Синдром подключичного обкрадывания и расслоение позвоночной артерии: обморок при нагрузке на одну руку, разрыв АД >20 мм рт.ст. между руками и шейный манипуляционный инсульт¶

Синдром подключичной обкрадывания (SSS) и Диссекция шейной/позвоночной артерии (VAD) , это два критических состояния сосудов заднего кровообращения (вертебробазилярной артериальной системы), которые перекрывают приток крови к стволу мозга, мозжечку и затылочным долям, вызывая внезапное головокружение (вертиго), двоение в глазах. (диплопия), невнятная речь (дизартрия), затруднение глотания (дисфагия), неустойчивость сознания (атаксия) или внезапный обморок (обморок). При синдроме подключичного обкрадывания тяжелая блокада у начала подключичной артерии (обычно левой) приводит к тому, что пораженная рука буквально сосёт кровь назад по позвоночной артерии от ствола мозга, что указывает на диагностическую разницу систолического артериального давления между двумя руками, превышающую 15-20 мм рт. ст. (и вызывая коронарно-подключичную обкрадку). боль в груди у пациентов с шунтированием левой внутренней молочной артерии [LIMA]. При диссекции позвоночной артерии высокоскоростная мануальная манипуляция на шее, хлыстовая травма, гиперэкстензия в йоге или сильный кашель разрывают внутреннюю оболочку позвоночной артерии внутри костей шеи и являются ведущей причиной инсульта задней циркуляции (латеральный медуллярный синдром Валленберга) у взрослых в возрасте до 45 лет и почти всегда начинаются с предупреждения односторонняя задняя шейная или затылочная головная боль. Если у кого-либо возникло внезапное головокружение, двоение в глазах, обморок во время движения руками или неврологические симптомы после боли в шее, позвоните местному врачу. номера экстренных служб (911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании) немедленно. Ожидая прибытия парамедиков, ознакомьтесь с соответствующими рекомендациями по распознавание инсульта и реагирование, Транзиторная ишемическая атака (ТИА) и 24-часовой риск инсультаи расслоение аорты и разрыв аневризмы.

Инсульты заднего кровообращения и ТИА, как известно, не учитываются стандартными инструментами скрининга инсульта, такими как «FAST» (Лицо, Рука, Речь, Время), которые фокусируются на кровообращении в передней сонной артерии. Всякий раз, когда у пациента возникает острое головокружение, дисбаланс или обморок, проверка артериального давления на обеих руках и тестирование "5 D ишемии заднего кровообращения" (головокружение, диплопия, дизартрия, дисфагия и дистаксия/приступы падения) могут спасти ствол мозга и жизнь пациента.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните по местному номеру службы экстренной помощи в случае внезапного головокружения в сочетании с двоением в глазах, невнятной речью, онемением лица, проблемами с глотанием, неспособностью ходить или обмороком. Наберите 911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии или обратитесь к нашему справочнику служб экстренной помощи. номера экстренных служб. Если у человека возникла острая односторонняя головная боль в задней части шеи или у основания черепа после мануальной коррекции шеи, использования массажного пистолета на шее, спортивного столкновения или поднятия тяжестей, немедленно сообщите диспетчеру: "Подозрение на расслоение позвоночной артерии и инсульт задней циркуляции в окне тромболизиса".
2. Немедленно прекратите все упражнения или движения пораженной руки над головой и уложите человека. При синдроме подключичного обкрадывания каждое мышечное сокращение пораженной руки (обычно левой руки во время рисования, чистки, подъема или поворота коленей) снижает сосудистое сопротивление в руке и откачивает больше крови назад из ствола мозга. Положив руку на бок, немедленно останавливается метаболический процесс и восстанавливается прямой приток базилярной артерии к мозгу.
3. Измерьте артериальное давление на ОБЕИХ руках и проверьте пульс на обоих запястьях (лучевых) одновременно. Разница систолического артериального давления более 15-20 мм рт. ст. между правой и левой руками, сопровождающаяся слабым, замедленным или отсутствующим лучевым пульсом и прохладой в нижней руке, является характерным прикроватным признаком стеноза проксимальной подключичной артерии, артериита Такаясу, или острое расслоение аорты типа А.
4. Держите шею в нейтральном, удобном положении и НИКОГДА не скручивайте, не растягивайте, не массируйте и не манипулируйте болезненной шеей. Если имеется расслоение позвоночной или сонной артерии, сгусток крови (интрамуральная гематома и внутрипросветный тромб) опасно прилипает к разорванной артериальной стенке внутри шейного отдела позвоночника. Повторное вращение или перелом шеи может привести к отрыву эмбола прямо в базилярную артерию, что приведет к смертельному синдрому запирания или инфаркту ствола мозга.
5. Строго запрещайте пациенту принимать внутрь (нечего есть, пить или глотать, даже перорально принимать аспирин или воду). Как расслоение позвоночной артерии (латеральный медуллярный инсульт Валленберга), так и базилярная ишемия парализуют девятый и десятый черепные нервы (языкоглоточный и блуждающий нервы), которые контролируют рвотный и глотательный рефлексы (нейрогенная дисфагия). Прием воды или пероральных таблеток аспирина может вызвать немедленную, опасную для жизни аспирацию в легкие.
6. Отметьте точную минуту начала неврологических симптомов (время «последней известной болезни») и запросите КТ-ангиограмму (КТА) головы и шеи в больнице. Простая КТ головы без контрастирования пропускает более 70-85 процентов ранних инсультов ствола мозга и мозжечка из-за артефактов в костях основания черепа. В частности, вам необходимо иметь КТ-ангиограмму (КТА) головы и шеи от дуги аорты до вершины (или Диффузионно-взвешенную МРТ + МРА), чтобы визуализировать расслоение позвоночной артерии или окклюзию подключичной артерии.

Схема принятия решений: сортировка синкопе при нагрузке на руку, разница АД между руками >20 мм рт.ст. и головокружение от боли в шее.¶

flowchart TD
    Start["Острое головокружение, обмороки, диплопия, дизартрия, атаксия или односторонняя слабость рук/хромота"] --> BPCheck["Немедленная проверка у постели больного: позвоните по номеру 911/112/999, дайте отдых обеим рукам, измерьте артериальное давление ОБА в правой и левой руках, проверьте двусторонний радиальный пульс."]

    BPCheck --> GapCheck{"Существует ли разница систолического артериального давления между руками >= 15-20 мм рт. ст.?"}

    GapCheck -->|"ДА: >= 15-20 мм рт. ст. Разница АД между руками + задержка/слабый радиальный пульс"| ChestPainCheck{"Возникает ли внезапная разрывающая боль в груди/спине ИЛИ давящая стенокардия у пациента с предшествующим шунтированием сердца по LIMA?"}

    ChestPainCheck -->|"ДА + Рвущая боль в груди/спине"| AorticDissection["Подозрение на острое расслоение аорты типа А, распространяющееся на подключичную артерию: немедленная КТ-аортограмма, внутривенное введение бета-блокаторов (эсмолол/лабеталол при ЧСС < 60, САД 100-120 в ВЫСШЕЙ руке), неотложная кардиоторакальная хирургия"]

    ChestPainCheck -->|"ДА + Стенокардия во время упражнений на левую руку у пациента, перенесшего АКШ"| CoronarySteal["Синдром коронарно-подключичного обкрадывания (ретроградный поток вверх по трансплантату LIMA от коронарной артерии ПМЖВ): остановка напряжения руки, срочная дуплексная процедура и КТА, эндоваскулярная подключичная ангиопластика и стентирование"]

    ChestPainCheck -->|"НЕТ боли в груди: хромота на руках + головокружение/синкопе при тренировке одной руки"| SubclavianSteal["Классический синдром подключичного обкрадывания (ретроградный кровоток в позвоночной артерии): дуплексное ультразвуковое исследование (волна кролика -> ретроградный поток) + арка CTA, эндоваскулярное стентирование или каротидно-подключичное шунтирование"]

    GapCheck -->|"НЕТ (разница < 10-15 мм рт. ст.): нормальный двусторонний пульс."| NeckPainCheck{"Есть ли односторонняя боль в задней части шеи/затылке, недавние манипуляции на шее/травма/йога или латеральные медуллярные признаки (синдром Горнера, охриплость голоса, перекрестная потеря чувствительности)?"}

    NeckPainCheck -->|"ДА: Высокие подозрения на расслоение позвоночной артерии (ДПА)"| VADProtocol["Подозрение на расслоение позвоночной артерии и задний инсульт (синдром Валленберга): нейтральная шея, строгий NPO, немедленная КТА головы и шеи + МРТ/МРА головного мозга, внутривенный тромболизис (tPA/TNK, если <4,5 часов) с последующей антиагрегантной терапией (аспирин/ДАТ) или антикоагуляцией в течение 3-6 месяцев."]

    NeckPainCheck -->|"НЕТ боли в шее: чистый острый вестибулярный синдром"| HINTSCheck["Выполните прикроватное обследование HINTS (импульс головы, нистагм, тест на перекос) + проверку походки, чтобы исключить инсульт мозжечка/AICA/PICA в сравнении с вестибулярным невритом"]

Часть 1: Синдром подключичного обкрадывания (SSS) и коронарно-подключичное обкрадывание¶

Анатомический механизм: как левая рука крадет кровь из ствола мозга (и сердца)¶

В норме насыщенная кислородом кровь, выкачиваемая из дуги аорты сердца, поступает в левую подключичную артерию (а с правой стороны - в плехиоцефальный [безымянный] ствол, разделяющийся на правую общую сонную и правую подключичную артерии). Всего через несколько сантиметров после выхода из дуги аорты подключичная артерия отдает свою первую крупную восходящую ветвь: Позвоночную артерию, которая проходит через кости шеи в череп и соединяется со своим партнером на противоположной стороне, образуя Базилярную артерию, снабжающую ствол мозга, мозжечок и заднюю часть мозга.

Что происходит, когда тяжелая атеросклеротическая бляшка (или артериит Такаясу у женщин до 40 лет, сдавление грудной клетки или лучевой фиброз) блокирует проксимальный сегмент подключичной артерии ДО отрыва позвоночной артерии? 1. Почему левая сторона поражается в 3-4 раза чаще (75-85% случаев): Левая подключичная артерия отходит от дуги аорты под острым турбулентным углом, что благоприятствует накоплению атеросклеротических бляшек в ее устье. 2. Падение давления и ретроградный сифон: Ниже проксимальной подключичной артерии артериальное давление внутри подключичной артерии резко падает (например, до 90/60 мм рт. ст. в левой руке, тогда как на правой руке 140/85 мм рт. ст., **разница артериального давления между руками 50 мм рт. ст.). 3. Обкрадывание ствола мозга, вызванное физическими упражнениями. Пока левая рука находится в спокойном состоянии, коллатеральные сосуды могут сохранять симптомы у пациента без симптомов (феномен подключичного обкрадывания). Однако в тот момент, когда пациент тренирует левую руку, например, поднимается над головой, чтобы покрасить потолок, мыть окна, поднимать тяжести или плавать, тренирующиеся мышцы руки высвобождают местные сосудорасширяющие вещества (аденозин, оксид азота, лактат), снижая сосудистое сопротивление в левой руке. Кровь идет по пути наименьшего сопротивления: кровь течет ВВЕРХ по здоровой правой позвоночной артерии в череп, делает резкий разворот в вертебробазилярном соединении и устремляется НАЗАД (ретроградно) ВНИЗ по левой позвоночной артерии в левую руку, лишая ствол мозга и мозжечок кислорода.

