מורסה צפקית (Quinsy): קול חם של תפוח אדמה, סטייה עגלגלת, טריזמוס, ריר ושאיבת מחט לעומת התפשטות פרפרינגלית¶

כאשר כאב גרון מחמיר בצורה חדה ב-צד אחד, מלווה בקול עמום "תפוח אדמה לוהט" (נשמע כאילו האדם מדבר עם תפוח אדמה לוהט צורב בפה), חוסר יכולת לפתוח את הפה באופן נורמלי (trismus או לסת נעולה), כאבים עזים המקרינים אל תוך האוזן, רוק, רוק מקרין לאוזן, רוק באותו צד. חיך רך נפוח שדוחף את הזפת המשתלשלת על פני קו האמצע לכיוון הצד הנגדי (הבריא), האבחנה היא מורסה צפקית (PTA), הידועה היסטורית בשם quinsy. גשו מיד למחלקת מיון של בית חולים עם יכולות כירורגיות של אף אוזן גרון, או התקשר למספר החירום המקומי שלך (911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה; ראה שלנו מספרי חירום) מיד אם האדם מזיל ריר, מתקשה לנשום או אינו מסוגל לבלוע. בזמן ההכנה להובלה, הבדיל בין אבצס פריטונסילרי חד צדדי לנפיחות דו צדדית מרצפת הפה באמצעות מדריך דרכי הנשימה של לודוויג, השוו דלקות גרון אחוריות אצלנו מדריך מורסה רטרו-לוע ו-mediastinitis, וצפה בסימנים של אלח דם פנימי של ורידי הצוואר אצלנו מדריך לתסמונת למייר.

מורסה צפקית היא הזיהום היחיד הנפוץ ביותר בחלל הצוואר העמוק בילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים. הוא נוצר כאשר זיהום חיידקי (בדרך כלל תערובת פולימיקרוביאלית של קבוצה A בטא-המוליטי סטרפטוקוקוס פיוגנס, קבוצת סטרפטוקוקוס אנגינוס, ואנאירובים דרך הפה כמו Fusobacterium ו-Prevotella) פורץ דרך הקפסולה החיצונית הסיבית של ה-Minorsilor' (Web salerilor's). בלוטות** בקוטב העליון של השקד) ונאסף ככיס מתוח של מוגלה בתוך החלל הפוטנציאלי שבין קפסולת השקדים מדיאלית לבין שריר הכיווץ העליון של הלוע לרוחב. מכיוון ששריר הכיווץ העליון של הלוע הוא הדופן השרירי הדק היחיד המפריד בין אבצס פריטוניסלארי לבין החלל הפרפרינגאלי לבין מעטפת הצוואר (כאשר עורק הצוואר הפנימי יושב לרוב רק 1.0 עד 2.5 סנטימטרים מאחור ולרוחב לשקד החסום, יכול לשקד ללא חסימה מהירה. נתיב הנשימה, נקרע באופן ספונטני לריאות במהלך השינה (גורם לדלקת ריאות קטלנית בשאיפה), או שחיקה לרוחב כדי לגרום למורסה פרפרינגלית, תסמונת למייר או דימום קטסטרופלי בעורק הצוואר. ברגע שנוצרת מוגלה גלויה בתוך החלל הזה, אנטיביוטיקה דרך הפה לבדה לא יכולה לרפא אבצס פריטונסילרי; הקלה מוחלטת דורשת חירום שאיבת מחט או חתך וניקוז לצד אנטיביוטיקה תוך ורידי וקורטיקוסטרואידים.

