Tromboza e sinusit shpellor septik: vlimet "Trekëndëshi i rrezikshëm i fytyrës", sinusiti sfenoid/etmoid, paraliza e hershme e nervit të gjashtë dhe proptoza dypalëshe¶

Tromboza septike e sinusit shpellor (CST) është një urgjencë neurovaskulare katastrofike, kërcënuese për jetën, në të cilën një mpiksje gjaku e infektuar (trombi septik) formohet brenda sinuseve kavernoze, një palë dhomash venoze të mbushura me trabekula, të ulura drejtpërdrejt në bazën e trurit në të dyja anët e gjëndrës së hipofizës (hipofizë).sella turcica) dhe sinusit sfenoid. Sepse vena e fytyrës (angular vein) dhe venat oftalmike superiore dhe inferiore që kullojnë mesin e fytyrës së njeriut dhe gropat e syrit janë 100 për qind pa valvula (përmbajnë zero valvula venoze njëkahëshe), baktere nga një çiban ose puçërr e shtrydhur brenda "Trekëndëshit të rrezikshëm të fytyrës nga këndi i buzëve"* (nga këndi b)* Infeksioni i sinusit sphenoid ose etmoid i patrajtuar, celuliti orbital ose abscesi i dhëmbit të sipërm të përparmë mund të rrjedhë prapa (retrograde) drejt e në kafkë. Nëse dikush me një infeksion të fundit të sinusit, çiban në hundë ose celulit të fytyrës zhvillon dhimbje koke e fortë pas syve, ethe të forta, ënjtje ose fryrje të syrit (proptosis), pamundësia për të kthyer syrin nga jashtë në drejtim të veshit (sixth cranial nerve palsy duke shkaktuar shikim të dyfishtë), rënie të qepallës (ptosis), ose ënjtje e syve që kalon nga një sy në të dy sytë brenda 24 deri në 48 orë, telefononi lokalin tuaj numrat e urgjencës (911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar, ose 000 në Australi) menjëherë. Ndërsa prisni transportin spitalor, rishikoni udhëzuesit tanë shoqërues celuliti orbital dhe infeksionet e trekëndëshit të rrezikut të fytyrës, mastoiditi akut koalescent dhe tromboza e sinusit sigmoid, dhe meningjiti dhe triazhi i septicemisë meningokokale.

Pse tromboza e sinusit shpellor septik njihet në mënyrë unike pranë shtratit nëse dini çfarë të testoni? Sepse ndryshe nga çdo strukturë tjetër në trupin e njeriut, sinusi kavernoz ka një arterie (the internal carotid artery) dhe një nerv kranial (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) që kalon drejtpërdrejt në mes të rrjedhës së tij venoze të gjakut, ndërsa katër nerva të tjerë kranial (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) dhe CN \(\text{V}_2\)) kalojnë të ngulitur në murin e jashtëm anësor. Përveç kësaj, sinuset shpellore të majta dhe të djathta janë të lidhura përgjatë vijës së mesme me sinuset venoze ndërkavernoze. Rrjedhimisht, CST septike prodhon një nënshkrim klinik me dy hapa klasik, të pagabueshëm: 1. ** Së pari (Early Hours):** E izoluar Paliza e shikimit anesore te njejte anesore (Cranial Nerve VI Palsy: pamundësia për të kthyer syrin e prekur nga jashtë drejt tempullit) shoqëruar me dhimbje koke të thellë retro-orbitale dhe mpirje të ballit/kornesë (CN V1). 2. ** E dyta (Within 24 to 48 Hours: Shenja patognomonike):** Përhapja e ënjtjes së qepallave, balonimi i konjuktivës (chemosis), sy i fryrë (proptosis), dhe lëvizjet e ngrira të syve (ophthalmoplegia) ne te kunderten (contralateral) sy, duke e shndërruar një problem të njëanshëm të syrit në një katastrofë bilaterale.

