Ασβεστοφυλαξία (Ασβεστοουραιμική αρτηριοπάθεια): βασανιστικές ιώδεις πλάκες, μαύρες νεκρωτικές εσχάρες σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και θειοθειικό νάτριο¶

Η ασβεστοθυλακία, που ιατρικά χαρακτηρίζεται ως ασβεστιατική ουραιμική αρτηριοπάθεια (CUA) όταν εμφανίζεται σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, είναι ένα καταστροφικό, απειλητικό για τη ζωή σύνδρομο αγγειακής ασβέστωσης που χαρακτηρίζεται από ενδιάμεση ασβεστοποίηση, ίνωση υποέσω χιτώνα και οξεία θρομβωτική αποφρακτική απόφραξη 40 έως 600 μικρόμετρα σε διάμετρο). Σε αντίθεση με τη συνηθισμένη αθηροσκληρωτική περιφερική αρτηριακή νόσο που στενεύει μεγάλες επώνυμες αρτηρίες αγωγού στα πόδια, αφήνοντας τους παλμούς του πεντάλ αδύναμου ή απών, η ασβεστοπάθεια χτυπά το μικροσκοπικό αρτηριακό δίκτυο που είναι ενσωματωμένο βαθιά μέσα σε πλούσιους σε λίπος υποδόριο λιπώδη ιστό (την κοιλιά, το στήθος, το στήθος). άκρα ενώ οι παλμοί του αστραγάλου και του ποδιού με μεγάλα αγγεία παραμένουν συχνά εντελώς ψηλαφητές. Σε ασθενή σε χρόνια αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ή σε ασθενή με φυσιολογική νεφρική λειτουργία που λαμβάνει βαρφαρίνη (μη ουραιμική ασβεστοποίηση), η απώλεια των φυσικών αναστολέων της αγγειακής ασβεστοποίησης, συγκεκριμένα καρβοξυλιωμένη πρωτεΐνη Matrix Gla (MGP) και ηπατική υπερφωαιμία, σε συνδυασμό με ηπατική υπερφωαιμία, υπερασβεστιαιμία, αυξημένο προϊόν φωσφορικού ασβεστίου, ανάλογα βιταμίνης D (καλσιτριόλη, παρικαλσιτόλη), συνδετικά φωσφορικά με βάση το ασβέστιο (οξικό ασβέστιο, ανθρακικό ασβέστιο) και επαναλαμβανόμενες υποδόριες ενέσεις (ινσουλίνη ή ηπαρίνη)* πυροδοτούν τη μετατροπή των λείων μυϊκών κυττάρων με βάση το ασβέστιο. κελιά**. Μόλις ο ασβεστοποιημένος αρτηριακός αυλός σφραγιστεί από έναν οξύ θρόμβο ινώδους, το υπερκείμενο δέρμα και το λίπος υφίστανται καταστροφικό έμφραγμα. Κλινικά, η calciphylaxis αυτοαναγγέλλεται με αυστηρό, καυστικό, 10 στα 10 ισχαιμικό δερματικό άλγος που συχνά προηγείται της ορατής νέκρωσης του δέρματος κατά ημέρες, εξελίσσεται γρήγορα από *στιγματώδη ιώδη δικτυωτή πορφύρα και σκληρή, σκληρή, ξυλώδης, μαυριδερή σε υποδόριο δερματώδεις νεκρωτικές εσχάρες που περιβάλλονται από σκοτεινές βιολώδεις μπορντούρες. Επειδή οι ελκωμένοι εσχάρες ασβεστοφυλαξίας κάθονται απευθείας πάνω από το αποβιωμένο λίπος, η δευτερογενής βακτηριακή εισβολή οδηγεί σε σηψαιμία κεραυνοβόλο τραύμα, οδηγώντας σε ιστορικό ποσοστό θνησιμότητας ενός έτους από 50 έως 80 τοις εκατό. Εάν ένας ασθενής αιμοκάθαρσης ή χρήστης βαρφαρίνης εμφανίσει βασανιστικά επώδυνες μωβ πλάκες που μοιάζουν με δίχτυ, ξυλώδεις υποδόριους όζους ή μαύρα νεκρωτικά έλκη στο δέρμα, καλέστε τον τοπικό σας αριθμούς έκτακτης ανάγκης ή προχωρήστε αμέσως σε τμήμα επειγόντων περιστατικών. Διαβάστε επίσης τους οδηγούς αδελφών μας πρόσβαση αιμοκάθαρσης συρίγγιο AV απειλητική για τη ζωή αιμορραγία και χαμένη υπερκαλιαιμία αιμοκάθαρσης, Διαλογή ερυσίπελας εναντίον νεκρωτικής απονευρωσίτιδας εναντίον δερματίτιδας στάσης, και σήψη και αναγνώριση σηπτικού σοκ.

