Случајно дневно предозирање метотрексатом: зашто је узимање недељне пилуле дневно хитна медицинска помоћ¶

Метотрексат (Трекалл, Рхеуматрек, Отрекуп, Расуво, Метојецт) је један од најшире прописаних лекова за модификацију болести у свету за реуматоидни артритис, псоријазу, псоријатични артритис, лупус и Кронову болест. За разлику од скоро сваке друге пилуле у пацијентовом орману, ниске дозе оралног метотрексата (7.5 mg to 25 mg, обично се узима као три до десет 2.5 mg жуте таблете) прописано је за узимање САМО ЈЕДНОМ НЕДЕЉНО на један изабрани дан. Сходно томе, случајно узимање дозе метотрексата једном недељно сваког дана - због збуњујуће етикете на рецепту, грешке при усаглашавању болничког трансфера, неговатеља који погрешно пуни седмодневну кутију за таблете или благог когнитивног опадања - признато је од стране Института за безбедне лекове (ИСМП) од стране Института за безбедне лекове (ИСМП Прац), једна од најчешћих и најсмртоноснијих грешака у лијечењу "високе узбуне" код старијих особа. Парадоксално, прогутање једне масивне једнократне дозе оралних таблета метотрексата (као што је дете или одрасла особа која прогута двадесет 2.5 mg таблете све одједном) ретко изазива озбиљну токсичност јер засићени транспортер фолата у људском цреву (PCFT) могу апсорбовати само ограничену количину у једном тренутку, а здрави бубрези излучују остатак у року од неколико сати. У потпуној супротности, изједначење 5 mg to 15 mg метотрексата сваког дана током 4 до 7+ узастопних дана одржава континуирану, нон-стоп изложеност лековима током сваког циклуса ћелијске деобе, хватајући метотрексат полиглутамате унутар ћелија и изазивајући катастрофичну аплазију коштане сржи (панцитопенија и агранулоцитоза и агранулоцитоза и агранулоцитоза гастроинтестиналног тракта), повреда бубрега, хепатотоксичност и фатални неутропенични септички шок. Што је још важније, обична фолна киселина (витамин Б9) која се продаје без рецепта НЕ МОЖЕ да преокрене тровање метотрексатом јер је ензим потребан за активирање фолне киселине (дихидрофолат редуктаза, ДХФР) потпуно блокиран метотрексатом; преживљавање захтева хитну болничку примену пре-активиране фолинске киселине (леуцоворин/калцијум фолинат) или леволеуковорина, агресивну интравенску алкализацију урина натријум бикарбоната и, код бубрежне инсуфицијенције, рекомбинантну глукарпидазу (Вораказе)

Ако сте ви или ваша вољена особа случајно узимали таблете метотрексата 3 или више дана заредом (или узимали другу недељну дозу прерано), или ако неко на метотрексату развије болне чиреве у устима, грубо грло, грозницу, модрице или црну столицу, позовите своју локалну хитну помоћ на број Европске уније, 12 и Канаде (911). 999 у Уједињеном Краљевству) преко нашег бројеви за хитне случајеве директоријум или контролу отрова одмах и прегледајте сепса и септички шок, Предозирање хемотерапијом 5-флуороурацила и капецитабина, и прва помоћ при тровању.

