Стабилизација прелома карлице, циркумференцијално везивање и унутрашње крварење¶

Високоенергетски прелом карличног прстена једна је од најсмртоноснијих повреда у трауматској медицини, са стопом морталитета од 15 до 50 процената када је праћена хемодинамском нестабилношћу. За разлику од дуге кости попут потколенице или подлактице, људска карлица је крут коштани прстен састављен од две велике неименоване (кукове) кости спојене напред на срамној симфизи и усидрене позади за сацрум најјачим лигаментима у телу. Када судар аутомобила при великој брзини, судар мотоцикла (где се карлица удари напред у резервоар за гориво), удар пешака, повреда пригњечења или пад са висине поломи овај прстен на два места и покида задње сакроилијакалне лигаменте, карлица се отвара као корице књиге („отворена књига”).

Како се коштани карлични прстен отвара, његов унутрашњи сферни волумен се драматично шири, стварајући масивни ретроперитонеални вакуумски простор који може прогутати 3.000 до 5.000 милилитара (6 до 10 пинти) крви (цео волумен крви пацијента у циркулацији) без икакве капи крви. Што је још горе, добронамерни спасиоци често убијају жртве карличне трауме тако што гурају или љуљају гребене кукова да би „тестирали прелом“ или преврћући пацијента на бок, што разбија крхке ретроперитонеалне крвне угрушке. Знајући зашто никада не смете да љуљате карлицу, зашто везиво за карлицу или импровизована постељина мора бити центрирано стриктно преко већих трохантера бутних костију (и никада високо изнад струка или гребена илијака), и како везати колена и глежњеве у унутрашњој ротацији, затвара карлични прстен и спасава животе.

Уради ово сада¶

1. Одмах позовите свој локални број за хитне случајеве и затражите хитну помоћ хитне помоћи за напредну животну подршку (АЛС) за хитан транспорт 1. нивоа у центар за трауму. Позовите 911 у Сједињеним Државама и Канади, 112 широм Европске уније, 999 у Уједињеном Краљевству, 000 у Аустралији или проверите именик бројеви за хитне случајеве.
2. НИКАД „опружајте“, љуљајте, гурајте или притискајте кости кука да бисте проверили да ли је карлица сломљена. Гурање надоле или према унутра на нестабилној карлици меље оштре као жилет фрагменте кости кроз сакрални венски плексус и унутрашње илијачне артерије, померајући крхке почетне крвне угрушке који одржавају пацијента у животу. Ако механизам повреде или симптоми указују на фрактуру карлице, претпоставите да је карлица сломљена и вежите је.
3. НИКАД жртву за коју се сумња да има фрактуру карлице не превртајте на бок осим ако јој дисајни пут није активно блокиран повраћањем или крвљу. Пребацивање повређеног на страну сломљене карлице гњечи крило илијаке према унутра и шиша ретроперитонеалне судове. Држите пацијента равно на леђима (лежећи на леђима) и користите равно вертикално подизање са више спасилаца („подизање моста“) или лопатична носила ако је кретање неизбежно.
4. Нанесите комерцијални повез за карлицу (САМ Пелвиц Слинг, Т-ПОД или Прометхеус) или пресавијени повез за постељину центриран стриктно преко ВЕЋИХ ТРОЦХАНТЕРС (коштане избочине на спољашњој горњој страни бутина/бокова), НЕ преко струка или горњег дела бокова и глатких преклопа испод платна. колена и повлачењем до нивоа већих трохантера и пубичне симфизе подстиче главе бутне кости ка унутра да затвори карлицу "отворене књиге".
5. Нежно ротирајте обе ноге ка унутра („голубови прсти“) и вежите завој у облику осмице или јастучић и траку око колена и глежњева. Пошто се лопта бутне кости (глава бутне кости) налази унутар удубљења кука (ацетабулума), окретање стопала и колена у покрету бутне кости користи бутне кости као у карлице заједно и спречити их да се поново отворе.
6. Строго држите пацијента НПО (ништа на уста) и умотајте га од главе до пете у топла ћебад да бисте спречили хипотермију и коагулопатију. Крварење из карлице је првенствено венско крварење ниског притиска и крварење из спужвасте кости које се ослања на пацијентове сопствене факторе згрушавања за тампонирање; ако се пацијенту охлади на тротоару, ензими за згрушавање се гасе и унутрашње крварење постаје незаустављиво.

