Calciphylaxis (Calcific Uremic Arteriolopathy): انتہائی خطرناک وائلیسیئس ریٹیفارم پلیکس، ڈائیلاسز کے مریضوں میں بلیک نیکروٹک ایسکرز، اور سوڈیم تھیوسلفیٹ¶

Calciphylaxis، جسے طبی طور پر Calcific uremic arteriolopathy (CUA) کے طور پر نامزد کیا جاتا ہے جب یہ گردے کے آخری مرحلے کے مریضوں میں ہوتا ہے، ایک تباہ کن، جان لیوا ویسکولر کیلسیفیکیشن سنڈروم ہے جس کی خصوصیت میڈیل کیلسیفیکیشن، سب انٹیمل فائبروسس، اور ایکیوٹ اوکلیٹوتھروکلس اور چھوٹے عارضے کی علامات ہیں۔ (قطر میں 40 سے 600 مائکرو میٹر تک)۔ عام ایتھروسکلروٹک پیریفرل آرٹیریل بیماری کے برعکس جو ٹانگوں میں بڑی نامی نالی کی شریانوں کو تنگ کر دیتی ہے جب کہ پیڈل دالیں کمزور یا غیر موجود رہتی ہیں، کیلسیفیلیکسس مائکروسکوپک آرٹیریولر نیٹ ورک پر حملہ کرتا ہے جو ڈیپوز سے بھرپور چکنائی والے ٹشوز کے اندر سرایت کرتا ہے۔ چھاتی) یا ڈسٹل ایکسریمیٹیز جبکہ بڑے برتن ٹخنوں اور پاؤں کی دھڑکنیں اکثر مکمل طور پر واضح رہتی ہیں۔ دائمی ہیموڈالیسس یا پیریٹونیل ڈائیلاسز کے مریض میں، یا وارفرین (نان یوریمک کیلسیفیلیکسس) لینے والے رینل فنکشن والے مریض میں، قدرتی عروقی کیلسیفیکیشن روکنے والوں کا نقصان، خاص طور پر کاربوکسیلیٹڈ میٹرکس گلا پروٹین (ایم جی پی) اور ہیپاٹک کے ساتھ ہیپاٹک ** **ئپر فاسفیٹیمیا، ہائپر کیلسیمیا، بلند کیلشیم فاسفیٹ پروڈکٹ، وٹامن ڈی اینالاگس (کیلسیٹریول، پیریکل سیٹول)، کیلشیم پر مبنی فاسفیٹ بائنڈر (کیلشیم ایسیٹیٹ، کیلشیم کاربونیٹ)، اور بار بار آنے والے ذیلی کیوٹنیئس انجیکشن (انسولین یا ہیپرین کے ٹرانزوفارمیشن) پٹھوں کے خلیے ہڈیوں کی تشکیل کرنے والے آسٹیو بلاسٹ نما خلیات** میں۔ ایک بار جب کیلسیفائیڈ آرٹیریولر لیمن کو شدید فائبرن تھرومبس کے ذریعے بند کر دیا جاتا ہے، تو اوپری جلد اور چربی کتباہ کن انفکشن کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔ طبی لحاظ سے، کیلسیفیلیکسس خود کو تکلیف دینے والے، جلنے والے، 10 میں سے 10 اسکیمک جلد کے درد کے ساتھ اعلان کرتا ہے جو کہ اکثر دنوں میں جلد کے گردے کے ظاہر ہونے سے پہلے ہوتا ہے**، تیزی سموٹلڈ وائلیسیئس ریفارم (جالی کی طرح) پورپورا اور چٹان کے کٹے ہوئے ** لکڑی کے سخت ** ٹکڑوں میں بدل جاتا ہے۔ (اسٹیلیٹ)، سیاہ، چمڑے والے نیکروٹک ایسچارس جن کے چاروں طرف دھول آلود سرحدیں ہیں۔ چونکہ السریٹڈ کیلسیفیلیکسس ایسچارس براہ راست ڈیویٹیلائزڈ چکنائی پر بیٹھتے ہیں، ثانوی بیکٹیریل حملہ فولمیننٹ زخم سیپسس کا باعث بنتا ہے، جو 50 سے 80 فیصد کی تاریخی ایک سال کی شرح اموات کو چلاتا ہے۔ اگر ڈائیلاسز کے مریض یا وارفرین استعمال کرنے والے کو انتہائی تکلیف دہ جامنی جالی نما تختی، ووڈی سبکیوٹینیئس نوڈولس، یا سیاہ نیکروٹک جلد کے السر پیدا ہوتے ہیں، تو اپنے مقامی کو کال کریں۔ ہنگامی نمبر یا فوری طور پر ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ میں جائیں۔ ہمارے بہن بھائی گائیڈز کا بھی جائزہ لیں۔ ڈائیلاسز تک رسائی اے وی فسٹولا جان لیوا خون اور مسڈ ڈائلیسس ہائپر کلیمیا، erysipelas بمقابلہ necrotizing fasciitis بمقابلہ stasis dermatitis triage، اور سیپسس اور سیپٹک جھٹکے کی شناخت.