Bëje këtë tani¶

1. ** Kryeni "Testin Horizontal të Syrit të Gjurmimit të Gishtit" 30 sekondash (Testing Cranial Nerve VI) dhe "Kontrolli i simetrisë së të dy syve" menjëherë.** Kërkojini pacientit të mbajë kokën pa lëvizur dhe të ndjekë gishtin tuaj ngadalë majtas dhe djathtas.
2. Flamuri i Kuq i Hershëm (CN VI Abducens Palsy): Një sy nuk arrin të kthehet deri në fund drejt veshit (abduction deficit), duke bërë që pacienti të shohë dy imazhe krah për krah (diplopi horizontale) kur shikon nga ajo anë?
3. Flamuri i Kuq i Avancuar (CN III & IV + Bilateral Spread): A ka rënë qepalla (ptoza), bebëza e syrit është e zgjeruar dhe e ngadaltë, a është syri i ngrirë në pozicionin e mesëm (oftalmoplegji e jashtme e plotë), apo ka filluar të shfaqet fryrja/skuqja në syrin e dytë (përballë)?
4. Telefononi 911 / 112 / 999 menjëherë nëse ndonjë çiban i fytyrës, sinusit ose skuqje e qepallave shoqërohet nga NDONJË Sinus shpellor ose flamur i kuq orbital:
5. ** Shikim i dyfishtë (diplopia), lëvizje e dhimbshme ose e kufizuar e syve, ose qepallë e rënë.**
6. Proptoza (bulgar i fryrë i syrit) ose kemoza (ënjtje e tejdukshme në formë pelte e konjuktivës së bardhë që del jashtë mbi qepallën e poshtme).
7. **Humbja e shikimit, shikimi i paqartë ose humbja e ngopjes së ngjyrës së kuqe ** (afferent pupillary defect).
8. Mirrje, ndjesi shpimi gjilpërash ose dhimbje djegieje në ballë, qepallë të sipërme, hundë ose faqe të sipërme (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Dhimbje koke e rëndë retro-orbitale ose ballore, qafë e ngurtë, fotofobi, konfuzion, letargji ose ethe të larta të "gardhit" (39.5°C+ / 103°F+) me të dridhura të dridhura (rigors).
10. KURRE mos e shtrydhni, mos nxirrni me shtizë ose manipuloni një puçërr, furuncle (valuar) ose qime hundore të rrënjosura brenda "Trekëndëshit të rrezikut të fytyrës." Trekëndëshi i rrezikut shkon nga ura e hundës (glabella) poshtë në këndin e majtë dhe të djathtë të buzës së sipërme (oral commissures), duke përfshirë vestibulin e hundës (brenda vrimave të hundës) dhe filtrumin. Shtrydhja e një çibani të infektuar Staphylococcus aureus në këtë zonë i detyron mekanikisht bakteret dhe mikrotrombet e infektuara të kthehen prapa përmes venave këndore dhe oftalmike pa valvula drejt e drejt sinusit shpellor.
11. Nëse një çiban ose infeksion i veshit të hundës me kore (nasal furunculosis) është i pranishëm brenda trekëndëshit të rrezikut pa simptoma neurologjike: aplikoni një kompresë të pastër dhe të lagur butësisht për 15 minutes 3 to 4 times daily pa shtypur ose shtrydhur, lani duart me sapun dhe drejtohuni menjëherë te mjeku për Mupirocin intranazale aktuale (2%) pomadë dhe antibiotikë oralë antistafilokokë (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Mbajeni rreptësisht një pacient që shkon në Departamentin e Urgjencës në spital NPO (asgjë nga goja: zero ushqim, zero ujë). Pacientët me trombozë të sinusit shpellor septik që rezulton nga sinusiti akut sphenoid/etmoid, abscesi dentar ose abscesi subperiosteal orbital shpesh kërkojnë sfenoidotomi urgjente endoskopike / etmoidektominë e përgjithshme brenda disa orëve kirurgjikale.
13. Ngrini kokën e krevatit ose barelës në 30 to 45 degrees gjatë transportit për të reduktuar kongjestionin venoz intrakranial dhe intra-orbital duke e mbajtur qafën në një pozicion neutral dhe të palakuar në mënyrë që dalja e brendshme venoze jugulare të jetë e papenguar.

Pema e vendimit: Tregimi i rrezikut të fytyrës Infeksionet e trekëndëshit, sinusiti dhe ënjtja e syve¶

flowchart TD
    Trigger["Pacient me puçërr ose çiban në mes të fytyrës / hundës ('Trekëndësh i rrezikshëm'), Sinusit Akut Etmoid/Sfenoid, Celulit të Qepallave ose Infeksion të Dhëmbit të Sipërm"] --> NeuroCheck{"Hapi 1: Ekrani për sinuset kavernoze dhe flamujt e kuq orbital: Lëvizje të kufizuara/të dhimbshme të syve (veçanërisht vështrimi i jashtëm CN VI), Shikimi i dyfishtë, Syri i fryrë (proptoza), Mpirja e ballit/Mollëzës (CN V1/V2), e rëndë retro-orbitale e kokës, BO, Dhimbje koke të lartë, TH gjithnjë?"}

    NeuroCheck -->|"PO për çdo flamur të kuq (sidomos shenjat dypalëshe të syrit ose paraliza e nervit kranial)"| CSTCode["TROMBOSJA E SINUSIT SHPELARI SEPTIK E DYSHME (OSE SINDROMA E AEKSIT ORBITAL): Telefononi 911 / 112 / 999 Menjëherë -> Mbani kokën lart 30-45 gradë -> NPO strikte për kirurgji"]

