괴저 농피증(Pathergy Trap): 빠르게 확장되는 폭력성 훼손된 궤양 및 외과적 괴사조직 제거술이 괴사를 비극적으로 악화시키는 이유¶

괴저농피증(PG)은 희귀한 비감염성 자가염증성 호중구성 피부병으로, 조절 장애가 있는 선천성 면역 신호로 인해 엄청난 수의 성숙하고 멸균된 다형핵 호중구가 진피로 유입되어 몇 시간에서 며칠 내에 콜라겐과 피하 조직이 녹습니다. 1930년에 만들어진 오해의 소지가 있는 역사적 이름에도 불구하고 괴저 농피증은 세균 감염("농피증")도 아니고 진정한 허혈성 혈관 괴저도 아닙니다. 대신, 이는 일반적으로 경미한 피부 손상, 벌레 물림, 정맥 천자 또는 수술 절개 등 정확한 부위에서 유발되는 부드러운 염증성 구진, 무균 농포 또는 출혈성 수포농포로 시작됩니다. 이는 피부 병증(환자의 30-50%에서 나타남)으로 알려진 특징적인 현상입니다. 24-72시간 내에 무균 농포는 중심부에서 부서지고 무서운 속도(하루 1-2cm)로 원심적으로 확장되어 극도로 고통스럽고 화농성이며 괴사성 분화구로 확장됩니다. 이 분화구**는 밝은 홍반성 후광으로 둘러싸인 병리학적인 늪지대, 건금속 회색에서 깊은 보라빛(자주색 파란색), 훼손되고 돌출된 경계로 둘러싸여 있습니다. 괴저 농피증 환자의 50-70%는 가장 일반적으로 염증성 장 질환(궤양성 대장염 또는 크론병), 류마티스 관절염 또는 혈청음성 척추관절염, 단클론성 감마병증(특히 IgA 파라단백혈증) 또는 혈액 악성 종양(급성 골수성 백혈병 또는 급성 골수성 백혈병 또는 골수이형성증후군). 발열, 심한 통증, 20,000-40,000개/mcL의 백혈구 수를 동반하는 빠르게 확장되는 화농성 궤양은 괴사성 근막염(살을 파먹는 세균 감염) 또는 수술 후 상처 농양과 매우 유사하기 때문에 괴저 농피증을 인식하지 못하는 외과의사는 광범위한 근치적 외과적 괴사조직 절제술을 위해 환자를 수술실로 급히 보내는 경우가 많습니다. 괴저성 농피증의 경우 의사가 메스를 칠 때마다 갓 잘라낸 피부 가장자리를 따라 폭발적인 병성 호중구 폭풍이 유발되어 밤새 궤양의 크기가 두 배 또는 세 배로 커지고 힘줄과 뼈가 노출되거나 불필요한 사지 절단이 발생합니다. 환자에게 경미한 외상이나 수술 후 경계가 보라색으로 약화되면서 빠르게 확장되는 궤양이 발생하는 경우, 가까운 지역 전화 긴급 전화번호 또는 즉시 병원에서 긴급 피부과 평가를 받으십시오. 또한 다음에 대한 형제 가이드를 검토하십시오. 칼시필락시스, 보라색 망상반, 티오황산나트륨, 단독 vs 괴사성 근막염 vs 정체성 피부염 분류, 그리고 흑과부 위 절제증 대 갈색 은둔자 록소셀증 괴사성 궤양 분류.

즉각적인 응급 우선순위는 환자의 차트와 상처 드레싱에 즉시 "수술로 제거하지 마십시오" 경고를 표시하는 것, 병상 임상 검사, 그람 염색, 조직 배양 및 검증된 PARACELSUS 또는 Delphi 진단 기준을 사용하여 괴사성 농피증과 실제 괴사성 연조직 감염을 구별, 활성 보라색 경계의 신중한 타원형 또는 펀치 피부 생검을 수행하는 것입니다(배제해야 하는 경우에만) 감염, 혈관염 또는 악성종양, 이상적으로는 생검 병태를 둔화하기 위해 전신 면역억제를 시작하는 동안), 신속하게 작용하는 전신 항호중구 면역억제를 시작, 특히 고용량 전신 코르티코스테로이드(경구 프레드니손 1-2mg/kg/일 또는 펄스 IV 메틸프레드니솔론 500-1,000mg/일, 3일), 경구 시클로스포린(4-5mg/kg/일) 또는 정맥 내 Infliximab(5mg/kg, 크론/궤양성 대장염 관련 및 장주위 PG에 대한 최적 표준).

