Холинергично (SLUDGEM) срещу антихолинергично отравяне: Токсидромно разпознаване и първа помощ¶

Когато дете, възрастен или селскостопански работник е отровен от неизвестно лекарство, растение, гъба или химически спрей, медицинските токсиколози и спешните служби не чакат часове за лабораторен скрининг, за да започнат животоспасяващо лечение: вместо това те изследват зениците на пациента, кожната пот, сърдечната честота, секретите от дишането и психическото състояние, за да идентифицират токсидром (токсичен синдром). Два от най-разпространените и смъртоносни токсидроми на Земята са точни физиологични противоположности, действащи върху ацетилхолинова (ACh) невротрансмитерна система: Холинергичният токсидром (запомнен от мнемониката УТАЙКА / ДЪМБЕЛС и убийците Б), който наводнява рецепторите с излишък от ацетилхолин и прави пациента "мокър, лигавене, хрипове, забавено сърце, потрепване, с остри зеници", срещу Антихолинергичния (антимускаринов) токсидром, който блокира ацетилхолиновите рецептори и прави пациента "сух в костите, горещ, зачервен, бърз сърце, делириум, задържане на урина, с широки разширени зеници". Ако подозирате който и да е токсидром, обадете се на местния номер за спешни повиквания чрез нашия номера за спешни случаи указател и незабавно се свържете с Poison Control, тъй като холинергичното отравяне изисква спешно обеззаразяване на кожата и атропин + пралидоксим, докато антихолинергичното отравяне изисква активно охлаждане, бензодиазепини или физостигмин, заедно с нашите ръководства за органофосфатен пестицид и отравяне с нервнопаралитичен агент, поглъщане на диви гъби и отровни растения, и серотонинов синдром срещу злокачествен невролептичен синдром.

Направете това сега¶

1. ПЪРВО се предпазете от вторична кожа или замърсяване с пара:
2. Преди да докоснете човек, който се лигави, изпотява се обилно, повръща или потрепва след излагане на селскостопански инсектицид, градински спрей или неизвестна химическа течност, сложете нитрилни или неопренови ръкавици (не тънки латексови, през които органофосфатите проникват) и се движете срещу вятъра.
3. Никога не извършвайте спасително дишане уста в уста на пациент, отровен от органофосфатни или карбаматни пестициди, тъй като остатъците от пестициди в тяхната слюнка, пот и повръщано ще ви отровят през устата и кожата ви.
4. Незабавно се обадете на вашия местен номер за спешни повиквания и Poison Control: Наберете 911 в Съединените щати и Канада (и US Poison Control на 1-800-222-1222), 112 в целия Европейски съюз, 999 в Обединеното кралство, 000 в Австралия или вижте нашата международна номера за спешни случаи указател. Кажете на диспечера дали пациентът изглежда „Мокър и лигавен с остри зеници (предполагаема холинергична криза)“ или „Сух в костите, горещ, зачервен и в делириум с огромни зеници (предполагаемо антихолинергично предозиране)“.
5. Извършете бързо физическо изследване на 4-те улики за токсидром до леглото (пот, зеници, звуци в дихателните пътища и сърдечен ритъм):
6. Докоснете мишниците (аксилите) и челото на пациента: Дали са покрити с пот (холинергични) или напълно сухи като шкурка (антихолинергични)?
7. Погледнете техните зеници: Дали са точкови точки от 1 mm (холинергични) или широко отворени черни кръгове от 7 до 8 mm (антихолинергични)?
8. Слушайте тяхната уста и гърди: те българят, пенят се и хриптят от течности (холинергични "убийци B"), или устата им е суха като памук с чисти бели дробове (антихолинергични)?
9. Ако пациентът е „ВЛАЖЕН“ (холинергична/SLUDGEM криза), дайте приоритет на дренажа на дихателните пътища и обеззаразяването на кожата:
10. Превъртете неотзивчив или лигавен пациент настрани в позиция за възстановяване, така че масивна слюнка, бронхиална пяна и повръщано да изтичат от устата, вместо да удавят дробовете му.
11. Ако бъдат изложени на течен пестициден или инсектициден спрей, незабавно съблечете всички дрехи, обувки и кожени предмети и измийте кожата и косата им старателно със сапун и обилно течаща вода в продължение на 15 минути.
12. Ако пациентът има военен или медицински автоинжектор за атропин/пралидоксим (DuoDote или ATNAA), незабавно го инжектирайте във външната част на средната част на бедрото.
13. Ако пациентът е „СУХ и ГОРЕЩ“ (антихолинергичен делириум), дайте приоритет на активно охлаждане, спокойна среда и ЕКГ:
14. Тъй като антихолинергичното отравяне спира способността на тялото да се поти (анхидроза), като същевременно причинява възбудена мускулна активност, вътрешната температура може да скочи до смъртоносна хипертермия. Преместете ги в хладна стая, махнете тежките одеяла, нанесете хладни мокри кърпи или компреси с лед, увити в кърпи, на врата, подмишниците и слабините и ги дръжте спокойни в слабо осветена стая, докато парамедиците пристигнат с 12-канално ЕКГ и интравенозни бензодиазепини.