Стабло хитне одлуке за сумњу на прелом карличног прстена¶

flowchart TD
    Start["High-Energy Blunt Trauma: Motor Vehicle Crash, Motorcycle Impact,<br/>Pedestrian Struck, Fall > 3 m (10 ft), Horse Trampling, or Crush Injury"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Keep patient strictly flat (supine); DO NOT log-roll onto side;<br/>DO NOT push or rock the hips ('No Pelvic Springing')"]
    AssessSigns{"Are Pelvic Fracture Criteria or Visual Signs Present?<br/>- Severe hip, groin, lower back, or sacroiliac pain<br/>- Unexplained tachycardia / shock after blunt trauma<br/>- One or both legs flopped outward (external rotation) or one leg shorter<br/>- Bruising over scrotum/labia, perineum, flanks, or blood at urethra"}
    NoPelvic["NO PELVIC FRACTURE SUSPECTED<br/>Continue standard trauma assessment, spinal precautions,<br/>and shock warming until EMS arrival"]
    PrepBinder["PREPARE FOR CIRCUMFERENTIAL PELVIC STABILIZATION<br/>1. Empty trouser pockets (remove keys, wallet, phone, belt)<br/>2. Select Commercial Pelvic Binder (SAM Sling / T-POD)<br/>   OR fold a strong cotton bedsheet smoothly to 15-20 cm (6-8 in) width"]
    SlideSheet["SLIDE BINDER UNDER PATIENT WITHOUT LIFTING OR LOG-ROLLING<br/>1. Pass binder under the natural hollow beneath the KNEES<br/>2. Use a smooth 'seesaw' sawing motion to slide sheet up beneath lower thighs/buttocks<br/>3. Center strictly over the GREATER TROCHANTERS & PUBIC SYMPHYSIS<br/>   (NOT high up over the iliac crests / waist)"]
    TightenLeg["CLOSE THE PELVIC RING & INTERNAL-ROTATE LEGS<br/>1. Have assistant gently bring legs together and rotate feet INWARD ('pigeon-toed')<br/>2. Pull binder straps/sheet ends firmly across front of greater trochanters<br/>3. Lock commercial buckle OR twist/clamp/tie sheet ends securely in front<br/>4. Pad between knees/ankles and tie figure-of-eight strap around ankles & knees"]
    ShockCare["PREVENT LETHAL TRAUMA TRIAD & MONITOR<br/>1. Wrap patient in warm blankets / thermal foil<br/>2. Keep strictly NPO (nothing by mouth)<br/>3. Do NOT remove or loosen pelvic binder until inside Trauma Resuscitation Bay"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> AssessSigns
    AssessSigns -->|No| NoPelvic
    AssessSigns -->|Yes: Any Criterion Present| PrepBinder
    PrepBinder --> SlideSheet
    SlideSheet --> TightenLeg
    TightenLeg --> ShockCare

Поређење четири типа прелома карличног прстена по Иоунг-Бургессу¶

Ортопедски трауматолози класификују преломе карличног прстена према смеру силе гњечења (класификација Иоунг-Бургесс-а). Разумевање начина на који се карлица ломи објашњава зашто прелом „отворене књиге“ узрокује да се ноге повуку напоље и зашто је унутрашње крварење тако жестоко.

Анатомија и патофизиологија: Зашто сломљена карлица може да искрвари 5 литара крви изнутра¶

1. Геометрија сфере: Зашто отварање карлице за 5 центиметара ствара огроман резервоар крви¶

Унутар нетакнуте карлице одраслих, коштани прстен обухвата компактни хемисферични базен од отприлике 1,5 литара (3 пинте), чврсто збијен чврстим паријеталним перитонеумом и фасцијом. Ако се мали крвни суд поцепа унутар неоштећене карлице, крв брзо испуни тај мали, уски простор све док притисак заробљене крви не буде једнак притиску унутар вена, природно зачепљујући цурење (самотампонада).