지금 하세요¶

1. 피부 농포, 수술 절개 또는 경미한 타박상이 국경이 돌출된 보라빛 늪지의 극도로 고통스러운 분화구로 급속히 궤양화되는 경우 긴급 병원 응급 및 피부과 평가를 구하십시오. 미국 및 캐나다에서는 911, 영국에서는 999, 유럽 연합에서는 112, 호주에서는 000로 전화하거나 당사의 글로벌 디렉토리를 참조하십시오. 긴급 전화번호.
2. 계획된 날카로운 외과적 괴사조직 제거 또는 넓은 절제술을 즉시 중단하십시오(패서지 트랩): 환자에게 괴저 농피증이 알려졌거나 강하게 의심되는 경우(유방 축소/재건, 제왕절개, 심장흉부 수술 또는 복부 장루 생성 후 4-14일에 나타나는 수술 후 괴저 농피증[PPG] 포함), 메스 또는 큐렛을 사용한 날카로운 외과적 괴사조직 제거는 엄격히 금지됩니다. 금기. 외과적 절개를 통해 새로 절개된 진피에 대량의 IL-1베타, IL-8, TNF 알파 기반 호중구가 동원되어 24시간 이내에 가슴, 복부 또는 사지 전체에 치명적인 원심성 궤양이 발생합니다.
3. 불필요한 근치적 절제를 유발하지 않고 진정한 괴사성 근막염, 괴저농창 및 심부 진균 감염을 배제합니다:
4. 외과 의사가 속는 이유: 괴저 농피증은 크림색의 황백색 멸균 화농성 삼출물(수백만 개의 죽은 호중구로 구성됨), 고열 및 최대 35,000/mcL의 백혈구 증가증을 유발합니다.
5. 병상에서 구분하는 방법: 괴사성 근막염(눈에 보이는 피부 손상이 일어나기 앞에 있는 피하 근육 근막을 따라 깊숙이 퍼지고 피하 가스/염발음, 더러운 "식수" 수액, 저혈압 및 젖산증을 동반한 전신 패혈성 쇼크를 생성함)과 달리 괴저성 농피증은 뚜렷하게 경계가 뚜렷하고 축축한 건메탈-보라색의 훼손된 돌출부가 있는 원발성 피부 궤양입니다. 피하 가스 없음, 불쾌한 혐기성 냄새 없음, 촉진 가능한 말초 맥박, 음성 그람 염색 및 혈액 배양.
6. 수술 후 PG 단서: 수술 후 세균성 괴사성 상처 감염은 일반적으로 수술 후 24-72시간 내에 발생하거나(그룹 A 연쇄상구균 또는 클로스트리듐) 변동성 봉합 농양으로 나타나는 반면, **수술 후 괴저농피증(PPG)**은 일반적으로 수술 후 4-14일에 봉합선을 따라 여러 개의 작은 멸균 농포로 분출되어 전체를 합치고 떼어냅니다. 유방 수술에서 창백한 유륜을 아끼고 광범위한 IV 항생제로 개선하지 못하는 동안 절개를 시도했습니다.
7. 검증된 진단 프레임워크(Delphi International Consensus Criteria 및 PARACELSUS 점수)를 적용하고 표적 경계 생검을 얻습니다.
8. 2018 Delphi International Consensus에 따라 진단에는 1개의 주요 기준(치밀한 멸균 호중구성 피부 침윤물을 입증하는 궤양 가장자리의 생검)과 8개의 부기준 중 최소 4개(조직학/배양에 따른 감염 제외, 병리학, IBD 또는 염증성 관절염 병력, 4일 이내에 구진/농포 궤양화, 말초 홍반, 약화)가 필요합니다. 다리 앞쪽에 적어도 하나가 있는 다발성 궤양; 치유된 부위에 선형 또는 "으스러진 티슈 페이퍼" 주름진 흉터 및 면역억제 약물 투여 시작 후 1개월 이내에 궤양 크기 감소).
9. PARACELSUS 점수(>= 10점 점수는 PG 확률 > 90%를 나타냄)에서 P진행성 질환(3점), A관련 감별 진단 평가(3점), Reddish-violaceous 상처 경계(3점) 및 면역억제제에 의한 A개선(2점)에 주요 점수가 부여됩니다. C특징적인 기괴한 궤양 형태(2점), **VAS에서 극심한 통증 > 4/10(2점) 및 L국소화된 병증 현상(2점).
10. 호중구 폭풍을 멈추려면 고용량 전신 코르티코스테로이드 또는 사이클로스포린을 즉시 시작하십시오:
11. 1차 전신 구조(STOP GAP 시험 증거): 경구 프레드니솔론/프레드니손을 0.75-1.5mg/kg/일(최대 60-100mg/일) 투여하거나, 전격적이고 빠르게 확장되는 다안구 또는 수술 후 PG의 경우 펄스 정맥 내 메틸프레드니솔론(500-1,000mg IV)을 투여합니다. 연속 3-5일 동안 매일 1회) 이는 일반적으로 원심성 국경 확장을 저지하고 48-72시간 내에 고통스러운 통증을 줄여줍니다.
12. 대체 1차 구조(경구용 사이클로스포린): 영국의 랜드마크 STOP GAP 무작위 대조 시험에서는 경구용 사이클로스포린 4-5mg/kg/일(1일 2회 투여)이 경구용 프레드니솔론과 동일한 궤양 치유 효능과 속도를 나타냄이 입증되었으며, 이로 인해 사이클로스포린은 취성 당뇨병, 중증 골다공증, 비만 또는 스테로이드 정신병 환자에게 선호되는 1차 약제가 되었습니다. 신부전증 또는 조절되지 않는 고혈압의 경우 사이클로스포린).
13. 염증성 장질환 관련, 장주위 질환 또는 스테로이드 불응성 괴저성 농피증에 대한 생물학적 TNF-알파 차단(IV Infliximab 5mg/kg) 시작: **정맥 Infliximab(0주, 2주, 6주차에 5mg/kg, 그 후 매 8주마다)**은 다음에 대한 무작위 위약 대조 시험에서 뒷받침되는 유일한 생물학적 치료법입니다. 괴저성 농피증은 **2주 이내에 69%의 환자에서 빠른 임상 반응을 달성하고 PG가 활동성 크론병, 궤양성 대장염 또는 장주위 궤양과 공존하는 경우 확실한 치료법으로 사용됩니다.
14. 엄격한 무외상성, 수분 균형이 잡힌 국소 상처 관리 및 부드러운 압박 실행: 궤양 기저부에 달라붙어 제거 시 생존 가능한 진피를 찢어내는 마른 거즈를 절대로 바르지 마십시오(병리 유발). 주위 손상되지 않은 피부를 산화아연 또는 시아노아크릴레이트 차단 필름으로 보호하고, 초강력 국소 클로베타솔 프로피오네이트 0.05% 연고 또는 국소 타크로리무스 0.1% 연고를 염증이 있는 보라색 돌출 경계에 직접 바르고, 중앙 분화구에 비접착성 실리콘 메쉬, 하이드로겔 또는 하이드로파이버/알긴산염 드레싱을 바르고 부드러운 다층 압축 붕대를 적용합니다. 급성 경계 통증이 전신 스테로이드에 의해 조절되면.

