Еклампсія, синдром HELLP і пізня післяпологова прееклампсія до 6 тижнів¶

Прееклампсія, еклампсія (генералізовані тоніко-клонічні судоми у матері) і синдром HELLP (гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів і низький рівень тромбоцитів) є небезпечними для життя гіпертонічними розладами вагітності, які можуть спровокувати геморагічний інсульт, розрив печінки, відшарування плаценти, набряк легенів і зупинку серця протягом декількох хвилин. Небезпечний і широко поширений міф полягає в тому, що миттєве народження дитини виліковує прееклампсію: насправді до 30-50 відсотків усіх нападів еклампсії та важких післяпологових гіпертонічних кризів виникають ПІСЛЯ народження дитини, часто від 48 годин до 6 тижнів після виписки з лікарні, коли мати вдома доглядає за новонародженим. Якщо у вагітної або жінки, що нещодавно народила (до 6 тижнів після пологів), артеріальний тиск 160/110 мм рт.ст. або вище, сильний постійний пульсуючий головний біль, блимання світла або сліпі плями (скотоми), сильний біль у правому верхньому квадранті або в епігастральній ділянці шлунка, раптова задишка або судомний напад, зателефонуйте до місцевої служби екстреної допомоги за нашим номером. номери екстрених служб довідника негайно, оскільки ця невідкладна акушерська ситуація потребує лікарняного внутрішньовенного введення сульфату магнію та швидкого контролю артеріального тиску, щоб запобігти материнський інсульт, гіпертонічний криз, або відшарування плаценти.

Зробіть це зараз¶

1. Негайно зателефонуйте на місцевий номер екстреної служби та повідомте точний стан вагітності або післяпологового періоду: наберіть 911 у Сполучених Штатах і Канаді, 112 у країнах Європейського Союзу, 999 у Сполученому Королівстві, 000 в Австралії або зверніться до нашої міжнародної служби номери екстрених служб каталог. Чітко скажіть диспетчеру: ** «Невідкладна акушерська допомога: вагітна [або X днів/тижнів після пологів] пацієнтка з підозрою на еклампсію або важку прееклампсію/синдром HELLP».** Важливо вказати, що пацієнтка нещодавно народила дитину, щоб працівники відділення невідкладної допомоги не помилково діагностували післяпологову прееклампсію як звичайну мігрень, панічну атаку або запалення жовчного міхура.
2. Переверніть жінку на ЛІВИЙ бік (пролежне на лівому боці): незалежно від того, чи пацієнтка судомна, постіктальна (сонна після нападу) або прокидається з тяжкою гіпертензією, переверніть її на лівий бік (або, якщо вона вагітна понад 20 тижнів і вона лежить на рівній поверхні, вручну змістіть її матку ліворуч або підкладіть тверду подушку під її правим стегном, щоб створити від 15 градусів до 30 градусів лівий бічний нахил). Розташування зліва збоку запобігає здавленню важкою маткою нижньої порожнистої вени та черевної аорти (синдром гіпотензії лежачи на спині), забезпечує максимальний приплив крові до плаценти та серця матері та дозволяє слині, крові чи блювоті безпечно витікати з її рота під час нападу.
3. Захистіть її голову під час нападу еклампсії та НІКОЛИ нічого не кладіть їй до рота: приберіть від неї тверді меблі, підсуньте їй під голову складену куртку або подушку та послабте тісний одяг навколо її шиї. Ніколи не намагайтеся відкрити їй щелепи або вставляти ложки, пальці або предмети-гаманці в рот, оскільки це ламає зуби та блокує дихальні шляхи. Більшість екламптичних судом припиняється самостійно протягом 60-120 секунд.
4. Тримайте пацієнтку строго Нічого через рот (NPO) і НЕ натискайте на праву верхню частину живота: не давайте воду, їжу або знеболюючі таблетки сонливій жінці або жінці з тяжкою прееклампсією, оскільки аспіраційна пневмонія є серйозною небезпекою, і може знадобитися екстрене кесарів розтин. Якщо у неї сильний біль під правими ребрами або у верхній центральній частині живота (біль в епігастральній ділянці), ніколи не пальпуйте, не масажуйте та не натискайте глибоко на її праву верхню частину живота, тому що при синдромі HELLP капсула печінки може бути розтягнута субкапсулярною гематомою, яка може смертельно розірватися під зовнішнім тиском.
5. Виміряйте та запишіть її артеріальний тиск, якщо доступна домашня манжета для плеча: якщо вона не спить і спокійна, виміряйте артеріальний тиск на плечі сидячи або під нахилом вліво та запишіть точні цифри та час на годиннику для парамедиків. Під час вагітності та післяпологового періоду артеріальний тиск 160 мм рт. ст. систолічний або вище, АБО 110 мм рт. ст. або вище діастолічний є критичною невідкладною медичною допомогою (навіть якщо 160/110 може здаватися нижчим за порогове значення 180/120, яке використовується для невагітних дорослих).
6. Наполягайте на лікарняному обстеженні у відділенні невідкладної акушерської допомоги: не звертайтеся до клініки невідкладної допомоги. Жінка з тяжкою прееклампсією, еклампсією або синдромом HELLP потребує негайного внутрішньовенного введення сульфату магнію (4 г до 6 г навантажувального болюсу), а не стандартних препаратів від епілепсії, таких як діазепам або фенітоїн, разом із швидкодіючими антигіпертензивними засобами (в/в лабеталол, в/в гідралазин або пероральний ніфедипін із негайним вивільненням).