Уради ово сада¶

1. ЗАУСТАВИТЕ све даље дозе метотрексата И одмах прекините све НСАИЛ и ППИ: Немојте узимати другу таблету или ињекцију метотрексата. Истовремено, одмах држите нестероидне антиинфламаторне лекове (НСАИЛ: ибупрофен, напроксен, мелоксикам, целекоксиб, аспирин), инхибиторе протонске пумпе (ППИ: омепразол, пантопразол) и **триметоприм-сулфаметоксазол из којих блокирају све киметоприм-сулфаметоксазол, излучују метотрексат и брзо погоршавају смртност.
2. Идите у Хитну помоћ или одмах позовите Контролу тровања ако је метотрексат узиман дневно 3 или више дана узастопно - ЧАК И АКО СЕ ОСОБА ОСЕЋА 100% ДОБРО: Никада не чекајте да се појаве симптоми. После 3 до 5+ узастопних дана дневног метотрексата, матичне ћелије коштане сржи и цревна слузница већ тихо умиру, иако крвна слика првог дана (ЦБЦ) и ниво метотрексата у серуму и даље могу изгледати варљиво ниски или „неоткривени“. Рано Фолинска киселина (леуковорин) почела је пре него што се појаве ране у устима и неутропенија спашава животе.
3. Никада не замењујте фолну киселину (витамин Б9) без рецепта за фолинску киселину (леуцоворин): Узимање шаке стандардних 1 mg таблете фолне киселине из апотеке НЕЋЕ деловати и НЕЋЕ те заштитити. Фолна киселина је метаболички неактивна све док се не претвори у ензим дихидрофолат редуктаза (ДХФР) - тачан ензим који је метотрексат закључао. Пацијенту је потребна фолинска киселина (леуковорин/калцијум фолинат/ 5-formyltetrahydrofolate) или Леволеуцоворин, који потпуно заобилази блокирани ДХФР ензим да би поново покренуо синтезу ДНК.
4. Прегледајте унутрашњост уста, усана и десни да бисте видели ране „хералдске чиреве“ (орални стоматитис/мукозитис): Пошто се ћелије које облажу уста и грло деле сваких 3 до 5 дана, болно црвенило, пецкање, бели/жути плакови или плитки чиреви на уснама или гумама су 1. најранији клинички знак упозорења да метотрексат активно уништава коштану срж и гастроинтестинални тракт (мукозитис претходи фаталном отказивању коштане сржи за 24 до 72 сата).
5. Проверите температуру особе и лечите грозницу (>= 38.0 C / 100.4 F) као неутропенична сепса опасна по живот: Код пацијента који је свакодневно узимао метотрексат (или чија је функција бубрега опала док је узимао метотрексат недељно), грозница, језа, бол у грлу, кашаљ или конфузија указују на фебрилну неутропенију (нулта инфекција захтева одељење за борбу против белих крвних зрнаца) антибиотици широког спектра у року од 60 минута.
6. Упозорите лекара хитне помоћи: НЕМОЈТЕ се ослањати на један „низак или негативан“ ниво серумског метотрексата у крви код хроничног дневног предозирања: болнички номограми за нивое метотрексата у серуму (> 10 micromol/L at 24h) су дизајнирани стриктно за акутне 24-часовне високе дозе ИВ онколошке инфузије. Код пацијента који је узео 10 mg орално сваки дан током 7 дана, ниво метотрексата у серуму може се очитати < 0.05 micromol/L док смртоносни интрацелуларни метотрексат полиглутамати (MTX-PGs) су закључани унутар ћелија коштане сржи и црева узрокујући фаталну панцитопенију. Хронично дневно предозирање мора се лечити агресивно Леуцоворином на основу историје и клиничких/лабораторијских налаза без обзира на то колико је низак ниво метотрексата у серуму.

Стабло одлучивања: Тријажирање акутног појединачног гутања наспрам субакутне грешке дневног дозирања у односу на токсичност бубрежне инсуфицијенције¶

flowchart TD
    Start["Сумња на предозирање метотрексатом (МТКС), грешку у дозирању или токсичност"] --> ClassifyType{"Који се клинички образац јавио?"}

    ClassifyType -->|Pattern 1: Chronic / Subacute Daily Dosing Error (Weekly Dose Taken Daily for >= 3 Days) OR Weekly Dose + Acute Kidney Injury / Bactrim Interaction| ChronicDanger["ЕКСТРЕМНИ РИЗИК ОД СМРТНОСТИ: Континуирано излагање ћелијског циклуса заробљава интрацелуларне полиглутамате метотрексата (МТКС-ПГ) унутар криптова коштане сржи и црева (Напомена: ниво МТКС у серуму може изгледати низак/нормалан)"]

    ClassifyType -->|Pattern 2: Single Acute Oral Overdose in Healthy Child/Adult (e.g., Swallowed Multiple 2.5 mg Tablets All at Once)| AcuteOral["НИЗАК ДО УМЕРЕН ризик од системске токсичности: Интестинални фолатни транспортер (ПЦФТ) засићује се изнад -15-20 мг; Вишак се не апсорбује у цревима и брзо се чисти од стране нормалних бубрега"]