    NeuroCheck -->|"JO paralizë e nervit kranial ose përhapje dypalëshe, POR një sy ka qepallat e kuqe të fryrë"| CheckOrbital{"Hapi 2: Diferenconi celulitin post-septal (orbital) kundrejt celulitit para-septal (periorbital): A ka dhimbje në lëvizjen e syrit, proptozë, kemozë ose ulje të shikimit?"}

    CheckOrbital -->|"PO: Dhimbje me lëvizje të syve, proptozë ose ndryshim të shikimit"| OrbitalCell["CELULITIT POST-SEPTAL (ORBITAL) (pararendës i menjëhershëm i trombozës së sinusit kavernoz): Shkoni menjëherë në departamentin e urgjencës spitalore për antibiotikë IV dhe CT të Orbitës së Kontrastit/Sinusit"]

    CheckOrbital -->|"JO: Vetëm skuqje sipërfaqësore e qepallave; Lëvizje të plota pa dhimbje, shikim normal, pa ethe/dhimbje koke"| PreSeptal["Celuliti Pre-Septal (Periorbital) ose Furunkula e Lokalizuar e Fytyrës: Kërkoni kujdes mjekësor në të njëjtën ditë për antibiotikët oral/IV; ASNJËHERË KURRË NGJYRËN E vlimit; Ri-kontrolloni lëvizjet e syve çdo 4 orë"]

    CSTCode --> HospitalCST["Spitali i menjëhershëm Neurovaskular & ORL: 1. Kulturat e gjakut + STAT Meningeale-Dozë IV Vancomycin + IV Ceftriaxone/Cefepime + IV Metronidazol, 2. MRI e trurit me kontrast me venografi MR (MRV) + Kontrasti/Slice IV. Heparina e pafraksionuar / Antikoagulimi LMWH (Pasi Hemorragjia Përjashtohet), 4. Drenim urgjent endoskopik sfenoid/etmoid ose abscesi"]

Pjesa 1: Anatomia e "Trekëndëshit të rrezikut" dhe arkitektura e brendshme e sinusit kavernoz¶

Kuptimi i dy planeve anatomike, (1) autostrada venoze pa valvula nga hunda në bazën e kafkës dhe (2) harta e kryqëzimit të nervave kranial brenda sinusit kavernoz, shpjegon çdo simptomë të vetme që zhvillon një pacient.

1. 3 autostradat e hyrjes venoze në sinusin shpellor¶

Pse sinusi kavernoz është udhëkryqi venoz qendror i pjesës së sipërme të fytyrës, syve, veshëve dhe trurit? 1. Rruga e përparme (Nga "Trekëndëshi i rrezikshëm i fytyrës" dhe priza e syrit): - Vizatoni një trekëndësh nga këndëshat e gojës (labial commissures) deri te ura e hundës (nasion/glabella). - Gjaku venoz nga buza e sipërme, filtrumi, maja e hundës dhe vestibuli i hundës derdhet në venën e fytyrës -> venë këndore (në këndin e brendshëm të syrit), e cila anastomozohet drejtpërdrejt me venën e sipërme oftalmike (SOV) dhe vena oftalmike inferiore (IOV). - Për shkak se këto vena kanë valvula zero, tromboflebiti septik përhapet drejtpërsëdrejti prapa përmes çarjes së sipërme orbitale në pjesën e përparme të sinusit shpellor. 2. Rruga mediale (Nga sinuset sfenoidale dhe etmoide: shkaku modern numër 1): - Në epokën moderne të antibiotikëve, sinuziti akut sphenoid dhe sinusiti i pasmë etmoid përbëjnë over 50 to 60 percent e të gjitha rasteve të trombozës së sinusit shpellor septik. - Sinuset shpellore majtas dhe djathtas qëndrojnë të suvatuara drejtpërdrejt në muret kockore anësore të hollë si letër të sinusit sphenoid (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Infeksioni kalon drejtpërdrejt përmes kockës së hollë ose përmes venave diploike dhe emetuese të vogla pa valvula. 3. Rrugët inferiore dhe të pasme (nga dhëmbët e sipërm dhe kocka mastoid): - Absceset dentare të nofullës së sipërme (maxillary molars/incisors) udhëtojnë lart përmes plexusit venoz pterygoid përmes vrimës ovale/lacerum në fund të sinusit kavernoz, ndërsa infeksionet e veshit/mastoidit (apiciti petroz/sindroma Gradenigo) udhëtojnë përpara përgjatë sinuseve petrozale superiore dhe inferiore.