Дерево рішень: важка прееклампсія, судоми еклампсії та сортування синдрому HELLP¶

flowchart TD
    Start["Вагітна жінка (20+ тижнів вагітності) АБО жінка після пологів (від 0 годин до 6 тижнів після пологів)"] --> SeizureCheck{"У пацієнта судомний припадок, він не реагує, АБО має ознаки інсульту (опущене обличчя, слабкість рук, невиразне мовлення)?"}

    SeizureCheck -->|"ТАК: активний або щойно закінчився екламптичний напад"| EclampsiaProtocol["ПРОТОКОЛ НЕГАЙНОЇ ЕКЛАМПСІЇ: 1. Зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999 STAT: стан вагітної або післяпологової еклампсії 2. Переверніть пацієнтку на ЛІВИЙ БІК (лівий латеральний пролежень / нахил матки на 15-30 градусів вліво) 3. Підкладіть голову, очистіть оточення, НІКОЛИ не кладіть предмети в рот, виміряйте час нападу. 4. Введіть високий потік O2 (10-15 л/хв), коли дихальні шляхи звільняться. 5. Лікарняний протисудомний препарат першого ряду: внутрішньовенно сульфат магнію (4 г-6 г болюсно протягом 15-20 хв, потім 1-2 г/год) 6. Лікуйте АТ 160/110 мм рт. ст. або вище протягом 30-60 хв, щоб запобігти геморагії. інсульт"]

    SeizureCheck -->|"НІ: Прокинувся, судом немає"| RedFlagCheck{"Чи є БУДЬ-ЯКАЯ важка прееклампсія / HELLP червоні прапорці? 1. Систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. або вище, АБО 110 мм рт. ст. діастолічний або вище 2. Сильний постійний головний біль (не знімається ацетамінофеном) 3. Зорові скотоми (сліпі плями), миготливі вогні, затуманення або двоїння в очах 4. Сильний біль у правому верхньому квадранті (RUQ) або епігастрії, або нудота та блювання 5. Задишка, ортопное або SpO2 нижче 94% (набряк легень)"}

    RedFlagCheck -->|"ТАК: наявний будь-який червоний прапорець"| SevereProtocol["ВАЖКА ПРЕЕКЛАМПСІЯ АБО СИНДРОМ ХЕЛЛП ЕКСТРЕНА: 1. Зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999 або негайно транспортуйте до госпіталю пологів / ED 2. Відпочиньте в положенні лівого бічного нахилу; 3. НЕ натискайте на праву верхню частину живота (ризик розриву субкапсулярної гематоми печінки) 4. Лікарняні СТАТИСТИЧНІ лабораторії: CBC (тромбоцити менше 100 тис.), АСТ/АЛТ (у 2 рази нормальні), ЛДГ, креатинін, білок у сечі 5. Розпочніть в/в лабеталол, в/в гідралазин або пероральний препарат із негайним вивільненням Ніфедипін протягом 30-60 хвилин + внутрішньовенно сульфат магнію"]

