Damla sonrası hipotermi, nazik kullanım ve kalp durması¶

Şiddetli kazara hipotermi, arama kurtarma, vahşi doğa tıbbı ve kış aylarında yaşanan kentsel felaketlerde karşılaşılan en tehlikeli tıbbi acil durumlardan biridir. Çekirdek vücut sıcaklığı 35 °C'nin (95 °F) altına düştüğünde, insan vücudu ilerleyici fizyolojik dekompansasyona uğrar. Metabolik hızlar düşüyor, kalp debisi düşüyor, solunum yavaşlıyor ve merkezi sinir sistemi sürekli olarak kapanıyor.

Ancak hipotermi yönetiminde en ölümcül tehlike genellikle kurtarma ve yeniden ısıtma sırasında ortaya çıkar. Ciddi derecede hipotermik bir hastayı iten, sarsan veya kabaca hareket ettiren kurtarıcılar, ani, dirençli ventriküler fibrilasyonu tetikleyebilir ve sinirli, soğuk bir kalbi ölümcül kalp durmasına yol açabilir. Ayrıca, soğuk uzuvların dıştan uygun olmayan şekilde ısıtılması, ekstremitelerden gelen durgun, soğuk, asitli kanın merkeze geri aktığı, kalbin daha da soğumasına ve kardiyovasküler çöküşe neden olduğu afterdrop'a neden olabilir. Afterdrop fizyolojisini anlamak, hastaya nazik davranmanın mutlak gerekliliği, İsviçre evreleme sistemi ve pasif ve aktif iç ısıtma arasındaki ayrım, yaşam ve ölüm arasındaki fark anlamına gelebilir.

Bunu şimdi yap¶

1. Hipotermik hastayı son derece cerrahi bir nezaketle ele alın. Tüm fiziksel hareketleri en aza indirin; Hastanın yürümesine, ayağa kalkmasına, hızla oturmasına veya herhangi bir fiziksel efor sarf etmesine asla izin vermeyin.
2. Hastayı soğuk ortamdan uzaklaştırarak daha fazla ısı kaybını önleyin. Branda, uyku tulumu ve folyo battaniye kullanarak yalıtımlı, buhar bariyerli bir börek sargısı oluşturarak kişiyi rüzgardan, nemden ve yerin soğuğundan koruyun.
3. Hastayı kesinlikle yatay tutun. Kanın beyinden uzakta ani ortostatik göllenmesini önlemek ve soğuk, hassas miyokard üzerindeki kalp zorlanmasını azaltmak için kişiyi tamamen düz bir şekilde yatırın.
4. Asla kollarınızı veya bacaklarınızı ovmayın, masaj yapmayın veya doğrudan ısı uygulamayın. Periferik uzuvların ısıtılması veya ovuşturulması anında vazodilatasyona, ani donmaya, asidotik kanın doğrudan kalbe girmesine ve ölümcül afterdrop'un tetiklenmesine neden olur.
5. Tam 60 saniye boyunca karotis nabzını ve solunumunu kontrol edin. Hipotermik metabolizma, fizyolojik belirtileri fark edilemeyecek seviyelere kadar yavaşlatır; Hastanın kalp krizi geçirdiği sonucuna varmadan önce tam bir dakika ayırın.
6. Hastanın gerçekten nabzı yoksa sürekli CPR başlatın ve acil servisi arayın. 60 saniye sonra nabız tespit edilmezse, göğüs kompresyonlarına hemen başlayın ve ekstrakorporeal yeniden ısıtma sistemiyle donatılmış bir hastaneye nakil sırasında durmadan devam edin.

Çekirdek soğutmanın fizyolojisi: İsviçre evreleme sistemi¶

Kaza sonucu hipotermi, çekirdek vücut sıcaklığının istemsiz olarak 35 °C'nin (95 °F) altına düşmesi olarak tanımlanır. Hastane öncesi ortamlarda çekirdek sıcaklığının doğru bir şekilde ölçülmesi özofagus veya rektal termokupl probu gerektirdiğinden, klinisyenler Kaza Sonucu Hipotermi için revize edilmiş İsviçre Evreleme Sistemine güvenmektedir. Uluslararası Dağ Acil Tıp Komisyonu (ICAR MEDCOM) tarafından geliştirilen bu evreleme sistemi, gözlemlenebilir klinik belirtileri vücut sıcaklığı bantlarıyla ilişkilendirir ve saha müdahalelerini belirler.

