कॅल्सीफिलेक्सिस (कॅल्सिफिक यूरेमिक आर्टिरिओलोपॅथी): तीव्र व्हायोलेसियस रेटिफॉर्म प्लेक्स, डायलिसिस रुग्णांमध्ये ब्लॅक नेक्रोटिक एस्कार्स आणि सोडियम थायोसल्फेट¶

कॅल्सीफिलेक्सिस, ज्याला वैद्यकीयदृष्ट्या कॅल्सिफिक युरेमिक आर्टिरिओलोपॅथी (सीयूए) म्हणून नियुक्त केले जाते जेव्हा ते शेवटच्या टप्प्यातील मूत्रपिंडाचा आजार असलेल्या रुग्णांमध्ये आढळते, एक विनाशकारी, जीवघेणा व्हॅस्क्युलर कॅल्सीफिकेशन सिंड्रोम आहे ज्याचे वैशिष्ट्य **मध्यम कॅल्सीफिकेशन, सबइंटिमल फायब्रोसिस, आणि तीव्र आर्द्रोमॅलेस ** आणि स्मॉल सिंड्रोमॅलेस (व्यास 40 ते 600 मायक्रोमीटर पर्यंत). सामान्य एथेरोस्क्लेरोटिक परिधीय धमनी रोगाच्या विपरीत जो पायातील मोठ्या नावाच्या नाल्यातील धमन्या संकुचित करतो आणि पॅडल डाळी कमकुवत किंवा अनुपस्थित ठेवतो, कॅल्सीफिलेक्सिस **एडिपोज-समृद्ध त्वचेखालील चरबीच्या ऊतींच्या आत खोलवर एम्बेड केलेल्या सूक्ष्म धमनी नेटवर्कवर आघात करतो ** (ओटीपोट, पोट, वरच्या भागापर्यंत), स्तन) किंवा दूरचे टोक मोठ्या वाहिनीच्या घोट्याच्या आणि पायाच्या नाडी सहसा पूर्णपणे स्पष्ट राहतात. क्रॉनिक हेमोडायलिसिस किंवा पेरीटोनियल डायलिसिसवर असलेल्या रुग्णामध्ये, किंवा वॉरफेरिन (नॉन-युरेमिक कॅल्सीफिलेक्सिस) घेत असलेल्या सामान्य मूत्रपिंडाचे कार्य असलेल्या रुग्णामध्ये, नैसर्गिक रक्तवहिन्यासंबंधी कॅल्सिफिकेशन इनहिबिटरचे नुकसान, विशेषतः कार्बोक्सिलेटेड मॅट्रिक्स ग्ला प्रोटीन (एमजीपी) आणि हेपॅटिक सोबत **-युरेमिक कॅल्सिफिकेशन इनबिटर. हायपरफॉस्फेटमिया, हायपरकॅल्सेमिया, एलिव्हेटेड कॅल्शियम-फॉस्फेट उत्पादन, व्हिटॅमिन डी ॲनालॉग्स (कॅल्शिट्रिओल, पॅरिकलटोल), कॅल्शियम-आधारित फॉस्फेट बाइंडर (कॅल्शियम एसीटेट, कॅल्शियम कार्बोनेट), आणि पुनरावृत्ती होणारी त्वचेखालील इंजेक्शन्स (इन्सुलिन किंवा हेपेरिनोथ ट्रायपेरिनोथ) स्नायू पेशी हाडे बनवणाऱ्या **ऑस्टिओब्लास्ट रख्या पेशींमध्ये. कॅल्सिफाइड आर्टिरिओलर्युमेन तीव्र फायब्रिन थ्रोम्बसने बंद केल्यावर, त्वचेवर आणि चरबीला आपत्तीजनक इन्फेक्शन होते. वैद्यकीयदृष्ट्या, कॅल्सीफिलेक्सिस स्वतःला अत्याधिक, जळजळ, 10-पैकी 10 इस्केमिक त्वचेच्या वेदनांसह घोषित करते जे वारंवार त्वचेच्या नेक्रोसिसच्या दिवसांआधी असते, **मोटल्ड व्हायोलेसियस रेटिफॉर्म (नेट-समान) पुरपुरा आणि खडक-कट्टे नसलेल्या लाकूड-कठिण , (तारा), काळे, चामड्याचे नेक्रोटिक एस्कार्स अंधुक हिंसक सीमांनी वेढलेले. कारण अल्सरेटेड कॅल्सीफिलेक्सिस एस्चार्स थेट अशक्त चरबीवर बसतात, दुय्यम जीवाणूंच्या आक्रमणामुळे फुलमिनंट जखमेचा सेप्सिस होतो, ज्यामुळे एक वर्षाचा ऐतिहासिक मृत्यू दर 50 ते 80 टक्के असतो. जर डायलिसिस रुग्ण किंवा वॉरफेरिन वापरकर्त्यास अत्यंत वेदनादायक वेदनादायक जांभळ्या जाळीसारखे प्लेक्स, वृक्षाच्छादित त्वचेखालील नोड्यूल किंवा ब्लॅक नेक्रोटिक त्वचेचे व्रण विकसित होत असतील तर आपल्या स्थानिकांना कॉल करा. आपत्कालीन क्रमांक किंवा ताबडतोब आपत्कालीन विभागात जा. आमच्या भावंड मार्गदर्शकांचे देखील पुनरावलोकन करा डायलिसिस ऍक्सेस एव्ही फिस्टुला जीवघेणा रक्तस्त्राव आणि मिस डायलिसिस हायपरक्लेमिया, एरिसिपेलास वि नेक्रोटाइझिंग फॅसिटायटिस वि स्टेसिस डर्मेटायटिस ट्रायज, आणि सेप्सिस आणि सेप्टिक शॉक ओळख.