Οι άμεσες προτεραιότητές σας έκτακτης ανάγκης είναι να διακόψετε αμέσως όλους τους επιταχυντές ασβεστοποίησης, να σταματήσετε τη βαρφαρίνη (μετάβαση σε άμεσο από του στόματος αντιπηκτικό όπως το apixaban ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μετά από ειδική εξέταση, ενώ χορηγείτε ενδοφλέβια Βιταμίνη Κ1 για την επανενεργοποίηση της Matrix Gla, (μετάβαση σε δεσμευτικά που δεν περιέχουν ασβέστιο, όπως σεβελαμέρη ή λανθάνιο)* και διακοπή ενεργών αναλόγων βιταμίνης D (μετάβαση σε ασβεστιομιμητικά όπως σινακαλσέτ ή ετελκαλσετίδη εάν υπάρχει σοβαρός δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός). Ταυτόχρονα, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να ξεκινήσουν ενδοφλέβια χορήγηση θειοθειικού νατρίου (συνήθως 25 γραμμάρια ενδοφλέβια έγχυση κατά τα τελευταία 30 έως 60 λεπτά κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης τρεις φορές την εβδομάδα), εντατικοποιούν την αιμοκάθαρση με λουτρό χαμηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο αιμοκάθαρση και βαθειά επιδεινούμενη βιοψίες διάτρησης κατά τη διάρκεια της οξείας φλεγμονώδους φάσης* όπου παθηρία και μικροαγγειακή ισχαιμία προκαλούν καταστροφική επέκταση των πληγών.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. **Αναζητήστε άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο ή επείγουσα νεφρολογική και δερματολογική αξιολόγηση εάν ένας ασθενής που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση (ή λαμβάνει βαρφαρίνη) εμφανίσει βασανιστικά επώδυνες ιώδεις πλάκες δέρματος, σκληρούς όζους υποδόριου λίπους ή μαύρους νεκρωτικούς εσχάρους. 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 000 στην Αυστραλία ή συμβουλευτείτε τον παγκόσμιο κατάλογο μας αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Εάν ο ασθενής έχει επίσης πυρετό, ακαμψία, υπόταση, σύγχυση ή δυσάρεστη πυώδη παροχέτευση από ελκώδη εσχάρα, δηλώστε αμέσως επείγουσα ιατρική σήψη.
2. Ελέγξτε και σταματήστε τους "Big Four" Φαρμακολογικούς Επιταχυντές Calciphylaxis Αμέσως Μετά την Άφιξη στο Νοσοκομείο:
3. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ τη Βαρφαρίνη (Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ): Η βαρφαρίνη αναστέλλει τη γ-καρβοξυλίωση της Matrix Gla Protein (MGP), του πιο ισχυρού ενδογενούς αναστολέα της έσω ασβεστοποίησης των αρτηριών του σώματος. Μεταφέρετε τον ασθενή σε από του στόματος αντιπηκτικό χωρίς βιταμίνη Κ (όπως apixaban σε νεφρικά προσαρμοσμένη δοσολογία) ή θεραπευτική ηπαρίνη σε συνεννόηση με την αιματολογία και τη νεφρολογία και χορηγήστε Βιταμίνη Κ1 (φυτοναδιόνη, 10 mg από του στόματος ή IV τρεις φορές ανάπαυση δραστικής GP)
4. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ όλα τα συνδετικά φωσφορικών με βάση το ασβέστιο (PhosLo [οξικό ασβέστιο], Tums [ανθρακικό ασβέστιο]) και τα συμπληρώματα ασβεστίου: Αλλάξτε αμέσως σε φωσφορικά συνδετικά που δεν περιέχουν ασβέστιο όπως ανθρακικό σεβελαμέρη () (Φοσρενόλη)**, ή οξυυδροξείδιο του σακχαροσιδήρου (Velphoro).
5. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ όλα τα ενεργά ανάλογα βιταμίνης D (Καλσιτριόλη, Παρικαλσιτόλη, Δοξερκαλσιφερόλη) και Εργοκαλσιφερόλη/Χοληκαλσιφερόλη Υψηλής Δόσης: Οι αγωνιστές των υποδοχέων της βιταμίνης D αυξάνουν την εντερική απορρόφηση ασβεστίου και φωσφορικών και διεγείρουν άμεσα την ασβέστωση των λείων μυών των αγγείων. Εάν ο ασθενής έχει σοβαρό δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (iPTH > 300 pg/mL), μεταβείτε σε ασβεστιομιμητικό (από του στόματος cinacalcet [Sensipar] ή ενδοφλέβια etelcalcetide [Parsabiv]) ή κανονίστε επείγουσα παραθυρεοειδεκτομή.
6. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ τις ενδοφλέβιες ενέσεις σιδήρου δεξτράνης/σακχαρόζης και υποδόριες ενέσεις σε προσβεβλημένα επιθέματα λίπους: Η υπερφόρτωση σιδήρου καταλύει τον τοπικό τραυματισμό από ελεύθερες ρίζες υδροξυλίου στο ισχαιμικό χόριο και επαναλαμβανόμενες υποδόριες ενέσεις ινσουλίνης ή ηπαρίνης στην κοιλιακή κοιλιακή κοιλότητα και τον άλλο τοπικό τράχηλο λίπους θρόμβωση. Εναλλάξτε τις ενέσεις σε μη επηρεασμένα άπαχα σημεία ή μετάβαση σε ενδοφλέβια έγχυση κατά τη νοσηλεία.
