Ekspozimi ndaj tërbimit, takimet me lakuriqët e natës dhe profilaksia pas ekspozimit (PEP)¶

Tërbimi është një encefalomielit viral akut, progresiv i shkaktuar nga viruset neurotropike në gjininë Lyssavirus. Pasi virusi hyn në sistemin nervor qendror dhe shfaqen simptomat klinike neurologjike, sëmundja është pothuajse 100 për qind fatale. Megjithatë, tërbimi është gjithashtu 100 për qind i parandalueshëm kur dekontaminimi i menjëhershëm fizik dhe kimik i plagës kombinohet me profilaksinë në kohë pas ekspozimit (PEP). Çdo orë pas një pickimi, gërvishtjeje ose kontakti i pështymës në lëkurën e thyer përfaqëson një dritare kritike për të shkatërruar mbështjellësin viral në sipërfaqe dhe për të neutralizuar grimcat virale përpara se të hyjnë në mbaresat nervore periferike.

Ky udhëzues ofron protokollet në terren dhe rrugët klinike hap pas hapi të përafruar me udhëzimet nga Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH), Qendrat e Shteteve të Bashkuara për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC), Agjencinë e Sigurisë Shëndetësore në Mbretërinë e Bashkuar (UKHSA) dhe Federatën Ndërkombëtare të Shoqatave të Kryqit të Kuq dhe Gjysmëhënës së Kuqe (IFRC). Nëse jeni kafshuar nga një qen endacak jashtë vendit, nëse jeni gërvishtur nga një mishngrënës i egër ose jeni zgjuar për të gjetur një lakuriq brenda dhomës tuaj, ndjekja e këtyre hapave shpëton menjëherë jetë.

Bëje këtë tani¶

Nëse ju ose dikush aty pranë ju ka kafshuar, gërvishtur ose lëpirë lëkurën ose mukozën e thyer nga ndonjë gjitar i egër, lakuriq nate ose kafshë shtëpiake e pavaksinuar ose endacake:

1. Lëvizni në një vend të sigurt dhe izoloni kafshën pa e prekur me duar të zhveshura: Hapni menjëherë pas një dere, gardh ose automjeti të fortë. Asnjëherë mos u përpiqni të kapni, të goditni ose të goditni një gjitar potencialisht të tërbuar, pasi kafshët e infektuara humbasin frikën e tyre natyrore dhe sulmojnë në mënyrë të përsëritur. Nëse një lakuriq është brenda një dhome ku dikush ishte duke fjetur, mbyllni të gjitha dyert dhe dritaret e brendshme për të bllokuar lakuriqin brenda dhomës në mënyrë që oficerët e kontrollit të kafshëve të mund të testojnë indin e tij të trurit për tërbim.
2. Kontrolloni fillimisht gjakderdhjen kërcënuese për jetën: Nëse një pickim i thellë nxjerr gjak ose derdhet vazhdimisht, shtypni fort një leckë të pastër ose garzë sterile mbi plagë. Telefononi numrin tuaj të urgjencës lokale (911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar) ose konsultohuni me tonë numrat e urgjencës drejtojeni menjëherë nëse gjakderdhja është e rëndë, nëse pickimi përfshin kokën ose qafën, ose nëse personi tregon shenja të shoku.
3. Lajeni plagën vazhdimisht me sapun dhe ujë të rrjedhshëm për 15 minuta të plota: Vendoseni kafshimin, gërvishtjen ose lëkurën e ekspozuar ndaj pështymës direkt nën një rrjedhë të fortë uji të rrjedhshëm. Shkumë tërësisht me sapun të zakonshëm shtëpiak, sapun të lëngshëm duarsh ose detergjent enësh për plot 15 minuta me orar. Sapuni shpërndan mbështjellësin e brishtë yndyror të virusit të tërbimit, duke reduktuar rrezikun e mbijetesës virale me më shumë se 50 për qind përpara se të shkoni në spital.
4. Ujini me një tretësirë ​​antiseptike virucidale: Pasi të keni përfunduar 15 minuta shpëlarje me ujë dhe sapun, shpëlajeni të gjithë shkumën e sapunit me ujë të pastër dhe aplikoni povidone-jod (1 përqind deri në 10 përqind tretësirë ​​ujore), 70 përqind izopropil ose etilik alkool**** gluklor. Nëse pështyma hidhet në sy, hundë ose gojë, shpëlajini ato mukoza me ujë të pastër të rrjedhshëm ose kripë normale për 15 minuta pa sapun.
5. Mbulojeni plagën lirshëm me garzë sterile: Vendosni një jastëk garzë të pastër dhe të thatë lirshëm mbi vend për ta mbrojtur atë nga papastërtitë gjatë transportit. Asnjëherë mos e mbyllni një plagë të kafshimit me shirit flutur, ngjitës lëkure ose fashë të shtrënguar, pasi mbyllja e plagës bllokon grimcat e virusit dhe bakteret e thella të gojës brenda planeve të indeve me oksigjen të ulët.
6. Shkoni në departamentin e urgjencës spitalore në të njëjtën ditë për profilaksinë pas ekspozimit (PEP): Kërkoni menjëherë kujdes mjekësor urgjent për të marrë Imunoglobulinën kundër tërbimit (HRIG) të infiltruar direkt në dhe rreth plagës dhe dozën tuaj të vaksinës intramuskulare të tërbimit të ditës 0. Raportoni takimin tek autoritetet lokale të shëndetit publik ose kontrolli i kafshëve në mënyrë që kafsha të mund të kapet në mënyrë të sigurt për testime laboratorike ose të vendoset nën një karantinë të detyrueshme vëzhgimi 10-ditore.

Pema e vendimeve emergjente për ekspozimin e tërbimit dhe triazhin e lakuriqëve të natës¶

flowchart TD
    Start["Kafshimi i gjitarëve, gërvishtjet, kontakti me pështymë ose takimi me lakuriqët e brendshëm"] --> ContactType{"Çfarë lloj kontakti ka ndodhur?"}

    ContactType -->|Touching animal or lick on unbroken intact skin| Cat1["Kategoria I e OBSH-së: Pa ekspozim<br/>Lajeni lëkurën tërësisht me sapun dhe ujë<br/>Nuk kërkohet vaksinë kundër tërbimit ose imunoglobulinë"]

    ContactType -->|Woke up with bat in room, or bat near child/impaired person| BatRule["Protokolli i Kafshimit të Padukshëm (Trajtoni si Kategoria III)<br/>Kufizoni lakuriqët e natës në mënyrë të sigurt me doreza dhe kuti për testim laboratorik<br/>Shkoni në Departamentin e Urgjencës për PEP, përveç nëse testet e lakuriqëve të natës rezultojnë negativë brenda 48 orëve"]

    ContactType -->|Transdermal bite, scratch, or saliva on broken skin/mucosa| Wash["Dekontaminim i menjëhershëm 15-minutësh<br/>Shpëlajeni nën ujë të rrjedhshëm çezme me sapun për 15 minuta të plota<br/>Aplikoni povidon-jod ose alkool 70%; mbuloj lirshëm"]

    Wash --> Vector{"Cila specie kafshe shkaktoi plagën?"}

    Vector -->|Bat, Raccoon, Skunk, Fox, Coyote, Mongoose, Jackal, Monkey| HighRisk["Rezervuari me rrezik të lartë: PEP Urgjent i Spitalit<br/>Administroni HRIG (20 IU/kg) të infiltruar në plagë<br/>Filloni serinë e vaksinave kundër tërbimit me 4 doza (ditët 0, 3, 7, 14)"]

    Vector -->|Stray, Feral, Unvaccinated, or Escaped Dog/Cat/Ferret| StrayDom["Kafshë shtëpiake e paverifikueshme: PEP urgjent në spital<br/>Administroni menjëherë HRIG + vaksinën kundër tërbimit të ditës 0<br/>Raportoni përshkrimin e kafshëve në shëndetin publik lokal"]

    Vector -->|Healthy, Captured Domestic Dog, Cat, or Ferret| ObsDom["Kafsha shtëpiake e verifikueshme shtëpiake: Kujdes mjekësor + karantinë 10-ditore<br/>Trajtimi i plagës për bakteret dhe tetanozin; mbaj PEP nëse kafsha është e shëndetshme<br/>Fillo PEP të plotë menjëherë nëse kafsha sëmuret ose vdes brenda 10 ditëve"]

    Vector -->|Squirrel, Mouse, Rat, Hamster, Guinea Pig, Rabbit| LowRisk["Lagomorf/brejtës me rrezik të ulët<br/>PEP e tërbimit rrallëherë nevojitet përveç nëse kafsha vepron në mënyrë të paprovokuar/neurologjike<br/>Vlerëso plagën për tetanoz dhe infeksion bakterial"]

Mekanika virologjike: pse larja 15-minutëshe e sapunit shpëton jetë¶

Kur një kafshë e infektuar kafshon ose gërvisht, ajo depoziton pështymë të ngarkuar me grimca Lyssavirus në yndyrën nënlëkurore, dermën dhe indet e muskujve skeletorë. Të kuptuarit e asaj që ndodh në plagë gjatë disa orëve të para shpjegon pse ndihma e parë në lavaman është po aq e rëndësishme sa injeksionet e dhëna në spital.

Si e shkatërron sapuni virusin e tërbimit gjatë kontaktit¶

Virusi i tërbimit është një virus ARN me një zinxhir në formë plumbi, i rrethuar nga një mbështjellës delikat lipoprotein (yndyrë) me origjinë nga hosti. Në të gjithë pjesën e jashtme të kësaj membrane yndyrore janë thumba të glikoproteinës (proteinat G). Virusi mbështetet në këto thumba sipërfaqësore për të njohur dhe lidhur me receptorët nikotinik të acetilkolinës në qelizat e muskujve të njeriut dhe molekulat ngjitëse të qelizave nervore në kryqëzimin neuromuskular.

1. Shpëlarja mekanike heq pështymën e madhe: Uji i rrjedhshëm i çezmës i drejtuar në zgavrën e plagës për 15 minuta largon fizikisht grimcat e lira virale, gjakun e mpiksur dhe mbeturinat e huaja përpara se virusi të ngjitet në receptorët e indeve.
2. Shpërbërja amfifilike e lipideve: Sapuni i zakonshëm shtëpiak dhe detergjenti i enëve përbëhet nga molekula surfaktanti amfifil me një kokë që e do ujin dhe një bisht yndyror. Kur punoni me një shkumë të pasur sapuni në plagën e kafshimit për 15 minuta, bishtat dhjamor futen direkt në mbështjellësin e lipoproteinës virale.
3. Kolaps i plotë strukturor: Ndërsa uji shpërlan micelat e sapunit, membrana lipidike virale shkëputet. Pa mbështjellësin e jashtëm të lipideve dhe majat e glikoproteinave, bërthama e zhveshur virale nuk mund të lidhet me qelizat e muskujve ose të hyjë në aksonet nervore. Është bërë përgjithmonë jo-infektive.
4. Inaktivizimi kimik nga jodi ose alkooli: Pas larjes 15-minutëshe me sapun me povidon-jod ujor ose 70 përqind alkool denatyron çdo proteinë të mbetur sipërfaqësore pa djegur indet e shëndetshme njerëzore të nevojshme për shërimin e plagëve.

Lista kontrolluese hap pas hapi e dekontaminimit në terren¶

• Inspektoni të gjitha sipërfaqet e trupit nën dritë të fortë: Shumë viktima fokusohen në shenjën më të madhe të kafshimit dhe humbasin gërvishtjet më të vogla të kthetrave ose gërvishtjet e kontaminuara me pështymë aty pranë. Çdo thyerje e vetme në lëkurë duhet të lahet dhe më vonë të infiltrohet me imunoglobulinë.
• Hiqni unazat, orët dhe veshjet e ngushta: Prisni pëlhurën e mëngëve ose pantallonave të njomura me pështymë kafshësh (trajtoni rrobat e kontaminuara me doreza dhe lani në ujë të nxehtë me detergjent). Hiqni unazat e gishtave menjëherë përpara se të fillojë ënjtja.
• Përdorni ujë të rrjedhshëm me volum të lartë: Mbajeni plagën nën një rubinet ose grykë dushi me presion të moderuar për 15 minuta të vazhdueshme. Në zonat e largëta të shkretëtirës pa pajisje hidraulike, përdorni një shiringë ujitje 20-50 mililitra (ose një shishe uji të pastër plastike me një vrimë të vogël të shpuar në kapak) për të derdhur një rrjedhë të qëndrueshme nën presion të ujit të pijshëm thellë në kanalet e shpimit.
• Lani butësisht pa furça të ngurtë pastruese: Vendosni shkumë sapuni në plagë me gishta të pastër ose garzë të butë. Mos pastroni brendësinë e plagëve të shpuara të papërpunuara me furça të ngurtë najloni; pastrimi agresiv dëmton mbaresat nervore periferike të ekspozuara dhe lehtëson hyrjen e virusit në fibrat nervore.
• Të shpëlani sytë, hundën dhe gojën vetëm me ujë ose me kripë: Nëse një kafshë leh, teshtin ose tundi pështymë në sytë, vrimat e hundës ose gojën tuaj, shpëlani ato mukoza vazhdimisht për 15 minuta duke përdorur ujë të vakët të pastër ose steril 0,9 përqind kripur normal. Asnjëherë mos vendosni sapun ose alkool në sy.