तुमची तात्काळ आपत्कालीन प्राधान्ये सर्व कॅल्सिफिकेशन एक्सीलरेटर्स ताबडतोब बंद करणे, **वॉरफेरिन थांबवणे (विशेषज्ञांच्या पुनरावलोकनानंतर ऍपिक्साबॅन किंवा कमी-आण्विक-वजन हेपरिन सारख्या डायरेक्ट ओरल अँटीकॉग्युलंटवर स्विच करणे, मॅट्रिक्स पुन्हा सक्रिय करण्यासाठी इंट्राव्हेनस व्हिटॅमिन K1 देणे) -कॅल्सीफिकेशन ** कॅल्सीफिकेशन थांबवणे -सर्व कॅल्सीफिकेशन ** कॅल्सीफिकेशन थांबवणे. फॉस्फेट बाइंडर (सेव्हलेमर किंवा लॅन्थॅनम सारख्या नॉन-कॅल्शियम बाइंडरवर स्विच करणे), आणि सक्रिय व्हिटॅमिन डी ॲनालॉग्स बंद करणे (गंभीर दुय्यम हायपरपॅराथायरॉईडीझम असल्यास सिनाकॅलसेट किंवा एटेलकॅलसेटाइड सारख्या कॅल्सीमिमेटिक्सवर स्विच करणे). त्याच बरोबर, चिकित्सकांनी अंतरशिरा सोडियम थायोसल्फेट (साप्ताहिक तीन वेळा प्रत्येक हेमोडायलिसिस सत्राच्या अंतिम 30 ते 60 मिनिटांत 25 ग्रॅम IV ओतणे) **, **कमी-कॅल्शियम डायलिसेटसहेमोडायलिसिस तीव्र करणे आवश्यक आहे डीप एब्रीएड ** आणि डीप एव्हॉइड ** आणि त्र दाहक अवस्थेदरम्यान आघातजन्य डीप पंच बायोप्सी जेथे पॅथर्जी आणि मायक्रोव्हस्क्युलर इस्केमिया जखमा आपत्तीजनकरित्या विस्तारतात.