7. Έναρξη ενδοφλέβιας χορήγησης θειοθειικού νατρίου (Na2S2O3) στα 25 γραμμάρια IV τρεις φορές την εβδομάδα (κατά τη διάρκεια των τελευταίων 60 λεπτών κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης): Η ενδοφλέβια θειοθειικό νάτριο (STS) είναι ο ακρογωνιαίος λίθος συστηματικής θεραπείας διάσωσης για μια οξεία θεραπεία. Χηλώνει τις αδιάλυτες εναποθέσεις ασβεστίου στους ιστούς σε υπερ-διαλυτό θειοθειικό ασβέστιο (το οποίο είναι 250 φορές έως 100.000 φορές πιο διαλυτό στο νερό από το φωσφορικό ασβέστιο ή το οξαλικό ασβέστιο και καθαρίζεται ταχέως με τη συχνότητα της μεμβράνης της αιμόδιας). αντιοξειδωτικό** που αποκαθιστά τη συνθάση του ενδοθηλίου νιτρικού οξειδίου (eNOS) και προκαλεί άμεση αρτηριακή αγγειοδιαστολή που συχνά μειώνει τον βασανιστικό ισχαιμικό πόνο του δέρματος εντός 1 έως 2 εβδομάδες.
8. Προσέξτε και διαχειριστείτε τις δύο επικίνδυνες επιπλοκές του IV θειοθειικού νατρίου: Μεταβολική οξέωση υψηλού χάσματος ανιόντων και σοβαρή ναυτία/υπόταση:
9. Όταν το θειοθειικό νάτριο μεταβολίζεται από το ήπαρ σε θειοθειικό οξύ και θειικά ανιόντα, δημιουργεί μια βαθιά μεταβολική οξέωση με υψηλό χάσμα ανιόντων (συχνά πτώση διττανθρακικού ορού κάτω από 14 έως 16 mmol/L). Ελέγξτε ένα βασικό μεταβολικό πάνελ και ένα κενό ανιόντων πριν από κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης και αυξήστε τη συγκέντρωση διττανθρακικών στο λουτρό αιμοκάθαρσης (ή χορηγήστε από του στόματος διττανθρακικό νάτριο μόνο εάν το επιτρέπει η κατάσταση όγκου).
10. Η πολύ γρήγορη έγχυση 25 γραμμαρίων STS (< 30 λεπτά) προκαλεί ** δυσεπίλυτο εμετό με βλήμα, σοβαρή ναυτία και οξεία ενδοδιαλυτική υπόταση**. Πάντοτε να κάνετε προκαταρκτική θεραπεία με IV Ondansetron (4 έως 8 mg) ή Promethazine 30 λεπτά πριν από την έγχυση και εγχύστε το STS αργά για 60 λεπτά.
11. Βελτιστοποιήστε τη συνταγή αιμοκάθαρσης άμεσα: Αυξήστε τη συχνότητα και τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης (για παράδειγμα, 4 έως 5 συνεδρίες την εβδομάδα των 4 ωρών η καθεμία) για να καθαρίσετε επιθετικά τις τοξίνες φωσφορικού και ουραιμικού ορού και αλλάξτε το λουτρό αιμοκάθαρσης σε χαμηλή συγκέντρωση ασβεστίου (1, 0,5 m. 0,75 έως 1,0 mmol/L) έτσι ώστε το ασβέστιο να διαχέεται ενεργά έξω από την κυκλοφορία του αίματος του ασθενούς κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΔ) (η οποία φέρει σημαντικά υψηλότερη συχνότητα ασβεστίωσης λόγω σταθερών προϊόντων αποικοδόμησης της περιτοναϊκής γλυκόζης και κακής κάθαρσης φωσφορικών), εξετάστε το ενδεχόμενο επείγουσας μετάβασης στην αιμοκάθαρση.
12. Προστατέψτε το ελκωμένο δέρμα και αποφύγετε την επιθετική βαθιά χειρουργική εκτομή κατά τη διάρκεια της ενεργού ισχαιμίας (Πρόληψη της επέκτασης του παθηρικού έλκους): Σε αντίθεση με τη νεκρωτική απονευρωσίτιδα (η οποία απαιτεί επείγουσα ευρεία χειρουργική απομάκρυνση στο χειρουργείο), η κοπή στο περιβάλλον ισχαιμικό, ασβεστοποιημένο χόριο είναι συχνή και προοδεύει ενεργό τριφύλλιο. νέκρωση**, δημιουργώντας έναν τεράστιο, μη θεραπεύσιμο κρατήρα. Διατηρήστε ανέπαφες τις μαύρες ξηρές εσχάρες καθαρές, στεγνές και προστατευμένες, εκτός εάν αναπτυχθεί υγρή πυώδης μόλυνση από κάτω. όταν απαιτείται αφαίρεση νεκρωτικής λάσπης για την πρόληψη της σήψης, χρησιμοποιήστε ήπια ενζυματική απομάκρυνση (κολλαγενάση), αυτολυτικές επιδέσμους υδρογέλης, θεραπεία απομάκρυνσης σκουληκιού ή προσεκτική συντηρητική αφαίρεση χαλαρού αποβιωμένου ιστού σε συνδυασμό με Θεραπεία Υπερβαρικού Οξυγόνου (HBOT) μετά την αντιμετώπισή της.
13. Παρέχετε επιθετικό πολυτροπικό νευροπαθητικό και ισχαιμικό έλεγχο του πόνου (αυστηρά αποφεύγοντας τη μορφίνη και τη μεπεριδίνη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση): Ο πόνος της καλσιφυλαξίας είναι ένα από τα πιο οδυνηρά σύνδρομα πόνου στην ιατρική, συνδυάζοντας το βαθύ ισχαιμικό έμφραγμα ιστού με νευροπαθητικό τραυματισμό μικρών ινών. Μην χρησιμοποιείτε ποτέ μορφίνη, κωδεΐνη ή μεπεριδίνη σε νεφρική ανεπάρκεια (οι τοξικοί μεταβολίτες τους μορφίνη-6-γλυκουρονίδιο και νορμεπεριδίνη συσσωρεύονται σε θανατηφόρα επίπεδα προκαλώντας μυόκλωνο, επιληπτικές κρίσεις και αναπνευστική διακοπή). Αντίθετα, χρησιμοποιήστε ενδοφλέβια ή διαδερμική Fentanyl, Methadone ή Buprenorphine (όλα ασφαλή στην αιμοκάθαρση με μηδενικούς ενεργούς νεφρικούς μεταβολίτες) σε συνδυασμό με νεφρικά προσαρμοσμένη Gabapentin (100 έως 300 mg μετά την αιμοκάθαρση) ή εγχύσεις κεταμίνης.