آپ کی فوری ہنگامی ترجیحات یہ ہیں کہ تمام کیلسیفیکیشن ایکسلریٹروں کو فوری طور پر بند کر دیں، وارفرین کو روکنا (ماہرین کے جائزے کے بعد ڈائریکٹ اورل اینٹی کوگولنٹ جیسے apixaban یا کم مالیکیولر-وزن ہیپرین پر سوئچ کرنا، جبکہ میٹرکس کو دوبارہ فعال کرنے کے لیے انٹراوینس وٹامن K1 دینا)، میٹرکس کو دوبارہ فعال کرنے کے لیے ** کیلسیٹیم کو روکنے کے لیے ** کیلسیٹینم ** - تمام کیلسیٹینم کو روکنا۔ فاسفیٹ بائنڈرز (غیر کیلشیئم بائنڈرز جیسے سیویلیمر یا لینتھنم پر سوئچ کرنا)، اور ایکٹو وٹامن ڈی اینالاگس کو روکنا (کیلسیمیمیٹکس جیسے سیناکالسیٹ یا ایٹیلکلسیٹائڈ پر سوئچ کرنا اگر شدید ثانوی ہائپر پیراتھائرائیڈزم موجود ہو)۔ اس کے ساتھ ساتھ، معالجین کو انٹراوینس سوڈیم تھیوسلفیٹ (عام طور پر 25 گرام IV ہر ہفتے میں تین بار ہر ہیمو ڈائلیسس سیشن کے آخری 30 سے 60 منٹ میں ملایا جاتا ہے) شروع کرنا چاہیے)، کم کیلشیم ڈائیلیسیٹ کے ساتھ ہیمو ڈائلیسس کو تیز کرنا ** ڈیڈی ایوائڈیگ یا ڈیپ ایویڈگ ، اور شدید سوزش کے مرحلے کے دوران لیف دہ گہری پنچ بایپسی جہاں پیتھرجی اور مائکرو واسکولر اسکیمیا زخموں کو تباہ کن طور پر پھیلنے کا سبب بنتا ہے۔