आता हे करा¶

1. **डायलिसिसवर असलेल्या रुग्णाला (किंवा वॉरफेरिन घेतल्यास) तात्काळ रुग्णालयात दाखल करा किंवा इमर्जन्सी नेफ्रोलॉजी आणि त्वचाविज्ञान मूल्यांकन करा. युरोपियन युनियनमध्ये 112, ऑस्ट्रेलियामध्ये 000, किंवा आमच्या जागतिक निर्देशिकेचा सल्ला घ्या आपत्कालीन क्रमांक. जर रुग्णाला ताप, कडकपणा, हायपोटेन्शन, गोंधळ किंवा अल्सरेटेड एस्कारमधून पुवाळलेला ड्रेनेज असेल, तर ताबडतोब वैद्यकीय सेप्सिस आणीबाणी घोषित करा.
2. कॅल्सीफिलेक्सिसचे "बिग फोर" फार्माकोलॉजिकल एक्सीलरेटर्सचे ऑडिट करा आणि थांबवा हॉस्पिटलमध्ये पोहोचल्यावर:
3. वारफेरिन थांबवा (व्हिटॅमिन के विरोधी): वॉरफेरिन मॅट्रिक्स ग्ला प्रोटीन (एमजीपी) चे गॅमा-कार्बोक्सिलेशन अवरोधित करते, जो शरीरातील आर्टिरिओलर मेडियल कॅल्सिफिकेशनचा सर्वात शक्तिशाली अंतर्जात अवरोधक आहे. रूग्णाला नॉन-व्हिटॅमिन-के ओरल अँटीकोआगुलंट (जसे की एपिक्साबॅन मुत्र-समायोजित डोस) किंवा उपचारात्मक हेपरिन हेमॅटोलॉजी आणि नेफ्रोलॉजीच्या सल्लामसलत आणि प्रशासित करा आणि व्हिटॅमिन K1 (फायटोनाडिओन, 10 मिलीग्राम तोंडी किंवा IV एम जीपी सक्रिय आठवड्यातून तीन वेळा रेस्ट एम जीपी) करा.
4. सर्व कॅल्शियम-आधारित फॉस्फेट बाइंडर (फॉस्लो [कॅल्शियम एसीटेट], टम्स [कॅल्शियम कार्बोनेट]) आणि कॅल्शियम सप्लिमेंट्स थांबवा: ताबडतोब कॅल्शियम नसलेल्या फॉस्फेट बाइंडर वर स्विच करा जसे की सेव्हलेमर कार्बोनेट, आरएएम****** (फोस्रेनॉल)**, किंवा सुक्रोफेरिक ऑक्सिहायड्रॉक्साइड (वेलफोरो).
5. सर्व सक्रिय व्हिटॅमिन डी ॲनालॉग्स (कॅल्सीट्रिओल, पॅरिकलसिटोल, डॉक्सरकॅल्सीफेरॉल) आणि उच्च-डोस एर्गोकॅल्सीफेरॉल/कोलेकॅल्सीफेरॉल थांबवा: ** व्हिटॅमिन डी रिसेप्टर ॲगोनिस्ट आतड्यांतील कॅल्शियम आणि फॉस्फेट शोषण वाढवतात आणि थेट रक्तवहिन्यासंबंधी गुळगुळीत स्नायूंना उत्तेजित करतात. रुग्णाला गंभीर दुय्यम हायपरपॅराथायरॉईडीझम (iPTH > 300 pg/mL) असल्यास, कॅल्सीमिमेटिक (ओरल सिनाकॅलेसेट [सेन्सिपार] किंवा इंट्राव्हेनस एटेलकॅलसेटाइड [ पारसाबिव]) वर स्विच करा किंवा तातडीने पॅराथायरॉइडेक्टॉमी करा.
6. प्रभावित फॅट पॅड्समध्ये इंट्राव्हेनस आयर्न डेक्सट्रान/सुक्रोज आणि त्वचेखालील इंजेक्शन्स थांबवा: लोह ओव्हरलोड इस्केमिक त्वचामध्ये स्थानिक हायड्रॉक्सिल फ्री-रॅडिकल इजा उत्प्रेरित करते, आणि पुनरावृत्ती त्वचेखालील इन्सुलिन किंवा हेपरिन इंजेक्शन्स ओटीपोटात किंवा स्थानिक थेरग्रॅमिक थ्रिग्युलसमध्ये. आर्टिरिओलर थ्रोम्बोसिस. अप्रभावित दुबळ्या साइटवर इंजेक्शन फिरवा किंवा रुग्णालयात दाखल असताना इंट्राव्हेनस इन्फ्युजनमध्ये संक्रमण करा.
7. **अंतरशिरा सोडियम थायोसल्फेट (Na2S2O3) 25 ग्रॅम IV वर आठवड्यातून तीन वेळा सुरू करा (प्रत्येक हेमोडायलिसिस सत्राच्या अंतिम 60 मिनिटांदरम्यान): ** इंट्राव्हेनस सोडियम थायोसल्फेट (STS) ही एक कोनस्टोन सिस्टमिक रेस्क्यू थेरपी आहे. हे अघुलनशील ऊतींचे कॅल्शियम अल्ट्रा-सोल्युबल कॅल्शियम थायोसल्फेट मध्ये जमा करते (जे कॅल्शियम फॉस्फेट किंवा कॅल्शियम ऑक्सलेटपेक्षा पाण्यात 250-पट ते 100,000-पटी जास्त विरघळते आणि मेम्बोपोटिया म्हणून वेगाने साफ होते), फ्री-रॅडिकल अँटीऑक्सिडंट जे एंडोथेलियल नायट्रिक ऑक्साईड सिंथेस (eNOS) पुनर्संचयित करते आणि डायरेक्ट आर्टिरिओलर व्हॅसोडिलेशन ला प्रेरित करते जे बऱ्याचदा **1 ते 2 आठवड्यांच्या आत त्वचेच्या वेदना कमी करते.
8. आयव्ही सोडियम थायोसल्फेटच्या दोन धोकादायक गुंतागुंत पहा आणि व्यवस्थापित करा: हाय ॲनियन गॅप मेटाबॉलिक ॲसिडोसिस आणि गंभीर मळमळ/हायपोटेन्शन:
9. जेव्हा सोडियम थायोसल्फेटचे चयापचय यकृताद्वारे **थायोसल्फ्यूरिक ऍसिड आणि सल्फेट आयनॉन्समध्ये केले जाते, तेव्हा ते गहन उच्च आयन गॅप मेटाबॉलिक ऍसिडोसिस निर्माण करते (बहुतेकदा सीरम बायकार्बोनेट 14 ते 16 mmol/L च्या खाली सोडते). प्रत्येक डायलिसिस सत्रापूर्वी मूलभूत चयापचय पॅनेल आणि आयन अंतर तपासा आणि हेमोडायलिसिस बाथ बायकार्बोनेट एकाग्रता वाढवा (किंवा व्हॉल्यूम स्थिती परवानगी असल्यासच तोंडावाटे सोडियम बायकार्बोनेटचे व्यवस्थापन करा).
10. 25 ग्रॅम एसटीएस खूप वेगाने (<30 मिनिटे) ओतल्याने अस्पष्ट उलट्या, तीव्र मळमळ आणि तीव्र इंट्राडायलिटिक हायपोटेन्शन होते. नेहमी IV Ondansetron (4 ते 8 mg) किंवा Promethazine सोबत ओतण्याच्या 30 मिनिटे आधी, आणि STS ला **60 मिनिटांपेक्षा जास्त हळूहळू घाला.
11. हेमोडायलिसिस प्रिस्क्रिप्शन ताबडतोब ऑप्टिमाइझ करा: डायलिसिस वारंवारता आणि कालावधी वाढवा (उदाहरणार्थ, प्रत्येक आठवड्यात ४ ते ५ सत्रे प्रत्येकी ४ तास) सीरम फॉस्फेट आणि युरेमिक टॉक्सिन्स आक्रमकपणे साफ करण्यासाठी आणि डायलिसेट बाथला **डायलिसीसचे प्रमाण कॅल्शियम २.० कमी. mEq/L, किंवा 0.75 ते 1.0 mmol/L) जेणेकरून डायलिसिस दरम्यान कॅल्शियम सक्रियपणे रुग्णाच्या रक्तप्रवाहातून बाहेर पसरेल. जर रुग्ण पेरिटोनियल डायलिसिस (PD) वर असेल (ज्यामध्ये सतत पेरीटोनियल ग्लुकोज डिग्रेडेशन उत्पादने आणि खराब फॉस्फेट क्लीयरन्समुळे कॅल्सीफिलेक्सिसची घटना लक्षणीयरीत्या जास्त असते), तर हेमोडायलिसिसमध्ये त्वरित संक्रमण विचारात घ्या.
12. अल्सरेटेड त्वचेचे रक्षण करा आणि सक्रिय इस्केमिया (पॅथर्जिक अल्सर विस्तारास प्रतिबंध) दरम्यान आक्रमक खोल सर्जिकल एक्सिजन टाळा: नेक्रोटाइझिंग फॅसिटायटिसच्या विपरीत (ज्याला ऑपरेटींग रूममध्ये आपत्कालीन व्यापक शस्त्रक्रिया करणे आवश्यक आहे), आसपासच्या इस्केमिक, कॅल्सीफाईड डर्मिसमध्ये कटिंग आणि ट्रायफिकली इक्वॅसीपॅथ . प्रोग्रेसिव्ह इस्केमिक एज नेक्रोसिस, एक प्रचंड, बरे न होणारा खड्डा तयार करतो. अखंड ब्लॅक ड्राय एस्कर्स स्वच्छ, कोरडे आणि संरक्षित ठेवा जोपर्यंत ओले पुवाळलेला संसर्ग खाली विकसित होत नाही; जेव्हा सेप्सिस टाळण्यासाठी नेक्रोटिक स्लॉ काढून टाकणे आवश्यक असते, तेव्हा **जेंटल एन्झाईमॅटिक डिब्रीडमेंट (कोलेजेनेस), हायड्रोजेल ऑटोलाइटिक ड्रेसिंग, मॅग्गॉट डीब्रिडेमेंट थेरपी किंवा हायपरबेरिक ऑक्सिजन थेरपी सोबत जोडलेले सैल डेव्हिटालाइज्ड टिश्यू सावधपणे काढून टाकणे (एचबीटीओटी उपचार) **कॅलिओटीफिकेशन एकदा वापरा.
13. आक्रमक मल्टीमोडल न्यूरोपॅथिक आणि इस्केमिक वेदना नियंत्रण प्रदान करा (डायलिसिसच्या रुग्णांमध्ये मॉर्फिन आणि मेपेरिडाइन काटेकोरपणे टाळणे): कॅल्सीफिलेक्सिस वेदना हे औषधातील सर्वात वेदनादायक वेदना सिंड्रोम आहे, लहान-फायबर न्यूरोपॅथिक दुखापतीसह खोल इस्केमिक टिश्यू इन्फेक्शन एकत्र करणे. मूत्रपिंड निकामी होण्यासाठी मॉर्फिन, कोडीन किंवा मेपेरिडीन कधीही वापरू नका (त्यांचे विषारी चयापचय मॉर्फिन-6-ग्लुकुरोनाइड आणि नॉर्मेपेरिडाइन घातक पातळीपर्यंत जमा होतात ज्यामुळे मायोक्लोनस, फेफरे आणि श्वसनक्रिया बंद होते). त्याऐवजी, मुत्र-समायोजित गॅबापेंटिन (100 ते 300 मिग्रॅ पोस्ट-डायलिसिस) किंवा **केटामाइन इन्फ्युजनसह एकत्रित इंट्राव्हेनस किंवा ट्रान्सडर्मल फेंटॅनाइल, मेथाडोन किंवा बुप्रेनॉर्फिन (शून्य सक्रिय रेनल मेटाबोलाइट्ससह डायलिसिसमध्ये सर्व सुरक्षित) वापरा.