의사결정 트리: 괴저성 농피증 의심 vs 괴사성 근막염 vs 정맥/동맥 궤양 vs 마르토렐 궤양¶

flowchart TD
    A["환자는 빠르게 확장되고 극도로 통증이 있는 피부 궤양(1-2cm/일) + 화농성 노란색 바탕 + 늪지 보라색/건메탈 회색의 훼손된 돌출 테두리(종종 경미한 외상, 정맥 천자 또는 최근 수술 후)를 나타냅니다."] --> B{"1단계: 진정한 괴사성 연조직 감염(괴사성 근막염)의 즉각적인 배제: 피하 가스/음발 염발, 악취, 악취, 피부 경계 너머의 근막 추적 또는 패혈성 쇼크가 있습니까?"}
    B -->|YES: True Bacterial Necrotizing Fasciitis / Wet Gangrene| C["응급 수술실 외과 탐색 및 괴사조직 제거술 + IV 반코마이신 + 피페라실린-타조박탐/메로페넴 + 클린다마이신"]
    B -->|NO: Primary Dermal Ulceration with Violaceous Undermined Overhang + Negative Gram Stain + Palpable Pulses| D["2단계: PARACELSUS 점수(>= 10점) 적용 및 전신 연관성 선별: IBD(궤양성 대장염/크론), 류마티스 관절염, IgA 감마병증/AML/MDS 또는 레바미솔 첨가 코카인 사용"]
    D --> E["필수 안전 명령: 침대 옆에 '엄격한 병리학 예방 조치 - 날카로운 외과적 괴사 제거, 마른 부착 거즈 사용 금지' 표시를 배치하세요."]
    E --> F{"3단계: H&E 조직병리학 + 박테리아, 진균 및 마이코박테리아 조직 배양을 위한 표적 가장자리 생검(자색 경계 + 피하 지방 포함) 수행"}
    F --> G{"질병 심각도, 범위 및 근본적인 전신 동반 질환을 평가합니다."}
    G -->|Severe, Rapidly Expanding, Multilocular, or Postoperative PG| H["1차 전신 구제: 1. 경구 프레드니손(1-1.5mg/kg/일) 또는 펄스 IV 메틸프레드니솔론(500-1,000mg/일 x 3-5일); 또는 2. 경구용 시클로스포린(4-5mg/kg/일 - STOP GAP 시험 동등)"]
    G -->|Coexisting Inflammatory Bowel Disease (Crohn / UC), Peristomal PG, or Steroid-Refractory Disease| I["생물학적 구제: 인플릭시맙(0주, 2주, 6주차에 5mg/kg) 정맥 주사 또는 아달리무맙 + 전신 코르티코스테로이드 가교"]
    G -->|Underlying Hematologic Malignancy (AML / MDS / IgA Myeloma) or Severe Sepsis Contraindicating Steroids| J["고용량 정맥내 면역글로불린(2-5일에 걸쳐 IVIG 2g/kg) 또는 표적 IL-1 길항제(아나킨라/카나키누맙) + 기저 백혈병/골수종 치료"]
    G -->|Small (< 3 cm), Early, Localized, or Mild Peristomal Ulcer| K["초강력 국소 클로베타솔 0.05% 연고 또는 국소 타크로리무스 0.1% 보라색 경계에 도포 + 조심스러운 병변 내 트리암시놀론(40mg/mL) + 비점착성 실리콘 드레싱"]