اب یہ کرو¶

1. **فوری طور پر ہسپتال میں داخلے یا ایمرجنسی نیفرولوجی اور ڈرمیٹولوجی کی تشخیص کی تلاش کریں اگر ڈائیلاسز (یا وارفرین لینے) پر مریض کو انتہائی تکلیف دہ وائلیسیئس دبیز جلد کی تختیاں، پتھر سے سخت چکنی چکنائی والے نوڈولس، یا بلیک نیکروٹک ایسچارس پیدا ہوتے ہیں۔ یورپی یونین میں 112، آسٹریلیا میں 000، یا ہماری عالمی ڈائریکٹری سے مشورہ کریں۔ ہنگامی نمبر. اگر مریض کو بخار، سختی، ہائپوٹینشن، الجھن، یا السرٹیڈ ایسچار سے گندے پیپ کی نکاسی بھی ہو تو فوری طور پر میڈیکل سیپسس ایمرجنسی کا اعلان کریں۔
2. ہسپتال پہنچنے کے فوراً بعد Calciphylaxis کے "بگ فور" فارماکولوجیکل ایکسلریٹر کا آڈٹ کریں اور روکیں:
3. وارفرین کو روکیں (وٹامن کے مخالف): وارفرین میٹرکس گلا پروٹین (ایم جی پی) کے گاما کاربوکسیلیشن کو روکتا ہے، جو جسم کا آرٹیریولر میڈل کیلسیفیکیشن کا سب سے طاقتور اینڈوجینس روکتا ہے۔ ہیماتولوجی اور نیفرولوجی کے مشورے سے مریض کو نان-وٹامن-K زبانی اینٹی کوگولنٹ (جیسے apixaban) پر منتقل کریں یا علاج معالجہ ہیپرین میں منتقل کریں۔
4. کیلشیم پر مبنی تمام فاسفیٹ بائنڈرز (PhosLo [کیلشیم ایسیٹیٹ]، Tums [کیلشیم کاربونیٹ]) اور کیلشیم سپلیمنٹس کو روکیں: فوری طور پر غیر کیلشیم پر مشتمل فاسفیٹ بائنڈر جیسے سیویلیمر کاربونیٹ،***** (Fosrenol)**، یا sucroferric oxyhydroxide (Velphoro)۔
5. تمام فعال وٹامن ڈی اینالاگس (Calcitriol، Paricalcitol، Doxercalciferol) اور زیادہ مقدار میں Ergocalciferol/cholecalciferol کو روکیں: وٹامن ڈی ریسیپٹر ایگونسٹ آنتوں میں کیلشیم اور فاسفیٹ جذب کو بڑھاتے ہیں اور عروقی ہموار پٹھوں کو براہ راست متحرک کرتے ہیں۔ اگر مریض کو شدید ثانوی ہائپر پیراتھائیرایڈزم (iPTH > 300 pg/mL) ہے تو، calcimimetic (اورل cinacalcet [Sensipar] یا intravenous etelcalcetide [Parsabiv]) پر سوئچ کریں یا فوری parathyroidectomy کا بندوبست کریں۔
6. متاثرہ فیٹ پیڈز میں انٹراوینس آئرن ڈیکسٹران/سوکروز اور سب کیوٹنیئس انجیکشنز کو روکیں: آئرن اوورلوڈ اسکیمک ڈرمس میں مقامی ہائیڈروکسیل فری ریڈیکل چوٹ کو اتپریرک کرتا ہے، اور بار بار سب کیوٹنیئس انسولین یا ہیپرین کے انجیکشن پیٹ کے تھنکل یا مقامی تھراگٹرا میں داخل ہوتے ہیں۔ arteriolar thrombosis. انجیکشن کو غیر متاثرہ دبلی پتلی جگہوں پر گھمائیں یا ہسپتال میں داخل ہونے کے دوران انٹراوینس انفیوژن میں منتقل کریں۔
7. انٹراوینس سوڈیم تھیو سلفیٹ (Na2S2O3) ہفتہ وار تین بار 25 گرام IV پر شروع کریں (ہر ہیمو ڈائلیسس سیشن کے آخری 60 منٹ کے دوران): انٹراوینس سوڈیم تھیو سلفیٹ (STS) ایکیوٹیلاکسی کے لیے بنیادی نظامی ریسکیو تھراپی ہے۔ یہ غیر حل پذیر ٹشو کیلشیم کے ذخائر کو انتہائی گھلنشیل کیلشیم تھیو سلفیٹ (جو کیلشیم فاسفیٹ یا کیلشیم آکسالیٹ کے مقابلے میں پانی میں 250 گنا سے 100,000 گنا زیادہ گھلنشیل ہے اور میمو پوٹڈیا کے طور پر تیزی سے صاف ہو جاتا ہے) میں چیلیٹ کرتا ہے۔ فری ریڈیکل اینٹی آکسیڈینٹ جو اینڈوتھیلیل نائٹرک آکسائیڈ سنتھیس (ای این او ایس) کو بحال کرتا ہے، اور براہ راست آرٹیریولر واسوڈیلیشن کو آمادہ کرتا ہے جو اکثر 1 سے 2 ہفتوں کے اندر اسکیمک جلد کے درد کو کم کرتا ہے۔
8. IV Sodium Thiosulfate کی دو خطرناک پیچیدگیوں کو دیکھیں اور ان کا انتظام کریں: ہائی اینون گیپ میٹابولک ایسڈوسس اور شدید متلی/ہائپوٹینشن:
9. جب سوڈیم تھیو سلفیٹ کو جگر کے ذریعے تھیو سلفیورک ایسڈ اور سلفیٹ اینونز میں میٹابولائز کیا جاتا ہے، تو یہ ایک گہرا ہائی اینیون گیپ میٹابولک ایسڈوسس پیدا کرتا ہے (اکثر سیرم بائی کاربونیٹ کو 14 سے 16 mmol/L سے نیچے گرتا ہے)۔ ہر ڈائیلاسز سیشن سے پہلے ایک بنیادی میٹابولک پینل اور اینون گیپ کو چیک کریں اور ہیمو ڈائلیسس باتھ بائی کاربونیٹ کے ارتکاز میں اضافہ کریں (یا صرف اس صورت میں زبانی سوڈیم بائی کاربونیٹ کا انتظام کریں جب حجم کی حیثیت اجازت دے)۔
10. 25 گرام ایس ٹی ایس کو بہت تیزی سے (<30 منٹ) ڈالنے سے قابل الٹی الٹی، شدید متلی اور شدید انٹرا ڈائلیٹک ہائپوٹینشن ہوتا ہے۔ انفیوژن سے 30 منٹ پہلے ہمیشہ IV Ondansetron (4 سے 8 mg) یا Promethazine کے ساتھ پہلے سے علاج کریں، اور STS کو 60 منٹ سے زیادہ آہستہ سے لگائیں۔
11. ہیمو ڈائلیسس کے نسخے کو فوری طور پر بہتر بنائیں: ڈائیلاسز کی فریکوئنسی اور دورانیہ میں اضافہ کریں (مثال کے طور پر، 4 سے 5 سیشن فی ہفتہ 4 گھنٹے ہر) تاکہ سیرم فاسفیٹ اور یوریمک ٹاکسن کو جارحانہ طریقے سے صاف کیا جا سکے، اور ڈائیلیسیٹ غسل کو **ڈائیلیسس کی مقدار میں کم کیلشیم 5.0.5 سینٹی میٹر پر سوئچ کریں۔ mEq/L، یا 0.75 سے 1.0 mmol/L) تاکہ کیلشیم ڈائیلاسز کے دوران مریض کے خون کے بہاؤ سے فعال طور پر باہر پھیل جائے۔ اگر مریض پیریٹونیل ڈائیلاسز (PD) پر ہے (جس میں مسلسل پیریٹونیل گلوکوز کے انحطاط کی مصنوعات اور ناقص فاسفیٹ کلیئرنس کی وجہ سے کیلسیفیلیکسس کے نمایاں طور پر زیادہ واقعات ہوتے ہیں)، تو ہیموڈالیسس میں فوری منتقلی پر سختی سے غور کریں۔
12. ایکٹو اسکیمیا (پیتھرجک السر کی توسیع کی روک تھام) کے دوران جارحانہ گہری سرجیکل ایکسائزیشن سے بچیں: نیکروٹائزنگ فاسائٹائٹس (جس میں آپریٹنگ روم میں ایمرجنسی وسیع جراحی کی ضرورت ہوتی ہے) کے برعکس، ارد گرد کے اسکیمک، کیلسیفائیڈ ڈرمیس کو کاٹنا اور ایکٹیو پیتھری میں ایکٹیو پیتھر ** ترقی پسند اسکیمک ایج نیکروسس**، ایک بہت بڑا، ناقابل علاج گڑھا بناتا ہے۔ برقرار سیاہ خشک ایسکرز کو صاف، خشک اور محفوظ رکھیں جب تک کہ گیلے پیپ کا انفیکشن نیچے نہ پھیل جائے۔ جب سیپسس کو روکنے کے لیے نیکروٹک سلوو کو ہٹانے کی ضرورت ہو، تو استعمال کریں ** نرم انزیمیٹک ڈیبرائیڈمنٹ (کولیجنیز)، ہائیڈروجیل آٹولائٹک ڈریسنگ، میگگٹ ڈیبرائیڈمنٹ تھراپی، یا ہائپربارک آکسیجن تھراپی کے ساتھ جوڑ بنانے والے ڈھیلے ڈیویٹیلائزڈ ٹشوز کو محتاط طریقے سے ہٹانے کا استعمال کریں۔
13. جارحانہ ملٹی موڈل نیوروپیتھک اور اسکیمک درد پر کنٹرول فراہم کریں (ڈائیلیسس کے مریضوں میں مورفین اور میپیریڈائن سے سختی سے پرہیز کریں): کیلسیفیلیکسس درد طب میں سب سے زیادہ اذیت ناک درد کے سنڈروم میں سے ایک ہے، جس میں چھوٹی فائبر نیوروپیتھک چوٹ کے ساتھ گہری اسکیمک ٹشو انفکشن کو ملایا جاتا ہے۔ گردوں کی خرابی میں کبھی بھی مورفین، کوڈین، یا میپیریڈائن کا استعمال نہ کریں (ان کی زہریلی میٹابولائٹس مورفین-6-گلوکورونائیڈ اور نرمپیریڈائن مہلک سطح پر جمع ہو کر میوکلونس، دوروں اور سانس کی بندش کا باعث بنتی ہیں)۔ اس کے بجائے، رینل ایڈجسٹ شدہ گاباپینٹن (100 سے 300 ملی گرام پوسٹ ڈائلیسس) یا کیٹامین انفیوژن کے ساتھ مل کر انٹراوینس یا ٹرانسڈرمل فینٹانیل، میتھاڈون، یا بیوپرینورفین (صفر ایکٹو رینل میٹابولائٹس کے ساتھ ڈائیلاسز میں محفوظ) استعمال کریں۔