Δέντρο απόφασης: ύποπτη Ασβεστιφυλαξία (Ασβεστοουραιμική Αρτηριοπάθεια) vs Δερματική Νέκρωση Βαρφαρίνης vs Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα¶

flowchart TD
    A["Ο ασθενής αιμοκάθαρσης (HD/PD) ή ο χρήστης βαρφαρίνης παρουσιάζει βασανιστικό 10/10 καυστικό πόνο στο δέρμα + ιώδεις πλάκες ρητοειδή (όπως δίχτυα), ξυλώδεις υποδόριους όζους ή μαύρες αστρικές νεκρωτικές εσχάρες στην κοιλιά, τους μηρούς, τους γλουτούς ή τα πόδια"] --> B{"Βήμα 1: Έλεγχος άμεσης σήψης και νεκρωτικής απονευρωσίτιδας: Υπάρχει κρήπωμα, υγρό πιάτων, φυσαλίδες περιτονίας που εξαπλώνονται ταχέως, υψηλός πυρετός ή σηπτικό σοκ;"}
    B -->|YES: Wet Gangrene / Fulminant Wound Sepsis or Necrotizing Fasciitis| C["Αναζωογόνηση με IV κρυσταλλοειδή + αντιβιοτικά ευρέος φάσματος IV (βανκομυκίνη + κεφεπίμη/πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη + μετρονιδαζόλη) + επείγουσα χειρουργική / συμβουλευτική τραύματος για μολυσμένη παροχέτευση Eschar"]
    B -->|NO: Dry Leathery Black Eschar or Intact Violaceous Plaque / Woody Subcutaneous Nodule| D["Βήμα 2: Έλεγχος αγγείων και φαρμακευτικής αγωγής δίπλα στο κρεβάτι + Ακτινογραφίες μαλακών ιστών (μαστογραφία-τεχνική ακτινογραφιών) ή σπινθηρογράφημα οστών"]
    C --> D
    D --> E{"Ελέγξτε τον χρόνο έναρξης της βαρφαρίνης (Εξελίχθηκε η νέκρωση εντός της ημέρας 3 έως την ημέρα 10 από την έναρξη της βαρφαρίνης χωρίς γέφυρα ηπαρίνης;)"}
    E -->|YES: Acute Onset Day 3 to 8 of Warfarin + Rapid Protein C Drop| F["ΟΞΕΙΑ ΝΕΚΡΩΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΠΡΟΕΙΔΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ (μικροαγγειακή φλεβική θρόμβωση): Σταματήστε τη βαρφαρίνη + Δώστε IV βιταμίνη Κ + Έναρξη θεραπευτικής IV μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη + φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα / συμπύκνωμα πρωτεΐνης C"]
    E -->|NO: Chronic Warfarin Use (> Months/Years) OR Dialysis / ESRD Patient with High Phosphate/PTH + Fine Net-Like Arteriolar Calcification on X-Ray| G["ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΗ ΑΣΒΕΣΤΥΦΥΛΑΞΗ (Ασβεστοουραιμική αρτηριοπάθεια - CUA)"]
    G --> H["ΒΗΜΑ 1 (Διακόψτε αμέσως όλους τους επιταχυντές): 1. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ τη Βαρφαρίνη (Δώστε Βιταμίνη Κ1 10 mg 3x/εβδομάδα, αλλάξτε σε Apixaban εάν χρειάζεται αντιπηκτική αγωγή). 2. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ τα συνδετικά φωσφορικού ασβεστίου (Μετάβαση σε Sevelamer/Lanthanum). 3. STOP αναλόγων καλσιτριόλης/βιταμίνης D. 4. STOP Iron & SubQ Injections σε Πλάκες"]
    H --> I["ΒΗΜΑ 2 (Έναρξη οριστικής θεραπείας χηλικής ασβεστίου και αγγειοδιασταλτικής θεραπείας): Χορηγήστε IV ΘΕΙΟθειϊκό νάτριο (25 γραμμάρια IV στα τελευταία 60 λεπτά κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης 3x/εβδομάδα) + Προκαταρκτική θεραπεία με IV Ondansetron"]
    I --> J["ΒΗΜΑ 3 (Βελτιστοποίηση της αιμοκάθαρσης και του άξονα παραθυρεοειδούς): Αύξηση της αιμοκάθαρσης σε 4-5x/εβδομάδα με λουτρό αιμοκάθαρσης ΧΑΜΗΛΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (1,5 mEq/L). Εάν iPTH > 300 pg/mL, ξεκινήστε το Cinacalcet / Etelcalcetide ή κανονίστε επείγουσα παραθυρεοειδεκτομή"]
    J --> K["ΒΗΜΑ 4 (Ασφαλής αναλγησία και φροντίδα τραυμάτων): Χρησιμοποιήστε φαιντανύλη, μεθαδόνη ή βουπρενορφίνη + γκαμπαπεντίνη μετά από HD (ΠΟΤΕ Μορφίνη/Μεπεριδίνη). Αποφύγετε τη βαθιά χειρουργική εκτομή ξηρών εσχάρων. Εξετάστε το Υπερβαρικό Οξυγόνο (HBOT) και το Θειοθειικό νάτριο"]

Παθοφυσιολογία: πώς τα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων μετατρέπονται σε οστό και γιατί ο λιπώδης ιστός είναι ο πρωταρχικός στόχος¶

Για δεκαετίες, οι γιατροί υπέθεταν ότι η ασβεστίαση ήταν απλώς παθητική χημική κατακρήμνιση ασβεστίου και φωσφορικών όταν το προϊόν ασβεστίου-φωσφορικού ορού (Ca x PO4) υπερέβαινε τα 55 έως 70 mg στο τετράγωνο ανά dL στο τετράγωνο. Η σύγχρονη αγγειακή βιολογία έχει αποδείξει ότι η ασβεστίαση είναι στην πραγματικότητα ένας ενεργός, μεσολαβούμενος από κύτταρα οστεογενής μετασχηματισμός που ακολουθείται από οξύ θρομβωτικό δεύτερο χτύπημα:

THE TWO-HIT PATHOPHYSIOLOGY OF CALCIPHYLAXIS (CUA)
=======================================================================
[HIT 1: CHRONIC ARTERIOLAR MEDIAL CALCIFICATION & INTIMAL HYPERPLASIA]
   * Triggers in ESRD / Dialysis / Non-Uremic Warfarin Patients:
     1. Loss of Active Carboxylated Matrix Gla Protein (MGP) -> Warfarin
        or Vitamin K deficiency disables the local arteriolar shield.
     2. Loss of Systemic Fetuin-A (Negative acute-phase liver protein)
        & Inorganic Pyrophosphate (PPi) -> Fails to clear calciprotein
        particles from the bloodstream.
     3. Hyperphosphatemia + Calcium Binders + Calcitriol + High PTH ->
        Phosphate enters arteriolar Smooth Muscle Cells via Pit-1
        cotransporters, activating the bone transcription factor RUNX2
        (Cbfa1) and BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2).
   * Result: Arteriolar smooth muscle cells transdifferentiate into
     OSTEOBLAST-LIKE CELLS that lay down concentric hydroxyapatite bone
     crystals in the tunica media of 40-to-600-micron subcutaneous
     arterioles, while subintimal fibrosis narrows the lumen by 80%.
                                  |
                                  v
[HIT 2: ACUTE ENDOTHELIAL THROMBOSIS & INFARCTION OF SUBCUTANEOUS FAT]
   * Local Triggers: Repetitive subcutaneous insulin/heparin injections,
     minor skin trauma (pathergy), iron overload, hypercoagulability
     (Protein C/S deficiency, lupus anticoagulant), or hypotension.
   * Result: An acute FIBRIN THROMBUS plugs the rigid, calcified
     micro-arteriole -> Complete ischemic infarction of the overlying
     adipose lobules and dermis -> Excruciating 10/10 ischemic nerve
     pain -> Violaceous retiform purpura -> Black stellate eschar.
=======================================================================

Κεντρική (Πλούσια σε λίπος) έναντι περιφερικής (ακρυλικής) ασβεστίωσης: κλινικά πρότυπα και πρόγνωση¶

Οι κλινικοί γιατροί ταξινομούν την ασβεστίαση σε δύο διακριτές ανατομικές κατανομές που έχουν πολύ διαφορετικά αποτελέσματα επιβίωσης: 1. Κεντρική (εγγύς/Πλούσια σε λίπος) ασβεστοποίηση (70% έως 80% των περιπτώσεων): Προσβάλλει περιοχές με παχύ υποδόριο λιπώδη ιστό, συγκεκριμένα την κοιλιακή κοιλότητα, τους έσω και πλάγιους μηρούς, τους γλουτούς, τις πλευρές και το γυναικείο στήθος. Επειδή οι λιπώδεις λοβοί τροφοδοτούνται από μακρά, ελικοειδή, ακραία αρτηριακά αγγεία με κακή παράπλευρη κυκλοφορία και επειδή τα ώριμα λιποκύτταρα εκκρίνουν προ-ασβεστιώδεις λιποκίνες (λεπτίνη, TNF-άλφα και IL-6) που επιταχύνουν την ενεργοποίηση των λείων αγγείων των αγγείων RUNX2, τα κεντρικά λιποκύτταρα είναι μοναδικά αιωρούμενα. Η κεντρική ασβεστοποίηση φέρει το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας (60% έως 80% σε 1 έτος) επειδή τα μεγάλα έλκη κοιλίας και μηρών αποικίζονται γρήγορα από εντερικά αρνητικά κατά Gram βακτήρια και Staphylococcus aureus, οδηγώντας σε θανατηφόρα βακτηριαιμία. 2. Περιφερική (απώτερη / ακραία) ασβεστοποίηση (20% έως 30% των περιπτώσεων): Προσβάλλει τις άπαχες περιφερικές περιοχές με ελάχιστο υποδόριο λίπος, συμπεριλαμβανομένων των μοσχών, κνήμης, αστραγάλων, δακτύλων ποδιών, δακτύλων και περιστασιακά της βαλάνου του πέους (ασβεστοποίηση του πέους). Οι περιφερικές βλάβες φέρουν σχετικά χαμηλότερο (αν και ακόμη σοβαρό) ποσοστό θνησιμότητας 20% έως 40%, αν και η ψηφιακή γάγγραινα ή η γάγγραινα του πέους απαιτεί προσεκτική διαφοροποίηση από την αθηροσκληρωτική περιφερική αρτηριακή νόσο μεγάλων αγγείων (PAD) και τον εμβολισμό κρυστάλλων χοληστερόλης. 3. Μη ουραιμική ασβεστίαση (NUC, 10% έως 15% των περιπτώσεων): Εμφανίζεται σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (eGFR > 60 mL/min) που οφείλεται σε χρόνια χρήση βαρφαρίνης, πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, **αυτοάνοσες ασθένειες ***κίρρωσης χρόνιας κορτικοσίδηρος,**κίρρωσης (μειωμένη ηπατική σύνθεση φετουΐνης-Α και πρωτεΐνης C/S).