    ClassifyType -->|Pattern 3: Massive IV / High-Dose Oncology Overdose OR Accidental Intrathecal (Spinal) Overdose| MassiveIV_IT["МЕДИЦИНСКА КАТАСТРОФА: - Висока доза ИВ + бубрежна инсуфицијенција -> кристална нефропатија и аблација коштане сржи - интратекално предозирање -> брзо растући хемијски арахноидитис, епилептички статус, кома, смрт"]

    ChronicDanger --> ImmediateWorkup["Непосредна ЕД обрада и акција: 1. ЗАУСТАВИТИ метотрексат, НСАИД, ППИ и триметоприм 2. Нацртати СТАТ ЦБЦ са диференцијалом (АНЦ, тромбоцити), ЦМП (креатинин, АСТ/АЛТ) и нивоом МТКС у серуму 3. Прегледати у устима за чиреве на фебритису и неотрофичну температуру"]

    ImmediateWorkup --> LeucovorinStart["ТРЕНУТНО СПАШАВАЊЕ ФОЛИНСКОМ КИСЕЛИНОМ (ЛЕУКОВОРИН) (НЕ чекајте ниво МТКС у серуму; НИКАДА не користите фолну киселину): - Стандардно хронично предозирање: Леуцоворин 15 мг до 25 мг (или 10-15 мг/м2) ИВ или ПО сваких 6 сати - Тешки Сертопеникозалитис / Е Панцитед Муцосаитис / Е Панците 100 мг/м2 (или 100-150 мг) ИВ сваких 3 до 6 сати док се крвна слика не опорави и мукозитис не зацели"]

    LeucovorinStart --> RenalSupport["Пакет за елиминацију бубрега и спасавање коштане сржи: 1. Агресивна ИВ хидратација + инфузије натријум бикарбоната за одржавање пХ урина >= 7,5 до 8,0 (повећава растворљивост МТКС 10 пута и спречава преципитацију бубрежних тубула) 2. Филграстим/дан Филграстим/кг 5 дана (ГмЦСФц) Неутропенични (АНЦ < 1.000) + ИВ антибиотици широког спектра ако је фебрилна 3. ГЛУКАРПИДАЗА (ВОРАКСАЗЕ 50 јединица/кг ИВ током 5 минута) ако је акутна повреда бубрега + упорно висок серумски МТКС (> 1-2 микромола/л)"]

    AcuteOral --> AcuteOralCare["1. Активни угаљ (1 г/кг) ако < 1-2 сата након ингестије 2. ИВ хидратација + провера 6-сатног и 24-сатног серумског нивоа МТКС-а, креатинина и ЦБЦ 3. Дајте орално/ив леуцоворин (10-15 мг/м2 К6Х за 3-12 мг/кг доза > 3-12 мг/кг) 50-100 мг) или Дете прогута > 0,5 мг/кг (или > 10-20 мг)"]

    MassiveIV_IT --> IT_Emergency["У случају случајног интратекалног (спиналног) предозирања: ХИТНА НЕУРОХИРУРШКА ХИТНА СИТУАЦИЈА -> Извршите тренутну лумбалну пункцију ЦСФ дренажу + изотонични физиолошки раствор вентрикулолумбалног цереброспиналног испирања + интратекална глукарпидаза (2.000 јединица ИТ) + ИВ ДекинНЕ ГЛЕВЕР систем Леуцоворин интратекално - фаталан)"]

Патофизиологија: Зашто узимати 10 mg Свакодневно током 7 дана убија при гутању 70 mg Све одједном често узрокује нулту штету¶

Једна од најконтраинтуитивнијих чињеница у клиничкој токсикологији је зашто је трајање распореда важно бесконачно више од укупне дозе у милиграма код оралног излагања метотрексату:

1. Засићена цревна апсорпција (PCFT) и брзи бубрежни клиренс једне дозе¶

1. Уско грло црева: Орални метотрексат не дифундује пасивно преко зида црева; мора се активно пумпати кроз дуоденум и јејунум помоћу Протон-цоуплед Фолате Транспортер (PCFT / SLC46A1). Овај транспортер засићује у дозама изнад 15 mg to 25 mg (-0.2 to 0.3 mg/kg).
2. Ако мало дете или одрасла особа прогута тридесет 2.5 mg таблете (75 mg укупно) све у истом тренутку, цревни транспортер се засићује: биорасположивост опада од 70% доле до < 15% to 20%, тако да велика већина таблета пролази неапсорбована у столицу.
3. Кратка изложеност плазми у односу на ћелијски циклус С-фазе: Који год део те појединачне дозе уђе у крвоток, 80% до 90% се излучује непромењено од стране здравих бубрега у року од 12 до 24 сата. Пошто је метотрексат антиметаболит специфичан за С-фазу (фаза синтезе ДНК), један кратки талас метотрексата од 12 сати утиче само на мали део матичних ћелија коштане сржи и црева који су синтетизовали ДНК током тих неколико сати; чим се лек очисти, преостале матичне ћелије у мировању се нормално деле и поново насељавају коштану срж без повреда.

