Септикалык каверноздук синус тромбозы: "Беттин коркунучтуу үч бурчтугу" кайнатуу, сфеноиддик/этмоиддик синусит, алтынчы нервдин эрте шал оорусу жана эки тараптуу проптоз¶

** Септикалык каверноздук синус тромбозы (CST)** , катастрофалуу, өмүргө коркунуч туудурган нейроваскулярдык өзгөчө кырдаал, анда каверноздук синустардын ичинде, гипофиздин эки тарабындагы мээнин түбүндө жайгашкан жуп трабекуляцияланган, канга толгон веноздук камералардын ичинде инфекцияланган уюган кан (септикалык тромб) пайда болот.sella turcica) жана сфеноиддик синус. Анткени бет тамыры (angular vein) жана жогорку жана төмөнкү офтальмикалык веналар адамдын бетинин жана көздүн ортосунан агып турган 100 пайыз клапансыз (бир жактуу веноздук клапандар нөлдү камтыйт), «Беттин коркунучтуу үч бурчтугунун» ичиндеги кысылган чыйкандан же безеткиден чыккан бактериялар (ооздун бурчтары ачылбаган), сфеноиддик же этмоиддик синус инфекциясы, орбиталдык целлюлит же жогорку алдыңкы тиштин абсцесси артка агып кетиши мүмкүн (retrograde) түз баш сөөгүнө. Эгерде жакында эле синус инфекциясы, мурундун чыйкандыгы же бетинин целлюлити бар адамда көзүнүн артында катуу башы ооруса, ысытма көтөрүлсө, көздүн шишиги же томпосу (proptosis), көздү кулакты көздөй сыртка бура албоо (sixth cranial nerve palsy кош көрүүнү пайда кылуу), кабактын салышы (ptosis) же 24-48 сааттын ичинде бир көздөн ЭКИ көзгө секирип кеткен көздүн шишиги, жергиликтүү өзүңүзгө чалыңыз тез жардам номерлери (911 Кошмо Штаттарда жана Канадада, 112 Европа Биримдиги боюнча, 999 Улуу Британияда, же 000 Австралияда) дароо. Оорукананы ташууну күтүп жатып, биздин шериктештин гиддерибизди карап чыгыңыз орбиталык целлюлит жана бет коркунучтуу үч бурчтук инфекциялары, курч коалесценттик мастоидит жана сигмоиддик синус тромбоз, жана менингит жана менингококк септицемия триажы.

Эмне үчүн септикалык каверноздук синус тромбозду керебеттин жанында уникалдуу түрдө билүүгө болот, эгерде сиз эмнени текшерүү керектигин билсеңиз? Анткени адам денесиндеги башка түзүлүштөрдөн айырмаланып, каверноздук синус артериясы бар (the internal carotid artery) жана баш нерв (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) түздөн-түз анын веноздук кан агымынын ортосунан өтөт, ал эми башка төрт баш нервдери (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) жана CN \(\text{V}_2\)) анын сырткы каптал дубалына кыналган. Кошумчалай кетсек, сол жана оң каверноз синустары орто сызык боюнча каверноз аралык веноздук синустар аркылуу туташат. Демек, септикалык CST классикалык, катасыз эки кадамдуу клиникалык кол чыгарат: 1. Алгачкы (Early Hours): изоляцияланган Ipsilateral Lateral Gase Palsy (Cranial Nerve VI Palsy: жабыркаган көздү ибадаткананы көздөй бура албоо) терең ретро-орбиталдык баш оору жана чекенин/мүйүз кабыгынын уйкусу менен коштолгон (CN V1). 2. Экинчи (Within 24 to 48 Hours: Патогномикалык белги): Кабактын шишигинин жайылышы, конъюнктиванын шарлануусу (chemosis), бүдөмүк көз (proptosis) жана катып калган көз кыймылдары (ophthalmoplegia) КАРШЫ (contralateral) көз, бир жактуу көз көйгөйүн эки тараптуу катастрофага айландырууда.

