Intussuscezione (intestino telescopico) nei neonati e nei bambini piccoli: urla intermittenti dalle ginocchia al petto e feci gelatinose di ribes¶

L'intussuscezione è la causa più comune di ostruzione intestinale acuta nei neonati e nei bambini piccoli di età compresa tra 3 e 36 mesi: un'emergenza addominale pericolosa per la vita in cui un segmento dell'intestino (quasi sempre l'ileo terminale dell'intestino tenue) scivola e si piega all'interno del segmento a valle adiacente (il colon ascendente) esattamente come un telescopio pieghevole, trascinando i propri vasi sanguigni e il mesentere nell'anello stretto. Quando la parete intestinale intrappolata si gonfia, il flusso sanguigno venoso si arresta e la circolazione arteriosa viene soffocata, producendo un ciclo devastante e caratteristico di urla parossistiche improvvise e inconsolabili in cui il bambino stringe entrambe le ginocchia al petto ogni 15-20 minuti, alternandosi a periodi di silenzio inquietante, pallido esaurimento o profonda letargia neurologica, seguiti successivamente da vomito e "ribes rosso scuro misto a muco". sgabelli "gelatina". Se un neonato o un bambino piccolo manifesta improvvisi attacchi di urla cicliche, avvicina le ginocchia alla pancia, diventa insolitamente floscio o ha difficoltà a svegliarsi tra un episodio e l'altro, vomita bile verde o perde sangue nel pannolino, chiama l'ambulanza locale. numeri di emergenza immediatamente. In attesa del trasporto, consultare le relative indicazioni su ostruzione intestinale, ernia strozzata e volvolo, appendicite e dolore al quadrante inferiore destro, e intossicazione alimentare, gastroenterite e disidratazione.

Poiché la parete intestinale nelle prime fasi dell'intussuscezione è ancora viva, oltre l'85-90% dei bambini trattati tempestivamente in un ospedale con radiologia pediatrica può riportare delicatamente l'intestino telescopico in posizione in pochi minuti utilizzando un clistere non chirurgico guidato da ultrasuoni o fluoroscopia pneumatico (aria) o idrostatico (soluzione salina/contrasto), evitando completamente la chirurgia addominale. Al contrario, aspettare a casa la comparsa delle "feci di gelatina di ribes" (un segno tardivo di necrosi della mucosa) consente la perforazione dell'intestino strangolato, causando peritonite fatale e shock settico.