Διαφορική διάγνωση δίπλα-δίπλα: Ασβεστιυλαξία έναντι Νέκρωσης του δέρματος που προκαλείται από βαρφαρίνη vs Νεκρωτική απονευρωσίτιδα vs Εμβολισμός χοληστερόλης vs Γαγγραινώδης πυόδερμα¶

Επειδή η λανθασμένη διάγνωση της ασβεστίωσης ως γάγγραινο πυόδερμα (και η χορήγηση συστηματικών κορτικοστεροειδών σε υψηλές δόσεις που επιταχύνουν την ασβεστοποίηση και τη σήψη) ή η εσφαλμένη διάγνωση της ως νεκρωτική απονευρωσίτιδα (και η εκτέλεση ευρείας ριζικής εκτομής που προκαλεί την καταστροφική μη επούλωση του κρεβατιού), χρησιμοποιήστε αυτή την κλινική σύγκριση με την καταστροφική μη επούλωση του ασθενούς:

Διαγνωστικές παγίδες: Πότε να αποφύγετε μια βιοψία δέρματος εναντίον πώς να εκτελέσετε μια ασφαλή τηλεσκοπική βιοψία¶

1. Όταν αρκεί η κλινική διάγνωση + η μη επεμβατική απεικόνιση (Δεν απαιτείται βιοψία): Σε ασθενή με νεφρική νόσο τελικού σταδίου που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση που παρουσιάζει κλασικές βασανιστικά επώδυνες βιοειδείς πλάκες, ξυλώδεις υποδόριους όζους ή αστεροειδή μαύρα εσχάρια στην κοιλιά. περιττή και δυνητικά επικίνδυνη**. Η κοπή σε πλάκα ισχαιμικής ασβεστιφυλαξίας εγκυμονεί 30 έως 50 τοις εκατό κίνδυνο πυροδότησης παθηροειδούς εξέλκους, μη επουλωτικής επέκτασης του τραύματος και δευτερογενούς θανατηφόρου σήψης.
2. Μη επεμβατικές εναλλακτικές λύσεις απεικόνισης υψηλής ευαισθησίας:
3. Ακτινογραφίες απλών μαλακών ιστών με χρήση τεχνικής μαστογραφίας υψηλής ανάλυσης: Αποκαλύπτει λεπτές, δαντελωτές, δενδρώδεις (κλαδιά δέντρου ή δίχτυ) αποτιτανώσεις μικρών υποδόριων αρτηριδίων (< 100 έως 500 μικρόμετρα) με ειδικότητα που πλησιάζει 90 τοις εκατό.
4. Τεχνήτιο-99m (Tc-99m MDP) Τριφασικό Σπινθηρογράφημα Οστών: Επιδεικνύει άπληστη πρόσληψη ραδιοϊχνηλάτη μέσα σε φλεγμονώδη, ασβεστοποιητικά επιθέματα υποδόριου λίπους στους μηρούς, την κοιλιά και τους γλουτούς (ευαισθησία 89% έως 97%).
5. Πώς να εκτελέσετε μια βιοψία με ασφάλεια όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη (Μη ουραιμικές περιπτώσεις): Ποτέ μην κάνετε βιοψία στο νεκρωτικό κέντρο μαύρου εσχάρας και αποφύγετε τις βιοψίες ευρείας εκτομής. Χρησιμοποιήστε μια τεχνική "Double-Punch" (Telescoping) που καθοδηγείται από τον δερματοπαθολόγο στη βιώσιμη σκληρυνόμενη περιφέρεια (ένα εργαλείο διάτρησης 6 mm για να φτάσει στο χόριο ακολουθούμενο από ένα ομοαξονικό εργαλείο διάτρησης 4 mm που προωθείται βαθιά στο υποδόριο λίπος) και ζητήστε *Von Kossa (Silver Nitrate Scale) και Alizara

Βήμα προς βήμα Νοσοκομειακό Πρωτόκολλο: Δοσολογία θειοθειικού νατρίου, ενδοτραυματική διάσωση, υπερβαρικό οξυγόνο και νέες θεραπείες (SNF472)¶

1. Πρωτόκολλα για ενδοφλέβιο και ενδοβλαβικό θειοθειικό νάτριο (Na2S2O3)¶

• Κανονική δοσολογία ενδοφλέβιας αιμοκάθαρσης: Χορηγείστε 25 γραμμάρια (100 mL διαλύματος 25%) αραιωμένα σε 100 mL φυσιολογικού ορού 0,9% ενδοφλεβίως κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 έως 60 λεπτών κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης, 3 φορές την εβδομάδα, μειώνοντας το βάρος σε 2 kg (για ασθενείς με βάρος κάτω από 1 kg). 18,75 γραμμάρια για την πρόληψη σοβαρής μεταβολικής οξέωσης και εμέτου).
• Δοσολογία σε ασθενείς με μη ουραιμική ασβεστοποίηση: Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (eGFR > 60 mL/min), χορηγήστε 12,5 έως 25 γραμμάρια ενδοφλέβια έγχυση σε διάστημα 60 λεπτών 3 έως 5 φορές την εβδομάδα ενώ παρακολουθείτε στενά τα διττανθρακικά άλατα ορού, το διάκενο ανιόντων και το Qcal T.
• Ενδοτραυματικές ενέσεις θειοθειικού νατρίου: Για εντοπισμένες πλάκες ή ασθενείς με δυσανεξία σε IV STS, οι δερματολόγοι εγχέουν 1 έως 3 mL 250 mg/mL (25%) θειοθειικό νάτριο αραιωμένο 1:1 με 1% λιδοκαΐνη (χωρίς δραστική επινεφρίνη) μία φορά την εβδομάδα. Ποτέ μην ενσταλάξετε συμπυκνωμένο STS ενδοπεριτοναϊκά (προκαλεί χημική περιτονίτιδα).