2. Зашто свакодневно дозирање (>= 3 to 7 Days) Изазива смртоносну интрацелуларну полиглутамацију¶

Када пацијент узме малу 2.5 mg to 15 mg доза свака 24 сата (или чак сваких 12 сати) 4, 5, 7 или 14 дана за редом:

1. 100% биорасположивост сваки дан: зато што је свака појединачна дневна доза мала (<= 15 mg), цревни транспортер фолата никада не засићује - апсорбује 70% to 90% сваке појединачне пилуле.
2. Континуирано извршавање С-фазе: Одржавање метотрексата у крвотоку дан за даном хвата сваку појединачну матичну ћелију коштане сржи, ћелију оралне слузокоже и ћелије цревне крипте док улази у С-фазу митозе, бришући цео базен матичних ћелија које се деле.
3. Интрацелуларни метотрексат полиглутамат (MTX-PG) Заробљавање: Унутар ћелија коштане сржи, јетре и црева, ензим фолилполиглутамат синтетаза (ФПГС) везује ланце од 2 до 7 додатних молекула глутамата на метотрексат, претварајући га у метотрексат полиглутамате (MTX-PG2 кроз MTX-PG7).
4. За разлику од слободног метотрексата у крви, ови велики, негативно наелектрисани полиглутамати НЕ МОГУ да изађу из ћелијске мембране и остану заробљени унутар ћелија недеље након што нивои метотрексата у серуму падну на нулу.
5. MTX-PGs неповратно закључати Дихидрофолат редуктазу (ДХФР), Тимидилат синтазу (ТС) и АИЦАР трансформилазу, потпуно заустављајући све пурине (adenine/guanine) и пиримидин (thymidine) Синтеза ДНК.

Главно поређење: фолна киселина (витамин Б9) наспрам фолинске киселине (леуцоворин) наспрам глукарпидазе (вораксазе)¶

Клиничка временска линија субакутног/дневног предозирања метотрексатом (шта се дешава из дана у дан)¶

Пошто се пацијенти који случајно узимају метотрексат једном недељно, осећају се потпуно нормално првих неколико дана, препознавање клиничке прогресије у три фазе је од виталног значаја:

1. Фаза 1: Фаза тихе интрацелуларне акумулације (од 1. до 4. дана дневног дозирања):
2. Пацијент се осећа добро или има само благу мучнину, анорексију или умор MTX-PGs акумулирају се унутар ћелија које се деле.
3. Радња: Ако се грешка у дозирању ухвати овде (>= 3 consecutive days), почевши орално или ИВ Леуцоворин (15 mg every 6 hours) и ИВ хидратација спречава скоро сву низводну токсичност.
4. Фаза 2: Хералдова мукозна и хепаторенална фаза (4. до 8. дан):
5. Болни орални стоматитис / мукозитис: Пекућа еритема, болни плитки чиреви на унутрашњим уснама, букалној слузокожи, језику и тврдом непцу, због чега гутање воде или пљувачке изазива бол (одинофагија).
6. Ерозија кожног псоријазног плака: Код пацијената са псоријазом, постојећи кожни плакови изненада постају ватреноцрвени, осетљиви, са мехурима и некротични („метотрексатна епидермална некроза“, опонашајући Стевенс-Јохнсонов синдром / ТЕН), често праћени фотографијама које су изложене сунцу.
7. Гастроинтестинални и јетрени знаци: Повраћање, грчеви болови у стомаку, воденасти или крвави пролив (ентеритис), пораст трансаминаза јетре (AST/ALT), и пораст креатинина у серуму.
8. Фаза 3: Катастрофална аплазија коштане сржи и неутропенична сепса (дани од 6 до 14+):
9. Због циркулације белих крвних зрнаца (neutrophils полуживот 6 to 8 hours) и platelets (7 to 10 days) више нису замењени уништеном коштаном сржи, Комплетна крвна слика (ЦБЦ) пада између 6. и 12. дана:
   • ** Тешка леукопенија и агранулоцитоза (ANC < 500/mcL, често 0/mcL)**: Бактерије и гљивице се преносе преко улцерисаних уста и црева директно у крвоток, изазивајући фулминантни септички шок, упалу плућа и тифлитис.
   • ** Тешка тромбоцитопенија (Platelets < 20,000/mcL)**: Спонтано крварење десни, епистакса, петехије, мелена (црна катранаста столица) и интракранијално крварење.
   • Тешка анемија: бледило, диспнеја и тахикардија.
10. (Напомена: Чак и одвојено од предозирања, метотрексат може да изазове акутни идиосинкратични Пнеумонитис преосетљивости у било ком тренутку током терапије, који се манифестује сувим кашљем, грозницом, хипоксијом и билатералним плућним инфилтратима од брушеног стакла).