Дърво на вземане на решения: Разграничаване на холинергични срещу антихолинергични срещу симпатикомиметични токсидроми¶

flowchart TD
    Start["Пациентът е с остро отравяне, предозиране, поглъщане на растения или гъби или излагане на химикали"] --> SweatCheck{"Докоснете подмишниците (аксилите), гръдния кош и устната лигавица: МОКЪР ли е пациентът (изпотяване/лигавене) или СУХ КОСТИ?"}

    SweatCheck -->|"МОКРО: Обилно изпотяване, слюноотделяне или бронхиални секрети"| PupilWet{"Проверете зениците, сърдечната честота и мускулния тонус"}

    PupilWet -->|"Точни зеници (Миоза: 1 до 2 mm) + Бавен пулс (или начална тахикардия) + Мокри бели дробове (бронхорея/хрипове) + Повръщане/Диария/Уриниране + Мускулни фасцикулации (потрепвания) или парализа"| CholinergicBox["ХОЛИНЕРГИЧЕН ТОКСИДРОМ (УТАЙКИ / ДЪМБЕЛИ): Причини: органофосфатни или карбаматни пестициди, нервнопаралитични агенти (зарин/VX/новичок), предозиране с пиридостигмин/неостигмин, пилокарпин, гъби Inocybe/Clitocybe 1. Носете нитрилни ръкавици; Съблечете дрехите и измийте кожата със сапун + вода, ако е пестицид 2. Позиция за възстановяване + агресивно изсмукване на дихателните пътища + 100% кислород 3. STAT IV/IM атропин (1 до 3 mg за възрастни; удвоете на всеки 3 до 5 минути, докато белите дробове изсъхнат) 4. IV пралидоксим (2-PAM: 1 до 2 g за 15 до 30 минути) за реактивиране ацетилхолинестераза 5. IV бензодиазепин (диазепам/мидазолам) за гърчове"]

    PupilWet -->|"Разширени зеници (мидриаза) + ускорен пулс и високо кръвно налягане + обилна пот + възбуда + нормални шумове в червата"| SympathoBox["СИМПАТОМИМЕТИЧЕН ИЛИ СЕРОТОНИНОВ ТОКСИДРОМ: Причини: кокаин, метамфетамин, MDMA, ефедрин, соли за вана (или SSRI при клонус) 1. Активно охлаждане + спокойна среда + IV бензодиазепини 2. Избягвайте бета-блокери при кокаинова токсичност"]

    SweatCheck -->|"СУХИ КОСТИ: Сухи подмишници, суха кожа от шкурка, сухи като памук уста и език"| AntiBox["АНТИХОЛИНЕРГИЧЕН (АНТИМУСКАРИНОВ) ТОКСИДРОМ: Луд като шапкар, Сляп като прилеп, Червен като цвекло, Горещ като заек, Сух като кост, пълен като колба Причини: дифенхидрамин (Benadryl / Tylenol PM / ZzzQuil), доксиламин, атропин, скополамин, оксибутинин, трициклични антидепресанти (Amitriptyline), Jimsonweed (Datura), Deadly Nightshade 1. Активно охлаждане за хипертермия + тиха затъмнена стая 2. Незабавно ЕКГ с 12 отвеждания: Проверете продължителността на QRS (над 100 ms) и QTc интервала - Ако QRS е над 100 ms (блокада на натриевия канал от дифенхидрамин/TCA): Дайте STAT IV натрий Бикарбонат (1 до 2 mEq/kg болус) 3. Фолиев катетър за облекчаване на болезнено остро задържане на урина 4. IV бензодиазепини (лоразепам/мидазолам) ИЛИ целеви антидот: IV физостигмин (0,5 до 2 mg бавно натискане за 5 минути САМО ако чист антимускарин с нормален QRS под 100 ms)"]

Патофизиология: Как ацетилхолинът контролира тялото (и какво се случва, когато наводнява или изчезва)¶

Ацетилхолин (ACh) е един от основните химични носители на тялото (невротрансмитери). Обикновено нервните окончания освобождават малък изблик на ацетилхолин през синапса, за да активират целевия рецептор и в рамките на микросекунди почистващият ензим ацетилхолинестераза (AChE) разделя молекулата на ацетилхолина наполовина (на неактивен холин и ацетат), така че нервът и мускулът да могат да се нулират.

