Pēc vairogdziedzera izņemšanas vai karotīdu ķirurģijas paplašināšanas kakla hematoma: trahejas saspiešana un elpceļu glābšana¶

Paplašinoša hematoma kakla priekšpusē vai sānos pirmajās 6 līdz 72 stundās pēc tireoidektomijas, paratireoidektomijas, karotīdu endarterektomijas (CEA), priekšējās kakla diskektomijas un saplūšanas (ACDF) vai radikālas kakla sadalīšanas ir tūlītēja, ik minūte notiekoša ārkārtas situācija elpceļos. Tā kā dziļā dzemdes kakla fascija aptin traheju, barības vadu, vairogdziedzera gultni un karotīdu apvalku ciešā, neelastīgā muskuļu nodalījumā, pat 30 līdz 100 mililitri (1 līdz 3,4 šķidruma unces) iesprostoto arteriālo vai venozo asiņu ātri sasmalcina vēnas un limfātiskos asinsvadus, iztukšojot limfātiskos asinsvadus. epiglottis pārvēršas pietūkušā, necaurlaidīgā tūskas sieniņā ilgi pirms asinis izplūst caur ārējo pārsēju. Ja pēcoperācijas kakla pacientam rodas saspringts vai izspiedies kakls, apgrūtināta rīšana, apslāpēta balss, nemiers vai augstas elpošanas skaņas (stridor), zvaniet vietējam neatliekamās palīdzības numuri nekavējoties. Par saistītām augšējo elpceļu un pēcoperācijas ārkārtas situācijām konsultējieties epiglotīts, krups, stridors un akūta augšējo elpceļu obstrukcija, asiņošana pēc tonsilektomijas un asiņaina asiņošana, un Ludviga stenokardija un dziļas kakla infekcijas.

Nekad negaidiet, līdz asinis samērcēs ārējo marli vai piepildīs plastmasas ķirurģijas drenāžas spuldzi, pirms rīkojaties; Vairāk nekā 80 procentos letālu hematomu pēc vairogdziedzera izņemšanas, plastmasas Džeksona-Prata kanalizācija ir pilnībā sarecēta vai izskatās maldinoši tukša, kamēr spiediens nostiprinās noslēgtajā muskuļu nodalījumā. Nosēdinot pacienta skrūvi vertikāli, nekavējoties noņemot ārējo kakla lenti un steidzoties uz neatliekamās palīdzības nodaļu, lai nekavējoties veiktu SCOOP brūces dekompresiju, pasargā pacientu no nosmakšanas.

Dariet to tagad¶

1. Nekavējoties zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru. Sastādiet 911 ASV un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā vai pārbaudiet mūsu katalogu neatliekamās palīdzības numuri. Skaidri pastāstiet dispečeram: "Nesen veikta kakla/vairogdziedzera/karotīdu/dzemdes kakla mugurkaula operācija ar strauji pietūkušas kakla hematomu un elpceļu saspiešanu; nekavējoties nepieciešama Advanced Life Support paramediķi."
2. Stādiet pacienta skrūvi vertikāli 45 līdz 90 grādu leņķī (high Fowler's position). Nekad nepiespiediet pacientu ar pietūkušu kaklu pēc operācijas gulēt uz muguras. Guļot plakaniski, gravitācija un paaugstināts venozais spiediens var izraisīt kakla hematomu, kā arī nolaiž pietūkušo mēles pamatni un epiglotti atpakaļ pret saspiesto traheju, izraisot tūlītēju pilnīgu elpceļu slēgšanu.
3. Nekavējoties noņemiet visus ciešos ārējos kakla pārsējus, spiedes pārsējus un līmlenti (un atlaidiet stingru kakla apkakli, ja to atļauj mugurkaula kakla stabilitāte vai kā norādījis NMP). Neaptiniet elastīgo saiti ap pietūkušo kaklu un ne nespiediet ar rokām spēcīgi tieši virs elpas priekšpuses.trachea), lai "apturētu asiņošanu". Nospiežot uz leju kakla priekšpusi pēc vairogdziedzera noņemšanas, iesprostotais asins receklis tiek nospiests tieši atpakaļ mīkstajā trahejas aizmugurējā sienā un nosmacē pacientu. Uzmanīgi noņemiet ārējo lenti un marli, lai jūs un sanitāri varētu redzēt ķirurģisko griezumu un ļautu ādai izplesties uz āru.
4. Saglabājiet pacientam mierīgu, nekustīgu un stingri nulles mutē (nav ko ēst, dzert vai norīt). Raudāšana, klepošana, raustīšanās vai sasprindzinājums paaugstina centrālo venozo un arteriālo asinsspiedienu vairogdziedzera artērijās un paātrina asiņošanu kakla nodalījumā.
5. Pārbaudiet ķirurģiskās drenāžas spuldzi (ja tāda ir), taču NEKAD neuzticieties tukšai kanalizācijai. Ja pacients tika nosūtīts mājās ar Džeksona-Prata (JP) vai Bleika sūkšanas spuldzi, pārbaudiet, vai granātas formas spuldze pēkšņi nav piepildījusies ar spilgti sarkanām asinīm vai nav zaudējusi vakuuma šķipsnu. Tomēr atcerieties, ka biezi asins recekļi parasti dažu minūšu laikā aizbāž sīkos ķirurģiskās drenāžas caurumus, atstājot spuldzi tukšu, kamēr kakla baloni bīstami pūš.
6. Ja pacients ir pēc vairogdziedzera vai epitēlijķermenīšu operācijas, pārbaudiet arī, vai nav tirpšanas ap lūpām un pirkstiem vai roku spazmas (hypocalcemic laryngospasm). Nejauši zilumi vai četru sīko epitēlijķermenīšu noņemšana vairogdziedzera operācijas laikā izraisa kalcija līmeņa pazemināšanos asinīs 12-72 stundas pēc operācijas, izraisot tirpšanu lūpās/pirkstu galos, stīvus, nagiem līdzīgas roku spazmas (Trousseau's sign) un pēkšņa balss saišu spazma (stridor) pat bez hematomas.