2. Anatomia kryq seksionale e sinusit kavernoz: Pse Cranial Nerve VI Dështon së pari¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Shikoni nga afër diagramin anatomik të mësipërm: - Të mbrojtura brenda murit anësor të jashtëm fibroz (nga lart poshtë) qëndrojnë katër nerva: 1. Nervi kranial III (Oculomotor Nerve): Ngre qepallën e sipërme (levator palpebrae), shtrëngon bebëzën (parasympathetic fibers), dhe e lëviz syrin lart, poshtë dhe brenda. 2. Nervi kranial IV (Trochlear Nerve): Lëviz syrin poshtë dhe brenda (superior oblique muscle). 3. Nervi kranial \(\tekst{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Ofron ndjesi në kornea, qepallë të sipërme, ballë dhe urë të hundës. 4. Nervi kranial \(\tekst{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Ofron ndjesi në qepallën e poshtme, faqe, anën e hundës dhe buzën/dhëmbët e sipërm. - Ndërsa i pambrojtur mu në mes të dhomës së gjakut venoz (drejtpërsëdrejti pranë arterisë karotide të brendshme dhe pleksusit të saj nervor simpatik) ndodhet Nervi kranial VI (Abducens Nerve), i cili kontrollon muskulin e rektusit anësor (muskuli që e kthen zverkun e syrit nga jashtë në drejtim të veshit). - Pasojat klinike: Kur qelbi dhe mpiksja septike e gjakut hyjnë për herë të parë në sinusin kavernoz, Nervi kranial VI (Abducens) lahet direkt në trombin e infektuar fillimisht, duke prodhuar një paralizë të izoluar rektus lateral (inability to turn the eye outward) orë përpara se mpiksja të zgjerohet mjaftueshëm për të kompresuar CN III, IV, \(\text{V}_1\) dhe \(\text{V}_2\) në murin e jashtëm (që më pas shkakton syrin e ngrirë të plotë [total ophthalmoplegia], kapak i varur [ptosis], pupilë e zgjeruar [mydriasis] nga parasimpatikët CN III ose nxënësja e ngushtë [miosis] nëse së pari goditen simpatikët karotide dhe mpirja e ballit/mollës).

3. Pse infeksioni kërcen në syrin e kundërt në 24 deri në 48 orë (The Intercavernous Bridge)¶

Në celulitin e thjeshtë orbital (një infeksion i kufizuar brenda një grope të syrit), simptomat qëndrojnë rreptësisht në njërin sy (unilateral) sepse dy gropat kockore të syrit ndahen nga zgavra e hundës etmoide. - Në të kundërt, sinuset shpellore majtas dhe djathtas bashkohen drejtpërdrejt së bashku përgjatë kërcellit të hipofizës si shkallët e një shkalle nga sinuset ndërkavernoze (rrethore) të përparme dhe të pasme. - Brenda 24 deri në 48 orëve nga mpiksja e një sinusi shpellor, trombi septik përhapet drejtpërdrejt përmes urës ndërkavernoze në përballë (contralateral) sinusi kavernoz, duke shkaktuar që syri tjetër i pacientit të zhvillojë papritur edema periorbitale, kemozë, proptozë dhe paralizë të nervit kranial III/IV/VI. Përparimi i njëpasnjëshëm nga proptoza e njëanshme në bilaterale dhe oftalmoplegjia në një pacient febrile është patognomonike për trombozën e sinusit kavernoz septik derisa të vërtetohet e kundërta.

Pjesa 2: Diferencimi i trombozës së sinusit kavernoz nga celuliti orbital, celuliti para-septal dhe fistula karotide-kavernoze¶

Përdorni këtë tabelë krahasimi klinik për të dalluar CST-në septike nga tre imituesit e saj më të afërt:

Pjesa 3: Mikrobet shkaktare dhe pse mund të ndodhë goditja e brendshme e arteries karotide¶