    RedFlagCheck -->|"НІ: підвищення АТ від легкого до помірного (від 140 до 159 / від 90 до 109 мм рт. ст.) без симптомів"| MildProtocol["НЕВАЖКА ГЕСТАЦІЙНА АБО ПІСЛЯПОЛОГОВА ГІПЕРТЕНЗІЯ: 1. Повторно перевірте артеріальний тиск через 15 хвилин сидячи в стані спокою 2. Зверніться до акушера/відділу сортування пологів у ТОЙ ЖЕ ДЕНЬ для лабораторних досліджень (ККК, панель печінки та нирок, співвідношення білок/креатинін) 3. Негайно підвищте до 911/112/999, якщо АТ досягне 160/110 або будь-який головний біль, зір або епігастральні симптоми"]

Патофізіологія: як плацентарна судинна дисфункція впливає на мозок, печінку та кров матері¶

1. Дефектне ремоделювання спіральної артерії та ендотеліальне отруєння¶

Під час нормальної здорової вагітності спеціалізовані плацентарні клітини (цитотрофобласти) проникають у м’язові спіральні артерії матки матері протягом першого та другого триместру, перетворюючи їх із вузьких судин з високим опором на широкі канали з низьким опором, які омивають плаценту кров’ю.

При прееклампсії це ремоделювання спіральної артерії є неповним. Вузькі, м’язисті маткові артерії залишаються звуженими, залишаючи плаценту хронічно недостатньою перфузією та гіпоксією. У відповідь стресова плацента вивільняє величезну кількість антиангіогенних білків, зокрема розчинної fms-подібної тирозинкінази-1 (sFlt-1) і розчинного ендогліну (sEng), у кровотік матері. Ці білки нейтралізують природні фактори росту судин матері (VEGF і PlGF), пошкоджуючи ніжну внутрішню оболонку (ендотелій судин) кровоносних судин по всьому тілу: 1. Сильний системний спазм судин: через брак оксиду азоту та простацикліну артерії в мозку матері, нирках, печінці та матці сильно звужуються, швидко підвищуючи артеріальний тиск. 2. Діряві капіляри та внутрішньосудинне виснаження: пошкоджені стінки капілярів просочують білок і рідину з кровотоку в навколишні тканини (викликаючи раптові набряки обличчя, рук, легенів [набряк легенів] і мозку [набряк мозку]), залишаючи кров в артеріях концентрованою, млявою та схильною до мікрозгортання. 3. Чому пологи не зупиняють відразу каскад: навіть після народження плаценти під час пологів циркулюючий sFlt-1, пошкодження ендотелію та системний вазоспазм проходять від кількох днів до тижнів, у той час як раптова мобілізація літрів інтерстиціальної рідини в третьому проміжку назад у пошкоджені кровоносні судини між післяпологовими 3 і 10 днями спалахує. артеріального тиску в небезпечну зону інсульту.

2. Чому 160/110 мм рт. ст. є порогом інсульту під час вагітності (проти 180/120 у невагітних дорослих)¶

У 60-річного чоловіка з десятиліттями хронічної гіпертонії церебральні кровоносні судини мають потовщені м’язові стінки, які можуть витримувати артеріальний тиск 175/105 мм рт.ст. без розриву. Навпаки, здорова 28-річна вагітна жінка часто має нормальний вихідний артеріальний тиск вагітності від 95/60 мм рт.ст. до 110/70 мм рт.ст..

Коли її артеріальний тиск раптово підскочив зі 100/60 мм рт. ст. до 160/110 мм рт. ст., її середній артеріальний тиск підскочив більш ніж на 60 відсотків, перевищивши верхню межу церебральної ауторегуляції в її крихких, ендотеліально пошкоджених капілярах мозку: - Високий тиск крові змушує рідину через гематоенцефалічний бар’єр потрапляти в потиличну та тім’яну частки мозку (синдром задньої оборотної енцефалопатії [PRES]), викликаючи пульсуючий головний біль, зорові сліпі плями, коркову сліпоту та екламптичні напади. - Крихкі церебральні артеріоли можуть відразу розірватися, викликаючи внутрішньомозковий геморагічний інсульт, пряму причину смерті номер один у жінок з прееклампсією та еклампсією в усьому світі. Ось чому Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG), Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і керівні принципи NICE у Великій Британії вимагають, щоб будь-який стійкий артеріальний тиск матері, що становить 160 мм рт.ст. систолічний або вище, або 110 мм рт.ст. або вище, повинен лікуватися швидкодіючими антигіпертензивними препаратами протягом 30-60 хвилин.

3. Патофізіологія синдрому HELLP і субкапсулярного розриву печінки¶

Синдром HELLP зустрічається приблизно у 10-20 відсотків жінок з важкою прееклампсією (і, зокрема, 15-20 відсотків пацієнток із синдромом HELLP мають нормальний або лише помірно підвищений артеріальний тиск і нульовий вміст білка в сечі на момент звернення, що дозволяє його легко пропустити). Його три літери описують мікроскопічну судинну катастрофу всередині печінки та кровотоку: - H (гемоліз / мікроангіопатична гемолітична анемія): нитки фібрину утворюються через пошкоджені дрібні кровоносні судини. Коли червоні кров’яні тільця проходять повз ці фібринові сітки, вони розрізаються навпіл на шоломоподібні фрагменти (шистоцити), вивільняючи вільний гемоглобін і посилаючи лактатдегідрогеназу (ЛДГ 600 МО/л або вище) і непряме підвищення білірубіну. - EL (Підвищений рівень печінкових ферментів: AST і ALT у 2 рази вище верхньої межі норми або вище, як правило, понад 70 МО/л): фібринові мікрозгустки закупорюють печінкові синусоїди всередині печінки, викликаючи перипортальний некроз печінки, ішемію та кровотечу в паренхімі печінки. - LP (низький рівень тромбоцитів/тромбоцитопенія: тромбоцити менше 100 000/мікролітр): циркулюючі тромбоцити швидко витрачаються, оскільки вони прилипають до пошкодженої ендотеліальної оболонки по всьому тілу, створюючи серйозний ризик дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) і неконтрольованої післяпологової кровотечі.

Коли кров і некротична рідина накопичуються в правій частці печінки, вони розтягують Гліссонову капсулу (фіброзну зовнішню оболонку печінки) натягнуто, як барабан, викликаючи болісний Біль у правому верхньому квадранті (RUQ) або в середині епігастрії, який іррадіює в праву лопатку або середню частину спини. Якщо під капсулою Гліссона утворюється субкапсулярна гематома печінки, будь-який зовнішній удар, глибока пальпація живота, блювота у матері або екламптичні судоми можуть розірвати капсулу печінки в черевну порожнину, спричинивши знекровливу внутрішню кровотечу з материнською та внутрішньоутробною смертністю понад 50 відсотків.

Порівняльна таблиця: прееклампсія з тяжкими ознаками, еклампсія, синдром HELLP і пізня післяпологова прееклампсія¶

Розпізнавання 5 попереджувальних ознак перед нападом або інсультом¶

До 80 відсотків жінок, які перенесли екламптичний напад або преекламптичний інсульт, відчувають чіткі продромальні попереджувальні симптоми за кілька годин або днів до цього. Розглядайте будь-який із цих п’яти симптомів після 20 тижнів вагітності (або протягом 6 тижнів після пологів) як невідкладну тривогу:

1. «Головний біль при прееклампсії»: новий, сильний, пульсуючий лобовий або потиличний (в потилиці) головний біль, який не зникає протягом 30-60 хвилин після прийому ацетамінофену (парацетамолу) і відпочинку в темній кімнаті. Він відображає церебральний вазоспазм і синдром задньої оборотної енцефалопатії (PRES).
2. Зорові скотоми та фотопсія: бачення яскравих миготливих вогнів, блискучих зигзагоподібних ліній, темних плаваючих плям, тунельного бачення, двоїння в очах (диплопія) або тимчасової сліпоти (кортикальний амавроз). Оскільки потилична зорова кора в задній частині мозку є першою областю, ураженою проривним набряком при прееклампсії, зміни зору є зловісною ознакою екламптичних судом, що наближаються.
3. Біль у правому верхньому квадранті (RUQ) або «печія» в епігастрії: Сильний, постійний біль, тиск або печіння безпосередньо під центральною грудиною (епігастрією) або під правою грудною кліткою, що часто супроводжується нудотою та блюванням. Багатьом жінкам із синдромом HELLP по телефону неправильно ставлять діагноз: кислотний рефлюкс під час вагітності, розлад травлення, жовчні камені або шлунковий вірус: антациди не забезпечують нульового полегшення, тому що біль виникає через ішемічну, набряклу печінку, яка розтягує свою капсулу.
4. Раптова задишка або нездатність лежати рівно (набряк легенів): оскільки тяжка прееклампсія спричиняє негерметичність легеневих капілярів у поєднанні з високим постнавантаженням на лівий шлуночок (і накладається на Перинатальну кардіоміопатію), рідина може швидко затопити повітряні мішки легенів, викликаючи кашель, пінисте мокротиння, ортопное та падіння насичення киснем (SpO2 нижче 94%).
5. Раптовий незалежний набряк (обличчя, повіки та руки) та швидкі рефлекси (клонус): у той час як легкий набряк щиколотки наприкінці дня є звичайним явищем під час нормальної вагітності, раптова набряклість обличчя, навколо очей і пальців (вимагає зняття кільця, перш ніж пальці опухнуть), або ритмічні мимовільні посмикування стопи під час згинання щиколотки вгору (клонус щиколотки), сигналізує про сильний капілярний витік і дратівливість центральної нервової системи.

Поетапна перша допомога при позалікарняному екламптичному нападі¶

Якщо у вагітної або породіллі почалися судоми вдома, в машині або в громадських місцях:

1. Опустіть її на підлогу та негайно переверніть на ЛІВИЙ бік:
2. У другій половині вагітності лежання на спині дозволяє вагітній матці стиснути нижню порожнисту вену, закрити нижню порожнисту вену, скорочуючи серцевий викид матері на 25-30 відсотків протягом 60 секунд і втрачаючи кисень як у мозку матері, так і у дитини.
3. Якщо перевернути її на лівий бік (або затиснути тверду подушку під правим стегном, щоб нахилити таз на 15-30 градусів ліворуч), відновлюється повернення венозної крові до серця, одночасно відводячи слину та кров від трахеї.
4. Захистіть її від травм, не сковуючи її кінцівки:
5. Приберіть тверді меблі подалі, покладіть голову на подушку або складений светр і зніміть окуляри. Ніколи не тримайте її руки або ноги сильно.
6. Ніколи нічого не кладіть їй в рот:
7. Навіть якщо вона прикусила язик і з рота потекла кров, не вставляйте їй між зуби пальці, блоки або ложки. Лівостороннє розташування дозволяє рідині безпечно витікати на підлогу.
8. Моніторинг дихання, коли судоми припиняються (Постіктальна фаза):
9. Під час 60-90-секундного тоніко-клонічного нападу мати часто тимчасово припиняє дихати, а її губи можуть посиніти. Як тільки поштовхи припиняться, переконайтеся, що вона робить глибокий постіктальний вдих, і тримайте її в лівому боковому положенні для відновлення, обережно піднявши підборіддя.
10. (Якщо вона не відновлює дихання і не має пульсу після припинення нападу, почніть негайно СЛР зі швидкістю 100-120 стискань за хвилину, тоді як друга особа вручну тягне та сильно штовхає її вагітний живіт у ЛІВИЙ бік [Ручне зміщення матки вліво] під час стиснення грудної клітки.)
11. Чому медики та лікарі лікарень використовують сульфат магнію (а НЕ діазепам чи фенітоїн):
12. На відміну від звичайних епілептичних нападів, екламптичні судоми спричинені церебральним вазоспазмом, порушенням гематоенцефалічного бар’єру та ішемією NMDA-рецепторів.
13. Сульфат магнію (MgSO4) є церебральним вазодилататором, антагоністом кальцієвих каналів і блокатором NMDA-рецепторів. Епохальні міжнародні випробування (The Collaborative Eclampsia Trial і the Magpie Trial, в яких взяли участь понад 10 000 жінок) довели, що сульфат магнію зменшує частоту рецидивуючих екламптичних нападів на 52-67% порівняно з діазепамом або фенітоїном і значно знижує материнську смертність.

Управління екстреної допомоги в лікарні: чого очікувати після прибуття¶

1. Три стовпи стабілізації лікарні¶

Коли жінка надходить до лікарні з еклампсією, важкою прееклампсією або синдромом HELLP, клініцисти виконують три протоколи протягом перших 30 хвилин:

• Компонент 1: Профілактика та припинення судом за допомогою сульфату магнію (MgSO4):
• Стандартна внутрішньовенна схема (режим Zuspan): внутрішньовенна навантажувальна доза 4 грамів до 6 грамів сульфату магнію, введена протягом 15-20 хвилин, з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією 1 грам до 2 грамів на годину до 24 годин після пологів (або 24 годин після останнього нападу).
• Внутрішньом’язовий резервний режим (режим Прітчарда): 4 грами внутрішньом’язово протягом 5-15 хвилин ПЛЮС 10 грам глибоко внутрішньом’язово (5 грамів вводять у кожну верхню зовнішню сідницю), а потім 5 грамів внутрішньом’язово кожні 4 години.
• Якщо виникає другий напад: додатково 2 грами внутрішньовенно болюсно сульфату магнію вводять протягом 3-5 хвилин.
• Моніторинг безпеки (антидотом є глюконат кальцію): оскільки магній виводиться нирками, медсестри перевіряють три ознаки кожні 1-2 години: (1) рефлекси колінного рефлексу (які спочатку зникають при 3,5-5,0 ммоль/л перед пригніченням дихання), (2) частоту дихання (від 12 до 16 вдихів/хв або вище) і (3) виділення сечі (30 мл/год або більше). 10 мл флакон 10% глюконату кальцію (1 грам внутрішньовенно протягом 3-10 хвилин) зберігається біля ліжка як безпосередній хімічний антидот.
• Стовп 2: Екстрене зниження артеріального тиску протягом 30-60 хвилин (для АТ 160/110 мм рт. ст. або вище):
• Цільовий АТ: знизити артеріальний тиск до 130-150 мм рт.ст. систолічного та 80-100 мм рт.ст. діастолічного (уникаючи раптового падіння нижче 120/70 мм рт.ст., що зменшує плацентарну перфузію).
• Три препарати першого ряду для екстреної допомоги (ACOG / WHO / NICE):
  1. Ніфедипін негайного вивільнення для перорального застосування (капсулу від 10 мг до 20 мг ковтають цілою, НІКОЛИ не під’язиковою та не надкушеною): діє через 15-20 хвилин і може бути введена відразу під час сортування без внутрішньовенного введення.
  2. Внутрішньовенне введення лабеталолу (20 мг внутрішньовенно протягом 2 хвилин, збільшуючи дозу до 40 мг і 80 мг кожні 10 хвилин за потреби, до 300 мг): уникати при активній астмі або тяжкій брадикардії (менше 60 уд./хв).
  3. Внутрішньовенне введення гідралазину (від 5 мг до 10 мг внутрішньовенно введення протягом 2 хвилин, повторне введення через 20 хвилин, якщо необхідно).
• Стовп 3: суворе обмеження рідини (80 мл/год) і стабілізація стану матері перед пологами:
• Оскільки у жінок з прееклампсією легеневі капіляри негерметичні, великі внутрішньовенні болюси рідини викликають гострий набряк легенів. Загальне споживання рідини обмежується приблизно до 80 мілілітрів на годину (2,7 унцій рідини на годину), якщо не відбувається активного кровотечі.
• Правило частоти серцевих скорочень плода під час судомного нападу еклампсії: під час та протягом 3-10 хвилин після конвульсії матері частота серцевих скорочень дитини часто демонструє минущу брадикардію. Клініцисти НЕ прискорюють судомну матір до кесаревого розтину протягом цих перших кількох хвилин: стабілізація матері за допомогою нахилу вліво, кисню, сульфату магнію та контролю артеріального тиску дозволяє відновити частоту серцевих скорочень дитини в утробі матері у понад 90 відсотках випадків.

