Передозування сульфонілсечовини (гліпізид/глібурид): чому рівень цукру в крові постійно падає після глюкози¶

Сульфонілсечовини - включаючи гліпізид (Glucotrol, Glucotrol XL), глібурид/глібенкламід (DiaBeta, Glynase, Micronase), глімепірид (Amaryl), гліклазид (Diamicron) і хлорпропамід - а також меглітиніди швидкої дії (репаглінід [Prandin] і nateglinide [Starlix]) є пероральними препаратами для лікування діабету 2 типу, відомими як посилювачі секреції інсуліну. На відміну від метформіну (який працює, покращуючи чутливість до інсуліну та майже ніколи не знижуючи рівень цукру в крові нижче норми у здорової людини), похідні сульфонілсечовини зв’язуються безпосередньо з рецептором сульфонілсечовини-1 (SUR1) субодиниця АТФ-чутливого калію (K-ATP) канали на бета-клітини підшлункової залози, змушуючи підшлункову залозу скидати масивні безперервні хвилі ендогенного інсуліну в кров незалежно від того, наскільки низько падає рівень цукру в крові пацієнта. Отже, похідні сульфонілсечовини входять до педіатричного списку «Одна таблетка може вбити»: 5 mg або 10 mg таблетка гліпізиду чи глібуриду, випадково проковтнута дитиною, або стандартні добові дози, які накопичуються у літньої людини внаслідок гострого ураження нирок або взаємодії лікарських засобів (наприклад, триметоприм-сульфаметоксазол [бактрім] або флуконазол) спричиняє глибоку, тривалу, небезпечну для життя нейроглікопенію, судоми, постійне пошкодження мозку, і кома тривалістю від 24 до 72+ годин. Що ще гірше, лікування передозування сульфонілсечовини як звичайної інсулінової реакції шляхом простого введення повторюваних болюсів концентрованої внутрішньовенної декстрози (D50W або D25W) сам по собі викликає зловмисну пастку гіпоглікемії: кожен сплеск глюкози внутрішньовенно стимулює підшлункову залозу, яка приймає сульфонілсечовину, до вивільнення ще більшого стрибка інсуліну, що призводить до різкого падіння цукру в крові до летального рівня (< 30 mg/dL або < 1.7 mmol/L) Через 30-60 хвилин, якщо клініцисти негайно не введуть специфічний фармакологічний антидот, Октреотид (Сандостатин), щоб припинити виділення інсуліну підшлунковою залозою в джерелі.

Якщо дитина проковтнула хоча б одну пігулку від діабету, або якщо дорослий, який приймає гліпізид, глібурид, глімепірид або гліклазид, заплутався, пітніє, тремтить, починає воювати, розмовляє невиразно або не реагує, зателефонуйте за місцевим номером екстреної допомоги (911 у Сполучених Штатах і Канаді, 112 у всьому Європейському Союзі, 999 у Великобританії) через наш номери екстрених служб каталог негайно та перегляньте невідкладні стани при діабеті, діабетичний кетоацидоз і гіперосмолярний стан, і перша допомога при судомах.

