Peritonsiller Apse (Quinsy): Sıcak Patates Sesi, Uvüler Sapma, Trismus, Salya Akıntısı ve İğne Aspirasyonuna Karşı Parafaringeal Yayılım¶

Boğaz ağrısı bir tarafta keskin bir şekilde kötüleştiğinde, boğuk bir "sıcak patates" sesi (kişi ağzında kaynar sıcak patatesle konuşuyormuş gibi bir ses) eşliğinde, ağzı normal şekilde açamama (trismus veya kilitli çene), aynı tarafta kulağa yayılan şiddetli ağrı, tükürüğü yutmak çok acı verici olduğu için salya akması ve sarkan uvula'yı orta hattan diğer tarafa doğru iten şişmiş yumuşak damak. (sağlıklı) tarafta tanı, geçmişte kinsi olarak bilinen peritonsiller apse (PTA)'dir. Derhal kulak burun boğaz (KBB) cerrahisi imkanları olan bir hastanenin acil servisine gidin veya yerel acil durum numaranızı arayın (Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911, Avrupa Birliği genelinde 112, Birleşik Krallık'ta 999; bkz. acil numaralar) kişinin salyası akıyorsa, nefes almakta zorlanıyorsa veya yutkunamıyorsa hemen. Nakil için hazırlanırken, tek taraflı peritonsiller apseyi iki taraflı ağız tabanı şişmesinden ayırt etmek için aşağıdaki yöntemleri kullanın: Ludwig'in anjina hava yolu kılavuzuarka boğaz enfeksiyonlarını karşılaştırın. retrofaringeal apse ve mediastinit kılavuzuve iç şah damarı sepsisi belirtilerine dikkat edin. Lemierre sendromu kılavuzu.

peritonsiller apse çocuklarda, ergenlerde ve genç yetişkinlerde en sık görülen derin boyun boşluğu enfeksiyonudur. Bakteriyel bir enfeksiyon (tipik olarak Grup A beta-hemolitik Streptococcus pyogenes, Streptococcus anginosus grubu ve Fusobacterium ve Prevotella gibi oral anaeroblardan oluşan polimikrobiyal bir karışım) palatin bademciklerin fibröz dış kapsülünü deldiğinde (veya bademcik üst kutbundaki Weber minör tükürük bezlerini tıkadığında) oluşur ve medialde bademcik kapsülü ile lateralde üstün faringeal daraltıcı kas arasındaki potansiyel boşlukta gergin bir irin cebi olarak toplanır. Üstün faringeal daraltıcı kas, peritonsiller apseyi parafaringeal boşluktan ve ** şah damarı kılıfından** (burada iç karotid arter genellikle bademciklerin sadece 1,0 ila 2,5 santimetre arkasında ve yan tarafında bulunur) ayıran tek ince kas duvarı olduğundan, tedavi edilmeyen bir peritonsiller apse, üst hava yolunu hızla tıkayabilir, uyku sırasında kendiliğinden akciğerlere rüptüre olabilir (ölümcül aspirasyon pnömonisine neden olur) veya erozyona neden olabilir yanal olarak parafaringeal apseye, Lemierre sendromuna veya katastrofik karotid arter kanamasına neden olur. Bu boşlukta ciddi bir irin oluştuğunda oral antibiyotikler peritonsiller apseyi tek başına tedavi edemez; Kesin rahatlama, intravenöz antibiyotikler ve kortikosteroidlerin yanı sıra acil iğne aspirasyonu veya insizyon ve drenajı gerektirir.