ANATOMY OF LEFT SUBCLAVIAN STEAL & CORONARY-SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

                 [ BASILAR ARTERY ] (Brainstem & Cerebellum Starved of Blood)
                      /      \
  Normal Upward      /        \   RETROGRADE "STEAL" FLOW (Blood sucked
  Forward Flow      /          \  DOWNWARD out of the brain into the left arm)
         |         /            \         |
         |        /              \        v
  [ Right Vertebral ]          [ Left Vertebral Artery ]
         |                                |
         |                                v
  [ Right Subclavian ]   [99% BLOCK]--[ Left Subclavian Artery ] ---> [ EXERCISING ]
         |               (Proximal)       |                           [  LEFT ARM  ]
         |                  |             |                           (Low Resistance
  =======+==================+=============|=======                     Siphon Sink)
  [               AORTIC ARCH             |      ]
                                          |  RETROGRADE CORONARY STEAL
                                          |  (In patients with a prior LIMA-to-LAD
                                          |   heart bypass, blood is sucked UP the
                                          +-- LIMA graft AWAY from the heart muscle)

Смертельный вариант: синдром коронарно-подключичного обкрадывания (CSSS) у пациентов с шунтированием сердца¶

В кардиохирургии золотым стандартом, используемым для обхода заблокированной левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD) («вдоводелитель»), является левая внутренняя грудная артерия (LIMA), которую оставляют прикрепленной к своему естественному месту происхождения на нижней стороне левой подключичной артерии, дистальнее позвоночной артерии. - Если у пациента, перенесшего ранее аортокоронарное шунтирование LIMA-LAD, развивается тяжелая закупорка проксимальной левой подключичной артерии, при выполнении упражнений левая рука всасывает кровь назад ВВЕРХ по LIMA-шунтированию от передней стенки бьющегося сердца в левую руку. - Клинический признак коронарно-подключичного обкрадывания: Каждый раз, когда пациент использует левую руку, у него развивается сжимающая стенокардия, одышка, подъем/депрессия сегмента ST, желудочковые аритмии или сердечный приступ. Вот почему кардиологи должны всегда измерять артериальное давление на ОБЕИХ руках перед выполнением операции АКШ и у любого пациента с шунтированием, у которого возникают рецидивирующие боли в груди.

3 степени подключичного обкрадывания при дуплексном допплеровском ультразвуковом исследовании (и манжетном тесте с гиперемией)¶

При дуплексном ультразвуковом допплеровском исследовании шеи с цветным потоком специалисты по сосудам классифицируют подключичную обкрадку на 3 гемодинамические степени на основании формы волны позвоночной артерии: - Степень 1 (пред-обкрадывание/скрытое обкрадывание - «кривая кролика»): Антеградный (прямой) поток крови продолжается на протяжении всего сердечного цикла, но имеется резкий среднесистолический провал замедления скорости, благодаря которому допплерография безошибочно отслеживает силуэт приседающего кролика (форма волны «кролик-кролик»). - Степень 2 (частичное/прерывистое/попеременное обкрадывание): Двунаправленный поток: кровь течет назад (ретроградно) вниз по позвоночной артерии во время пиковой систолы (когда давление в руке падает относительно давления в головном мозге) и течет вперед (антеградно) во время диастолы. - Степень 3 (полное/постоянное обкрадывание): Непрерывный 100% ретроградный (обратный) поток по позвоночной артерии на протяжении всего сердечного цикла. - ** Манжетный тест на провокацию реактивной гиперемии. ** У пациентов с обкрадыванием 1 или 2 степени врач УЗИ накачивает манжету для измерения артериального давления на пораженной руке до уровня 20 мм рт. ст. выше систолического давления в течение 3-5 минут, в то время как пациент сжимает шарик, а затем быстро сдувает манжету. Внезапная реактивная вазодилатация в руке немедленно превращает «кроличьи волны» 1-й степени в откровенный ретроградный поток 3-й степени.