Rezervuarët globalë të tërbimit dhe shtresimi i rrezikut të kafshëve¶

Ndërsa çdo gjitar me gjak të ngrohtë mund të preket nga tërbimi, vetëm specie specifike mishngrënëse dhe lakuriqësh natën ruajnë qarkullimin e vazhdueshëm viral në natyrë. Njohja e epidemiologjisë rajonale dhe e profilit të specieve ju ndihmon ju dhe mjekun tuaj të vlerësoni me saktësi rrezikun.

Protokolli i urgjencës së lakuriqit të natës: pse kafshimet e padukshme vrasin¶

Në vendet ku qentë shtëpiak vaksinohen në mënyrë rutinore (si në Shtetet e Bashkuara, Kanada dhe në të gjithë Evropën), mikrobatorët insektiv janë përgjegjës për shumicën e vdekjeve nga tërbimi njerëzor të fituar në vend. Më shumë se gjysma e pacientëve që vdesin nga tërbimi i variantit të lakuriqëve të natës nuk kujtojnë se janë kafshuar.

Pse kafshimet e lakuriqit të natës nuk zbulohen plotësisht¶

Ndryshe nga qentë ose rakunët që shkaktojnë çarje të dhimbshme, lakuriqët e vegjël që hanë insekte (të tilla si lakuriqët me flokë të argjendtë Lasionycteris noctivagans ose lakuriqët trengjyrësh Perimyotis subflavus) peshojnë më pak se 10 deri në 15 gram dhëmbë që kanë gjatësi vetëm 1 deri në 2 milimetra (0,04 deri në 0,08 inç).

• Mikro-shpime pa dhimbje: Një lakuriq nate që zbret për një kohë të shkurtër në krahun, qafën ose fytyrën e zhveshur të një personi që fle mund të japë një thithje mbrojtëse që depërton në epidermë në dermë pa zgjuar një person që fle mirë.
• Asnjë shenjë e dukshme deri në mëngjes: Për shkak se shpimi është mikroskopik, gjakderdhja kapilare është minimale ose nuk ekziston, dhe çarja e vogël e lëkurës mbyllet plotësisht brenda pak orësh. Inspektimi i vetes në pasqyrë mëngjesin tjetër dhe shikimi i lëkurës së pastër ofron zero siguri se një pickim nuk ka ndodhur.

Skenarët e detyrueshëm të shëndetit publik që kërkojnë testimin e lakuriqëve të natës ose PEP¶

Agjencitë e shëndetit publik (përfshirë CDC-në e SHBA-së, Agjencinë e Shëndetit Publik të Kanadasë dhe UKHSA) klasifikojnë situatat e mëposhtme si ekspozime të supozuara ndaj tërbimit që kërkojnë ose testim të menjëhershëm të trurit të lakuriqit të kapur ose fillimin e menjëhershëm të PEP të plotë të Kategorisë III për të gjithë të ekspozuarit:

1. Kontakti fizik i drejtpërdrejtë: Keni ndjerë një furçë lakuriq nate mbi lëkurën tuaj të zhveshur, u ul mbi trupin tuaj, u ngatërrua në flokët tuaj ose ju gërvisht kur jeni zgjuar, edhe nëse më pas nuk shihni asnjë shenjë shpimi.
2. Zgjimi me shkop në dhomë: Ju zgjoheni nga gjumi (madje edhe një sy gjumë i shkurtër gjatë ditës) dhe zbuloni një lakuriq nate të gjallë ose të vdekur brenda dhomës.
3. Lakuriku në një dhomë me një fëmijë të pambikëqyrur: Gjeni një lakuriq nate në një dhomë me një foshnjë, foshnjë ose fëmijë të vogël që nuk mund të shpjegojë me siguri nëse lakuriqët e natës i preku.
4. Lakuriku në një dhomë me një të rritur të paaftë: Gjeni një lakuriq nate në një dhomë me dikë që ka paaftësi njohëse, çmenduri, neuropati shqisore ose ishte shumë i dehur nga alkooli, qetësuesit ose ilaçet e gjumit.