병리생리학: 무균 호중구 폭풍, 피부 병증, 괴저농피증의 5가지 임상 변종¶

괴저 농피증은 호중구성 피부병 스펙트럼의 심각한 궤양성 말단에 위치합니다(스위트 증후군, 각막하 농포성 피부병, 화농한선염 및 이완홍반과 함께).

HOW MINOR TRAUMA TRIGGERS EXPLOSIVE PATHERGIC ULCERATION IN PG
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[Minor Cutaneous Trauma: Needle Stick, Bug Bite, Scalpel Incision]
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                               v
[Keratinocyte Damage Releases DAMPs (Damage-Associated Molecular
 Patterns: ATP, HMGB1, S100 Proteins, LL-37 Cathelicidin)]
                               |
                               v
[Hyper-Reactive NLRP3 Inflammasome Activation in Dermal Macrophages]
   * Massive local surge of Interleukin-1 beta (IL-1beta), IL-1alpha,
     Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha), IL-8 (CXCL8), IL-17,
     and Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF).
                               |
                               v
[STERILE NEUTROPHIL AVALANCHE INTO THE DERMIS]
   * Millions of mature neutrophils flood the dermis and release
     Matrix Metalloproteinases (MMP-9, MMP-2), Neutrophil Elastase,
     Myeloperoxidase, and Neutrophil Extracellular Traps (NETs).
                               |
                               v
[LIQUEFACTIVE DERMAL COLLAGEN MELTDOWN ("Undermining")]
   * Because neutrophils dissolve the deep reticular dermis faster
     than the overlying epidermis dies, the dermal floor caves in
     beneath the skin edge -> Creates the classic BOGGY, VIOLACEOUS,
     OVERHANGING ("UNDERMINED") BORDER + Cribriform "Tissue Paper" Scar.
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괴저성 농피증의 5가지 뚜렷한 임상 변종¶

1. 전형적인 궤양성 괴저 농피증(사례의 85%): 전경골 아래쪽 다리(70%), 몸통 또는 복부에서 가장 자주 발생합니다. 홍반성 후광으로 둘러싸인 부드러운 짙은 붉은색 결절 또는 무균 농포로 시작하여 중앙에서 급속히 괴사하여 화농성으로 보이는 무균 기저부와 늪지대의 청자색(자주색), 훼손된 돌출 경계가 있는 깊은 궤양으로 시작됩니다. 면역억제 하에 치유되면 교량의 남은 모낭에서 재상피화가 자라나고 병리학적인 체 모양("체 모양" 또는 "으깬 담배/티슈 페이퍼") 위축성 흉터를 남깁니다.
2. 수포성(비정형) 괴저 농피증(혈액 악성 종양 위험 신호): 주로 다리보다는 얼굴, 손등, 상지에 청회색 염증성 후광이 있는 **급성, 통증, 표재성 동심성 출혈성 수포(혈액이 가득 찬 수포)가 나타납니다. 중요한 종양학 진주: 괴저성 수포성 표피증 환자의 70% 이상이 기저 혈액 악성 종양, 특히 급성 골수성 백혈병(AML), 골수이형성증후군(MDS), 골수 증식성 신생물 또는 IgA 다발성 골수종을 갖고 있으며, 임상적 및 조직학적으로 수포성 스위트 증후군과 자주 중복됩니다.
3. 괴저농포성 농피증(급성 IBD 발적 표시): 신근 사지와 몸통 윗부분에 홍반성 후광으로 둘러싸인 고통스럽고 별개의 **2-5mm 크기의 무균 농포로 나타납니다. 이 농포는 모두 깊은 분화구로 진행되지 않습니다. 궤양성 대장염 또는 크론병의 급성, 중증 발적 중에 거의 독점적으로 발생하며 장 발적을 코르티코스테로이드 또는 인플릭시맙으로 치료하면 해결됩니다.
4. 식물성(표재성 육아종성) 괴저농피증: 공격적인 보라색 경계가 결여된 부비강을 동반한 더 느리고 덜 고통스러운 사마귀성(사마귀 같은) 표재성 궤양성 플라크. 일반적으로 기저 전신 질환이없는 환자의 몸통에 발생하며 국소 스테로이드, 답손 또는 미노사이클린에 잘 반응합니다.
5. PPG(Peristomal Pyoderma Gangrenosum): 염증성 장질환(모든 PG 사례의 15%를 차지) 환자의 복부 회장루 또는 결장루 바로 옆에 발생하며, 치밀 장루 장치 웨이퍼로 인한 만성 기계적 병리, 접착 제거 또는 소화 효소 누출에 의해 유발됩니다. 통증이 있는 깊은 궤양으로 인해 장루 주머니 웨이퍼가 피부에 밀착되는 것을 방해하기 때문에 대변이 원시 분화구 위로 지속적으로 새어 나와 통증과 장치 고장의 악순환이 발생합니다.