תעשה את זה עכשיו¶

1. פנו מיד למחלקת מיון של בית חולים (או התקשרו למספר 911 / 112 / 999 אם מזילים ריר, קוצר נשימה או משמיעים קולות סטרידור גבוהים). אין לפנות למרפאת בית מרקחת קמעונאית או להמתין ימים לפגישה לטיפול ראשוני, ואל תניח שאמוקסיצילין או פניצילין שנרשמו מוקדם יותר בשבוע יתמוססו. מורסה פריטונסילרית דורשת ניקוז רפואי חירום, הידרציה תוך ורידית, סטרואידים תוך ורידיים ואנטיביוטיקה פעילה אנאירובית.
2. השאר את היושב זקוף רוכן מעט קדימה ותן לו כוס או מגבת לירוק רוק. לעולם אל תכריח מטופל שמזיל ריר או מדבר בקול עבה "תפוח אדמה לוהט" לשכב שטוח על הגב, מה שמאפשר לחך הרך והשקד הנפוחים לצנוח לאחור כנגד דרכי הנשימה ומגביר את הסיכון להיווצרות רוק או רוק ספונטני.
3. בצעו את "בדיקת שתי אצבעות טריזמוס" והסתכלו על העוול עם פנס טלפון (מבלי להכניס שום דבר לתוך הפה). בקשו מהאדם לפתוח את הפה הכי רחב שהוא יכול בנוחות:
4. בדרך כלל, ילד מבוגר או מבוגר יותר יכול להתאים בקלות שלוש אצבעות מוערמות (35 עד 50 מילימטר) אנכית בין השיניים הקדמיות העליונות והתחתונות. אם הם יכולים לפתוח את הפה שלהם רק ** ברוחב אצבע אחד או שניים (< 20 עד 25 מילימטר)** בגלל עווית כואבת בצד הלסת, **קיימת טרזמוס (מה שמצביע על כך שהדלקת עוררה את שריר הפטריגואיד המדיאלי הסמוך).
5. הדליקו פנס בפה מבלי להשתמש בכפית או במדכא לשון: במורסה צפקית, החך הרך מעל השקד בולט כלפי מטה וקדימה כמו בלון אדום מתוח, דוחף את השקד כלפי מטה/פנימה ודוחף את **זבל באופן ניכר הצידה לכיוון ההפוך (הבריא) **.
6. לעולם אל תנסה לפוצץ, לסחוט, לנגב או לתקוע שקד נפוח בבית עם צמר גפן, אצבע, מחט או פינצטה. מאחורי הקצה הרוחבי של השקד מסתתר עורק הצוואר הפנימי. חיטוט עיוור או לחיצה על בליטה צפקית בבית יכולה לחרוץ את עורק הצוואר הפנימי (לגרום להפלה קטלנית תוך שניות) או לקרוע מבול של מוגלה עבה ישר לתוך קנה הנשימה.
7. שמור את החולה Nothing by Mouth (NPO) ברגע שאתה פונה לבית החולים. גם אם החולה צמא נורא מימים של בליעה לקויה וחום, אל תיתן לו לאכול או לשתות בדרך למיון. שאיבת מחט, חתך וניקוז בהרדמה מקומית/אקטואלית, או ניקוז חדר ניתוח מצריכים קיבה ריקה, כך שהמטופל לא מקיא ונשאב במהלך מניפולציה בגרון.
8. ** שימו לב לאותם דגלים אדומים שהזיהום פרץ מתוך חלל השקדים לתוך הצוואר העמוק (Parapharyngeal Spread).** אם נפיחות, אדמומיות או רגישות קיצונית משתרעת מתחת לזווית הלסת במורד הצד של הצוואר (לאורך החלק הקדמי של עצם החזה), או אם החולה מפתח שריר עצם, או צריבה, כאבים בחזה, התריעו מיד לרופא החירום כדי שיזמין סריקת CT משופרת של הצוואר לפני ניסיון כל הליך מחט.

עץ החלטה קליני לכאב גרון חד צדדי חמור, טריזמוס וסטיית עוול¶

השתמש בתרשים זרימה קליני לשעת חירום זה כדי להבדיל בין דלקת שקדים אקסודטיבית פשוטה, צלוליטיס צפקית (פלגמון), מורסה פריטונסילרית גלויה (קוונסי) והתפשטות עמוקה של חלל פרפרינגיאלי/קרוטיד.

flowchart TD
    Start["כאב גרון חמור (חמור יותר בצד אחד),<br/>חום, אודינופאגיה או כאבי אוזניים מופנים"] --> Exam["הערכת נתיב אוויר וביצוע בדיקת פה/צוואר תלת-נקודתית:<br/>1. קול 'חם תפוח אדמה' עמום או ריר<br/>2. טריזמוס (פתח בין החותכות < 25 מ'מ)<br/>3. בליטה חד צדדית בחך רך + עוול נדחף לצד הנגדי"]

    Exam --> AirwayCheck{"האם יש סטרידור, קוצר נשימה חמור,<br/>ציאנוזה או חוסר יכולת לשכב שטוח?"}

    AirwayCheck -->|"כן: חסימת דרכי אוויר מתקרבת"| EmergentAirway["קוד דרכי אוויר בחדר ניתוח מיידי:<br/>1. שמור את בורג הישיבה למטופל זקוף (90 מעלות)<br/>2. גיבוי הרדמה + אף אוזן גרון עבור אינטובציה סיבאופטית ערה<br/> או גיבוי טרכאוסטומי ער<br/>3. תן Stat IV Dexamethasone 10 מ'ג + IV אנטיביוטיקה<br/>4. בצע ניקוז כירורגי או לאחר אבטחת דרכי הנשימה"]

    AirwayCheck -->|"NO: דרכי אוויר יציבות בישיבה זקופה"| DeepSpread{"האם קיימים סימנים של התפשטות מעטפת עמוק פרפרינגלית או<br/>התרדמת?<br/>(נפיחות צוואר חיצונית מתחת לזווית הלסת,<br/>רגישות SCM קדמית, קשיחות, טורטיקוליס,<br/>או טריזמוס חמורה החוסמת ראייה אוראלית)"}