2. Έλεγχος δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο (HBOT)¶

• Ασβεστιομιμητικά κατά την παραθυρεοειδεκτομή: Εάν η άθικτη παραθυρεοειδική ορμόνη (iPTH) υπερβαίνει τα 300 pg/mL, ξεκινήστε από του στόματος Cinacalcet (Sensipar, 30 έως 180 mg/ημέρα) ή ενδοφλέβια Etelcalcetide (2.week IV έως 5 mg, μετα-HD). Η δοκιμή EVOLVE έδειξε ότι το cinacalcet μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης ασβεστιφυλαξίας κατά 69% έως 75%. Επιφυλάξτε επείγουσα χειρουργική παραθυρεοειδεκτομή για ανθεκτικό υπερπαραθυρεοειδισμό (iPTH > 500 έως 1.000 pg/mL) με επίμονη υπερασβεστιαιμία. Εκτός επισήμανσης IV διφωσφονικά (παμιδρονάτη) και φυτικό εξανάτριο (SNF472) αναστέλλουν την ανάπτυξη κρυστάλλων υδροξυαπατίτη σε ανθεκτικές περιπτώσεις.
• Θεραπεία Υπερβαρικού Οξυγόνου (HBOT) και Ασφαλής Φροντίδα Πληγών: Επειδή τα έλκη από ασβεστιοποίηση έχουν σοβαρή υποξία (διαδερμική PO2 < 20 mmHg), klzzwxh:0110 Αφήστε τους ξηρούς, μη μολυσμένους μαύρους εσχάρες ανέπαφους ως βιολογικό επίδεσμο. χρησιμοοιήστε **ήπια αλι ενζυματικής κολλαγενάσης, επιδέσμους υδρογέλης ή αποστειρωμένη ιατρική θεραπεία με σκουλήκι (Lucilia sericata)** για την αφαίρεση της λάσπης.

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

• Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδάς: Καλέστε το 911 αμέσως για κάθε ασθενή που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση με ταχέως επεκτεινόμενα νεκρωτικά έλκη, πυρετό, υπόταση ή δυσεπίλυτο ισχαιμικό πόνο. Οι γιατροί μπορούν να συμβουλευτούν τις κατευθυντήριες γραμμές Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης (MGH) για το Πολυεπιστημονικό Πρόγραμμα Καλσιφυλαξίας και ΚDIGO CKD-MBD.
• Ηνωμένο Βασίλειο: Καλέστε 999 ή προχωρήστε σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών / Νεφρική Μονάδα του NHS σύμφωνα με τα πρωτόκολλα UK Kidney Association (UKKA) και British Association of Dermatologists (BAD) ασβεστιφυλαξίας.
• Ευρωπαϊκή Ένωση, Αυστραλία και Ασία-Ειρηνικός: Πληκτρολογήστε 112 σε όλη την ΕΕ (Ευρωπαϊκό Δίκτυο Calciphylaxis [EuCalNet]), 000 στην Αυστραλία / 111 στη Νέα Ζηλανδία (KHA-CARI), ή *119 / 995 ac σε όλη την Ασία.

Συχνές ερωτήσεις¶

Σε τι διαφέρει η ασβεστοποίηση από τη συνηθισμένη Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (PAD) σε έναν ασθενή που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση;¶

Στη συνηθισμένη Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (PAD), οι πλάκες χοληστερόλης στενεύουν τις μεγάλες, ονομασμένες αρτηρίες των ποδιών, προκαλώντας κράμπες πόνου στη γάμπα κατά το περπάτημα, απουσία παλμών στα πόδια και έλκη στα δάχτυλα των ποδιών ή στις φτέρνες. Στην Calciphylaxis (Ασβεστοουραιμική Αρτηριοπάθεια), οι μεγάλες αρτηρίες των ποδιών είναι συχνά εντελώς ανοιχτές και οι παλμοί του αστραγάλου και του ποδιού του ασθενούς είναι ακόμα ισχυροί. Αντίθετα, η ασβεστιυλαξία μετατρέπει επιλεκτικά μικροσκοπικά αρτηρίδια (πλάτους κάτω από 0,6 χιλιοστά) μέσα σε βαθιά επιθέματα υποδόριου λίπους σε οστά, ακολουθούμενα από οξείς θρόμβους αίματος που βουλώνουν αυτά τα μικροσκοπικά αγγεία. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ασβεστοθυλακία συνήθως χτυπά περιοχές πλούσιες σε λίπος όπως η κοιλιά, οι μηροί, οι γλουτοί και το στήθος, προκαλώντας μοβ εξάνθημα που μοιάζει με δίχτυ και μαύρες δερμάτινες κρούστες παρά τους φυσιολογικούς παλμούς των ποδιών.

Γιατί η λήψη του αραιωτικού αίματος Βαρφαρίνη (Coumadin) προκαλεί Καλσιφυλαξία και γιατί πρέπει να διακοπεί την Ημέρα 1;¶

Για να μην μετατραπούν το ασβέστιο και το φωσφορικό στο αίμα σε κόκκαλο μέσα στις αρτηρίες μας, τα μυϊκά κύτταρα που επενδύουν τα μικροσκοπικά αιμοφόρα αγγεία παράγουν μια προστατευτική ασπίδα πρωτεΐνης που ονομάζεται Matrix Gla Protein (MGP), η οποία απαιτεί βιταμίνη Κ για να την ενεργοποιήσει. Η βαρφαρίνη μπλοκάρει τη βιταμίνη Κ στο ήπαρ και στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, διακόπτοντας τη δραστική πρωτεΐνη Matrix Gla κατά περισσότερο από 80 τοις εκατό. Χωρίς την ασπίδα MGP, τα μικροσκοπικά αρτηρίδια στον λιπώδη ιστό ενός ασθενούς που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση ασβεστοποιούνται γρήγορα σε εύθραυστα οστά, αυξάνοντας τον κίνδυνο ασβεστοφυλαξίας έως και 10 φορές. Η άμεση διακοπή της βαρφαρίνης, η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης Κ1 για την επανενεργοποίηση του MGP και η μετάβαση σε ένα αραιωτικό αίματος χωρίς βιταμίνη Κ (όπως το apixaban σε νεφρική δόση) είναι υποχρεωτικό την Ημέρα 1.