괴저농피증을 특징으로 하는 자가염증성 유전 증후군(PAPA, PASH 및 PAPASH)¶

파괴적인 여드름 또는 화농땀샘염을 동반한 중증의 재발성 괴저성 농피증을 나타내는 젊은 환자의 경우, 임상의는 IL-1베타를 과다활성화하는 PSTPIP1(프롤린-세린-트레오닌 포스파타제 상호작용 단백질 1) 또는 NCSTN 유전자의 돌연변이에 의해 유발되는 단일성 자가염증성 염증병증을 선별합니다. - PAPA 증후군: **가성성 무균 관절염 + **괴저성 흑피증 + 중증 낭성 Acne. - PASH 증후군: 괴피증 + Acne + S화농성 H**idradenitis(화농땀). - PASH / PASS 증후군: P소 관절염 또는 A**니킬로싱 **S**척추염을 3요소에 추가합니다. 이러한 증은 표적 IL-1 차단(Anakinra 또는 Canakinumab) 또는 **TNF-알파 억제제(Infliximab/Adalimumab)**에 극적으로 반응합니다.

병행 감별 진단: 괴저 농피증 vs 괴사성 근막염 vs 마르토렐 고혈압성 허혈성 궤양 vs 갈색 은둔자 거미 교상 vs 레바미솔 혈관병증¶

괴저성 표피증이 의심되는 경우 PARACELSUS 진단 점수 및 필수 실험실 검사¶

1. 침대 옆에서 PARACELSUS 점수를 계산하는 방법¶

괴저 농피증을 정맥, 동맥 및 감염성 유사 질환과 구별하기 위한 고감도 진단 도구로 Jockenhovel과 동료들이 발표한 것으로 총점 10점 이상이면 괴저 농피증이 발생할 확률이 높다는 것을 확인시켜줍니다: - 주요 기준(각각 3점): 1. P진행성 질환(<6주 내에 급속히 확장되는 궤양 발생). 2. A관련 감별 진단(정맥/동맥 부전, 감염, 혈관염, 칼시필락시스)의 평가 및 제외. 3. R자주색(보라색-파란색) 상처 테두리. - 경미한 기준(각 2점): 4. A면역억제제에 의한 개선(빠른 개선). 5. C특징적인 기괴한 다환식 또는 가장자리가 훼손된 구불구불한 궤양 모양. 6. **극심한 통증(시각 아날로그 척도에서 10점 중 4점, 종종 10점 중 8-10점). 7. L국소성 병리 현상(외상, 수술 또는 생검 부위에서 유발된 궤양). - 추가 기준(각 1점): 8. S조직병리학적으로 화농성 염증(치밀한 피부 호중구성 침윤). 9. **Undermined 상처 마진. 10. **관련 전신성 질환(IBD, 류마티스 관절염, IgA 감마병증, 혈액 악성종양).

