Разширяващ се хематом на шията след тиреоидектомия или каротидна хирургия: Трахеална компресия и спасяване на дихателните пътища¶

Разширяващ се хематом в предната или страничната част на шията през първите 6 до 72 часа след тиреоидектомия, паратиреоидектомия, каротидна ендартеректомия (CEA), предна цервикална дискектомия и фузия (ACDF) или радикална дисекция на шията е незабавна, ежеминутна спешност на дихателните пътища. Тъй като дълбоката цервикална фасция обвива трахеята, хранопровода, леглото на щитовидната жлеза и каротидната обвивка в стегнато, нееластично мускулно отделение, дори 30 до 100 милилитра (1 до 3,4 течни унции) уловена артериална или венозна кръв бързо смачква вените и лимфните съдове, дрениращи ларинкса, обръщайки гласните струни и епиглотиса в подута, непроходима стена от оток много преди кръвта да изтече през външната превръзка. Ако пациент след операция на шията развие стегнат или изпъкнал врат, затруднено преглъщане, приглушен глас, безпокойство или високи дишащи звуци (stridor), обадете се на местния номера за спешни случаи веднага. За свързани с горните дихателни пътища и следоперативни спешни случаи се консултирайте епиглотит, круп, стридор и остра обструкция на горните дихателни пътища, кръвоизлив след тонзилектомия и кървене от есхар, и Ангина на Лудвиг и дълбоки инфекции на шията.

Никога не чакайте кръвта да напои външната марля или да напълни пластмасовата хирургическа дренажна колба, преди да действате; при повече от 80 процента от фаталните хематоми след тиреоидектомия, пластмасовият дренаж на Джаксън-Прат е напълно запушен или изглежда измамно празен, докато налягането нараства вътре в запечатаното мускулно отделение. Поставянето на пациента в изправено положение, незабавното отлепване на външната лента на врата и бързането към спешното отделение за незабавна SCOOP декомпресия на раната до леглото спасява пациента от задушаване.

Направете това сега¶

1. Незабавно се обадете на вашия местен номер за спешни повиквания. Наберете 911 в Съединените щати и Канада, 112 в Европейския съюз, 999 в Обединеното кралство, 000 в Австралия или проверете нашия указател на номера за спешни случаи. Кажете ясно на диспечера: „Скорошна операция на шията/щитовидната жлеза/каротидната/цервикалния гръбначен стълб с бързо набъбващ хематом на шията и компресия на дихателните пътища; нужда от парамедици за Advanced Life Support незабавно.“
2. Поставете болта на пациента изправен на 45 до 90 градуса (high Fowler's position). Никога не принуждавайте пациент с подуване на шията след операция да лежи по гръб. Лежането позволява на гравитацията и повишеното венозно налягане да напълнят хематома на шията и да отпуснат подутата основа на езика и епиглотиса назад към компресираната трахея, предизвиквайки незабавно пълно затваряне на дихателните пътища.
3. Отлепете незабавно всички стегнати външни превръзки на врата, притискащи превръзки и самозалепваща се лента (и разхлабете всяка твърда цервикална яка, ако стабилността на шийния гръбначен стълб позволява или според указанията на спешната медицинска помощ). Не увивайте еластична превръзка около подутия врат и не натискайте силно с ръцете си директно върху предната част на трахеята (trachea), за да „спирате кървенето“. Натискането надолу върху предната част на шията след тиреоидектомия избутва уловения кръвен съсирек директно назад в меката задна трахеална стена и задушава пациента. Внимателно отлепете външната лента и марлята, така че вие ​​и парамедиците да можете да видите хирургическия разрез и да позволите на кожата да се разшири навън.
4. Дръжте пациента спокоен, неподвижен и строго нулев през устата (нищо за ядене, пиене или преглъщане). Плачът, кашлицата, повръщането или напрежението повишават централното венозно и артериално кръвно налягане в артериите на щитовидната жлеза и ускоряват кървенето в областта на шията.
5. Проверете хирургическата дренажна колба (ако има такава), но НИКОГА не се доверявайте на празен дренаж. Ако пациентът е изпратен вкъщи с аспирационна колба на Jackson-Pratt (JP) или Blake, проверете дали гранатовидната крушка внезапно се е напълнила с яркочервена кръв или е загубила вакуумната си щипка. Не забравяйте обаче, че дебелите кръвни съсиреци рутинно запушват малките дупки на хирургически дренаж в рамките на минути, оставяйки крушката празна, докато шията се балонира опасно.
6. Ако пациентът е след операция на щитовидната или паращитовидната жлеза, проверете също за изтръпване около устните и пръстите или спазми на ръцете (hypocalcemic laryngospasm). Случайно натъртване или отстраняване на четирите малки паращитовидни жлези по време на операция на щитовидната жлеза води до рязко понижаване на нивата на калций в кръвта 12 до 72 часа след операцията, предизвиквайки изтръпване на устните/върховете на пръстите, схванати подобни на нокти спазми на ръцете (Trousseau's sign) и внезапен спазъм на гласните струни (stridor) дори без хематом.

