Пухлина Потта (остеомієліт лобної кістки та субперіостальний абсцес після фронтального синуситу): пухкий набряк чола та сортування внутрішньочерепного абсцесу¶

Незважаючи на свою оманливу історичну назву, пухлива пухлина Потта не є раком або новоутворенням: це гостра, небезпечна для життя хірургічна інфекційна невідкладна ситуація, під час якої невилікуваний або частково вилікуваний гострий бактеріальний фронтальний синусит (або незначна тупа травма чола) проривається вперед через передню пластину лобової кістки черепа, піднімаючи міцна зовнішня оболонка черепа (periosteum / pericranium) для утворення теплої, ніжної, тістоподібної, болотистої кишені гною (subperiosteal abscess) безпосередньо в центрі або збоку чола. Вперше описаний англійським хірургом сером Персіваллом Поттом у 1760 році, цей стан є критичним для нейрохірургії, оскільки задня стінка (posterior table) лобової пазухи менше половини товщини передньої стінки і має спільну мережу безклапанних диплоичних вен (veins of Breschet), які стікають безпосередньо назад у венозні синуси твердої оболонки та лобові частки мозку. Отже, між 60 and 85 percent дітей і підлітків (і 30 to 40 percent дорослих), у яких пухка пухлина Потта на зовнішній стороні чола ВЖЕ має одночасне, часто тихе внутрішньочерепне ускладнення (epidural abscess, subdural empyema, frontal lobe brain abscess, or superior sagittal sinus thrombosis) на внутрішній стороні черепа. Якщо у дитини, підлітка чи дорослого з наявною чи нещодавно перенесеною синусовою інфекцією чи шишкою на голові з’являється локалізована, м’яка, тістоподібна або флуктууюча припухлість на лобі над бровами, сильний лобовий головний біль, лихоманка, набряк верхньої повіки, блювота або незначні зміни особистості/млявість, зателефонуйте до місцевого спеціаліста. номери екстрених служб (911 в Сполучених Штатах і Канаді, 112 по всьому Європейському Союзу, 999 у Великобританії, або 000 в Австралії) або негайно зверніться до відділення невідкладної допомоги. Готуючись до транспортування, перегляньте наші супутні посібники на орбітальний целюліт і тромбоз кавернозного синуса, сортування менінгіту та менінгококової септицемії, і гострий коалесцентний мастоїдит і ризик абсцесу мозку.

Чому підлітки та діти віком від 10 до 18 років (особливо хлопчики-підлітки) є групою високого ризику №1 для пухлини Потта та субдуральної емпієми? Тому що лобові пазухи (які відсутні при народженні і починають пневматизуватися лише приблизно у віці 6 років) зазнають швидкого зростання під час статевого дозрівання, що супроводжується піком васкуляризації та широко відкритих, безклапанних диплоїчних вен Бреше, що тунелюють через губчастий мозковий шар лобової кістки, що розвивається. Проста вірусна застуда, яка переходить у гострий бактеріальний фронтальний синусит у 14-річного підлітка, може охопити як передню частину чола, так і внутрішньочерепний субдуральний простір протягом декількох днів, навіть якщо підлітку вже призначили пероральний амоксицилін або азитроміцин у клініці невідкладної допомоги.