2. 새로 진단된 모든 괴저성 농피증 환자에 대한 필수 전신 정밀 검사¶

50-70%의 환자가 기저 전신 질환을 갖고 있기 때문에(그리고 PG는 급성 골수성 백혈병, 골수이형성증후군, IgA 다발성 백혈병, 크론병 또는 GPA/ANCA 혈관염의 최초 임상 징후일 수 있으므로) 입원 시 이 전체 진단 패널을 주문하십시오. - 혈액학적 및 파라단백혈증 검사: 수동 말초 혈액 도말 검사(골수모세포, 이형성 호중구 또는 Auer 막대 검색)를 사용한 전체 혈액 검사(CBC), 면역고정 전기영동(IFE)을 사용한 혈청 단백질 전기영동(SPEP) 및 무혈청 경쇄(특히 PG와 관련된 고전적인 파라단백질인 IgA 단클론 감마병증 검색). - 위장/염증성 장 질환 화면: 설사, 혈변, 체중 감소 또는 구강 아프타의 상세한 병력; 대변 칼프로텍틴 및 점막 생검을 통한 회장 대장 내시경 검사 위장관 증상이나 설명할 수 없는 철 결핍성 빈혈이 있는 경우. - 혈관염, 혈전성향증 및 약물 유발 PG 검사: c-ANCA/PR3 및 p-ANCA/MPO(이중 양성 MPO/HNE ANCA로 인해 귓볼의 망상 자반증 및 PG 유사 다리 궤양을 유발하는 다발혈관염을 동반한 육아종증[GPA] 및 레바미솔 첨가 코카인 혈관병증을 배제하기 위해), 항인지질 항체(루푸스 항응고제, 항카디오리핀, 베타-2 당단백질 I), 류마티스 인자/항CCP, B형 간염, C형 간염 및 HIV 혈청학, 코카인/레바미솔에 대한 소변 독성학. - 심부 가장자리 피부 생검 프로토콜(두 개의 표본): 활성 홍반성-보라색 경계에서 피하 지방까지 이어지는 좁은 타원형 절개 생검 또는 4-6mm 펀치 생검을 얻습니다. **H&E, PAS, Grocott 메테나민 은(GMS) 및 Fite/Ziehl-Neelsen 염색용 포르말린에 담긴 **시료 1을 보내고 시료 2를 보냅니다. 호기성, 혐기성, 진균(Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Sporothrix) 및 비정형 마이코박테리아(M. marinum, M.ulcerans, M. fortuitum) 조직 배양을 위한 멸균 식염수.

단계별 병원 치료 프로토콜: 전신 면역억제, 생물학적 제제 및 장구 주위 관리¶

1. 1차 전신 면역억제(프레드니손 대 사이클로스포린)¶

• 전신 코르티코스테로이드: 시작 경구 프레드니손 또는 프레드니솔론을 1.0-1.5mg/kg/일(1일 1회 60-100mg) 또는 폭발성 수술 후 또는 다발성 궤양 질환의 경우 **Pulse IV 메틸프레드니솔론(3-5일 동안 매일 500-1,000mg IV)**을 투여합니다. 테두리 진행이 멈추고 훼손된 돌출부가 평평해지면(1-3주 이내) 3-6개월에 걸쳐 천천히 가늘어집니다.
• 경구용 사이클로스포린(칼시뉴린 억제제): 시작 경구용 변형 사이클로스포린(네오랄)을 4-5mg/kg/일로 하루 2회 나누어 투여합니다. 획기적인 STOP GAP 무작위 대조 시험에서 경구용 사이클로스포린(4mg/kg/일)과 경구용 프레드니솔론(0.75mg/kg/일)은 6주차에 동일한 치유 속도와 6개월차에 동일한 폐쇄율(47%)을 나타냈으며, 프레드니솔론은 더 심각한 감염을 일으키고 사이클로스포린은 가역적 신장 기능 장애 및 고혈압을 유발했습니다. 1-2주마다 혈압, 크레아티닌, 칼륨, 마그네슘을 모니터링합니다.

2. 표적 생물학적 제제 및 스테로이드 절약 치료법¶

• TNF-알파 억제제(인플릭시맙 및 아달리무맙): **IV 인플릭시맙(0주차, 2주차, 6주차에 5mg/kg, 이후 6-8주마다)**은 특히 크론병, 궤양성 대장염 또는 주변 PG(잠복성 결핵 및 B형 간염에 대한 선별 검사)에 대한 PG의 표준 생물학적 제제입니다. 피하 아달리무맙(0주차 160mg, 2주차 80mg, 이후 매주 40-80mg)은 효과적인 피하 옵션입니다.
• IVIG, 스테로이드 절약제 및 사이토카인 차단제: 활동성 악성종양 또는 패혈증으로 인해 스테로이드가 금기인 경우 **IVIG(3-5일에 걸쳐 2g/kg)**를 투여합니다. 스테로이드 또는 생물학적 제제를 경구 Dapsone(G6PD 스크리닝 후 50-200mg/일), 미코페놀레이트 모페틸, 아자티오프린 또는 콜히친과 결합합니다. 불응성 사례 또는 PAPA/PASH 증후군의 경우 IL-1 길항제(Anakinra, Canakinumab), IL-23 억제제(Ustekinumab) 및 **JAK 억제제(Upadacitinib)**는 빠른 관해를 달성합니다.