निर्णय वृक्ष: संशयित कॅल्सीफिलेक्सिस (कॅल्सिफिक यूरेमिक आर्टिरिओलोपॅथी) वि वॉरफेरिन स्किन नेक्रोसिस वि नेक्रोटाइझिंग फॅसिटायटिस¶

flowchart TD
    A["डायलिसिस पेशंट (एचडी/पीडी) किंवा वॉरफेरिन वापरकर्ता 10/10 जळणाऱ्या त्वचेच्या वेदना + व्हायलेसियस रेटिफॉर्म (नेट-लाइक) प्लेक्स, वुडी सबक्युटेनियस नोड्यूल्स किंवा ओटीपोट, मांड्या, नितंब किंवा पायांवर ब्लॅक स्टेलेट नेक्रोटिक एस्कर्ससह सादर करतो."] --> B{"पायरी 1: तात्काळ सेप्सिस आणि नेक्रोटाइझिंग फॅसिआयटिस स्क्रीन: तेथे क्रेपिटस, डिशवॉटर फ्लुइड, वेगाने पसरणारे फॅसिअल बुले, उच्च ताप किंवा सेप्टिक शॉक आहे का?"}
    B -->|YES: Wet Gangrene / Fulminant Wound Sepsis or Necrotizing Fasciitis| C["IV क्रिस्टलॉइड्स + ब्रॉड-स्पेक्ट्रम IV अँटीबायोटिक्स (व्हॅन्कोमायसिन + सेफेपिम/पिपेरासिलिन-टाझोबॅक्टम + मेट्रोनिडाझोल) + संक्रमित एस्कर ड्रेनेजसाठी त्वरित शस्त्रक्रिया / जखमेचा सल्ला घेऊन पुनरुत्थान करा"]
    B -->|NO: Dry Leathery Black Eschar or Intact Violaceous Plaque / Woody Subcutaneous Nodule| D["पायरी 2: बेडसाइड व्हॅस्कुलर आणि मेडिकेशन ऑडिट + प्लेन सॉफ्ट-टिश्यू रेडिओग्राफ्स (मॅमोग्राफी-टेक्नीक एक्स-रे) किंवा बोन सिंटीग्राफी"]
    C --> D
    D --> E{"Check Timing of Warfarin Initiation (Did Necrosis Evolve Within Day 3 to Day 10 of Starting Warfarin Without Heparin Bridge?)"}
    E -->|YES: Acute Onset Day 3 to 8 of Warfarin + Rapid Protein C Drop| F["ACUTE WARFARIN-INDUCED SKIN NECROSIS (Microvascular Venular Thrombosis): Stop Warfarin + Give IV Vitamin K + Start Therapeutic IV Unfractionated Heparin + Fresh Frozen Plasma / Protein C Concentrate"]
    E -->|NO: Chronic Warfarin Use (> Months/Years) OR Dialysis / ESRD Patient with High Phosphate/PTH + Fine Net-Like Arteriolar Calcification on X-Ray| G["CONFIRMED CALCIPHYLAXIS (Calcific Uremic Arteriolopathy - CUA)"]
    G --> H["STEP 1 (Halt All Accelerators Immediately): 1. STOP Warfarin (Give Vitamin K1 10 mg 3x/wk; switch to Apixaban if anticoagulation needed); 2. STOP Calcium Phosphate Binders (Switch to Sevelamer/Lanthanum); 3. STOP Calcitriol/Vitamin D Analogs; 4. STOP Iron & SubQ Injections in Plaques"]
    H --> I["STEP 2 (Start Definitive Calcium-Chelating & Vasodilatory Therapy): Administer IV SODIUM THIOSULFATE (25 Grams IV Over Final 60 Min of Each Hemodialysis Session 3x/Week) + Premedicate with IV Ondansetron"]
    I --> J["STEP 3 (Optimize Dialysis & Parathyroid Axis): Increase Hemodialysis to 4-5x/Week with LOW-CALCIUM Dialysate Bath (1.5 mEq/L); If iPTH > 300 pg/mL, Start Cinacalcet / Etelcalcetide or Arrange Urgent Parathyroidectomy"]
    J --> K["STEP 4 (Safe Analgesia & Wound Care): Use Fentanyl, Methadone, or Buprenorphine + Post-HD Gabapentin (NEVER Morphine/Meperidine); Avoid Deep Surgical Excision of Dry Eschars; Consider Hyperbaric Oxygen (HBOT) & Intralesional Sodium Thiosulfate"]

Pathophysiology: how vascular smooth muscle cells turn into bone and why adipose tissue is the primary target¶