    DeepSpread -->|"כן: חשוד במורסה פרפרינגלית<br/>או בתסמונת למייר"| ContrastCT["STAT CT של הצוואר משופר ניגודיות:<br/>1. מפות מיקום מדויק של אבצס ביחס ל<br/> עורק הצוואר הפנימי ולווריד הצוואר הפנימי<br/>2. התחל IV Ampicillin-Sulbactam 3 גרם q6h (או Ceftriaxone<br/> + Metronidazole) + Vancomycin + IV Dexamethasone<br/>3. ניקוז חדר ניתוח אף אוזן גרון (טרנסורלי או חיצוני)"]

    DeepSpread -->|"NO: קלאסי מבודד חד צדדי<br/>בליטה של חך רך על גבי טונוסילר"| Ultrasound["אולטרה-סאונד תוך-אורלי / טרנסקוטני לצד המיטה<br/>(מבדיל בין פלגמון לבין כיס מוגלה הניתן לניקוז<br/>ומזהה זרימת דופלר בעורק הצוואר)"]

    Ultrasound -->|"איסוף נוזלים היפואקואי<br/>(אבצס פריטונסילרי אמיתי)"| Drainage["ניקוז חירום + חילוץ רפואי:<br/>1. הרדמה מקומית/מקומית + הידרציה IV +<br/> דקסמתזון דקס 10 מ'ג מנה יחידה<br/>2. שאיבת מחט (מחט 18G עם מגן עומק<br/> <= 1.0 עד 1.5 ס'מ בקוטב מעולה) או<br/> חתך וניקוז אזמל מוגן<br/>3. IV/Oral Ampicillin-Sulbactam או Amoxicillin-Clavulanate"]

    Ultrasound -->|"בצקת מוצקה בלבד, ללא מוגלה<br/>(Ceritonsillar Cellulitis)"| Cellulitis["PERITONSILLAR CELLULITIS (PLEGMON):<br/>1. אל תחרט (עדיין אין מוגלה לניקוז)<br/>2. תן לחות IV, IV Dexamethasone 10 מ'ג,<br/> ו-IV Ampicillin-Sulbactam / Ceftriaxone + Metronidazole<br/>3. שים לב ל-12 עד 24 שעות עבור רזולוציה לעומת נזילות"]

אנטומיה ופתופיזיולוגיה: החלל הצפקי, בלוטות ובר וסכנה של עורק הצוואר הפנימי¶

הבנת הגבולות האנטומיים המדויקים של מיטת השקדים מסבירה כל סימן קליני לסוכר ומגלה מדוע שאיבת מחט חייבת לעקוב אחר ציוני דרך גיאומטריים קפדניים כדי להימנע מעורק הצוואר הפנימי.

1. גבולות אנטומיים של החלל הצפקי ובלוטות וובר¶

שקד הפלטין יושב מקונן בתוך שקע משולש בדופן הצדדי של האורולוע הנקרא משקד השקד, ממוסגר מלפנים על ידי עמוד השקד הקדמי (שריר הפאלאטוגלוסוס) ומאחור על ידי עמוד השקד האחורי (שריר הפלאטופארינגוס). - המרחב הפריטונסילרי: מקיף את הצד העמוק של השקד חלל פוטנציאלי ארולרי רופף התחום על ידי: - מדיאלית: הקפסולה הסיבית הקשוחה של השקד הפלטין. - לרוחב: השריר הכיווץ הלוע העליון (המפריד בין החלל הצפקי להחלל הפרפרינגאלי). - מקדימה: עמוד השקד הקדמי (שריר פאלאטוגלוסוס). - אחורית: עמוד השקד האחורי (שריר הפאלאטופרינגאוס). - שני מנגנונים של היווצרות אבצס (התקדמות דלקת שקדים לעומת סיאלדיטיס בלוטת ובר): 1. הרחבת שקדים ישירה: דלקת שקדים חיידקית חריפה פורצת את קפסולת השקד הסיבית בהיבט העליון-צדדי הדק ביותר שלה, מתקדמת בשלב של 24 עד 48 שעות של צלוליטיס צפקית (פלגמון), ומנוזלת לכדי אבצסי ** מוקף חומה. 2. חסימת בלוטת וובר (ההסבר מדוע PTA יכול להתרחש ללא דלקת שקדים חמורה או אפילו לאחר כריתת שקדים חלקית): תחוב לתוך החך הרך ישירות מעל הקוטב העליון (הקוטב העליון) של השקד הוא מקבץ של 20 עד 25 מינוריים ריריים מינורים לבלוטות הרוק, הנקראות בלוטות הרוק בלוטות הרוק בלוטות הרוק. קריפטות שקדים מעולות כדי לשטוף את הפסולת. אם דלקת או צלקות סותמים את הצינורות של בלוטות ובר, זיהום ספורטיבי בתוך הבלוטות יוצר מורסה ישירות בהחך הרך העל-טוני (מה שמסביר מדוע 90 אחוז מהמורסות הצפקיות יושבות ב-הקוטב העליון מעל השקד ולא מאחורי הקוטב התחתון שלו).