1. Cilat baktere shkaktojnë trombozën e sinusit shpellor septik?¶

Për shkak se CST septike lind ose nga lëkura e vestibulit të hundës / buzës së sipërme (Danger Triangle), sinuset paranazale ose dhëmbët, trajtimi empirik duhet të synojë menjëherë katër grupet patogjene: - Staphylococcus aureus (60% to 70% nga të gjitha rastet: #1 Patogjen i përgjithshëm): Përllogaritet pothuajse 100% të rasteve që vijnë nga furunkulat e hundës, puçrrat e shtrydhura të fytyrës dhe traumat e lëkurës dhe një pjesë e madhe e rasteve të sinusitit akut sphenoid/etmoid. Meticillin-rezistent i fituar nga komuniteti dhe i lidhur me kujdesin shëndetësor Staphylococcus aureus (MRSA) është gjithnjë e më e zakonshme, duke e bërë Vankomicinën empirike intravenoze (ose Linezolid/Daptomicin) të detyrueshme që nga minuta 1. - Llojet e streptokokut (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, dhe grupi Streptococcus anginosus/milleri): E zakonshme në rastet sinusogjene dhe otogjene. - ** Anaerobet strikte orale dhe sinusale (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus):** E zakonshme kur infeksioni vjen nga një absces odontogjen (dentar), sinusiti kronik sphenoid ose tromboflebiti i ngjashëm me Lemierre. - Kërpudhat angioinvazive në pacientët diabetikë / imunokompromis (Mucor / Rhizopus [Mucormycosis] dhe Aspergillus fumigatus): - FLAMURIMI I KUQ KLINIK KRITIK: Në çdo pacient me diabet mellitus i kontrolluar keq (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), neutropenia, leuçemia, transplantimi i organeve të ngurta, kortikosteroidet me doza të larta ose terapia me deferoksamine që paraqitet me sinusit, eshar nekrotik të zi në turbinat e hundës ose në qiellzën e fortë dhe trombozë të sinusit kavernoz, i dyshuar Rhino-Orbital-Cerebral MucormycosisROCM), e cila kërkon urgjentisht ** Amfotericin B liposomale intravenoze (5 to 10 mg/kg/day)** dhe debridementi kirurgjik emergjent.

2. Komplikimi i arteries së brendshme karotide (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Mos harroni se arteria e brendshme karotide (ICA), arteria kryesore që furnizon me gjak dy të tretat e përparme të trurit, kalon drejtpërdrejt nga mesi i sinusit kavernoz të larë me qelb dhe mpiksje. - Pushtimi bakterial dhe inflamacioni intensiv i murit të arterieve karotide (infectious arteritis) mund të shkaktojë vazospazmë, ngushtim karotide (stenosis), okluzion septik karotide, ose një aneurizëm mikotik karotid kavernoz, duke shkaktuar infarkt ishemik akut hemisferik (paralizë e papritur kontralaterale krahu/këmbë dhe afazi) deri në 10 to 15 percent të pacientëve. - Përveç kësaj, nekroza e gjëndrës fqinje ** hipofizës (sella turcica)** mund të precipitojë akute, kërcënuese për jetën insuficiencë dytësore adrenale (pituitary apoplexy / hypocortisolism), duke shkaktuar hipotension refraktar që i përgjigjet vetëm hidrokortizonit intravenoz me dozë stresi (100 mg IV STAT).

Pjesa 4: Standardi i artë diagnostikues spitalor (MRI/MRV + Contrast CT) dhe Trajtimi përfundimtar¶

Kur një pacient arrin në Departamentin e Urgjencës me trombozë të dyshuar të sinusit shpellor septik, mbijetesa pa verbëri të përhershme ose goditje në tru varet nga ekzekutimi i katër ndërhyrjeve spitalore paralelisht brenda orës së parë:

1. Antibiotikët intravenoz me dozë të menjëhershme me spektër të gjerë (brenda < 60 Minutes)¶

Pas tërheqjes së dy grupeve të kulturave të gjakut aerobe dhe anaerobe (të cilat janë pozitive në 70% në rastet akute të CST septike), mjekët administrojnë menjëherë antibiotikë intravenoz depërtues në sistemin nervor qendror (dozë meningeale): - ** Komponenti 1 (Mbulimi Anti-MRSA / Anti-Staphylococcal):** Vankomicina intravenoze (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, me një 25-30 mg/kg doza e ngarkimit duke synuar për lug 15-20 mcg/mL) OSE ** Linezolid intravenoz (600 mg IV every 12 hours)** (që arrin përqendrime superiore të CSF dhe indeve të trurit nëse vankomicina është kundërindikuar). (Nëse kulturat më vonë konfirmojnë S. aureus të ndjeshëm ndaj meticilinës [MSSA], e ngushtë në dozë të lartë IV Nafcilin ose Oxacillin 2 g IV every 4 hours). - ** Komponenti 2 (cefalosporina e gjeneratës së tretë ose të katërt për pneumokokun dhe gram-negativët):** Ceftriakson intravenoz (2 grams IV every 12 hours: Dozimi i plotë meningeal i dyfishtë) OSE ** Cefepime intravenoze (2 grams IV every 8 hours)** (nëse dyshohet Pseudomonas ose ekspozimi ndaj kujdesit shëndetësor). - ** Komponenti 3 (Depërtimi anaerobik i trurit/sinusit):** Metronidazoli intravenoz (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Përndryshe, Meropenem intravenoz 2 grams IV every 8 hours + Vankomicina mbulon të tre klasat bakteriale në një regjim me dy barna). - Kohëzgjatja e terapisë IV: Minimumi 3 deri në 4 javë antibiotikë intravenoz (zgjatur në 6 deri në 8 javë nëse shoqërohet me osteomielit të kockave ballore/sfenoidale ose abscesi intrakranial të trurit/epidural).