Fallo adesso¶

1. Vai immediatamente al pronto soccorso dell'ospedale più vicino o chiama il numero di emergenza locale. Chiama il 911 negli Stati Uniti e in Canada, 112 in tutta l'Unione Europea, 999 nel Regno Unito, 000 in Australia, oppure consulta il nostro elenco di numeri di emergenza. Se possibile, vai direttamente a un ospedale pediatrico o a un ospedale con funzionalità di ecografia pediatrica e clistere radiologico 24 ore su 24, oppure chiama immediatamente un'ambulanza se il bambino è letargico, pallido, floscio o vomita liquido verde.
2. Tenere il neonato o il bambino piccolo rigorosamente senza bocca (NPO: NO latte, formula, latte materno, acqua, Pedialyte o cibo solido). L'intestino del bambino è completamente bloccato e potrebbe richiedere un'immediata riduzione radiologica del clistere con aria/soluzione salina sotto sedazione o un intervento chirurgico d'urgenza in anestesia generale. La somministrazione di liquidi o cibo in uno stomaco ostruito provoca vomito a proiettile, distende l'intestino sopra il blocco e aumenta il rischio di aspirazione polmonare.
3. Non somministrare MAI farmaci antidolorifici, farmaci antinausea, medicinali antidiarroici (loperamide/bismuto) o clisteri/lassativi domiciliari. Somministrare ibuprofene, paracetamolo o ondansetron maschera i segni di peritonite, mentre si tenta una supposta rettale domiciliare, un lassativo alla glicerina o un clistere da banco in un intestino telescopico non monitorato può perforare il tessuto intestinale necrotico.
4. Cronometraggio degli episodi di urla sul telefono e descrivi lo schema "On-Off" all'infermiera del triage. A differenza delle normali coliche o mal d'orecchi in cui un bambino piange continuamente per ore, l'intussuscezione segue le onde di contrazione ritmica (peristalsi) dell'intestino: il bambino passa dal gioco o dal sonno a urla improvvise e violente con le ginocchia avvicinate al petto e la pelle pallida per 2-5 minuti, quindi smette di piangere all'improvviso come ha iniziato e diventa pallido, sudato ed esausto per da 10 a 30 minuti prima che si verifichi l'onda successiva.
5. Conservare il pannolino sporco più recente del bambino in un sacchetto di plastica e portarlo con sé al pronto soccorso. Anche se le feci non sembrano ancora sangue rosso vivo o "gelatina di ribes", fino al 70% dei pannolini sottoposti a intussuscezione risultano positivi al sangue occulto microscopico (guaiaco positivo) dovuto a una congestione venosa precoce della mucosa intestinale, fornendo al medico del pronto soccorso un indizio immediato al capezzale.
6. Avvisare immediatamente la squadra di emergenza se il bambino è insolitamente assonnato, floscio o con lo sguardo assente ("intussuscezione letargica"). Nel 10-20% dei neonati, i peptidi endogeni simili agli oppioidi e le citochine rilasciati dall'intestino ischemico causano profonda letargia neurologica, ipotonia (flaccidità) e pupille puntiformi prima che compaiano segni addominali o sangue nelle feci, spesso leader dei medici diagnosticare erroneamente il bambino con meningite, sepsi, convulsioni post-ictali o ingestione accidentale di farmaci a meno che non venga eseguita un'ecografia addominale.

Albero decisionale: valutazione delle urla infantili cicliche, letargia, vomito biliare e intussuscezione¶

flowchart TD
    Start["Neonato o bambino (soprattutto di età compresa tra 3 e 36 mesi) con improvvisi attacchi di urla, vomito, letargia o feci sanguinolente"] --> GreenVomit{"Il bambino vomita bile verde brillante o giallo-verde (vomito biliare) OPPURE mostra un addome rigido e disteso o uno shock?"}

    GreenVomit -->|"SÌ: OSTRUZIONE CHIRURGICA/VOLVOLO O INTUSSUSCENZA NECROTICA"| Emergency["EMERGENZA CHIRURGICA IMMEDIATA IN PERICOLO DI VITA: chiamare immediatamente il 911 / 112 / 999, rigorosamente NPO, rianimazione con fluidi IV e chirurgia pediatrica"]

    GreenVomit -->|"NO: Controllare il pattern di urla parossistiche e letargia"| PatternCheck{"Il bambino ha attacchi ciclici di urla di 2-5 minuti che portano le ginocchia al petto ogni 15-30 minuti, profonda letargia/flaccidità inspiegabile tra gli attacchi, una massa addominale sul lato destro o sangue/muco nelle feci?"}

    PatternCheck -->|"SI a QUALSIASI segno: SOSPETTA INTUSSUSCENZA"| Ultrasound["Triage urgente del pronto soccorso dell'ospedale: rigorosamente NPO, salvare il pannolino, ecografia addominale immediata al posto letto (cercare il bersaglio/segno del centro)"]

    PatternCheck -->|"NO: pianto continuo > 3 ore in un bambino sano < 4 mesi, vigilanza normale, feci normali, assenza di vomito"| OtherCheck["Valutare per coliche infantili, laccio emostatico per capelli, abrasione corneale, otite media o ernia inguinale incarcerata (togliere sempre il pannolino per controllare l'inguine)."]

    Ultrasound --> Reduction["Intussuscezione confermata senza perforazione o peritonite: bolo fluido IV + riduzione radiologica del clistere pneumatico (aria) o idrostatico (soluzione salina) (successo 85-90% senza intervento chirurgico)"]

Fisiopatologia: come l'intestino si telescopio e perché soffoca il proprio apporto di sangue¶

L'intussuscezione si verifica quando un segmento prossimale del tratto gastrointestinale (chiamato intussusceptum) viene catturato da un'onda di contrazione intestinale (peristalsi) e spinto in avanti all'interno del lume del segmento distale dell'intestino immediatamente adiacente (chiamato intussuscipiens).