Корак по корак протокол управљања болницом за предозирање метотрексатом¶

1. Дозирање фолинске киселине (леуковорин) за спасавање и „правило одвајања од 2 сата“ од глукарпидазе¶

1. Никада не одгађајте Леуцоворин: Дајте прву дозу Интравенске фолинске киселине (Леуцоворин) у року од 1 сат од презентације (јер гастроинтестинални едем код мукозитиса отежава оралну апсорпцију, а апсорпција Леуцоворин-а у цревима је изнад 25 to 40 mg, увек користите интравенски пут за умерену до тешку токсичност или дозе > 25 mg):
2. Субакутна грешка у дневном дозирању (асимптоматска или блага, нормална бубрежна функција, низак серумски МТКС): Леуцоворин 15 mg to 25 mg (или 10 to 15 mg/m2) ИВ (или ПО) сваких 6 сати током најмање 3 до 7+ дана док серијски ЦБЦ не потврди пораст/стабилан број неутрофила и тромбоцита током 48 сати.
3. Симптоматско хронично предозирање (мукозитис, леукопенија/тромбоцитопенија или АКИ) ИЛИ повишени МТКС у серуму (> 0.1 to 1.0 micromol/L): Леуцоворин 100 mg/m2 (или 100 mg to 150 mg) ИВ сваких 3 до 6 сати (вођено Блеиеровим номограмом ако је акутна висока доза, или настављено емпиријски у хроничној дневној токсичности док се све хематолошке абнормалности и чиреви на слузокожи не повуку, чак и након што се серумски МТКС < 0.05 micromol/L).
4. ** Екстремне серумске концентрације МТКС (>= 10 micromol/L у 24х или >= 100 micromol/L)**: Ескалирајте Леуцоворин на 1,000 mg/m2 ИВ сваких 6 сати преко централне линије (гледање калцијума у серуму, пошто огромне дозе калцијум фолината испоручују велике количине калцијума; инфузирајте полако на <= 160 mg/minute или пређите на Леволеуцоворин на 50% рацемске дозе).
5. Правило раздвајања глукарпидазе (Вораксазе) 2 сата:
6. Ако пацијент има акутну повреду бубрега/одложени клиренс са упорно повишеним метотрексатом у плазми (> 1 to 2 micromol/L) и прима Интравенску глукарпидазу (50 Units/kg IV over 5 minutes), запамтите да глукарпидаза такође цепа леуковорин ако су у исто време у крвотоку.
7. Правило: НЕ примењујте Леуцоворин у року од 2 сата ПРЕ или 2 сата НАКОН инфузије Глукарпидазе, а затим наставите са високом дозом ИВ Леуцоворин-а 2 сата након Глукарпидазе.
8. *(Упозорење о лабораторијском артефакту: Након давања глукарпидазе, расцепљени метаболит ДАМПА унакрсно реагује са стандардним болничким имунолошким тестовима крви у трајању од 48 до 72 сата, чинећи да ниво метотрексата у серуму изгледа лажно висок осим ако се не мери помоћу ХПЛЦ / ЛЦ-МС).