Међутим, код фрактуре отворене књиге (АПЦ) или прелома карлице са вертикалним смицањем, пубична симфиза се отвара испред, сакроилијакални лигаменти се кидају позади, а чврста фасција карличног дна се распада: * Према математичком закону запремине сфере (\(В = \фрац{4}{3}\пи р^3\)), свако мало повећање полупречника (\(р\)) карличног прстена повећава његову унутрашњу запремину за кубу полупречника. * Ако се предњи део карлице отвори за само 5 центиметара (2 инча), унутрашњи волумен карличне шупљине скаче за више од 400 процената. * Још горе, када се фасцијални дно карлице поцепа, крв више није ограничена на карлицу: она слободно иде нагоре иза трбушне слузнице у огроман ретроперитонеални простор све до бубрега и дијафрагме. Ретроперитонеум може да задржи 4.000 до 5.000 милилитара (8 до 10 пинти) крви пре него што притисак порасте довољно да успори крварење, што значи да ће одрасла особа искрварити до смрти много пре него што дође до самотампонаде.

2. Три извора карличне хеморагије (и зашто везиво зауставља два од њих)¶

Одакле долази сва та крв из сломљене карлице? 1. Пресакрални и превезикални венски плексус (80% до 85% случајева): Густа мрежа великих, танких зидова, вена без вентила, гипсана директно уз предњи део сакрума и иза пубичне кости. Када сакрум или пубична кост пукне, стотине ових вена се истовремено исецкају. 2. Спужвасте спужвасте површине коштане сржи: Равна илијачна крила и сакрум су испуњени васкуларном црвеном коштаном сржи; сирове површине сломљених костију жустро цури као мокри сунђер. 3. Огранци унутрашње илијачне артерије (10% до 15% случајева): артеријске сузе под високим притиском (најчешће горња глутеална артерија где се закачи око већег ишијадичног зареза, или унутрашња пудендална и обтураторна артерија). * Како функционише карлично везиво: Омотавање чврстог ободног везива око већих трохантера механички затвара подељени карлични прстен назад у нормални мали радијус (враћајући ретроперитонеални тампонадни одељак), притиска сирове површине костију које крваре и не могу директно да се сложе, тако да се фрагменти зауставе. померати и кидати венске угрушке током транспорта хитне помоћи.

Како препознати прелом карлице без љуљања кукова¶

Зашто је "Пелвиц Спрингинг / Роцкинг" строго забрањено¶

Деценијама су стари уџбеници прве помоћи учили спасиоце да ставе руке на оба гребена кукова и на силу гурају надоле и ка споља („љуљање или опруге карлице“) да осете да ли се кост гризе (крепитус) или нестабилност. Савремене смернице за трауму (АТЛС, ПХТЛС, ЦоТЦЦЦ, НИЦЕ, ЈРЦАЛЦ) стриктно забрањују пролеће карлице: * Ручно раздвајање нестабилног карличног прстена има осетљивост испод 60 процената, изазива неописив бол и активно убија пацијенте тако што искаче новоформиране фибринске крвне угрушке који покривају поцепани сакрални венски плексус. * Чак иу болничком одељењу за трауматологију, ако је болничар већ ставио карличну везиву на основу механизма судара, трауматолошки хирурзи остављају везиво затворено док се не уради ЦТ скенирање или рендгенски снимак карлице.