3. 괴저농피증에서 외과적 피부이식은 언제 허용됩니까?¶

• 활성 염증이 있는 동안: 절대 안 됩니다. 외과적 절개, 날카로운 괴사조직 제거 또는 피부 이식 채취(허벅지 기증 부위에 새로운 PG 궤양 유발)는 엄격히 금지됩니다.
• 완전 면역억제 하의 정지 치유 단계 중: 스테로이드, 사이클로스포린 또는 인플릭시맙이 호중구성 경계를 완전히 소멸시키고 통증이 사라지면 부드러운 박피 제거, 음압상처치료(NPWT) 또는 생체 공학적 피부 대체물을 사용하여 폐쇄를 가속화할 수 있습니다.

지역 비상 전화번호 및 기관 프로토콜¶

• 미국 및 캐나다: 고열, 경직 또는 난치성 통증을 동반한 급속히 확대되는 괴사성 피부 궤양의 경우 911로 전화하십시오. 임상의는 미국 피부과 학회(AAD) 및 Delphi International Consensus 진단 및 질병 예방 프로토콜을 따릅니다.
• 영국: 999로 전화하거나 NHS 응급실로 가세요. 영국 피부과 의사 협회(BAD) 및 영국 피부과 임상 시험 네트워크(UK DCTN STOP GAP Trial) 지침에 따라 병원 피부과 팀은 경구용 프레드니솔론(\(0.75\text{ mg/kg/day}\)) 또는 사이클로스포린(\(4\text{ mg/kg/day}\))을 시작하는 한편 엄격한 수술적 괴사조직 제거를 금지합니다.
• 유럽 연합: 모든 EU 회원국에서 112로 전화하세요. 유럽 피부과 성병 학회(EADV) 및 독일 피부과 학회(DDG) PARACELSUS 점수 지침을 따르세요.
• 호주, 뉴질랜드 및 아시아 태평양: 호주에서는 000, 뉴질랜드에서는 111(호주 피부과 대학[ACD]), 일본 및 한국에서는 119(일본 피부과 학회[JDA] 괴저 괴저종 가이드라인, Adalimumab이 공식 규제 승인을 받은 경우), 995, 싱가포르에서 995 또는 112/ 인도의 경우 108입니다.

자주 묻는 질문¶

외과적 괴사조직 절제술이 괴저농피증 궤양을 치명적으로 악화시키는 이유는 무엇입니까?¶

괴사성 근막염(수술실에서 절단해야 하는 살을 파먹는 박테리아에 의해 발생)과 달리, 괴저농피증(PG)은 무균 자가면역 및 자가염증 상태로, 환자 자신의 백혈구(호중구)가 피부가 손상될 때마다 실수로 피부를 공격합니다. 외상에 대한 이러한 과장된 반응을 피부병증이라고 합니다. 외과 의사가 화농성 PG 궤양을 박테리아 감염으로 착각하고 보라색 피부 경계를 메스로 잘라내면 손상된 피부 세포는 새로 절단된 가장자리로 수백만 개의 신선한 호중구를 소환하는 경보 신호(인터루킨-1 베타 및 TNF-알파)를 방출합니다. 24-48시간 내에 호중구가 수술 경계를 따라 건강한 콜라겐을 소화하여 궤양의 크기가 두 배 또는 세 배로 커지게 됩니다.

의사들은 유방 또는 복부 수술 후 수술 후 세균성 수술 상처 감염과 수술 후 괴저 농피증을 어떻게 구별할 수 있습니까?¶

수술 후 괴저농피증(PPG)과 세균성 상처 감염을 구분하는 4가지 임상적 단서는 다음과 같습니다. (1) 시기: PPG는 거의 항상 수술 후 4-14일에 절개 선을 따라 작은 무균 농포가 갑자기 합쳐져 상처가 찢어지면서 시작되는 반면, 악성 그룹 A 연쇄상구균 괴사성 감염은 24-72시간 이내에 발생합니다. (2) 테두리 모양: PPG는 질척거리는 건메탈 보라색의 돌출된("손상된") 스킨 가장자리를 만듭니다. (3) 유방 수술에서 유두 보존: 유방 축소 또는 재건 PPG에서는 유두-유륜 복합체가 독특하게 보존되는 동안 유방의 피부가 녹아 없어집니다. (4) 항생제 실패: 광범위한 정맥 항생제와 수술적 괴사조직 제거에도 불구하고 PPG는 악화되지만 고용량 코르티코스테로이드를 시작한 후 48시간 이내에 확장이 중단됩니다.