Si të kapni dhe mbani në mënyrë të sigurt një shkop brenda shtëpisë tuaj¶

Nëse një lakuriq nate gjendet brenda dhomës së gjumit ose hapësirës së jetesës ku mund të ketë ndodhur ekspozimi njerëzor, përparësia juaj kryesore (pasi të largoni fëmijët dhe kafshët shtëpiake nga dhoma) është ta mbani lakuriqin pa e prekur me duar të zhveshura dhe pa ia shtypur kafkën, kështu që laboratorët e shëndetit publik mund të kryejnë një test të Antitrupave Fluoreshente Direkte (DFA) në indin e trurit të tij. Nëse laboratori konfirmon se lakuriq i natës është negativ për tërbimin brenda 24 deri në 48 orëve, askush në familje nuk duhet t'i nënshtrohet serisë së vaksinave PEP.

1. Izoloni dhomën: Nxirrni butësisht të gjithë njerëzit dhe kafshët shtëpiake nga dhoma. Mbyllni derën e dhomës së gjumit, vendosni një peshqir përgjatë boshllëkut të poshtëm të derës dhe mbajini të gjitha dritaret të mbyllura në mënyrë që shkopi të mos mund të ikë jashtë.
2. Përgatituni përpara se të hyni sërish: Vishni doreza pune prej lëkure të trasha (asnjëherë doreza mjekësore të holla lateksi ose nitrili, të cilat dhëmbët e lakuriqit shpohen lehtësisht), mëngë të gjata, pantallona të gjata dhe kapele ose kapuç.
3. Prisni që lakuriqja e natës të ulet: Mos tundni një fshesë, raketë tenisi ose këpucë në një shkop fluturues. Goditja e lakuriqit të natës shtyp kafkën e tij të vogël dhe shkatërron arkitekturën e trurit që kërkohet për testimin laboratorik të tërbimit. Ndizni dritat e dhomës dhe prisni në heshtje për 5 deri në 15 minuta derisa lakuriq i natës të lodhet dhe të ulet në një mur, perde ose dysheme.
4. ** Ekzekutoni kurthin e kutisë dhe kartonit **:
5. Afrojuni lakuriqit të natës duke pushuar ngadalë duke mbajtur një enë të ngurtë plastike, kuti kafeje ose kuti këpucësh të qëndrueshme në njërën dorë me doreza dhe një copë kartoni të ngurtë në tjetrën.
6. Vendoseni grykën e hapur të enës në mënyrë katrore mbi shkop në mur ose dysheme.
7. Rrëshqitni ngadalë fletën e sheshtë të kartonit midis murit dhe hapjes së enës, duke shtyrë butësisht këmbët e lakuriqit mbi karton derisa hapja të mbulohet plotësisht.
8. Mbajeni kartonin fort pas buzës ndërsa e tërhiqni enën nga muri, më pas ngjiteni kartonin me shirit (ose këputni kapakun e enës) të mbyllur mirë përreth.
9. Hapni disa vrima të vogla ajri (më të vogla se 2 milimetra / 0,08 inç, në mënyrë që lakuriqët e natës të mos mund të shtrydhen; lakuriqët e natës mund të shtrydhin nëpër një hendek të ngushtë deri në 6 milimetra / 0,25 inç) duke përdorur majën e një stilolapsi nëse lakuriqja është gjallë.
10. Ruajeni në mënyrë të sigurt dhe telefononi menjëherë autoritetet: Vendoseni enën e mbyllur në një vend të qetë dhe me hije larg fëmijëve dhe kafshëve shtëpiake. Nëse lakuriqët e natës tashmë janë të ngordhur, përdorni doreza lëkure ose darë për ta vendosur atë brenda një qese plastike të mbyllur brenda një ene të ngurtë dhe e mbajeni në frigorifer në pako akulli (mos e ngrini të ngurtë), pasi ngrirja dëmton indet e trurit për mikroskopi. Telefononi menjëherë zyrën tuaj lokale të kontrollit të kafshëve ose departamentin e shëndetit publik për marrjen dhe testimin e përshpejtuar.

Patofiziologjia dhe fazat klinike të tërbimit tek njerëzit¶

Të kuptuarit se si virusi i tërbimit përparon nëpër trupin e njeriut, sqaron pse trajtimi pas ekspozimit funksionon gjatë periudhës së inkubacionit dhe pse kafshimet në pjesë të veçanta të trupit kërkojnë kujdes të menjëhershëm.