+-------------------------------------------------------------------------+
|     ANATOMY OF A PERITONSILLAR ABSCESS & INTERNAL CAROTID PROXIMITY     |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  VIEW LOOKING INTO THE OPEN MOUTH (EXAMPLE: LEFT PERITONSILLAR ABSCESS) |
|                                                                         |
|   * Soft Palate & Anterior Pillar on Affected Side:                     |
|     - Swollen, erythematous, bulging DOWNWARD and FORWARD               |
|     - Effaces (flattens out) the normal fold of the anterior pillar     |
|   * Palatine Tonsil on Affected Side:                                   |
|     - Pushed DOWNWARD, MEDIALLY (toward midline), and FORWARD           |
|   * Uvula (Midline Marker):                                             |
|     - Pushed across the midline AWAY from the abscess toward the        |
|       HEALTHY (opposite) tonsil                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  WHAT LIES DIRECTLY LATERAL & POSTERIOR TO THE ABSCESS (THE DANGER):    |
|   * Thin Superior Pharyngeal Constrictor Muscle (only 2-3 mm thick)     |
|   * Lateral to that muscle = PARAPHARYNGEAL SPACE & CAROTID SHEATH      |
|   * INTERNAL CAROTID ARTERY + Ascending Pharyngeal/Facial Arteries      |
|     sit just 1.0 to 2.5 cm posterolateral to the inferior/middle tonsil |
|   * Medial Pterygoid Muscle (chewing muscle) sits immediately lateral   |
|     to the superior constrictor -> Irritation causes SEVERE TRISMUS     |
+-------------------------------------------------------------------------+

2. למה Peritonsillar Abcess גורם ל-4 הסימנים הקליניים הקלאסיים¶

1. Trismus חמור (נוכח בשני שליש מהחולים, והמבדיל מס' 1 מדלקת שקדים פשוטה): מיד מחוץ לשריר הכיווץ העליון של הלוע שוכן שריר הפטריגואיד המדיאלי (פנימי), אחד משרירי הלעיסה החזקים שסוגרים את הלסת. כאשר מוגלה וציטוקינים דלקתיים מצטברים בחלל הצפק, דלקת רציפה מגרה את השריר הפטריגואיד המדיאלי לכדי עווית שרירי רפלקס אלימה. ניסיון לפתוח את הפה מותח את סיבי השריר הדלקתיים, וגורם לכאב מייסר שנועל את הלסת לטווח של פחות מ-15 עד 25 מילימטרים של פתיחה. (פנינה קלינית: דלקת שקדים חריפה לא מסובכת אף פעם לא גורמת ל-trismus חמורה; אם מטופל עם כאב גרון אינו יכול לפתוח את הפה לרווחה, יש לחשוד במורסה פריטונסילארית או פרפרינגלית מיד).
2. קול "תפוח אדמה לוהט" עמום (Rhinolalia Clausa): כדי לדבר ברור, החך הרך (וולום) חייב להתרומם ולגעת בדופן הלוע האחורי כדי לאטום את חלל האף בצורה מתאימה. כאשר אוסף גדול של מוגלה מרחיב את החך הרך החד צדדי ומשתק את שרירי ה-palatoglossus ו-levator veli palatini, המטופל לא יכול להרים את החיך הרך שלו, ובאופן לא מודע מחזיק את החלק האחורי של גרונו פתוח בצורה נוקשה כדי למזער את הכאב, מה שיוצר תהודה חלולה, עמומה של מישהו שמנסה לדבר סביב תפוח אדמה.
3. סטיית עגול קונטרה-צדדית ותזוזת שקד Inferior-Medial: מכיוון שהמורסה יושבת בתוך החך הרך הסופרטוניסלרי מעל ולרוחב לקפסולת השקדים, כדור המוגלה המתרחב דוחף את השקד עצמו כלפי מטה ולכיוון מרכז הגרון, תוך דחיפת הרקמה הרכה לכיוון החך הרך. צד הפוך, בריא.
4. כאבי אוזניים מופניות איפסי-צדדיות (Otalgia via Jacobson's Nerve): למרות שעור התוף והאוזן התיכונה תקינים ב-100 אחוז באוטוסקופיה, המטופלים מתלוננים במרירות על כאב אוזניים חד ודוקר באותו הצד של המורסה. זה קורה בגלל שעצב הלוע הגלוסי (עצב גולגולתי IX) מספק סיבים תחושתיים הן לשקע השקד/לוע והן לחלל האוזן התיכונה באמצעות הענף התוף שלו (עצב ג'ייקובסון); המוח מפרש לא נכון מתיחת קפסולת שקדים אינטנסיבית ככאב המגיע עמוק בתוך האוזן.