فیصلے کا درخت: مشتبہ کیلسیفیلیکسس (کیلسیفک یوریمک آرٹیرولوپیتھی) بمقابلہ وارفرین سکن نیکروسس بمقابلہ نیکروٹائزنگ فاسائٹس¶

flowchart TD
    A["ڈائلیسس کا مریض (HD/PD) یا وارفرین استعمال کنندہ 10/10 جلنے والی جلد کے درد کے ساتھ پیش کرتا ہے + Violaceous Retiform (Net-like) تختیوں، Woody Subcutaneous nodules، یا Black Stelate Necrotic Eschars کے پیٹ، رانوں، کولہوں یا ٹانگوں پر"] --> B{"مرحلہ 1: فوری سیپسس اور نیکروٹائزنگ فاسائٹس اسکرین: کیا وہاں کریپٹس، ڈش واٹر فلوئڈ، تیزی سے پھیلنے والا فاشیل بلی، تیز بخار، یا سیپٹک شاک ہے؟"}
    B -->|YES: Wet Gangrene / Fulminant Wound Sepsis or Necrotizing Fasciitis| C["IV Crystalloids + Broad-spectrum IV Antibiotics (Vancomycin + Cefepime/Piperacillin-Tazobactam + Metronidazole) کے ساتھ دوبارہ زندہ کریں + متاثرہ ایسچار ڈرینیج کے لئے فوری جراحی / زخم سے مشورہ کریں۔"]
    B -->|NO: Dry Leathery Black Eschar or Intact Violaceous Plaque / Woody Subcutaneous Nodule| D["مرحلہ 2: بیڈ سائیڈ ویسکولر اینڈ میڈیکیشن آڈٹ + سادہ نرم ٹشو ریڈیوگراف (میموگرافی-ٹیکنیک ایکس رے) یا بون سینٹی گرافی"]
    C --> D
    D --> E{"وارفرین شروع کرنے کا وقت چیک کریں (کیا ہیپرین برج کے بغیر وارفرین شروع کرنے کے دن 3 سے 10 دن کے اندر نیکروسس تیار ہوا؟)"}
    E -->|YES: Acute Onset Day 3 to 8 of Warfarin + Rapid Protein C Drop| F["ACUTE Warfarin-Induced SKIN NECROSIS (Microvascular Venular Thrombosis): وارفرین کو روکیں + IV وٹامن K دیں + علاج شروع کریں IV انفریکشنیٹڈ ہیپرین + تازہ منجمد پلازما / پروٹین سی کانسنٹریٹ"]
    E -->|NO: Chronic Warfarin Use (> Months/Years) OR Dialysis / ESRD Patient with High Phosphate/PTH + Fine Net-Like Arteriolar Calcification on X-Ray| G["تصدیق شدہ کیلسیفائلیکسس (کیلسیفک یوریمک آرٹیرولوپیتھی - CUA)"]
    G --> H["مرحلہ 1 (تمام ایکسلریٹروں کو فوری طور پر روکیں): 1. وارفرین کو روکیں (وٹامن K1 10 ملی گرام 3x/wk دیں؛ اگر اینٹی کوگولیشن کی ضرورت ہو تو Apixaban پر سوئچ کریں)؛ 2. کیلشیم فاسفیٹ بائنڈرز کو روکیں (سیویلیمر/لینتھنم پر سوئچ کریں)؛ 3. کیلسیٹریول/وٹامن ڈی اینالاگ کو روکیں۔ 4. تختیوں میں آئرن اور سب کیو انجیکشن بند کریں۔"]
    H --> I["مرحلہ 2 (ڈیفینیٹو کیلشیم چیلیٹنگ اور واسوڈیلٹری تھراپی شروع کریں): IV سوڈیم تھائوسلفیٹ (25 گرام IV ہر ہیموڈیالیسس سیشن 3x/ہفتہ کے آخری 60 منٹ سے زیادہ) + IV Ondansetron کے ساتھ پریمیڈیکیٹ"]
    I --> J["مرحلہ 3 (ڈائلیسز اور پیراتھائرائڈ محور کو بہتر بنائیں): کم کیلشیم ڈائیلیسیٹ غسل (1.5 mEq/L) کے ساتھ ہیمو ڈائلیسس کو 4-5x/ہفتہ تک بڑھا دیں۔ اگر iPTH > 300 pg/mL، Cinacalcet / Etelcalcetide شروع کریں یا ارجنٹ Parathyroidectomy کا بندوبست کریں۔"]
    J --> K["مرحلہ 4 (محفوظ ینالجیزیا اور زخم کی دیکھ بھال): Fentanyl، Methadone، یا Buprenorphine + Post-HD Gabapentin (Never Morphine/Meperidine) استعمال کریں۔ خشک ایسکرز کی گہری جراحی سے بچیں؛ ہائپربارک آکسیجن (HBOT) اور انٹرا لیشنل سوڈیم تھیوسلفیٹ پر غور کریں"]

پیتھوفزیولوجی: عروقی ہموار پٹھوں کے خلیے ہڈی میں کیسے بدلتے ہیں اور ایڈیپوز ٹشو کیوں بنیادی ہدف ہے¶

کئی دہائیوں تک، ڈاکٹروں نے یہ فرض کیا کہ کیلسیفیلیکسس کیلشیم اور فاسفیٹ کی صرف غیر فعال کیمیائی ورن تھی جب سیرم کیلشیم فاسفیٹ پروڈکٹ (Ca x PO4) 55 سے 70 ملی گرام مربع فی ڈی ایل مربع سے تجاوز کر گیا۔ جدید عروقی حیاتیات نے ثابت کیا ہے کہ کیلسیفیلیکسس دراصل ایک فعال، خلیے کی ثالثی آسٹیوجینک تبدیلی ہے جس کے بعد ایکیوٹ تھرومبوٹک سیکنڈ ہٹ:

THE TWO-HIT PATHOPHYSIOLOGY OF CALCIPHYLAXIS (CUA)
=======================================================================
[HIT 1: CHRONIC ARTERIOLAR MEDIAL CALCIFICATION & INTIMAL HYPERPLASIA]
   * Triggers in ESRD / Dialysis / Non-Uremic Warfarin Patients:
     1. Loss of Active Carboxylated Matrix Gla Protein (MGP) -> Warfarin
        or Vitamin K deficiency disables the local arteriolar shield.
     2. Loss of Systemic Fetuin-A (Negative acute-phase liver protein)
        & Inorganic Pyrophosphate (PPi) -> Fails to clear calciprotein
        particles from the bloodstream.
     3. Hyperphosphatemia + Calcium Binders + Calcitriol + High PTH ->
        Phosphate enters arteriolar Smooth Muscle Cells via Pit-1
        cotransporters, activating the bone transcription factor RUNX2
        (Cbfa1) and BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2).
   * Result: Arteriolar smooth muscle cells transdifferentiate into
     OSTEOBLAST-LIKE CELLS that lay down concentric hydroxyapatite bone
     crystals in the tunica media of 40-to-600-micron subcutaneous
     arterioles, while subintimal fibrosis narrows the lumen by 80%.
                                  |
                                  v
[HIT 2: ACUTE ENDOTHELIAL THROMBOSIS & INFARCTION OF SUBCUTANEOUS FAT]
   * Local Triggers: Repetitive subcutaneous insulin/heparin injections,
     minor skin trauma (pathergy), iron overload, hypercoagulability
     (Protein C/S deficiency, lupus anticoagulant), or hypotension.
   * Result: An acute FIBRIN THROMBUS plugs the rigid, calcified
     micro-arteriole -> Complete ischemic infarction of the overlying
     adipose lobules and dermis -> Excruciating 10/10 ischemic nerve
     pain -> Violaceous retiform purpura -> Black stellate eschar.
=======================================================================

سنٹرل (اڈیپوز سے بھرپور) بمقابلہ پیریفرل (ایکرل) کیلسیفیلیکسس: کلینیکل پیٹرن اور تشخیص¶

طبی ماہرین کیلسیفلیکسس کو دو الگ الگ جسمانی تقسیموں میں درجہ بندی کرتے ہیں جو بقا کے بہت مختلف نتائج رکھتے ہیں: 1. سنٹرل (قریبی / ایڈیپوز سے بھرپور) کیلسیفیلیکسس (70% سے 80% کیسز): ** موٹی سبکیوٹینیئس ایڈیپوز ٹشو والے علاقوں پر حملہ کرتا ہے، خاص طور پر پیٹ کا پینکولس، درمیانی اور پس منظر کی رانوں، کولہوں، کنارے، اور خواتین کی چھاتی۔ کیونکہ ایڈیپوز لابیولز کو لمبے، سخت، اختتامی شریانوں کے ذریعے فراہم کیا جاتا ہے جس میں خراب کولیٹرل گردش ہوتی ہے اور چونکہ بالغ اڈیپوسائٹس پرو کیلسیفک اڈیپوکائنز (لیپٹن، TNF-alpha، اور IL-6) کو خارج کرتی ہیں جو عروقی ہموار پٹھوں کو تیز کرتی ہیں، RUNX2 کے مرکزی طور پر فعال ہونے کے قابل ہیں۔ سنٹرل کیلسیفیلیکسس میں شرح اموات سب سے زیادہ شرح اموات (1 سال میں 60% سے 80%) ہوتی ہے کیونکہ پیٹ اور ران کے بڑے السر تیزی سے انترک گرام منفی بیکٹیریا اور سٹیفیلوکوکس اوریئس کے ذریعے نوآبادیات بن جاتے ہیں، جو مہلک بیکٹیریمیا کا باعث بنتے ہیں۔ 2. پریفیرل (ڈسٹل / ایکرل) کیلسیفیلیکسس (20% سے 30% کیسز): دبلی پتلی جگہوں پر کم سے کم چکنائی کے ساتھ حملہ کرتا ہے، بشمول بچھڑے، پنڈلی، ٹخنوں، انگلیوں، انگلیاں، اور کبھی کبھار گلانس عضو تناسل (پینائل کیلسیفیلیکسس)۔ پردیی گھاووں میں شرح اموات نسبتاً کم ہے (اگرچہ اب بھی سنگین ہے) 20% سے 40%، حالانکہ ڈیجیٹل یا پینائل گینگرین کو بڑے برتن ایتھروسکلروٹک پیریفرل آرٹیریل بیماری (PAD) اور کولیسٹرول کرسٹل ایمبولائزیشن سے محتاط فرق کی ضرورت ہوتی ہے۔ 3. غیر یوریمک کیلسیفیلیکسس (NUC، 10% سے 15% کیسز): گردوں کے نارمل فعل (eGFR > 60 mL/min) والے مریضوں میں ہوتا ہے جو دائمی وارفرین استعمال، پرائمری ہائپر پیراتھائیرائیڈزم، آٹو امیون امراض، chroncooids پر خود کار قوت مدافعت کی بیماریاں** سروسس** (جگر کی خراب ترکیب fetuin-A اور پروٹین C/S)۔

پہلو بہ پہلو تفریق تشخیص: کیلسیفیلیکسس بمقابلہ وارفرین سے متاثرہ جلد کا نیکروسس بمقابلہ نیکروٹائزنگ فاسائائٹس بمقابلہ کولیسٹرول ایمبولائزیشن بمقابلہ پیوڈرما گینگرینوسم¶

کیونکہ کیلسیفیلیکسس کو پائوڈرما گینگرینوسم کے طور پر غلط تشخیص کرنا (اور زیادہ مقدار میں سیسٹیمیٹک کورٹیکوسٹیرائڈز دینا جو کیلسیفیکیشن اور سیپسس کو تیز کرتا ہے) یا اسے نیکروٹائزنگ فاسائائٹس کے طور پر غلط تشخیص کرنا (اور وسیع ریڈیکل ایکسائزل ڈیبرائیڈمنٹ انجام دینا جس سے مریض کو ان کی مہنگی زندگی کا سامنا کرنا پڑتا ہے)۔ پلنگ کے کنارے پر موازنہ کی میز:

تشخیصی نقصانات: جلد کی بایپسی سے کب بچنا ہے بمقابلہ محفوظ ٹیلی سکوپنگ بایپسی کیسے کریں¶

1. جب کلینیکل تشخیص + غیر حملہ آور امیجنگ کافی ہے (بائیپسی کی ضرورت نہیں ہے): ڈائیلاسز کے آخری مرحلے میں گردوں کی بیماری کے مریض میں جو کلاسک انتہائی تکلیف دہ وائلیسیئس ریٹیفارم پلاکس، ووڈی سبکیوٹنیئس نوڈولس، یا اسٹیلیٹ بلیک ایسچارس کے ساتھ پیش کرتا ہے، جلد کی جلد پر بایوپسی کے برابر ہوتا ہے۔ غیر ضروری اور ممکنہ طور پر خطرناک**۔ اسکیمک کیلسیفیلیکسس تختی کو کاٹنا 30 سے ​​50 فیصد تک پیتھرجک السریشن، زخموں کے نہ بھرنے کے پھیلنے، اور ثانوی مہلک سیپسس کا خطرہ رکھتا ہے۔
2. اعلی حساسیت غیر ناگوار امیجنگ متبادل:
3. ہائی ریزولوشن میموگرافی تکنیک کا استعمال کرتے ہوئے سادہ نرم بافتوں والے ریڈیو گراف: ظاہر کرتا ہے **باریک، لیس دار، آربورائزنگ (درخت کی شاخ یا جال کی طرح) چھوٹے ذیلی شریانوں (<100 سے 500 مائیکرو میٹر) کے کیلکیفیکیشنز ** ایک مخصوصیت کے ساتھ **90 فیصد تک پہنچ رہی ہے۔
4. Technetium-99m (Tc-99m MDP) تھری فیز بون سائنٹیگرافی: رانوں، پیٹ اور کولہوں کے اندر سوجن، ذیلی چربی کے پیڈوں کو کیلسیفائی کرنے کے شوقین ریڈیوٹریسر کے جذب کو ظاہر کرتا ہے (حساسیت 89% تا 97%)۔
5. بائیوپسی کو محفوظ طریقے سے کیسے انجام دیا جائے جب تشخیص غیر یقینی ہو (نان یوریمک کیسز): کبھی بھی نیکروٹک بلیک ایسچار سینٹر کا بایپسی نہ کریں اور وسیع ایکسائزل ویج بائیوپسی سے گریز کریں۔ ڈرماٹو پیتھولوجسٹ کی رہنمائی سے چلنے والی "ڈبل پنچ" (ٹیلی اسکوپنگ) تکنیک کو قابل عمل انڈیوریٹڈ پیریفری پر استعمال کریں (ڈرمس تک پہنچنے کے لیے ایک 6 ملی میٹر پنچ ٹول جس کے بعد ایک کواکسیئل 4 ملی میٹر پنچ ٹول نیچے کی چربی میں گہرائی تک بڑھا ہوا ہے) اور درخواست کریں ** کیل ویرن کوسا اور کیل ویرین کوسا( داغ**.

مرحلہ وار ہسپتال پروٹوکول: سوڈیم تھیو سلفیٹ ڈوزنگ، انٹرا لیشنل ریسکیو، ہائپر بارک آکسیجن، اور نوول تھراپیز (SNF472)¶

1. انٹرا وینس اور انٹرا لیشنل سوڈیم تھیوسلفیٹ (Na2S2O3) پروٹوکول¶

• معیاری انٹراوینس ہیموڈیالیسس کی خوراک: 25 گرام (25% محلول کا 100 ملی لیٹر) 100 ملی لیٹر 0.9% نارمل نمکین میں پتلا کرکے ہر ہیمو ڈائلیسس سیشن کے آخری 30 سے 60 منٹ کے دوران، ہفتے میں 3 بار ** (مریضوں کے لیے 5 کلو گرام وزن کم کریں) 18.75 گرام شدید میٹابولک ایسڈوسس اور الٹی کو روکنے کے لیے)۔
• غیر یوریمک کیلسیفیلیکسس کے مریضوں میں خوراک: گردے کے نارمل فعل (ای جی ایف آر> 60 ملی لیٹر/منٹ) والے مریضوں میں، 12.5 سے 25 گرام IV فی ہفتہ 60 منٹ سے زیادہ 3 سے 5 بار لگائیں جبکہ سیرم بائی کاربونیٹ، اینیونیم گیپ اور کیو ٹی کی کڑی نگرانی کریں۔
• انٹرا لیشنل سوڈیم تھیو سلفیٹ انجیکشن: مقامی تختیوں یا IV STS کے عدم برداشت کے مریضوں کے لیے، ماہر امراض جلد **1 سے 3 ملی لیٹر 250 ملی گرام/ملی لیٹر (25%) سوڈیم تھیو سلفیٹ کو 1:1 میں 1 فیصد لیڈوکین (بغیر ہفتے میں ایک بار فعال طور پر ایپی نیفرین) کے ساتھ 1:1 پتلا کرتے ہیں۔ کبھی بھی متمرکز STS intraperitoneally نہ لگائیں (کیمیکل پیریٹونائٹس کا سبب بنتا ہے)۔

2. ثانوی ہائپر پیراٹائیرائڈزم اور ہائپربارک آکسیجن تھراپی (HBOT) کو کنٹرول کرنا۔¶