flowchart TD
    A["Soğuğa Maruz Kalan Hastanın Kimliği Belirlendi"] --> B{"Hastanın bilinci açık mı, uyanık mı ve normal şekilde titriyor mu?"}
    B -- Yes (Stage I: 32 °C to 35 °C) --> C["Pasif Dışsal Yeniden Isıtma: Kuru Giysiler, Sıcak Tatlı İçecekler"]
    B -- No --> D{"Hastanın bilinci yerinde mi ama kafası karışık mı / titremiyor mu?"}
    D -- Yes (Stage II: 28 °C to 32 °C) --> E["Aşırı Nazik Kullanım; Yatay; Aktif Harici Çekirdek Isısı"]
    D -- No --> F{"Hastanın bilinci kapalı ama nabızla nefes alıyor mu?"}
    F -- Yes (Stage III: 24 °C to 28 °C) --> G["Hareketsizleştirin; Buhar Bariyeri Sargısı; Acil Hastane Tahliyesi"]
    F -- No (Stage IV: Below 24 °C) --> H{"Tam 60 Saniye Boyunca Nabzı / Solunumu Kontrol Edin"}
    H -- No Signs --> I["ECMO / CPB için Sürekli CPR + Acil Transfer"]

Aşama I: Hafif hipotermi (35 °C ila 32 °C / 95 °F ila 90 °F)¶

Bu aşamada vücudun ısı düzenleyici savunmaları tamamen çalışır durumda kalır:

Hafif apati, uyuşukluk veya geveleyerek konuşma görülebilmesine rağmen, hastanın bilinci açık, uyanık ve normal sözlü iletişim yeteneğine sahip.

Maksimum titreme termojenezi mevcuttur. İstemsiz kas titremesi, metabolik ısı üretimini başlangıç ​​değerinin yüzde 400 ila 500'ü kadar artırabilir.

önemli belirtiler soğuktan kaynaklanan stresi gösterir: taşikardi (hızlı kalp atış hızı), takipne (hızlı nefes alma) ve yüksek kan basıncı.

Soğuk diürez oluşur. Periferik vazokonstriksiyon, merkezi kan hacmini artırarak böbreklerin büyük miktarda seyreltik idrarı filtrelemesine neden olur, bu da sistemik hipovolemi ve dehidrasyona neden olur.

Aşama I'deki hastalar kendi ısılarını üretebilirler ve kuru izolasyon ve yüksek kalorili beslenme sağlanırsa pasif dış ısıtma yoluyla iyileşebilirler.

Aşama II: Orta derecede hipotermi (32 °C ila 28 °C / 90 °F ila 82 °F)¶

Orta dereceli hipotermide vücudun ısı düzenleyici mekanizmaları başarısız olmaya başlar:

Titreme tamamen durur. 32 °C'nin (90 °F) altında, iskelet kaslarındaki glikojen depoları tükenir ve hipotalamus, titreme termojenezini koordine etme yeteneğini kaybeder. Titremeden hasta artık iç ısı üretemez.

Mental durum hızla bozulur. Hastanın ciddi şekilde kafası karışır, koordinasyonu bozulur ("tökezlemeler": topallama, mırıldanma, tökezleme), kavgacı veya şaşkın hale gelir.

Paradoksal soyunma meydana gelebilir. Hipotalamik düzensizlik ani, uygunsuz periferik vazodilatasyona neden olur, donmakta olan hastaya yoğun bir yanma ısısı hissi verir ve bayılmadan hemen önce giysilerini çıkarmasına neden olur.

önemli belirtiler yavaşlar: bradikardi (yavaş kalp hızı), hipoventilasyon (yavaş, sığ nefes alma) ve ilerleyici hipotansiyon.

Miyokard irritabl hale gelir ve mekanik aritmogenezise karşı savunmasız hale gelir. Aşama II'deki hastalar nazik muameleye ve aktif dış çekirdek ısıtmasına ihtiyaç duyar.

Aşama III: Şiddetli hipotermi (28 °C ila 24 °C / 82 °F ila 75 °F)¶

Şiddetli hipotermi, görünür ölüme yaklaşan derin bir metabolik kapanmayı temsil eder:

Hasta tamamen bilinçsizdir ve sözel veya ağrılı uyaranlara tepkisizdir.

Refleksler kaybolur; gözbebekleri genişleyebilir ve ışığa tamamen tepki vermeyebilir, bu da klinik beyin ölümünü taklit eder.

Kardiyak debi normal başlangıç ​​değerinin yüzde 30'unun altına düşer. Nabız zayıf, zayıf ve son derece yavaştır (genellikle dakikada 10 ila 20 atım).

Spontan solunum dakikada 2 ila 4 nefese kadar yavaşlar ve genellikle nefesler arasında 15 ila 30 saniye süren uzun duraklamalar olur.

Kaslar sertleşir ve soğuğun neden olduğu sertlik ortaya çıkar ve kolaylıkla ölüm sonrası sert ölümle karıştırılabilir.