Шест сигурних трагова који указују на фрактуру карлице¶

1. Високоенергетски механизам + необјашњиви шок: Свака жртва саобраћајне несреће при великој брзини, судара мотоцикла, удара пешака, несреће коња, повреде пригњечења или пада са > 3 метра (10 стопа) која има убрзан рад срца (тахикардија > 100 откуцаја у минути), претпоставити да се кожа не сме преломити до прелома иначе.
2. Локација бола (код пацијената при свести): Спонтани бол у куковима, препонама, стидној области, доњем делу леђа (сацрум) или задњици, или немогућност подизања било које ноге од земље.
3. Спољна ротација или скраћивање доњих екстремитета: Погледајте доле у ​​жртвина стопала док леже на леђима. Код прелома карлице отворене књиге, једна или обе ноге клону ка споља тако да се спољна ивица стопала ослања на тло (спољна ротација). Код вертикалног смичног прелома (или дислокације кука позади), једна нога изгледа 2 до 5 центиметара (1 до 2 инча) краћа од друге.
4. Урогенитални и перинеални знаци (50% тешких прелома карлице повређују бешику или уретру):
5. Кап јарко црвене крви на врху пениса или уретралног отвора (крв на уретралном каналу).
6. Тамнољубичасте модрице и оток мошница, лабија или перинеума (Дестотов знак).
7. Вагинално крварење или ректално крварење (што указује на отворени прелом карлице где је оштра крхотина стидне кости пробила вагину или ректум, носећи катастрофалан ризик од ексангвинације и полимикробне карличне сепсе).
8. Ретроперитонеалне модрице на боку: Плавкасто-љубичасте модрице које се појављују дуж бокова (Греи Турнеров знак) или изнад ингвиналног лигамента (Фоксов знак).
9. Нежна палпација једним додиром (Само ако је свестан и дијагноза је потпуно неизвесна): Ако пацијент при свести има мањи механизам и нисте сигурни да ли је карлица повређена, можете нежно опипати предњу стидну кост и задњи део кукова равним прстима да бисте питали да ли је осетљиво, и **да ли је осетљиво, и да ли сте само једном клиничком провером стабилности притиснули унутра (притискање према средњој линији) једном на трохантерима, НИКАДА гурајући напоље или надоле.

Техника корак по корак: наношење комерцијалног повеза за карлицу или импровизованог повеза за постељину¶

Корак 1: Припремите пацијента и испразните све џепове¶

1. Држите пацијента да лежи потпуно равно на леђима (на леђима).
2. Испразните све џепове и скините каишеве: Пре него што нешто чврсто омотате око кукова, употребите маказе за трауматологију да бисте исечили или испразнили све у предњим, бочним и задњим џеповима панталона (паметни телефони, кључеви, дебели новчаници, новчићи, копче за каиш или алат). Затезање карличног везива преко сета кључева или телефона у џепу ће забити метални предмет у кожу преко кости, узрокујући некротични декубитус пуне дебљине у року од 60 минута.

Корак 2: Пронађите тачан анатомски оријентир: Велики трохантери¶

Да бисте пронашли веће трохантере код сваког пацијента: 1. Немојте да осетите струк или горњи закривљени руб кости кука (то је илијачни гребен, који је 10 до 15 центиметара / 4 до 6 инча превисок). 2. Уместо тога, повуците руке у рукавицама низ спољашњи део горњег дела бутина пацијента до нивоа стидне кости (препоне) напред и најширег дела задњице позади. Осетићете тврду, квргаву коштану избочину на спољној страни сваке горње бутне кости: то је већи трохантер. 3. Средишња линија вашег карличног повеза или пресавијеног листа мора да пролази директно преко оба већа трохантера и преко пубичне симфизе.

Корак 3А: Примена комерцијалног везива за карлицу (САМ Пелвиц Слинг ИИ, Т-ПОД или Прометхеус)¶

1. Прво гурните испод колена (Техника без подизања): Савијте везиво равно и гурните га кроз природну шупљину испод пацијентових колена (никада не подижите или преврните карлицу).
2. Клацкалица подигнута нагоре у положај: Држећи један крај везива са сваке стране пацијента, користите нежно тестерисање са једне на другу страну да бисте глатко померили везиво нагоре испод бутина и доњег дела задњице док се не центрира директно преко већих трохантера.
3. Унутрашња ротација ногу: Нека други спасилац држи пацијентове глежњеве и нежно споји ноге док ротирају стопала ка унутра („голубови прсти“).
4. Повуците и закључајте:
5. За САМ Пелвиц Слинг, повуците црну траку чврсто кроз Аутостоп копчу док вучете супротну ручку у супротном смеру док копча не кликне и два челична зупца се не забраве у перфорације (дизајнирана да се аутоматски закључају на тачно **150 Њутна / 33 фунте ободног затезања не можете да притиснете велцро затезање надоле, а затим притиснете наниже.
6. За Т-ПОД, исеците каиш остављајући размак од 15 до 20 центиметара (6 до 8 инча) преко предњег дела карлице, причврстите механички систем ременица преко размака и повуците уже док се размак не сузи и карлица не буде чврсто, а затим закључајте гајтан.