הבחנה מורסה פריטונסילרית מצלוליטיס צלוליטיס, דלקת שקדים והתפשטות צווארית עמוקה¶

השתמש בטבלת השוואה קלינית זו כדי להבחין בין מורסה פריטונסילרית הניתנת לניקוז מהשלב הטרום-אבצס שלה (צלוליטיס צפקית) ומזיהומים עמוקים יותר מסכני חיים בצוואר:

מחלקת מיון בבית חולים ופרוטוקול ניהול אף אוזן גרון¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|     EMERGENCY DEPARTMENT & ENT PROTOCOL FOR PERITONSILLAR ABSCESS       |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 1: IMMEDIATE MEDICAL RESUSCITATION & PAIN/EDEMA CONTROL           |
|  * IV Isotonic Crystalloid Bolus: 1,000 mL Normal Saline or Lactated    |
|    Ringer's (most patients are severely dehydrated from 2-4 days of     |
|    inability to swallow liquids)                                        |
|  * Single-Dose Intravenous Corticosteroid (AAO-HNS / Evidence-Based):   |
|    - Dexamethasone 10 mg IV (Children: 0.3 to 0.6 mg/kg IV, max 10 mg)  |
|    - Meta-analyses show a single dose of IV dexamethasone rapidly       |
|      relieves trismus, reduces pain, speeds time to oral swallowing,    |
|      and decreases hospital length of stay without worsening infection  |
|  * Parenteral Analgesia & Antiemetic: IV Ketorolac (if not going to     |
|    open surgery) or IV Fentanyl + IV Ondansetron                        |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 2: EMPIRIC POLYMICROBIAL ANTIBIOTICS (STREP + ORAL ANAEROBES)     |
|  * Intravenous Regimens:                                                |
|    - FIRST LINE: Ampicillin-Sulbactam (Unasyn) 3 g IV every 6 hours     |
|      (Children: 50 mg/kg/dose of ampicillin component IV q6h)           |
|    - ALTERNATIVE: Ceftriaxone 1 to 2 g IV daily PLUS Metronidazole      |
|      500 mg IV every 8 hours                                            |
|    - SEVERE PENICILLIN ALLERGY: Clindamycin 600 to 900 mg IV every 8h   |
|    - Add Vancomycin if MRSA risk or severe toxicity is present          |
|  * Oral Step-Down (Once Drained and Swallowing Liquids Comfortably):    |
|    - Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin) 875/125 mg PO twice daily      |
|      for 10 to 14 days (OR Clindamycin 300-450 mg PO tid-qid)           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 3: ULTRASOUND LOCALIZATION & SURGICAL DRAINAGE                    |
|  * Point-of-Care Intraoral (Endocavitary) or Submandibular Ultrasound:  |
|    - Confirms liquid abscess vs. phlegmon & locates Internal Carotid    |
|  * Drainage Method 1: Guarded Needle Aspiration (18G needle with plastic|
|    sheath trimmed so ONLY 1.0 to 1.5 cm of needle tip is exposed)       |
|  * Drainage Method 2: Guarded #11 Blade Incision & Drainage + Blunt     |
|     curved Kelly Hemostat spreading in the SUPRATONSILLAR POLE           |
+-------------------------------------------------------------------------+

1. מדוע אולטרסאונד נקודתי (POCUS) חולל מהפכה בטיפול במורסה פריטונסילרית¶

מבחינה היסטורית, רופאים יכלו להבדיל רק בין צלוליטיס צפקית (פלגמון) לבין מורסה צפקית על ידי הדבקת מחט בצורה עיוורת לחך הרך הנפוח ("שאיבת מחט אבחנתית עיוורת"), ששיעורה היה 10 עד 24 אחוז שלילי כוזב והסתכן בפגיעה בכלי דם. - כיום, רופאי חירום ורופאי אף-אוזן-גרון מניחים בעדינות את החיך הרך הנפוח (או משתמשים בבדיקה ליניארית/עקומה חיצונית מתחת ללסת, אם טריזמוס הדוק מדי) בתדירות גבוהה. - שלושה יתרונות עיקריים של אולטרסאונד: 1. מבחין באופן מיידי בין צלוליטיס צפקית מוצק (שדורש אנטיביוטיקה וסטרואידים IV ללא מחטות כואבות) לבין חלל מורסה נוזלי היפו-אקואי/הטרוגני עם שיפור אקוסטי אחורי. 2. מפעיל את דופלר צבעוני כדי למפות את העומק והמהלך המדויקים של עורק הצוואר הפנימי (שנמצא בדרך כלל 1.5 עד 2.5 סנטימטרים אחורית לשקד, אך יכול להתעקם קרוב יותר לדופן הלוע בחלק מהחולים). 3. מאפשר שאיבת מחט מונחית אולטרסאונד בזמן אמת, ומגדיל את הצלחת הניקוז במעבר ראשון מעבר ל-90 עד 95 אחוז.