Πώς διακρίνεται η Calciphylaxis από την Οξεία Δερματική Νέκρωση που προκαλείται από Βαρφαρίνη (WISN);¶

Η οξεία νέκρωση του δέρματος που προκαλείται από τη βαρφαρίνη (WISN) εμφανίζεται εντός των πρώτων 3 έως 10 ημερών μετά την έναρξη υψηλής δόσης βαρφαρίνης χωρίς γέφυρα ηπαρίνης: επειδή η βαρφαρίνη ρίχνει τη φυσική αντιπηκτική πρωτεΐνη C (χρόνος ημιζωής 6 ώρες) πολύ πιο γρήγορα από τον παράγοντα θρόμβωσης II (διάρκεια ημιζωής που εισέρχεται σε υπερθρομβωτική κατάσταση 60 ώρες). φλέβες και τριχοειδή αγγεία, με μηδενικό ασβέστιο στα αιμοφόρα αγγεία. Η ασβεστοποίηση, αντίθετα, αναπτύσσεται μετά από μήνες ή χρόνια χρόνιας χρήσης βαρφαρίνης ή αιμοκάθαρσης, περιλαμβάνει χρόνια οστική ασβεστοποίηση μικροσκοπικών αρτηριδίων και αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση θειοθειικού νατρίου και διακοπή της βαρφαρίνης.

Πώς η ενδοφλέβια χορήγηση θειοθειικού νατρίου (STS) θεραπεύει τα έλκη της ασβεστοποίησης και ανακουφίζει από τον πόνο;¶

Το ενδοφλέβιο θειοθειικό νάτριο (που εγχέεται σε 25 γραμμάρια την τελευταία ώρα κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης τρεις φορές την εβδομάδα) καταπολεμά την ασβεστοθυλακία με τρεις τρόπους: χηλοποιεί χημικά τις αδιάλυτες εναποθέσεις ασβεστίου μέσα στα αρτηριακά τοιχώματα σε υπερδιαλυτό θειοθειικό ασβέστιο, το διοξειδωτικό θειοθειικό ασβέστιο που ξεπλένεται από το μηχάνημα. δέρμα και αναγεννά το ενδοθηλιακό μονοξείδιο του αζώτου για να διαστέλλει τα επιζώντα μικροαγγεία, ανακουφίζοντας συχνά τον βασανιστικό πόνο καύσου μέσα σε 7 έως 14 ημέρες.

Γιατί είναι επικίνδυνος ο επιθετικός χειρουργικός καθαρισμός κατά την πρώιμη ενεργό ασβεστοποίηση;¶

Στην ενεργό ασβεστοποίηση, το περιβάλλον μωβ δέρμα και το υποκείμενο λίπος στερούνται σοβαρής ροής αίματος επειδή το μικροσκοπικό αρτηριακό δίκτυο ασβεστοποιείται και θρομβώνεται. Η κοπή σε αυτό το ισχαιμικό περίγραμμα με ένα νυστέρι προκαλεί παθηρία και οξεία μικροαγγειακή θρόμβωση, προκαλώντας το θάνατο και το μαύρο χρώμα των άκρων που μόλις κόπηκαν. Εκτός εάν ένας εσχάρας έχει παγιδευτεί από κάτω του υγρό πύον ή εξαπλωμένη βακτηριακή σήψη που πρέπει να αποστραγγιστεί, οι ειδικοί χρησιμοποιούν απαλές ενζυματικές αλοιφές, επιδέσμους υδρογέλης, αποστειρωμένα ιατρικά σκουλήκια και θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο, ενώ το θειοθειικό νάτριο καθαρίζει το αγγειακό ασβέστιο.

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• Επισκόπηση κλινικής πρακτικής New England Journal of Medicine (NEJM) (Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM): *Calciphylaxis: Pathogenesis of Calcific Uremic Arteriolopathy, Matrix Gla Protein Inhibition by Warfarin, Diagnostic Triage, and Intracoliofaven.
• Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO): Ενημέρωση κατευθυντήριας γραμμής κλινικής πρακτικής για τη χρόνια νεφρική νόσο-διαταραχή ορυκτών και οστών (CKD-MBD).
• Πρόγραμμα Calciphylaxis General Hospital (MGH) της Μασαχουσέτης και American Society of Nephrology (ASN): Διεπιστημονικό Πρωτόκολλο Διαχείρισης για την Ουραιμική και Μη Ουραμική Ασβεστίαση.
• UK Kidney Association (UKKA), British Association of Dermatologists (BAD) και European Calciphylaxis Network (EuCalNet): Κλινική καθοδήγηση για την ασβεστοουραιμική αρτηριοπάθεια σε ασθενείς με αιμοκάθαρση.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Προσπέλαση αιμοκάθαρσης AV συρίγγιο απειλητική για τη ζωή αιμορραγία και χαμένη υπερκαλιαιμία αιμοκάθαρσης
• Ερυσίπελας εναντίον νεκρωτικής απονευρωσίτιδας έναντι δερματίτιδας στάσης: πόνος εκτός αναλογίας, βολβοί και βαθμολογία βαθμολογίας LRINEC
• Νεκρωτική απονευρωσίτιδα (σαρκοφάγος λοίμωξη) και κόκκινες σημαίες κυτταρίτιδας
• Αναγνώριση σηψαιμίας και σηπτικού σοκ και πρώτες βοήθειες
• Αριθμοί έκτακτης ανάγκης ανά χώρα