Корак 3Б: Примена импровизованог повеза за карлицу (када није доступан комерцијални уређај)¶

Клинички је доказано да јака памучна постељина, широка чаршава или ћебе глатко пресавијени смањују запремину карлице једнако ефикасно као и комерцијално везиво ако се наносе на трохантере: 1. Глатко пресавијте чаршав: Пресавијте равну постељину по дужини док не формира глатку траку без бора ширине отприлике 15 до 20 центиметара (6 до 8 инча). 2. Повуците испод колена и клацкалицу до великих трохантера: Провуците пресавијени лист испод удубљења колена и пажљиво га повуците према горе испод задњице док не буде центриран преко већих трохантера и стидне симфизе. 3. Скупите ноге у унутрашњој ротацији: Нека помоћник држи колена и глежњеве заједно са прстима окренутим благо ка унутра. 4. Пређите, повуците чврсто и осигурајте: * Прекрижите два дуга краја чаршава преко предњег дела пубичне симфизе. * Са једним спасиоцем на левој и једној на десној страни, нагните се уназад и повуците оба краја чаршава глатко и чврсто у супротним смеровима док се опуштеност не повуче и чаршава чврсто загрли трохантере. * Причврстите чаршав без губљења напетости: Или уврните два укрштена краја заједно преко предњег дела карлице и стегните их тешким трауматичним стезаљкама/хемостатима (или их уврните око кратког штапа/палице и залепите штап траком, или завежите раван гребен/квадратни чвор преко пресавијеног чвора за пешкире да не би закопао уложак за пешкире).

Корак 4: Вежите колена и глежњеве у унутрашњој ротацији („Кравата ногу у облику осморице“)¶

Чак и са везивом око кукова, тешка тежина две несвесне ноге које се клате ка споља делује као механичка полуга која покушава да поново отвори стидну симфизу. 1. Ставите пресавијени пешкир, јакну или јастучић од пене између пацијентових колена и између његових чланака да бисте спречили чиреве на кожи од кости на кости. 2. Замотајте троугласти завој за кравату, завој на ваљцима или широку траку око оба колена и умотајте завој у облику осмице око глежњева и стопала да бисте држали ноге удобно ротиране ка унутра.

Корак 5: Правила безбедног подизања, загревања и транспорта¶

1. Никада не ваљајте пацијента са преломом карлице: Када хитна медицинска помоћ стигну да премести пацијента на носила, користиће ортопедска капачка носила (која се по дужини цепају на пола и клизе испод леве и десне стране уз минимално кретање) или вертикално подизање моста за 4 до 6 особа**.
2. Никада немојте прерано уклањати или олабавити везиво за карлицу: Када се везиво за карлицу примени, остаје закључано на месту све док се пацијент не нађе у болничком трауматолошком центру са трансфузијом крви и спремним ортопедским/интервентним радиолошким тимовима. Отпуштање карличног везива у пољу да би се „проверила кожа“ омогућава да се карлични прстен поново отвори и изазове тренутно поновно крварење.
3. Агресивно загревање: Потпуно покријте пацијента топлим ћебадима и изолационом баријером испод њих како бисте спречили смртоносну трауматску тријаду (хипотермијаацидоза и коагулопатија).

Посебни клинички сценарији у трауми карлице¶

1. Отворени преломи карлице и перинеалне/ректалне/вагиналне ране¶

Отприлике 5 процената прелома карличног прстена су отворени преломи карлице, код којих оштар као жилет фрагмент пубичне рамије или исхиума пресеца кожу препона, перинеума, задњице, вагине или ректума. Отворени преломи карлице носе стопу смртности која се приближава 40 до 50 процената јер се губи спољна тампонада коже и фекалне бактерије контаминирају ретроперитонеални хематом: * Никада не раздвојите ноге или кукове да бисте прегледали рану међице ако то значи отварање карличног прстена. * Контролишите спољно крварење у препонама или перинеуму чврстим директним притиском и хемостатском газом за паковање ране (или спојним ингвиналним компресионим уређајем ако је доступно), а затим нанесите ободно карлично везиво преко већих трохантера директно преко набијеног завоја за рану. * Никада немојте стављати уринарни катетер, ректални термометар или вагинално паковање у поље ако је крв видљива на уретралном меатусу или перинеуму, јер уретра или ректум могу бити делимично пресечени.

2. Преломи карлице у трудноћи и код деце¶

• Током трудноће: У другом и трећем тромесечју трудна материца излази из коштане карлице у абдомен, а проток крви у материци мајке достиже 600 до 800 милилитара у минути. Можете и још увек треба да примените карлично везиво на нестабилну фрактуру карлице код труднице јер везиво лежи ниско преко већих трохантера и пубичне симфизе (испод главног фундуса материце). Након наношења трохантерног везива, ручно померите трудну материцу 15 до 20 степени УЛЕВО (или нагните крута носила за 15 до 30 степени улево) тако да тешка материца не згњечи доњу шупљу вену мајке (синдромна хипотензија).
• Код деце: Педијатријске карличне кости су флексибилне и обложене дебелом хрскавицом, тако да је потребна екстремна кинетичка енергија (као што је прегажење возилом) да би се сломио карлични прстен код детета. Пресавијте мањи лист или педијатријско везиво тако да одговара ширини трохантера детета и пажљиво пратите да ли има истовременог крварења у слезини или јетри.

3. Контролна листа за прехоспиталну примопредају за хитну медицинску помоћ и реанимацију трауме¶

• Механизам повреде: Удар при великој брзини, удар у резервоар за гориво мотоцикла, висина пада или тежина при удару.
• Тачно време и анатомски ниво постављања везива: Уверите се да је повезивач центриран преко већих трохантера и да су џепови испражњени пре затезања.
• Дистални неуроваскуларни (ПМС) статус на оба стопала: Дорсалис педис и постериор тибијални пулс, топлота коже и кретање стопала пре и после везивања.
• Уочени урогенитални знаци: Присуство крви на врху уретре, скротални/лабијални хематом или раздеротине перинеума.

Знати како препознати скривени прелом карлице и применити трохантерично везиво претвара иначе фатално унутрашње крварење у повреду која се може преживети. Размислите о похађању сертификованог курса прве помоћи, Стоп тхе Блеед или прехоспиталне трауме преко вашег националног друштва Црвеног крста или Црвеног полумесеца, Хитне помоћи Светог Јована или Националног удружења техничара хитне медицинске помоћи (НАЕМТ).

Често постављана питања¶

Извори проверени¶

• Амерички колеџ хирурга (АЦС, Сједињене Државе): Приручник за студентски курс за напредну подршку животној трауми (АТЛС): Траума абдомена и карлице, циркумференцијална компресија карлице и хеморагични шок.
• Комитет за тактичку бригу о жртвама у борби (ЦоТЦЦЦ / Јоинт Траума Систем, Сједињене Државе): ТЦЦЦ смернице за медицинско особље: Индикације за везивање карлице и трохантерично постављање.
• Национални институт за изврсност у здравству и нези (НИЦЕ, Уједињено Краљевство): Смерница НГ37: Велике трауме и сложени преломи, прехоспитална примена карличних везива и руковање без клизања.
• Заједнички комитет за везу хитне помоћи Краљевског колеџа (ЈРЦАЛЦ, Уједињено Краљевство): Смернице за клиничку праксу: процена трауме карлице (правило „без опруге“) и удвајање карлице.
• Светско друштво за хитну хирургију (ВСЕС, Интернатионал): Смернице за класификацију и управљање карличне трауме.

Повезани водичи¶

• Препознавање шока и хитна помоћ
• Повреде кичме и имобилизација
• Отворени (сложени) преломи и удлага
• Абдоминална евисцерација и нега отворених трбушних рана
• Повреда при згњечењу и препознавање компартмент синдрома
• Бројеви за хитне случајеве и међународна депеша