2. מכניקת הבטיחות של שאיבת מחט וחיתוך וניקוז (הימנעות מעורק הצוואר)¶

כאשר רופא חירום או מומחה אף אוזן גרון מנקז מורסה צפקית אצל מתבגר או מבוגר שיתופי פעולה: 1. הרדמה מקומית ותת-רירית: המטופל יושב זקוף ומחזיק קצה יניקה יאנקואר בידם (כדי שיוכל לשאוב מיד דם ומוגלה בטעם רע ברגע שהוא מתנקז). הרירית מעל הבליטה העל-טונית מרוססת ב-4% לידוקאין מקומי או בנזוקאין/צטקאין, ולאחר מכן חלחול תת-רירי של 1% עד 2% לידוקאין עם 1:100,000 אפינפרין באמצעות מחט דנטלית עדינה בגודל 27. 2. מגן עומק המחט החובה (1.0 עד 1.5 סנטימטרים מקסימום): לפני חיבור עמוד שדרה בגודל 18 או מחט ארוכה למזרק 10 מ"ל, הרופא מוריד את מכסה המגן הפלסטי מהמחט וחותך את ה-1.0 עד 1.5 סנטימטרים הדיסטליים עם 1.5 סנטימטרים סטריליים של מכסה הפלסטיק, ולאחר מכן מחליק לאחור את פקק הפלסטיק. מחט. מגן העומק הפלסטי הזה הופך את קצה המחט לבלתי אפשרי מבחינה פיזית לחדור לעומק של 1.0 עד 1.5 סנטימטר לתוך החך הרך, ומונע לחלוטין ניקור מקרי של עורק הצוואר הפנימי גם אם המטופל משתעל או מתנודד קדימה. 3. מטרת שאיפה (קוטב עליון ראשון, לעולם אל אינפרוצדדית): - מכיוון ש90 אחוז מהמורסות הצפקיות יושבות בקוטב העליון (supratonsillar)** ומכיוון שעורק הצוואר הפנימי יושב הכי קרוב ל-הקוטב התחתון והצדדי, המחט מוחדרת אך ורק במישור סגיטלי (ישר מלפנים לאחור, לעולם לא לזווית המקסימלית של האוזן) מאוחר יותר. קוטב עליון (בצומת קו אופקי שנמשך דרך בסיס העוול וקו אנכי המצויר לאורך עמוד השקד הקדמי). - אם הקוטב העליון אינו מניב מוגלה ואולטרסאונד מראה כיס בקוטב האמצעי, מבוצעת שאיבה שנייה 1 סנטימטר נמוך יותר לאורך העמוד הקדמי; הקוטב התחתון נמנע עקב קרבת עורק הצוואר. 4. חתך וניקוז (I&D) לעומת שאיבת מחט לעומת כריתת שקדים מרווחים: - ** שאיבת מחט:** פותרת 85 עד 92 אחוז ממורסות פריטונסילריות לא מסובכות במעבר הראשון עם פחות כאבים ודימומים לאחר הפרוצדורה. - חתך וניקוז (I&D): באמצעות להב אזמל מוגן מס' 11 (מודבק כך שרק 0.5 עד 1.0 ס"מ של קצה הלהב נחשף), הרופא מבצע חתך רירי קטן מעל בליטת המוט העליונה, ואז מחדיר סגור מעוקל ע"י המפוצץ קלי פתוח ומפרק את הלסת המתפרסת למעלה גרגור מי מלח חמים/מי חמצן. ל-I&D יש שיעור ריפוי ראשוני מעט גבוה יותר (93 עד 95 אחוז) עבור מורסות גדולות או רב-מקומות. - ** כריתת שקדים מיידית ("קווינסי") לעומת כריתת שקדים מרווחת:** בילדים צעירים שאינם יכולים לשתף פעולה עם ניקוז ער, או בחולים עם מורסות פריטוניסלריות חוזרות (שיעור הישנות של 10 עד 15 אחוזים) או כשל בניקוז מחט/חתך, מנתח אף אוזן גרון מבצע אוזן גרון ** אנסילקציה חריפה** בחדר ניתוח או כריתת שקדים עם מרווחים אלקטיבית לאחר 4 עד 6 שבועות לאחר שהדלקת החריפה שוככת.