Окончательное лечение симптоматического синдрома подключичного обкрадывания¶

• Бессимптомный феномен подключичного обкрадывания (случайный ретроградный кровоток на УЗИ или разрыв АД без хромоты на руках, вертебробазилярная ТИА/синкопе или коронарное обкрадывание): лечится консервативно с помощью оптимальной медикаментозной терапии (аспирин 75-100 мг в день, высокоинтенсивные статины, такие как аторвастатин 40-80 мг или розувастатин) 20-40 мг, отказ от курения и измерение артериального давления строго в здоровой группе с более высокими показателями, чтобы не пропустить гипертонию или не лечить ее недостаточно).
• Симптоматический синдром подключичного обкрадывания или коронарно-подключичный обкрад: Требуется реваскуляризация:
• Эндоваскулярная чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) первой линии и баллонно-расширяемое стентирование проксимального отдела подключичной артерии (технический успех) > 95%, минимальное время простоя).
• Экстраанатомическое хирургическое шунтирование (Сонно-подключичное шунтирование с использованием протезного трансплантата из ПТФЭ/дакрона, Подключично-сонная транспозиция или Подмышечное шунтирование) для хронических тотальных окклюзий длинных сегментов, которые невозможно преодолеть эндоваскулярно.

Часть 2: Диссекция позвоночной артерии (ДПА) и латеральный медуллярный инсульт Валленберга¶

Хотя подключичное обкрадывание обычно поражает пожилых людей (возраст > 55) с атеросклерозом, Диссекция позвоночной артерии (ДПА) (наряду с диссекцией внутренней сонной артерии) составляет только 2 процента всех ишемических инсультов в целом, но вызывает от 15 до 25 процентов всех инсультов у людей молодого и среднего возраста в возрасте до 45 лет.

Почему сегмент V3 на уровне C1-C2 рвется во время манипуляций на шее, занятий спортом или незначительной травмы¶

Позвоночная артерия разделена на 4 анатомических сегмента (от V1 до V4): - V1 (префораминальный): начинается от подключичной артерии к поперечному отверстию C6. - V2 (фораминальное отверстие): поднимается прямо вверх через костные отверстия (поперечные отверстия) шейных позвонков от C6 до C2. - V3 (Экстрадуральная/атлантоаксиальная петля - ОПАСНАЯ ЗОНА): выходит из кости C2, делает острую горизонтальную петлю под углом 90 градусов и еще один вертикальный изгиб вокруг позвонка C1 (атланта) и прокалывает твердую мозговую оболочку у большого затылочного отверстия. Поскольку 50 процентов всех поворотов головы человека (поворот подбородка влево или вправо) происходит в атлантоаксиальном суставе C1-C2, сегмент V3 подвергается интенсивным силам растяжения и сдвига во время вращения и переразгибания. - V4 (интрадуральный/интракраниальный): входит в череп, отдает заднюю нижнюю мозжечковую артерию (PICA) и соединяется с противоположной позвоночной артерией, образуя базилярную артерию.

Общие триггеры и основные уязвимости соединительной ткани¶

1. Механические триггеры шеи (часто на удивление незначительные):
2. Высокоскоростные манипуляции на шейном отделе позвоночника (хиропрактика/остеопатические шейные толчки): Научное заявление Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) подчеркивает сильную эпидемиологическую связь между мануальной терапией шейного отдела и расслоением позвоночной артерии сегмента V3 у молодых людей.
3. Спорт, физические упражнения и повседневная деятельность: автомобильные аварии с хлыстовой травмой, качели в гольфе, теннисные подачи, плавание, тяжелая атлетика над головой, стойки на голове/гиперэкстензия в йоге («синдром инсульта в салоне красоты», когда шею откидывают назад в раковину для мытья волос в салоне), американские горки или использование ударного массажного пистолета на шее.
4. Сильный кашель, чихание, рвота или потуги при родах.
5. Основные артериопатии (присутствуют в 15-50% случаев «спонтанных» расслоений):
6. Фибромышечная дисплазия (ФМД) («бусинки» почечных и шейных артерий; встречается в 15-20% случаев спонтанных расслоений шейных артерий), Сосудистый синдром Элерса-Данлоса (тип IV - COL3A1), Синдром Марфана, Синдром Лойса-Дитца и Остеогенез Несовершенная.

Как расслоение позвоночной артерии вызывает инсульт: латеральный медуллярный синдром Валленберга¶

Когда внутренняя оболочка (интима) позвоночной артерии разрывается, артериальная кровь под высоким давлением проникает в мышечную стенку, создавая ложный просвет/интрамуральную гематому. Это вызывает инсульт посредством двух механизмов: 1. Тромбоэмболия от артерии к артерии (85% случаев): Факторы свертывания крови контактируют с обнаженным субэндотелиальным коллагеном в месте разрыва, образуя сгусток, который отрывается и закупоривает заднюю нижнюю мозжечковую артерию (ЗНМА), дистальную позвоночную артерию или Основную артерию. 2. Гемодинамическая окклюзия просвета (15% случаев) или внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние (при разрыве тонкостенного внутричерепного сегмента V4).

Классическая клиническая картина синдрома Валленберга (латеральный медуллярный инфаркт)¶

Во-первых, у 70-80 процентов пациентов возникает внезапная односторонняя боль в задней части шеи и пульсирующая затылочная (затылочная) головная боль, которую часто ошибочно принимают за растяжение мышц шеи или мигрень, продолжающуюся от нескольких часов до нескольких дней (в среднем от 1 до 4 дней, до 2 недель) до того, как разразится инсульт. Когда тромб закупоривает ипсилатеральную позвоночную артерию или PICA, он повреждает латеральный клин продолговатого мозга и нижний мозжечок, вызывая безошибочный синдром Валленберга:

WALLENBERG LATERAL MEDULLARY SYNDROME (THE "CROSSED" BRAINSTEM STROKE)

  [ IPSILATERAL SIGNS (Same Side as the Torn Vertebral Artery & Neck Pain) ]
    * HORNER SYNDROME (Sympathetic tract): Drooping eyelid (Ptosis), Constricted
      pupil (Miosis), and Loss of facial sweating (Anhidrosis) on the SAME side.
    * FACIAL LOSS OF PAIN & TEMPERATURE (Spinal Trigeminal Nucleus CN V):
      Numbness to pinprick and heat/cold on the SAME side of the face.
    * ATAXIA & FALLING TO THE SAME SIDE (Inferior Cerebellar Peduncle / Cerebellum):
      Violent spinning Vertigo, Nystagmus, Nausea/Vomiting, and falling toward the lesion.
    * BULBAR PALSY (Nucleus Ambiguus CN IX & X): Hoarse voice (vocal cord paralysis),
      Loss of gag reflex, severe Dysphagia (cannot swallow), and intractable Hiccups.

  [ CONTRALATERAL SIGNS (Opposite Side of the Body Below the Neck) ]
    * CONTRALATERAL BODY LOSS OF PAIN & TEMPERATURE (Spinothalamic Tract):
      Cannot feel hot water or pinprick on the arm, trunk, and leg on the OPPOSITE side.
    *(Note: Motor strength in the arms and legs is often SPARED unless the stroke
      extends forward into the medial medulla or basilar artery)*

Комплексная сравнительная таблица: подключичное обкрадывание, диссекция позвоночной артерии и доброкачественное головокружение (ДППГ/вестибулярный неврит)¶

Стационарное лечение расслоения позвоночной артерии: тромболизис, исследование CADISS (антитромбоциты против антикоагулянтов) и предупреждение разрыва V4¶

1. Острая реперфузионная терапия (в течение 4,5-24 часов после начала инсульта):
2. Внутривенный тромболизис (альтеплаза [tPA] или тенектеплаза [TNK]): согласно Рекомендациям AHA/ASA по лечению острого ишемического инсульта, экстракраниальная диссекция шейной или позвоночной артерии БЕЗОПАСНА и РЕКОМЕНДУЕТСЯ для внутривенного тромболизиса в течение 4,5 часов от появления симптомов (при условии отсутствия внутричерепного субарахноидального кровоизлияния в начальной головке головы). КТ).
3. Механическая тромбэктомия. Если тромб, образовавшийся в результате рассечения позвоночной артерии, эмболизирует и закупоривает Основную артерию (самый смертельный инсульт в медицине, > 80% смертность при отсутствии лечения, вызывающая квадриплегию и синдром запертого), экстренная эндоваскулярная механическая тромбэктомия выполняется в течение 24 часов от начала заболевания.
4. Предотвращение повторного инсульта: антиагрегантная терапия в сравнении с антикоагулянтами (исследования CADISS и TREAT-CAD):
5. После исключения острого кровотечения пациентам с экстракраниальной (сегмент V1, V2 или V3) диссекцией позвоночной артерии требуется 3-6 месяцев антитромботической терапии, чтобы предотвратить эмболизацию тромбов из необработанного разрыва интимы, пока артерия заживает сама.
6. Знаменательные рандомизированные клинические исследования (CADISS и TREAT-CAD) доказали, что как Антитромбоцитарная терапия (например, Двойная антиагрегантная терапия [аспирин + клопидогрел] в течение 21-90 дней с последующей монотерапией одним антиагрегантом или аспирином), так и Терапевтическая антикоагуляция (гепарин в сочетании с варфарином или прямым пероральным антикоагулянтом) имеют низкие и статистически сопоставимая частота повторного инсульта (примерно от 1% до 2%).
7. КРИТИЧЕСКОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ ДЛЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ДИССЕКЦИИ V4: В отличие от сегментов шеи V1-V3, интракраниальный сегмент V4 позвоночной артерии внутри черепа имеет тонкую как бумага среду и адвентицию и не имеет внешней эластичной пластинки. Таким образом, внутричерепная диссекция V4 сопряжена с высоким риском разрыва внешней стенки, вызывающего фатальное субарахноидальное кровоизлияние (САК). Прежде чем начать применение антикоагулянтов при внутричерепной диссекции V4, врачи выполняют КТ-ангиограмму (и при необходимости люмбальную пункцию), чтобы исключить расслаивающую псевдоаневризму или субарахноидальное кровотечение; Разрыв внутричерепной диссекции V4 требует срочного эндоваскулярного стентирования с использованием переключателя потока или установки спиральной ловушки.
8. Сроки заживления и ограничения активности (от 3 до 6 месяцев):
9. Более 70-85 процентов стенозирующих расслоений позвоночных артерий спонтанно реканализуются и заживляют внутреннюю стенку в течение 3-6 месяцев (подтверждается повторной КТА или МРА через 3-6 месяцев).
10. Во время заживления пациенты должны постоянно избегать мануальных манипуляций с шеей, а также избегать поднятия тяжестей, контактных видов спорта, катания на американских горках и чрезмерного переразгибания шеи.

Региональные номера экстренных служб и протоколы инсульта¶

• США и Канада: наберите 911. Управляется в соответствии с Руководством Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом и Научным заявлением AHA/ASA о диссекции шейных артерий.
• Европейский Союз и Великобритания: Наберите 112 в Европе или 999 в Великобритании. Управляется в соответствии с Руководством Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO) по лечению диссекции экстракраниальных и внутричерепных артерий и Руководством ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (заболеваний подключичной артерии).
• Австралия и Новая Зеландия: наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии. Управляется в соответствии с Клиническими рекомендациями Фонда по лечению инсульта.

Часто задаваемые вопросы¶

Как тренировка левой руки может вызвать у меня головокружение или потерю сознания при синдроме подключичного обкрадывания?¶

Когда основная артерия, питающая левую руку (проксимальная левая подключичная артерия), сильно сужается ДО Точки ветвления левой позвоночной артерии, ведущей к мозгу, давление в артерии левой руки падает. Как только вы тренируете левую руку, например, поднимаете, чистите или тянетесь над головой, мышцы рук требуют дополнительной крови и расширяют свои сосуды, создавая вакуум низкого давления, который буквально всасывает кровь обратно по левой позвоночной артерии из ствола мозга и мозжечка, чтобы питать руку, вызывая внезапное головокружение, двоение в глазах или обмороки, которые прекращаются, как только вы даете руке отдохнуть.

Что означает разница артериального давления более 20 мм рт. ст. между правой и левой рукой?¶

В норме верхнее (систолическое) значение артериального давления на правой и левой руке отличается менее чем на 10 мм рт. ст. Стойкая разница систолического артериального давления от 15 до 20 мм рт. ст. или более указывает на значительное сужение или закупорку подключичной или безымянной артерии, снабжающей нижнюю руку (чаще всего это атеросклеротический синдром подключичного обкрадывания или артериит Такаясу у молодых женщин). Если разница артериального давления между руками >20 мм рт. ст. внезапно появляется наряду с сильной рвущей болью в груди или спине, это тревожный признак острого расслоения аорты типа А.

Почему хиропрактика по коррекции шеи или тяжелая хлыстовая травма могут вызвать инсульт ствола мозга у молодого человека?¶

Позвоночные артерии проходят вверх через крошечные отверстия в костях шеи и должны образовывать острую петлю под углом 90 градусов между двумя верхними шейными позвонками (C2 и C1), где происходит 50 процентов вращения головы. Высокоскоростной вращательный толчок шеи, хлыстовая травма или сильное переразгибание могут растянуть и разорвать внутреннюю оболочку артерии (расслоение позвоночной артерии). Сгустки крови образуются на разрыве и отрываются в ствол мозга и мозжечок, вызывая латеральный медуллярный инсульт Валленберга, часто через несколько часов или дней после первого предупреждающего признака односторонней боли в задней части шеи и основания черепа.

Что такое синдром коронарно-подключичного обкрадывания у человека, перенесшего операцию по шунтированию сердца?¶

Во время операции шунтирования сердца (АКШ) хирурги обычно используют левую внутреннюю грудную артерию (LIMA), которая ответвляется от левой подключичной артерии, для подачи насыщенной кислородом крови в переднюю часть сердца. Если позднее в начале левой подключичной артерии развивается сужение, упражнения на левую руку забирают кровь назад по LIMA-шунту от бьющейся сердечной мышцы, вызывая сильную стенокардию в груди или сердечный приступ каждый раз, когда человек использует левую руку.

Источники и официальное руководство¶

• Американская кардиологическая ассоциация/Американская ассоциация по инсульту (AHA/ASA, США): Научное заявление для медицинских работников: расслоение шейных артерий и связь с шейной манипулятивной терапией (Биллер Дж. и др., Инсульт) и Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом.
• Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO, Европа): Руководство ESO по лечению диссекции экстракраниальных и внутричерепных артерий (Debette S, Markus HS и др., Европейский журнал по инсульту, 2021).
• Исследователи исследования расслоения шейной артерии при инсульте (CADISS) (The Lancet Neurology, 2015 и JAMA Neurology, 2019): Антитромбоцитарная терапия по сравнению с антикоагулянтной терапией при расслоении шейной артерии.
• Европейское общество кардиологов (ESC) и Общество сосудистой хирургии (SVS): Руководство по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий: стеноз верхних конечностей и подключичной артерии/синдром подключичного обкрадывания.

Связанные руководства¶

• Распознавание инсульта, тест FAST и немедленная реакция
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА) и 24-часовой риск инсульта
• Расслоение аорты и разрыв аневризмы брюшной аорты
• Синкопе с кардиогенными тревожными сигналами и обмороком при физической нагрузке
• Травмы спинного мозга и безопасная иммобилизация шеи