Зробіть це зараз¶

1. Огляньте лоб у профіль і обережно пропальпуйте кінчиком пальця, щоб виявити «тістоподібний, болотистий або коливаючий набряк чола». Встаньте збоку від пацієнта при хорошому освітленні та подивіться на контур його чола від брів до лінії росту волосся:
2. На відміну від свіжої твердої гематоми типу «гусяче яйце» відразу після удару на голові, пухлина Потта розвивається протягом кількох днів або тижнів «застуди» або головного болю (або 1-3 тижнів після незначного удару чола), представляючи собою чітко обмежену, теплу, надзвичайно ніжну, тістоподібну/з ямками або схожу на водяну кульку (fluctuant) припухлість над центром або надбрівною частиною чола.
3. Часто гравітаційний набряк поширюється від чола до однієї або обох верхніх повік (periorbital edema), через що лікарі спочатку неправильно діагностують це як просту очну алергію або передсептальний целюліт повік, якщо вони не торкаються лобової кістки над бровою.
4. Дзвоніть 911 / 112 / 999 негайно, якщо набряк чола або сильний біль у лобовій пазусі супроводжується БУДЬ-ЯКИМ внутрішньочерепним або орбітальним червоним прапорцем:
5. Незначні зміни поведінки, настрою чи особистості ("Silent Frontal Lobe Sign"): Нова апатія, нехарактерна дратівливість, розгубленість, повільність відповідей на запитання (abulia), або сонливість.
6. Ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску (ICP) або менінгізм: Посилення головного болю, який пробуджує пацієнта від сну, нудота/блювання, чутливість до яскравого світла (photophobia), або ригідність шиї.
7. Фокальний неврологічний дефіцит або судоми: Будь-яке нове фокальне посмикування або генералізований напад (occurs in up to 30% of subdural empyemas), слабкість з одного боку обличчя/руки/ноги (hemiparesis), або невиразне мовлення.
8. Розширення орбіти: опукле око (proptosis), зміщення очного яблука вниз-назовні (globe dystopia), двоїння в очах або біль/обмеження рухів очей (subperiosteal orbital roof abscess).
9. Зверніться безпосередньо до великого відділення невідкладної допомоги з цілодобовою нейрохірургією та отоларингологією (ENT) охоплення, НІКОЛИ не до клініки невідкладної допомоги чи аптечної клініки. Кожному пацієнту з підозрою на пухлину Потта потрібна негайна КТ головного мозку/пазух носа з контрастним підсиленням ТА МРТ головного мозку з контрастом, внутрішньовенне введення антибіотиків, що проникають у центральну нервову систему, і термінове комбіноване ендоскопічне/нейрохірургічне дренування.
10. НІКОЛИ не намагайтеся проколоти, видавити, аспірувати голкою або зняти набряк лоба вдома чи в амбулаторії. Субперіостальний абсцес лоба часто поширюється безпосередньо через ерозований отвір (bony defect) у передній і задній пластинах лобової кістки черепа аж до твердої мозкової оболонки, що покриває мозок, і верхнього сагітального венозного синуса. Неконтрольований амбулаторний розріз без попередньої КТ/МРТ може занести шкірні бактерії безпосередньо в епідуральний простір або спровокувати масивну кровотечу з венозного синуса.
11. Суворо тримайте хворого NPO (нічого через рот: нуль їжі, нуль води, нуль пероральних рідин) під час транспортування. Понад 90 percent випадки набряклої пухлини Потта вимагають термінового хірургічного дренування в операційній (ендоскопічна фронтальна синусотомія / процедура Draf IIb-III, зовнішня трепанація та/або нейрохірургічна краніотомія/евакуація з отвору задирок) під загальною анестезією протягом кількох годин після прибуття.
12. ** Тримайте голову пацієнта та верхню частину тулуба піднятими 30 degrees** під час транспортування для оптимізації церебрального венозного дренажу через верхній сагітальний синус і мінімізації внутрішньочерепного тиску.

Дерево рішень: сортування набряку чола, сильного лобового головного болю та синуситу¶

flowchart TD
    Presentation["У дитини, підлітка або дорослого з синуситом, лобовим головним болем або попередньою шишкою на чолі розвивається набряк чола (+/- набряк верхньої повіки)"] --> PalpateForehead{"Крок 1. Огляньте та обережно пропальпуйте лоб над бровами: чи є локалізована, ніжна, тепла, тістоподібна, ямчаста або флюктууюча («болотиста») припухлість над лобовою кісткою?"}

    PalpateForehead -->|"ТАК: густий/болотний набряк чола = ПУХЛИВА ПУХЛИНА ПОТТА (остеомієліт лобової кістки + субперіостальний абсцес)"| CheckNeuro{"Крок 2. Перевірте внутрішньочерепні та орбітальні ускладнення (присутні у 60% до 85% випадків): сильний головний біль, блювота, млявість, зміна особистості, судоми, ригідність шиї, слабка рука/нога, АБО вирячені/заморожені очі?"}