Ацетилхолинът действа в три различни анатомични рецепторни мрежи: 1. Мускаринови рецептори (M1, M2, M3) на парасимпатиковата нервна система ("Почивка и храносмилане"): - Контролира всички екзокринни жлези (слюнчени жлези, слъзни жлези, бронхиални слузни жлези, стомашна киселина и екринни потни жлези: имайте предвид, че въпреки че потните жлези са свързани към симпатиковата верига, последният им химичен превключвател е мускаринов ацетилхолин), забавя SA и AV възлите на сърцето (чрез вагусния нерв), свива зениците (sphincter pupillae) и бронхиалните тръби и свива стомаха, червата и детрузорния мускул на пикочния мехур, докато отпуска уринарните/аналните сфинктери. 2. Никотиновите рецептори (NM и NN) в невромускулната връзка и автономните ганглии: - Директно задейства всеки произволен скелетен мускул в тялото (включително диафрагмата и междуребрените дихателни мускули) и активира симпатиковите/надбъбречните ганглии. 3. Холинергични рецептори на централната нервна система (мозък): - Управлява паметта, вниманието, будността и спокойния двигателен контрол.

Токсидром 1: Холинергичната криза (Излишък на ацетилхолин: „Мокър, бавен, потрепващ и точен“)¶

1. Често срещани причини за холинергично отравяне¶

Холинергичната криза се случва или когато отрова блокира почистващия ензим ацетилхолинестераза (AChE) (като кара собствения ацетилхолин на пациента да се натрупа до токсични нива в мускариновите, никотиновите и мозъчните рецептори) ИЛИ когато химикал директно стимулира мускариновите рецептори:

• Органофосфатни (OP) пестициди и инсектициди (необратими инхибитори на AChE):
• Малатион, паратион, хлорпирифос, диазинон, дихлорвос, фентион и азинфос-метил. Използва се в световен мащаб в селското стопанство, за отглеждане на животни и контрол на вредители. Те бързо абсорбират направо през непокътнатата човешка кожа, белите дробове и стомаха.
• Часовникът на „стареенето“: Органофосфатите се свързват със сериновата хидроксилна група на ацетилхолинестеразата. В продължение на часове до дни (в зависимост от конкретния химикал) химическа връзка се разкъсва (деалкилиране / „стареене“), заключвайки трайно ензима в необратимо състояние, където дори антидотът пралидоксим (2-PAM) вече не може да го спаси.
• Военни нервнопаралитични вещества (свръхмощни органофосфати):
• G-серия (Sarin [GB], Soman [GD], Tabun [GA]), V-серия (VX) и A-серия (Novichok). Соман „остарява“ и трайно блокира ацетилхолинестеразата за само 2 минути.
• Карбаматни инсектициди (обратими AChE инхибитори):
• Алдикарб, карбофуран, карбарил (Sevin), пропоксур и метомил. Карбаматите причиняват абсолютно същата животозастрашаваща криза на SLUDGEM като органофосфатите, с изключение на това, че връзката им с ацетилхолинестеразата спонтанно се хидролизира (възстановява) в рамките на 24 до 48 часа и те преминават кръвно-мозъчната бариера по-малко лесно.
• Медицински холинергични лекарства (лекарства за миастения гравис, Алцхаймер, глаукома и пикочен мехур):
• Предозиране на пиридостигмин (Mestinon) или неостигмин (приемани от пациенти с миастения гравис: приемът на твърде много Mestinon предизвиква холинергична криза, която причинява мускулна слабост, имитираща миастеничен пристъп), донепезил (Aricept), ривастигмин, галантамин (лекарства за Алцхаймер), пилокарпин (капки за очи или таблетки за сухота в устата) или бетанехол.
• Съдържащи мускарин диви гъби:
• Търсенето и яденето на гъби Inocybe ("Fiber Cap") или Clitocybe ("Funnel Cap") причинява бърза поява (15 до 60 минути) на симптоми на чиста мускаринова УТАЙКА (обилно изпотяване, слюноотделяне, сълзене, повръщане, диария, брадикардия) без никотинова мускулна парализа.