Муну азыр кыл¶

1. 30 секунддук "Горизонталдык манжага көз салуу көз сынагын" аткарыңыз (Testing Cranial Nerve VI) жана "Эки көздүн симметриясын текшерүү" дароо. Оорулуудан башын кыймылдатпай кармап, манжаңызды акырын солго жана эң оңго ээрчиңиз:
2. Эрте Кызыл желек (CN VI Abducens Palsy): Бир көзү кулакты көздөй сыртка бурулбайбы (abduction deficit), бейтапка ошол тарапты караган эки жанаша сүрөттү (горизонталдык диплопия) көрүшүнө себеп болуп жатабы?
3. Алдынкы Кызыл Туу (CN III & IV + Bilateral Spread): Кабагы салбырап жатабы (птоз), көздүн кареги кеңейип, жалкообу, көз ортоңку абалда тоңуп калганбы (толук тышкы офтальмоплегия) же экинчи (карама-каршы) көздө шишик/кызаруу пайда боло баштадыбы?
4. ** Чакыруу 911 / 112 / 999 Эгерде беттин чыйкандыгы, гайморит же кабактын кызаруусу КАНДАЙ каверноздук синус же орбиталдык кызыл желек менен коштолсо:**
5. Кош көрүү (diplopia), ооруткан же чектелген көз кыймылы, же кабактын салышы.
6. Проптоз (көз алмасынын чоңоюшу) же хемоз (төмөнкү кабактын үстүндө ак конъюнктиванын желе сымал тунук шишиги).
7. Көрүүнү жоготуу, бүдөмүк көрүү же кызыл түстүн каныккандыгын жоготуу (afferent pupillary defect).
8. Маңдайдын, үстүнкү кабактын, мурундун же үстүнкү жаактын сезүү, кычышуу же күйүп оорушу (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Каттуу ретро-орбиталдык же фронталдык баш оору, моюндун катуу оорушу, фотофобия, баш аламандык, летаргия же катуу "пикет-фельс" ысытмасы (39.5°C+ / 103°F+) титирөө менен (rigors).
10. "Беттин коркунучтуу үч бурчтугунун" ичиндеги безетки, кайнак (кайнатуу) же мурундун түктөрүн ЭЧ КАЧАН кысып, кагбаңыз, найза кылбаңыз же манипуляция кылбаңыз. Коркунучтуу үч бурчтук мурундун көпүрөсүнөн өтөт (glabella) үстүнкү эриндин сол жана оң бурчтарына чейин (oral commissures), анын ичинде мурундун вестибулу (мурундун ичинде) жана фильтрум. Бул зонада жугуштуу * Staphylococcus aureus* кайнактарын кысуу механикалык түрдө бактерияларды жана инфекцияланган микро-тромбилерди клапансыз бурчтук жана офтальмикалык веналар аркылуу артка, түз каверноздук синусты көздөй күчтөйт.
11. Эгерде мурундун вестибюласынын чийки же кабыгынын инфекциясы (nasal furunculosis) коркунучтуу үч бурчтуктун ичинде неврологиялык симптомдору жок болсо: таза, жылуу нымдуу компресс колдонуңуз. 15 minutes 3 to 4 times daily басып же кысып отурбастан, колду самын менен жууп, дароо дарыгерге кайрылыңыз тактикалык интраназалдык мупироцинди (2%) мазь жана ** стафилококкко каршы оозеки антибиотиктер** (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. **Оорукананын тез жардам бөлүмүнө бара жаткан бейтапты катуу кармаңыз NPO (ооз менен эч нерсе болбойт: нөл тамак, нөл суу). ** Курч сфеноиддик/этмоиддик синуситтин, тиштин абсцессинин же орбиталдык субпериосталдык абсцесстин натыйжасында пайда болгон септикалык каверноздук синус тромбозу менен ооруган бейтаптар көбүнчө хирургиялык операциядан кийин **тез эндоскопиялык сфеноидотомия/этмоидэктомияны талап кылышат.
13. Төшөктүн же замбилдин башын өйдө көтөрүңүз 30 to 45 degrees ташуу учурунда интракраниалдык жана интра-орбиталык веналардын тыгынын азайтуу үчүн, мойнун нейтралдуу, ийилбеген абалда кармап, ички күрөө тамырдын агып чыгышы тоскоолдуксуз болот.

Чечим дарагы: Беттеги коркунучтуу үч бурчтук инфекциясы, гайморит жана көздүн шишиги¶

flowchart TD
    Trigger["Ортоңку бет/мурун безеткиси же кайнагы ('Кооптуу үч бурчтук'), курч этмоиддик/сфеноиддик синусит, кабактын целлюлити же үстүнкү тиштин инфекциясы бар пациент"] --> NeuroCheck{"1-кадам: Каверноздук синус жана орбиталык кызыл желектердин экраны: Көздүн чектелген/оорутуу кыймылы (айрыкча сыртты караган CN VI), кош көрүү, көздүн томпосу (проптоз), чекенин/жаактын сезбей калышы (CN V1/V2), катуу ретро-орбиталык баш оору, көздүн жогорку ысытмасы, STH,"}

    NeuroCheck -->|"ООБА КАНДАЙ Кызыл желекке (айрыкча эки тараптуу көз белгилери же баш нервинин шал оорусу)"| CSTCode["ШЕКТЕЛГЕН СЕПТИКАЛЫК КАВЕРНОЗДУК СИНУС Тромбозуна (ЖЕ ОРБИТАЛДЫК АПЕКС СИНДРОМуна): 911 / 112 / 999 телефонуна чалыңыз. Дароо -> Башыңызды 30-45 градуска көтөрүңүз -> Хирургия үчүн катуу NPO"]

    NeuroCheck -->|"Баш нервинин шал оорусу же эки тараптуу жайылышы ЖОК, БИРОК бир көздүн кабагы кызарып шишип кеткен"| CheckOrbital{"2-кадам: Пост-септалдык (орбиталдык) целлюлит менен септалга чейинки (периорбиталдык) целлюлитти айырмалоо: Көздү кыймылдаганда оору, проптоз, хемоз же көрүүнүн начарлашы барбы?"}

    CheckOrbital -->|"ООБА: Көздүн кыймылы, проптоз же көрүүнүн өзгөрүшү менен ооруйт"| OrbitalCell["ПОСТ-СЕПТАЛДЫК (ОРБИТАЛДЫК) ЦЕЛУЛИТ (Каверноздук синус тромбозунун дароо прекурсору): Дароо оорукананын тез жардам бөлүмүнө IV антибиотиктер жана контраст орбитасы/синус КТ үчүн барыңыз."]

    CheckOrbital -->|"ЖОК: Кабактын үстүнкү кызаруусу гана; Оорутпай толук көз кыймылы, нормалдуу көрүнүш, ысытма жок/баш оору"| PreSeptal["Пре-септал (периорбиталдык) целлюлит же локализацияланган бет фурункулу: оозеки/IV антибиотиктерди алуу үчүн ошол эле күнү медициналык жардамга кайрылыңыз; ЭЧ КАЧАН кайнатпаңыз; Көздүн кыймылын 4 саат сайын кайра текшериңиз"]

    CSTCode --> HospitalCST["Тез арада оорукананын невроваскулярдык жана ENT пакети: 1. Кан маданияттары + STAT Менингеаль-дозасы IV Ванкомицин + IV Цефтриаксон/Цефепим + IV Метронидазол, 2. MR Venography (MRV) менен контрастты күчөтүлгөн мээ MRI + Contrast of Thin-Slice of Contrast, OrCTIVS3. Фракцияланбаган гепарин / LMWH антикоагуляциясы (бир жолу кан куюлуу алынып салынса), 4. Тез эндоскопиялык сфеноид/этмоиддик синус же абсцесс дренажы"]

1-бөлүк: "Коркунучтуу үч бурчтуктун" анатомиясы жана каверноздук синустун ички архитектурасы¶

Эки анатомиялык схеманы, (1) мурундан баш сөөктүн түбүнө чейинки клапансыз веноздук жол жана (2) каверноздук синустун ичиндеги баш сөөк нервдеринин кесилишиндеги картасы түшүнүү бейтапта пайда болгон ар бир симптомду түшүндүрөт.

1. Каверноздук синуска кирген 3 веналык жол¶

Эмне үчүн каверноздук синус үстүнкү беттин, көздүн, кулактын жана мээнин борбордук веноздук кесилиши болуп саналат? 1. Алдыңкы жол ("Беттин коркунучтуу үч бурчтугунан" жана көздүн оюгунан): - Ооздун бурчтарынан үч бурчтук тартыңыз (labial commissures) мурундун көпүрөгүнө чейин (nasion/glabella). - Үстүнкү эринден, филтрумдан, мурундун учу жана мурундун вестибулунан чыккан веноздук кан бет венасына -> бурчтук венага (көздүн ички бурчунда) куюлат, ал түздөн-түз жогорку офтальмикалык вена (SOV) жана төмөнкү офтальмикалык вена (IOV). - Бул веналардын клапандары нөлдүк болгондуктан, септикалык тромбофлебит жогорку орбиталык жарака аркылуу каверноздук синустун алдыңкы тарабына түз артка тарайт. 2. Медиалдык жол (сфеноиддик жана этмоиддик синустардан: №1 заманбап себеп): - Азыркы антибиотиктер доорунда курч сфеноиддик синусит жана арткы этмоиддик синусит ** түзөт.over 50 to 60 percent** бардык септикалык каверноздук синус тромбозунун учурлары. - Сол жана оң каверноздук синустар сфеноиддик синустун кагаздай жука каптал сөөктүү дубалдарына түздөн-түз шыбалып отурат.often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Инфекция түздөн-түз ичке сөөк аркылуу же кичинекей клапансыз **диплоикалык жана эмиссардык веналар аркылуу өтөт. 3. Төмөнкү жана арткы жолдор (жогорку тиштерден жана мастоиддик сөөктөн): - үстүнкү жаактын тиш абсцесстери (maxillary molars/incisors) птеригоиддүү веноздук плексус аркылуу ovale/lacerum аркылуу каверноздук синустун түбүнө көтөрүлөт, ал эми кулак/мастоиддик инфекциялар (петроздук апицит/Градениго синдрому) жогорку жана төмөнкү петрозалдык синустар боюнча алдыга жылат.

2. Cavernous синус кесилишинин анатомиясы: Эмне үчүн Cranial Nerve VI Биринчи ийгиликсиз¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Жогорудагы анатомиялык диаграмманы кылдаттык менен караңыз: - Булалуу сырткы каптал дубалдын ичинде корголгон (жогорудан ылдыйга чейин) төрт нерв отурат: 1. Крандык нерв III (Oculomotor Nerve): үстүнкү кабакты көтөрөт (levator palpebrae), каректи тарытат (parasympathetic fibers) жана көздү өйдө, ылдый жана ичке кыймылдайт. 2. Крандык нерв IV (Trochlear Nerve): Көздү ылдый жана ичке жылдырат (superior oblique muscle). 3. Краниалдык нерв \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Корнеа челинин, үстүнкү кабактын, маңдайдын жана мурундун көпүрөсүнүн сезимин камсыздайт. 4. Краниалдык нерв \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Астыңкы кабактын, жаактын, мурундун капталынын жана үстүнкү эриндин/тиштин сезимин камсыздайт. - Вена кан камерасынын так ортосунда корголбогон калкып жүрүүчү (түз ички каротид артериясы жана анын симпатикалык нерв плексусунун жанында) Краниалдык нерв VI (Abducens Nerve), каптал түз булчуңду (көз алмасын кулакты көздөй сыртка бурган булчуң) башкарат. - Клиникалык натыйжасы: ириң жана септикалык кан уюган кан каверноздук синуска биринчи киргенде, Краниалдык нерв VI (Abducens) адегенде түздөн-түз инфекциялуу тромбага жуунуп, изоляцияланган капталдан түз ішек шал оорусун пайда кылат (inability to turn the eye outward) уюган кан сырткы дубалга CN III, IV, \(\text{V}_1\) жана \(\text{V}_2\) кысуу үчүн жетиштүү кеңейерден бир нече саат мурун (кийин толук тоңуп калган көздү пайда кылат [total ophthalmoplegia], салган капкак [ptosis], кеңейген карек [mydriasis] CN III парасимпатиктерден же ** кысылган каректин [miosis] эгер каротид симпатиктери биринчи сокку урса, жана маңдай/жаак уйкусу).

3. Эмне үчүн инфекция 24-48 сааттын ичинде карама-каршы көзгө өтүп кетет (The Intercavernous Bridge)¶

Жөнөкөй орбиталдык целлюлитте (бир көздүн оюкчасынын ичинде жайгашкан инфекция) симптомдор бир көздө гана сакталат (unilateral)** анткени эки сөөктүү көздүн оюгу этмоиддик мурун көңдөйү менен бөлүнгөн. - Ал эми сол жана оң каверноздук синустар алдынкы жана арткы каверноздук (тегерек) синустар менен тепкичтин тепкичтери сыяктуу түз гипофиз сабагы аркылуу биригет. - Бир каверноздук синус уюгандан кийин 24, 48 саат ичинде септикалык тромб түз каверноздук көпүрө аркылуу карама-каршы тарапка тарайт (contralateral) каверноздук синус, оорулуунун башка көзүндө күтүлбөгөн жерден периорбиталдык шишик, хемоз, проптоз жана баш нервинин III/IV/VI шал оорусу пайда болот. Фибрилдүү пациентте бир тараптуудан эки тараптуу проптозга жана офтальмоплегияга ырааттуу прогрессия башкасы далилденмейинче септикалык каверноздук синус тромбозунун патогномоникалык болуп саналат.

2-бөлүк: Каверноздук синус тромбозын орбиталдык целлюлиттен, пре-септалдык целлюлиттен жана каротид-каверноздук фистуладан айырмалоо¶

Бул клиникалык салыштыруу таблицасын колдонуп, септикалык CSTди анын үч эң жакын мимикасынан ажыратыңыз:

3-бөлүк: Козгуч микробдор жана эмне үчүн ички каротид артериясынын инсульт болушу мүмкүн¶

1. Септикалык каверноздук синус тромбозуна кайсы бактериялар себеп болот?¶

Септикалык CST мурундун вестибюлунун/жогорку эриндин терисинен келип чыккандыктан (Danger Triangle), параназалдык синустарды же тиштерди эмпирикалык дарылоо дароо төрт патогендик топко багытталган: - Staphylococcus aureus (60% to 70% бардык учурлардын ичинен: №1 Жалпы патоген): Дээрлик тарабынан эсептелген 100% мурундун фурункулунан, кысылган беттеги безеткилерден жана теринин травмаларынан келип чыккан учурлардын жана курч сфеноиддик/этмоиддик синуситтин көп үлүшү. Коомчулук тарабынан сатылып алынган жана саламаттыкты сактоо менен байланышкан метициллинге туруктуу Staphylococcus aureus (MRSA) барган сайын кеңири таралгандыктан, эмпирикалык венага Ванкомицинди (же Линезолид/Даптомицин) 1-мүнөттөн баштап милдеттүү түрдө киргизүү. - Streptococcus түрлөрү (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, С. pyogenes жана Streptococcus anginosus/milleri тобу): Синусогендик жана отогендик учурларда кеңири таралган. - Оозеки жана синустук катуу анаэробдор (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): Инфекция одонтогендик (тиш) абсцесстен, өнөкөт сфеноиддик синуситтен же Лемьеге окшош тромбофлебиттен келип чыкканда кеңири таралган. - Кант диабети менен ооруган/иммунитетин начарлаган бейтаптардагы ангиоинвазиялык козу карындар (Mucor/Rhizopus [Mucormycosis] жана Aspergillus fumigatus): - КРИТИКАЛЫК КЛИНИКАЛЫК КЫЗЫЛ ЖЕЛЕК: начар көзөмөлдөнгөн кант диабети менен ооруган (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), нейтропения, лейкоз, катуу органдарды трансплантациялоо, жогорку дозадагы кортикостероиддер же дефероксамин терапиясы, гайморит, мурундун же катуу таңдайдагы кара некротикалык эсхар жана каверноздук синус тромбоз, Рино-Орбиталдык-Мээнин былжырлуулугуROCM), дароо кан тамырга липосомдук амфотерицин В (5 to 10 mg/kg/day) жана шашылыш хирургиялык тазалоо.

2. Ички каротид артериясынын татаалдашы (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

ички каротид артериясы (ICA), баш мээнин алдыңкы үчтөн эки бөлүгүн кан менен камсыз кылуучу негизги артерия ириң жана уюган канга жуунган каверноздук синустун ортосунан түз өтөт. - Бактериялык инвазия жана каротид артериясынын капталынын катуу сезгениши (infectious arteritis) вазоспазмды, каротиддин тарылышын (stenosis), септикалык каротид окклюзиясы же каверноздук каротид микотикалык аневризмасы, курч жарым шардык ишемиялык инсультту (капысынан карама-каршы колдун/буттун шал болушу жана афазия) 10 to 15 percent оорулуулардын. - Мындан тышкары, кошуна гипофиздин некрозу (sella turcica) курч, өмүргө коркунуч туудурган экинчи даражадагы бөйрөк үстүндөгү бездин жетишсиздигинин (pituitary apoplexy / hypocortisolism), стресс-дозасы венага гидрокортизонго гана жооп берген рефракциялык гипотензияны пайда кылат (100 mg IV STAT).

4-бөлүк: Оорукана диагностикасынын алтын стандарты (MRI/MRV + Contrast CT) жана анык дарылоо¶

Оорулуу тез жардам бөлүмүнө септикалык каверноздук синус тромбозуна шектелип келгенде, туруктуу сокурдук же инсультсуз жашоо биринчи сааттын ичинде параллелдүү төрт стационардык кийлигишүүнү аткаруудан көз каранды:

1. Дароо менингеалдык дозада кең спектрдеги тамырга антибиотиктер (ичинде) < 60 Minutes)¶

Аэробдук жана анаэробдук кан культураларынын эки топтомун тарткандан кийин (алар оң 70% курч септикалык CST учурлары үчүн) врачтар дароо борбордук-нерв системасына кирүүчү (менингеалдык-доза) тамырга антибиотиктерди киргизишет: - Компонент 1 (Анти-MRSA / Анти-Стафилококк каптоо): Ванкомицин тамырга (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, менен 25-30 mg/kg жүктөө дозасы чөптү көздөйт 15-20 mcg/mL) ЖЕ ** Венага Линезолид (600 mg IV every 12 hours)** (эгер ванкомицин каршы көрсөтүлсө, CSF жана мээ ткандарынын жогорку концентрациясына жетишет). (Эгер культуралар кийинчерээк метициллинге сезгич S. aureus [MSSA], тар жана жогорку доза IV Нафциллин же Оксациллин 2 g IV every 4 hours). - Компонент 2 (Пневмококк жана Грам-терс үчүн Үчүнчү же Төртүнчү Муундагы Цефалоспорин): ** Венага Цефтриаксон (2 grams IV every 12 hours: толук менингиалдык кош дозалоо)** ЖЕ ** Венага Цефепим (2 grams IV every 8 hours)** (эгерде Pseudomonas же саламаттыкты сактоонун таасири шек болсо). - Компонент 3 (Анаэробдук мээ/синуска өтүү): Внага Метронидазол (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Же болбосо, ** Венага Меропенем 2 grams IV every 8 hours + Ванкомицин* эки дары режиминдеги бардык үч бактериялык классты камтыйт).* - IV терапиянын узактыгы: Минималдуу 3-4 жума тамырга антибиотиктер (эгер фронталдык/сфеноиддик сөөк остеомиелити же интракраниалдык мээнин/эпидуралдык абсцесс менен коштолсо, **6-8 жумага чейин узартылат).

2. Жогорку чечилиштеги нейровизуализация (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Жөнөкөй контрастсыз баштын КТ сканерлери ** чейин жетишпейт30% to 50%** эрте каверноздук синус тромбозунун. - ** MR венографиясы менен контрасттуу мээнин MRI (MRV)** - эң сезгич диагностикалык алтын стандарт: ал каверноздук синус дубалдарынын түз кеңейүүсүн жана томпок каптал дөңсөөсүн, каверноздук синустун ичинде веноздук агым сигналынын жоктугун / толтуруу кемчиликтерин, жогорку офтальмикалык венанын кеңейүүсүн жана тромбозын визуализациялайт.SOV), dural күчөтүү жана ичкери ички каротид артериясынын тарышы. - Жогорку чечилиштеги ичке кесим (1 mm) Орбиталардын жана параназалдык синустардын контрасттык КТ (CT Venography / CTV): сфеноиддик жана этмоиддик синустардын сөөк эрозиясынын картасын түзүү жана эндоскопиялык хирургиялык дренажды көрсөтүү үчүн MRI менен бирге дароо аткарылат.

3. Антикоагулянт (Intravenous Unfractionated Heparin же LMWH)¶

кан суюлтуучу дарыларды бериш керекпиanticoagulation) каверноздук синуста инфекцияланган уюган оорулууга? - Учурдагы клиникалык консенсус (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane Обзорлору): Бир жолу нейровизуализация (CT/MRI) олуттуу интракраниалдык кан куюлууларды же каротид микотикалык аневризмасын, венага инфракцияланбаган гепарин менен эрте кошумча антикоагуляцияны (UFH: адегенде артыкчылыктуу, анткени ал синус операциясына чейин бир нече мүнөттүн ичинде протамин менен өчүрүлүп, кайра кайтарылышы мүмкүн) же Төмөн Молекулярдык Гепарин (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) уюгандын каверноз аралык синус аркылуу карама-каршы көзгө таралышын токтотот жана антибиотиктин тромбага өтүүсүн жакшыртат, бул өлүмдү олуттуу түрдө азайтат (from -30% down to < 10-15%) жана туруктуу баш нервинин сокурдугу. Антикоагулянт адатта 6 жумадан 3 айга чейин веноздук реканализацияга чейин уланат.

4. Шашылыш хирургиялык булакты көзөмөлдөө (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy же абсцесс дренажы)¶

Антибиотиктер жана гепарин басымдагы ириңге толгон жабык сөөктүү сфеноиддик синусту стерилизациялай албайт. Эгерде КТ курч сфеноид/этмоиддик синусит, орбиталдык субпериосталдык абсцесс же тиш/бет абсцесси аныктаса, Отоларинголог (ЛОР хирург) же Ооз жана Бет-жаак хирургу пациентти тез арада хирургиялык бөлүмгө алып барат.FESS: кең эндоскопиялык сфеноидотомия жана этмоидэктомия)** же ириңдүү дренаж. (Эскертүү: Хирургдар негизги синустун же беттин булагын дренаждашат; алар каверноздук синус камерасынын өзүнө түз КЕСИШПЕЙТ).

Аймактык тез жардам номерлери жана невроваскулярдык триаж¶

Септикалык каверноздук синус тромбозуна шектүү дароо тез жардам унаасын Инсульт / Үчүнчү даражадагы оорукананын 24 сааттык MRI/MRV, нейрохирургия, неврология, офтальмология жана отоларингология (ЛОР) хирургиясы менен жабдылган тез жардам бөлүмүнө жеткирүү керек:

• Америка Кошмо Штаттары жана Канада: Дароо 911 териңиз. Америка Жүрөк Ассоциациясы / Америка Инсульт Ассоциациясы (AHA/ASA) Мээнин вена тромбозунун диагностикасы жана башкаруу боюнча илимий билдирүү (CVT), Американын жугуштуу оорулар коому (IDSA) жана AAO-HNS көрсөтмөлөрү.
• Улуу Британия: 999 териңиз же дароо чоң ооруканага барыңыз Тез жардам бөлүмү (A&E) чакыруу боюнча ЛОР, Офтальмология жана Неврология/Нейрохирургия менен. Европалык инсульт уюмуна караштуу (ESO) / NICE Cerebral Venous Sinus Thrombosis Guidelines жана ENT UK протоколдору.
• Европа Биримдиги: 112 номерин териңиз. Европалык инсульт уюмуна караштуу (ESO) Мээнин веналык тромбозын диагностикалоо жана дарылоо боюнча көрсөтмөлөр.
• Австралия жана Жаңы Зеландия: Австралияда 000 же Жаңы Зеландияда 111 териңиз. Инсульт Фондунун / ANZAN жана Терапевтикалык көрсөтмөлөр: Антибиотик (септикалык вена синус тромбозы) астында башкарылат.
• Азия-Тынч океан: 119 (Япония, Түштүк Корея), 995 (Сингапур) же 112/108 (Индия) териңиз. Тез арада үчүнчү даражадагы нейрохирургиялык жана ЛОР борборуна которууну сураныңыз.

Көп берилүүчү суроолор¶

"Беттин коркунучтуу үч бурчтугу" деген эмне жана ал жердеги безеткинин кысуу мээдеги кандын уюп калышына эмне себеп болушу мүмкүн?¶

"Беттин коркунучтуу үч бурчтугу" - мурдуңуздун көпүрөсүнөн ылдый, оозуңуздун сол жана оң бурчтарына, анын ичинде мурдуңузга, танооңузга жана үстүнкү эриниңизге чейин созулган үч бурчтук зонасы. Денеңиздин калган бөлүгүндөгү кандын жүрөгүңүздү көздөй агышын камсыз кылуу үчүн бир жактуу клапандары бар веналардан айырмаланып, бет венасы (бурчтук вена) жана көзүңүздүн тегерегиндеги жогорку жана төмөнкү офтальмикалык веналарда нөл клапандар бар. Сиз мурундун тешигинин же үстүнкү эриндин ичиндеги терең чыйканды же безеткилерди (адатта алтын стафилококк инфекциясы бар) кысып же чыгарганда, айланадагы шишик кадимки ылдый дренажды бөгөттөйт, ал эми кысуу басымы инфекциялуу канды жана бактерияларды көздүн веналары аркылуу артка, түздөн-түз мээнин каверноздук синус түбүнө түртөт.

Эмне үчүн бир көздү сыртка бура албай калуу («алтынчы нерв шал оорусу») каверноздук синус тромбозунун эң алгачкы эскертүүчү белгиси?¶

Беш баш мээ нервдери каверноздук синус аркылуу көзгө жана бетке барат: III, IV, V1 жана V2 баш нервдери синустун бекем жипчелүү сырткы дубалынын ичинде коопсуз тыгылган, ал эми Крандык нерв VI (булчуңду башкарган уурдаган нерв) көздүн алмасынын ортоңку бөлүгүнөн толугу менен сыртка жылат. ички каротид артериясынын жанында. Бактериялар менен кандын уюгандары каверноздук синуска биринчи жолу киргенде, Cranial Nerve VI ириң жана басым менен жуунган эң биринчи нерв болуп саналат. Бир көзү сыртка бурула албагандыктан, синус инфекциясы же бетинин чыйкандыгы бар бейтапка тез арада МРТ/MRV жана IV антибиотиктер керек.

Дарыгерлер орбиталдык целлюлит менен каверноздук синус тромбозунун ортосундагы айырманы кантип айтышат?¶

Эки шарт тең кызарып, шишип, томолой түшкөн көзгө (проптозга), дене табынын көтөрүлүшүнө жана көздүн ооруп же чектелген кыймылына алып келиши мүмкүн болсо да, үч белги өзгөчө каверноздук синус тромбозуна ишарат кылат: (1) Эки тараптуу жайылышы: сол жана оң каверноздук синустар орто сызык боюнча каверноздук тамырлар аркылуу туташкандыктан, көздүн шишиги жана шал оорусу биринчи сааттын ичинде көздүн секирүүсүнө; (2) Үч нерв нервинин сезбей калышы: оорулуунун чекесинен (CN V1) же үстүнкү жаагын (CN V2) чымчып же жеңил тийгизгенде көздүн кабыгынын көзүнүн ирмеп калуу рефлекси сезбей же жоголот; жана (3) Катуу неврологиялык ууландыргычтык, анын ичинде көздүн артындагы азаптуу баш оору, моюндун катуулугу, каректин кеңейиши/жалкоолугу жана кабактын шишигине пропорционалдуу эмес тоңуп калган көздүн кыймылы.

Бүгүнкү күндө септикалык каверноздук синус тромбозунун №1 себеби эмнеде, эгерде ал безеткилерди кысып албаса?¶

Антибиотиктер табылганга чейин, коркунучтуу үч бурчтуктун ичиндеги бет жана мурундун чыйкандарын кысуу ("фурункулалар") каверноздук синус тромбозунун негизги себеби болгон. Бүгүнкү күндө мурундун чыйкандары дагы эле учурлардын 15-25 пайызын жаратса да, №1 заманбап себеби (50-60 пайыздан ашыгы үчүн жооптуу) курч бактериялык сфеноиддик синусит жана этмоиддик синусит. Сфеноиддик синус мурундун артында терең жайгашкандыктан, каверноздук синустан 0,5 миллиметрден азыраак ичке сөөктүү дубал менен бөлүнгөн (бул жерде көбүнчө табигый микроскопиялык боштуктар бар), тазаланбаган терең синус инфекциясы түз эле каверноздук синуска кирип кетиши мүмкүн.

Эмне үчүн дарыгерлер каверноздук синустун ичиндеги инфекциялуу уюган канды суюлтуучу дарыларды (Гепарин) беришет?¶

Бир караганда, инфекция учурунда канды суюлтуучу дары берүү кооптуу угулат, ошондуктан дарыгерлер адегенде мээден кан агуу жок экенине ынануу үчүн КТ жана МРТ сканерден өткөрүшөт. Кан агууну жокко чыгаргандан кийин, венага фракцияланбаган гепарин (же төмөнкү молекулалуу гепарин) жогорку дозадагы антибиотиктер менен бирге жашоону сактап калуучу ролду ойнойт: ал септикалык кандын уюган кандын каверноздук веналар аркылуу пациенттин башка көзүнө же артка карай таралышын токтотот. жана массалык инсультка алып келип, веноздук каналдарды ачык кармап турат, ошондуктан венага антибиотиктер инфекцияга кирип кетиши мүмкүн.

Мен азыр таноомдун ичинде же үстүнкү эриндеримде ооруган чыйкан болсо, эмне кылышым керек?¶

Биринчиден, колуңузду андан алыс кармаңыз: аны эч качан кысып, чымчып, терип же ийне менен жарып албаңыз. Таза, жылуу, нымдуу чүпүрөктү 15 мүнөттөн күнүнө үч-төрт жолу аймакка акырын сүйкөп, басымсыз сыртка табигый дренажды кубаттайсыз. Ошол эле күнү дарыгерге кайрылып, мурунга колдонулуучу мупироцинди (2%) жана Staphylococcus aureus (жана коомчулукта кеңири таралган болсо, MRSA) камтыган оозеки антибиотиктерди алыңыз. Эгерде сизде дене табыңыз көтөрүлүп, көзүңүздүн ички бурчуна кызарып, башыңыз ооруса, көздүн кабактары шишип же эки жолу көрүшсө, дароо оорукананын тез жардам бөлүмүнө кайрылыңыз.

Булактар жана расмий жетекчилик¶

• Америка Жүрөк Ассоциациясы / Америка Инсульт Ассоциациясы (AHA/ASA, Америка Кошмо Штаттары): Илимий билдирүү: Церебралдык веналык тромбоздун (CVT) жана септикалык каверноздук синус тромбозунун диагностикасы жана башкаруусу (Инсульт, контрасттуу MRI/MRV диагностикалык алтын стандарты, кеңири диагностикалык диагностикасы unfractionated/LMWH гепарин антикоагуляциясы).
• Жугуштуу Оорулар Коому Америка (IDSA, Америка Кошмо Штаттары): Синуситтин жана бет инфекциясынын интракраниалдык ириңдүү татаалдашуулары үчүн клиникалык практикалык көрсөтмөлөр (эмпирикалык венага ванкомицин плюс үчүнчү/төртүнчү муундагы цефалоспорин жана метронидазол режимдери).
• Европалык инсульт уюму (ESO) & Саламаттыкты сактоо жана сактоонун мыкты институту (NICE, Europe/UK): Мээнин веналык тромбозын диагностикалоо жана дарылоо боюнча көрсөтмөлөр (антикоагулянттык коопсуздук жана хирургиялык булакты көзөмөлдөө).
• Отоларингология-Баш жана моюн хирургиясынын Америка академиясы (AAO-HNS, Америка Кошмо Штаттары) & ENT UK: * Курч риносинуситтин татаалдашкандары (Сфеноиддик/Этмоиддик синусит, Орбиталык татаалдыктардын Чандлер классификациясы V стадиядагы Cavernous Sinus Thrombosis, жана Urgenthenoidenoidoscomy).
• Америкалык Офтальмология академиясы (AAO): Каверноздук синус синдромунун нейро-офтальмикалык триажы (изоляцияланган эрте баш мээ нервинин VI Абдуценс шал оорусу, тригеминалдык V1/V2 гипоестезиясы жана контратералдык каверноздук таралышы).

Тиешелүү гиддер¶

• Орбиталдык целлюлит, каверноздук синус тромбоз жана коркунучтуу үч бурчтук бет инфекциялары
• Курч коалесценттик мастоидит: кулактын сыртка чыгып кетиши жана сигма сымал синус тромбозы
• Менингит жана менингококктук септицемия бланшингсиз исиркектер
• Целлюлит, эризипела, лимфангиттин кызыл сызыгы жана абсцесс сепсисинин прогрессиясы
• Беллдин шал оорусуна каршы инсульттун бети салбырап, чекесин сактоо жана көзгө скотч тартуу