Si kalon virusi nga plaga në tru¶

1. **Faza 1: Replikimi muskulor lokal (nga orë në javë) **: Pas futjes në një pickim ose gërvishtje, virusi i tërbimit nuk hyn në qarkullimin e gjakut. Në vend të kësaj, grimcat virale mbeten në indin lokal të plagës, duke u lidhur me receptorët nikotinik të acetilkolinës në fibrat e muskujve skeletorë, ku ato replikohen në heshtje në vendin e inokulimit. Kjo dritare e vendbanimit lokal është kur larja me sapun dhe globulina imunologjike e tërbimit (HRIG) mund të kapin dhe shkatërrojnë virusin.
2. Faza 2: Hyrja e kryqëzimit neuromuskular dhe transporti aksonal retrograd (ditë në muaj): Nga fibrat muskulore, virusi kalon kryqëzimin neuromuskular në mbaresat nervore motorike periferike ose shqisore. Pasi hyn në aksonin nervor, virusi mbrohet nga antitrupat qarkullues. Ai ecën në sistemin e brendshëm të transportit të proteinave motorike të dyneinit të neuronit, duke udhëtuar prapa drejt ganglioneve të rrënjës dorsal të palcës kurrizore dhe kërcellit të trurit me një shpejtësi prej afërsisht 12 deri në 100 milimetra (0,5 deri në 4 inç) në ditë.
3. Faza 3: Amplifikimi i sistemit nervor qendror (Ditë): Pasi virusi arrin palcën kurrizore dhe trurin, ai përhapet me shpejtësi nga neuroni në neuron nëpër kryqëzimet sinaptike, duke shkaktuar ndërprerje të rënda të neurotransmetuesve.
4. Faza 4: Përhapja centrifugale në gjëndrat dhe organet e pështymës: Nga truri i infektuar, virusi udhëton nga jashtë përgjatë nervave autonome dhe kraniale në gjëndrat e pështymës (ku derdhet në pështymë), kornea, folikulat e qimeve të lëkurës në pjesën e qafës, zemrës dhe gjëndrat mbiveshkore.

Faktorët e periudhës së inkubacionit dhe progresi klinik¶

Periudha mesatare e inkubacionit nga pickimi deri në fillimin e simptomave është 20 deri në 90 ditë (1 deri në 3 muaj), megjithëse rastet e dokumentuara variojnë nga 4 ditë deri në më shumë se 1 vit. Kafshimet në fytyrë, lëkurën e kokës ose qafën (afër trungut të trurit) ose në majat e gishtave** të inervuara shumë kanë periudhat më të shkurtra të inkubacionit (ndonjëherë nën 10 ditë).

Nëse nuk trajtohet, tërbimi klinik shpaloset në tre faza përpara arrestimit fatal kardiorespirator brenda 5 deri në 14 ditë:

• Stadi prodromal (2 deri në 10 ditë): Ethe si gripi, dhimbje koke, keqtrajtim dhe ankth, të shoqëruara në 50 deri në 80 përqind të pacientëve nga parestezia neuropatike në vendin e kafshimit të shëruar (djegie, kruajtje, ndjesi shpimi gjilpërash ose dhimbje pulsuese që rrezatohet nga mbresë e vjetër).
• Stadi neurologjik akut (2 deri në 7 ditë): Prezantohet ose si Tërbim i furishëm (80 përqind) me agjitacion, halucinacione, paqëndrueshmëri autonome, hipersivacion, hidrofobi (spazma të dhimbshme faringuale kur përpiqeni të gëlltisni ujë) dhe aerofobia e shkaktuar nga ajri Tërbimi (20 përqind)** me paralizë flakcide ascendente që fillon në gjymtyrën e kafshuar dhe përparon në paralizë respiratore.
• ** Koma dhe vdekja **: Përparim i shpejtë në koma, edemë cerebrale dhe arrest kardiak.

Kategoritë e ekspozimit të OBSH-së dhe profilaksia moderne pas ekspozimit (PEP)¶

Kur mbërrini në departamentin e urgjencës, klinicistët përdorin sistemin e klasifikimit me tre nivele të Organizatës Botërore të Shëndetësisë për të përcaktuar regjimin e saktë mjekësor të kërkuar.

*Shënim: Një "person i vaksinuar më parë" ka dokumentuar përfundimin e një serie të mëparshme PrEP ose PEP duke përdorur një vaksinë moderne të tërbimit me kulturë qelizore ose vezë të embrionuar, ose një titër të dokumentuar të antitrupave neutralizues prej të paktën 0.5 IU/mL.