Kalp son derece kırılgan bir elektriksel durumdadır. Küçük bir kinetik travma bile anında ventriküler fibrilasyonu tetikleyebilir. Evre III hastaların, aktif iç ısıtma için donatılmış üçüncü basamak bir tıp merkezine acil olarak tahliye edilmesi gerekir.

Aşama IV: Derin hipotermi / görünen ölüm (24 °C / 75 °F'nin altında)¶

Evre IV'te klinik yaşam belirtileri yoktur veya tespit edilemez:

Hasta ölü görünüyor: nabzı yok, apneik, taş gibi soğuk, gözbebekleri sabit genişlemiş ve derin kas sertliği var.

Kalpteki elektriksel aktivite, ince ventriküler fibrilasyondan veya standart elektrokardiyogramlarda belirgin asistoliden oluşabilir.

Bununla birlikte, derin hipotermide hücresel metabolik talep, başlangıçtaki değerin yüzde 10'unun altına düşer. Çok düşük çekirdek sıcaklıklarında beyin ve kalp, kalıcı hipoksik iskemik hasar olmaksızın uzun süreli kalp durmasından kurtulabilir.

Bu koşullar altında ölü görünen hastalar, ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) yoluyla aktif iç ısınma sağlanana kadar kardiyopulmoner resüsitasyon sürekli olarak sürdürülürse tam nörolojik iyileşme sağlayabilirler.

Afterdrop fenomeni: biyofizik ve dolaşım çöküşü¶

Afterdrop fenomeni, hasta soğuktan kurtarıldıktan sonra veya dışarıdan yeniden ısınmanın ilk aşamaları sırasında çekirdek vücut sıcaklığının sürekli olarak aşağı doğru düşmesidir.

Hasta ısıtılmış bir ambulansa yerleştirilse veya sıcak battaniyelere sarılsa bile, çekirdek organ sıcaklıkları (beyin, kalp, akciğerler) sonraki 30 ila 60 dakika içinde 2 °C ila 5 °C (3,6 °F ila 9 °F) düşmeye devam edebilir. Çekirdek sıcaklığı halihazırda tehlikeli bir 28 °C (82 °F) seviyesinde seyreden bir hastada, 3 derecelik bir düşüş daha, kalbi derin ventriküler fibrilasyon durmasına sürükler.

Thermal Conductive Inward Wave
      |
Cooling Continues in Core Organs (Brain, Heart)

      | Stagnant, acidotic venous blood surges inward
Vasodilation in Extremities (Rewarming limbs first)

      | Freezes coronary pacemaker nodes (SA/AV)
Ventricular Fibrillation / Asystolic Cardiac Arrest

Afterdrop'u yönlendiren mekanizmalar: İletime karşı dolaşım¶

Afterdrop iki farklı fizyolojik mekanizma tarafından yönlendirilir:

Termal iletken sıcaklık dengeleme, saf fiziksel ısı transferi yoluyla çalışır. Bir kişi ciddi şekilde üşüdüğünde, bir iç sıcaklık gradyanı ortaya çıkar: çekirdek organlar soğuktur, ancak dış kabuğun derin kasları ve deri altı dokuları daha da soğuktur. Deri yüzeyinden ısı kaybı durdurulduğunda, termal iletim, vücut kütlesi boyunca sıcaklık dengesine ulaşılıncaya kadar ısıyı daha sıcak olan çekirdekten daha soğuk olan kabuğa doğru taşımaya devam eder.

Dolaşımdaki karşı akım konvektif kayması çok daha tehlikeli bir mekanizmadır. Derin soğuğa maruz kalma sırasında yoğun periferik vazokonstriksiyon, çekirdeğin içindeki kanı izole ederek ekstremiteleri soğuk, iskemik ve durgun bırakır.

Eğer kurtarıcılar hastanın kollarını ve bacaklarını aktif olarak ısıtmak gibi feci bir hata yaparlarsa veya hastanın yürümesine izin verilirse, periferik kan damarları hızla genişler:

Sıcak arteriyel kan, soğuk ekstremitelere doğru dışarı doğru akar.

Orada kan, ortam sıcaklığına yakın sıcaklıklara kadar soğur ve iskemik iskelet kasında birikmiş olan büyük miktarlarda metabolik atık ürünleri toplar: laktik asit, hidrojen iyonları, karbondioksit ve hasarlı kas hücrelerinden gelen potasyum iyonları.

Bu soğuk, oldukça asitli, hiperkalemik venöz kan, alt ve üst ana toplardamar yoluyla doğrudan kalbin sağ kulakçığına pompalanır.

Bu buzlu venöz akışın ani gelişi, miyokardiyumu saniyeler içinde birkaç derece soğutur, sinoatriyal ve atriyoventriküler düğümleri sersemletir ve ölümcül ventriküler aritmileri hızlandırır.