• کیلسیمیمیٹکس اوور Parathyroidectomy: اگر برقرار پیراٹائیرائڈ ہارمون (iPTH) 300 pg/mL سے زیادہ ہو تو زبانی شروع کریں Cinacalcet (Sensipar, 30 to 180 mg/day) یا انٹراوینس *klwxh:0094 3xفتے بعد HD)۔ **EVOLVEرائل نے دکھایا کہ cinacalc کیلسیفیلیکسس کے واقعات کو 69% سے 75%** تک کم کرتا ہے۔ مسل ہائپر کیلسیمیا کے ساتھ ریفریکٹری ہائپر پیراتھائرائڈزم (iPTH > 500 سے 1,000 pg/mL) کے لیے فوری جراحی پیراتھائیڈیکٹومی** موظ کریں۔ آف لیبل IV bisphosphonates (pamidronate) اور hexasodium fytate (SNF472) ریفریکٹری کیسز میں ہائیڈروکسیپیٹائٹ کرسٹل کی نشوونما کو روکتے ہیں۔
• ہائپر بارک آکسیجن تھراپی (HBOT) اور محفوظ زخم کی دیکھ بھال: کیونکہ کیلسیفیلیکسس السر میں شدید ہائپوکسیا ہوتا ہے (ٹرانسکیوٹینیئس PO2 <20 mmHg)، **HBOT 2.0 سے 2.5 ATA پر 90 منٹ تک روزانہ (20 سے 40 سیشنز) angiogenesis. خشک، غیر متاثرہ سیاہ ایسکرز کو حیاتیاتی ڈریسنگ کے طور پر برقرار رہنے دیں۔ سلاؤ کو ہٹانے کے لیے نرم انزیمیٹک کولیگنیز مرہم، ہائیڈروجل ڈریسنگ، یا جراثیم سے پاک میڈیکل میگوٹ تھراپی (لوسیلیا سیریکٹا) استعمال کریں۔

علاقائی ہنگامی نمبر اور ایجنسی پروٹوکول¶

• ریاستہائے متحدہ اور کینیڈا: تیزی سے پھیلنے والے نیکروٹک السر، بخار، ہائپوٹینشن، یا ناقابل تسخیر اسکیمک درد والے کسی بھی ڈائلیسس کے مریض کے لیے فوری طور پر 911 ڈائل کریں۔ معالج Massachusetts General Hospital (MGH) ملٹی ڈسپلنری Calciphylaxis Program اور KDIGO CKD-MBD رہنما خطوط سے مشورہ کر سکتے ہیں۔
• برطانیہ: ڈائل کریں 999 یا UK کڈنی ایسوسی ایشن (UKKA) اور British Association of Dermatologists (BAD) کیلسیفیلیکسس پروٹوکول کے تحت NHS ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ / رینل یونٹ میں جائیں۔
• یورپی یونین، آسٹریلیا، اور ایشیا پیسیفک: پورے EU میں 112 ڈائل کریں (European Calciphylaxis Network [EuCalNet])، 000 آسٹریلیا میں / 111 نیوزی لینڈ میں (KHA-CARI)، یا 119/995/9Pacific ایشیا بھر میں ڈائل کریں۔

اکثر پوچھے گئے سوالات¶

ڈائلیسس پر مریض میں کیلسیفیلیکسس عام پیریفرل آرٹیریل ڈیزیز (PAD) سے کیسے مختلف ہے؟¶

عام پیریفرل آرٹیریل ڈیزیز (PAD) میں، کولیسٹرول کی تختیاں ٹانگوں کی بڑی نامی شریانوں کو تنگ کر دیتی ہیں، جس سے چلتے وقت بچھڑے میں درد ہوتا ہے، پیروں کی دھڑکنیں غائب ہوتی ہیں، اور انگلیوں یا ایڑیوں پر السر ہوتے ہیں۔ Calciphylaxis (Calcific Uremic Arteriolopathy) میں، ٹانگوں کی بڑی شریانیں اکثر پوری طرح کھلی رہتی ہیں اور مریض کے ٹخنے اور پاؤں کی دھڑکنیں اب بھی مضبوط ہوتی ہیں۔ اس کے بجائے، کیلسیفیلیکسس منتخب طور پر مائکروسکوپک آرٹیریئلز (0.6 ملی میٹر سے کم چوڑائی) کو گہرے ذیلی چربی کے پیڈ کے اندر ہڈی میں بدل دیتا ہے، اس کے بعد خون کے شدید جمنے جو ان چھوٹی نالیوں کو پلگ دیتے ہیں۔ یہی وجہ ہے کہ کیلسیفیلیکسس عام طور پر پیٹ، رانوں، کولہوں اور چھاتیوں جیسے چکنائی سے بھرپور جگہوں پر حملہ کرتا ہے، جس سے پاؤں کی دھڑکنوں کے باوجود جامنی رنگ کے جال کی طرح دھبے اور سیاہ چمڑے کی خارش پیدا ہوتی ہے۔

خون کو پتلا کرنے والی وارفرین (Coumadin) لینے سے Calciphylaxis کیوں شروع ہوتا ہے، اور اسے پہلے دن کیوں روکنا چاہیے؟¶

خون میں کیلشیم اور فاسفیٹ کو ہماری شریانوں کے اندر ہڈیوں میں تبدیل ہونے سے روکنے کے لیے، خون کی چھوٹی نالیوں پر مشتمل پٹھوں کے خلیے میٹرکس گلا پروٹین (MGP) نامی ایک حفاظتی پروٹین شیلڈ تیار کرتے ہیں، جس کو آن کرنے کے لیے وٹامن K کی ضرورت ہوتی ہے۔ وارفرین وٹامن K کو جگر میں اور خون کی نالیوں کی دیواروں کے اندر روکتا ہے، فعال میٹرکس Gla پروٹین کو 80 فیصد سے زیادہ بند کر دیتا ہے۔ اس کی MGP شیلڈ کے بغیر، ڈائیلاسز کے مریض کے چربی کے ٹشو میں چھوٹے شریان تیزی سے ٹوٹنے والی ہڈی میں تبدیل ہو جاتے ہیں، جس سے کیلسیفیلیکسس کا خطرہ 10 گنا تک بڑھ جاتا ہے۔ وارفرین کو فوری طور پر روکنا، ایم جی پی کو دوبارہ آن کرنے کے لیے وٹامن K1 سپلیمنٹس دینا، اور نان-وٹامن K خون کو پتلا کرنے والے (جیسے کہ رینل ڈوزڈ apixaban) کو تبدیل کرنا پہلے دن کو لازمی ہے۔

Calciphylaxis کو Acute Warfarin-Induced Skin Necrosis (WISN) سے کیسے ممتاز کیا جاتا ہے؟¶