Дърво на решенията: подуване след операция на шията и триаж на дихателните пътища¶

flowchart TD
    A["Пациент след тиреоидектомия, паратироидектомия, каротидна (CEA) или операция на преден шиен гръбначен стълб (ACDF)"] --> B{"Оценете вида на врата, гласа, преглъщането и дишането"}
    B -->|"Стридор (високо дишане), посиняване на устните, възбуда или невъзможност за говорене/дишане"| C["ПРЕДСТОЯЩА ЗАДУШВАНЕ: Обадете се на 911/112/999 и настанете пациента изправен"]
    C --> D["Веднага отлепете външната превръзка; НЕ натискайте трахеята"]
    D --> E["Болница/протокол SCOOP за спешна медицинска помощ: Отворете кожата И ремъчните мускулни конци за евакуиране на съсирека"]
    B -->|"Подуване на врата, стягане, пълнота, приглушен глас или проблеми с преглъщането на слюнка"| F["РАЗШИРЯВАЩ СЕ ХЕМАТОМ НА ШИЯТА (ранен стадий преди стридор)"]
    F --> G["Седнете изправени на 45 до 90 градуса, отстранете стегнатата лента, пазете стриктно NPO, обадете се на EMS сега"]
    B -->|"Изтръпване около устата/върховете на пръстите + схващане на ръцете („ръка с нокти“) + плосък мек врат"| H["ОСТРА ХИПОКАЛЦИЕМИЯ СЛЕД ТИРЕОДЕКТОМИЯ (риск от тетания/ларингоспазъм)"]
    H --> I["Дайте предписания орален калциев карбонат + калцитриол, ако можете да преглъщате; отидете в спешното за IV калциев глюконат"]
    B -->|"Внезапно едностранно увисване на лицето, слабост на ръцете или неясна реч след каротидна хирургия"| J["ИНСУЛТ СЛЕД CEA ИЛИ КАРОТИДНА ТРОМБОЗА: Незабавно се обадете на спешна помощ"]

Как малък хематом на врата причинява внезапно затваряне на дихателните пътища¶

Много пациенти и членове на семейството предполагат, че ако кръвоносен съд започне да кърви след операция на шията, те ще видят кръв, която капе по гърдите, или че е необходимо огромно количество кръв, за да се смачкат хрущялните пръстени на трахеята. И двете предположения са неверни и смъртоносни.

Защо дълбоката цервикална фасция действа като затворена тенджера под налягане¶

Предната част на човешкия врат е разделена на стегнати анатомични отделения, обвити от здрави, неразтегливи листове от фиброзна тъкан, наречена дълбока цервикална фасция (по-специално влагащият слой на дълбока цервикална фасция, претрахеалната фасция, обграждаща леглото на щитовидната жлеза и трахеята, и каротидната обвивка). Когато хирургът завърши тиреоидектомия, паратироидектомия или операция на преден шиен отдел на гръбначния стълб, той обикновено зашива вертикалните каишки мускули (sternohyoid и sternothyroid) обратно заедно в средната линия над трахеята и след това затворете повърхностния мускул (platysma) и кожа с конци, хирургически скоби или цианоакрилатно лепило за кожа.