Eş zamanlı olarak, periferik damar ağacının ani genişlemesi, yeniden ısınma şoku olarak bilinen, arteriyel kan basıncını sıfıra düşüren şiddetli dolaşım hipovolemisine neden olur.

Ventriküler fibrilasyon ve irritabl hipotermik miyokard¶

Normal klinik uygulamada fiziksel hareket, yuvarlanma veya taşınmanın kalp ritmi üzerinde minimal etkisi vardır. Şiddetli hipotermide ise kalp dokusunun biyofiziksel özellikleri temelden değişir.

Hipotermik kalp, elektriksel olarak dengesiz, aşırı uyarılabilir bir organdır.

Soğuk kalpte elektrofizyolojik değişiklikler¶

Miyokard sıcaklığı 30 °C'nin (86 °F) altına düştüğünde, kalp iletim sisteminde belirgin hücresel anormallikler gelişir:

Kardiyak aksiyon potansiyelinin depolarizasyon ve repolarizasyon aşamaları, enzimle çalıştırılan iyon pompalarının (sodyum-potasyum ATPaz pompası gibi) yavaşlaması nedeniyle belirgin şekilde uzar.

His ve Purkinje lifleri demetindeki iletim hızı yavaşlar ve ventriküler miyokard boyunca elektriksel refrakterlikte büyük bölgesel farklılıklar yaratır.

Elektrokardiyogram (EKG) hipoterminin klasik belirtilerini ortaya koymaktadır: ilerleyici sinüs bradikardisi, PR aralığı uzaması, QRS genişlemesi, QT aralığı uzaması ve patognomonik Osborn dalgalarının (J dalgaları) ortaya çıkması, QRS kompleksi ile ST segmenti arasındaki kavşakta meydana gelen belirgin pozitif sapmalar.

Ventriküler duvarın farklı bölümleri son derece eşitsiz oranlarda repolarize olduğundan, kalp R-on-T fenomenine karşı son derece savunmasız hale gelir. Küçük bir mekanik titreşim veya ani metabolik değişim, elektrik vektörlerinin düzensiz, kaotik sirk hareketini tetikleyebilir ve anında ventriküler fibrilasyonu başlatabilir.

Electrocardiographic Features of Severe Hypothermia:
-----------------------------------------------------------
1. Severe sinus bradycardia (15 to 30 beats per minute).
2. Osborne wave (J-wave) at the QRS-ST junction.
3. Prolonged PR, QRS, and QTc intervals.
4. Atrial fibrillation with slow ventricular response.
5. High susceptibility to sudden Ventricular Fibrillation (VF).

Nazik kullanım neden katı bir klinik zorunluluktur?¶

Miyokard çok hassas olduğundan, fiziksel hareket ventriküler fibrilasyon için harici bir mekanik tetikleyici görevi görebilir:

Herhangi bir kaba hareket, sarsıcı darbe, yatmadan oturmaya hızlı geçiş veya gövdeye kuvvetli bir masaj yapılması, hassas miyokard duvarını mekanik olarak deforme edebilir ve ani kalp durmasını tetikleyebilir.

Kurtarıcılar "cerrahi nezaket" ilkesine bağlı kalmalıdır:

1. Hastanın kendini yeterli hissettiğini iddia etse bile asla ayakta durmasına veya yürümesine izin vermeyin.
2. Hastayı kesinlikle sırtüstü (sırtüstü) tutun. Hipotermik bir hastayı oturma pozisyonuna geçirmek ani ortostatik hipotansiyona neden olarak koroner ve serebral kan akışını keser.
3. Hastayı, omurgayı, başı ve gövdeyi bükülmeden tek bir sert düzlemde tutarak, kütük yuvarlama manevraları veya sert bir arkalık kullanarak hareket ettirin.
4. Engebeli arazide yavaşça taşıyın. Sedye taşıyan kurtarıcılar, sedyenin uyumlu şekilde sıçramasını önlemek için adım dışı bir tempoda yürümelidir.
5. Sahaya gereksiz müdahalelerden kaçının. Posterior farenksin dokunsal stimülasyonu vagal refleks ventriküler fibrilasyonu tetikleyebileceğinden, solunum tamamen olmadığı sürece agresif hava yolu aspirasyonu veya kaba endotrakeal entübasyon girişiminde bulunmayın.

Hipotermik hastada kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR)¶

Ciddi derecede hipotermik bir hastaya CPR uygulanması, standart normotermik kardiyak yaşam desteğinden keskin biçimde farklı olan özel protokoller içerir.