2. Агресивни потпорни пакет: алкалинизација урина, Г-ЦСФ и њега мукозитиса¶

• Алкалинизација урина и диуреза високог излаза: Убаците изотонични натријум бикарбонат (150 mEq NaHCO3 ин 1 L D5W ат 150 to 250 mL/hr) за одржавање урина > 2 mL/kg/hr и ** пХ штапића за мерење урина >= 7.5 to 8.0**; пажљиво пратите и замењујете калијум и магнезијум.
• Фактор стимулације колоније гранулоцита (Г-ЦСФ / Филграстим): Код сваког пацијента са неутропенијом изазваном метотрексатом (ANC < 1,000/mcL), одмах започните супкутано давање Филграстима (5 mcg/kg/day) за убрзавање опоравка неутрофила коштане сржи за неколико дана, смањујући смртност од септичког шока.
• Емпиријски антибиотици широког спектра ИВ за фебрилну неутропенију: Ако температура достигне >= 38.0 C (100.4 F) или ANC < 500/mcL, извуците два сета хемокултура и започните анти-псеудомоналну бета-лактамску терапију (цефепим, пиперацилин-тазобактам [опрез ако МТКС још увек циркулише] или меропенем) плус ванкомицин (ако је присутан озбиљан орални мукозитис 3-4 степена или оштећење коже).
• Подршка за упалу слузнице усне шупљине и холестирамин: Обезбедите оралне воде за испирање уста фолинском киселином (леуцоворин) (отисните и пљуните/прогутајте), вискозни лидокаин/дифенхидрамин/антацид за испирање уста и размотрите орални холестирамин (4 grams PO every 6 hours) или Активни угаљ у више доза за везивање метотрексата који пролази кроз билијарну ентерохепатичну рециркулацију у цревима.

Регионални бројеви за хитне случајеве и протоколи агенција¶

Често постављана питања¶

Зашто не могу једноставно да узмем додатне таблете фолне киселине (витамин Б9) ако сам случајно узимао свој недељни метотрексат сваки дан недељу дана?¶

Фолна киселина која се издаје без рецепта или на рецепт (птероилглутаминска киселина) је неактивни прекурсор витамина који нема способност спасавања ћелија током предозирања метотрексатом. Да би деловала унутар вашег тела, фолна киселина мора прво да буде хемијски активирана ензимом који се зове дихидрофолат редуктаза (ДХФР) - што је тачан ензим који је метотрексат потпуно закључао и онемогућио. Да би се сачувала коштана срж и гастроинтестинални омотач, болнице морају дати фолинску киселину (такође названу леуцоворин или калцијум фолинат), претходно активирани облик фолата који потпуно заобилази блокирани ДХФР ензим и одмах поново покреће синтезу ДНК.

Зашто је узимање 10 мг метотрексата сваки дан током 6 дана (укупно 60 мг) често фатално, док дете које прогута двадесет четири таблете од 2,5 мг одједном (укупно 60 мг) обично има благе симптоме или их уопште нема?¶

Када неко прогута 60 мг оралног метотрексата одједном, транспортер фолата у танком цреву се засићује на око 15 до 20 мг, тако да се већина додатних пилула никада не апсорбује у крвоток, а здрави бубрези испуштају апсорбовани део у року од 12 до 24 сата. Пошто метотрексат убија ћелије само док се оне активно деле (синтетизују ДНК у С-фази), краткотрајно излагање од 12 сати оставља већину матичних ћелија коштане сржи неоштећеном. Насупрот томе, узимање 10 мг сваког дана током 6 узастопних дана омогућава 100% апсорпцију у цревима сваког дана и одржава континуиране нивое токсичних лекова у сваком циклусу ћелијске деобе током целе недеље, хватајући метотрексат полиглутамате унутар ћелија и бришући целу коштану срж и цревну слузницу.

Ако болнички тест крви покаже да је мој "ниво метотрексата у серуму" нула или се не може детектовати након што сам свакодневно узимао метотрексат недељу дана, да ли то значи да сам безбедан?¶

Не - ово је једна од најопаснијих замки у хитној медицини. Стандардни болнички тест крви мери само слободни метотрексат који плута у течној плазми крви, а гранични бројеви номограма одштампани на лабораторијским извештајима примењују се САМО на појединачне 24-часовне интравенске инфузије високе дозе рака. Када неко узима мале дозе оралног метотрексата сваки дан неколико дана, метотрексат улази у коштану срж и ћелије црева и има додатне глутаматне репове причвршћене за њега (формирајући метотрексат полиглутамате) који га закључавају унутар ћелија недељама док ниво крвне плазме пада испод границе детекције у лабораторији. Пацијенти са хроничним дневним грешкама метотрексата морају да добију потпуну интравенозну помоћ леуковорина на основу историје дозирања, раница у устима и крвне слике - чак и ако је њихов ниво метотрексата у серуму нула.