Ако клон на горна тироидна артерия, долна тироидна артерия, средна тироидна вена или предна югуларна вена изплъзне лигатурата си или се отвори отново, когато пациентът кашля, повръща или се напряга след изтичане на анестезията, кръвта се излива в запечатаното претрахеално пространство точно върху горната част на трахеята. Тъй като мускулите със зашита лента и здравата цервикална фасция не могат лесно да се разтегнат навън, налягането вътре в това затворено отделение рязко нараства (синдром на цервикалния компартмент).

Двата смъртоносни механизма на обструкция на дихателните пътища¶

Разширяващият се хематом на шията затваря човешкия дихателен път чрез два различни физиологични механизма - и вторият механизъм е този, който хваща дори опитни клиницисти неподготвени:

1. Директно механично притискане на задната мембранна трахея: Докато предната и страничните части на трахеята се поддържат от С-образни пръстени от хиалинен хрущял, задната стена на трахеята (pars membranacea) - който се намира директно срещу хранопровода и превертебралния гръбнак - е направен от мека, гъвкава фибромускулна мембрана с нулева хрущялна опора. Тъй като кръвните съсиреци се натрупват в претрахеалните и паратрахеалните пространства, хематомът притиска трахеята отпред и отстрани и закопчава меката задна мембранна стена навътре, стеснявайки процепа на трахеята.
2. Венозна и лимфна странгулация, причиняваща масивен оток на фаринголарингеалната лигавица (Истинският убиец):
3. Артериалната кръв навлиза в ларинкса и гласните струни при високо налягане (90 до 120 mmHg), докато венозната кръв и лимфата се оттичат от ларинкса през тънкостенни вътрешни югуларни и тироидни вени с ниско налягане (само 5 до 15 mmHg).
4. Веднага щом налягането вътре в хематома на леглото на щитовидната жлеза превиши 15 до 20 mmHg, венозният и лимфен дренаж от ларинкса, гласните струни, аритеноидите и епиглотиса е напълно прекъснат, докато артериите продължават да изпомпват течност.
5. Течността се излива от задръстените ларингеални капиляри в рехавите субмукозни тъкани на супраглотиса и гласните струни. В рамките на 15 до 45 минути епиглотисът и фалшивите гласни струни се балонират в огромни, блестящи, подгизнали сфери (масивен оток на ларинкса), които затварят дихателните пътища отвътре - и правят стандартната болнична ендотрахеална интубация почти невъзможна, освен ако първо не се разрежат шевовете на врата, за да се облекчи венозното налягане.

Защо пулсова оксиметрия (SpO2) и стридор са опасно КЪСНИ признаци¶

Трахеята на здрав възрастен има вътрешен диаметър от 15 до 20 милиметра (0,6 до 0,8 инча). Тъй като съпротивлението на въздушния поток през стеснена тръба е обратно пропорционално на четвъртата степен на радиуса (Poiseuille's law), пациент, който диша тихо в покой, ще има напълно нормална кислородна сатурация (98% до 100% на пръстов пулсов оксиметър) и няма да се чува стридор, докато повече от 70 процента от диаметъра на дихателните му пътища вече не е запушен.

След като дихателните пътища се стеснят до последните си 4 до 5 милиметра (0,16 до 0,2 инча), турбулентният въздушен поток създава инспираторен стридор с висок тон, пациентът изпада в паника и се задъхва по-силно, отрицателното интраторакално всмукване придърпва подутите гласни струни напълно заедно (ефектът на Вентури) и пълното задушаване настъпва в рамките на две до три минути. Никога не чакайте стридор или ниско ниво на кислород; действайте при първите признаци на стягане във врата, подуване или затруднено преглъщане.