ایکیوٹ وارفرین انڈوسڈ سکن نیکروسس (WISN) ہیپرین برج کے بغیر ہائی ڈوز وارفرین شروع کرنے کے بعد پہلے 3 سے 10 دنوں کے اندر حملہ کرتا ہے: کیونکہ وارفرین قدرتی اینٹی کوگولنٹ پروٹین سی (نصف زندگی 6 گھنٹے) کو جمنے والے فیکٹر II (نصف زندگی 60 گھنٹے) کے مقابلے میں بہت تیزی سے گراتا ہے، جو مریض کے اندر داخل ہونے کی حالت میں زیادہ تیزی سے داخل ہوتا ہے۔ خون کی نالیوں میں صفر کیلشیم کے ساتھ رگیں اور کیپلیریاں۔ کیلسیفیلیکسس، اس کے برعکس، مہینوں یا سالوں کے دائمی وارفرین کے استعمال یا گردے کے ڈائلیسس کے بعد نشوونما پاتا ہے، اس میں چھوٹے شریانوں کی دائمی بونی کیلکیفیکیشن شامل ہوتی ہے، اور اس کا علاج انٹراوینس سوڈیم تھیو سلفیٹ اور وارفرین کو روکنے سے کیا جاتا ہے۔

Intravenous Sodium Thiosulfate (STS) Calciphylaxis کے السر کو کیسے ٹھیک کرتا ہے اور درد کو کیسے دور کرتا ہے؟¶

انٹراوینس سوڈیم تھیو سلفیٹ (ہفتے میں تین بار ہر ہیموڈیالیسس سیشن کے آخری گھنٹے میں 25 گرام پر ملایا جاتا ہے) کیلسیفیلیکسس سے تین طریقوں سے لڑتا ہے: یہ کیمیکل طور پر شریانوں کی دیواروں کے اندر غیر حل پذیر کیلشیم کے ذخائر کو الٹرا سولوبل کیلشیم تھیو سلفیٹ کے طور پر باہر نکالتا ہے، جو مشین کے ذریعے عمل کرتا ہے۔ بھوک لگی جلد میں اینٹی آکسیڈینٹ، اور زندہ بچ جانے والے مائیکرو ویسلز کو پھیلانے کے لیے اینڈوتھیلیل نائٹرک آکسائیڈ کو دوبارہ تخلیق کرتا ہے، جو اکثر 7 سے 14 دنوں کے اندر جلنے والے درد کو دور کرتا ہے۔

ابتدائی فعال Calciphylaxis کے دوران جارحانہ سرجیکل ڈیبرائیڈمنٹ کیوں خطرناک ہے؟¶

فعال کیلسیفیلیکسس میں، ارد گرد کی ارغوانی جلد اور نیچے کی چربی خون کے بہاؤ کی شدید کمی کا شکار ہوتی ہے کیونکہ مائکروسکوپک آرٹیریولر نیٹ ورک کیلکیفائیڈ اور جما ہوا ہوتا ہے۔ اسکیمک بارڈر کو اسکیلپل کے ساتھ کاٹنا پیتھرجی اور شدید مائکرو واسکولر تھرومبوسس کو متحرک کرتا ہے، جس سے نئے کٹے ہوئے کنارے مر جاتے ہیں اور سیاہ ہوجاتے ہیں۔ جب تک کہ ایسچار میں گیلی پیپ یا پھیلنے والا بیکٹیریل سیپسس اس کے نیچے پھنسا ہوا نہ ہو جسے نکالنا ضروری ہے، ماہرین نرم انزیمیٹک مرہم، ہائیڈروجل ڈریسنگ، جراثیم سے پاک میڈیکل میگٹس، اور ہائپر بارک آکسیجن تھراپی کا استعمال کرتے ہیں جبکہ سوڈیم تھیو سلفیٹ عروقی کیلشیم کو صاف کرتا ہے۔

ذرائع اور سرکاری رہنمائی¶

• نیو انگلینڈ جرنل آف میڈیسن (این ای جے ایم) کلینیکل پریکٹس ریویو (نگ ویکر ایس یو، تھادھانی آر، برینڈنبرگ وی ایم): *کیلسیفلیکسس: کیلسیفک یوریمک آرٹیرولوپیتھی کا روگجنن، وارفرین کے ذریعہ میٹرکس گلا پروٹین انحبیشن، ڈائیگنوسٹک ٹریج، تھیئگنوسٹک ٹریج، اور سوڈیم۔
• گردے کی بیماری: عالمی نتائج کو بہتر بنانا (KDIGO): دائمی گردے کی بیماری کے لیے کلینکل پریکٹس گائیڈ لائن اپ ڈیٹ- منرل اینڈ بون ڈس آرڈر (CKD-MBD)۔
• میساچوسٹس جنرل ہسپتال (MGH) Calciphylaxis Program and American Society of Nephrology (ASN): Uremic اور Non-Uremic Calciphylaxis کے لیے انٹر ڈسپلنری مینجمنٹ پروٹوکول۔
• برطانیہ کڈنی ایسوسی ایشن (UKKA)، برٹش ایسوسی ایشن آف ڈرمیٹالوجسٹ (BAD)، اور یورپی کیلسیفیلیکسس نیٹ ورک (EuCalNet): ڈائیلیسس کے مریضوں میں کیلسیفک یوریمک آرٹیرولوپیتھی پر کلینیکل گائیڈنس۔

متعلقہ گائیڈز¶

• ڈائیلاسز تک رسائی اے وی فسٹولا جان لیوا خون بہہ رہا ہے اور ڈائلیسس ہائپر کلیمیا کی کمی
• Erysipelas بمقابلہ necrotizing fasciitis بمقابلہ stasis dermatitis: درد کے تناسب سے باہر، bullae، اور LRINEC سکور ٹرائیج
• Necrotizing fasciitis (گوشت کھانے کا انفیکشن) اور سیلولائٹس کے سرخ جھنڈے
• سیپسس اور سیپٹک جھٹکے کی شناخت اور ابتدائی طبی امداد
• ملک کے لحاظ سے ہنگامی نمبر