Koliinergiline (SLUDGEM) vs antikolinergiline mürgistus: toksidroomi äratundmine ja esmaabi¶

Kui laps, täiskasvanu või põllumajandustöötaja on mürgitatud tundmatu ravimi, taime, seente või kemikaalide pihustiga, ei oota meditsiinitoksikoloogid ega kiirreageerijad elupäästva ravi alustamiseks tunde laboratoorse sõeluuringuni, vaid uurivad patsiendi pupillid, naha higistamist, pulssi, hingamissekreeti ja vaimset seisundit, et tuvastada toksidroom (toksiline sündroom). Kaks kõige levinumat ja surmavamat toksidroomi Maal on täpsed füsioloogilised vastandid, mis toimivad atsetüülkoliini (ACh) neurotransmitterite süsteemi: koliinergiline toksidroom (mida mäletavad mnemoonikud SLUDGEM / DUMBBELS ja Killer B's), mis ujutab retseptorid üle ülemäärase atsetüülkoliiniga ja põhjustab liigset atsetüülkoliini. vilistav hingamine, aeglane süda, tõmblused, teravate pupillidega"**, võrreldes Antikolinergilise (antimuskariinse) toksidroomiga, mis blokeerib atsetüülkoliini retseptoreid ja muudab patsiendi "luukuivaks, kuumaks, punetavaks, kiire südamega, meeletu, kinnipeetav uriin, laienenud pupillidega". Kui kahtlustate kumbagi toksidroomi, helistage meie kaudu kohalikule hädaabinumbrile hädaabinumbrid kataloog ja võtke viivitamatult ühendust mürgistuskontrolliga, kuna kolinergiline mürgistus nõuab naha kiiret puhastamist ja atropiini + pralidoksiimi, samas kui antikolinergiline mürgistus nõuab aktiivset jahutamist, bensodiasepiine või füsostigmiini koos meie juhenditega fosfaatorgaaniline pestitsiid ja närvimürgi mürgistus, metsaseente ja mürgiste taimede allaneelamineja serotoniini sündroom vs pahaloomuline neuroleptiline sündroom.

Tehke seda kohe¶

1. Kaitske end sekundaarse naha või aurudega saastumise eest ESITEKS:
2. Enne kui puudutate inimest, kes ilastab, higistab tugevalt, oksendab või tõmbleb pärast kokkupuudet põllumajandusliku putukamürgi, aiasprei või tundmatu keemilise vedelikuga, kandke kätte nitriil- või neopreenkindad (mitte õhuke lateks, millesse orgaanilised fosfaadid tungivad) ja liikuge vastutuult.
3. Ärge kunagi tehke suust suhu päästehingamist patsientidele, kes on mürgitatud organofosfaat- või karbamaatpestsitsiididega, kuna nende süljes, higis ja okses sisalduvad pestitsiidijäägid mürgitavad teid suu ja naha kaudu.
4. Helistage kohe oma kohalikule hädaabinumbrile ja mürgistuskontrolli: helistage 911 USA-s ja Kanadas (ja USA mürgistuskontrolli numbril 1-800-222-1222), 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis, 000 Austraalias või vaadake meie rahvusvahelist hädaabinumbrid kataloog. Öelge dispetšerile, kas patsient näeb välja nagu "Märg ja tilkuv, teravate pupillidega (kahtlustatav kolinergiline kriis)" või "luukuiv, kuum, punetav ja meeletu, suurte pupillidega (kahtlustatav antikolinergiline üledoos)".
5. Tehke kiire füüsiline läbivaatus nelja voodiäärse toksidroomi (higi, pupillid, hingamisteede helid ja südame löögisagedus) kohta:
6. Puudutage patsiendi kaenlaaluseid (kaenlaaluseid) ja otsaesist: kas need on higist läbimärjad (kolinergilised) või täiesti luukuivad nagu liivapaber (Antikolinergiline)?
7. Vaadake nende pupillid: kas need on täpsed 1 mm täpid (koliinergilised) või laialt avatud 7-8 mm mustad ringid (antikolinergilised)?
8. Kuulake nende suud ja rindkere: kas nad gurgisevad, vahutavad ja vilistavad vedelikuga (kolinergilised "Killer B's") või on nende suu kuiv ja selge kopsuga (Antikoliinergiline)?
9. Kui patsient on "Märg" (kolinergiline / SLUDGEM-kriis), seadke prioriteediks hingamisteede äravool ja naha puhastamine:
10. Keerake reageerimata või ilatsev patsient taastumisasendis külili, nii et massiivne sülg, bronhiaalne vaht ja okse voolavad kopsude uppumise asemel suust välja.
11. Kui puutute kokku vedela pestitsiidi või insektitsiidiga pihustiga, võtke kohe seljast kõik riided, jalanõud ja nahkesemed ning peske nende nahka ja juukseid 15 minuti jooksul põhjalikult seebi ja rohke voolava veega.
12. Kui patsiendil on sõjaväeline või meditsiiniline atropiini/pralidoksiimi automaatsüstal (DuoDote või ATNAA), süstige see kohe reie välimisse keskossa.
13. Kui patsient on "KUIV ja KUUM" (antikolinergiline deliirium), eelistage aktiivset jahutamist, rahulikku keskkonda ja EKG-d:
14. Kuna antikolinergiline mürgistus peatab keha võime higistada (anhidroos), põhjustades samal ajal ärritunud lihaste aktiivsust, võib sisetemperatuur tõusta surmavaks hüpertermiaks. Viige nad jahedasse ruumi, eemaldage rasked tekid, kandke kaelale, kaenlaalustele ja kubemele jahedad niisked lapid või rätikutesse mähitud jääkotid ning hoidke neid hämaras ruumis rahulikuna, kuni saabuvad parameedikud 12-lülitusega EKG ja intravenoossete bensodiasepiinidega.