График и рискови прозорци след операция на шията¶

Ранни срещу късни предупредителни знаци: клиничният контролен списък „DESATS“.¶

Британските и международни насоки за ендокринна хирургия използват мнемониката DESATS, за да обучат медицинските сестри, пациентите и лицата, които се грижат за семейството, да забелязват разширяващ се хематом на врата преди да се развие стридор:

• D - Затруднено преглъщане (Dysphagia) или дискомфорт: Пациентът внезапно усеща, че топка за голф или стегната лента притиска гърлото му, когато се опитва да преглътне собствената си слюнка, или започва да се лигави, защото преглъщането го боли. Това често е първият симптом, появяващ се един час преди проблеми с дишането.
• E - Резултат за ранно предупреждение/промяна на жизнените показатели: Необяснимо повишаване на сърдечната честота (tachycardia over 100 bpm), повишаване на кръвното налягане (от адреналин и болка) или учестяване на дихателната честота (over 20 breaths per minute).
• S - Подуване: Видима или осезаема пълнота, подпухналост, твърдост или загуба на нормалната куха бразда (suprasternal notch) в основата на предната част на врата или синини, разпространяващи се нагоре към брадичката или надолу към гърдите.
• **A - Безпокойство, възбуда или безпокойство: ** Пациент, който внезапно не може да лежи неподвижно, дърпа болничната си престилка или яка, настоява да седне изправен или казва „Нещо не е наред, чувствам, че ме задушава“, изпитва ранен хипоксичен/хиперкапничен глад за въздух и трахеално налягане. Никога не отхвърляйте безпокойството след операция на врата като паническа атака или не давайте успокоителни.
• T - Тахипнея/затруднено дишане: Недостиг на въздух, необходимост да се наведете напред, за да дишате, или промяна в гласа (приглушен глас като „горещ картоф“ или нова дрезгавост).
• S - Стридор (КЪСЕН ЗНАК): Висок, музикален, скърцащ или грачещ звук, чуван при вдишване (inspiratory stridor) или както навътре, така и навън (biphasic stridor), последвано от спад на насищането с кислород (SpO2).

Разбиране на болничния протокол за декомпресия "SCOOP" до леглото¶

През 2022 г. Difficult Airway Society (DAS), Британската асоциация на ендокринните и тиреоидните хирурзи (BAETS) и Британската асоциация по оториноларингология (ENT UK) публикуваха забележителни мултидисциплинарни насоки, установяващи алгоритъма SCOOP за спешна евакуация до леглото на хематом след тиреоидектомия. Всеки болногледач, парамедик и спешен клиницист трябва да разбере защо и как работи това.

Какво представлява SCOOP¶

1. **S - Излагане на кожата: ** Отстранете напълно външната превръзка, лентата и Steri-Strips, за да изложите хирургическия разрез на врата, докато седите на пациента изправен и му давате 100% висок поток на кислород.
2. **C - Изрежете шевовете (или отстранете скобите) на КОЖНИЯ слой: ** С помощта на ножици за шевове, стерилни ножици или инструмент за отстраняване на скоби отворете цялата дължина на повърхностната кожа и затварянето на платизмата през долната част на шията.
3. O - Отворете по-дълбокия мускулен слой (Мускулна лента): Това е най-критичната стъпка. Самото отваряне на кожата често не е достатъчно, тъй като хематомът е хванат под здраво зашити мускулите на средната линия (sternohyoid и sternothyroid). Клиницистите отрязват вертикалния шев по средната линия, държащ мускулите на ремъка заедно, и раздалечават коремите на мускулите с пръсти или тъпи щипци.
4. **O - Отворете раната и евакуирайте съсирека: ** Изгребете подобните на желе тъмни кръвни съсиреци, разположени директно върху горната част на трахеята, като използвате стерилни пръсти или марля. Незабавно налягането в отделението пада до нула, венозният дренаж от гласните струни се възобновява, отокът на ларинкса започва да намалява и задната стена на трахеята отново се отваря.
5. P - Опаковайте леко раната със стерилна марля, напоена с физиологичен разтвор (НЕ натискайте трахеята) и незабавно прехвърлете в операционната зала за окончателна хирургична хемостаза под обща анестезия.