Bunu şimdi yap¶

1. Derhal bir hastanenin acil servisine gidin (veya salyalarınız akıyorsa, nefes darlığı çekiyorsanız veya tiz sesler çıkarıyorsanız 911/112/999'u arayın). Bir eczane kliniğine gitmeyin veya birinci basamak randevusu için günlerce beklemeyin ve hafta başında reçete edilen oral amoksisilin veya penisilinin oluşan apseyi çözeceğini varsaymayın. Peritonsiller apse, acil tıbbi drenaj, intravenöz hidrasyon, intravenöz steroidler ve anaerobik aktif antibiyotikler gerektirir.
2. Kişiyi hafifçe öne eğilerek dik oturtun ve tükürüğünü tükürmesi için ona bir fincan veya havlu verin. Salyası akan veya kalın "sıcak patates" sesiyle konuşan bir hastayı asla sırt üstü düz yatmaya zorlamayın; bu, şişmiş yumuşak damağın ve bademciklerin hava yoluna doğru geriye doğru sarkmasına neden olur ve tükürük birikmesi nedeniyle boğulma veya kendiliğinden irin kopması riskini artırır.
3. "İki Parmakla Trismus Kontrolü" yapın ve bir telefon feneriyle küçük dilin içine bakın (ağzın içine hiçbir şey sokmadan). Kişiden ağzını rahatça açabildiği kadar açmasını isteyin:
4. Normalde bir yetişkin veya daha büyük bir çocuk üst üste dizilmiş üç parmağı (35 ila 50 milimetre) üst ve alt ön dişleri arasına dikey olarak kolayca sığdırabilir. Çenenin yan tarafındaki ağrılı spazm nedeniyle ağzını yalnızca bir veya iki parmak genişliği (< 20 ila 25 milimetre) açabiliyorsa, trismus mevcuttur (iltihaplanmanın komşu medial pterygoid kası tahriş ettiğini gösterir).
5. Bir kaşık veya dil bastırıcı kullanmadan ağza bir el feneri tutun: Peritonsiller apsede, bademciklerin üzerindeki yumuşak damak gergin kırmızı bir balon gibi aşağı ve ileri doğru çıkıntı yapar, bademcikleri aşağıya/içe doğru iter ve uvulayı belirgin şekilde yana doğru karşı (sağlıklı) tarafa doğru iter.
6. HİÇBİR ZAMAN evde şişmiş bir bademciği pamuklu çubukla, parmakla, iğneyle veya cımbızla patlatmaya, sıkmaya, mızraklamaya veya dürtmeye çalışmayın. Bademciklerin yan kenarının arkasında iç şah damarı bulunur. Evde peritonsiller çıkıntıyı körü körüne dürtmek veya bastırmak, iç karotid arteri yırtabilir (saniyeler içinde ölümcül kanamaya neden olabilir) veya nefes borusuna doğru kalın bir irin akışının yırtılmasına neden olabilir.
7. Hastaneye gider gitmez hastayı Ağızdan Hiçbir Şey (NPO) tutmayın. Hasta günlerce süren zayıf yutma ve ateş nedeniyle çok susamış olsa bile, acil servise giderken yemesine veya içmesine izin vermeyin. Lokal/topikal anestezi altında iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj veya ameliyathane drenajı, hastanın boğaz manipülasyonu sırasında kusmaması ve aspire etmemesi için midenin boş olmasını gerektirir.
8. Enfeksiyonun bademcik boşluğundan derin boyuna doğru ilerlediğini gösteren kırmızı bayraklara dikkat edin (Parafaringeal Yayılım). Şişme, kızarıklık veya aşırı hassasiyet çene açısının altında boynun yan tarafına (sternokleidomastoid kasın önü boyunca) uzanıyorsa veya hastada boyun sertliği, titreme (katılık) veya göğüs ağrısı gelişirse, **kontrastlı BT taraması istemeleri için derhal acil doktoruna haber verin. Herhangi bir iğne işlemine başlamadan önce boynunuzu **.

Şiddetli tek taraflı boğaz ağrısı, trismus ve küçük dil deviasyonu için klinik karar ağacı¶

Basit eksüdatif bademcik iltihabı, peritonsiller selülit (balgam), açık peritonsiller apse (kinsi) ve derin parafaringeal/karotis boşluğu yayılımını ayırt etmek için bu acil klinik akış şemasını kullanın.

flowchart TD
    Start["Şiddetli Boğaz Ağrısı (TEK Tarafta Daha Kötü), Ateş, Odinofaji veya Yansıyan Kulak Ağrısı"] --> Exam["Hava Yolunu Değerlendirin ve 3 Noktalı Ağız/Boyun Kontrolü Gerçekleştirin:<br/>1. Boğuk 'Sıcak Patates' Sesi veya Salya Akması<br/>2. Trismus (Kesici Diş Açıklığı < 25 mm)<br/>3. Tek Taraflı Yumuşak Damak Çıkıntısı + Uvula Karşı Tarafa İtilmiş"]

    Exam --> AirwayCheck{"Stridor, Şiddetli Dispne, Siyanoz veya Düz Yatamama Var mı?"}

    AirwayCheck -->|"EVET: HAVA YOLU TIKANIKLIĞI YAKLAŞIYOR"| EmergentAirway["ACİL AMELİYATHANE HAVA YOLU KODU:<br/>1. Hastayı Dik Tutun (90 Derece)<br/>2. Uyanık Fiberoptik Entübasyon veya Uyanık Trakeostomi Yedeği için Anesteziyoloji + KBB'yi Mobilize Edin<br/>3. Stat IV Deksametazon 10 mg + IV Antibiyotik verin<br/>4. VEYA Havayolu Güvenliği Sağlandıktan Sonra Cerrahi Drenaj Yapın"]