60 saniyelik nabız kontrolü¶

Standart Temel Yaşam Desteğinde (BLS) nabız kontrolü 10 saniye ile sınırlıdır. Hipotermide bu kural terk edilir:

Evre III veya Evre IV hipotermide ciddi şekilde üşüyen bir hastanın kalp atış hızı dakikada yalnızca 4 ila 8 atım olabilir ve buna her 30 ila 45 saniyede bir meydana gelen son derece zayıf bir nabız ve sığ solunum eşlik eder.

Nabzı kontrol etmek için yalnızca 10 saniye ayırmak, kurtarıcıların gerçekte minimum düzeyde, yaşamı sürdüren kalp debisini korurken, hastanın kalp krizi geçirdiğini varsaymalarına yol açacaktır.

Kurtarıcıların karotid arteri tam 60 saniye boyunca sürekli olarak palpe etmesi ve aynı zamanda göğsü solunum hareketi açısından yakından gözlemlemesi gerekir.

Bu 60 saniyelik pencere içinde herhangi bir nabız veya spontan nefes algılanırsa göğüs kompresyonu uygulamayın. Atan hipotermik kalp üzerinde göğüs kompresyonlarına başlamak, onun organize ritmini bozacak ve ventriküler fibrilasyonu tetikleyecektir.

Hipotermik CPR'nin uygulanması¶

Tam 60 saniyelik dikkatli bir palpasyondan sonra kesinlikle tespit edilebilir bir nabız ve solunum çabası yoksa, kalp durması doğrulanır:

Göğüs kompresyonlarına hemen standart derinlikte (5 cm ila 6 cm / 2 inç ila 2,4 inç) ve hızda (dakikada 100 ila 120 kompresyon) başlayın. Soğuk, sert göğüs duvarı, sürekli fiziksel çaba gerektirecek şekilde oldukça sert hissedilebilir.

Otomatik Harici Defibrilatör (AED) veya manuel kalp monitörünü takın. Şoklanabilir bir ritim (ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi) tespit edilirse, maksimum enerjide tek bir defibrilasyon şoku verin.

İlk şok düzenli ritmi geri getiremezse, hastanın vücut sıcaklığı 30 °C'nin (86 °F) altındaysa tekrarlayan şoklar vermeyin. Soğuk miyokard elektriksel defibrilasyona neredeyse tamamen dirençlidir. Tekrarlanan şoklar ritmi değiştirmeden termal miyokard hasarına neden olur. Yüksek kalitede CPR'ye devam edin ve defibrilasyonu ancak vücut sıcaklığı 30 °C'nin üzerine çıktıktan sonra yeniden deneyin.

Standart intravenöz resüsitasyon ilaçlarını (epinefrin ve amiodaron gibi) 30 °C'nin altında tutun. Karaciğer soğuk sıcaklıklarda ilaçları metabolize edemediğinden, tekrarlanan dozlarda epinefrin kan dolaşımında toksik konsantrasyonlara kadar birikir. Hasta yeniden ısındığında, biriken bu dozlar aynı anda salınarak büyük vazokonstriksiyona ve ölümcül aritmilere neden olur. Hastanın vücut sıcaklığı 30 °C'yi aştığında, ilaçlar, vücut sıcaklığı normal seviyelere yaklaşana kadar iki kat aralıklarla (6 ila 10 dakikada bir) uygulanır.

Tahliye sırasında CPR sürekli olarak sürdürülmelidir. Soğuk beyin minimum düzeyde oksijen tükettiğinden, hastalar 3 saatten fazla sürekli mekanik CPR sonrasında nörolojik bozulma olmadan başarılı bir şekilde hayata döndürüldü.

Hypothermic CPR Decision Rules:
================================================================================
Rule 1: Check carotid pulse and breathing for a full 60 SECONDS.
Rule 2: If ANY pulse or breath is found -> DO NOT COMPRESS; monitor closely.
Rule 3: If no pulse -> Start CPR immediately (100 to 120 compressions/min).
Rule 4: Deliver 1 AED shock if advised; if unsuccessful, defer further shocks
        until active core rewarming raises temperature above 30 °C (86 °F).
Rule 5: Continue CPR continuously; "Not dead until warm and dead."
================================================================================

Pasif harici yeniden ısıtmaya karşı aktif çekirdek yeniden ısıtma¶

Yeniden ısıtma yöntemleri iki farklı terapötik kategoriye ayrılır: pasif dış ısıtma ve aktif iç ısıtma. Doğru yöntemin seçimi tamamen hipotermi aşamasına bağlıdır.

Pasif harici yeniden ısıtma: yalnızca Aşama I için¶

Pasif harici yeniden ısıtma, vücudu ısıtmak için tamamen hastanın kendi metabolik ısı üretimine dayanır:

Bu yöntem yalnızca hastanın bilincinin açık olduğu, uyanık olduğu ve şiddetli bir şekilde titrediği Aşama I (hafif) hipotermi için uygundur.