2. Разпознаване на холинергично отравяне: Мускарин (УТАЙКИ / ДЪМБЕЛИ) + Никотиново (дни от седмицата)¶

Тъй като излишъкът от ацетилхолин удря както мускариновите, така и никотиновите рецептори едновременно, отровен пациент показва два паралелни набора от симптоми:

A. Мускаринови парасимпатикови признаци (Мнемоника: УТАЙКА или ДЪМБЕЛИ)¶

• S (Слюноотделяне): От устата се стича слюноотделяне.
• L (лакримация): Непрекъснато сълзене от очите (понякога червеникаво-кафява "хромодакриорея").
• U (уриниране): Неволна загуба на контрол върху пикочния мехур (инконтиненция на урина).
• D (Дефекация / Диария): Експлозивна водниста диария и силни коремни спазми.
• G (Стомашно-чревен дистрес): Силно повръщане и коремни спазми.
• E (Emesis): Повтарящо се повръщане (често със силна миризма на чесън или петролен/керосин разтворител от носителя на пестицида).
• M (Миоза/точкови зеници): И двете зеници се свиват до 1 до 2 милиметра точкови точки, които не се разширяват на тъмно, придружено от замъглено виждане в близък план и болка в веждите от спазъм на цилиарния мускул.
• (В мнемониката DUMBBELS трите B подчертават Трите „убийствени B“: Bронхорея [обилни воднисти белодробни секрети], Bронхоспазъм [стегнати хрипове в дихателните пътища] и Bрадикардия [забавен сърдечен ритъм].)

B. Никотинови нервно-мускулни и симпатикови признаци (Мнемоника: Дните от седмицата: M-T-W-Th-F)¶

Когато излишъкът от ацетилхолин наводни никотиновите рецептори на скелетните мускули, той първо предизвиква хаотично повтарящо се задействане (мускулни потрепвания), а след това деполяризира и изтощава крайната плоча на двигателя, причинявайки пълна отпусната парализа (идентична на предозиране на паралитичното лекарство сукцинилхолин): - M (Мидриаза: Случайни ранни изключения): Рядко, ранното задействане на симпатикови ганглии може да поддържа зениците нормални, преди мускариновата точна миоза да победи. - T (Тахикардия и хипертония: Ранната симпатична маска): Тъй като никотиновите рецептори също стимулират надбъбречната медула да изхвърля адреналин, до 20% до 30% от тежко отровените холинергични пациенти първоначално се проявяват с БЪРЗ сърдечен ритъм (тахикардия) и високо кръвно налягане, преди да изпаднат в брадикардия и шок. Никога не изключвайте холинергично отравяне само защото пулсът първоначално е ускорен. - W (Слабост): Тежка генерализирана мускулна слабост, слабост на флексорите на врата (неспособност за повдигане на главата от възглавницата) и загуба на дълбоки сухожилни рефлекси. - Th (Тремор и мускулни фасцикулации): Видими, подобни на червей вълни и потрепвания на мускулни влакна под кожата (особено над клепачите, езика, прасците и гърдите). - F (отпусната парализа на диафрагмата): Пълна парализа на дихателните мускули, водеща до спиране на дишането.

Токсидром 2: Антихолинергичният (антимускаринов) делириум („Сух, горещ, червен, сляп, луд и пълен“)¶

1. Често срещани причини за антихолинергично отравяне¶

Антихолинергично отравяне възниква, когато лекарство или растителен токсин конкурентно блокира мускаринови ацетилхолинови рецептори (M1 до M5) в мозъка, сърцето, очите, потните жлези, червата и пикочния мехур (имайте предвид, че стандартните „антихолинергични“ лекарства не блокират никотиновите рецептори на скелетната мускулатура, така че пациентът е строго антимускарин):

• Антихистамини от първо поколение и сънотворни лекарства без рецепта (Кауза номер 1 в домакинството):
• Дифенхидрамин (продава се като Benadryl, ZzzQuil, Sominex, Nytol, Unisom, Tylenol PM, Advil PM) и Доксиламин (Unisom SleepTabs, NyQuil), Дименхидринат (Драмамин), Хлорфенирамин и Хидроксизин / Прометазин.
• Двойна опасност от дифенхидрамин: При масово предозиране (напр. тийнейджърски предизвикателства в социалните медии или умишлено поглъщане), дифенхидраминът не блокира само мускариновите рецептори: той също така блокира бързите сърдечни натриеви канали (точно като трицикличен антидепресант), причинявайки разширяване на QRS (над 100 ms), камерни тахикардия и епилептичен статус.
• Антимускаринови, психиатрични и лекарства за пикочния мехур, отпускани с рецепта:
• Трициклични антидепресанти (TCAs): амитриптилин, нортриптилин, доксепин, имипрамин (вижте нашия домакинско желязо, аспирин и ръководство за предозиране с трициклични лекарства).
• Атипични антипсихотици: Кветиапин (Seroquel), оланзапин (Zyprexa), клозапин, хлорпромазин.
• Свръхактивен пикочен мехур и GI спазмолитици: оксибутинин, толтеродин, солифенацин, дицикломин, хиосциамин, гликопиролат.
• Офталмологични капки за очи и лепенки против морска болест: Атропин, хоматропин, циклопентолат или тропикамид капки за очи (ако бъдат погълнати от малко дете, една бутилка е смъртоносна) и скополамин трансдермални лепенки.
• Мускулни релаксанти и антипаркинсонови лекарства: циклобензаприн (флексерил), орфенадрин, бензтропин, трихексифенидил.
• Отровни растения и чайове от тропанов алкалоид (атропин, скополамин и хиосциамин):
• Jimsonweed (Datura stramonium / „Трън ябълка“ / „Дяволска тромпет“): Тийнейджъри или събирачи на храна, които поглъщат острите семенни шушулки или варят чай от Datura, развиват дълбок, многодневен антихолинергичен делириум.
• Смъртоносна нощенка (Atropa belladonna): Лъскавите черни плодове приличат на боровинки и съдържат високи концентрации на атропин.
• Ангелска тромпета (Brugmansia), Белан (Hyoscyamus niger), Мандрагора (Mandragora) и билкови чайове, замърсени с алкалоиди от беладона.