    AirwayCheck -->|"HAYIR: Dik Otururken Hava Yolu Stabildir"| DeepSpread{"Derin Parafaringeal veya<br/>Karotid Kılıf Yayılımının Belirtileri Var mı?<br/>(Çene Açısının Altında Dış Boyun Şişliği,<br/>Ön SCM Hassasiyeti, Rigor, Tortikollis,<br/>veya Ağız Görüşünü Ciddi Şekilde Engelleyen Trismus)"}

    DeepSpread -->|"EVET: Parafaringeal Apse<br/>veya Lemierre Sendromundan Şüpheleniliyor"| ContrastCT["STAT KONTRASTI GELİŞTİRİLMİŞ BOYUN CT'si:<br/>1. Dahili Karotid Arter ve Dahili Şah Venine Göre Apsenin Kesin Konumunu Haritalar<br/>2. IV Ampisilin-Sulbaktam 3 g 6 saatte bir (veya Seftriakson<br/> + Metronidazol) + Vankomisin + IV Deksametazon<br/>3'ü başlatın. KBB Ameliyathane Drenajı (Transoral veya Harici)"]

    DeepSpread -->|"NO: Klasik İzole Tek Taraflı<br/>Supratonsiller Yumuşak Damak Çıkıntısı"| Ultrasound["BAŞucu İÇİ İÇİ / TRANSKUTANÖZ ULTRASON<br/>(Flegmon ile Drenaj Edilebilir İrin Cebini Ayırır<br/>ve Karotis Arterinin Doppler Akışını Tanımlar)"]

    Ultrasound -->|"Hipoekoik Sıvı Toplama<br/>(Gerçek Peritonsiller Apse)"| Drainage["ACİL DRENAJ + TIBBİ KURTARMA:<br/>1. Topikal/Lokal Anestezik + IV Hidrasyon +<br/> IV Deksametazon 10 mg Tek Doz<br/>2. İğne Aspirasyonu (Derinlik Korumalı 18G İğne<br/> <= Üstün Kutupta 1,0 ila 1,5 cm) VEYA<br/> Korumalı Neşter Kesi ve Drenaj<br/>3. IV/Oral Ampisilin-Sulbaktam veya Amoksisilin-Klavulanat"]

    Ultrasound -->|"Yalnızca Katı Ödem, İrin Yok<br/>(Peritonsiller Selülit)"| Cellulitis["PERİTONSİLLAR SELÜLİT (FLEGMON):<br/>1. Kazı Yapmayın (Henüz Tahliye Edilecek İrin Yok)<br/>2. IV Hidrasyon, IV Deksametazon 10 mg,<br/> ve IV Ampisilin-Sulbaktam / Seftriakson + Metronidazol<br/>3 verin. Çözünme ve Sıvılaşma İçin 12 ila 24 Saati Gözlemleyin"]

Anatomi ve patofizyoloji: Peritonsiller boşluk, Weber bezleri ve iç karotid arter tehlikesi¶

Bademcik yatağının tam anatomik sınırlarını anlamak, kinin her klinik belirtisini açıklar ve iğne aspirasyonunun neden iç karotid arterden kaçınmak için katı geometrik işaretleri takip etmesi gerektiğini ortaya çıkarır.

1. Peritonsiller boşluğun ve Weber bezlerinin anatomik sınırları¶

palatin bademcik, orofarenksin yan duvarında tonsiller fossa adı verilen üçgen bir çöküntünün içinde yuvalanmış halde bulunur; önde ön bademcik sütunu (palatoglossus kası) ve arkada arka bademcik sütunu (palatofaringeus kası) tarafından çerçevelenir. - Peritonsiller Boşluk: Bademciklerin derin tarafını çevreleyen, aşağıdakilerle sınırlanan gevşek bir areolar potansiyel alanıdır: - Ortadan: Palatin bademciklerin sert lifli kapsülü. - Yanal olarak: üstün faringeal daraltıcı kas (peritonsiller boşluğu parafaringeal boşluktan ayırır). - Ön tarafta: Ön bademcik sütunu (palatoglossus kası). - Arka tarafta: Posterior bademcik sütunu (palatofaringeus kası). - Apse Oluşumunun İki Mekanizması (Bademcik iltihabının ilerlemesi ve Weber Bezi Sialadeniti): 1. Doğrudan Bademcik Uzantısı: Akut bakteriyel bademcik iltihabı, fibröz bademcik kapsülünü en ince üst yan kısmından yırtar, 24 ila 48 saatlik bir peritonsiller selülit (balgam) aşaması boyunca ilerler ve duvarlarla çevrili bir peritonsiller apseye dönüşerek sıvılaşır. 2. Weber Bezi Tıkanıklığı (PTA'nın Neden Ciddi Tonsillit Olmadan veya Kısmi Tonsillektomi Sonrası Olmadan Oluşabileceğini Açıklıyoruz): Bademciklerin üst kutbunun (üst kutbu) doğrudan yukarısında yumuşak damağa sıkışmış, Weber bezleri adı verilen 20 ila 25 küçük mukoza tükürük bezi kümesi vardır ve bunların küçük kanalları, döküntüleri temizlemek için üst bademcik kriptalarına açılır. Enflamasyon veya yara izi Weber bezlerinin kanallarını tıkarsa, bezlerin içindeki süpüratif enfeksiyon doğrudan supratonsiller yumuşak damakta bir apse oluşturur (bu da peritonsiller apselerin yüzde 90'ının neden bademciklerin alt kutbunun arkasında değil de üst kutbunda bulunduğunu açıklar).