ANATOMY OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION (90% OF ALL PEDIATRIC CASES)

   Proximal Small Bowel                          Distal Large Bowel
   (Terminal Ileum)                              (Ascending Colon)
   "THE INTUSSUSCEPTUM"                          "THE INTUSSUSCIPIENS"
   (Invaginates Inside)                          (Outer Receiving Sleeve)
            |                                             |
            v                                             v
   ====================\                    +===========================
                        \                   |  ===================
    Normal Lumen  --->   \==================|=>  TELESCOPED APEX  ===>
                        /  [Trapped Mesentery|   ("Lead Point": Swollen
   ====================/    & Blood Vessels] |    Peyer's Patch Lymph)
                                            +===========================
                                                          |
   CROSS-SECTION ON ULTRASOUND:                           v
        ( ( (  O  ) ) )                   1. Venous & Lymphatic Compression
   "TARGET SIGN" or "DOUGHNUT SIGN"       2. Bowel Wall Edema & Mucus Outpouring
   (Concentric alternating rings of       3. Arterial Strangulation & Mucosal Sloughing
    outer & inner bowel walls)               ("Currant Jelly" Blood + Mucus Stool)
                                          4. Transmural Necrosis & Perforation (24-72 hrs)

1. Perché i bambini di età compresa tra 3 e 36 mesi soffrono di intussuscezione ileocolica "idiopatica" (90% dei casi)¶

Nel 90% dei casi che si verificano tra 3 mesi e 3 anni di età (con picco di incidenza tra 5 e 9 mesi di età), l'effetto telescopico avviene a livello della valvola ileocecale, dove lo stretto ileo terminale si unisce al cieco più ampio e al colon ascendente (intussuscezione ileocolica). - L'attivatore virale della "patch di Peyer": Perché un bambino sano di 7 mesi improvvisamente telescopio il suo intestino? La parete dell'ileo terminale del neonato è ricca di placche di tessuto linfoide della mucosa chiamate placche di Peyer. Poco dopo una normale infezione virale delle vie respiratorie superiori (adenovirus) o una infezione virale dello stomaco (gastroenterite), o occasionalmente entro 1-7 giorni dopo la prima o la seconda dose di un vaccino orale contro il rotavirus, queste placche di Peyer si gonfiano all'interno della parete intestinale per combattere il virus. - Come il linfonodo ingrossato agisce come "punto guida": Le onde peristaltiche ritmiche del bambino scambiano la placca di Peyer gonfia e sporgente per un pezzo di cibo e cercano di spingerlo in avanti lungo il tratto digestivo, trascinando con sé l'intera parete dell'ileo terminale attraverso la valvola ileocecale nel colon.

2. Quando il colpevole è un vero "punto guida patologico" (Bambini < 3 months or > da 3 a 5 anni)¶

Quando l'intussuscezione si verifica al di fuori della classica finestra di età compresa tra 3 e 36 mesi (specialmente nei bambini di età superiore a 3-5 anni o di età inferiore a 3 mesi), o quando si ripresenta più volte, i medici cercano un punto di derivazione patologico (PLP) strutturale che attira l'intestino: - diverticolo di Meckel (il punto principale strutturale n. 1 nei bambini, un'estromissione congenita dell'intestino tenue), - Porpora di Henoch-Schonlein (vasculite da IgA) che causa un ematoma sottomucoso nella parete dell'intestino tenue (solitamente intussuscezione ileo-ileale; vedere Porpora di Henoch-Schonlein e vasculite da IgA), - Polipi intestinali (polipi giovanili o sindrome di Peutz-Jeghers), - Linfoma intestinale (linfoma di Burkitt) nei bambini di età superiore a 5-6 anni, - Fibrosi cistica (tappi di meconio/fecali spessi e ispessiti nell'ileo terminale) o cisti da duplicazione intestinale.

3. La cascata di strangolamento vascolare in 4 fasi¶

Una volta che l'intestino interno (intussusceptum) viene tirato all'interno della manica esterna (intussuscipiens), il suo strato di vasi sanguigni a forma di ventaglio (il mesentere) viene trascinato e ripiegato strettamente tra le due pareti dell'intestino: 1. Stadio 1 - Ostruzione linfatica e venosa (da 1 a 12 ore): Poiché le vene e i vasi linfatici hanno pareti sottili e a bassa pressione, vengono prima chiusi. Il sangue venoso non può fuoriuscire dall'intestino telescopico, causando un massiccio ingorgo e gonfiore (edema) che blocca il telescopio così saldamente da non poter più scivolare fuori da solo. 2. Fase 2 - Effusione di muco dalle cellule caliciformi + sanguinamento capillare ("gelatina di ribes"): Quando la pressione venosa aumenta, le cellule caliciformi nel rivestimento intestinale soffocante versano muco denso e chiaro mentre i capillari della mucosa congestionati si rompono e sanguinano nel lume. Mescolati insieme ed espulsi dal retto, questo sangue rosso scuro e muco gelatinoso formano le classiche feci da "gelatina di ribes". 3. Stadio 3 - Ischemia arteriosa e necrosi della mucosa (da 12 a 36 ore): Il gonfiore supera la pressione arteriosa, interrompendo l'ossigeno fresco alla parete intestinale. 4. Stadio 4 - Gangrena transmurale, perforazione e shock settico (da 24 a 72 ore): la parete dell'intestino morto si apre, riversando batteri fecali nella cavità addominale (peritonite), causando ipovolemia e shock settico.

Riconoscere l'intussuscezione rispetto alla gastroenterite, alle coliche infantili e alla meningite¶

Poiché l'intussuscezione spesso segue un raffreddore virale o un virus intestinale e inizia con pianto e vomito intermittenti prima che compaia sangue nelle feci, è una delle emergenze più frequentemente diagnosticate erroneamente in pediatria.

Tabella di confronto clinico: intussuscezione vs gastroenterite virale vs colica infantile vs ernia incarcerata¶

La trappola del “bambino letargico/encefalopatico” (perché l’intussuscezione imita la meningite o l’overdose)¶

Una delle perle cliniche più importanti della medicina d'urgenza pediatrica è che fino al 10-20% dei neonati con intussuscezione presenta "intussuscezione indolore o letargica": - Quando l'intestino del bambino diventa ischemico, rilascia un massiccio flusso di endorfine endogene (peptidi oppioidi) e citochine infiammatorie nel flusso sanguigno. - In un bambino di 5-10 mesi, questi oppioidi endogeni agiscono direttamente sul cervello come una dose di morfina: il bambino arriva al pronto soccorso fianco (ipotonico), pallido, sonnolento (difficile da svegliarsi), con pupille puntiformi o pigre e respiro superficiale, a volte prima che si noti un singolo episodio di sangue nelle feci o di pianto evidente. - I medici spesso eseguono punture lombari (prelievi spinali) per sospetta meningite, ordinano scansioni TC per trauma cranico o somministrano naloxone per sospetto avvelenamento da oppioidi prima di rendersi conto che il bambino ha effettivamente un intestino telescopico. Ogni bambino con letargia acuta inspiegabile, stato mentale alterato o pallore improvviso dovrebbe ricevere un'ecografia addominale di 2 minuti al letto del paziente.

Diagnosi ospedaliera: l'ecografia "Target Sign" (precisione dal 98% al 100%)¶

Quando arrivi al pronto soccorso, il test diagnostico standard per l'intussuscezione è un'ecografia addominale rapida, indolore e priva di radiazioni:

ULTRASOUND APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION (SENSITIVITY 98% TO 100%)

1. TRANSVERSE VIEW (Cross-Section):        2. LONGITUDINAL VIEW (Side Profile):
   "THE TARGET SIGN" / "BULL'S-EYE"           "THE PSEUDOKIDNEY SIGN"
   or "DOUGHNUT SIGN"                         or "SANDWICH SIGN"

          . - = = = - .                        +-----------------------------+
      . '   . - = - .   ' .                    | Outer Bowel Wall (Hypoechoic|
    /     /   . - .   \     \                  +-----------------------------+
   |     |   | (O) |   |     |                 | Echogenic Mesenteric Fat    |
    \     \   ' - '   /     /                  | & Trapped Blood Vessels     |
      . '   ' - _ - '   ' .                    +-----------------------------+
          ' - _ _ _ - '                        | Inner Invaginated Bowel     |
   (Diameter > 2.5 to 3.0 cm;                  +-----------------------------+
    Concentric alternating rings               (Layered tubular appearance
    of edematous bowel walls &                  resembling a kidney in the
    bright central mesenteric fat)              right upper abdomen)

• Perché le radiografie addominali semplici NON sono sufficienti: Una radiografia addominale semplice è normale nel 25-50% dei casi di intussuscezione precoce. Le radiografie standard vengono prescritte principalmente se il medico sospetta aria intraperitoneale libera (perforazione) prima di tentare una riduzione del clistere.
• Cosa dice l'ecografia al radiologo e al chirurgo:
• Conferma il Segno Bersaglio / Centro (tipicamente > 2.5 cm di diametro esterno nell'addome destro, rispetto a < 1.5 cm nelle invaginazioni benigne transitorie dell'intestino tenue che si risolvono spontaneamente).
• Controlla il flusso sanguigno Color Doppler all'interno della parete intestinale telescopica e cerca il liquido intrappolato tra gli anelli o il liquido peritoneale libero.

Trattamento ospedaliero definitivo: riduzione non chirurgica del clistere pneumatico o idrostatico¶

Prima che inizi qualsiasi tentativo di riduzione, la squadra di emergenza posiziona una linea endovenosa (IV), traccia gli esami di laboratorio di base, somministra un bolo di liquido isotonico endovenoso (20 mL/kg di soluzione salina normale allo 0,9% o Ringer lattato) per correggere la disidratazione del terzo spazio, decomprime lo stomaco con un sondino nasogastrico se il bambino vomita e avvisa l'equipe chirurgica pediatrica di restare a guardare.

1. Controlla le 3 controindicazioni assolute alla riduzione del clistere¶

Un clistere radiologico non deve MAI essere eseguito se è presente uno qualsiasi dei seguenti tre segni (questi bambini vanno direttamente in sala operatoria per la laparotomia chirurgica): 1. Pneumoperitoneo (aria libera nell'addome alla radiografia): Dimostra che l'intestino è già perforato. 2. Peritonite clinica: un addome rigido, a forma di tavola, squisitamente dolente, che indica intestino morto/perforato. 3. Shock settico o ipovolemico instabile che non si stabilizza rapidamente con la rianimazione iniziale con liquidi per via endovenosa.

2. Come funziona la riduzione non chirurgica del clistere (tasso di successo dall'85% al 90%)¶

Se non è presente perforazione o peritonite, il radiologo pediatrico esegue una riduzione del clistere ileocolico terapeutico nella sala fluoroscopica o ecografica: - Un catetere morbido viene inserito delicatamente nel retto del bambino e le natiche vengono fissate insieme per creare una tenuta delicata. - Metodo A - Clistere pneumatico (aria) sotto fluoroscopia: l'aria medicale regolata viene insufflata delicatamente nel colon mentre il radiologo osserva la fluoroscopia a raggi X a basso dosaggio in tempo reale, senza mai consentire che la pressione intracolonica superi 80-120 mmHg. Il cuscino d'aria spinge l'ileo telescopico costantemente all'indietro attraverso il colon trasverso e ascendente finché non ritorna indietro attraverso la valvola ileocecale nell'ileo terminale (confermato osservando il libero riflusso dell'aria nell'intestino tenue). - Metodo B - Clistere idrostatico (soluzione salina calda o mezzo di contrasto solubile in acqua) sotto ultrasuoni: La soluzione salina normale calda sospesa a un'altezza di 3 piedi (da 90 a 100 cm) sopra il tavolo scorre delicatamente nel colon sotto visualizzazione ecografica continua in tempo reale (radiazione zero) finché la massa bersaglio non si dispiega completamente e la soluzione salina fluisce liberamente attraverso la valvola ileocecale nell'ileo terminale. - Che cosa succede se il primo tentativo sposta l'intestino solo parzialmente? Se il bambino rimane clinicamente stabile senza peritonite e il primo clistere riduce parzialmente l'intussuscezione, le linee guida raccomandano ripetizioni ritardate del clistere (attendere da 30 minuti a 2 ore affinché il gonfiore venoso nella parete intestinale si riduca prima di tentare una seconda o terza volta), che salva in modo sicuro molti bambini dalla necessità di un intervento chirurgico.

3. Quando è necessaria una riduzione chirurgica (laparoscopia o laparotomia) (dal 10% al 15% dei casi)¶

Se la riduzione del clistere radiologico è controindicata o non è possibile respingere completamente l'intestino attraverso la valvola ileocecale, il chirurgo pediatrico porta il bambino in sala operatoria: - Riduzione manuale (tecnica di Cope): attraverso una piccola incisione nel quadrante inferiore destro o un laparoscopio, il chirurgo comprime ("munge") delicatamente l'apice distale dell'intussuscezione all'indietro dall'esterno (senza mai tirare l'ileo prossimale, che strapperebbe l'intestino fragile). - Resezione intestinale: se l'intestino telescopico risulta cancrenoso/necrotico, perforato o causato da un punto di derivazione patologico strutturale (come un diverticolo o un polipo di Meckel), il chirurgo rimuove il segmento danneggiato e ricollega le estremità sane.

Lista di controllo per la valutazione al capezzale per genitori e paramedici: valutazione di disidratazione, perfusione e segni addominali¶

Durante il trasporto di un neonato o di un bambino piccolo con sospetta intussuscezione al pronto soccorso dell'ospedale, i paramedici e i genitori devono monitorare sistematicamente lo stato circolatorio del bambino e la progressione addominale senza premere bruscamente sulla pancia:

• Controllare il tempo di ricarica capillare e la perfusione cutanea: premere delicatamente al centro dello sterno (sterno) o della fronte del bambino per 5 secondi e rilasciare. Il colore dovrebbe ritornare in meno di 2 secondi. Un riempimento capillare ritardato di 3 secondi o più, estremità fredde e chiazzate o pelle pallida/cinerea indicano che l'intestino ostruito sta rilasciando massicci volumi di plasma ("spaziatura del terzo") nella parete intestinale e nella cavità addominale, causando uno shock ipovolemico precoce.
• Controlla la frequenza cardiaca e il modello respiratorio: una frequenza cardiaca a riposo superiore a da 160 a 180 battiti al minuto in un neonato (anche tra periodi di pianto quando il bambino giace tranquillamente) è un segnale di allarme critico di perdita di liquidi, ischemia intestinale o sviluppo di sepsi.
• Ispeziona il colore del vomito su un panno bianco: raccogli o ispeziona sempre il vomito contro un asciugamano o un lenzuolo bianco.
• Latte/cibo cagliato bianco, trasparente o giallo: Tipico vomito riflesso precoce innescato dallo stiramento del nervo vago quando il mesentere viene tirato nell'intussuscezione.
• Liquido verde lime brillante o verde spinaci scuro (vomito biliare): Dimostra un'ostruzione intestinale meccanica completa sotto l'ampolla di Vater; avvisare immediatamente l'infermiera del triage all'arrivo.
• Controllare il pannolino e contare i pannolini bagnati nelle ultime 12 ore: Rimuovere completamente il pannolino durante l'esame, sia per ispezionare le feci per individuare eventuali tracce di sangue occulto o muco gelatinoso di colore rosso scuro "gelatina di ribes", sia per ispezionare entrambe le pieghe inguinali e lo scroto/labbra per verificare che il bambino non abbia un'ernia inguinale strozzata che mima l'intussuscezione.
• Cercare il segno di Dance e la pienezza del quadrante superiore destro: Quando il bambino si rilassa tra uno spasmo e l'altro, il medico palpando delicatamente l'addome spesso avverte un cilindro a forma di salsiccia" sodo, leggermente dolente e ricurvo nel quadrante superiore destro o nell'epigastrio medio (dove l'ileo telescopico si trova all'interno del colon trasverso), accompagnato da una sensazione di vuoto nel quadrante inferiore destro (Segno di Dance) perché il cieco e la valvola ileocecale hanno stati tirati verso l'alto dalla loro posizione normale.

Numeri di emergenza regionali e protocolli d'agenzia¶

La sospetta invaginazione è un’emergenza chirurgica e radiologica pediatrica urgente:

• Stati Uniti e Canada: comporre il numero 911 o recarsi immediatamente al dipartimento di emergenza pediatrica/ospedale pediatrico più vicino (poiché i centri di pronto soccorso comunitari e molti pronto soccorso indipendenti per soli adulti non dispongono di un radiologo pediatrico in loco per eseguire una riduzione del clistere con aria/soluzione salina). Gestito secondo le linee guida cliniche dell'American Academy of Pediatrics (AAP) e dell'American Pediatric Surgical Association (APSA).
• Regno Unito: componi il numero 999 o recati direttamente in un ospedale Dipartimento di emergenza pediatrica (A&E). Nell'ambito dei protocolli NICE Acute Abdominal Pain e Royal College of Surgeons / BSPED, i neonati con vomito biliare o sospetta intussuscezione vengono sottoposti a triage chirurgico e radiologico pediatrico immediato.
• Unione Europea: comporre 112. Gestito secondo le linee guida della Società Europea di Radiologia Pediatrica (ESPR) e dell'Associazione Europea dei Chirurghi Pediatrici (EUPSA).
• Australia e Nuova Zelanda: componi 000 in Australia o 111 in Nuova Zelanda. Gestito secondo le Linee guida di pratica clinica per l'intussuscezione del Royal Children's Hospital (RCH) di Melbourne.
• India e Asia-Pacifico: componi 112 (o 108 in India), 995 a Singapore, 119 in Giappone e Corea del Sud o 999 in Malesia e Hong Kong. Procedere in un ospedale terziario con ecografia pediatrica 24 ore su 24 e chirurgia pediatrica.

Domande frequenti¶

Perché un bambino con intussuscezione urla ogni 15-20 minuti e poi si comporta in modo totalmente silenzioso o assonnato nel frattempo?¶

L'intestino tenue umano si contrae ritmicamente in onde (peristalsi) ogni 15-20 minuti per spostare il cibo in avanti. Nell'intussuscezione, ogni volta che un'onda peristaltica colpisce il segmento telescopico dell'intestino, stringe violentemente l'intestino intrappolato e tira il suo mesentere ricco di nervi, provocando da 2 a 5 minuti di dolore lancinante di tipo colico in cui il bambino urla e tira entrambe le ginocchia al petto. Quando l'onda di contrazione passa, il dolore cessa brevemente, lasciando il bambino pallido, sudato ed esausto o profondamente letargico fino all'arrivo della successiva onda peristaltica 15 minuti dopo.

Perché l'intussuscezione può far sembrare che un bambino abbia la meningite o un problema al cervello?¶

Nel 10-20% dei casi, la parete intestinale compressa e affamata di ossigeno rilascia grandi quantità di peptidi endogeni simili agli oppioidi (endorfine) e citochine infiammatorie nel flusso sanguigno del bambino. Questi oppioidi naturali agiscono sul cervello del bambino provocando una profonda letargia, tono muscolare debole (flaccidità), uno sguardo vuoto e pupille piccole, a volte prima che il bambino emetta sangue nelle feci o mostri evidente dolore alla pancia. I medici chiamano questo fenomeno "intussuscezione encefalopatica o letargica" e una rapida ecografia addominale al letto del paziente rivela immediatamente il blocco intestinale nascosto.

Che aspetto hanno le "feci di gelatina di ribes" e le hanno tutti i bambini con intussuscezione?¶

Le feci di gelatina di ribes sembrano marmellata gelatinosa rosso scuro o marrone mescolata nel pannolino. Si forma quando la congestione venosa all'interno dell'intestino telescopico fa sì che il rivestimento della mucosa si sfaldi e sanguini in spesse effusioni di muco dalle cellule del calice intestinale. Tuttavia, meno del 25-50% dei bambini presentano feci di gelatina di ribes visibili quando arrivano per la prima volta al pronto soccorso perché si tratta di un segno tardivo di ischemia della mucosa; non aspettare mai di vedere il sangue nel pannolino prima di andare in ospedale.

In che modo un clistere aereo o salino ripara un intestino telescopico senza intervento chirurgico?¶

Durante una riduzione del clistere guidata da ultrasuoni o raggi X, un radiologo pediatrico inserisce un tubo morbido nel retto del bambino e introduce delicatamente aria medicale regolata (clistere pneumatico) o acqua calda salata (clistere idrostatico) nell'intestino crasso. La delicata colonna d'aria o acqua spinge come un pistone contro la punta dell'intestino tenue telescopico, aprendo il telescopio all'indietro attraverso il colon finché non ritorna nella sua posizione normale. Questa procedura non chirurgica ha successo nell’85-90% dei bambini se eseguita precocemente.

La vaccinazione contro il rotavirus o un normale virus del raffreddore possono causare intussuscezione?¶

La maggior parte dei casi di intussuscezione infantile sono innescati da un'infezione virale di routine delle vie respiratorie superiori (come l'adenovirus) o da un virus dello stomaco che provoca il rigonfiamento dei normali linfonodi all'interno della parete dell'intestino tenue (placche di Peyer) e agisce come un "punto guida" fisico che viene attirato nel colon. I vaccini orali contro il rotavirus comportano un rischio molto basso (circa da 1 a 5 casi aggiuntivi ogni 100.000 bambini vaccinati, principalmente nei primi 7 giorni dopo la prima o la seconda dose), prevenendo contemporaneamente migliaia di ricoveri ospedalieri per disidratazione da rotavirus potenzialmente letali; si consiglia semplicemente ai genitori di prestare attenzione al pianto ciclico dalle ginocchia al petto nella settimana successiva alla vaccinazione.

L'intussuscezione può ripetersi dopo che è stata riparata?¶

SÌ. L'intussuscezione si ripresenta in circa l'8-12% dei bambini dopo una riduzione riuscita del clistere con aria o soluzione salina, con circa la metà di queste recidive che si verificano entro le prime 24-72 ore mentre il tessuto linfoide gonfio nella parete intestinale si sta ancora attenuando. Se gli attacchi ciclici di urla, la postura con le ginocchia al petto, il vomito o la letargia ritornano, si torna direttamente al pronto soccorso, i casi ricorrenti di solito possono essere nuovamente ridotti con un altro clistere, sebbene recidive multiple richiedano una valutazione per un punto guida strutturale come un diverticolo di Meckel.

Fonti e indicazioni ufficiali¶

• American Academy of Pediatrics (AAP) e American Pediatric Surgical Association (APSA, Stati Uniti): Linee guida per la pratica clinica ed esiti chirurgici per l'intussuscezione ileocolica pediatrica.
• Royal Children's Hospital (RCH) Melbourne (Australia): Linee guida per la pratica clinica: intussuscezione, valutazione dell'emergenza, segnale target ecografico e riduzione del clistere pneumatico.
• Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): Intussuscezione acuta nei neonati e nei bambini: incidenza, presentazione clinica e gestione, una prospettiva globale.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH, Regno Unito): Riconoscimento e triage dell'ostruzione intestinale pediatrica acuta e del vomito biliare.
• Società Europea di Radiologia Pediatrica (ESPR): Linee guida per la diagnostica ecografica e la riduzione guidata dalle immagini dell'intussuscezione nei bambini.

Guide correlate¶

• Segni di emergenza di ostruzione intestinale, ernia strozzata e volvolo
• Porpora di Henoch-Schonlein (vasculite da IgA), porpora palpabile e triage per intussuscezione
• Stenosi pilorica, vomito proiettile non biliare e alcalosi metabolica
• Appendicite, rottura dell'appendice, peritonite e dolore al quadrante inferiore destro
• Intossicazione alimentare, gastroenterite acuta e disidratazione