2. Разпознаване на класическата антихолинергична рима¶

Клиницистите разпознават шестте основни характеристики на отравянето с антимускарин, използвайки класическата клинична рима:

1. „Сух като кост“ (Анхидроза и ксеростомия: разграничителен признак №1):
2. Тъй като мускариновите М3 рецептори на потните и слюнчените жлези са блокирани, мишниците (аксилите), слабините, дланите и челото на пациента са напълно сухи на допир, а езикът и вътрешната страна на бузите са изсъхнали и лепкави.
3. "Горещ като заек" (Анхидротична хипертермия):
4. Тъй като пациентът не може да се поти, за да изпари топлината, докато възбудената мускулна дейност генерира вътрешна топлина, основната телесна температура се покачва до 38,5 до 41,0 градуса по Целзий (101,3 до 105,8 градуса по Фаренхайт) или по-висока.
5. "Червено като цвекло" (кожна вазодилатация/зачервяване):
6. Блокирането на охлаждането на потта задейства компенсаторно разширяване на повърхностните кожни капиляри по лицето, шията и горната част на гърдите в опит да се излъчва топлина, произвеждайки поразително ярко розово/червено "атропиново зачервяване".
7. „Сляп като прилеп“ (мидриаза и циклоплегия):
8. Блокирането на сфинктерния мускул на ириса позволява на зеницата да се разшири в огромни черни кръгове от 6 до 9 милиметра (мидриаза), които реагират бавно или изобщо не реагират на фенерче, докато парализата на мускула на цилиарната леща (циклоплегия) прави невъзможно фокусирането върху близки обекти или четенето на текст.
9. "Mad as a Hatter" (централен антимускаринов делириум):
10. Блокирането на M1 рецепторите в мозъка причинява характерен, променлив възбуден делириум:
    • Мърморене, изкривена, несвързана реч "с памучна уста" (започване на изречение нормално и затихване в неразбираемо мърморене).
    • Лилипутски зрителни и тактилни халюцинации: Виждане на въображаеми малки буболечки, паяци, конци или хора върху чаршафите и непрекъснато скубане или чоплене на невидими предмети във въздуха или по дрехите им („карфология“ или „флоцилация“).
11. „Пълна като колба“ и „Тахи като бълха“ (остра задръжка на урина, липса на чревни шумове и синусова тахикардия):
12. Блокирането на вагусни M2 спирачки на сърцето причинява синусова тахикардия (110 до 160+ bpm), която често е най-ранният и най-чувствителен признак на антихолинергична токсичност.
13. Блокирането на М3 рецепторите на червата и пикочния мехур парализира чревната перисталтика (тихи или липсващи чревни звуци / илеус) и затваря уринарния сфинктер, като същевременно парализира стената на пикочния мехур, причинявайки болезнено остро задържане на урина (раздут пикочен мехур, побиращ 500 до 1200 ml [17 до 40 течност унции] урина), което често кара пациент в делириум да се блъска в леглото, докато медицинска сестра не постави катетър на Foley.

Основна сравнителна таблица: холинергични срещу антихолинергични срещу симпатикомиметични токсидроми¶

(Забележете клиничното правило в горната част: Как да различите възбуден, тахикардичен, антихолинергичен пациент с разширени зеници от пациент с кокаин/метамфетамин симпатикомиметик? Докоснете подмишниците им и слушайте корема им.)