+-------------------------------------------------------------------------+
|     ANATOMY OF A PERITONSILLAR ABSCESS & INTERNAL CAROTID PROXIMITY     |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  VIEW LOOKING INTO THE OPEN MOUTH (EXAMPLE: LEFT PERITONSILLAR ABSCESS) |
|                                                                         |
|   * Soft Palate & Anterior Pillar on Affected Side:                     |
|     - Swollen, erythematous, bulging DOWNWARD and FORWARD               |
|     - Effaces (flattens out) the normal fold of the anterior pillar     |
|   * Palatine Tonsil on Affected Side:                                   |
|     - Pushed DOWNWARD, MEDIALLY (toward midline), and FORWARD           |
|   * Uvula (Midline Marker):                                             |
|     - Pushed across the midline AWAY from the abscess toward the        |
|       HEALTHY (opposite) tonsil                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  WHAT LIES DIRECTLY LATERAL & POSTERIOR TO THE ABSCESS (THE DANGER):    |
|   * Thin Superior Pharyngeal Constrictor Muscle (only 2-3 mm thick)     |
|   * Lateral to that muscle = PARAPHARYNGEAL SPACE & CAROTID SHEATH      |
|   * INTERNAL CAROTID ARTERY + Ascending Pharyngeal/Facial Arteries      |
|     sit just 1.0 to 2.5 cm posterolateral to the inferior/middle tonsil |
|   * Medial Pterygoid Muscle (chewing muscle) sits immediately lateral   |
|     to the superior constrictor -> Irritation causes SEVERE TRISMUS     |
+-------------------------------------------------------------------------+

2. Peritonsiller Apse neden 4 klasik klinik belirtiye neden olur?¶

1. Şiddetli Trismus (Hastaların üçte ikisinde mevcuttur ve basit bademcik iltihabından 1 numaralı farklılaştırıcıdır): Üst faringeal daraltıcı kasın hemen dışında, çeneyi kapatan güçlü çiğneme kaslarından biri olan medial (iç) pterygoid kas bulunur. Peritonsiller boşlukta irin ve inflamatuar sitokinler biriktiğinde, bitişik inflamasyon medial pterygoid kası tahriş ederek şiddetli refleks kas spazmına neden olur. Ağzı açmaya çalışmak, iltihaplı kas liflerini gererek, çeneyi 15 ila 25 milimetreden daha az açıklığa kilitleyen ıstırap veren bir ağrıya neden olur. (Klinik inci: Komplike olmayan akut viral veya strep bademcik iltihabı ASLA ciddi trismusa neden olmaz; boğaz ağrısı olan bir hasta ağzını geniş açamıyorsa hemen peritonsiller veya parafaringeal apseden şüphelenin.
2. Boğuk "Sıcak Patates" Sesi (Rhinolalia Clausa): Açıkça konuşmak için yumuşak damağın (velum) yükselmeli ve burun boşluğunu uygun şekilde kapatmak için arka faringeal duvara temas etmesi gerekir. Büyük bir irin birikmesi tek taraflı yumuşak damağı şişirdiğinde ve palatoglossus ile levator veli palatini kaslarını hareketsiz hale getirdiğinde, hasta yumuşak damağını kaldıramaz ve bilinçsizce boğazının arkasını acıyı en aza indirmek için sert bir şekilde açık tutar, bu da kaynayan sıcak patatesin etrafında konuşmaya çalışan birinin içi boş, boğuk rezonansını üretir.
3. Kontralateral Uvüler Deviasyon ve Alt-Orta Bademcik Yer Değiştirmesi: Apse, supratonsiller yumuşak damakta bademcik kapsülünün yukarısında ve yanında yer aldığından, genişleyen irin topu bademcik kendisini aşağı ve boğazın merkezine doğru iterken yumuşak damağın yumuşak dokusunu ve uvulayı yanlara doğru karşı sağlıklı tarafa doğru iter.
4. İpsilateral Yansıyan Kulak Ağrısı (Jacobson Siniri Yoluyla Otalji): Kulak zarı ve orta kulak otoskopide yüzde 100 normal olmasına rağmen hastalar apse ile aynı tarafta keskin, bıçak saplayıcı bir kulak ağrısından acı bir şekilde şikayet ederler. Bunun nedeni, glossofaringeal sinirin (kranyal sinir IX), timpanik dalı (Jacobson siniri) yoluyla hem bademcikler fossaya/farenks hem de orta kulak boşluğuna duyusal lifler sağlamasıdır; Beyin, yoğun bademcik kapsülünün esnemesini, kulağın derinliklerinden gelen ağrı olarak yanlış yorumluyor.

Peritonsiller Apseyi Peritonsiller Selülit, Tonsillit ve Derin Boyun Yayılımından Ayırmak¶

Drene edilebilir peritonsiller apseyi apse öncesi aşamadan (peritonsiller selülit) ve daha derin, yaşamı tehdit eden boyun boşluğu enfeksiyonlarından ayırmak için bu klinik karşılaştırma tablosunu kullanın:

Hastane Acil Servis ve KBB yönetim protokolü¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|     EMERGENCY DEPARTMENT & ENT PROTOCOL FOR PERITONSILLAR ABSCESS       |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 1: IMMEDIATE MEDICAL RESUSCITATION & PAIN/EDEMA CONTROL           |
|  * IV Isotonic Crystalloid Bolus: 1,000 mL Normal Saline or Lactated    |
|    Ringer's (most patients are severely dehydrated from 2-4 days of     |
|    inability to swallow liquids)                                        |
|  * Single-Dose Intravenous Corticosteroid (AAO-HNS / Evidence-Based):   |
|    - Dexamethasone 10 mg IV (Children: 0.3 to 0.6 mg/kg IV, max 10 mg)  |
|    - Meta-analyses show a single dose of IV dexamethasone rapidly       |
|      relieves trismus, reduces pain, speeds time to oral swallowing,    |
|      and decreases hospital length of stay without worsening infection  |
|  * Parenteral Analgesia & Antiemetic: IV Ketorolac (if not going to     |
|    open surgery) or IV Fentanyl + IV Ondansetron                        |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 2: EMPIRIC POLYMICROBIAL ANTIBIOTICS (STREP + ORAL ANAEROBES)     |
|  * Intravenous Regimens:                                                |
|    - FIRST LINE: Ampicillin-Sulbactam (Unasyn) 3 g IV every 6 hours     |
|      (Children: 50 mg/kg/dose of ampicillin component IV q6h)           |
|    - ALTERNATIVE: Ceftriaxone 1 to 2 g IV daily PLUS Metronidazole      |
|      500 mg IV every 8 hours                                            |
|    - SEVERE PENICILLIN ALLERGY: Clindamycin 600 to 900 mg IV every 8h   |
|    - Add Vancomycin if MRSA risk or severe toxicity is present          |
|  * Oral Step-Down (Once Drained and Swallowing Liquids Comfortably):    |
|    - Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin) 875/125 mg PO twice daily      |
|      for 10 to 14 days (OR Clindamycin 300-450 mg PO tid-qid)           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 3: ULTRASOUND LOCALIZATION & SURGICAL DRAINAGE                    |
|  * Point-of-Care Intraoral (Endocavitary) or Submandibular Ultrasound:  |
|    - Confirms liquid abscess vs. phlegmon & locates Internal Carotid    |
|  * Drainage Method 1: Guarded Needle Aspiration (18G needle with plastic|
|    sheath trimmed so ONLY 1.0 to 1.5 cm of needle tip is exposed)       |
|  * Drainage Method 2: Guarded #11 Blade Incision & Drainage + Blunt     |
|     curved Kelly Hemostat spreading in the SUPRATONSILLAR POLE           |
+-------------------------------------------------------------------------+

1. Bakım Noktası Ultrasonu (POCUS) neden Peritonsiller Apse tedavisinde devrim yarattı?¶

Geçmişte, klinisyenler peritonsiller selüliti (balgam) bir peritonsiller apseden yalnızca şişmiş yumuşak damağa körü körüne bir iğne batırarak ("kör tanısal iğne aspirasyonu") ayırt edebiliyorlardı; bu durumun yüzde 10 ila 24 arasında yanlış negatif oranı vardı ve kan damarlarına çarpma riski vardı. - Bugün, acil servis doktorları ve kulak burun boğaz uzmanları, yüksek frekanslı kavisli bir intrakaviter ultrason probu (jel ile steril bir kılıfla kaplı) şişmiş yumuşak damağa nazikçe yerleştirir (veya trismus çok sıkıysa çenenin altına harici olarak doğrusal/eğrisel bir prob kullanır). - Ultrasonun Üç Önemli Avantajı: 1. Katı peritonsiller selüliti (ağrılı iğne batması olmadan IV antibiyotik ve steroid gerektirir) arka akustik iyileşmesi olan hipoekoik/heterojen sıvı apse boşluğundan anında ayırır. 2. İç karotid arterin (tipik olarak bademcikten 1,5 ila 2,5 santimetre posterolateralde bulunur, ancak bazı hastalarda kıvrımlı bir şekilde faringeal duvara daha yakın bir şekilde kıvrılabilir) derinliğini ve seyrini tam olarak haritalamak için Renkli Doppler'i açar. 3. Gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde iğne aspirasyonuna izin vererek ilk geçiş drenaj başarısını yüzde 90 ila 95'in üzerine çıkarır.

2. İğne Aspirasyonu ve Kesi ve Drenajın güvenlik mekaniği (Karotid Arterden Kaçınmak)¶

Bir acil hekimi veya KBB uzmanı, işbirlikçi bir ergen veya yetişkinde peritonsiller apseyi drene ettiğinde: 1. Topikal ve Submukozal Anestezi: Hasta, kendi elinde bir Yankauer emme ucu tutarak dik oturur (böylece, kanı ve kötü tadı olan irin boşalır boşalmaz hemen emilebilir). Supratonsiller çıkıntı üzerindeki mukozaya %4 topikal lidokain veya benzokain/setakain püskürtülür, ardından 27 gauge ince bir diş iğnesi kullanılarak 1:100.000 epinefrin içeren %1 ila %2 lidokain submukozal infiltrasyonu yapılır. 2. Zorunlu İğne Derinliği Koruması (Maksimum 1,0 ila 1,5 Santimetre): 18 kalibrelik omurga veya uzun iğneyi 10 mL'lik bir şırıngaya takmadan önce, klinisyen plastik koruyucu kapağı iğneden çıkarır ve plastik kapağın distal 1,0 ila 1,5 santimetrelik kısmını steril makasla keser, ardından plastik kılıfı tekrar iğnenin üzerine kaydırır. Bu plastik derinlik koruyucusu, iğne ucunun yumuşak damağa 1,0 ila 1,5 santimetreden daha derine nüfuz etmesini fiziksel olarak imkansız hale getirir ve hasta öksürse veya öne doğru sıçrasa bile iç şah damarının kazara delinmesini tamamen önler. 3. Aspirasyon Hedefi (öncelikle Üstün Kutup, ASLA alt yan): - Peritonsiller apselerin yüzde 90'ı üst (supratonsiller) kutupta yer aldığından ve iç karotid arter alt ve yan kutuplara en yakın konumda olduğundan, iğne kesinlikle sajital bir düzlemde (düz önden arkaya, ASLA kulağa yanal olarak açılı değil) üst kutuptaki maksimum dalgalanma noktasına (kulak tabanı boyunca çizilen yatay bir çizginin kesiştiği noktada) batırılır. küçük dil ve ön bademcik sütunu boyunca çizilen dikey bir çizgi). - Üst kutupta irin oluşmaması ve ultrasonda orta kutupta bir cep görülmesi durumunda, ön sütun boyunca 1 santimetre aşağıda ikinci bir aspirasyon gerçekleştirilir; Şah damarına yakınlık nedeniyle alt kutuptan kaçınılır. 4. İnsizyon ve Drenaj (I&D) ile İğne Aspirasyonu ve Aralıklı Tonsillektomi Karşılaştırması: - İğne Aspirasyonu: Komplike olmayan peritonsiller apselerin yüzde 85 ila 92'sini ilk geçişte işlem sonrası daha az ağrı ve kanamayla çözer. - İnsizyon ve Drenaj (I&D): Korumalı #11 neşter bıçağı kullanarak (bıçak ucunun yalnızca 0,5 ila 1,0 cm'si açığa çıkacak şekilde bantlanmıştır), klinisyen üst kutup çıkıntısı üzerinde küçük bir mukozal kesi yapar, ardından kapalı bir kavisli Kelly hemostat yerleştirir ve lokülasyonları parçalamak için çeneleri nazikçe açar ve ardından sıcak salin/hidrojen peroksit gargaraları yapar. Büyük veya çok loküle apseler için I&D'nin birincil tedavi oranı biraz daha yüksektir (yüzde93 ila 95). - Acil ("Quinsy") Tonsillektomi vs. Aralıklı Tonsillektomi: Uyanık drenajla işbirliği yapamayan küçük çocuklarda veya tekrarlayan peritonsiller apsesi olan hastalarda (yüzde 10 ila 15 nüks oranı) veya iğne/kesi drenajının başarısız olduğu hastalarda, bir KBB cerrahı ya ameliyathanede genel anestezi altında akut quinsy bademcik ameliyatı ya da 4 ila 6 hafta sonra akut inflamasyon ortaya çıktıktan sonra elektif interval bademcik ameliyatı gerçekleştirir. yatıştı.

Peritonsiller Apsenin yana veya aşağı doğru yayılması durumunda ölümcül komplikasyonlar¶

Peritonsiller apse ihmal edilirse veya yetersiz tedavi edilirse, irin ince üst faringeal daraltıcı kastan parafaringeal boşluğa doğru kırılması ve potansiyel olarak ölümcül dört acil durumu tetiklemesi: 1. Parafaringeal Boşluk Apsesi ve Hava Yolu Tıkanması: Şişlik, çene açısının altında yan boyuna doğru genişler ve tüm yan faringeal duvarı ve supraglottisi hava yolu boyunca iter. 2. Lemierre Sendromu (İç Şah Ven Septik Tromboflebiti): Anaerobik Fusobacterium necrophorum şah damarı kılıfını istila ederek iç şah damarını pıhtılaştırır ve her iki akciğeri de septik pulmoner emboli yağmuruna tutar (bkz. bizim bölümümüz). Lemierre sendromu kılavuzu). 3. İç Karotid Arter Mikotik Psödoanevrizması ve Patlama Kanaması: İç karotis arter duvarının nekrotizan bakteriyel enzimlerle sürekli yıkanması, arteriyel ortamı zayıflatır ve enfekte bir karotis psödoanevrizması oluşturur. Genellikle 1 veya 2 küçük uyarıdan önce "nöbetçi kanama" (boğazdan veya kulaktan birkaç yemek kaşığı parlak kırmızı kanın tükürülmesi), karotis psödoanevrizmasının yutak içine ani yırtılması şiddetli, ölümcül arteriyel kanamaya neden olur. (Geçmişte veya yakın zamanda geçirilmiş peritonsiller/parafaringeal apsesi olan ve parlak kırmızı kan tüküren herhangi bir hastada acilen boyun BT anjiyografisi [BTA] yapılması ve nörogirişimsel endovasküler stent/embolizasyon veya cerrahi ligasyon yapılması gerekir). 4. Azalan Nekrotizan Mediastinit: İrin, parafaringeal ve retrofaringeal boşluklardan göğüs boşluğuna doğru ilerler.

Hastane triyajı için tam iletişim senaryosu¶

Peritonsiller apse şüphesi olan bir hastayla hastanenin acil servisine vardığınızda, triyajda şu açık senaryoyu kullanın:

"Geçen [Number] gün içinde boğaz ağrısı [sol/sağ] tarafında ciddi şekilde kötüleşen ve artık boğuk bir sıcak patates sesi, aynı tarafta şiddetli kulak ağrısı, [salyası akması/sıvıları yutamama] ve trismusu (ağzını yalnızca bir parmak kadar açabilen) olan [Yaş] yaşında bir hastayla birlikteyim. İçeriye bir el feneriyle baktığımızda [sol/sağ] tarafta yumuşak damak olduğunu gördük. aşağı doğru şişiyor ve küçük dilin ters tarafa doğru itilmesinden şüpheleniyoruz. Hastayı dik oturttuk ve Ağızdan Hiçbir Şey Tutmadık ve intravenöz hidrasyon, intravenöz deksametazon, ampisilin-sulbaktam ve ultrason eşliğinde iğne aspirasyonu veya drenajı için acil bir hekime ve KBB değerlendirmesine ihtiyacımız var."

Sık sorulan sorular¶

Peritonsiller apse neden enfeksiyon boğazınızdayken çenenizin kilitlenmesine (trismus) ve kulağınızın ağrımasına neden olur?¶

Bademciklerinizi tutan ince kas duvarının hemen dışında, çeneyi kapatan ana çiğneme kaslarından biri olan medial pterygoid kas bulunur. Bademcik yanında irin biriktiğinde, iltihap medial pterygoid kası tahriş ederek gergin, ağrılı bir spazm (trismus) oluşturur, böylece ağzınızı geniş açamazsınız; Aynı zamanda bademcikinizdeki ağrıyı algılayan dokuzuncu kranial sinir (glossofaringeal sinir) de orta kulağınıza bir dal (Jacobson siniri) göndererek beyninizin bademcik ağrısını aynı tarafta keskin bir kulak ağrısı olarak hissetmesine neden olur.

Kötü streptokok boğaz ağrısı (bademcik iltihabı) ile peritonsiller apse (kinsi) arasındaki farkı nasıl anlayabilirim?¶

Sıradan boğaz ağrısı veya viral bademcik iltihabında, her iki bademcik de kırmızıdır ve boğazın her iki tarafında da şişmiştir, ağzınızı hala geniş açabilirsiniz (üç parmak ön dişlerinizin arasında) ve küçük sarkan küçük dil, boğazınızın tam ortasında aşağıya doğru sarkar. Peritonsiller apsede, ağrı ve şişlik güçlü bir şekilde bir tarafa kayar, çeneniz kilitlenir ve böylece ağzınızı zar zor açabilirsiniz (trismus), sesiniz sanki ağzınızda sıcak bir patates tutuyormuşsunuz gibi boğuk çıkar ve bir bademcik üzerindeki şişmiş yumuşak damak, küçük dilinizi gözle görülür şekilde karşı yanağa doğru yana doğru iter.

Oral antibiyotikler neden peritonsiller apseyi doktor iğne veya küçük bir kesi ile boşaltmadan tedavi edemiyor?¶

Apse oluşmadan önce (peritonsiller selülit adı verilen erken aşamada), kan hala şişmiş dokudan akmaktadır, bu nedenle intravenöz antibiyotikler ve steroidler bunu tedavi edebilir. Bununla birlikte, duvarlarla çevrili bir sıvı irin cebi (apse) oluştuğunda, irin boşluğunun içinde oral antibiyotikleri taşıyacak kan damarları kalmaz ve asidik, oksijenden fakir irin birçok antibiyotiği devre dışı bırakır; İrin korumalı bir iğne veya küçük bir kesi ile fiziksel olarak boşaltılması, basıncı anında hafifletir, ağrıyı ve trismusu durdurur ve irinin akciğerlerinize veya derin boynunuza patlamasını önler.

Peritonsiller veya derin boyun apseniz varsa veya yakın zamanda geçirdiyseniz neden az miktarda parlak kırmızı kan tükürmek tıbbi bir acil durum teşkil ediyor?¶

İç şah damarı (kalbinizden beyninize kan taşıyan ana arter) boyun dokusunda bademciklerinizin sadece 1 ila 2,5 santimetre arkasında ve yanında uzanır. Nadiren, derin bir peritonsiller veya parafaringeal enfeksiyon, karotid arterin duvarını veya dallarını aşındırarak psödoanevrizma adı verilen hassas bir kabarcık oluşturabilir; Az miktarda parlak kırmızı kan tükürmek, arterin yırtılmak üzere olduğuna dair bir "nöbetçi kanama" uyarısı olabilir ve acil serviste boyun BT anjiyografisini gerektirir.

Kaynaklar kontrol edildi¶

• Amerikan Kulak Burun Boğaz-Baş ve Boyun Cerrahisi Akademisi (AAO-HNS, Amerika Birleşik Devletleri): Klinik Uygulama Kılavuzu: Çocuklarda Tonsillektomi ve Peritonsiller Apse Tedavisi (iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj, Quinsy/interval bademcik ameliyatı ve adjuvan tek doz intravenöz kortikosteroid tedavisi endikasyonları).
• Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA, Amerika Birleşik Devletleri): A Grubu Streptokokal Farenjit ve Süpüratif Peritonsiller/Parafaringeal Komplikasyonların Tanısı ve Yönetimi için Uygulama Kılavuzları (Streptococcus pyogenes, Streptococcus anginosus grubu ve beta-laktamaz üreten oral anaerobların polimikrobiyal etiyolojisi) Fusobacterium ve Prevotella ve ampirik ampisilin-sulbaktam, seftriakson artı metronidazol ve klindamisin rejimleri).
• Amerikan Acil Hekimler Koleji (ACEP, Amerika Birleşik Devletleri): Peritonsiller Apsede İntraoral ve Transkütanöz Ultrason için Klinik Politika ve Bakım Noktası Ultrason (POCUS) Kılavuzları (peritonsiller selüliti apseden ayırma, iç karotid arterin Renkli Doppler haritalaması ve korumalı 1,0 ila 1,5 cm süperior kutup iğne aspirasyon tekniği).
• Sistematik İncelemelerin Cochrane Veri Tabanı: Peritonsiller Apse Tedavisinde İğne Aspirasyonuna Karşı İnsizyon ve Drenaj ve Pertonsiller Apse için Adjuvan Tedavi olarak Kortikosteroidler (adjuvan intravenöz deksametazon ile ağrı, trismus ve yutma süresinde önemli azalmalar olduğunu göstermektedir).

İlgili kılavuzlar¶

• Ludwig anjina: Bilateral submandibuler ağız tabanı selüliti ve odunsu boyun endurasyonu
• Çocuklarda ve yetişkinlerde retrofaringeal apse, boyun ekstansiyon ağrısı ve mediastinit
• Lemierre sendromu: boğaz ağrısından sonra iç şah damarı septik tromboflebiti
• Bademcik ameliyatı sonrası kanama: 5 ila 10. gün yara izi dökülmesi ve hava yolu triyajı
• Epiglottit, krup, stridor ve akut üst solunum yolu tıkanıklığı