Специални съображения по тип операция: каротидна, ACDF гръбначен стълб и паратироидна¶

Докато тиреоидектомията е класическата причина за хематоми на шията в предното отделение, три други често срещани операции на шията носят уникални животозастрашаващи обрати:

1. Разширяващ се страничен хематом на шията след каротидна ендартеректомия (CEA)¶

По време на каротидна ендартеректомия съдов хирург отваря общата и вътрешната каротидна артерия от едната страна на шията, за да отстрани атеросклеротичната плака и зашива пластир (bovine pericardium, Dacron, или вена) върху артериалната стена с високо налягане.

• Защо хематомът след CEA е експлозивен: За разлика от венозното изтичане, изтичане от линията на каротидния артериален шев под високо налягане (suture-line blowout) изпълва страничната шийка с ratusan от милилитри артериална кръв при систолно налягане от 140 до 200 mmHg в рамките на минути.
• Масивно отклонение на трахеята: Едностранният хематом избутва цялата трахея и ларинкса силно напречно към противоположната страна на шията, прегъвайки дихателните пътища под остър ъгъл, като същевременно притиска вътрешната югуларна вена и вагусните/хипоглосните нерви.
• Риск от инсулт от външно притискане: Силното натискане върху хематом на шията след CEA може да запуши току-що възстановената вътрешна каротидна артерия или да измести стенописен тромб направо в средната церебрална артерия на мозъка, причинявайки незабавен масивен исхемичен инсулт (контралатерална парализа на лице/ръка и афазия). Дръжте пациента да седи изправен, контролирайте кръвното налягане, ако е пропуснато предписаното лекарство, и незабавно се обадете на 911/112/999.

2. Ретрофарингеален хематом след предна цервикална дискектомия и фузия (ACDF)¶

По време на ACDF операция на гръбначния стълб за дискова херния на шията, неврохирурзите или ортопедичните гръбначни хирурзи правят разрез на предната част на шията, прибират трахеята и хранопровода настрани, отстраняват диска и завинтват титаниева пластина върху предната част на шийните прешлени (C3 to C7).

• Дълбоко заклещване на превертебралното/ретрофарингеалното пространство: Кървенето от костното легло или горните/долните съдове на щитовидната жлеза се събира дълбоко зад хранопровода и трахеята в ретрофарингеалното пространство точно срещу твърдия шиен прешлен.
• Външният оток на шията може да изглежда измамно лек: Тъй като кръвта е задържана дълбоко в гръбначния стълб зад хранопровода, външната страна на шията може да изглежда само леко пълна, докато пациентът внезапно губи способността си да преглъща слюнка (aphagia), лигавене и развива тежък инспираторен стридор.
• Управление на твърда цервикална яка: Ако пациентът носи твърда пластмасова цервикална яка (Aspen или Miami J яка), която задушава бързо подуване на врата, разкопчайте предните велкро ленти и отстранете предната половина на яката, като поддържате главата и шията на пациента в неутрално положение с навити кърпи или възглавници от двете страни, така че предната част на врата да е напълно некомпресирана.

3. Хипокалциемия след тиреоидектомия/паратироидектомия срещу рецидивираща парализа на ларингеалния нерв¶

Не всеки пациент след тиреоидектомия с шумно дишане (stridor) има хематом. Две некървящи хирургични усложнения също могат да причинят остър стридор, когато самата шия е напълно плоска и мека:

Как да различим доброкачествената следоперативна серома от опасния хематом¶

Между ден 3 и 14 след операция на шията, много пациенти забелязват мека, хлъзгава, безболезнена издутина от течност точно под заздравяващия разрез, която леко се колебае като малък воден балон. Разбирането на разликата между безвреден серома и забавен хематом или дълбок абсцес на шията предотвратява паниката при улавяне на истински спешни случаи:

• Безвредна постоперативна серома: Колекция от бистра жълтеникава лимфна/серозна течност, която се натрупва постепенно няколко дни след отстраняването на дренажа. Кожата над серомата е мека, хладна и с нормален цвят; леко натискане се усеща като мека водна възглавница; пациентът има нулеви затруднения при преглъщане на слюнка, нулева промяна в гласа и дишане без усилие, когато лежи изправен или седи. Малките сероми се реабсорбират сами за 2 до 4 седмици или могат да бъдат аспирирани от хирурга по време на рутинно посещение в клиника.
• Забавен хематом (дни 2 до 10, особено след рестартиране на разредители на кръвта): Пациенти, които възобновяват апиксабан, ривароксабан, дабигатран, варфарин, клопидогрел или терапевтичен хепарин 48 до 72 часа след операция на шията, могат да развият внезапен вторичен кръвоизлив в хирургичното легло. Шията става твърда, стегната, нежна и прогресивно нараства за 30 до 120 минути, често придружена от лилаво-черни синини, разпространяващи се към ключицата, пълнота в гърлото и проблеми с преглъщането. Спрете незабавно разредителя на кръвта, седнете изправени и отидете направо в спешното отделение.
• Следоперативен абсцес на дълбока рана на врата (дни 4 до 14): Пулсираща болка, разпространяваща се огнена червенина (cellulitis), горещина, температура над 38,0 градуса по Целзий (100,4 градуса по Фаренхайт) или мътна гной с неприятна миризма, изтичаща между шевовете или Steri-Strips. Тъй като инфекцията вътре в претрахеалното пространство може да се проследи директно надолу в гръдната кухина (десцендентен некротизиращ медиастинит), всеки инфектиран разрез на шията изисква интравенозни антибиотици в болница в същия ден и хирургичен дренаж.

Безопасни домашни грижи през първите 72 часа след амбулаторна операция на щитовидната или паращитовидната жлеза¶

Ако пациентът бъде изписан вкъщи в същия ден или на сутринта след хемитиреоидектомия, паратироидектомия или процедура на шийния отдел на гръбначния стълб, стриктното спазване на четири домашни предпазни мерки драстично намалява риска от раздуване на завързан кръвоносен съд на шията:

1. Спете подпряни на 30 до 45 градуса през първите 3 до 5 нощи: Използвайте две или три възглавници или клиновидна възглавница (или спете в накланящ се стол), така че венозното налягане в леглото на щитовидната жлеза да остане ниско през нощта и следоперативният оток на ларинкса да се оттича надолу към сърцето.
2. Предотвратете повръщането, повръщането, кашлицата и напрежението на всяка цена: Единичен пристъп на силно вдигане на сухо от опиоидни болкоуспокояващи хапчета или напъване в тоалетната повишава югуларното венозно налягане над 60 до 80 mmHg и може да спука връзката на предната югуларна вена или горната щитовидна артерия. Вземете предписано лекарство против гадене (ondansetron) незабавно при първия намек за гадене, използвайте омекотители за изпражненията, вместо да се напрягате, и избягвайте вдигане на тежести над 4,5 килограма (10 паунда) или навеждане с главата надолу под кръста.
3. Дръжте фенерче и ножици за шиене на една ръка разстояние и никога не спете сами през първата нощ: Всеки амбулаторен пациент с операция на щитовидната или паращитовидната жлеза трябва да има отговорен възрастен, който да бъде буден и да го проверява през първите 24 часа след операцията. Дръжте външната превръзка на врата видима (не заравяна под ризи с високи яки или шалове), така че всяка фина загуба на кухия прорез в основата на гърлото да бъде незабавно забелязана.
4. Вземете планирания орален прием на калций и витамин D (калцитриол) навреме, ако са предписани: Не чакайте устните или пръстите ви да изтръпнат, преди да вземете таблетки калциев карбонат след тиреоидектомия; поддържането на серумния калций стабилен предотвратява внезапен хипокалцемичен спазъм на гласните струни.

Регионални номера за спешни повиквания и протоколи на агенцията¶

• САЩ и Канада: Обадете се на 911. Американската тиреоидна асоциация (ATA) Декларация за амбулаторна тиреоидектомия и Американското дружество за глава и шия (AHNS) изискват пациентите, изписани след операция на щитовидната или паращитовидната жлеза, да получат писмени спешни инструкции да отидат незабавно до най-близкото спешно отделение за всяко подуване на шията, дисфагия или промяна в гласа/дишането, където спешните лекари следват протоколите за декомпресия до леглото преди трудна интубация на дихателните пътища.
• Обединено кралство: Обадете се на 999. Обществото за трудни дихателни пътища (DAS), Британската асоциация на ендокринните и тиреоидните хирурзи (BAETS) и УНГ Обединеното кралство Мултидисциплинарни насоки за лечение на кръвоизлив след операция на щитовидната жлеза стандартизират списъка за разпознаване DESATS и SCOOP (Излагане на кожата, изрязани кожни шевове, отворен мускулен слой, отваряне/евакуиране на съсирек, опакована рана) до леглото спасителна последователност във всички болници на NHS.
• Европейски съюз: Обадете се на 112. Насоките на Европейското дружество на ендокринните хирурзи (ESES) и Европейското дружество по анестезиология и интензивно лечение (ESAIC) налагат незабавно изправено позициониране, отстраняване на шев/щипка както през платизмата, така и през мускулите на ремъка преди въвеждане в анестезия при обструктивни хематоми на шията и дихателните пътища в предната част на шията (cricothyroidotomy) готовност.
• Австралия и Нова Зеландия: Обадете се на 000 в Австралия или 111 в Нова Зеландия. Указанията на австралийските и новозеландските ендокринни хирурзи (ANZES) и ANZCA насочват към незабавно отваряне на раната до леглото за компрометиране на дихателните пътища след тиреоидектомия.
• Индия и Азиатско-тихоокеанския регион: Обадете се на 112 в Индия, 995 в Сингапур, 119 в Япония и Южна Корея или 999 в Малайзия и Хонконг. За други държави вижте нашия указател на международни номера за спешни повиквания.

Често задавани въпроси¶

Ако моята хирургическа дренажна тръба е празна и външната превръзка е чиста и суха, мога ли да имам опасен хематом на врата?¶

да При по-голямата част от животозастрашаващите хематоми след тиреоидектомия външната превръзка е напълно чиста и пластмасовата смукателна дренажна колба съдържа много малко кръв. Когато артериална или венозна кръв се събере в тясното пространство около трахеята, тя се съсирва в гъсто желе за минути, запушвайки малките перфорации вътре в пластмасовата дренажна тръба, така че нищо да не потече във външната крушка. Винаги преценявайте спешния случай по това как се чувства шията на пациента и как преглъща и диша, никога по това дали дренажната круша се пълни.

Защо отварянето на шевовете на шията помага на някого да диша, ако кръвта е извън трахеята?¶

Щитовидната жлеза се намира вътре в стегнат мускулен джоб точно на върха на трахеята, запечатан от зашити вертикални мускули на шията (мускулите на ремъка) и здрава цервикална фасция. Когато кръвта изпълни този запечатан джоб, налягането се натрупва толкова високо, че притиска меката задна стена на трахеята навътре и задушава вените, дрениращи гласните струни, което води до затваряне на вътрешността на гърлото. Разрязването както на кожните шевове, така и на подлежащите мускулни шевове изважда капака от това отделение под налягане, което позволява на кръвния съсирек да се разлее навън и незабавно възстановява венозния дренаж и отварянето на дихателните пътища.

Защо затрудненото преглъщане на слюнка често е първият признак на хематом на шията след операция на щитовидната жлеза или гръбначния стълб?¶

Хранопроводът е мека, мускулеста сгъваема тръба, която се намира точно зад трахеята и срещу твърдите кости на гръбначния стълб на врата. Когато кръвта започне да се натрупва в дълбоките отделения на шията след тиреоидектомия или операция на предния шиен отдел на гръбначния стълб, тя притиска мекия хранопровод дълго преди налягането да стане достатъчно високо, за да стегне по-твърдите хрущялни пръстени на трахеята. Пациент, който внезапно почувства стегната бучка при преглъщане на слюнка или започне да се лигави, се нуждае от незабавна оценка в болница, преди да започне обструкция на дишането.

Какво причинява изтръпване на устните и схващане на "ръце с нокти" ден или два след операция на щитовидната жлеза?¶

Четири малки жлези с размер на оризово зърно, наречени паращитовидни жлези, се намират точно зад щитовидната жлеза и контролират точното ниво на калций в кръвта ви. По време на тотална тиреоидектомия, тези деликатни жлези могат да бъдат натъртени, временно зашеметени от кръвоснабдяването им или неволно отстранени. През следващите 12 до 72 часа калцият в кръвта спада (хипокалциемия), причинявайки спонтанно задействане на нервите и мускулите - започвайки с изтръпване и мравучкане около устата и върховете на пръстите, прогресирайки до сковани спазми на ръцете (тетания) и потенциално причинявайки опасни спазми на гласните струни (ларингоспазъм) или промени в сърдечния ритъм.

Нормално ли е да имате леко дрезгав или уморен глас след операция на щитовидната жлеза или предната част на гръбначния стълб?¶

Лека гласова умора, леко дращене в гърлото от дихателната тръба, използвана по време на анестезия, или стабилна лека дрезгавост от натъртени повтарящи се ларингеални нервни влакна са често срещани и не са животозастрашаващи, ако дишането и преглъщането са напълно без усилие и шията е плоска и мека. Въпреки това, всяка дрезгавост, която бързо се влошава, придружена от подуване на врата, затруднено преглъщане на слюнка или висок скърцащ звук при вдишване (стридор), е незабавна спешна медицинска помощ.

Източници и официални указания¶

• Difficult Airway Society (DAS), Британската асоциация на ендокринните и тиреоидните хирурзи (BAETS) & ENT UK (Обединеното кралство): Мултидисциплинарни насоки за лечение на кръвоизлив след операция на щитовидната жлеза (Iliff HA et al., Anaesthesia, 2022: Критерии за разпознаване DESATS и евакуация на рани до леглото по SCOOP протокол).
• Американска тиреоидна асоциация (ATA, Съединени щати): Изявление за амбулаторна тиреоидектомия: Превенция, разпознаване и управление на следоперативен цервикален хематом и хипокалциемия (Terris DJ et al., Thyroid).
• Американската асоциация на ендокринните хирурзи (AAES, Съединени щати): Насоки за окончателно хирургично лечение на заболявания на щитовидната жлеза при възрастни (Patel KN et al., Annals of Surgery: патофизиология на венозния ларингеален оток, ненадеждност на дренажа и отваряне на мускулния ремък до леглото).
• Общество по съдова хирургия (SVS) и Европейско дружество по съдова хирургия (ESVS): Насоки за клинична практика за лечение на атеросклеротични каротидни и вертебрални артериални заболявания (Лечение на хематом на шията след каротидна ендартеректомия и отклонение на дихателните пътища).
• Северноамериканско дружество за гръбначни заболявания (NASS) и Изследователско дружество за цервикален гръбначен стълб (CSRS): Лечение на остра обструкция на дихателните пътища и ретрофарингеален хематом след операция на преден цервикален гръбначен стълб (ACDF).

Свързани ръководства¶

• Епиглотит, круп, стридор и остра обструкция на горните дихателни пътища
• Кръвоизлив след тонзилектомия, кървене от есхаровидни 5 до 10 дни и триаж на дихателните пътища
• Ангина на Лудвиг, абсцес на зъбен зъб, подуване на дихателните пътища и субмандибуларна инфекция
• Тироидна буря и микседемна кома Ендокринни спешни случаи
• Разпознаване на инсулт и спешна реакция