For decades, physicians assumed that calciphylaxis was simply passive chemical precipitation of calcium and phosphate when the serum calcium-phosphate product (Ca x PO4) exceeded 55 to 70 mg squared per dL squared. Modern vascular biology has proven that calciphylaxis is actually an active, cell-mediated osteogenic transformation followed by an acute thrombotic second hit:

THE TWO-HIT PATHOPHYSIOLOGY OF CALCIPHYLAXIS (CUA)
=======================================================================
[HIT 1: CHRONIC ARTERIOLAR MEDIAL CALCIFICATION & INTIMAL HYPERPLASIA]
   * Triggers in ESRD / Dialysis / Non-Uremic Warfarin Patients:
     1. Loss of Active Carboxylated Matrix Gla Protein (MGP) -> Warfarin
        or Vitamin K deficiency disables the local arteriolar shield.
     2. Loss of Systemic Fetuin-A (Negative acute-phase liver protein)
        & Inorganic Pyrophosphate (PPi) -> Fails to clear calciprotein
        particles from the bloodstream.
     3. Hyperphosphatemia + Calcium Binders + Calcitriol + High PTH ->
        Phosphate enters arteriolar Smooth Muscle Cells via Pit-1
        cotransporters, activating the bone transcription factor RUNX2
        (Cbfa1) and BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2).
   * Result: Arteriolar smooth muscle cells transdifferentiate into
     OSTEOBLAST-LIKE CELLS that lay down concentric hydroxyapatite bone
     crystals in the tunica media of 40-to-600-micron subcutaneous
     arterioles, while subintimal fibrosis narrows the lumen by 80%.
                                  |
                                  v
[HIT 2: ACUTE ENDOTHELIAL THROMBOSIS & INFARCTION OF SUBCUTANEOUS FAT]
   * Local Triggers: Repetitive subcutaneous insulin/heparin injections,
     minor skin trauma (pathergy), iron overload, hypercoagulability
     (Protein C/S deficiency, lupus anticoagulant), or hypotension.
   * Result: An acute FIBRIN THROMBUS plugs the rigid, calcified
     micro-arteriole -> Complete ischemic infarction of the overlying
     adipose lobules and dermis -> Excruciating 10/10 ischemic nerve
     pain -> Violaceous retiform purpura -> Black stellate eschar.
=======================================================================

Central (Adipose-Rich) vs. Peripheral (Acral) Calciphylaxis: Clinical Patterns and Prognosis¶

Clinicians classify calciphylaxis into two distinct anatomical distributions that carry very different survival outcomes: 1. Central (Proximal / Adipose-Rich) Calciphylaxis (70% to 80% of Cases): Strikes areas with thick subcutaneous adipose tissue, specifically the abdominal panniculus, medial and lateral thighs, buttocks, flanks, and female breasts. Because adipose lobules are supplied by long, tortuous, end-arteriolar vessels with poor collateral circulation and because mature adipocytes secrete pro-calcific adipokines (leptin, TNF-alpha, and IL-6) that accelerate vascular smooth muscle RUNX2 activation, central fat pads are uniquely vulnerable. Central calciphylaxis carries the highest mortality rate (60% to 80% at 1 year) because large abdominal and thigh ulcers rapidly become colonized by enteric Gram-negative bacteria and Staphylococcus aureus, leading to fatal bacteremia. 2. Peripheral (Distal / Acral) Calciphylaxis (20% to 30% of Cases): Strikes lean distal areas with minimal subcutaneous fat, including the calves, shins, ankles, toes, fingers, and occasionally the glans penis (penile calciphylaxis). Peripheral lesions carry a relatively lower (though still serious) mortality rate of 20% to 40%, though digital or penile gangrene requires careful differentiation from large-vessel atherosclerotic peripheral arterial disease (PAD) and cholesterol crystal embolization. 3. Non-Uremic Calciphylaxis (NUC, 10% to 15% of Cases): Occurs in patients with normal kidney function (eGFR > 60 mL/min) driven by chronic warfarin use, primary hyperparathyroidism, autoimmune diseases on chronic corticosteroids, or alcoholic cirrhosis (impaired hepatic synthesis of fetuin-A and Protein C/S).

Side-by-side differential diagnosis: Calciphylaxis vs Warfarin-Induced Skin Necrosis vs Necrotizing Fasciitis vs Cholesterol Embolization vs Pyoderma Gangrenosum¶

Because misdiagnosing calciphylaxis as pyoderma gangrenosum (and giving high-dose systemic corticosteroids that accelerate calcification and sepsis) or misdiagnosing it as necrotizing fasciitis (and performing wide radical excisional debridement that triggers catastrophic non-healing pathergy) can cost the patient their life, use this clinical comparison table at the bedside:

डायग्नोस्टिक तोटे: स्किन बायोप्सी कधी टाळायची विरुद्ध सुरक्षित टेलिस्कोपिंग बायोप्सी कशी करावी¶

1. जेव्हा क्लिनिकल डायग्नोसिस + नॉन-इनवेसिव्ह इमेजिंग पुरेसे असते (बायोप्सीची आवश्यकता नसते): डायलिसिसच्या शेवटच्या टप्प्यातील मूत्रपिंडाच्या रोगात, ज्याला क्लासिक अत्यंत वेदनादायक व्हायोलेसियस रेटिफॉर्म प्लेक्स, वुडी सबक्युटेनियस नोड्यूल किंवा स्टेलेट ब्लॅक एस्चार्स, त्वचेवर फुगवलेले जैव किंवा चट्टे असतात. अनावश्यक आणि संभाव्य धोकादायक**. इस्केमिक कॅल्सीफिलेक्सिस प्लेकमध्ये कापल्याने पॅथर्जिक अल्सरेशन, जखमा भरून न येणारा विस्तार आणि दुय्यम घातक सेप्सिस** होण्याचा धोका **३० ते ५० टक्के असतो.
2. उच्च-संवेदनशीलता नॉन-इनवेसिव्ह इमेजिंग पर्याय:
3. उच्च-रिझोल्यूशन मॅमोग्राफी तंत्राचा वापर करून साधा सॉफ्ट-टिश्यू रेडिओग्राफ: **लक्ष्य, लॅसी, आर्बोरायझिंग (झाडांच्या फांद्या किंवा जाळीसारखे) कॅल्सिफिकेशन लहान त्वचेखालील धमनी (< 100 ते 500 मायक्रोमीटर) ** ** 90 टक्के विशिष्टतेसह प्रकट करते.
4. टेक्नेटियम-९९एम (टीसी-९९एम एमडीपी) थ्री-फेज बोन सिंटीग्राफी: मांडी, पोट आणि नितंब यांच्यावर त्वचेखालील चरबीच्या पॅड्समध्ये सूज, कॅल्सीफायिंग (संवेदनशीलता 89% ते 97%) आत रेडिओट्रेसर शोषून घेण्याचे प्रात्यक्षिक करते.
5. निदान अनिश्चित असताना सुरक्षितपणे बायोप्सी कशी करावी (नॉन-युरेमिक केसेस): नेक्रोटिक ब्लॅक एस्चार सेंटरची बायोप्सी कधीही करू नका आणि विस्तृत एक्झिशनल वेज बायोप्सी टाळा. डर्माटोपॅथॉलॉजिस्ट-मार्गदर्शित "डबल-पंच" (टेलिस्कोपिंग) तंत्र ** व्यवहार्य इन्ड्युरेटेड परिघावर वापरा (त्वचापर्यंत पोहोचण्यासाठी 6 मिमी पंच टूल त्यानंतर त्वचेखालील चरबीमध्ये खोलवर समाक्षीय 4 मिमी पंच टूल विकसित केले जाते) आणि विनंती करा ** वॉन ॲलिव्हरिन कोसा (कॅलवेरिन कोसा) डाग.

स्टेप-बाय-स्टेप हॉस्पिटल प्रोटोकॉल: सोडियम थायोसल्फेट डोसिंग, इंट्रालेशनल रेस्क्यू, हायपरबेरिक ऑक्सिजन आणि नोव्हेल थेरपीज (SNF472)¶

1. इंट्राव्हेनस आणि इंट्रालेशनल सोडियम थायोसल्फेट (Na2S2O3) प्रोटोकॉल¶

• स्टँडर्ड इंट्राव्हेनस हेमोडायलिसिस डोस: प्रत्येक हेमोडायलिसिस सत्राच्या शेवटच्या 30 ते 60 मिनिटांत 100 मिली 0.9% सामान्य सलाईनच्या 100 मिली मध्ये पातळ केलेले 25 ग्रॅम (25% सोल्यूशनचे 100 मिली) प्रशासित करा, आठवड्यातून 3 वेळा ** (रुग्णांचे वजन 5 किलो ते 20 ते 20 पर्यंत कमी करा). 18.75 ग्रॅम गंभीर चयापचय ऍसिडोसिस आणि उलट्या टाळण्यासाठी).
• नॉन-युरेमिक कॅल्सीफिलेक्सिसच्या रुग्णांमध्ये डोस: सामान्य मूत्रपिंडाचे कार्य (eGFR > 60 mL/min) असलेल्या रुग्णांमध्ये, **12.5 ते 25 ग्रॅम IV 60 मिनिटांहून अधिक आठवड्यात 3 ते 5 वेळा ** सीरम बायकार्बोनेट, ॲनिअनम गॅप आणि क्यूटीचे बारकाईने निरीक्षण करताना द्या.
• इंट्रालेशनल सोडियम थायोसल्फेट इंजेक्शन्स: स्थानिकीकृत प्लेक्स किंवा IV STS असहिष्णु रूग्णांसाठी, त्वचाशास्त्रज्ञ **1 ते 3 mL 250 mg/mL (25%) सोडियम थायोसल्फेट 1:1 पातळ केलेले 1% लिडोकेन (शिवाय ** एपिनेफ्रिनमध्ये आठवड्यातून एकदा सक्रिय बॉर्डरमध्ये 1% लिडोकेन शिवाय) इंजेक्शन देतात. इंट्रापेरिटोनली (केमिकल पेरिटोनिटिस कारणीभूत) कधीही केंद्रित एसटीएस लावू नका.

2. दुय्यम हायपरपॅराथायरॉईडीझम आणि हायपरबेरिक ऑक्सिजन थेरपी (HBOT) नियंत्रित करणे¶

• पॅराथायरॉइडेक्टॉमीवर कॅल्सीमिमेटिक्स: जर अखंड पॅराथायरॉइड संप्रेरक (iPTH) 300 pg/mL पेक्षा जास्त असेल, तर तोंडावाटे सुरू करा Cinacalcet (Sensipar, 30 ते 180 mg/day) किंवा इंट्राव्हेनस **Etelcalarcetide (*iv.5g.*iv. 3x/आठवडा पोस्ट-HD)**. EVOLVE चाचणी ने दाखवले की सिनाकॅलसेट कॅल्सीफिलेक्सिस घटना 69% ते 75% कमी करते. पर्सिस्टंट हायपरकॅल्सेमियासह रेफ्रेक्ट्री हायपरपॅराथायरॉइडिझम (iPTH > 500 ते 1,000 pg/mL) साठी तातडीची सर्जिकल पॅराथायरॉइडेक्टॉमी राखून ठेवा. ऑफ-लेबल IV बिस्फोस्फोनेट्स (पॅमिड्रोनेट) आणि हेक्सासोडियम फायटेट (SNF472) रेफ्रेक्ट्री केसेसमध्ये हायड्रॉक्सीपाटाइट क्रिस्टल वाढ रोखतात.
• हायपरबेरिक ऑक्सिजन थेरपी (HBOT) आणि सुरक्षित जखमेची काळजी: कारण कॅल्सीफिलेक्सिस अल्सरमध्ये गंभीर हायपोक्सिया (ट्रान्सक्यूटेनियस पीओ2 <20 मिमीएचजी), **एचबीओटी 2.0 ते 2.5 एटीए वर दररोज 90 मिनिटांसाठी (20 ते 40 सेशन्स) ** स्टीम्युलेक्सिस ** रेस्टॉरंट्स एंजियोजेनेसिस जैविक ड्रेसिंग म्हणून कोरडे, गैर-संक्रमित ब्लॅक एस्कार्स अखंड ठेवा; स्लो काढण्यासाठी हळुवार एन्झाइमॅटिक कोलेजेनेस मलम, हायड्रोजेल ड्रेसिंग किंवा निर्जंतुकीकरण वैद्यकीय मॅगॉट थेरपी (लुसिलिया सेरीकाटा) वापरा.

प्रादेशिक आणीबाणी क्रमांक आणि एजन्सी प्रोटोकॉल¶

• युनायटेड स्टेट्स आणि कॅनडा: वेगाने विस्तारणारे नेक्रोटिक अल्सर, ताप, हायपोटेन्शन किंवा असह्य इस्केमिक वेदना असलेल्या कोणत्याही डायलिसिस रुग्णासाठी त्वरित 911 डायल करा. डॉक्टर मॅसॅच्युसेट्स जनरल हॉस्पिटल (MGH) मल्टीडिसिप्लिनरी कॅल्सीफिलेक्सिस प्रोग्राम आणि KDIGO CKD-MBD मार्गदर्शक तत्त्वांचा सल्ला घेऊ शकतात.
• युनायटेड किंगडम: डायल करा 999 किंवा यूके किडनी असोसिएशन (UKKA) आणि ब्रिटिश असोसिएशन ऑफ डर्मेटोलॉजिस्ट (BAD) कॅल्सीफिलेक्सिस प्रोटोकॉल अंतर्गत NHS आपत्कालीन विभाग / रेनल युनिटकडे जा.
• युरोपियन युनियन, ऑस्ट्रेलिया आणि आशिया-पॅसिफिक: संपूर्ण EU मध्ये 112 डायल करा (युरोपियन कॅल्सीफिलॅक्सिस नेटवर्क [EuCalNet]), 000 ऑस्ट्रेलियामध्ये / 111 न्यूझीलंडमध्ये (KHA-CARI), किंवा संपूर्ण आशियामध्ये 119 / 995 /-9Pacific.

वारंवार विचारले जाणारे प्रश्न¶

डायलिसिसवर असलेल्या रुग्णामध्ये कॅल्सीफिलेक्सिस हा सामान्य परिधीय धमनी रोग (PAD) पेक्षा कसा वेगळा असतो?¶

सामान्य पेरिफेरल आर्टेरियल डिसीज (PAD) मध्ये, कोलेस्टेरॉल प्लेक्स पायांच्या मोठ्या, नावाच्या धमन्या अरुंद करतात, ज्यामुळे चालताना वासराला वेदना होतात, पायाची नाडी नसणे आणि पायाची बोटे किंवा टाचांवर व्रण होतात. कॅल्सीफिलेक्सिस (कॅल्सिफिक यूरेमिक आर्टिरिओलोपॅथी) मध्ये, पायांच्या मोठ्या धमन्या बऱ्याचदा पूर्णपणे उघडलेल्या असतात आणि रुग्णाच्या घोट्याच्या आणि पायाच्या नाडी अजूनही मजबूत असतात. त्याऐवजी, कॅल्सीफिलेक्सिस निवडकपणे सूक्ष्म धमनी (0.6 मिलिमीटर रुंद) अंतर्गत खोल त्वचेखालील चरबीच्या पॅड्समध्ये बदलते, त्यानंतर तीव्र रक्ताच्या गुठळ्या त्या लहान वाहिन्यांना जोडतात. म्हणूनच कॅल्सीफिलेक्सिस सामान्यत: पोट, मांड्या, नितंब आणि स्तन यांसारख्या चरबीयुक्त भागांवर आघात करते, ज्यामुळे पायांच्या सामान्य डाळी असूनही जांभळ्या जाळ्यासारखे पुरळ आणि काळ्या चामड्याचे खरुज होतात.

रक्त पातळ करणारे वॉरफेरिन (कौमाडिन) घेतल्याने कॅल्सीफिलेक्सिस का होतो आणि ते पहिल्या दिवशी का थांबवले पाहिजे?¶

रक्तातील कॅल्शियम आणि फॉस्फेट आपल्या धमन्यांमधील हाडांमध्ये बदलण्यापासून रोखण्यासाठी, लहान रक्तवाहिन्यांच्या अस्तर असलेल्या स्नायू पेशी मॅट्रिक्स ग्ला प्रोटीन (MGP) नावाचे एक संरक्षक प्रोटीन कवच तयार करतात, ज्याला चालू करण्यासाठी व्हिटॅमिन के आवश्यक असते. वॉरफेरिन यकृत आणि रक्तवाहिन्यांच्या भिंतींमध्ये व्हिटॅमिन के अवरोधित करते, सक्रिय मॅट्रिक्स ग्ला प्रोटीन 80 टक्क्यांहून अधिक बंद करते. त्याच्या MGP शील्डशिवाय, डायलिसिस रुग्णाच्या चरबीच्या ऊतींमधील लहान धमनी त्वरीत ठिसूळ हाडांमध्ये कॅल्सीफाय होतात, ज्यामुळे कॅल्सीफिलेक्सिसचा धोका 10-पटीपर्यंत वाढतो. वॉरफेरिन ताबडतोब थांबवणे, MGP पुन्हा चालू करण्यासाठी व्हिटॅमिन K1 सप्लिमेंट्स देणे आणि नॉन-व्हिटॅमिन-के रक्त पातळ करणारा (जसे की रेनल-डोज्ड एपिक्साबॅन) वर स्विच करणे पहिल्या दिवशी अनिवार्य आहे.