2. Neuroimazhi me rezolucion të lartë (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Skanimet e thjeshta CT të kokës pa kontrast humbasin deri në 30% to 50% i trombozave të hershme të sinusit kavernoz. - ** MRI e trurit me kontrast me venografi MR (MRV)** është standardi ari diagnostikues më i ndjeshëm: ai vizualizon zgjerimin e drejtpërdrejtë dhe fryrjen anësore konveks të mureve të sinusit kavernoz, mungesën e sinjalit të rrjedhës venoze / defektet e mbushjes brenda sinusit kavernoz, zgjerimin dhe trombozën e venës së sipërme oftalmikeSOV), zgjerimi dural dhe ngushtimi i arteries karotide të brendshme intrakavernoze. - Fetë e hollë me rezolucion të lartë (1 mm) CT kontrast i orbitave dhe sinuseve paranazale (CT Venography / CTV): Kryhet menjëherë së bashku me MRI për të hartuar erozionin kockor të sinuseve sphenoid dhe etmoid dhe për të udhëhequr drenazhimin kirurgjik endoskopik.

3. Antikoagulimi (Intravenous Unfractionated Heparin ose LMWH)¶

A duhet të jepni hollues gjaku (anticoagulation) për një pacient me një mpiksje * të infektuar* në sinusin kavernoz? - ** Konsensusi aktual klinik (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines Rishikimet & Cochrane):** Një herë neuroimazhimi (CT/MRI) përjashton hemorragjinë e rëndësishme intrakraniale ose një aneurizëm mykotik të rupturuar karotide, antikoagulimi i hershëm ndihmës me heparin të pafraksionuar intravenoz (UFH: Preferohet fillimisht sepse mund të fiket dhe të rikthehet me protaminë brenda disa minutave para operacionit të sinusit) ose Heparin me peshë të ulët molekulare (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) ndalon përhapjen e mpiksjes nëpër sinusin interkavernoz në syrin e kundërt dhe përmirëson depërtimin e antibiotikëve në tromb, duke reduktuar ndjeshëm vdekshmërinë (from -30% down to < 10-15%) dhe verbëri e përhershme e nervit kranial. Antikoagulimi zakonisht vazhdohet për 6 javë deri në 3 muaj deri në rikanalizimin venoz.

4. Kontrolli urgjent i burimit kirurgjikal (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy ose drenazh i abscesit)¶

Antibiotikët dhe heparina nuk mund të sterilizojnë një sinus sfenoid kockor të mbyllur të mbushur me qelb nën presion. Nëse imazhi CT identifikon sinuzit akut sfenoid/etmoid, një absces subperiosteal orbital ose një absces dentar/facial, një kirurg otolaringolog (ORL) ose ** Kirurg Oral & Maksilofacial** e çon pacientin urgjentisht në sallën e operacionit për funksionalFESS: sfenoidotomi e gjerë endoskopike dhe etmoidektomia) ose drenazh i abscesit. (Shënim: Kirurgët kullojnë sinusin primar ose burimin e fytyrës; ata NUK presin direkt në vetë dhomën e sinusit shpellor).

Numrat rajonalë të urgjencës dhe triazhi neurovaskular¶

Tromboza e dyshuar e sinusit kavernoz septik kërkon transport të menjëhershëm me ambulancë në Repartin e Urgjencës Gjithëpërfshirëse të Infarktit/Spitalit Terciar të pajisur me MRI/MRV 24-orëshe, Neurokirurgji, Neurologji, Oftalmologji dhe Kirurgji Otolaringologjike (ENT):

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefono menjëherë 911. Menaxhuar nën Shoqatën Amerikane të Zemrës / Shoqatën Amerikane të Strokeve (AHA/ASA) Deklaratë shkencore mbi diagnozën dhe menaxhimin e trombozës venoze cerebrale (CVT), Shoqëria e Sëmundjeve Infektive të Amerikës (IDSA) dhe udhëzimet AAO-HNS.
• Mbretëria e Bashkuar: Telefononi 999 ose shkoni menjëherë në një spital të madh akut Departamenti i Urgjencës (A&E) me thirrje ENT, Oftalmologji dhe Neurologji/Neurokirurgji. Menaxhuar nga Organizata Evropiane për Stroke (ESO) / Udhëzimet NICE për trombozën e sinusit venoz cerebral dhe protokollet ENT UK.
• Bashkimi Evropian: Telefono 112. Menaxhuar nga Organizata Evropiane për Stroke (ESO) Udhëzime për diagnozën dhe trajtimin e trombozës venoze cerebrale.
• Australi dhe Zelanda e Re: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Menaxhuar nën Stroke Foundation / ANZAN dhe Udhëzimet terapeutike: Antibiotik (tromboza e sinusit venoz septik).
• Azi-Paqësor: Telefono 119 (Japoni, Koreja e Jugut), 995 (Singapore) ose 112 / 108 (Indi). Kërkoni transferim të menjëhershëm në një qendër terciare neurokirurgjike dhe ORL.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Çfarë është "Trekëndëshi i Rrezik i Fytyrës" dhe pse shtrydhja e një puçrrash atje mund të shkaktojë mpiksje gjaku në tru?¶