Pasif yeniden ısıtmada kurtarıcının rolü çevresel ısı kaybını ortadan kaldırmaktır:

1. Islak kıyafetleri hemen çıkarın ve kuru, sıcak, yalıtkan giysilerle değiştirin.
2. Hastayı birden fazla kuru yün battaniyeye, kuştüyü uyku tulumuna veya polar astarlara sarın.
3. Buharlaşmalı soğutmayı ve rüzgar sızmasını durdurmak için yalıtımın dış kısmına bir buhar bariyeri (büyük bir plastik muşamba, çöp torbası veya mylar uzay battaniyesi) ekleyin.
4. Hastanın bilinci tamamen açıksa ve kolayca yutabiliyorsa sıcak, yüksek kalorili, şekerli içecekler (sıcak kakao, şekerli çay, ılık et suyu) sağlayın. Alkol ve kafeinden kaçının.
5. Titreme termojenezi, çekirdek vücut sıcaklığını saatte 1 °C ila 2 °C (1,8 °F ila 3,6 °F) oranında artıracaktır.

Aktif harici çekirdek yeniden ısıtma: Aşama II için¶

Evre II hipotermide titreme durmuştur ve hasta kendi ısısını üretemez. Kurtarıcılar harici termal enerji sağlamalıdır, ancak bu kesinlikle çekirdeğe uygulanmalıdır:

Kimyasal ısı paketlerini, sıcak su şişelerini veya ısıtılmış havluları doğrudan vücudun merkezi bölgelerine uygulayın: koltuk altı (koltuk altı), kasık ve göğüs ön duvarı.

Kollara, ellere, bacaklara veya ayaklara asla ısı uygulamayın. Ekstremitelerin ısıtılması periferik vazodilatasyona neden olarak afterdrop ve dolaşım kollapsını başlatır.

Kolayca yanan, soğuk, zayıf nüfuz etmiş ciltle doğrudan teması önlemek için tüm ısı paketlerinin bir beze sarıldığından emin olun.

En az üç katmandan oluşan bir hipotermi sargısı (börek sargısı) oluşturun: nem emici bir iç katman, kalın bir yalıtımlı orta katman ve rüzgar ve su geçirmez bir dış kabuk.

Aktif çekirdek ve ekstrakorporeal yeniden ısıtma: Aşama III ve IV için¶

Şiddetli ve derin hipotermi, yalnızca gelişmiş klinik hastane ortamlarında mevcut olan aktif dahili yeniden ısıtma yöntemlerini gerektirir:

Endotrakeal tüp veya sıkı maske yoluyla uygulanan nemlendirilmiş ısıtılmış oksijen (40 °C ila 42 °C / 104 °F ila 108 °F'ye ısıtılmış), ısıyı doğrudan sol kalbe bitişik pulmoner kılcal yatağa aktarır.

İntravenöz kristalloid sıvılar (normal salin veya laktatlı Ringer solüsyonu) 40 °C ila 42 °C'ye (104 °F ila 108 °F) kadar hassas bir şekilde ısıtılır. Soğuk IV sıvıları hipotermiyi kötüleştirecektir; Şiddetli soğuk acil durumlarında asla oda sıcaklığındaki IV sıvıları infüze etmeyin.

Ekstrakorporeal Yaşam Desteği (ECLS): Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO) ve Kardiyopulmoner Bypass (CPB), hipotermik kalp durması için mutlak bakım standardını temsil eder.

Venöz kan, femoral venden alınır, mekanik bir pompa ve kanı doğrudan ısıtan, oksijenlendiren ve arteriyel sisteme geri döndüren bir ısı değiştiriciden geçirilir. ECMO, soğuk bir kalbi saatte 4 °C ila 8 °C (7,2 °F ila 14,4 °F) oranında yeniden ısıtabilir ve tam hemodinamik destek sağlayarak önceden asfiksi travması olmayan hastalarda yüzde 70 ila 80'i aşan hayatta kalma oranlarına ulaşabilir.

Uluslararası acil kurtarma protokolleri ve dağ tıbbı¶

Kazara meydana gelen şiddetli hipoterminin acil müdahalesi, küresel dağ kurtarma kuruluşları ve tıp dernekleri genelinde standart hale getirilmiştir.

Kuzey Amerika: WMS, AHA ve vahşi SAR¶

Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da acil hipotermi protokolleri Wilderness Medical Society (WMS), American Heart Association (AHA) ve Kanada Kalp ve İnme Vakfı tarafından oluşturulmuştur:

Wilderness Arama ve Kurtarma (SAR) ekipleri, dağdan çıkarma çalışmaları sırasında sürekli sırtüstü pozisyonda durmayı sağlayan düşük açılı ve yüksek açılı çöp sistemleriyle çalışır.