סיבוכים קטלניים אם אבסס פריטונסילרי מתפשט לרוחב או לתחתית¶

אם מורסה פריטונסילרית מוזנחת או מטופלת בצורה לא מספקת, מוגלה פורצת את שריר המכווץ העליון הדק של הלוע לתוך החלל הפרפרינגאלי, מה שמעורר ארבעה מצבי חירום שעלולים להיות קטלניים: 1. ** מורסה בחלל פרפרינגלי וחסימת דרכי הנשימה:** הנפיחות מתרחבת מתחת לזווית הלסת במורד הצוואר הצדי, דוחפת את כל דופן הלוע הצדדית והסופרגלוטיס על פני דרכי הנשימה. 2. תסמונת למייר (תרומבופלביטיס ספיגה פנימית של ורידי הצוואר): אנאירובי Fusobacterium necrophorum פולש לנדן הצוואר, קריש את הווריד הצוואר הפנימי ומקלח על שתי הריאות תסחיף ריאתי ספטי (ראה שלנו מדריך לתסמונת למייר). 3. Pseudoaneurysm Mycotic Carotid Artery ודימום נשיפה: רחצה מתמשכת של דופן עורק הצוואר הפנימי באנזימים חיידקיים נמקים מחלישה את המדיה העורקית, ויוצרת פסאודואנאוריזמה של הצוואר נגוע. לעתים קרובות לפני 1 או 2 אזהרה קטנה "דימום זקיף" (יריקת כמה כפות של דם אדום בוהק מהגרון או האוזן), קרע פתאומי של פסאודואניוריזמה של הצוואר ללוע גורם לדימום עורקי קטלני. (כל חולה עם מורסה נוכחית או עדכנית של הצפק/פרפרינגיאלי שיורק דם אדום בוהק דורש בדיקת CT חירום מיידית [CTA] של הצוואר ותמבוליזציה אנדווסקולרית נוירו-התערבותית/אמבוליזציה או קשירה כירורגית). 4. ** דלקת נמקית יורדת: ** מוגלה עוקבת אחר החללים הפרפרינגאליים והרטרולועיים לתוך חלל החזה.

תסריט תקשורת מדויק לטריאג' בבית החולים¶

כאשר מגיעים למחלקה לרפואה דחופה בבית חולים עם מטופל שיש לו חשד למורסה פריטונסילרית, השתמש בסקריפט ברור זה בטריאג':

"אני כאן עם חולה בן [גיל] שכאב הגרון שלו החמיר מאוד בצד [שמאל/ימין] במהלך הימים האחרונים, ועכשיו יש לו קול עמום של תפוח אדמה חם, כאבי אוזניים עזים באותו צד, [הזיל ריר / חוסר יכולת לבלוע נוזלים], ו-Trismus בפה פעור רק בפה פתוח. החיך הרך בצד [שמאל/ימני] בולט מטה ודוחף את העוול לצד [הנגדי] אנו חושדים במורסה חריפה של הצפק (Quinsy). שאיבת מחט או ניקוז מונחית אולטרסאונד."

שאלות נפוצות¶

מדוע מורסה צפקית גורמת ללסת שלך להינעל (טרזמוס) ולגרום לכאבי אוזניים כאשר הזיהום נמצא בגרון?¶

מיד מחוץ לדופן השריר הדק שמחזיק את השקד שלך שוכן השריר הפטריגואיד המדיאלי, שהוא אחד משרירי הלעיסה העיקריים שסוגרי הלסת. כאשר מוגלה מתאספת ליד השקד, הדלקת מגרה את שריר הפטריגואיד המדיאלי לכדי עווית הדוקה וכואבת (trismus) כך שלא תוכל לפתוח את הפה לרווחה; במקביל, העצב הגולגולתי התשיעי (עצב הלוע הגלוסי) שחש כאב בשקד שלך שולח גם ענף (עצב ג'ייקובסון) לאוזן התיכונה, וגורם למוח שלך להרגיש את כאב השקד ככאב אוזניים חד באותו צד.

כיצד אוכל להבחין בין דלקת גרון קשה (דלקת שקדים) לבין מורסה צפקית (קוונסי)?¶

בדלקת גרון רגילה או דלקת שקדים ויראלית, שני השקדים אדומים ונפוחים משני צידי הגרון, אתה עדיין יכול לפתוח את הפה לרווחה (שלוש אצבעות בין השיניים הקדמיות), והזבל הקטנה המשתלשלת תלויה ישר למטה במרכז המדויק של הגרון. במורסה צפקית, הכאב והנפיחות עוברים בחוזקה לצד אחד, הלסת שלך ננעלת כך שאתה בקושי יכול לפתוח את הפה שלך (trismus), הקול שלך נשמע עמום כאילו אתה מחזיק תפוח אדמה לוהט בפה, והחך הרך הנפוח מעל שקד אחד דוחף את העוף שלך בצורה ניכרת הצידה לכיוון הלחי הנגדי.