Болнични протоколи за антидот: как лекарите обръщат всеки токсидром¶

1. Обръщане на холинергичната криза: атропин + пралидоксим (2-PAM) + бензодиазепини¶

Когато пациент, отровен с органофосфат или карбамат, пристигне в спешното отделение, давещ се в бронхиален секрет:

• Противоотрова 1: Интравенозен атропин (блокира мускариновите рецептори: изсушава "убийствените Б"):
• Първоначална доза: Възрастните получават 1 mg до 3 mg IV (0,02 до 0,05 mg/kg при деца).
• Режим с бързо нарастващо удвояване (Eddleston / Протокол на СЗО): За разлика от рутинната брадикардия (където 3 mg атропин е максималната доза), пациент с органофосфатно отравяне може да се нуждае от 50 до 500+ милиграма атропин през първите 24 часа. Ако белите дробове на пациента са все още мокри с пращене/хрипове след 3 до 5 минути, лекарите УДВОЯВАТ предишната доза атропин на всеки 3 до 5 минути (2 mg, след това 4 mg, след това 8 mg, след това 16 mg, след това 32 mg), докато се постигнат трите крайни точки на „атропинизацията“:
  1. Ясен гръден кош при аускултация (нулева бронхорея или хрипове: крайна точка №1),
  2. Сърдечна честота над 80 удара в минута и
  3. Систолично кръвно налягане над 80 до 90 mmHg.
• (Правило: Размерът на зеницата НИКОГА не се използва като крайна точка за спиране на атропина, тъй като системният IV атропин изчиства белите дробове много преди да разшири точните зеници и атропинът има НУЛЕВ ефект върху никотинова мускулна парализа.)
• Антидот 2: Интравенозно пралидоксим / 2-PAM или обидоксим (възстановява никотиновата мускулна сила):
• Тъй като атропинът блокира само мускариновите жлези и не може да коригира никотинова парализа на диафрагмата, лекарите прилагат оксим, пралидоксим хлорид (1 до 2 грама IV за 15 до 30 минути при възрастни; 20 до 50 mg/kg при деца, последвано от непрекъсната IV инфузия от 500 mg/час), който действа като молекулярен лост, за да откъсне органофосфатната молекула от ензима ацетилхолинестеразата преди „стареенето“ да направи връзката постоянна.
• Антидот 3: Интравенозни бензодиазепини (диазепам или мидазолам):
• Спира централните холинергични гърчове и предотвратява хипоксично/екзитотоксично мозъчно увреждане.

2. Обръщане на антихолинергичната криза: бензодиазепини, натриев бикарбонат и физостигмин¶

Когато пациент пристигне с тежък антихолинергичен делириум от дифенхидрамин, джимсонова трева или лекарства с рецепта:

• Стъпка 1: Незабавно 12-канално ЕКГ за скрининг за блокада на натриевия канал (QRS над 100 ms) и удължаване на QT интервала:
• Дифенхидрамин (Benadryl), дименхидринат и трициклични антидепресанти (амитриптилин) блокират сърдечните бързи натриеви канали. Ако QRS комплексът на ЕКГ е по-широк от 100 милисекунди (или ако има изпъкнала крайна R-вълна над 3 mm в отвеждащия aVR), лекарите незабавно натискат Интравенозен хипертоничен натриев бикарбонат (1 до 2 mEq/kg IV болус), за да стеснят QRS комплекса и да предотвратят фатални вентрикуларни аритмии.
• Стъпка 2: Декомпресия на пикочния мехур (катетър на Фоли) и IV бензодиазепини:
• Поставянето на уринарен катетър за дрениране на болезнено раздут пикочен мехур (800+ mL) и прилагането на титриран интравенозен лоразепам (1 до 2 mg IV) или мидазолам/диазепам безопасно успокоява лека до умерена възбуда, понижава телесната температура и предотвратява рабдомиолизата. (Предупреждение: Лекарите избягват халоперидол или дроперидол при антихолинергична токсичност, тъй като антипсихотиците имат присъщи антихолинергични свойства и удължават QT интервала.)
• Стъпка 3: Целеви специфичен антидот: интравенозен физостигмин (или ривастигмин):
• Какво е Physostigmine: За разлика от неостигмин или пиридостигмин (които са заредени кватернерни амини, които не могат да преминат в мозъка), Physostigmine е незареден третичен амин обратим инхибитор на ацетилхолинестераза, който преминава свободно кръвно-мозъчната бариера. В рамките на 5 до 10 минути след бавна интравенозна инфузия (0,5 mg до 2,0 mg, разредени в 10 ml физиологичен разтвор и вливани бавно в продължение на поне 5 минути при възрастни; 0,02 mg/kg до 0,5 mg при деца), физостигминът повишава ацетилхолина в мозъка и събужда делириумен, халюциниращ пациент в спокоен, ясен разговор.
• Строги правила за безопасност за физостигмин:
  1. НИКОГА не давайте физостигмин при предозиране с трицикличен антидепресант (TCA) или ако ЕКГ показва разширен QRS над 100 ms, PR удължаване или брадикардия: При отравяне с TCA физостигминът може да предизвика внезапен асистолен сърдечен арест.
  2. Влейте бавно в продължение на 5 пълни минути: Твърде бързото натискане на физостигмин причинява холинергични припадъци или брадикардия; атропин до леглото винаги се държи изтеглен в спринцовка на половината от дозата на физостигмин, за да се обърне излишният холинергичен ефект.
  3. Модерна алтернатива при недостиг на физостигмин (ривастигмин): Подобно на физостигмин, лекарството за Алцхаймер ривастигмин е централно действащ инхибитор на карбаматната ацетилхолинестераза, който преминава кръвно-мозъчната бариера. Медицинските токсиколози все повече използват перорален или трансдермален пластир ривастигмин за предотвратяване на рибаунд антихолинергичен делириум (тъй като интравенозният физостигмин изчезва за 60 до 90 минути, докато отровените черва, абсорбиращи дифенхидрамин или семена от джимсонова трева, продължават да отделят токсин за 24 до 48 часа).