Зробіть це зараз¶

1. Негайно зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999 і токсикологічним контролем і перевірте рівень глюкози в крові з пальця, якщо у вас є глюкометр: якщо пацієнт сонливий, збентежений, невиразно вимовляє слова, має судоми або не реагує, негайно викликайте швидку допомогу (ALS). Якщо малюк або маленька дитина, можливо, проковтнув навіть ОДНУ таблетку сульфонілсечовини або меглітиніду (glipizide, glyburide/glibenclamide, glimepiride, gliclazide, repaglinide), негайно відвезіть їх до відділення невідкладної допомоги - кожен педіатричний прийом сульфонілсечовини вимагає обов’язкової 24-годинної госпіталізації, оскільки важка гіпоглікемія може виникнути раптово через 8-18 годин після проковтування таблетки (особливо, коли дитина спить вночі).
2. Якщо людина ПРОКНУЛАСЯ і може безпечно ковтати, негайно дайте швидкодіючий цукор ПЛЮС складну вуглеводно-білкову закуску: Дайте 15 to 20 grams швидкодіючої глюкози (120 mL [4 oz] звичайного фруктового соку або недієтичної газованої води, 3-4 таблетки глюкози або 1 столову ложку меду/цукру, розчиненого у воді), а потім відразу перекусіть складними вуглеводами та білками (наприклад, крекери з арахісовим маслом або бутерброд із сиром). Ніколи не кладіть їжу, сік або гель до рота сонної, судомної або непритомної людини.
3. Зрозумійте, чому ін’єкції глюкагону (GlucaGen, Baqsimi, Gvoke) часто зазнають невдачі або погіршують рикошетні збої при отруєнні сульфонілсечовиною: якщо людина непритомна і ще немає крапельниці, ви можете використати екстрений внутрішньом’язовий або інтраназальний набір глюкагону, якщо він є під рукою. Однак попередьте медиків, що глюкагон покладається на запаси глікогену в печінці (які швидко виснажуються при передозуванні сульфонілсечовини), І глюкагон безпосередньо стимулює бета-клітини підшлункової залози виділяти БІЛЬШУ кількість інсуліну, часто викликаючи важку гіпоглікемію протягом 30-45 хвилин.
4. Повідомте парамедиків і лікарів швидкої допомоги про «внутрішньовенну декстрозну пастку для відскоку» та попросіть ОКТРЕОТИД: повідомте медичній групі: «Це передозування сульфонілсечовини (гліпізиду/глібуриду/глімепіриду) , лише повторні болюси D50W викликають стрибки інсуліну; почніть підшкірне або внутрішньовенне введення октреотиду відразу після корекції низького рівня крові. цукор».
5. НЕ обмежуйте їжу безсимптомній дитині, яка перебуває під наглядом у лікарні: коли дитина потрапила на 24-годинне спостереження після того, як проковтнула таблетку сульфонілсечовини, дозвольте дитині їсти звичайну дієту, перевіряючи рівень цукру в крові біля ліжка кожні 1-2 години. Однак НЕ починайте профілактичне внутрішньовенне введення декстрози (D5W або D10W) крапельниці безсимптомній дитині з нормальним рівнем цукру в крові, тому що профілактичне внутрішньовенне введення глюкози приховує, чи дійсно дитина проковтнула таблетку, поки крапельницю не вимкнуть і дитину не відправлять додому в аварію зі смертельним результатом.
6. Перевірте інші флакони з ліками пацієнта на наявність «прихованих множників сульфонілсечовини»: принесіть кожну пляшку з таблетками до лікарні. У літніх людей із цукровим діабетом 2 типу небезпечна для життя сульфонілсечовина кома найчастіше спровокована не прийомом додаткових таблеток, а початком прийому антибіотиків або протигрибкових засобів (триметоприм-сульфаметоксазол [бактрім/септра], флуконазол [дифлюкан], ципрофлоксацин/левофлоксацин або кларитроміцин) або розвитком гострого ураження нирок (AKI), яке блокує кліренс активних метаболітів глібуриду або глімепіриду.

Схема прийняття рішень: Лікування передозування сульфонілсечовини/меглітиніду у дітей та дорослих за допомогою октреотиду¶

flowchart TD
    Start["Підозра на передозування / накопичення сульфонілсечовини (гліпізид, глібурид/глібенкламід, глімепірид, гліклазид) або меглітиніду (репаглінід, натеглінід)"] --> CheckBG{"Перевірте STAT Bedside Fingerstick & Lab Serum Glucose"}

    CheckBG -->|Hypoglycemic: Blood Glucose < 60-70 mg/dL (< 3.3-3.9 mmol/L) OR Any Neuroglycopenic Symptoms (Confusion, Diaphoresis, Seizures, Coma)| TreatHypo["1. Immediate Glucose Restoration: - Awake/Alert: Oral Glucose (15-20 g) + Complex Carbohydrate Meal - Altered/Unconscious: IV Dextrose Bolus (Adults: D50W 50 mL [25 g]; Children: D25W 2-4 mL/kg OR D10W 5-10 mL/kg [0.5-1 g/kg]) 2. Administer Activated Charcoal (1 g/kg) if < 1-2 Hours Post-Ingestion (Or up to 4-6h for Extended-Release Glipizide XL)"]

    CheckBG -->|Euglycemic & Asymptomatic: Blood Glucose >= 70 mg/dL (>= 3.9 mmol/L)| ObserveProtocol["1. Активоване вугілля (1 г/кг), якщо < 1-2 години після прийому 2. Дозвольте звичайну дієту через рот; НЕ ПОЧИНАЙТЕ профілактичне внутрішньовенне введення декстрози або октреотиду (початок маскування) 3. ОБОВ’ЯЗКОВЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ З ПЕРЕВІРКАМИ ГЛЮКОЗИ Q1-2H: - Усі педіатричні прийоми та дорослі препарати пролонгованої дії/глібурид: прийом протягом мінімум 24 годин (включаючи нічний сон) - Меглітинід із негайним вивільненням для дорослих (репаглінід/натеглінід): мінімум 8-12 годин"]

    TreatHypo --> StartOctreotide["НЕГАЙНИЙ АНТИДОТ: ПОЧАТИ ОКТРЕОТИД (САНДОСТАТИН) ПІСЛЯ ПЕРШОГО ГІПОГЛІКЕМІЧНОГО ЕПІЗОДУ (блокує бета-клітинні вольтаж-залежні кальцієві канали для припинення зворотного вивільнення інсуліну): - Дорослі: 50-100 мкг підшкірно (SC) або внутрішньовенно кожні 6 годин (протягом щонайменше 24 годин) - Діти: Від 1 до 1,5 мкг/кг (макс. 50 мкг) підшкірно або внутрішньовенно кожні 6 годин (або безперервна внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 50-125 нг/кг/хв / 25-50 мкг/год у рефрактерних випадках)"]

    StartOctreotide --> MaintenanceCare["1. Запустіть підтримуючу внутрішньовенну декстрозу (D5W або D10W), титровану, щоб підтримувати рівень глюкози в крові на рівні 80-120 мг/дл (4,4-6,7 ммоль/л) + необмежена пероральна дієта після пробудження 2. Перевіряйте рівень глюкози в крові кожні 30-60 хвилин до стабілізації, потім кожні 2 години 3. Перевіряйте креатинін сироватки, Рівні калію та інсуліну/C-пептиду (підтвердити ендогенну гіперінсулінемію: високий рівень інсуліну + високий C-пептид)"]

    ObserveProtocol --> DelayedDrop{"Чи падає рівень глюкози в крові < 60-70 мг/дл у будь-який момент під час спостереження?"}
    DelayedDrop -->|YES| TreatHypo
    DelayedDrop -->|NO: 100% Euglycemic for 24 Full Hours Without IV Dextrose or Octreotide| SafeDischarge["Безпечно для виписки (після захисту дітей/психіатричної або ниркової терапії)"]

    MaintenanceCare --> WeanProtocol["ПРАВИЛО ОБОВ’ЯЗКОВОГО 24-ГОДИННОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ ОКТРЕОТИДУ: після припинення прийому октреотиду та внутрішньовенного введення декстрози спостерігайте за пацієнтом у лікарні на пероральній дієті протягом повних 12-24 додаткових годин, щоб підтвердити відсутність пізнього рецидиву (особливо при нирковій недостатності або глібуриді/глімепіриді)"]

Патофізіологія: як препарати сульфонілсечовини блокують підшлункову залозу «ввімкнено» і як октреотид її «вимикає»¶

1. Каскад секреції бета-клітин підшлункової залози (SUR1 -> K-ATP -> VGCC -> Insulin)¶

У здоровій підшлунковій залозі бета-клітини виділяють інсулін лише тоді, коли рівень глюкози в крові підвищується після їжі:

1. Нормальне фізіологічне визначення рівня глюкози: Коли рівень глюкози в крові підвищується вище 80 to 90 mg/dL, глюкоза потрапляє в бета-клітину підшлункової залози через GLUT2 транспортерів і метаболізується шляхом гліколізу та мітохондрій у АТФ. Підвищення внутрішньоклітинного співвідношення АТФ-АДФ закриває чутливі до АТФ калієві канали (K-ATP канали) на клітинній мембрані.
2. Деполяризація та надходження кальцію: оскільки позитивно заряджені іони калію (K+) більше не може витікати з клітини, мембрана бета-клітин деполяризується (стає позитивно зарядженою). Ця електрична деполяризація відкриває L-тип напругозалежних кальцієвих каналів (VGCC), дозволяючи позаклітинному кальцію (Ca2+), щоб проникнути в бета-клітину та викликати екзоцитоз (злиття та вивільнення) попередньо сформованих секреторних гранул інсуліну (поряд із еквімолярним C-пептидом) у ворітну вену.
3. Як сульфонілсечовини викрадають перемикач: кожен K-ATP канал - це октамер, побудований з чотирьох пороутворюючих Kir6.2 субодиниці, оточені чотирма регуляторними рецепторами сульфонілсечовини-1 (SUR1) субодиниці. Сульфонілсечовини (гліпізид, глібурид, глімепірид, гліклазид) і меглітиніди (репаглінід, натеглінід) зв’язуються безпосередньо з SUR1 субблок і механічно заблокувати K-ATP канал закривається, повністю минаючи нормальний датчик глюкози АТФ клітини. Навіть коли рівень цукру в крові пацієнта падає до 15 mg/dL а внутрішньоклітинний АТФ падає до рівня голодування K-ATP канал залишається заблокованим, кальцій продовжує надходити, а бета-клітина продовжує викачувати смертельну кількість інсуліну, одночасно пригнічуючи печінковий глюконеогенез і глікогеноліз.

2. Чому октреотид є ідеальним фізіологічним антидотом (блокада кальцію нижче)¶

Оскільки сульфонілсечовини блокують SUR1 / K-ATP канал у верхній частині каскаду, надаючи більше глюкози (D50W) тільки збільшує внутрішньоклітинний АТФ і посилює приплив кальцію та екзоцитоз інсуліну, коли концентрація сульфонілсечовини починає знижуватися або досягати плато.

• Як працює октреотид: Октреотид є синтетичним октапептидним аналогом гормону соматостатину тривалої дії. При підшкірному або внутрішньовенному введенні октреотид зв’язується з соматостатином підтипу 2 і підтипу 5 (SSTR2 і SSTR5) Рецептори, пов’язані з G-білком на мембрані бета-клітин підшлункової залози.
• Пряме переривання низхідного потоку: активація SSTR2 / SSTR5 безпосередньо пригнічує потенціалзалежні кальцієві канали (VGCC) та інгібує аденілатциклазу (cAMP) та дистальний екзоцитоз гранул інсуліну. Оскільки напругозалежні кальцієві канали знаходяться нижче за течією від SUR1 / K-ATP Октреотид перекриває надходження кальцію та повністю припиняє секрецію інсуліну, навіть якщо сульфонілсечовина все ще міцно зв’язана з SUR1 рецептор.
• Альтернативний антидот другого ряду (діазоксид): до того, як октреотид став стандартом лікування, клініцисти використовували діазоксид (Proglycem), недіуретичний бензотіадіазин, який безпосередньо відкриває K-ATP канали. Сьогодні Октреотиду надають сильну перевагу над Діазоксидом, оскільки Діазоксид викликає важку рефлекторну тахікардію, системну гіпотензію, затримку рідини та блювання, тоді як Октреотид є гемодинамічно безпечним, його легко вводити підшкірно (50 to 100 mcg SC Q6H) і значно ефективніший для усунення рецидивуючих гіпоглікемічних збоїв.

Основна порівняльна таблиця: пероральні препарати від діабету при передозуванні (які викликають летальну гіпоглікемію?)¶

Оскільки пацієнти з діабетом 2 типу часто приймають кілька пероральних ліків, визначення того, який саме клас препарату було вжито, визначає, чи є у пацієнта ризик смертельної гіпоглікемії:

Покроковий протокол дозування в лікарні та швидкій медичній допомозі: декстроза, октреотид і деконтамінація¶

1. Корекція внутрішньовенної декстрози на основі ваги (уникнення екстравазального некрозу та спайків відскоку)¶

Якщо у пацієнта виникає гіпоглікемія, спричинена сульфонілсечовиною (blood glucose < 60 mg/dL [3.3 mmol/L] або будь-які нейроглікопенічні симптоми), негайно відновіть нормальний рівень глюкози в мозку, використовуючи найнижчу ефективну концентрацію внутрішньовенної декстрози, щоб мінімізувати подразнення вен і обмежити надмірну стимуляцію бета-клітин підшлункової залози:

• Дорослі: адміністрування 25 to 50 mL 50% декстрози (D50W, що містить 12.5 to 25 grams глюкози) через захищену периферичну або центральну крапельницю (або 100 to 250 mL 10% декстрози [D10W] вводять швидко протягом 5-10 хвилин, що спричиняє менший флебіт і більш плавну глікемічну криву, ніж D50W).
• Діти та малюки: Ніколи не штовхайте D50W у периферичну вену маленької дитини (її надзвичайна гіперосмолярність [2,525 mOsm/L] викликає важкий склероз вен і некроз тканини на всю товщину, якщо відбувається екстравазація). Замість цього дотримуйтеся педіатричного "Правила 50" (Dose in mL/kg x % Dextrose = 50, який забезпечує 0.5 grams/kg глюкози):
• 10% декстрози (D10W, бажано для немовлят і маленьких дітей): Приймати 5 mL/kg (0.5 g/kg) В/в болюс (до 10 mL/kg [1 g/kg] для важких гіпоглікемічних нападів).
• 25% декстрози (D25W, старші діти): Адмініструвати 2 mL/kg (0.5 g/kg) до 4 mL/kg (1 g/kg) В/в болюс.
• Спільне застосування тіаміну дорослим, які страждають від недоїдання або алкоголіків: дорослим із хронічним розладом, пов’язаним із вживанням алкоголю або важким недоїданням, призначати 100 mg внутрішньовенного введення тіаміну (вітаміну B1) разом із (ніколи не відкладаючи) початковим болюсом декстрози для запобігання гострої енцефалопатії Верніке.

2. Точна схема прийому октреотиду (сандостатину) і безперервне титрування інфузії¶

Відразу після корекції найпершого епізоду гіпоглікемії (або одразу після прибуття, якщо на догоспітальному етапі екстрена медична допомога вже вводила внутрішньовенно декстрозу або пероральний цукор для документально підтвердженого низького рівня глюкози в крові), почніть прийом Октреотиду:

1. Переривчасте підшкірне (SC) або внутрішньовенне (IV) дозування (стандартний протокол першого ряду):
2. Дорослі: 50 mcg to 100 mcg підшкірно (SC) або повільно внутрішньовенно (IV) кожні 6 годин протягом принаймні 24 годин. (Клінічна порада: підшкірна ін’єкція забезпечує плавний, тривалий ефект депо протягом 6-8 годин і дозволяє уникнути короткочасної нудоти або брадикардії, які іноді спостерігаються при швидких внутрішньовенних введеннях).
3. Діти: 1 to 1.5 mcg/kg (максимум до 50 mcg на дозу) підшкірно (SC) або внутрішньовенно кожні 6 годин протягом принаймні 24 годин.
4. Постійна внутрішньовенна інфузія октреотиду (при масовому навмисному передозуванні або стійкій гіпоглікемії):
5. Якщо пацієнт проковтнув десятки таблеток із пролонгованим вивільненням Glucotrol XL або Glyburide і продовжує відчувати падіння рівня глюкози в крові між періодичними прийомами Q6H дози, ввести початкову 50 to 100 mcg В/в болюс (1 to 1.5 mcg/kg у дітей) з наступною негайною безперервною внутрішньовенною інфузією октреотиду при 25 mcg/hour to 50 mcg/hour у дорослих (або 50 to 125 ng/kg/minute [3 to 7.5 mcg/kg/hour] у дітей).
6. Знезараження шлунково-кишкового тракту для таблеток негайного вивільнення проти таблеток пролонгованого вивільнення (Glucotrol XL):
7. Одноразова доза активованого вугілля (1 g/kg, макс 50 g): Приймати перорально, якщо пацієнт з’являється протягом 1-2 годин після прийому, повністю прокинувся та захищає дихальні шляхи.
8. Гліпізид із пролонгованим вивільненням (Glucotrol XL) «GITS» Osmotic Pump Shells: Glucotrol XL використовує целюлозо-ацетатну мембрану, що не розсмоктується, просвердлена лазером (Шлунково-кишкова терапевтична система, GITS), яка повільно викачує гліпізид протягом 16-24 годин, коли він проходить через весь кишечник. У разі значного навмисного передозування Glucotrol XL призначайте Активоване вугілля протягом 4-6 годин після прийому і розгляньте можливість Промивання всього кишечника (WBI) розчином електроліту поліетиленгліколю (PEG-ES в 1.5 to 2 L/hr у дорослих або 25 mL/kg/hr у дітей) для виведення невсмоктаних оболонок осмотичного насоса з шлунково-кишкового тракту.

3. 6 основних медикаментозних і ниркових тригерів, які прискорюють сульфонілсечовину кому у літніх людей¶

Понад 70 відсотків випадків госпіталізації з приводу важкої гіпоглікемії препаратів сульфонілсечовини у дорослих старше 65 років відбуваються у пацієнтів, які приймають звичайні призначені дози, і які стикаються з одним із шести провокуючих факторів:

1. Інгібітори ферменту CYP2C9 (Bactrim, Fluconazole, Metronidazole, Amiodarone): Печінковий цитохром P450 CYP2C9 є основним ферментом, який метаболізує гліпізид, глібурид, глімепірид і толбутамід. Початок 5-денного курсу триметоприму-сульфаметоксазолу (Bactrim / Septra) при інфекції сечовивідних шляхів або флуконазолу (Diflucan) при дріжджовій інфекції підвищує концентрацію сульфонілсечовини в крові на 200% до 400% протягом 48 годин.
2. Антибіотики групи фторхінолонів (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin): Безпосереднє блокування бета-клітин підшлункової залози K-ATP каналів поряд із похідними сульфонілсечовини ТА інгібують ферменти CYP, спричиняючи раптову, загальновідому тяжку дисглікемію та гіпоглікемічну кому (з попередженням FDA).
3. Гемфіброзил + репаглінід (CYP2C8 + OATP1B1 Блокада): прийом фібрату холестерину гемфіброзилу (Лопіду) разом із меглітинідом репаглінідом (Прандін) підвищує рівень репаглініду в крові 8,1 раза (810%) і подовжує його період напіввиведення з 1 години до понад 12 годин; якщо також присутній ітраконазол, рівень підвищується в 19 разів.
4. Неселективні бета-блокатори (Propranolol, Nadolol, Carvedilol): маскуйте симпатичні адренергічні ранні попереджувальні ознаки зниження рівня цукру в крові (блокування тремтіння, серцебиття та тривоги, залишаючи холінергічне потовиділення [потовиділення] незмінним) і одночасно блокуйте бета-2-опосередкований глікогеноліз печінки, тому пацієнт відразу переходить від нормального самопочуття до раптової нейроглікопенічної коми без попередження.
5. Передозування саліцилатів (аспірину) або НПЗП у високих дозах: витісняють сульфонілсечовини з місць зв’язування альбуміну плазми та безпосередньо стимулюють секрецію інсуліну, пригнічуючи глюконеогенез.
6. Гостра ниркова недостатність (ГПН) або прогресуюча хронічна хвороба нирок (ХХН): тоді як гліпізид метаболізується в печінці до неактивних продуктів, глібурид (глібенкламід) і глімепірид перетворюються на активні гідроксильовані метаболіти (4-trans-hydroxyglyburide і M1), виведення яких повністю залежить від нирок. Якщо у літньої людини, яка приймає глібурид, розвивається легке зневоднення внаслідок вірусного гастроентериту або починається прийом інгібітору АПФ/НПЗЗ, ці активні метаболіти накопичуються протягом 3-5 днів, викликаючи невпинну гіпоглікемію.

Підказка судово-медичної лабораторії: диференціація передозування сульфонілсечовини від екзогенної ін’єкції інсуліну (Insulin проти C-Peptide)¶

Коли у дорослого або дитини виникає рефрактерна гіпоглікемія незрозумілої причини (blood glucose < 40 mg/dL) і немає чіткої історії прийому таблеток, взяття однієї додаткової пробірки з кров’ю з червоним/зеленим верхом під час епізоду гіпоглікемії (перед або відразу після внутрішньовенного введення декстрози) для сироваткового інсуліну, C-пептиду, бета-гідроксибутирату та токсикологічного скринінгу на сульфонілсечовину негайно вирішує діагноз:

• Ендогенна гіперінсулінемія підшлункової залози (передозування сульфонілсечовини/меглітиніду АБО інсулінома): тому що власні бета-клітини підшлункової залози пацієнта виробляють проінсулін, який розщеплюється 1:1 на 1 молекулу інсуліну + 1 молекулу С-пептиду, І інсулін сироватки, І С-пептид сироватки помітно ПІДНЯТИ (Insulin > 3 mcIU/mL і C-Peptide > 0.6 ng/mL під час гіпоглікемії), а Скринінг на сульфонілсечовину плазми/сечі є позитивним.
• Екзогенна фармацевтична ін’єкція інсуліну (надумане/зловмисне/випадкове передозування інсуліну): комерційні ін’єкційні інсуліни (Хумулін, Новолог, Лантус, Хумалог) очищаються без C-пептиду, а введений інсулін пригнічує власну підшлункову залозу пацієнта. Таким чином, рівень інсуліну в сироватці НЕБЕСНО ВИСОКИЙ, тоді як С-пептид у сироватці пригнічується / НЕ ВИЯВЛЯЄТЬСЯ (< 0.2 ng/mL).

Регіональні номери екстрених служб і протоколи агентств¶

Часті запитання¶

Чому внутрішньовенне введення декстрози (D50W) ін'єкція цукру сама по собі спричиняє ще сильніше падіння рівня цукру в крові пацієнта через 30 хвилин?¶

У разі передозування сульфонілсечовини препарат міцно зв’язується з бета-клітинами підшлункової залози, утримуючи їхні калієві канали закритими, тому підшлункова залоза готова до безперервного вивільнення інсуліну. Коли лікар або фельдшер вводить концентрований 50% декстрози (D50W) болюс у вену, не вводячи октреотиду, раптовий стрибок рівня цукру в крові проникає в бета-клітини підшлункової залози та викликає потужний, вибуховий сплеск нової секреції інсуліну. Протягом 30-60 хвилин ця величезна хвиля відскоку інсуліну знищує всю введену глюкозу та знижує рівень цукру в крові пацієнта до небезпечного для життя рівня.

Як октреотид зупиняє низький рівень цукру в крові при передозуванні гліпізиду або глібуриду?¶

Октреотид є синтетичною версією природного гормону соматостатину. У той час як сульфонілсечовини, такі як гліпізид і глібурид, змушують калієві канали бета-клітин підшлункової залози закриватися на початку електричного шляху, бета-клітина все ще не може вивільняти інсулін, якщо іони кальцію не проникнуть через напругозалежні кальцієві канали в кінці цього шляху. Октреотид зв’язується з рецепторами соматостатину на бета-клітинах і безпосередньо закриває ці напругозалежні кальцієві канали, вимикаючи секрецію інсуліну підшлунковою залозою протягом декількох хвилин, навіть коли таблетка сульфонілсечовини все ще знаходиться в організмі.

Чому лікар не може почати профілактичне внутрішньовенне крапельне введення цукру (D5W або D10W) відразу на малюка, який, можливо, проковтнув таблетку Glipizide, але все ще має нормальний рівень цукру в крові?¶

Коли маленьку дитину доставляють у відділення невідкладної допомоги після того, як знаходять відкриту пляшку гліпізиду чи глібуриду, лікарі часто не знають напевно, чи дитина дійсно проковтнула таблетку чи просто впустила її на підлогу. Якщо лікар підключить безсимптомну дитину до профілактичної внутрішньовенної крапельниці декстрози або дає октреотид одразу, коли рівень цукру в крові нормальний, крапельниця штучно замаскує падіння цукру в крові протягом кількох годин, що призведе до помилкового висновку, що таблетка не була проковтнута, і випише дитину додому, коли доза таблетки досягне піку , або вимагатиме кілька днів непотрібної госпіталізації. Натомість безсимптомних дітей приймають протягом 24 годин на звичайну дієту без внутрішньовенного введення глюкози, одночасно перевіряючи рівень цукру в крові з пальця кожні 1-2 години, починаючи внутрішньовенне введення декстрози та октреотиду в момент справжнього падіння нижче 60-70 мг/дл.

Чому люди похилого віку, які роками безпечно приймали ту саму дозу глібуриду або глімепіриду, раптово впадають у гіпоглікемічну кому після початку прийому антибіотиків Бактрим (триметоприм-сульфаметоксазол) або флуконазол?¶

Похідні сульфонілсечовини, такі як гліпізид, глібурид і глімепірид, розщеплюються в печінці ферментом CYP2C9 цитохрому P450 і виводяться нирковими тубулярними транспортерами. Звичайні антибіотики та протигрибкові препарати, особливо сульфаметоксазол-триметоприм (бактрім/септра), флуконазол (дифлюкан), метронідазол та фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин), сильно інгібують фермент CYP2C9 і блокують нирковий кліренс, спричиняючи накопичення нормальної щоденної таблетки пацієнта від діабету в організмі. концентрація в крові в 3-5 разів вище нормальної концентрації, що викликає важку тривалу гіпоглікемічну кому.

Чому пацієнт повинен залишатися в лікарні ще 12-24 години ПІСЛЯ припинення ін’єкцій октреотиду та внутрішньовенних крапельних введень цукру?¶

Октреотид має період напіврозпаду лише кілька годин, тоді як сульфонілсечовини при передозуванні (особливо Glipizide XL пролонгованої дії, хлорпропамід тривалої дії або активні метаболіти Glyburide і Glimepiride у пацієнтів зі зниженою функцією нирок) можуть залишатися зв’язаними з підшлунковою залозою протягом 36-72+ годин. Коли пацієнт отримує октреотид кожні 6 годин, рівень цукру в крові буде виглядати абсолютно нормальним, оскільки октреотид утримує підшлункову залозу закритою. Єдиний спосіб довести, що сульфонілсечовина остаточно очистила організм, це припинити введення октреотиду та в/в декстрози та спостерігати за пацієнтом, який регулярно харчується протягом 12-24 повних годин, щоб переконатися, що гіпоглікемія не відновлюється.

Пов'язані посібники¶

• Невідкладні стани при цукровому діабеті: перша допомога при гіпоглікемії та гіперглікемії
• Діабетичний кетоацидоз (ДКА) і гіперосмолярний гіперглікемічний стан (ГГС)
• Епілептичний статус, тривалі судоми та медикаменти для порятунку
• Гостре ураження нирок, рабдоміоліз і сортування темної сечі
• Перша допомога при отруєннях і сортування для контролю отруєнь

Джерела та офіційне керівництво¶

• Американський коледж медичної токсикології (ACMT) і Американські токсикологічні центри: Консенсусні рекомендації, засновані на доказах, щодо позалікарняного лікування випадків прийому сульфонілсечовини та рекомендації щодо зберігання антидоту для октреотиду.
• Американська діабетична асоціація (ADA) та ендокринне товариство: Стандарти лікування діабету: оцінка та лікування гіпоглікемічних розладів у дорослих і дітей та токсичності сульфонілсечовини.
• Королівський коледж невідкладної медицини (RCEM) і Національна інформаційна служба з отруєнь (NPIS, Великобританія): Клінічний протокол TOXBASE для передозування сульфонілсечовини та запас антидоту октреотиду категорії А.
• Екстракорпоральне лікування отруєнь (EXTRIP) і клінічна токсикологічна співпраця: * Педіатричні рекомендації «Одна таблетка може вбити»: обов’язкове цілодобове спостереження та порятунок октреотидом при впливі сульфонілсечовини*.
• Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ): Модельний формуляр і лікування тяжкої гіпоглікемії пероральними засобами, що стимулюють секрецію інсуліну (глібенкламід/гліклазид).

Цей посібник призначений для інформаційних цілей і не замінює професійне екстрене медичне обстеження, консультацію з контролю за отруєнням або спостереження в лікарні. Оскільки одна таблетка сульфонілсечовини може спричинити відстрочені, рецидивуючі гіпоглікемічні напади та кому, ми наполегливо рекомендуємо пройти акредитований практичний курс першої допомоги та серцево-легеневої реанімації від Міжнародної федерації товариств Червоного Хреста та Червоного Півмісяця (IFRC), вашого національного товариства Червоного Хреста, St John Ambulance або сертифікованого місцевого постачальника.