    CheckNeuro -->|"ТАК БУДЬ-ЯКОМУ неврологічному або орбітальному симптому"| Emergent911["ПУХЛИНА ПОТТА З ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИМ/ОЧНИЧНИМ РОЗШИРЕННЯМ (епідуральний абсцес, субдуральна емпієма, абсцес головного мозку або тромбоз сагітального синуса): Негайно зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999 -> Підніміть голову на 30 градусів -> Суворий NPO"]

    CheckNeuro -->|"Очевидних неврологічних ознак ще НЕМАЄ (тривожний пацієнт із густим набряком чола та лихоманкою/головним болем)"| UrgentHospital["ПУХЛИНА ПУХЛИНИ ПОТТА (ВИСОКИЙ РИЗИК НІХОГО ЕПІДУРАЛЬНОГО АБСЦЕСУ): Негайно зверніться до відділення невідкладної медичної допомоги третинної лікарні (з нейрохірургічним та ЛОР-покриттям) -> Сувора НПО для візуалізації та АБО"]

    PalpateForehead -->|"НЕМАЄ набряку чола чи чутливості кісток: лише почервоніння повік"| CheckEye["Оцініть целюліт перед перегородкою та після неї"]

    Emergent911 --> HospitalBundle["Остаточний лікарняний протокол: 1. Посіви крові STAT + менінгеальна доза внутрішньовенно ванкоміцину + внутрішньовенно цефтриаксон (2 г кожні 12 годин) + внутрішньовенно метронідазол, 2. Контрастна КТ синусів/орбіт/мозку з високою роздільною здатністю (кістки + вікна м’яких тканин) + МРТ/МРВ головного мозку з контрастом, 3. Термінове комбіноване ЛОР дослідження Ендоскопічний дренаж лобової пазухи + нейрохірургічна евакуація будь-якого епідурального/субдурального/мозкового абсцесу + 6 тижнів внутрішньовенно антибіотиків"]
    UrgentHospital --> HospitalBundle

Частина 1: Анатомічна патофізіологія: три стінки лобової пазухи та безклапанні вени Брешета¶

Щоб зрозуміти, чому звичайна інфекція синусів над бровами може одночасно розтопити дірку в шкірі чола ТА впорснути гній назад на поверхню мозку, подивіться на сагітальний поперечний розріз чола людини (лобова кістка):

========================================================================
       SAGITTAL CROSS-SECTION OF THE FRONTAL SINUS & POTT'S TUMOR
========================================================================

  [ FOREHEAD SKIN ]
         |
  [ PERIOSTEUM ] ===> (Lifted off skull by PUS -> "POTT'S PUFFY TUMOR"
         |             Subperiosteal Forehead Abscess)
         |
  +------+-----------------------------------+
  | ANTERIOR TABLE OF FRONTAL BONE           | <-- Thick Bone (2 to 4 mm)
  | (Contains Valveless Diploic Veins        |     Erodes OUTWARD.
  |  of Breschet in Spongy Marrow)          |
  +------------------------------------------+
  |                                          |
  |        [ FRONTAL SINUS CAVITY ]          | <-- Blocked Nasofrontal
  |        (Filled with Pressurized Pus:     |     Outflow Tract
  |         Streptococcus milleri +          |     (Pressure Cooker)
  |         Anaerobes + Staph aureus)        |
  |                                          |
  +------------------------------------------+
  | POSTERIOR TABLE OF FRONTAL BONE          | <-- PAPER-THIN (0.5 to 1 mm)
  +------------------------------------------+     Erodes INWARD.
         |                                                |
         v (60% to 85% Intracranial Spread)              v
  [ EPIDURAL ABSCESS / SUBDURAL EMPYEMA / ]    [ SUPERIOR SAGITTAL SINUS ]
  [ FRONTAL LOBE BRAIN ABSCESS            ]    (Septic Venous Thrombosis)
  ======================================================================
  (Note: Floor of Frontal Sinus = Roof of Eye Socket -> Orbital Abscess)
========================================================================