Komponenti 1: Imunoglobulina kundër tërbimit (HRIG / ERIG) në ditën 0¶

Për shkak se sistemit tuaj imunitar i duhen 7 deri në 14 ditë pas vaksinimit të parë për të prodhuar antitrupat e veta mbrojtëse, Imunoglobulina e tërbimit (RIG) e kapërcen atë hendek dy-javor duke siguruar antitrupa pasivë të menjëhershëm në vendin e plagës në ditën 0.

1. Dozimi i bazuar në peshë: Human Rabies Immune Globulin (HRIG) dozohet në 20 Njësi Ndërkombëtare për kilogram (20 IU/kg) për të rriturit dhe fëmijët (RIG e kuajve dozohet me 40 IU/kg). Asnjëherë mos e tejkaloni dozën e llogaritur, pasi RIG i tepërt shtyp përgjigjen aktive të vaksinës.
2. Infiltrimi anatomik i plagës: Sipas udhëzimeve aktuale të OBSH-së dhe CDC, sa më e madhe e dozës së llogaritur HRIG sa të jetë e mundur anatomikisht duhet të infiltrohet drejtpërdrejt në thellësi dhe rreth skajeve të çdo plage ose gërvishtjeje të vetme të pickimit. Infiltrimi lokal neutralizon grimcat e virusit brenda indeve përpara se ato të hyjnë në aksonet nervore. Çdo vëllim i mbetur që nuk mund të përshtatet në një hapësirë ​​të ngushtë anatomike (siç është maja e gishtit, ku mjekët shmangin presionin e tepërt për të parandaluar sindromën e ndarjes) injektohet në mënyrë intramuskulare në një vend ** anatomikisht të largët nga vendi i vaksinës**.
3. Ndarja 7-ditore e HRIG dhe ndarja e shiringës: Nëse HRIG nuk është i disponueshëm në ditën 0, ai mund dhe duhet të administrohet ende deri dhe duke përfshirë ditën e 7 pas dozës së parë të vaksinës (pas ditës 7, antitrupat aktivë të vaksinës janë të pranishëm). Asnjëherë mos i përzieni HRIG dhe vaksinën në të njëjtën shiringë ose mos i injektoni në të njëjtin muskul.

Komponenti 2: Programi i vaksinave moderne të tërbimit të kulturës qelizore¶

Vaksinat moderne, duke përfshirë vaksinën e qelizave diploide njerëzore (HDCV) dhe vaksinën e qelizës së embrionit të pastruar të pulës (PCECV), janë injeksione të sigurta intramuskulare.

• Rregulli i vendit të injektimit (vetëm deltoid ose kofshë): Injektoni në mënyrë intramuskulare në muskulin deltoid të krahut të sipërm tek të rriturit dhe fëmijët më të rritur, ose në kofshën anterolaterale tek fëmijët e vegjël nën moshën 2 vjeç. Mos injektoni kurrë vaksinën kundër tërbimit në zonën gluteale (të vitheve) dhe në indin vasor të dhjamit, ku ndodh dështimi i dhjamit.
• Regjimi standard me 4 doza (Pacientë të Pavaksinuar të Shëndetshëm): Jepet në Ditën 0, Ditën 3, Ditën 7 dhe Ditën 14 (ku dita 0 është dita e dozës së parë).
• Regjimi me 5 doza (Pacientët me imunitet të kompromentuar): Pacientët me HIV, transplantim organesh, kimioterapi ose steroid me dozë të lartë marrin dozën e pestë në ditën 28 (ditët 0, 3, 7, 14 dhe 28) plus verifikimin e titrit të antitrupave.
• Regjimi me 2 doza (Pacientët e vaksinuar më parë): Merrni vetëm dy doza përforcuese intramuskulare në ditën 0 dhe ditën 3, me zero HRIG.
• Shtatzënia dhe foshnjëria: Shtatzënia, ushqyerja me gji dhe foshnjëria nuk janë kurrë kundërindikacione ndaj PEP të tërbimit.

Rregulli 10-ditor i vëzhgimit të kafshëve shtëpiake dhe masat paraprake të udhëtimit¶

Vetëm në qentë, macet dhe ferret shtëpiake, studimet virologjike vërtetojnë se nëse virusi i tërbimit ka arritur në pështymën e kafshës, kafsha në mënyrë të pashmangshme do të shfaqë sëmundje të pagabueshme neurologjike ose do të vdesë brenda 3 deri në 7 ditë (gjithmonë nën 10 ditë).