तीव्र वॉरफेरिन-प्रेरित त्वचा नेक्रोसिस (WISN) पासून कॅल्सीफिलेक्सिस कसे वेगळे केले जाते?¶

तीव्र वॉरफेरिन-प्रेरित त्वचा नेक्रोसिस (डब्ल्यूआयएसएन) हेपरिन ब्रिजशिवाय उच्च-डोस वॉरफेरिन सुरू केल्यानंतर पहिल्या 3 ते 10 दिवसांत आघात करते: कारण वॉरफेरिन नैसर्गिक अँटीकोआगुलंट प्रथिने सी (अर्ध-आयुष्य 6 तास) क्लोटिंग फॅक्टर II (अर्ध-आयुष्य 60 तास) पेक्षा जास्त वेगाने ड्रॉप करते, जे रुग्णाला अतिसंवेदनशील स्थितीत प्रवेश करते. रक्तवाहिन्यांमध्ये कॅल्शियम शून्यासह शिरा आणि केशिका. याउलट, कॅल्सीफिलेक्सिस, अनेक महिने किंवा वर्षांच्या क्रॉनिक वॉरफेरिनच्या वापरानंतर किंवा किडनी डायलिसिसनंतर विकसित होतो, त्यात लहान धमन्यांचे क्रॉनिक बोनी कॅल्सीफिकेशन समाविष्ट असते आणि त्यावर इंट्राव्हेनस सोडियम थायोसल्फेट आणि स्टॉपिंग वॉरफेरिनने उपचार केले जातात.

इंट्राव्हेनस सोडियम थायोसल्फेट (STS) कॅल्सीफिलेक्सिस अल्सर कसे बरे करते आणि वेदना कमी करते?¶

इंट्राव्हेनस सोडियम थायोसल्फेट (आठवड्यातून तीन वेळा प्रत्येक हेमोडायलिसिस सत्राच्या शेवटच्या तासात 25 ग्रॅम ओतले जाते) कॅल्सीफिलेक्सिसशी तीन प्रकारे लढा देते: ते धमनीच्या भिंतींमधील अघुलनशील कॅल्शियमच्या साठ्याला रासायनिक रीतीने चिलट करते, जे यंत्राद्वारे डायऑसल्फेट काढून टाकते. उपासमार झालेल्या त्वचेमध्ये अँटिऑक्सिडंट, आणि जिवंत सूक्ष्म वाहिन्यांना विस्तारित करण्यासाठी एंडोथेलियल नायट्रिक ऑक्साईड पुन्हा निर्माण करतो, बहुतेकदा 7 ते 14 दिवसांच्या आत वेदनादायक जळजळ दूर करते.

सुरुवातीच्या सक्रिय कॅल्सीफिलेक्सिस दरम्यान आक्रमक शस्त्रक्रियेचे डिब्राइडमेंट धोकादायक का आहे?¶

सक्रिय कॅल्सीफिलेक्सिसमध्ये, आजूबाजूची जांभळी त्वचा आणि अंतर्निहित चरबी रक्तप्रवाहासाठी गंभीरपणे उपासमार करतात कारण सूक्ष्म धमनी नेटवर्क कॅल्सीफाईड आणि क्लॉट केलेले असते. स्केलपेलने त्या इस्केमिक बॉर्डरमध्ये कट केल्याने पॅथर्जी आणि तीव्र मायक्रोव्हस्क्युलर थ्रोम्बोसिस होतो, ज्यामुळे नवीन कापलेल्या कडा मरतात आणि काळ्या होतात. जोपर्यंत एस्करमध्ये ओले पू किंवा पसरणारे बॅक्टेरियाचे सेप्सिस त्याच्या खाली अडकले नाही ते निचरा करणे आवश्यक आहे, विशेषज्ञ सौम्य एंजाइमॅटिक मलहम, हायड्रोजेल ड्रेसिंग, निर्जंतुकीकरण वैद्यकीय मॅगॉट्स आणि हायपरबॅरिक ऑक्सिजन थेरपी वापरतात तर सोडियम थायोसल्फेट रक्तवहिन्यासंबंधी कॅल्शियम साफ करते.

स्रोत आणि अधिकृत मार्गदर्शन¶

• न्यू इंग्लंड जर्नल ऑफ मेडिसिन (एनईजेएम) क्लिनिकल प्रॅक्टिस रिव्ह्यू (निगवेकर एसयू, थाधनी आर, ब्रँडनबर्ग व्हीएम): *कॅल्सीफिलेक्सिस: पॅथोजेनेसिस ऑफ कॅल्सिफिक यूरेमिक आर्टिरिओलोपॅथी, मॅट्रिक्स ग्ला प्रोटीन इनहिबिशन बाई वॉरफेरिन, डायग्नोस्टिक ट्रायजॉस, प्रोटॉलॉस, डायग्नोस्टिक ट्रायज, आणि.
• मूत्रपिंडाचा आजार: जागतिक परिणाम सुधारणे (KDIGO): क्रोनिक किडनी डिसीज-मिनरल अँड बोन डिसऑर्डर (CKD-MBD) साठी क्लिनिकल प्रॅक्टिस गाइडलाइन अपडेट.
• मॅसॅच्युसेट्स जनरल हॉस्पिटल (MGH) कॅल्सीफिलेक्सिस प्रोग्राम आणि अमेरिकन सोसायटी ऑफ नेफ्रोलॉजी (ASN): युरेमिक आणि नॉन-युरेमिक कॅल्सीफिलेक्सिससाठी इंटरडिसिप्लिनरी मॅनेजमेंट प्रोटोकॉल.
• यूके किडनी असोसिएशन (यूकेकेए), ब्रिटिश असोसिएशन ऑफ डर्माटोलॉजिस्ट (बीएडी), आणि युरोपियन कॅल्सीफिलॅक्सिस नेटवर्क (ईयूकॅलनेट): डायलिसिस रुग्णांमध्ये कॅल्सिफिक यूरेमिक आर्टिरिओलोपॅथीवर क्लिनिकल मार्गदर्शन.

संबंधित मार्गदर्शक¶

• डायलिसिस ऍक्सेस एव्ही फिस्टुला जीवघेणा रक्तस्त्राव आणि चुकलेले डायलिसिस हायपरक्लेमिया
• एरिसिपेलास वि नेक्रोटाइझिंग फॅसिटायटिस वि स्टेसिस डर्माटायटिस: प्रमाणाबाहेर वेदना, बुले आणि एलआरआयएनईसी स्कोअर ट्रायज
• नेक्रोटाइझिंग फॅसिटायटिस (मांस खाणारा संसर्ग) आणि सेल्युलायटिस लाल ध्वज
• सेप्सिस आणि सेप्टिक शॉक ओळखणे आणि प्रथमोपचार
• देशानुसार आणीबाणी क्रमांक