1. Три кісткові стінки лобової пазухи скороварки¶

Коли набряк слизової оболонки, поліпи або густий гній блокує вузький дренажний жолоб типу «пісочний годинник» на дні лобової пазухи (фронтальне заглиблення / назофронтальний шлях відтоку), лобова пазуха перетворюється на герметичну кісткову барокамеру, оточену трьома стінками: 1. Передня таблиця (Front Wall: 2 to 4 millimeters густий): Утворює жорсткий контур вашого чола під бровами та шкіру чола. Коли остеомієліт розчиняється через цю стінку (або проходить через мікроскопічні вени), гній збирається під міцною зовнішньою періостальною оболонкою (субперіостальний абсцес), утворюючи зовнішню тістоподібну шишку на лобі (пухлиста пухлина Потта). 2. Задня таблиця (Back Wall: Paper-Thin at 0.5 to 1.0 millimeter): Відокремлює інфіковану лобову пазуху безпосередньо від твердої мозкової оболонки, верхнього сагітального венозного синуса і лобових часток головного мозку. Оскільки ця задня стінка у два-чотири рази тонша за передню стінку, до того моменту, коли інфекція стає достатньо серйозною, щоб проникнути в товщу 4 mm передню стінку на чоло, вона майже завжди вже проникала в тонку 1 mm задньої стінки в порожнину черепа. 3. Нижня стіна (Floor of the Frontal Sinus = Roof of the Eye Socket): Відокремлює лобову пазуху від ока. Ерозія вниз через дно виливає гній у верхню частину очниці (верхній орбітальний субперіостальний абсцес), штовхаючи очне яблуко вниз і назовні (inferolateral proptosis) і спричиняє набряк верхньої повіки, що імітує орбітальний целюліт.

2. Як інфекція проникає навіть через неушкоджену кістку черепа (The Valveless Diploic Veins of Breschet)¶

Важливо те, що пацієнту НЕ обов’язково мати видимий отвір у кістці черепа, щоб розвинути опухлу пухлину Потта або смертельну субдуральну емпієму. - Між твердою зовнішньою та внутрішньою пластиною лобової кістки черепа розташований судинний губчастий кістковий мозок (diploë), дренований лабіринтом тонкостінних 100% безклапанних венозних каналів, званих дипломатичними венами Брешета. - Ці безклапанні диплоічні вени з’єднують слизову оболонку лобової пазухи прямо вперед до окістя чола І прямо назад до дурального венозного сплетення та верхнього сагітального синуса головного мозку. - Ретроградний септичний тромбофлебіт: інфіковані згустки крові (septic thrombi) рухаються прямо через безклапанні вени Брешета вперед під окістям лоба і назад через тверду мозкову оболонку в субдуральний простір і паренхіму головного мозку, навіть якщо задня кісткова пластина все ще виглядає непошкодженою на КТ. - Чому підлітки (10 to 18 Years Old) Уражаються найбільше: Під час стрибка росту лобової пазухи у підлітковому віці кровотік у диплоїчних венах і калібр судин досягають свого максимуму протягом життя, створюючи широко відкриту венозну магістраль від лобової пазухи до кісткового мозку та головного мозку.

3. 4 етіології (тригери) пухлини Потта¶

1. Невилікуваний або частково вилікуваний гострий бактеріальний фронтальний синусит (75% to 80% випадків): Часто виникає після звичайної вірусної застуди або впливу плавання; до половини пацієнтів уже пройшли короткий курс пероральних антибіотиків, які не змогли проникнути в обтуровану лобову пазуху.
2. Тупа травма чола (15% to 20% випадків): Спортивне зіткнення (футбольний удар головою, бейсбольний м’яч, баскетбольний лікоть), падіння зі скейтборду або легка автомобільна аварія спричиняє волосяний перелом передньої стінки лобової пазухи або субперіостальну гематому на лобі, яка згодом стає суперінфікованою бактерією пазухи через 1-4 тижні.
3. Інтраназальне вдування кокаїну/метамфетаміну: Хронічна вазоконстрикція та ішемічний некроз руйнують носову перегородку та вихідний тракт лобової пазухи, що призводить до остеомієліту.
4. Попередня черепно-лицьова нейрохірургія, остеома лобової пазухи або розповсюдження зубів/шкіри.

Частина 2: 5 внутрішньочерепних ускладнень, знайдених у 60% to 85% випадків¶

Оскільки до чотирьох із п’яти пацієнтів із набряклою пухлиною Потта є внутрішньочерепна інфекція, клініцисти активно перевіряють п’ять різних нейрохірургічних утворень:

Частина 3: Диференціація набряклої пухлини Потта від доброякісних шишок на лобі та орбітального целюліту¶

Використовуйте цю порівняльну таблицю біля ліжка, щоб відрізнити пухлу пухлину Потта від простої посттравматичної гематоми типу «гусяче яйце», інфікованої епідермоїдної кісти / карбункула шкіри та ізольованого орбітального целюліту:

Частина 4: Мікробіологія та остаточне управління лікарнею (CT + MRI, CNS-Dose IV Antibiotics, і Combined ENT/Neurosurgery)¶

1. Чому пухлина Потта є полімікробною мікроаерофільною та анаеробною інфекцією¶

Оскільки закупорена лобова пазуха стає порожниною з низьким вмістом кисню (гіпоксичною та кислотною), бактерії, що спричиняють опухлу пухлину Потта та її внутрішньочерепні абсцеси, разюче відрізняються від простих інфекцій вуха чи шкіри: - Група винуватців №1 (50% to 70%): Streptococcus anginosus (Streptococcus milleri) Група (S. anginosus, S. constellatus і S. intermedius) та інші мікроаерофільні віріданські стрептококи. Група Streptococcus intermedius / milleri сумно відома в медицині інфекційних хвороб своїм агресивним виробленням ферментів (hyaluronidase and deoxyribonuclease), який розплавляє кістку та утворює деструктивні мозкові та епідуральні абсцеси. - Строгі оральні та синусові анаероби (30% to 50%): Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum), Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides і Peptostreptococcus (присутній у більшості випадків з внутрішньочерепним поширенням). - Staphylococcus aureus (15% to 25%, в тому числі MRSA): Особливо часто у посттравматичних випадках, у підлітків та хронічних синуситах. - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Streptococcus pyogenes (Group A Strep).

2. Негайна емпірична схема внутрішньовенного введення антибіотиків (дозування менінгеального/мозкового абсцесу)¶

Одразу після забору крові (і до очікування завершення МРТ) клініцисти починають схему внутрішньовенного введення трьох препаратів, що проникають у центральну нервову систему: 1. Внутрішньовенне введення ванкоміцину (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (щоб охопити метицилінрезистентний S. aureus [MRSA] і стійкий до пеніциліну S. pneumoniae), ПЛЮС 2. Цефтріаксон внутрішньовенно (2 grams IV every 12 hours у дорослих; 100 mg/kg/day divided q12h у дітей: повна менінгеальна подвійна доза) АБО Внутрішньовенне введення цефотаксиму/цефепіму (для досягнення високих рівнів CSF і кісток проти групи Streptococcus anginosus/milleri і грамнегативних паличок), PLUS 3. Внутрішньовенне введення метронідазолу (500 mg IV every 6 to 8 hours у дорослих; 30 to 40 mg/kg/day у дітей) (оскільки метронідазол досягає майже 100% проникнення в абсцеси головного мозку, субдуральний гній і некротичну лобову кістку для знищення суворих анаеробів, таких як Fusobacterium і Prevotella). - (Альтернативна схема: Меропенем внутрішньовенно + Ванкоміцин внутрішньовенно). - Обов’язкова тривалість терапії: Оскільки набрякла пухлина Потта за визначенням є гострим остеомієлітом передньої кістки черепа (часто в поєднанні з епідуральним/субдуральним абсцесом), пацієнтам потрібно від 6 до 8 повних тижнів цільової внутрішньовенної (або високої біодоступності пролонгованої внутрішньовенної до пероральної покрокової терапії) через PICC. лінії після хірургічного дренажу.

3. Чому пацієнтам потрібна І КТ з високою роздільною здатністю, ТА МРТ/МРТ головного мозку з контрастом¶

• Контрастна КТ високої роздільної здатності головного мозку, орбіт і навколоносових пазух (Thin 1 mm Slices with Bone and Soft-Tissue Windows):
• Кісткове вікно важливе для ЛОР-лікаря та нейрохірурга: воно відображає точні міліметрові дефекти, де остеомієліт проїдав передній стіл, задній стіл і орбітальне дно лобової кістки, а також відображає анатомію відтоку фронтальної пазухи пацієнта для хірургічної навігації.
• У контрастному вікні м’яких тканин чітко видно субперіостальний абсцес чола під навколочерепною кісткою та будь-який великий орбітальний або епідуральний абсцес.
• Чому лише КТ недостатньо -> Обов’язкова МРТ головного мозку з контрастним підсиленням із DWI та МР-венографією (MRV):
• Тонкі ранні субдуральні емпієми (особливо ті, що ховаються вертикально між двома півкулями вздовж falx cerebri/міжпівкульної щілини), ранній церебріт лобної частки та тромбоз верхнього сагітального синуса можна пропустити на КТ.
• МРТ головного мозку з гадолінієвим контрастом і дифузійно-зваженим зображенням (DWI) є золотим стандартом: гній всередині субдуральної емпієми або епідурального абсцесу показує драматичну яскраву обмежену дифузію на DWI, тоді як MRV доводить, чи відкритий верхній сагітальний синус, чи згусток.

4. Комбінована отоларингологія (ENT) і нейрохірургічний контроль джерела в операційній¶

Антибіотики самі по собі не можуть вилікувати опухлу пухлину Потта; гній під окістям лоба, всередині заблокованої лобової пазухи та всередині епідурального/субдурального простору необхідно хірургічно евакуювати (source control), зазвичай спільною командою ЛОР + нейрохірургія під час одного сеансу анестезії: 1. Ендоскопічна фронтальна синусотомія (Draf IIa / IIb or Draf III Modified Endoscopic Lothrop Procedure) ± Зовнішня фронтальна трефінація: Використовуючи носові ендоскопи високої чіткості та хірургічну навігацію через ніздрі за зображенням, ЛОР-хірург широко відкриває заблокований вихідний тракт лобової пазухи знизу, вимиває гній і секвестри та дренує субперіостальний абсцес чола (часто за допомогою маленького косметичного засобу). трепанація розрізу брови або черезшкірна голка/дренаж, щоб не було видимого шраму на лобі). 2. Нейрохірургічна евакуація (Burr Hole or Craniotomy) + Видалення некротичної кістки: Якщо на МРТ присутній епідуральний абсцес, субдуральна емпієма або абсцес головного мозку, нейрохірург виконує невідкладну фронтальний отвір або краніотомію, щоб вимити внутрішньочерепний гній і видалити будь-які мертві, девіталізовані фрагменти остеомієлітичної лобової кістки черепа (sequestrectomy).

Регіональні номери екстреної допомоги та педіатричні/дорослі нейрохірургічні центри¶

Підозра на опухлу пухлину Потта вимагає негайного госпіталізації до Тертичного медичного центру або спеціальної дитячої лікарні з цілодобовою нейрохірургією, отоларингологією (ЛОР), ринологією, офтальмологією та інфекційними хворобами дітей/дорослих:

• Сполучені Штати та Канада: Зателефонуйте за номером 911 у разі будь-яких неврологічних, візуальних попереджувальних ознак або ознак сепсису або зверніться безпосередньо до головного навчального закладу чи відділення невідкладної допомоги дитячої лікарні. Під керівництвом Американської академії отоларингології - хірургія голови та шиї (AAO-HNS), Товариство інфекціоністів Америки (IDSA) і Американська академія педіатрії (AAP) Рекомендації щодо ускладненого гострого бактеріального риносинуситу.
• Сполучене Королівство: Наберіть 999 або негайно вирушайте до великої лікарні невідкладної допомоги Відділення невідкладної допомоги (A&E) з черговою ЛОР та нейрохірургії. Керується згідно з Рекомендаціями NICE NG79 (гострий синусит: негайна госпіталізація при підозрі на внутрішньочерепні або періорбітальні ускладнення) та стандартами ЛОР Великобританії/Британського ринологічного товариства.
• Європейський Союз: Наберіть 112. Керується відповідно до Європейської позиції щодо риносинуситу та поліпів у носі (EPOS 2020/2024: лікування кісткових та внутрішньочерепних ускладнень гострого риносинуситу).
• Австралія та Нова Зеландія: Наберіть 000 в Австралії або 111 у Новій Зеландії. Керується ASOHNS і Королівською дитячою лікарнею (RCH) Мельбурнські рекомендації щодо ускладненого синуситу та внутрішньочерепного сепсису.
• Азіатсько-Тихоокеанський регіон: наберіть 119 (Японія, Південна Корея), 995 (Сінгапур) або 112 / 108 (Індія). Зверніться до лікарні третього рівня з цілодобовою МРТ, нейрохірургією та ендоскопічною хірургією носових пазух.

Часті запитання¶

«Пухлива пухлина Потта» справді є пухлиною чи раком?¶

Ні. Незважаючи на страшне слово «пухлина» в назві, набрякла пухлина Потта не має жодного зв’язку з раком. Коли англійський хірург сер Персівалл Потт назвав його в 1760 році, латинське медичне слово «пухлина» означало просто будь-який локалізований «набряк». Пухлина Потта , це бактеріальна кісткова інфекція (остеомієліт) лобової кістки черепа, яка утворює кишеню гною під зовнішньою оболонкою чола (субперіостальний абсцес), що найчастіше викликається нелікованою або частково лікованою інфекцією лобової пазухи або попередньою шишкою на лобі.

Чому у багатьох підлітків із пухлиною Потта також є прихований абсцес усередині черепа біля мозку?¶

Лобова пазуха - це повітряна кишеня, видовбана всередині лобової кістки прямо між бровами. Його передня стінка (звернена до шкіри чола) складається з товстої кістки (від 2 до 4 міліметрів), тоді як задня стінка (відділяє синус від мозку та твердої мозкової оболонки) тонка, як папір (0,5 до 1 міліметра). Крім того, губчасті вени з нульовими односторонніми клапанами (диплотичні вени Брешета) проходять безпосередньо від синуса вперед до чола і назад до оболонки мозку, досягаючи максимального розміру та кровотоку під час підліткового стрибка росту. Таким чином, до того моменту, коли інфекція пазух стає достатньо інтенсивною, щоб проштовхнути гній через товсту передню кістку на лоб, у 60-85 відсотків пацієнтів дітей і підлітків бактерії вже переходять назад через тонку задню стінку або вени без клапанів, утворюючи епідуральний абсцес або субдуральну емпієму всередині черепа.

Чому у пацієнта може бути епідуральний абсцес або абсцес лобної частки головного мозку внаслідок набряклої пухлини Потта, але він спочатку нормально ходить і розмовляє?¶

Сама передня частина мозку, розташована безпосередньо за чолом (префронтальна кора лобових часток), не контролює рух рук і ніг, відчуття або мову, ці області розташовані далі в мозку. Клініцисти називають передню лобову частку неврологічно «тихою зоною», тому що зростаюча гнійна кишеня, що тисне на передню частину лобової частки, часто викликає нульову слабкість, нульове оніміння та нульову невиразну мову на ранніх стадіях. Натомість, найпершими ознаками, окрім головного болю та лихоманки, є незначні зміни особистості чи настрою: підліток або дорослий стає надзвичайно тихим, апатичним, дратівливим, сонливим або повільно відповідає на запитання. Тому кожному пацієнту з тістоподібним набряком чола призначають екстрену КТ і МРТ головного мозку з контрастом, незалежно від того, наскільки нормальним виглядає його основне обстеження.

Як я можу відрізнити звичайний синяк типу «гусяче яйце» після удару голови та опухлу пухлину Потта?¶

Звичайне травматичне «гусяче яйце» (гематома) розбухає протягом декількох хвилин після удару головою, стає твердим або схожим на гуму, не має температури чи виділень з носових пазух і постійно зменшується протягом наступного тижня. Навпаки, набрякла пухлина Потта або розвивається під час важкої синусової інфекції/застуди без будь-якої травми голови, АБО з’являється через кілька днів або тижнів після удару на лобі, коли синяк, що загоюється, раптово знову починає збільшуватися, стає гарячим, червоним, тістоподібним/м’яким і надзвичайно ніжним на дотик і супроводжується пульсуючим головним болем у лобовій частині, лихоманкою або набряком, що поширюється у верхній відділ. повіки.