• Kur zbatohet vëzhgimi 10-ditor: Nëse një qen, mace ose ferret i shëndetshëm, i identifikueshëm, ju kafshon në një zonë me rrezik të ulët dhe është i mbyllur në mënyrë të sigurt për një periudhë vëzhgimi 10-ditore, mund ta shtyni fillimin e PEP ndërsa kafsha monitorohet çdo ditë (përveç nëse kafshimi është nga koka ose qafa). Nëse kafsha shtëpiake mbetet plotësisht e shëndetshme në ditën e 10-të, ajo nuk mund të ketë nxjerrë virusin e tërbimit kur ju kafshoi dhe nuk ka nevojë për PEP. Nëse kafsha sëmuret, vdes ose shpëton gjatë 10 ditëve, filloni HRIG të plotë dhe vaksinoni menjëherë.
• Mos vëzhgoni kurrë kafshët e egra: Rregulli i vëzhgimit 10-ditor nuk zbatohet kurrë për gjitarët e egër ose hibridet ujku-qen, të cilët duhet të eutanizohen menjëherë për testimin e trurit DFA ose të shkaktojnë PEP të menjëhershëm të njeriut.
• Nëse kafshohet gjatë udhëtimit jashtë vendit: Lani plagën me sapun dhe ujë për 15 minuta menjëherë, insistoni në një vaksinë moderne të kulturës qelizore (HDCV, PCECV ose PVRV) në deltoid dhe nëse klinika lokale nuk ka HRIG, merrni menjëherë vaksinën tuaj të ditës 0 dhe udhëtoni brenda **7 ditëve ose IG në një qendër kryesore në vendin tuaj të filtrimit. Fotografoni të gjitha shishet e vaksinave dhe numrat e grupeve, lërini plagët e shpimit të hapura për t'u kulluar, merrni amoksicilinë-klavulanate profilaktike për kafshimet e thella ose të maces/duar (shih tonë udhëzues për kafshimet e kafshëve), dhe përditësoni përforcuesin e tetanozit nëse doza juaj e fundit ishte më shumë se 5 vjet më parë.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Ky udhëzues është për qëllime informative dhe nuk zëvendëson vlerësimin mjekësor profesional ose trajnimin praktik. Ne rekomandojmë që të merrni një kurs të akredituar të ndihmës së parë dhe CPR përmes Federatës Ndërkombëtare të Shoqatave të Kryqit të Kuq dhe Gjysmëhënës së Kuqe (IFRC), shoqërisë suaj kombëtare të Kryqit të Kuq, Ambulancës St John ose një ofruesi të certifikuar trajnimi lokal.

Burimet e kontrolluara¶

• Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH): Konsultimi i ekspertëve të OBSH-së për tërbimin, Raporti i Tretë (Seria e Raporteve Teknike të OBSH-së, nr. 1012) dhe Vaksina kundër tërbimit: Dokument i pozicionit të OBSH-së.
• Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC, Shtetet e Bashkuara): Parandalimi i tërbimit të njeriut, Rekomandimet e Komitetit Këshillimor për Praktikat e Imunizimit (ACIP) dhe Përdorimi i një programi vaksinash të reduktuar (4-doza) për profilaksinë pas ekspozimit për të parandaluar tërbimin njerëzor.
• Agjencia e Sigurisë Shëndetësore e Mbretërisë së Bashkuar (UKHSA, Mbretëria e Bashkuar): Udhëzimet për menaxhimin e profilaksisë së tërbimit pas ekspozimit (Kapitulli 27 i Librit të Gjelbër: Tërbimi).
• Shoqata e Sëmundjeve Infektive të Amerikës (IDSA, Shtetet e Bashkuara): Udhëzimet praktike për diagnozën dhe menaxhimin e infeksioneve të lëkurës dhe indeve të buta.

Udhëzues të lidhur¶

• Kafshimet e kafshëve: kafshimet e qenve, kafshimet e maceve dhe kujdesi për infeksionet e plagëve
• Plagët e thella të shpimit, shkelja në gozhdë dhe parandalimi i tetanozit
• Prerje, gërvishtje dhe kujdes për plagët e vogla
• Kontroll i rëndë i gjakderdhjes dhe turniques
• Numrat e urgjencës sipas vendit