"Trekëndëshi i rrezikshëm i fytyrës" është zona trekëndore që shtrihet nga ura e hundës deri te këndi i majtë dhe i djathtë i gojës suaj, duke përfshirë hundën, vrimat e hundës dhe buzën e sipërme. Ndryshe nga venat në pjesën tjetër të trupit tuaj që kanë valvula njëkahëshe për të mbajtur gjakun të rrjedhë vetëm drejt zemrës suaj, vena e fytyrës (vena këndore) dhe venat e sipërme dhe inferiore oftalmike rreth syve kanë valvula zero. Kur shtrydhni ose nxirrni një çiban ose puçërr të thellë (zakonisht të infektuar me Staphylococcus aureus) brenda vrimave të hundës ose buzës së sipërme, ënjtja përreth bllokon drenazhimin normal poshtë dhe presioni i shtrydhjes e shtyn gjakun e infektuar dhe bakteret mbrapa përmes venave të syrit direkt në sinusin shpellor në bazën e trurit.

Pse paaftësia për të kthyer njërin sy nga jashtë ("paraliza e nervit të gjashtë") është shenja më e hershme paralajmëruese e trombozës së sinusit kavernoz?¶

Pesë nerva kranial kalojnë përmes sinusit kavernoz në rrugën e tyre drejt syrit dhe fytyrës: Nervat kraniale III, IV, V1 dhe V2 janë futur në mënyrë të sigurtë brenda murit të jashtëm fijor të fortë të sinusit, ndërsa Nervi kranial VI (nervi abducens, i cili kontrollon muskulin që e kthen kokën e syrit në drejtim të mesit të syrit në drejtim të pjesës së djathtë përmes veshit tuaj). në arterien e brendshme karotide. Kur bakteret dhe mpiksjet e gjakut hyjnë për herë të parë në sinusin kavernoz, Nervi Cranial VI është nervi i parë i larë me qelb dhe presion. Një pacient i cili ka një infeksion të sinusit ose çiban të fytyrës dhe papritmas zhvillon shikim të dyfishtë horizontal sepse njëri sy nuk mund të kthehet nga jashtë, ka nevojë menjëherë për një MRI/MRV dhe antibiotikë IV urgjent.

Si e bëjnë mjekët ndryshimin midis celulitit orbital dhe trombozës së sinusit shpellor?¶

Ndërsa të dyja gjendjet mund të shkaktojnë një sy të kuq, të fryrë, të fryrë (proptozë), ethe dhe lëvizje të dhimbshme ose të kufizuar të syrit, tre të dhëna tregojnë në mënyrë specifike për trombozën e sinusit kavernoz: (1) Përhapja dypalëshe: sepse sinuset shpellore majtas dhe djathtas janë të lidhura përgjatë vijës së mesme me venat ndërkavernoze, ënjtje dhe ënjtje e syrit nga 4 orët e para në paralizën e syrit; (2) Mpirja e nervit trigeminal: shtrëngimi ose prekja e lehtë e ballit të pacientit (CN V1) ose e faqes së sipërme (CN V2) zbulon mpirje ose humbje të refleksit të ndezjes së kornesë; dhe (3) Toksicitet i rëndë neurologjik, duke përfshirë dhimbje koke agonizuese pas syve, qafë të ngurtësuar, bebëzë të zgjeruar/të ngadaltë dhe lëvizje të plotë të ngrirë të syve jashtë proporcionit me ënjtjen e qepallave.

Cili është në fakt shkaku numër 1 i trombozës së sinusit shpellor septik sot nëse nuk shtrydh puçrrat?¶

Përpara se të zbuloheshin antibiotikët, shtrydhja e çibanëve të fytyrës dhe hundës ("furuncles") brenda trekëndëshit të rrezikut ishte shkaku kryesor i trombozës së sinusit kavernoz. Sot, megjithëse ulçerat e hundës ende shkaktojnë 15 deri në 25 për qind të rasteve, shkaku numër 1 modern (përgjegjës për mbi 50 deri në 60 për qind të rasteve) është sinusiti akut bakterial sphenoid dhe sinusiti etmoid. Për shkak se sinusi sfenoid qëndron thellë pas hundës i ndarë nga sinusi kavernoz nga një mur kockor më pak se 0,5 milimetra i hollë (i cili shpesh ka boshllëqe mikroskopike natyrore), një infeksion i thellë i sinusit i patrajtuar mund të gërryhet drejt e në sinusin shpellor.