Регіональні номери екстрених служб і протоколи агентств¶

• Сполучені Штати та Канада: негайно зателефонуйте за номером 911 і вимагайте транспортування до лікарні з Акушерським відділенням невідкладної допомоги. Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG), Товариство медицини матері та плода (SMFM) і CDC «Hear Her» Maternal Warning Signs Campaign рекомендують кожній матері після пологів носити Післяпологовий тривожний браслет або повідомити персоналу відділення швидкої допомоги: «Я народила дитину протягом останніх 6 тижнів», щоб Альянс ACOG за інновації в галузі охорони здоров’я матері (AIM) Пакет важкої гіпертензії під час вагітності (обов’язкове внутрішньовенне введення лабеталолу/гідралазину або перорального ніфедипіну + сульфату магнію протягом 30-60 хвилин при АТ 160/110 мм рт. ст. або вище) активується негайно.
• Сполучене Королівство: зателефонуйте за номером 999, щоб отримати екстрену швидку допомогу (або негайно зв’яжіться з цілодобовим Відділенням оцінки материнства [MAU]/Сортування пологів вашої лікарні). Догляд здійснюється відповідно до Рекомендацій NICE NG133 (Гіпертонія під час вагітності: діагностика та лікування) та протоколів Королівського коледжу акушерів і гінекологів (RCOG).
• Європейський Союз: набирайте 112 у всіх країнах-членах ЄС. Команди лікарень дотримуються рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) і Міжнародного товариства з вивчення гіпертензії у вагітних (ISSHP).
• Австралія та Нова Зеландія: телефонуйте 000 в Австралії або 111 у Новій Зеландії. Відділення пологів і невідкладної допомоги дотримуються Рекомендацій Товариства акушерської медицини Австралії та Нової Зеландії (SOMANZ) щодо гіпертензії під час вагітності (2023/2024) і стандартів RANZCOG.
• Індія та Азіатсько-Тихоокеанський регіон/Глобальні протоколи: наберіть 112 в Індії (або 108 / 102 служби швидкої допомоги для матерів), 995 у Сінгапурі, 119 у Японії та Південній Кореї або 999 у Гонконзі та Малайзії. Якщо внутрішньовенні інфузійні насоси недоступні під час транспортування в сільській місцевості, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і FIGO схвалюють схему внутрішньом’язового введення сульфату магнію Прітчарда (4 г внутрішньовенно + 10 г внутрішньом’язово) перед транспортуванням.

Часті запитання¶

Як у мене може розвинутися прееклампсія або еклампсія через 5 або 10 днів ПІСЛЯ того, як моя дитина вже народилася і моя вагітність протікала повністю нормально?¶

До половини жінок з діагнозом пізня післяпологова прееклампсія мали абсолютно нормальний артеріальний тиск і нульовий білок у сечі протягом всієї вагітності та пологів. Під час вагітності плацентарні антиангіогенні фактори тихо сенсибілізують оболонку кровоносних судин, у той час як літри додаткової рідини зберігаються в тканинах тіла. Від 3 до 10 днів після пологів і повернення додому вся накопичена тканинна рідина швидко повертається назад у кров, щоб очищатися нирками, переповнюючи чутливі кровоносні судини та викликаючи раптовий небезпечний стрибок артеріального тиску, який може спровокувати головний біль, набряк легенів або екламптичні напади до 6 тижнів після пологів.

Чому сильний біль у верхній частині живота або «печія» під правим ребром є такою небезпечною ознакою під час вагітності або після пологів?¶

Сильний біль під центральною грудиною (епігастрій) або правою грудною кліткою (правий верхній квадрант), особливо якщо він супроводжується нудотою, блювотою або загальним нездужанням, є класичною відмітною ознакою синдрому HELLP (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів і низький рівень тромбоцитів), що виникає приблизно в 90% випадків HELLP. Біль спричинений мікроскопічними згустками крові, які блокують кровотік у печінці та розтягують зовнішню печінкову капсулу (капсулу Гліссона) з набряком або кровотечею. Оскільки антациди не торкаються його, а субкапсулярна гематома печінки може розірватися зі смертельним результатом, будь-який сильний біль у верхній частині живота після 20 тижнів вагітності або після пологів вимагає негайного лікарняного аналізу крові на тромбоцити та печінкові ферменти.