AHA Acil Kardiyovasküler Bakım (ECC) yönergeleri, nabızsız hipotermik mağdurların kesintisiz CPR almasını ve mümkün olduğunda ECMO özellikli bir travma tesisine nakledilmesini zorunlu kılar.

Acil servislere Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada genelinde 911 aranarak ulaşılır.

Birleşik Krallık ve İrlanda: Dağ Kurtarma ve NHS¶

Birleşik Krallık'ta, dağ kurtarma ekipleri (İngiltere ve Galler Dağ Kurtarma, İskoç Dağ Kurtarma), Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi ve Britanya Dağcılık Konseyi ile uyumlu protokoller kapsamında çalışır:

Kurtarma helikopterleri (HM Sahil Güvenlik arama ve kurtarma uçağı), çalkantılı havalarda uçuş sırasında ritmik göğüs kompresyonları sağlayan yerleşik mekanik göğüs kompresyon cihazları (LUCAS cihazları gibi) ile donatılmıştır.

Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) büyük travma merkezleri, hipotermik kalp durması hastalarını doğrudan bölgesel kardiyotorasik bypass ünitelerine yönlendirerek doğrudan yönlendirme protokollerini sürdürmektedir. Acil durum sevkine 999 veya 112'den erişilir.

Avrupa Alpleri: ICAR MEDCOM ve Chamonix dağ kurtarma¶

Kıta Avrupasında, özellikle Alp ülkelerinde (Fransa, İsviçre, İtalya, Avusturya), dağ acil tıbbı, Uluslararası Dağ Acil Tıp Komisyonu (ICAR MEDCOM) tarafından yönlendirilmektedir:

Uzmanlaşmış Alp kurtarma birimleri (Fransa'daki Chamonix PGHM ve İsviçre'deki Air Zermatt gibi), kurtarma vinçleri aracılığıyla sahadaki doktorları doğrudan kaza bölgelerine yerleştirir.

Kurtarıcılar, serum potasyum seviyeleri, vücut sıcaklığı ve asfiksi durumuna bağlı olarak hangi nabızsız hastaların hayatta kalma olasılığının yüksek olduğunu belirlemek için standartlaştırılmış hipotermi karar ağaçlarını (HOPE skoru: ECLS sonrası Hipotermi Sonuç Tahmini) kullanır.

Tüm Avrupa Birliği üye ülkelerinde acil kurtarma müdahalesine 112 aranarak erişilebilir.

Avustralya ve Yeni Zelanda: Alp SAR ve NZRC¶

Avustralya ve Yeni Zelanda'da hipotermi yönergeleri Avustralya Resüsitasyon Konseyi (ARC) ve Yeni Zelanda Resüsitasyon Konseyi (NZRC) tarafından denetlenmektedir:

Yeni Güney Galler'in Karlı Dağları, Victoria Alpleri ve Yeni Zelanda'nın Güney Alpleri'nde faaliyet gösteren Alp arama ve kurtarma ekipleri, yüksek bölgelerdeki kar fırtınaları sırasında ani başlayan hipotermiyle karşılaşıyor.

Acil durum protokolleri yatay helikopter vinci ve sahada aktif çekirdek sarmayı vurgular. Avustralya'da acil durum çağrısı 000 olarak çevrilir; Yeni Zelanda'da 111'i arayın.

Sık sorulan sorular¶

Hipotermi afterdrop fenomeni tam olarak nedir?¶

Afterdrop, bir hasta kurtarıldıktan sonra veya erken yeniden ısıtma sırasında beyin ve kalp de dahil olmak üzere temel iç organların sürekli soğutulmasıdır. Bunun nedeni, fiziksel termal iletimin ısıyı merkezden daha soğuk dokulara doğru taşımaya devam etmesi ve soğuk kolların ve bacakların ısıtılmasının kan damarlarını genişleterek ekstremitelerden buzlu, asidotik venöz kanın kalbe geri akmasına neden olması ve bunun da ani kalp durmasını tetikleyebilmesidir.

Şiddetli hipotermisi olan biri için sert hareketler neden bu kadar tehlikelidir?¶

İnsan kalbi 30 °C'nin (86 °F) altına soğuduğunda, kalp kası ve elektriksel iletim sistemi aşırı uyarılabilir ve dengesiz hale gelir. Sert muamele, itişme, ani konum değişiklikleri veya hastanın mekanik olarak yürümesine izin verilmesi, soğuk kalp duvarına baskı yaparak ani, ölümcül ventriküler fibrilasyonu tetikler. Kurtarıcıların hipotermik kurbanlara her zaman son derece cerrahi bir nezaketle yaklaşması gerekir.