세균 감염이 없는데 괴저농피증을 "농피증"이라고 부르는 이유는 무엇입니까?¶

피부과 전문의인 Brunsting, Goeckerman, O'Leary가 1930년에 처음으로 이 질환의 이름을 지었을 때, 그들은 이것이 조직 괴사("괴저종")를 초래하는 폭주하는 연쇄구균 또는 포도구균 감염("농피증"은 피부의 고름을 의미함)에 의해 발생한다고 잘못 믿었습니다. 현대 의학은 나중에 새로운 PG 궤양의 기저부를 덮고 있는 두꺼운 노란색 고름에 박테리아가 전혀 포함되어 있지 않음을 입증했습니다. 실제로 이는 과잉 활성 선천적 면역 체계로 인해 진피에 범람한 수백만 개의 과잉 활성 백혈구(호중구)로 만들어진 멸균 수프입니다. 비록 그 이름은 역사적으로 잘못된 명칭임에도 불구하고 거의 한 세기 동안 의학 교과서에 남아 있었습니다.

괴저성 농피증과 가장 흔히 연관되는 기저 질환은 무엇입니까?¶

괴저농피증으로 진단받은 환자의 50-70%는 기저 전신 질환을 앓고 있습니다. 가장 흔한 4가지 연관성은 다음과 같습니다: (1) 염증성 장질환(궤양성 대장염 및 크론병, 사례의 20%-30%에서 나타남); (2) 염증성 관절염(류마티스 관절염 및 강직성 척추염); (3) 혈액암 및 혈액 장애(구체적으로 급성 골수성 백혈병(AML), 골수이형성증후군(MDS) 및 IgA 단일클론 감마병증(특히 손과 얼굴의 수포성 PG 변종과 연관됨)); (4) PAPA 및 PASH 증후군과 같은 유전적 자가염증 증후군.

괴저성 농피증에 프레드니손과 사이클로스포린 중 어느 것이 더 효과가 좋나요?¶

영국의 랜드마크인 STOP GAP 무작위 대조 시험에 따르면, 경구용 프레드니솔론(0.75mg/kg/일)과 경구용 사이클로스포린(4mg/kg/일)은 동등하게 효과적입니다. 둘 다 동일한 속도로 궤양 진행을 멈추고 거의 동일한 완전한 치유율(6개월까지 거의 50% 치유)을 달성합니다. 의사는 환자의 다른 건강 상태에 따라 둘 중 하나를 선택합니다. 프레드니손(또는 IV 메틸프레드니솔론)은 신장 질환이나 고혈압 환자에게 선호되는 반면, 사이클로스포린은 당뇨병, 비만, 골다공증 또는 스테로이드 유발 정신과적 부작용 병력이 있는 환자에게 선호됩니다. PG가 크론병이나 궤양성 대장염과 연관되어 있는 경우, 정맥 내 Infliximab(5mg/kg)이 최적의 생물학적 치료법입니다.

출처 및 공식 지침¶

• JAMA Dermatology Delphi International Consensus(Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al., 2018): 괴저궤양성 농피증의 진단 기준: 국제 전문가의 Delphi 합의.
• BMJ(STOP GAP 무작위 대조 시험, Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE, et al., UK Dermatology Clinical Trials Network): 괴저 농피증에 가장 일반적으로 사용되는 두 가지 치료법 비교: STOP GAP 무작위 대조 시험 결과(프레드니솔론 대 시클로스포린).
• JAMA Dermatology(Jockenhovel F 등): PARACELSUS 점수: 괴저성 농피증에 대한 새로운 진단 도구.
• 영국 피부과 학회(BAD) 및 미국 피부과 학회(AAD): 호중구성 피부병, 수술 후 괴저성 농피증 인식 및 병태 예방에 대한 임상 지침.
• Gut(Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, et al.): 괴저농피증 치료를 위한 Infliximab: 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 시험.

관련 가이드¶

• 칼시필락시스(석회성 요독성 동맥병증): 보라색 반, 검은 가피, 티오황산나트륨
• 단독 vs 괴사성 근막염 vs 정체성 피부염: 통증 불균형, 수포 및 LRINEC 점수 분류
• 흑과부 복강 절제술 근육 강직 대 갈색 은둔자 loxoscelism 괴사성 궤양 분류
• 괴사성 근막염(살을 파먹는 감염) 및 봉와직염 위험 신호
• 국가별 긴급 전화번호