Чому артеріальний тиск 160/110 мм рт. ст. розглядається як невідкладна ситуація з інсультом у вагітної або породіллі, тоді як невагітні дорослі використовують 180/120 мм рт.¶

Молоді вагітні жінки зазвичай мають низький, розслаблений артеріальний тиск приблизно від 100/60 до 110/70 мм рт. Коли артеріальний тиск вагітної або породіллі стрибає до 160 мм рт. ст. систолічного або 110 мм рт. ст. діастолічного, раптовий сплеск перевищує поріг ауторегуляції її мозку, змушуючи рідину перетинати гематоенцефалічний бар’єр (спричиняючи набряк мозку та судоми) і ризикуючи смертельним внутрішньомозковим крововиливом. Акушерські рекомендації в усьому світі вимагають зниження будь-якого підтвердженого артеріального тиску 160/110 мм рт.ст. або вище протягом 30-60 хвилин.

Чому лікарні призначають сульфат магнію при еклампсії замість стандартних протисудомних препаратів, таких як валіум (діазепам) або кеппра?¶

Екламптичні напади не спричинені первинною епілепсією; вони спричинені інтенсивним церебральним артеріальним вазоспазмом, витоком ендотелію та ішемією мозку. Сульфат магнію безпосередньо розширює звужені церебральні кровоносні судини, захищає гематоенцефалічний бар’єр і блокує збудливі NMDA-рецептори в мозку. Знакові глобальні клінічні випробування (Спільне дослідження еклампсії та дослідження Сороки) довели, що сульфат магнію зменшує повторні напади еклампсії більш ніж на 50-65 відсотків порівняно з діазепамом або фенітоїном без седації новонародженої дитини.

Чи впливає прееклампсія, еклампсія або синдром HELLP на довгострокове здоров’я мого серця після одужання?¶

так У той час як прееклампсія та синдром HELLP зникають протягом кількох тижнів або місяців після пологів, виживання після прееклампсії є важливим серцево-судинним маркером протягом усього життя: жінки, які мали прееклампсію, мають у 2-4 рази вищий ризик розвитку хронічного високого кров’яного тиску, серцевих захворювань та інсульту пізніше в житті, а також від 15 до 25 відсотків ризику рецидиву під час майбутньої вагітності (що може бути зменшити на 50-60 відсотків, приймаючи низькі дози аспірину (від 81 мг до 150 мг на ніч), починаючи з 12 тижнів майбутніх вагітностей). Заплануйте щорічну перевірку артеріального тиску та серцево-судинної системи у свого лікаря.

Цей посібник містить освітню інформацію в екстрених випадках і не замінює професійну акушерську або невідкладну медичну допомогу. Оскільки судоми, інсульт і післяпологова кровотеча у матері можуть загостритися протягом декількох хвилин, ми настійно рекомендуємо майбутнім батькам і членам сім’ї пройти сертифікований практичний курс першої допомоги та СЛР від Червоного Хреста, St John Ambulance або акредитованого місцевого постачальника тренінгів.

Пов'язані посібники¶

• Відшарування плаценти, випадання пуповини та акушерський криз у третьому триместрі
• Екстрені пологи та стрімкі пологи
• Ускладнення позалікарняних пологів: маневр Мак-Роберта, потиличний канатик і пологи в сідничному відділі
• Гіпертонічний криз, злоякісна гіпертензія, артеріальний тиск понад 180/120
• Перша допомога при судомах і конвульсіях

Джерела та офіційне керівництво¶

• Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) і Товариство медицини матері та плода (SMFM, Сполучені Штати): Практичний бюлетень ACOG № 222: Гестаційна гіпертензія та прееклампсія та Пакет безпеки пацієнтів Альянсу за інновації в галузі охорони здоров’я матері (AIM) щодо тяжкої гіпертензії під час вагітності.
• Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ): Рекомендації ВООЗ щодо профілактики та лікування прееклампсії та еклампсії: Глобальні стандарти внутрішньовенного та внутрішньом’язового (Прічарда) режимів сульфату магнію та антигіпертензивної терапії.
• Національний інститут охорони здоров’я та передового догляду (NICE, Великобританія): Гіпертонія під час вагітності: діагностика та лікування: NICE Guideline NG133.
• Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії під час вагітності (ISSHP) і Товариство акушерської медицини Австралії та Нової Зеландії (SOMANZ): Рекомендації щодо класифікації, діагностики та лікування прееклампсії, синдрому HELLP і післяпологової гіпертензії (2023/2024).
• Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC, Сполучені Штати): Кампанія «Почуй її»: невідкладні тривожні ознаки для матері під час вагітності та до одного року після пологів.