Kurtarma ekipleri neden hipotermide tam 60 saniye boyunca nabzı kontrol ediyor?¶

Şiddetli hipotermide kalp atış hızı ve solunum, metabolik enerjiyi korumak için büyük ölçüde yavaşlar. Bir hastanın nabzı dakikada yalnızca dört ila altı atım olabilir, buna çok zayıf kalp sesleri ve uzun duraklamalarla ayrılmış sığ nefesler eşlik edebilir. Yalnızca on saniyelik bir kontrol, kurtarıcının kişinin nabzının olmadığını varsaymasına yol açacaktır ve atan kalbe göğüs kompresyonu yapılması ölümcül kalp durmasını tetikleyebilir.

Neden üşüyen bir kurbanın ellerine veya ayaklarına asla ısı paketleri koymamalısınız?¶

Isı paketlerinin doğrudan ellere veya ayaklara yerleştirilmesi periferik kan damarlarını ısıtarak hızla genişlemelerine neden olur. Bu, ekstremitelerde biriken, donan, asidik kanın vücut çekirdeğine ve doğrudan kalbe geri dönmesine, tehlikeli afterdrop ve yeniden ısınma şokuna yol açmasına olanak tanır. Aktif harici ısı paketleri yalnızca çekirdek bölgelere uygulanmalıdır: koltuk altları, kasık ve göğüs.

"Bir kişi ısınıp ölene kadar ölmez" ifadesi ne anlama geliyor?¶

Bu tıbbi kural, tamamen ölü görünen, nabzı tespit edilemeyen, nefes almayan, gözbebekleri sabit ve uzuvları sert olan ciddi hipotermik bir hastanın hâlâ kurtarılabilir bir beyni ve kalbi olabileceği anlamına gelir. Şiddetli soğuk, hücreleri oksijen yoksunluğundan korur. Hipotermik kardiyak arest geçiren hastalar, kardiyopulmoner resüsitasyona, vücut merkezi bir hastanede aktif olarak yeniden ısıtılana kadar devam ettirilirse tam nörolojik iyileşme sağlayabilirler.

İlk yardım sertifikası¶

Ciddi kazara hipoterminin yönetimi, uygulamalı klinik bilgi, fiziksel denge ve nazik kullanım protokollerine sıkı sıkıya bağlı kalmayı gerektirir. Soğuk nedeniyle değişen zihinsel durumun nasıl değerlendirileceğini bilmek, 60 saniyelik nabız kontrolü gerçekleştirmek, yalıtımlı buhar bariyerli börek sarma uygulamak ve uzun süreli taşıma sırasında sürekli göğüs kompresyonları uygulamak, kritik kış ve vahşi doğada acil durumlarda hayat kurtarabilir.

Tüm açık hava rekreasyoncularını, kış sporları meraklılarını ve toplumdaki ilk müdahale ekiplerini, vahşi doğada ilk yardım (WFA) veya standart ilk yardım ve kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) konusunda akredite sertifika almaya şiddetle teşvik ediyoruz. Amerikan Kızıl Haçı, St John Ambulans, İngiliz Kızıl Haçı ve Kanada Kızıl Haçı gibi tanınmış sağlayıcılar, çevresel hipotermi bakımı, aktif vücut yeniden ısıtması ve yaşam desteği stabilizasyonu konularında kapsamlı eğitim sağlamaktadır.

Kaynaklar kontrol edildi¶

• Uluslararası Dağ Acil Tıp Komisyonu (ICAR MEDCOM): Kaza Sonucu Hipoterminin Saha Yönetimi ve Evrelenmesine İlişkin Kılavuzlar.
• Wilderness Medical Society (WMS, Amerika Birleşik Devletleri): Kaza Sonucu Hipoterminin Hastane Dışında Değerlendirilmesi ve Tedavisine ilişkin Klinik Uygulama Kılavuzları.
• Amerikan Kalp Derneği (AHA, Amerika Birleşik Devletleri): Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları: Hipotermik Kardiyak Arrest.
• Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC, Avrupa Birliği): Resüsitasyon Kılavuzları: Özel Koşullarda Kardiyak Arrest (Kazayla Oluşan Hipotermi).
• Britanya Dağcılık Konseyi (BMC, Birleşik Krallık): Dağ Hipotermisinin Tanınması ve Acil Tedavisi.
• Avustralya Resüsitasyon Konseyi (ARC, Avustralya): Kılavuz 9.3.3: Hipotermi ve Soğukla ​​İlgili Acil Durumların Yönetimi.

İlgili kılavuzlar¶

• Hipotermi ve donma acil tedavisi
• Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) yetişkin protokolleri
• Travmada şok tanıma ve yönetimi
• Kış fırtınaları ve aşırı kar fırtınasında hayatta kalma protokolleri
• Ülkeye göre acil numaralar