מדוע אנטיביוטיקה דרך הפה לא יכולה לרפא אבצס פריטונסילרי מבלי שרופא ינקז אותה במחט או בחתך קטן?¶

לפני היווצרות מורסה (בשלב המוקדם הנקרא צלוליטיס peritonsillar), הדם עדיין זורם דרך הרקמה הנפוחה, כך שאנטיביוטיקה תוך ורידית וסטרואידים יכולים לרפא אותה. עם זאת, ברגע שנוצר כיס מוקף חומה של מוגלה נוזלית (מורסה), אין כלי דם בתוך חלל המוגלה לשאת אנטיביוטיקה דרך הפה, והמוגלה החומצית ודלה בחמצן מנטרלת אנטיביוטיקה רבים; ניקוז פיזי של המוגלה באמצעות מחט מוגנת או חתך זעיר משחרר מיד את הלחץ, מפסיק את הכאב והטריזמוס ומונע מהמוגלה לפרוץ לריאות או לצוואר העמוק שלך.

מדוע יריקה אפילו של כמות קטנה של דם אדום בוהק היא חירום רפואי אם יש לך או לאחרונה היה לך מורסה בצפק או בצוואר עמוק?¶

עורק הצוואר הפנימי (העורק הראשי המוביל דם מהלב שלך אל המוח שלך) עובר ברקמת הצוואר רק 1 עד 2.5 סנטימטרים מאחור וצידו של השקד שלך. לעיתים רחוקות, זיהום פריטונסיל או פרפרינגאלי עמוק יכול להישחק לתוך דופן העורק הצוואר או הענפים שלו, ויוצרים שלפוחית ​​שבירה הנקראת פסאודונאוריזמה; יריקה של כמות קטנה של דם אדום בוהק יכולה להיות "דימום זקיף" אזהרה שהעורק עומד להיקרע, מה שמצריך בדיקת CT מיידית של הצוואר בחדר מיון.

נבדקו מקורות¶

• האקדמיה האמריקאית לניתוחי אף-אוזן-גרון-כירורגית ראש וצוואר (AAO-HNS, ארצות הברית): הנחיות לתרגול קליני: כריתת שקדים בילדים וניהול של אבצס פריטונסיל (אינדיקציות לשאיבת מחט לעומת חתך וניקוז לעומת quinsy/interval tonsillecttotous intra-corsilectomy tonjuven טיפול).
• האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה (IDSA, ארצות הברית): הנחיות תרגול לאבחון וניהול של דלקת לוע סטרפטוקוקלית קבוצה A וסיבוכים פריטונסיליים/פרפרינגליים מתחדשים (אטיולוגיה פולימיקרוביאלית של סטרפטוקוקוס pyogenes, קבוצת סטרפטוקוקוס אנגינו-לאקסטה, קבוצת סטרפטוקוקוס, אנגינו-לקסטה Fusobacterium ו-Prevotella, ומשטרי אמפיצילין-סולבקטם אמפיריים, צפטריאקסון פלוס מטרונידזול וקלינדמיצין).
• American College of Emergency Physicians (ACEP, ארצות הברית): הנחיות מדיניות קלינית ונקודת טיפול (POCUS) עבור אולטרסאונד תוך-אורלי וטרנס-עורי באבצס פריטונסיל (הבחנה בצלוליטיס פריטונסיל ממורסה, מיפוי דופלר צבעוני ל-1 ס"מ פנימי ומיפוי 1 ס"מ של המכונית. טכניקת שאיבת מחט עם קוטב מעולה).
• ** מסד נתונים של Cochrane של ביקורות שיטתיות:** * שאיבת מחט לעומת חתך וניקוז לטיפול באבצס פריטונסילרי* ו-קורטיקוסטרואידים כטיפול משלים למורסה פריטונסילרית (הדגימה הפחתות משמעותיות בכאב, בטרסיסמה ובזמן לבליעה תוך-ורידית עם adjuvantasone).

מדריכים קשורים¶

• אנגינה של לודוויג: צלוליטיס תת-הלסתית תת-הלסתית של רצפת הפה והתפרצות צוואר עץ
• מורסה רטרו-לועית בילדים ומבוגרים, כאבי הרחבת צוואר ו-mediastinitis
• תסמונת למייר: thrombophlebitis ספטי של וריד הצוואר הפנימי לאחר כאב גרון
• דימום לאחר כריתת שקדים: יום 5 עד 10 שחרור פצעונים וטריאג' דרכי הנשימה
• אפיגלוטיטיס, croup, סטרידור וחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונות