្រសាទ និងសាច់ដុំគ្រោងឆ្អឹង (ភ្នាសស្ថេរភាព និង ការរំជើបរំជួលនៃសរសៃប្រសាទ ដែលផ្ទុយស្រឡះពី hypocalcemic tetany) អ្នកជំងឺវិវត្តន៍ទៅជាភាពទន់ខ្សោយ ភាពបត់បែនខ្លាំង (ភាពបត់បែនប្រហាក់ប្រហែល) អស់កម្លាំង ច្របូកច្របល់ ភ្លេចភ្លាំងស្រួចស្រាវ ភ័យស្លន់ស្លោ/ការយល់ច្រលំ ការនិយាយមិនច្បាស់ ស្រឡាំងកាំង និងសន្លប់** (ជាពិសេសនៅពេលកែកាល់ស្យូមលើសពី \(14\text{ ទៅ }15\text{ mg/dL}\))។
2. ** តំរងនោម ("ថ្ម & Polyuria"): ** ** ជំងឺទឹកនោមផ្អែម Nephrogenic insipidus ** (ការស្រេកទឹកដោយឥតឈប់ឈរ [polydipsia] និងការនោម [polyuria]), ការថយចុះបរិមាណធ្ងន់ធ្ងរ, កាល់ស្យូម oxalate / phosphate nephrolithiasis (ការឈឺចាប់ចំហៀង), nephrocalcinosis, និង ** របួសតំរងនោមស្រួចស្រាវ * ក្នុងការនោម។
3. ** ក្រពះពោះវៀន ("ពោះថ្ងូរ"):** សាច់ដុំរលោងនៅក្នុងផ្លូវ GI ក្លាយទៅជា hypotonic និងយឺត ដែលបណ្តាលឱ្យ ** ឃ្លានអាហារ ចង្អោរ និងក្អួតដែលមិនអាចទទួលយកបាន ទល់លាមក/ទល់លាមកធ្ងន់ធ្ងរ និងឈឺពោះ **។ លើសពីនេះ កាល់ស្យូមខ្ពស់ជំរុញការបញ្ចេញ gastrin (ជំងឺដំបៅក្រពះ) និងធ្វើឱ្យ trypsinogen សកម្មមុនអាយុនៅក្នុងកោសិកា acinar លំពែង បង្កឱ្យ រលាកលំពែង necrotizing ស្រួចស្រាវ។
4. ** ការផ្លាស់ប្តូរ ECG សរសៃឈាមបេះដូង និង 12-នាំមុខ៖ **
5. ** ចន្លោះ QT / QTc ខ្លី៖** កាល់ស្យូមខ្ពស់បង្កើនល្បឿនដំណាក់កាលទី 2 នៃការផ្លាស់ប្តូរខ្ពង់រាបនៃសក្តានុពលសកម្មភាពបេះដូង ទាញរលក T ឡើងទល់នឹងផ្នែកខាងក្រោយនៃ QRS complex (** កាត់ផ្នែក ST និងកាត់បន្ថយចន្លោះ QTc \(< 340\text{ ទៅ }360\)*text) ms ។
6. រលក Osborn (J-Waves) នៅក្នុងអ្នកជំងឺធម្មតា៖ នៅកម្រិតកាល់ស្យូមលើសពី \(14\text{ to }16\text{ mg/dL}\) ដែលជាការផ្លាតវិជ្ជមានបែបបុរាណនៅចំណុច J (រលក Osborn ដែលជាធម្មតាឃើញក្នុងការថយចុះកម្តៅធ្ងន់ធ្ងរ) លេចឡើងនៅលើ ECG ដោយធ្វើត្រាប់តាម STcardial infaration
7. ចង្វាក់បេះដូងលោតញាប់ និងស្ទះបេះដូង៖ កម្រិតទីមួយ ដឺក្រេទីពីរ ឬ ការស្ទះបេះដូង AV ពេញលេញ (កម្រិតទីបី) ប្លុកសាខា ស្ទះប្រហោងឆ្អឹង និងភ្លាមៗ ការស្ទះសរសៃឈាមបេះដូង។

ពិធីការឱសថស្ថានមន្ទីរពេទ្យជាជំហាន ៗ ៖ រួមបញ្ចូលគ្នានូវការព្យាបាលដែលមានសកម្មភាពរហ័ស និងយូរអង្វែង¶

ដោយសារតែគ្មានថ្នាំណាដែលបញ្ចុះជាតិកាល់ស្យូមក្នុងឈាមទាំង ** យ៉ាងឆាប់រហ័ស (ក្នុងរយៈពេលប៉ុន្មានម៉ោង) ** និង ** ជាប់លាប់ (សម្រាប់សប្តាហ៍) ** គោលការណ៍ណែនាំស្តង់ដារពី ** សង្គម endocrine ** និង ** ASCO ** អាណត្តិចាប់ផ្តើម ** ការព្យាបាលត្រួតគ្នាចំនួន 3 ក្នុងពេលដំណាលគ្នា ** នៅម៉ោង 0:

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
=======================================================================

លេខសង្គ្រោះបន្ទាន់ក្នុងតំបន់ និងពិធីការភ្នាក់ងារ¶

• សហរដ្ឋអាមេរិក និងកាណាដា៖ ទូរស័ព្ទទៅ 911 ជាបន្ទាន់សម្រាប់អ្នកជំងឺមហារីក ឬប៉ារ៉ាទីរ៉ូអ៊ីតដែលមានភាពច្របូកច្របល់ សន្លឹមខ្លាំង ក្អួតមិនអាចទ្រាំបាន ឬរោគសញ្ញាបេះដូង។ អនុវត្តតាម គោលការណ៍ណែនាំការអនុវត្តគ្លីនិករបស់សង្គម Endocrine សម្រាប់ Hypercalcemia of Malignancy (2023) និងពិធីការ NCCN៖ ភ្លាមៗ IV 0.9% ជាតិទឹកអំបិលធម្មតា + SubQ calcitonin + IV zoledronic acid ឬ SubQ denosumab ។
• ចក្រភពអង់គ្លេស៖ ទូរស័ព្ទទៅ 999 សម្រាប់ការភ័ន្តច្រឡំស្រួចស្រាវ សន្លប់ ឬការគាំងបេះដូង ឬទាក់ទងទៅសេវា 24-hour Acute Oncology Service (AOS) របស់មន្ទីរពេទ្យរបស់អ្នក។ នៅក្រោម Society for Endocrinology (UK) Emergency Guide on Acute Hypercalcaemia and NICE protocols អ្នកជំងឺដែលមានជាតិកាល់ស្យូមដែលបានកែ \(> 3.0\text{ mmol/L}\) (\(12.0\text{ mg/dL}\)) ឬរោគសញ្ញាទទួលបាន 4 ទៅ 6 លីត្រនៃ IV ** chloron mid2% អាស៊ីត zoledronic ** ។
• ** សហភាពអឺរ៉ុប៖ ** ចុច ** 112** នៅទូទាំងរដ្ឋសមាជិកសហភាពអឺរ៉ុបទាំងអស់។ នាយកដ្ឋានផ្នែកជំងឺមហារីក និងប្រព័ន្ធ endocrinology អនុវត្តតាម សមាគមអឺរ៉ុបសម្រាប់ជំងឺមហារីកផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (ESMO) និង សមាគមន៍ endocrinology អឺរ៉ុប (ESE) គោលការណ៍ណែនាំបន្ទាន់។
• អូស្ត្រាលី និងនូវែលសេឡង់៖ ចុច 000 នៅអូស្ត្រាលី ឬ 111 នៅនូវែលសេឡង់។ សូមអនុវត្តតាម eviQ (វិទ្យាស្ថានមហារីក NSW) និង ការណែនាំអំពីការព្យាបាល (អូស្ត្រាលី) សម្រាប់ជំងឺលើសកាឡូរីនៃជំងឺមហារីក។
• អាស៊ីប៉ាស៊ីហ្វិក៖ ចុច 119 នៅជប៉ុន និងកូរ៉េខាងត្បូង ** 995** នៅសិង្ហបុរី ** 999** នៅម៉ាឡេស៊ី និងហុងកុង ឬ 112/108 នៅប្រទេសឥណ្ឌាសម្រាប់ការដឹកជញ្ជូនទៅកាន់មន្ទីរពេទ្យភ្លាមៗ។

សំណួរដែលគេសួរញឹកញាប់¶

ហេតុអ្វី​បាន​ជា​ជាតិ​កាល់ស្យូម​ក្នុង​ឈាម​ខ្ពស់​ធ្វើ​ឱ្យ​មនុស្ស​ខ្សោះ​ជាតិ​ទឹក​ខ្លាំង បើ​ពួកគេ​នោម​ពេញ​មួយថ្ងៃ​?¶

ជាតិកាល់ស្យូមខ្ពស់នៅក្នុងចរន្តឈាមបំពុលដោយផ្ទាល់ដល់ម៉ាស៊ីនដែលប្រមូលផ្តុំទឹកនៃតម្រងនោម បណ្តាលឱ្យមានស្ថានភាពមួយហៅថា ជំងឺទឹកនោមផ្អែម nephrogenic insipidus ដែលបង្កឡើងដោយជាតិកាល់ស្យូម។ ជាពិសេស កាល់ស្យូមលើសធ្វើឱ្យសកម្មអ្នកទទួលសារជាតិកាល់ស្យូមនៅក្នុង Loop of Henle (ដើរតួនាទីដូចជា diuretic រង្វិលជុំមិនឈប់ឈរដែលចោលអំបិល និងទឹក) និងរារាំងបណ្តាញទឹក Aquaporin-2 នៅក្នុងបំពង់ប្រមូល ដូច្នេះតម្រងនោមមិនអាចឆ្លើយតបទៅនឹងអរម៉ូន antidiuretic (ADH) ទៀតទេ។ ជាលទ្ធផល អ្នកជំងឺបត់ជើងតូចពី ៤ ទៅ ៨ លីត្រនៃទឹកស្អាតជារៀងរាល់ថ្ងៃ ក្នុងពេលដំណាលគ្នាជួបប្រទះការចង្អោរ និងក្អួតធ្ងន់ធ្ងរ ដែលរារាំងពួកគេមិនឱ្យផឹកទឹកឱ្យបានគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីបន្តធ្វើឱ្យពួកគេខ្សោះជាតិទឹកពី ៤ ទៅ ៦ លីត្រ។

ហេតុអ្វី​បាន​ជា​វា​គ្រោះថ្នាក់​សម្រាប់​គ្រូពេទ្យ​ក្នុងការ​ផ្តល់ IV furosemide (Lasix) ភ្លាមៗ​ដើម្បី​បញ្ចេញ​ជាតិ​កាល់ស្យូម​ខ្ពស់​?¶

ជាច្រើនទស្សវត្សរ៍មុន សៀវភៅសិក្សាវេជ្ជសាស្រ្តបានបង្រៀនវេជ្ជបណ្ឌិតឱ្យផ្តល់ទាំងជាតិអំបិលធម្មតា និងកម្រិតខ្ពស់ IV furosemide ភ្លាមៗ ដើម្បីបង្ខំតម្រងនោមឱ្យបញ្ចេញជាតិកាល់ស្យូម។ ការសិក្សាគ្លីនិកក្រោយមកបានបង្ហាញថាការផ្តល់ថ្នាំបញ្ចុះទឹកនោមដូចជា furosemide មុនពេលកង្វះជាតិទឹកពី 4 ទៅ 6 លីត្ររបស់អ្នកជំងឺត្រូវបានបំពេញឡើងវិញទាំងស្រុងជាមួយនឹងអំបិលធម្មតាគឺមានគ្រោះថ្នាក់៖ វាធ្វើឱ្យការខះជាតិទឹកកាន់តែអាក្រក់ ធ្វើឱ្យលំហូរឈាមក្នុងតម្រងនោម (GFR) និងបង្ខំបំពង់ដែលនៅជិតតម្រងនោមដើម្បីស្រូបយកជាតិសូដ្យូម និងកាល់ស្យូមចូលទៅក្នុងឈាមវិញកាន់តែអាក្រក់។ សព្វថ្ងៃនេះ furosemide ត្រូវបានរារាំងយ៉ាងតឹងរ៉ឹងរហូតដល់បរិមាណនៃសរសៃឈាមត្រូវបានស្តារឡើងវិញពេញលេញជាមួយនឹងលីត្រនៃ 0.9% ទឹកអំបិលធម្មតា ហើយត្រូវបានប្រើលុះត្រាតែអ្នកជំងឺមានផ្ទុកសារធាតុរាវលើស។

ហេតុអ្វីបានជាគ្រូពេទ្យត្រូវគណនា "Albumin-Corrected Calcium" ចំពោះអ្នកជំងឺមហារីក?¶

ប្រហែល 40 ទៅ 45 ភាគរយនៃជាតិកាល់ស្យូមសរុបដែលអណ្តែតក្នុងចរន្តឈាមរបស់អ្នកត្រូវបានភ្ជាប់ទៅនឹងប្រូតេអ៊ីនដឹកជញ្ជូនជាចម្បងអាល់ប៊ុមប៊ីនខណៈពេលដែល 50 ភាគរយដែលនៅសល់គឺឥតគិតថ្លៃ "កាល់ស្យូមអ៊ីយ៉ូដ" សកម្មជីវសាស្រ្ត។ មានតែកាល់ស្យូមអ៊ីយ៉ូដសេរីប៉ុណ្ណោះ ដែលប៉ះពាល់ដល់ខួរក្បាល បេះដូង និងតម្រងនោមរបស់អ្នក។ អ្នកជំងឺជាច្រើនដែលមានជំងឺមហារីកកម្រិតខ្ពស់ ឬជំងឺរ៉ាំរ៉ៃមានកម្រិតអាល់ប៊ុយក្នុងឈាមទាបខ្លាំង (hypoalbuminemia) ដោយសារតែអាហាររូបត្ថម្ភមិនល្អ ឬការរលាក។ នៅពេលដែលអាល់ប៊ុយមីនមានកម្រិតទាប ការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ស្តង់ដារ "កាល់ស្យូមសរុប" មើលទៅមានកម្រិតទាប ឬកើនឡើងតិចតួចប៉ុណ្ណោះ សូម្បីតែនៅពេលដែលជាតិកាល់ស្យូមអ៊ីយ៉ូដសេរីដ៏គ្រោះថ្នាក់មានកម្រិតខ្ពស់។ ការបន្ថែម 0.8 mg/dL ទៅក្នុងកាល់ស្យូមសរុបសម្រាប់រាល់ 1.0 g/dL ដែលសេរ៉ូម albumin ធ្លាក់ចុះក្រោម 4.0 g/dL (ឬវាស់ជាតិកាល់ស្យូមអ៊ីយ៉ុងដោយផ្ទាល់) បង្ហាញពីភាពធ្ងន់ធ្ងរពិតនៃវិបត្តិ។

ហេតុអ្វីបានជាគ្រូពេទ្យផ្តល់ទាំង Subcutaneous Calcitonin និង Intravenous Zoledronic Acid ក្នុងពេលតែមួយ?¶

អាស៊ីត Zoledronic ចាក់តាមសរសៃឈាម (ជា bisphosphonate ដ៏មានអានុភាព) និង Subcutaneous Denosumab គឺជាថ្នាំដ៏មានឥទ្ធិពលបំផុតសម្រាប់បិទការបំបែកឆ្អឹង និងរក្សាជាតិកាល់ស្យូមក្នុងឈាមឱ្យមានលក្ខណៈធម្មតាក្នុងរយៈពេល 3 ទៅ 4 សប្តាហ៍ ប៉ុន្តែពួកគេត្រូវចំណាយពេលពី 48 ទៅ 96 ម៉ោង (ពី 2 ទៅ 4 ថ្ងៃ) ដើម្បីចាប់ផ្តើមដំណើរការ។ ផ្ទុយទៅវិញ ត្រីសាម៉ុងក្រោមស្បែក Calcitonin ចាប់ផ្តើមបញ្ចុះជាតិកាល់ស្យូមក្នុងឈាមក្នុងរយៈពេលត្រឹមតែ 4 ទៅ 6 ម៉ោងប៉ុណ្ណោះ ប៉ុន្តែឈប់ដំណើរការទាំងស្រុងបន្ទាប់ពី 48 ម៉ោង ដោយសារកោសិកាឆ្អឹងលាក់អ្នកទទួល calcitonin (tachyphylaxis) របស់ពួកគេយ៉ាងឆាប់រហ័ស។ ការផ្តល់ថ្នាំទាំងពីររួមគ្នានៅម៉ោង 0 ប្រើ Calcitonin ដែលមានសកម្មភាពរហ័សជាស្ពានសង្គ្រោះជីវិតរយៈពេល 48 ម៉ោង រហូតដល់អាស៊ីត Zoledronic ឬ Denosumab ដែលមានសកម្មភាពយូរនៅថ្ងៃទី 3 ។

តើការធ្វើតេស្តឈាមធម្មតារបស់ Parathyroid Hormone (PTH) ប្រាប់គ្រូពេទ្យដោយរបៀបណា ថាតើកាល់ស្យូមខ្ពស់បណ្តាលមកពីមហារីក ឬដុំសាច់ក្រពេញ Parathyroid យ៉ាងដូចម្តេច?¶

នៅក្នុង Primary Hyperparathyroidism ក្រពេញ Parathyroid មួយក្នុងចំនោមក្រពេញ Parathyroid តូចៗចំនួនបួននៅកបានកើតដុំសាច់ស្លូតបូត (adenoma) ឬ hyperplasia ដែលបញ្ចេញដោយស្វ័យភាពនូវអរម៉ូន Parathyroid (PTH) ដូច្នេះការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍បង្ហាញទាំងកាល់ស្យូមក្នុងឈាមខ្ពស់ និងកម្រិត PTH ខ្ពស់ (ឬធម្មតាមិនសមរម្យ)។ នៅក្នុង Hypercalcemia of Malignancy មហារីកកំពុងបង្កើនជាតិកាល់ស្យូមក្នុងឈាម តាមរយៈការលាក់កំបាំងអរម៉ូនដែលហៅថា PTHrP (ដែលមិនបានចុះឈ្មោះក្នុងការធ្វើតេស្ត PTH ស្តង់ដារនៅដដែល) ឬដោយការរំលាយឆ្អឹងដោយផ្ទាល់ ហើយក្រពេញ Parathyroid ដែលមានសុខភាពល្អនៅក្នុងកញ្ចឹងក មានអារម្មណ៍ថាមានជាតិកាល់ស្យូមខ្ពស់ ហើយបិទការផលិត PTH ពិតរបស់ពួកគេទាំងស្រុង (ppressed intact 10/GmL ខាងក្រោម)។

តើ​«​ឆ្អឹង ថ្ម ដុំ​ពក និង​ជំងឺ​វិកលចរិត​» មានន័យ​ដូចម្តេច​?¶

ឃ្លាវេជ្ជសាស្រ្តបុរាណនេះសង្ខេបប្រព័ន្ធសរីរាង្គទាំងបួនដែលរងការវាយប្រហារដោយ hypercalcemia: "ឆ្អឹង" សំដៅទៅលើការឈឺចាប់ខ្លាំង ឬការបាក់ឆ្អឹងដោយរោគសាស្ត្រពីជាតិកាល់ស្យូមដែលត្រូវបានបញ្ចេញចេញពីគ្រោងឆ្អឹង (osteitis fibrosa cystica ឬ osteolytic metastases); "ថ្ម" សំដៅទៅលើគ្រួសក្នុងតម្រងនោមកាល់ស្យូម និង nephrogenic diabetes insipidus dehydration; "Abdominal Groans" សំដៅលើការទល់លាមកធ្ងន់ធ្ងរ ចង្អោរ ក្អួត ដំបៅក្រពះ និងជំងឺរលាកលំពែងស្រួចស្រាវ hypercalcemic; និង "Psychiatric Overtones" (ឬ "Moans") សំដៅទៅលើជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្ត អស់កម្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ បាត់បង់ការចងចាំ ការភ័ន្តច្រឡំ ការយល់ច្រលំ និងសន្លប់ ដោយសារកាល់ស្យូមខ្ពស់បន្ថយការបញ្ជូនសរសៃប្រសាទក្នុងខួរក្បាល។

ប្រភព និងការណែនាំផ្លូវការ¶

• ** សង្គមអង់ដូគ្រីន (សហរដ្ឋអាមេរិក)៖ ** * ការព្យាបាល Hypercalcemia នៃសាហាវចំពោះមនុស្សពេញវ័យ៖ គោលការណ៍ណែនាំស្តីពីការអនុវត្តគ្លីនិករបស់សង្គម endocrine (2023)* (ដំណាលគ្នា IV isotonic saline + SubQ calcitonin + IV zoledronic acid ឬ SubQ denosumab, glucocorticoids for media loops of ci lymphoma ថ្នាំបញ្ចុះទឹកនោម) ។
• ** សង្គមសម្រាប់ជំងឺ endocrinology (ចក្រភពអង់គ្លេស)៖** * សង្គមសម្រាប់ជំងឺ endocrinology ការណែនាំអំពីគ្រោះអាសន្ននៃប្រព័ន្ធ endocrine៖ ការគ្រប់គ្រងបន្ទាន់នៃ hypercalcemia ស្រួចស្រាវចំពោះអ្នកជំងឺពេញវ័យ* (4 ទៅ 6 លីត្រ 0.9% ពិធីការសង្គ្រោះ NaCl និងកម្រិត bisphosphonate) ។
• ** បណ្តាញជំងឺមហារីកទូលំទូលាយជាតិ (NCCN) និងសមាគមន៍ជំងឺមហារីកគ្លីនិកអាមេរិក (ASCO)៖ ** * ការគ្រប់គ្រងភាពអាសន្ននៃជំងឺមហារីកមេតាបូលីក៖ ភាពស្លេកស្លាំង និង osteolytic Hypercalcemia នៃសាហាវ*។
• ** សមាគមគ្រូពេទ្យវះកាត់ក្រពេញ endocrine អាមេរិក (AAES)៖ ** * គោលការណ៍ណែនាំច្បាស់លាស់សម្រាប់ជំងឺលើសឈាមបឋម និងការគ្រប់គ្រងវិបត្តិប៉ារ៉ាទីរ៉ូអ៊ីតស្រួចស្រាវ*។
• New England Journal of Medicine (NEJM) Clinical Practice Review (Stewart AF; Guise TA, Wysolmerski JJ): ការអនុវត្តគ្លីនិក៖ Hypercalcemia ទាក់ទងនឹងជំងឺមហារីក។

ការណែនាំដែលពាក់ព័ន្ធ¶

• រោគសញ្ញា Tumor lysis (TLS) បន្ទាប់ពីការព្យាបាលដោយប្រើគីមី ឬស្តេរ៉ូអ៊ីត
• ក្រលៀន​គ្រួស​ក្នុង​តម្រងនោម និង​ស្ទះ​តម្រងនោម​ដែល​ឆ្លង​មេរោគ​
• ជំងឺរលាកលំពែងស្រួចស្រាវ ការវាយប្រហារនៃថង់ទឹកប្រមាត់ និងជំងឺ cholangitis កើនឡើង
• រោគសញ្ញា Superior Vena cava (SVC) និង tamponade pericardial សាហាវ
• លេខអាសន្នតាមប្រទេស