Чи можна вилікувати опухлу пухлину Потта пероральними антибіотиками вдома або в клініці невідкладної допомоги?¶

Ніколи. Пероральні антибіотики не можуть проникнути в мертву, інфіковану лобову кістку або дренувати запечатану кишеню гною під окістям лоба, фактично, приблизно половина пацієнтів з діагнозом набряклої пухлини Потта вже приймали пероральні антибіотики, призначені для інфекції пазухи, коли їх лоб опух. Не менш важливо, лікар невідкладної допомоги ніколи не повинен розрізати набряк на лобі без лікарняної КТ та МРТ, оскільки абсцес часто безпосередньо з’єднується через отвір у черепі із зовнішньою оболонкою мозку (твердою оболонкою) і великим венозним синусом. Лікування завжди вимагає госпіталізації, комбінованого ЛОР- і нейрохірургічного дренування в операційній та 6-8 тижнів внутрішньовенного введення антибіотиків.

Чи залишиться операція з приводу набряклої пухлини Потта великий шрам на лобі?¶

У минулому хірургам доводилося робити великий розріз на лобі або на шкірі голови, щоб відкрити лобову кістку. Сьогодні, у переважній більшості випадків без масивного руйнування черепа, отоларингологи (ЛОР-хірурги) використовують малоінвазивні назальні ендоскопи з комп’ютерним керуванням, які повністю вводять через ніздрі (ендоскопічна фронтальна синусотомія / процедури Draft), щоб відкрити заблоковану лобову пазуху зсередини, часто в поєднанні з крихітною прихованою 5-міліметровою голкою або дренажем, заправленим прямо всередину. волоски брів, тому лоб заживає практично без видимого шраму.

Джерела та офіційне керівництво¶

• Європейський позиційний документ щодо риносинуситу та назальних поліпів (EPOS 2020/2024, Європейське ринологічне товариство): Класифікація та невідкладна терапія кісткових і внутрішньочерепних ускладнень гострого бактеріального риносинуситу (пухлина Потта, епідуральний абсцес, субдуральна емпієма та ендоскопічна фронтальна Дренаж пазухи).
• Американська академія отоларингології - хірургія голови та шиї (AAO-HNS) та Американська академія педіатрії (AAP, Сполучені Штати): Клінічні практичні рекомендації щодо ускладненого гострого бактеріального синуситу у дітей і дорослих (пікова захворюваність у підлітковому віці, тромбофлебіт диплоїчної вени та обов’язкова подвійна нейровізуалізація КТ/МРТ).
• Національний інститут здоров’я та передового догляду (NICE) та ЛОР Великобританії (Великобританія): Синусит (гострий): Критерії призначення антимікробних препаратів і направлення до лікарні при підозрі на остеомієліт лобової кістки або внутрішньочерепне поширення (Рекомендація NICE NG79).
• Товариство інфекціоністів Америки (IDSA, Сполучені Штати): Клінічні практичні рекомендації щодо внутрішньочерепних гнійних ускладнень та остеомієліту (емпіричне внутрішньовенне введення дози ЦНС ванкоміцину, цефалоспорину третього покоління та метронідазолу для групи Streptococcus anginosus/milleri та анаеробів протягом 6-8 тижнів).
• Королівська дитяча лікарня (RCH) Мельбурн і ASOHNS (Австралія): Педіатричний ускладнений фронтальний синусит і пухка пухлина Потта нейрохірургічний/ЛОР протокол.

Пов'язані посібники¶

• Орбітальний целюліт, тромбоз кавернозного синуса та інфекції обличчя небезпечного трикутника
• Тромбоз кавернозного синуса: трикутник небезпеки, синусит і параліч шостого нерва
• Гострий коалесцентний мастоїдит: виступаюча вушна раковина та тромбоз сигмовидного синуса
• Менінгіт і менінгококова септицемія без збліднення висипу
• Розпізнавання травм голови та струсу мозку