Зашто се болне ране у устима (стоматитис) сматрају хитним црвеним знаком за некога ко узима метотрексат?¶

Епителне ћелије које облажу унутрашњост образа, усана, десни и грла се деле и замењују сваких 3 до 5 дана - брже од скоро било ког другог ткива у телу. Када метотрексат достигне токсичне интрацелуларне нивое (било због дневне грешке у дозирању, опадања функције бубрега или интеракције са лековима као што је Бацтрим), слузница уста је прво ткиво које престаје да се дели и разлаже у болне сирове чиреве (мукозитис). Ове ране у устима служе као критични аларм раног упозорења од 24 до 72 сата да су матичне ћелије коштане сржи пацијента такође престале да се деле и да ће неутропенија опасна по живот (нула белих крвних зрнаца) и тромбоцитопенија ускоро да нападну.

Зашто је антибиотик Триметоприм-Сулфаметоксазол (Бацтрим / Септра) строго забрањен за пацијенте који узимају метотрексат?¶

Триметоприм-сулфаметоксазол (обично прописан за инфекције уринарног тракта, бронхитиса и кожне инфекције) напада пацијента на метотрексату кроз два смртоносна пута истовремено: прво, триметоприм блокира исти ензим дихидрофолат редуктазе (ДХФР) као фолат ензим као и метотрексат који блокира све метотрексат. производња ДНК; друго, обе компоненте блокирају бубрежне тубуле да излучују метотрексат у урину и уклањају метотрексат са протеина у крви, узрокујући да нивои метотрексата у крви и ткиву порасту до фаталних нивоа чак и при нормалној дози једном недељно.

Повезани водичи¶

• 5-флуороурацил (5-ФУ) крема за хемотерапију гутање кућних љубимаца и предозирање капецитабина код људи
• Препознавање сепсе и септичког шока и хитан одговор
• Акутна повреда бубрега, рабдомиолиза и тамна тријажа урина
• Озбиљна контрола крварења и хеморагични шок
• Прва помоћ при тровању и тријажа за контролу тровања

Извори и службена упутства¶

• Институт за безбедну медицинску праксу (ИСМП): Најбоље праксе у вези са безбедношћу циљаних лекова за болнице и локалне апотеке: Спречавање фаталних грешака у свакодневном дозирању уместо недељних оралних грешака метотрексата.
• Светска здравствена организација (СЗО) и Европска агенција за лекове (ЕМА): Безбедност лекова у ситуацијама високог ризика и ПРАЦ препоруке за спречавање озбиљних и фаталних грешака у дозирању метотрексата.
• Екстракорпорални третмани код тровања (ЕКСТРИП) Радна група и Амерички колеџ за медицинску токсикологију (АЦМТ): Смернице клиничке праксе за тровање метотрексатом: фолинска киселина (леуковорин), алкалинизација урина, глукарпидаза и хемодијализа високог протока.
• Национална служба за информације о отровима (НПИС, Уједињено Краљевство) и Регулаторна агенција за лекове и здравствене производе (МХРА): ТОКСБАСЕ клиничко управљање акутним и хроничним предозирањем метотрексатом и интеракцијама са лековима триметоприма.
• Управа за храну и лекове Сједињених Држава (ФДА): Информације о прописивању и безбедносна упозорења за метотрексат, леуковорин калцијум и вораксазу (глукарпидазу).

*Овај водич је информативног карактера и не замењује професионалну медицинску процену, консултације о контроли тровања или болничку онколошку/токсиколошку негу. Пошто свакодневне грешке у дозирању метотрексата и интеракције са лековима могу да доведу до одложеног, по живот опасног отказивања коштане сржи и септичког шока, топло препоручујемо похађање акредитованог курса прве помоћи и ЦПР-а преко Међународне федерације друштава Црвеног крста и Црвеног полумесеца (ИФРЦ), вашег националног друштва Црвеног крста, хитне помоћи Светог Јована или сертификованог локалног пружаоца помоћи.