Lēmumu koks: pietūkums pēc kakla operācijas un elpceļu šķirošana¶

flowchart TD
    A["Pacients pēc vairogdziedzera, paratiroidektomijas, karotīdu (CEA) vai mugurkaula kakla priekšējās daļas (ACDF) operācijas"] --> B{"Novērtējiet kakla izskatu, balsi, rīšanu un elpošanu"}
    B -->|"Stridors (augsta elpošana), zilas lūpas, uzbudinājums vai nespēja runāt/elpot"| C["TIEŠĀ ASMIKSIJA: zvaniet 911/112/999 un sēdiet pacienta skrūvi vertikāli."]
    C --> D["Nekavējoties noņemiet ārējo pārsēju; NEspiediet traheju"]
    D --> E["Slimnīcas/EMS SCOOP protokols: atveriet ādu UN siksnas-muskuļu šuves, lai izvadītu trombu"]
    B -->|"Kakla pietūkums, sasprindzinājums, pilnība, apslāpēta balss vai siekalu rīšanas grūtības"| F["PLAŠINĀTA KAKLA HEMATOMA (agrīna stadija pirms stridora)"]
    F --> G["Sēdiet vertikāli 45 līdz 90 grādu leņķī, noņemiet cieši līmlenti, stingri ievērojiet NPO, zvaniet NMP tūlīt"]
    B -->|"Tirpšana ap muti/pirkstu galiem + krampjveida rokas ('spīļroka') + plakans mīksts kakls"| H["AKŪTA PĒCTIROIDEKTOMIJAS HIPOKALCĒMIJA (tetānijas/laringospazmas risks)"]
    H --> I["Ja spēj norīt, ievadiet orālo kalcija karbonātu + kalcitriolu; dodieties uz neatliekamās palīdzības dienestu pēc IV kalcija glikonāta"]
    B -->|"Pēkšņa vienpusēja sejas noslīdēšana, roku vājums vai neskaidra runa pēc karotīdu operācijas"| J["PĒCCEA INTULTS VAI CAROTĪDA TROMBOZE: nekavējoties zvaniet NMP"]

Kā neliela kakla hematoma izraisa pēkšņu elpceļu slēgšanu¶

Daudzi pacienti un ģimenes locekļi pieņem, ka, ja asinsvads sāk asiņot pēc kakla operācijas, viņi redzēs asinis pilējam pa krūtīm vai ka ir nepieciešams milzīgs asins daudzums, lai sasmalcinātu elpas skrimšļa gredzenus. Abi pieņēmumi ir nepatiesi un nāvējoši.

Kāpēc dziļā dzemdes kakla fascija darbojas kā slēgta spiediena katls¶

Cilvēka kakla priekšpuse ir sadalīta ciešos anatomiskos nodalījumos, ko aptver izturīgi, nestaipīgi šķiedru audu loksnes, ko sauc par dziļo kakla fasciju (konkrēti, dziļās dzemdes kakla fascijas slānis, pirmstraheālā fascija, kas apņem vairogdziedzera gultni un traheju, un karotīdu apvalks). Kad ķirurgs pabeidz vairogdziedzera, paratiroidektomijas vai mugurkaula kakla priekšējās daļas operāciju, viņš parasti sašuj vertikālos siksnas muskuļus (sternohyoid un sternothyroid) atkal kopā viduslīnijā virs trahejas un pēc tam aizveriet virspusējo muskuļu (platysma) un āda ar šuvēm, ķirurģiskām skavām vai ciānakrilāta ādas līmi.