Регионални номера за спешни повиквания и протоколи на агенцията¶

• Съединени щати и Канада: Обадете се незабавно на 911 за всяко променено психическо състояние, припадък или излагане на пестициди и се обадете на Poison Control на 1-800-222-1222 (САЩ) или 1-844-POISON-X (Канада), за да говорите директно с сертифициран медицински токсиколог. Доболничните екипи HazMat и EMS носят автоинжектори DuoDote / Mark I (2,1 mg атропин + 600 mg пралидоксим хлорид) по протоколи CHEMPACK / CDC / ACMT.
• Обединено кралство: Обадете се на 999 за спешна линейка (и Fire/HazMat, ако е включен земеделски химикал). Отделенията за спешна помощ на болниците следват указанията на Националната информационна служба за отравянията (NPIS / TOXBASE) и Кралския колеж по спешна медицина (RCEM) указания за антидот за високи дози интравенозен атропин, пралидоксим мезилат, натриев бикарбонат и физостигмин.
• Европейски съюз: Наберете 112 във всички държави-членки на ЕС. Болничните токсикологични звена следват стандартите на Европейската асоциация на центровете за отравяния и клиничните токсиколози (EAPCCT) (използвайки обидоксим или пралидоксим заедно с атропин за органофосфати и физостигмин салицилат [Anticholium] за централен антимускаринов синдром).
• Австралия и Нова Зеландия: Обадете се на 000 в Австралия или 111 в Нова Зеландия и се консултирайте с Информационния център за отрови на 13 11 26 (Австралия) или 0800 764 766 (Нова Зеландия).
• Индия и Азиатско-тихоокеанския регион: Наберете 112 в Индия (или 108 линейка), 995 в Сингапур, 119 в Япония и Южна Корея или 999 в Хонконг и Малайзия. В селските азиатско-тихоокеански селскостопански региони бързото обеззаразяване на кожата и режимът с бързо удвояване на интравенозния атропин на Eddleston са крайъгълният камък на болничната спешна помощ.

Често задавани въпроси¶

Кой е най-бързият начин до леглото да различите предозиране с антихолинергици (като Benadryl или Jimsonweed) освен предозиране с кокаин или метамфетамин?¶

На пръв поглед и двамата пациенти изглеждат много сходни: и двамата са възбудени, делириумни, горещи, зачервени, тахикардични (учестен пулс) и имат широко разширени зеници (мидриаза). Двата най-бързи разграничителя са подмишниците и коремът: докоснете подмишниците (аксилите) на пациента и слушайте корема му. Пациент със симпатикомиметик (кокаин или метамфетамин) има потни, мокри подмишници и нормални шумове в червата. Антихолинергичен пациент е „сух като кост“: подмишниците и кожата му са напълно сухи като шкурка, устата им е суха като памук, звуците в червата им са безшумни, а пикочният им мехур е пълен от задържане на урина.

Какво означава съкращението SLUDGEM при холинергично отравяне?¶

SLUDGEM е класическата медицинска мнемоника за мускариново парасимпатиково претоварване, наблюдавано при отравяне с органофосфатен пестицид, карбаматен инсектицид, нервнопаралитичен агент или холинергичен медикамент: саливация (лигавене), лакримация (сълзене), уриниране (инконтиненция), дефекация (диария), стомашно-чревни спазми, повръщане (повръщане) и миоза (точни 1 до 2 мм зеници). Клиницистите винаги свързват SLUDGEM с „Трите убийци Б” (бронхорея [удавяне във воднисти белодробни секрети], бронхоспазъм [тежки хрипове] и брадикардия [забавен сърдечен ритъм]), тъй като убиецът Б и никотинова парализа на диафрагмата са действителните причини за смъртта.

Защо предозирането на Benadryl (дифенхидрамин) или Tylenol PM може да причини фатални сърдечни ритми и гърчове?¶

Дифенхидраминът не е просто антихистамин и мускаринов ацетилхолинов блокер; при концентрации на предозиране неговата химическа структура също така блокира бързите натриеви и калиеви канали в сърдечния мускул, като се държи почти идентично със смъртоносно предозиране с трицикличен антидепресант (TCA). Блокирането на сърдечните натриеви канали забавя електрическата проводимост през вентрикулите (разширяване на QRS комплекса след 100 милисекунди) и може да предизвика внезапна камерна тахикардия, Torsades de Pointes, хипотония и епилептични припадъци, които болничните лекари незабавно премахват с интравенозен хипертоничен натриев бикарбонат.

Защо лекарите продължават да дават големи дози атропин при отравяне с пестициди дори след като зениците на пациента вече са се разширили?¶

При отравяне с органофосфатни или карбаматни пестициди, целта на интравенозния атропин не е зениците да изглеждат нормални: целта е да изсуши животозастрашаващата водниста течност, наводняваща белите дробове (бронхорея) и да възстанови сърдечната честота и кръвното налягане. Тъй като системният атропин достига до белите дробове и сърцето с различни скорости от ириса на окото, спирането на атропина само защото зениците се разширяват кара пациента да се удави в бронхиален секрет. Лекарите удвояват интравенозната доза атропин на всеки 3 до 5 минути, докато гръдният кош стане напълно чист и сух на стетоскоп.

Как може някой с миастения гравис да разбере дали внезапната му слабост е миастенна криза или холинергична криза от приема на твърде много местинон (пиридостигмин)?¶

Както миастеничната криза (твърде слаб ацетилхолинов ефект от обостряне на заболяването или инфекция), така и холинергичната криза (твърде много ацетилхолин от приема на прекомерни дози пиридостигмин/местинон) причиняват тежка генерализирана мускулна слабост, увиснали клепачи, затруднено преглъщане и дихателна недостатъчност. Въпреки това, холинергичната криза обикновено включва признаци на мускаринови SLUDGEM, като коремни спазми, диария, прекомерна слюнка и бронхиални секрети, изпотяване, мускулни потрепвания (фасцикулации), бавен сърдечен ритъм и малки зеници. Тъй като и двете кризи заплашват дишането в рамките на минути, никога не се опитвайте да тествате или коригирате дозите у дома: незабавно се обадете на 911 / 112 / 999, така че болничните лекари да могат първо да осигурят дихателните пътища и безопасно да задържат антихолинестеразните лекарства в интензивното отделение.

Това ръководство предоставя спешна образователна информация и не замества професионална медицинска оценка или консултация за контрол на отравянията. Тъй като холинергичните и антихолинергичните отравяния могат бързо да причинят обструкция на дихателните пътища, респираторна парализа, гърчове и сърдечен арест, ние силно препоръчваме да вземете сертифициран практически курс по първа помощ и CPR от Червения кръст, St John Ambulance или акредитиран местен доставчик на обучение.

Свързани ръководства¶

• Отравяне с органофосфатен пестицид, нервнопаралитичен агент и инсектицид
• Търсене на диви гъби (аматоксин и мускарин) и поглъщане на отровни растения
• Предозиране с добавки с желязо, салицилат (аспирин) и трициклични антидепресанти
• Серотонинов синдром, злокачествен невролептичен синдром и лекарствени взаимодействия
• Синдром на Guillain-Barre, миастенична криза и сортиране на възходяща парализа

Източници и официални указания¶

• Американски колеж по медицинска токсикология (ACMT) и Американската асоциация на центровете за контрол на отравянията (AAPCC, Съединени щати): Насоки за клинична практика и препоръки за антидоти за холинергични (атропин/пралидоксим) и антимускаринови (физостигмин/натриев бикарбонат) токсидроми.
• Световна здравна организация (СЗО): Клинично лечение на остра интоксикация с пестициди: Органофосфорни и карбаматни инсектициди и режимът на бърза атропинизация на Eddleston (Lancet).
• Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ (CHEMPACK / ASPR): Препоръчителни указания за предболнично и болнично медицинско управление за нервнопаралитични вещества и органофосфатни пестициди.
• Национална информационна служба за отрови (NPIS / TOXBASE) и Кралски колеж по спешна медицина (RCEM, Обединено кралство): Лечение на остър антихолинергичен синдром, дифенхидраминова токсичност и органофосфатно отравяне.
• ** САЩ Администрация по храните и лекарствата (FDA):** Сигнал за безопасност на лекарствата относно сериозни сърдечни проблеми, гърчове и смърт от предозиране с високи дози дифенхидрамин („Benadryl Challenge“).