Pse mjekët japin hollues gjaku (Heparin) për një mpiksje të infektuar brenda sinusit kavernoz?¶

Në pamje të parë, dhënia e një holluesi gjaku gjatë një infeksioni tingëllon e rrezikshme, prandaj mjekët kryejnë fillimisht një skanim CT dhe MRI për t'u siguruar që nuk ka gjakderdhje aktive të trurit. Pasi të përjashtohet gjakderdhja, heparina e pafraksionuar intravenoze (ose heparina me peshë të ulët molekulare) së bashku me antibiotikë intravenoz me dozë të lartë luan një rol vendimtar shpëtimi: ndalon përhapjen e mpiksjes septike të gjakut nëpër venat ndërkavernoze në syrin tjetër të pacientit ose parandalon mbrapsht në pjesën tjetër të mpiksjes së arteve të trurit. fikur dhe duke shkaktuar një goditje masive, dhe mban kanalet venoze të hapura në mënyrë që antibiotikët intravenoz të mund të depërtojnë në infeksion.

Çfarë duhet të bëj nëse kam një çiban të dhimbshëm brenda vrimës së hundës ose në buzën e sipërme tani?¶

Së pari, mbajini duart larg: mos e shtrydhni, mos e shtrëngoni, këputni ose mos e kapni me gjilpërë. Aplikoni një leckë të pastër, të ngrohtë dhe të lagur butësisht kundër zonës për 15 minuta tre deri në katër herë në ditë për të nxitur kullimin natyral të jashtëm pa presion. Shihni një mjek në të njëjtën ditë për pomadën e hundës me mupirocinë topikale (2%) dhe antibiotikë oralë që mbulojnë Staphylococcus aureus (dhe MRSA nëse është e përhapur në komunitetin tuaj). Nëse keni ethe, duke përhapur skuqje në këndin e brendshëm të syrit, dhimbje koke pas syve, fryrje të qepallave ose shikim të dyfishtë, shkoni direkt në një departament të urgjencës spitalore.

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Shoqata Amerikane e Zemrës / Shoqata Amerikane e Infarktit (AHA/ASA, Shtetet e Bashkuara): Deklarata shkencore: Diagnoza dhe menaxhimi i trombozës venoze cerebrale (CVT) dhe trombozës septike të sinusit kavernoz (* Goditja*, MRI/MRV me kontrast me MRI/MRV, standardi i artë diagnostikues me spektër të gjerë, antibiotik HH-të hershme, me spektër të gjerë, CNS-të parceluar me spektër të gjerë dhe CNS-MW të hershme antikoagulimi).
• Shoqëria e Sëmundjeve Infektive të Amerikës (IDSA, Shtetet e Bashkuara): Udhëzimet e praktikës klinike për komplikimet suppurative intrakraniale të sinusitit dhe infeksioneve të fytyrës (vankomicina intravenoze empirike plus regjimet e cefalosporinës dhe metronidazolit të gjeneratës së tretë/katërt).
• Organizata Evropiane e Strokut (ESO) dhe Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE, Evropë / MB): Udhëzimet për diagnostikimin dhe trajtimin e trombozës venoze cerebrale (siguria antikoaguluese dhe kontrolli i burimit kirurgjikal).
• Akademia Amerikane e Otolaringologjisë-Kirurgjia e Kokës dhe Qafës (AAO-HNS, Shtetet e Bashkuara) & ORL MB: *Komplikimet e rinosinuzitit akut (sinuziti sphenoid/etmoid, Klasifikimi Chandler i komplikimeve orbitale Stadi V i sinusit kavernoz dhe tromboza e sinusit kavernoz, dhe endoskopike S.
• Akademia Amerikane e Oftalmologjisë (AAO): Triazhi neuro-oftalmik i sindromës së sinusit kavernoz (Paliza e izoluar e hershme e nervit kranial VI abducens, hipoestezia trigeminale V1/V2 dhe përhapja ndërkavernoze kontralaterale).

Udhëzues të lidhur¶

• Celuliti orbital, tromboza e sinusit kavernoz dhe infeksionet e fytyrës së trekëndëshit të rrezikshëm
• Mastoiditi akut bashkues: gjilpëra e veshit të dalë dhe tromboza e sinusit sigmoid
• Meningjiti dhe septicemia meningokoksike Tregimi i skuqjes jo zbardhuese
• Celuliti, erizipela, vija e kuqe e limfangjitit dhe përparimi i sepsës së abscesit
• Paraliza e Bell-it kundrejt goditjes nga rënia e fytyrës, kursimi i ballit dhe kapja e syrit