Ja augšējās vairogdziedzera artērijas, apakšējās vairogdziedzera artērijas, vidējās vairogdziedzera vēnas vai jūga priekšējās vēnas atzars noslīd vai atkal atveras, kad pacients klepo, vemj vai sastiepjas pēc anestēzijas beigām, asinis ieplūst noslēgtajā prettraheālās atveres augšpusē. Tā kā sašūtie siksnas muskuļi un stingrā kakla fascija nevar viegli izstiepties uz āru, spiediens šajā slēgtajā nodalījumā strauji palielinās (dzemdes kakla nodalījuma sindroms).

Divi letālie elpceļu obstrukcijas mehānismi¶

Paplašinoša kakla hematoma aizver cilvēka elpceļus, izmantojot divus atšķirīgus fizioloģiskus mehānismus, un otrs mehānisms ir tāds, kas aizrauj pat pieredzējušus klīnicistus:

1. Tieša mehāniska aizmugurējās membrānas trahejas saspiešana: kamēr trahejas priekšpusi un sānus atbalsta C-veida hialīna skrimšļa gredzeni, trahejas aizmugurējā siena (pars membranacea) - kas atrodas tieši pret barības vadu un pirmsskriemeļu mugurkaulu - ir izgatavots no mīkstas, elastīgas fibromuskulāras membrānas ar nulles skrimšļa atbalstu. Kad asins recekļi sakrājas pretraheālajā un paratraheālajā telpā, hematoma izspiež traheju no priekšpuses un sāniem un sasprādz mīksto aizmugurējo membrānas sienu uz iekšu, sašaurinot elpas spraugas.
2. Vēnu un limfātiskā nožņaugšanās, kas izraisa masīvu rīkles un rīkles gļotādas tūsku (Īstais slepkava):
3. Arteriālās asinis iekļūst balsenē un balss saitēs ar augstu spiedienu (90 līdz 120 mmHg), savukārt venozās asinis un limfa aizplūst no balsenes caur plānsienu, zema spiediena iekšējām kakla un vairogdziedzera vēnām (tikai 5 līdz 15 mmHg).
4. Tiklīdz spiediens noslēgtā vairogdziedzera gultnes hematomas iekšpusē pārsniedz 15 līdz 20 mmHg, venozā un limfodrenāža no balsenes, balss saitēm, aritenoīdiem un epiglotiem tiek pilnībā nogriezta, bet artērijas turpina sūknēt šķidrumu.
5. Šķidrums izplūst no pārslogotajiem balsenes kapilāriem supraglottis un balss saišu vaļīgajos submukozālajos audos. 15-45 minūšu laikā epiglottis un neīstās balss saites pārvēršas milzīgās, mirdzošās, ar ūdeni piesūcinātās sfērās (masīva balsenes tūska), kas noslēdz elpceļus no iekšpuses - un standarta slimnīcas endotraheālā intubācija ir gandrīz neiespējama, ja vien vispirms netiek nogrieztas kakla šuves, lai atbrīvotu venozo spiedienu.

Kāpēc pulsa oksimetrija (SpO2) un stridors ir bīstami LATE zīmes¶

Veselas pieaugušā trahejas iekšējais diametrs ir no 15 līdz 20 milimetriem (0,6 līdz 0,8 collas). Tā kā gaisa plūsmas pretestība caur sašaurinātu cauruli ir apgriezti proporcionāla ** rādiusa ceturtajai jaudai (Poiseuille's law)**, pacientam, kurš miera stāvoklī elpo mierīgi, būs pilnīgi normāls skābekļa piesātinājums (no 98% līdz 100% pirksta pulsa oksimetrā) un nebūs dzirdama stridora, līdz vairāk nekā 70 procenti no elpceļu diametra jau būs aizsprostoti.

Kad elpceļi sašaurinās līdz pēdējiem 4-5 milimetriem (0,16-0,2 collām), turbulentā gaisa plūsma rada augstu ieelpas stridoru, pacients krīt panikā un stiprāk aizraujas, negatīva intratorakālā atsūkšana savelk uztūkušās balss saites pilnībā kopā (notiek Venturi efekts), un tas notiek divu minūšu laikā. Nekad negaidiet stridora vai zema skābekļa līmeņa rādījumu; rīkojieties, parādoties pašām pirmajām kakla sasprindzinājuma, pietūkuma vai rīšanas grūtību pazīmēm.

Laika skala un riska logi pēc kakla operācijas¶

Agrīnās un vēlīnās brīdinājuma pazīmes: "DESATS" klīniskais kontrolsaraksts¶

Lielbritānijas un starptautiskās endokrīnās ķirurģijas vadlīnijas izmanto mnemonisko DESATS, lai apmācītu medmāsas, pacientus un ģimenes aprūpētājus, lai pamanītu paplašinātu kakla hematomu pirms stridors attīstās:

• D , apgrūtināta rīšana (Dysphagia) vai diskomforts: Pacients pēkšņi jūt, ka golfa bumbiņa vai saspringta lente piespiežas pie viņa rīkles, mēģinot norīt paša siekalas, vai sāk plūst siekalas, jo rīšana sāp. Tas bieži ir pats pirmais simptoms, kas parādās stundu pirms elpošanas traucējumiem.
• E , agrīnās brīdināšanas rādītājs/vitālo rādītāju maiņa: neizskaidrojama sirdsdarbības ātruma palielināšanās (tachycardia over 100 bpm), paaugstinās asinsspiediens (no adrenalīna un sāpēm) vai palielinās elpošanas ātrums (over 20 breaths per minute).
• S , pietūkums: redzama vai taustāma pilnība, pietūkums, cietība vai normālas dobas rievas zudums (suprasternal notch) kakla priekšējā daļā vai zilumi, kas izplatās uz augšu uz zodu vai lejup uz krūtīm.
• A , nemiers, uzbudinājums vai nemiers: pacients, kurš pēkšņi nevar mierīgi apgulties, pievelk slimnīcas halātu vai apkakli, uzstāj, ka jāsēž taisni vai saka "Kaut kas nav kārtībā, es jūtos tā, it kā esmu aizrīties", agri izjūt hipoksisku/hiperkapnisku gaisa badu un trahejas spiedienu. Nekad neuzskatiet trauksmi pēc kakla operācijas kā panikas lēkmi un nedodiet sedatīvus līdzekļus.
• T , tahipnoja / apgrūtināta elpošana: elpas trūkums, nepieciešamība noliekties uz priekšu, lai elpotu, vai balss izmaiņas (klusināta "karstu kartupeļu" balss vai jauns aizsmakums).
• S , Stridors (VĒLĀ ZĪME): Augsta, muzikāla, čīkstoša vai kūkojoša skaņa, kas dzirdama ieelpojot (inspiratory stridor) vai gan iekšā, gan ārā (biphasic stridor), kam seko skābekļa piesātinājuma samazināšanās (SpO2).

Izpratne par slimnīcas "SCOOP" gultas dekompresijas protokolu¶

2022. gadā Sarežģītu elpceļu biedrība (DAS), Lielbritānijas Endokrīnās un vairogdziedzera ķirurgu asociācija (BAETS) un Lielbritānijas Otorinolaringoloģijas asociācija (ENT UK) publicēja nozīmīgas daudzdisciplīnu vadlīnijas, ar kurām izveido SCOOP algoritmu neatliekamās medicīniskās palīdzības ārstēšanai pēc gultas. Katram aprūpētājam, feldšerim un neatliekamās palīdzības ārstam ir jāsaprot, kāpēc un kā tas darbojas.

Ko apzīmē SCOOP¶

1. S , iedarbība uz ādu: pilnībā noņemiet ārējo pārsēju, lenti un Steri-Strips, lai atklātu ķirurģisko kakla griezumu, pacientam sēžot vertikāli un nodrošinot 100% augstas plūsmas skābekļa.
2. C , izgrieziet ĀDAS slāņa šuves (vai noņemiet klipšus): Izmantojot dūrienu griezējus, sterilas šķēres vai skavu noņēmēju, atveriet virspusējo ādu visā garumā un platismas aizdari pāri kakla apakšējai daļai.
3. O , atveriet dziļāko muskuļu slāni (siksnas muskuļi): Šis ir vissvarīgākais solis. Ar ādas atvēršanu vien bieži vien nepietiek, jo hematoma ir iesprostoti zem cieši sašūtiem viduslīnijas siksnas muskuļiem (sternohyoid un sternothyroid). Klīnikas nogriež viduslīnijas vertikālo skrējienu šuvi, turot kopā siksnas muskuļus, un ar pirkstiem vai neasām knaiblēm izpleš muskuļu vēderus.
4. O Atveriet brūci un iztukšojiet trombu: Izmantojot sterilus pirkstus vai marli, izņemiet želejveida tumšos asins recekļus, kas atrodas tieši uz trahejas. Tūlīt spiediens nodalījumā nokrītas līdz nullei, atsākas venozā aizplūšana no balss saitēm, balsenes tūska sāk mazināties, un trahejas aizmugurējā siena atkal atveras.
5. P - viegli iesaiņojiet brūci ar sterilu fizioloģiskā šķīdumā samērcētu marli (NEspiediet uz leju traheju) un nekavējoties pārvietojiet uz operāciju zāli, lai veiktu galīgo ķirurģisko hemostāzi vispārējā anestēzijā.

Īpaši apsvērumi pēc operācijas veida: karotīds, ACDF mugurkauls un epitēlijķermenīšu¶

Lai gan vairogdziedzera izņemšana ir klasisks priekšējā nodalījuma kakla hematomu cēlonis, trīs citas izplatītas kakla operācijas rada unikālus dzīvībai bīstamus pavērsienus:

1. Pēckarotīdu endarterektomijas (CEA) paplašināta sānu kakla hematoma¶

Karotīda endarterektomijas laikā asinsvadu ķirurgs vienā kakla pusē atver kopējo un iekšējo miega artēriju, lai noņemtu aterosklerozes aplikumu, un uzšuj plāksteri (bovine pericardium, Dacron, vai vēnu) uz augstspiediena artērijas sienas.

• Kāpēc hematoma pēc CEA ir sprādzienbīstama: Atšķirībā no venozās izdalīšanās, noplūde no augsta spiediena miega artērijas šuvju līnijas (suture-line blowout) dažu minūšu laikā piepilda sānu kaklu ar arteriālo asiņu mililitriem ratusānu ar sistolisko spiedienu no 140 līdz 200 mmHg.
• Masīva trahejas novirze: vienpusēja hematoma nospiež visu traheju un balseni spēcīgi pāri kakla pretējai pusei, saliekot elpceļus asā leņķī, vienlaikus saspiežot iekšējo jūga vēnu un vagusa/hipoglosālos nervus.
• Insulta risks no ārējas saspiešanas: Spēcīga nospiešana uz kakla hematomu pēc CEA var aizsprostot tikko salaboto iekšējo miega artēriju vai izspiest sienas trombu tieši smadzeņu vidējā artērijā, izraisot tūlītēju masīvu išēmisku insultu (kontralaterālu sejas/roku paralīzi un afāziju). Turiet pacientu stāvus stāvoklī, kontrolējiet asinsspiedienu, ja parakstītas zāles ir izlaistas, un nekavējoties zvaniet 911/112/999.

2. Pēc priekšējās dzemdes kakla diskektomijas un saplūšanas (ACDF) retrofaringeāla hematoma¶

ACDF mugurkaula operācijas laikā kakla diska trūcei neiroķirurgi vai mugurkaula ortopēdiskie ķirurgi izdara iegriezumu kakla priekšpusē, ievelk traheju un barības vadu uz sāniem, noņem disku un pieskrūvē titāna plāksni uz kakla skriemeļu priekšpuses (C3 to C7).

• Dziļa pirmsskriemeļu/retrofaringeāla telpas iesprūšana: Asiņošana no kaula pamatnes vai augšējiem/apakšējiem vairogdziedzera asinsvadiem uzkrājas dziļi aiz barības vada un trahejas retrofaringālajā telpā tieši pret stingru kakla mugurkaulu.
• Ārējais kakla pietūkums var izskatīties maldinoši viegls. Tā kā asinis ir dziļi iesprostotas mugurkaulā aiz barības vada, kakla ārpuse var izskatīties tikai nedaudz pilna, kamēr pacients pēkšņi zaudē spēju norīt siekalas (aphagia), izplūst siekalas un attīstās smags ieelpas stridors.
• Stingras dzemdes kakla apkakles vadība: ja pacients valkā stingru plastmasas kakla apkakli (Aspen vai Miami J apkakle), kas nosmacē strauji pietūkušu kaklu, atsprādzējiet priekšējās Velcro siksnas un noņemiet apkakles priekšējo pusi, vienlaikus turot pacienta galvu un kaklu neitrālā pozīcijā ar sarullētiem dvieļiem vai spilveniem abās pusēs, lai kakla priekšpuse būtu pilnībā nesaspiesta.

3. Pēc vairogdziedzera/paratiroidektomijas Hipokalciēmija pret recidivējošu balsenes nervu paralīzi¶

Ne katrs pacients pēc vairogdziedzera izņemšanas ar trokšņainu elpošanu (stridor) ir hematoma. Divas bezasiņošanas ķirurģiskas komplikācijas var izraisīt arī akūtu stridoru, kad kakls ir pilnīgi plakans un mīksts:

Kā atšķirt labdabīgu pēcoperācijas seromu no bīstamas hematomas¶

No 3. līdz 14. dienai pēc kakla operācijas daudzi pacienti tieši zem dziedinošā griezuma pamana mīkstu, šķiedru, nesāpīgu šķidruma izspiedumu, kas nedaudz svārstās kā mazs ūdens balons. Izpratne par atšķirību starp nekaitīgu seromu un aizkavētu hematomu vai dziļu kakla abscesu novērš paniku, vienlaikus nonākot īstās ārkārtas situācijās:

• Nekaitīga pēcoperācijas seroma: dzidra dzeltenīga limfātiskā/serozā šķidruma kolekcija, kas pakāpeniski uzkrājas vairākas dienas pēc drenāžas noņemšanas. Āda virs seromas ir maiga, vēsa un normālas krāsas; maigi nospiežot jūtas kā mīksts ūdens spilvens; pacientam ir nulles grūtības norīt siekalu, nulles balss maiņa un pilnīgi bez piepūles elpošana guļus vai sēdus stāvoklī. Nelielas seromas reabsorbējas pašas no sevis 2 līdz 4 nedēļu laikā, vai arī ķirurgs tās var aspirēt ikdienas klīnikas apmeklējuma laikā.
• Aizkavēta hematoma (no 2. līdz 10. dienai, īpaši pēc asins šķidrinātāju lietošanas atsākšanas): Pacientiem, kuri atsāk lietot apiksabānu, rivaroksabānu, dabigatrānu, varfarīnu, klopidogrelu vai terapeitisko heparīnu 48 līdz 72 stundas pēc kakla operācijas, var rasties pēkšņa sekundāra asiņošana ķirurģiskajā gultā. Kakls kļūst stingrs, saspringts, maigs un pakāpeniski lielāks 30 līdz 120 minūšu laikā, ko bieži pavada purpursarkani melni zilumi, kas izplatās uz atslēgas kaulu, pilns kakls un apgrūtināta rīšana. Nekavējoties pārtrauciet lietot asins šķidrinātāju, apsēdieties taisni un dodieties tieši uz neatliekamās palīdzības numuru.
• Pēcoperācijas dziļas kakla brūces abscess (4. līdz 14. diena): Pulsējošas sāpes, izplatās ugunīgs apsārtums (cellulitis), karstums, drudzis virs 38,0 grādiem pēc Celsija (100,4 grādi pēc Fārenheita) vai slikti smaržojoša duļķaina strutas, kas izplūst starp šuvēm vai Steri-Strips. Tā kā infekcija pretraheālajā telpā var izsekot tieši uz leju krūškurvja dobumā (dilstošs nekrotizējošs mediastinīts), jebkuram inficētam kakla griezumam ir nepieciešamas tās pašas dienas slimnīcas intravenozas antibiotikas un ķirurģiska drenāža.

Droša aprūpe mājās pirmajās 72 stundās pēc ambulatorās vairogdziedzera vai epitēlijķermenīšu operācijas¶

Ja pacients tiek izrakstīts mājās tajā pašā dienā vai nākamajā rītā pēc hemitireoīdektomijas, paratireoīdektomijas vai mugurkaula kakla daļas, četru mājas piesardzības pasākumu stingra ievērošana krasi samazina risku, ka kaklā tiks izpūsts sasiets asinsvads:

1. Pirmās 3 līdz 5 naktis guliet 30 līdz 45 grādu temperatūrā: izmantojiet divus vai trīs spilvenus vai ķīļveida spilvenu (vai guliet guļus krēslā), lai venozais spiediens vairogdziedzera gultnē visu nakti paliktu zems un pēcoperācijas balsenes pietūkums plūst lejup virzienā uz sirdi.
2. Par katru cenu novērsiet rīstīšanu, vemšanu, klepu un sasprindzinājumu: Viena spēcīga sausuma lēkme no opioīdu pretsāpju tabletēm vai sasprindzinājums tualetē paaugstina jūga venozo spiedienu virs 60 līdz 80 mmHg un var noraut kakla priekšējo vēnu vai augšējo vairogdziedzera artēriju. Lietojiet izrakstītās zāles pret sliktu dūšu (ondansetron) nekavējoties pie pirmās nelabuma sajūtas, izmantojiet izkārnījumu mīkstinātājus, nevis sasprindziniet, un izvairieties no smaguma celšanas, kas pārsniedz 4,5 kilogramus (10 mārciņas) vai noliekot galvu uz leju zem vidukļa.
3. Turiet lukturīti un šuvju šķēres rokas stiepiena attālumā un pirmajā naktī nekad negulējiet vienatnē. Katram ambulatorās vairogdziedzera vai epitēlijķermenīšu operācijas pacientam ir jābūt nomodā atbildīgam pieaugušajam, kurš pirmajās 24 stundās pēc operācijas ir jāpārbauda. Turiet redzamu ārējo kakla pārsēju (nav aprakts zem krekliem ar augstu apkakli vai šallēm), lai nekavējoties tiktu pamanīts jebkāds smalks dobuma izgriezums rīkles pamatnē.
4. Lietojiet iekšķīgi paredzēto kalciju un D vitamīnu (kalcitriolu) laicīgi, ja tas nozīmēts: Negaidiet, līdz tirpst lūpas vai pirksti, pirms lietojat kalcija karbonāta tabletes pēc vairogdziedzera operācijas; saglabājot kalcija līmeni serumā stabilu, novērš pēkšņu hipokalcēmisku balss saišu spazmu.

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

• ASV un Kanāda: Zvaniet 911. Amerikas vairogdziedzera asociācijas (ATA) Paziņojums par ambulatoro vairogdziedzera izņemšanu un Amerikas galvas un kakla biedrība (AHNS) nosaka, ka pacienti, kas izrakstīti pēc vairogdziedzera vai epitēlijķermenīšu operācijas, saņem rakstiskus neatliekamās palīdzības nodaļu nekavējoties doties uz tuvāko neatliekamās palīdzības nodaļu jebkāda kakla pietūkuma, disfāgijas vai balss/elpošanas izmaiņu gadījumā, kur neatliekamās palīdzības ārsti seko sarežģītai gaisa spiedienam pirms gultas.
• Apvienotā Karaliste: Zvaniet 999. Sarežģītu elpceļu biedrība (DAS), Lielbritānijas Endokrīnās un vairogdziedzera ķirurgu asociācija (BAETS) un ENT UK Multidisciplinārās vadlīnijas asiņošanas pēc vairogdziedzera operācijas pārvaldībai standartizē DESATS atpazīšanas kontrolsarakstu un SCOOP (atvērta brūces gultnes secība, šuves uz ādas, izgrieztā ādas slāņa glābšanas šuves, visās NHS slimnīcās.
• Eiropas Savienība: Zvaniet 112. Eiropas Endokrīnās ķirurgu biedrības (ESES) un Eiropas Anestezioloģijas un intensīvās terapijas biedrības (ESAIC) vadlīnijas paredz tūlītēju novietošanu vertikālā stāvoklī, šuvju/klipu noņemšanu gan caur platisma, gan siksnas muskuļiem pirms anestēzijas ierosināšanas obstruktīvu kakla hematomu gadījumā un kakla priekšējos elpceļos (cricothyroidotomy) gatavību.
• Austrālija un Jaunzēlande: zvaniet pa tālruni 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē. Austrālijas un Jaunzēlandes endokrīnās ķirurgi (ANZES) un ANZCA vadlīnijas nosaka tūlītēju brūces atvēršanu pie gultas, lai pēc vairogdziedzera izņemšanas izraisītu elpceļu bojājumus.
• Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: zvaniet pa tālruni 112 Indijā, 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Malaizijā un Honkongā. Par citām valstīm skatiet mūsu direktoriju starptautiskie neatliekamās palīdzības numuri.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Ja mana ķirurģiskā kakla drenāžas spuldze ir tukša un ārējais pārsējs ir tīrs un sauss, vai man joprojām var būt bīstama kakla hematoma?¶

Jā. Lielākajā daļā dzīvībai bīstamu hematomu pēc vairogdziedzera izņemšanas ārējais pārsējs ir pilnīgi tīrs, un plastmasas sūkšanas drenāžas spuldze satur ļoti maz asiņu. Kad arteriālās vai venozās asinis saplūst šaurajā telpā ap elpu, tās dažu minūšu laikā sarecē biezā želejā, aizbāžot sīkās perforācijas plastmasas drenāžas caurulē, lai nekas neieplūstu ārējā spuldzē. Vienmēr novērtējiet ārkārtas situāciju pēc tā, kā jūtas pacienta kakls un kā viņš norij un elpo, nevis pēc tā, vai drenāžas spuldze piepildās.

Kāpēc šuvju atvēršana uz kakla palīdz kādam elpot, ja asinis atrodas ārpus elpas?¶

Vairogdziedzeris atrodas ciešā muskuļotā kabatā tieši elpvada augšpusē, ko noslēdz sašūti vertikālie kakla muskuļi (siksnas muskuļi) un stingra dzemdes kakla fascija. Kad asinis piepilda šo noslēgto kabatu, spiediens veidojas tik augsts, ka tas izspiež elpas mīksto aizmugurējo sienu uz iekšu un noslāpē vēnas, kas iztukšo balss saites, izraisot rīkles iekšpuses pietūkumu. Atgriežot gan ādas šuves, gan apakšējos muskuļu šuves, tiek noņemts šī spiediena nodalījuma vāks, ļaujot asins receklim izplūst uz āru un nekavējoties atjaunot venozo aizplūšanu un elpceļu atvēršanu.

Kāpēc siekalu rīšanas grūtības bieži vien ir pati pirmā kakla hematomas pazīme pēc vairogdziedzera vai mugurkaula operācijas?¶

Barības vads ir mīksta, muskuļota saliekama caurule, kas atrodas tieši aiz elpas caurules un pret kakla mugurkaula cietajiem kauliem. Kad asinis sāk uzkrāties dziļajos kakla nodalījumos pēc vairogdziedzera izņemšanas vai mugurkaula priekšējās daļas mugurkaula operācijas, tās saspiež mīksto barības vadu ilgi pirms spiediens kļūst pietiekami augsts, lai sasprādzētu trahejas stingrākos skrimšļa gredzenus. Pacientam, kurš pēkšņi sajūt sasprindzinājumu, norijot siekalas vai sāk izplūst siekalas, ir nepieciešama tūlītēja slimnīcas novērtēšana, pirms sākas elpošanas nosprostojums.

Kas izraisa lūpu tirpšanu un krampjus "spīļu rokās" dienu vai divas pēc vairogdziedzera operācijas?¶

Četri sīki rīsu graudu lieluma dziedzeri, ko sauc par epitēlijķermenīšu dziedzeriem, atrodas tieši aiz vairogdziedzera un kontrolē precīzu kalcija līmeni jūsu asinsritē. Pilnīgas vairogdziedzera izņemšanas laikā šie smalkie dziedzeri var tikt sasisti, īslaicīgi apdullināti ar asins piegādi vai netīši noņemti. Nākamo 12 līdz 72 stundu laikā kalcija līmenis asinīs pazeminās (hipokalciēmija), izraisot nervu un muskuļu spontānu uzliesmojumu - sākot ar nejutīgumu un tirpšanu ap muti un pirkstu galiem, progresējot līdz stīvuma krampjiem rokās (tetānija) un potenciāli izraisot bīstamas balss saišu spazmas (laringospazmas) vai sirds ritma izmaiņas.

Vai ir normāli, ja pēc vairogdziedzera vai kakla priekšējās daļas mugurkaula operācijas ir nedaudz aizsmakusi vai nogurusi balss?¶

Viegls balss nogurums, nedaudz skrāpējams kakls no anestēzijas laikā izmantotās elpošanas caurules vai stabils viegls aizsmakums no sasitumiem, atkārtotiem balsenes nervu šķiedrām ir izplatīta parādība, kas neapdraud dzīvību, ja elpošana un rīšana notiek bez piepūles un kakls ir plakans un mīksts. Tomēr jebkurš aizsmakums, kas strauji pasliktinās, ko pavada kakla pietūkums, siekalu rīšanas grūtības vai spēcīga čīkstoša skaņa ieelpojot (stridors), ir neatliekama medicīniskā palīdzība.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Sarežģītu elpceļu biedrība (DAS), Lielbritānijas Endokrīnās un vairogdziedzera ķirurgu asociācija (BAETS) un ENT UK (Apvienotā Karaliste): Multidisciplināras vadlīnijas pēcvairogdziedzera operācijas asiņošanas pārvaldībai (Iliff HA et al., Anestēzija un brūču atpazīšanas kritēriji: SCODESCEVA22. protokols).
• Amerikas vairogdziedzera asociācija (ATA, Amerikas Savienotās Valstis): Paziņojums par ambulatoro vairogdziedzera izņemšanu: pēcoperācijas dzemdes kakla hematomas un hipokalciēmijas profilakse, atpazīšana un vadība (Terris DJ et al., Vairogdziedzeris).
• Amerikas Endokrīnās ķirurgu asociācija (AAES, Amerikas Savienotās Valstis): Vadlīnijas vairogdziedzera slimību galīgai ķirurģiskai pārvaldībai pieaugušajiem (Patel KN et al., Annals of Surgery: venozās balsenes tūskas patofizioloģija, drenāžas neuzticamība un muskuļu siksna pie gultas).
• Asinsvadu ķirurģijas biedrība (SVS) un Eiropas Asinsvadu ķirurģijas biedrība (ESVS): Klīniskās prakses vadlīnijas aterosklerozes karotīdu un mugurkaula artēriju slimības ārstēšanai (Pēc karotīdu endarterektomijas kakla hematomas un elpceļu novirzes pārvaldība).
• Ziemeļamerikas mugurkaula biedrība (NASS) un Dzemdes kakla mugurkaula pētniecības biedrība (CSRS): Akūtas elpceļu obstrukcijas un retrofaringeālās hematomas ārstēšana pēc mugurkaula kakla priekšējās daļas operācijas (ACDF).

Saistītie ceļveži¶

• Epiglottīts, krups, stridors un akūta augšējo elpceļu obstrukcija
• Asiņošana pēc tonsilektomijas, asiņošana no 5 līdz 10. dienām un elpceļu šķirošana
• Ludviga stenokardija, zobu abscesa elpceļu pietūkums un submandibulāra infekcija
• Vairogdziedzera vētra un miksedēma koma endokrīnās ārkārtas situācijās
• Insulta atpazīšana un ārkārtas reaģēšana