Otsuste puu: Koliinergiliste vs antikolinergiliste vs sümpatomimeetiliste toksidroomide eristamine¶

flowchart TD
    Start["Patsiendil esineb äge mürgistus, üleannustamine, taimede või seente allaneelamine või kokkupuude kemikaalidega"] --> SweatCheck{"Puudutage kaenlaaluseid (kaenlaaluseid), rindkere ja suu limaskesta: kas patsient on Märg (higistab/kurjub) või LUUD KUIV?"}

    SweatCheck -->|"Märg: tugev higistamine, ilastamine või bronhide sekretsioon"| PupilWet{"Kontrollige õpilasi, südame löögisagedust ja lihastoonust"}

    PupilWet -->|"Täpsed pupillid (mioos: 1-2 mm) + aeglane pulss (või esialgne tahhükardia) + märjad kopsud (bronkorröa/vilistav hingamine) + oksendamine/kõhulahtisus/urineerimine + lihastõmblused (tõmblused) või halvatus"| CholinergicBox["KOLINERGILINE TOKSIDROOM (MUDA / DUMBELID): põhjused: orgaanilised fosfaat- või karbamaat-pestitsiidid, närvisüsteemi ained (sariin/VX/novišok), püridostigmiini/neostigmiini üledoos, pilokarpiin, inocybe/klitotsibe seened Nitrile Gloves; Eemaldage riided ja peske nahka pestitsiidi korral seebi ja veega 2. Taastamisasend + Agressiivne hingamisteede imemine + 100% hapnik 3. STAT IV/IM Atropiin (1 kuni 3 mg täiskasvanule; kahekordistage iga 3 kuni 5 minuti järel, kuni kopsud on KUIVATUD) 4. IV Pralidoksiim (1 kuni 5 PAM: 1 kuni 3 g): taasaktiveerida atsetüülkoliinesteraas 5. IV bensodiasepiin (diasepaam/midasolaam) krambihoogude korral"]

    PupilWet -->|"Pupillide laienemine (müdriaas) + kiire pulss ja kõrge vererõhk + läbimärja higistamine + erutus + normaalsed soolehelid"| SympathoBox["SÜMPATOMEMEETILINE VÕI SEROTONIINITOKSIDROOM: põhjused: kokaiin, metamfetamiin, MDMA, efedriin, vannisoolad (või kloonuse korral SSRI-d) 1. Aktiivne jahutus + rahulik keskkond + IV bensodiasepiinid 2. Vältige beetablokaatoreid kokaiini toksilisuses"]

    SweatCheck -->|"LUUKUIV: kuivad kaenlaalused, kuiv liivapaberiga nahk, puuvillast kuiv suu ja keel"| AntiBox["ANTIKOLINERGILINE (ANTIMUSKARIINNE) TOKSIDROOM: hullumeelne nagu kübarsepp, pime nagu nahkhiir, punane nagu peet, kuum nagu jänes, kuiv kui luu, täis kui kolb Põhjustab: difenhüdramiin (benadryl / tülenool PM / ZzzQuil), doksüülamiin, atropiin, tritsükliline antidepressant, skopolüübüün, (Amitriptüliin), Jimsonweed (Datura), Deadly Nightshade 1. Aktiivne jahutus hüpertermia jaoks + vaikne hämar ruum 2. Kohene 12-lülitusega EKG: kontrollige QRS-i kestust (üle 100 ms) ja QTc-intervalli - kui QRS on üle 100 ms (naatriumi-DiphSTAT-i naatrium-/hüdraadmiini-DiphSTAT-ist). Bikarbonaat (1 kuni 2 mEq/kg boolus) 3. Foley kateeter valuliku ägeda uriinipeetuse leevendamiseks 4. IV bensodiasepiinid (lorasepaam/midasolaam) VÕI sihitud antidoot: IV füsostigmiin (0,5 kuni 2 mg aeglane tõuge 5 minuti jooksul AINULT 0 QRSms-i korral, kui puhas 0 alla 1)"]

Patofüsioloogia: kuidas atsetüülkoliin kontrollib keha (ja mis juhtub, kui see üleujutus vs. kaob)¶

Atsetüülkoliin (ACh) on üks keha peamisi keemilisi sõnumitoojaid (neurotransmittereid). Tavaliselt vabastavad närvilõpmed üle sünapsi väikese atsetüülkoliini purske, et aktiveerida sihtretseptor, ja mikrosekundite jooksul jagab puhastusensüüm atsetüülkoliinesteraas (AChE) atsetüülkoliini molekuli pooleks (inaktiivseks koliiniks ja atsetaadiks), et närv ja lihased saaksid lähtestada.

Atsetüülkoliin toimib kolmes erinevas anatoomilises retseptorivõrgus: 1. Parasümpaatilise närvisüsteemi muskariiniretseptorid (M1, M2, M3) ("Puhka ja seedimine"): - Kontrollib kõiki eksokriinnäärmeid (süljenäärmed, pisaranäärmed, bronhide lima näärmed, maohape ja ekriinsed higinäärmed: pange tähele, et kuigi higinäärmed on ühendatud sümpaatilise ahelaga, on nende lõplik keemiline lüliti muskariinne atsetüülkoliin), aeglustab **SA ja AV-i südame konnektoorsete sõlmede (sphincter pupillae) ja bronhide ning tõmbab kokku mao, soolte ja põie detruusorlihase, lõdvestades samal ajal kuseteede/päraku sulgurlihaseid. 2. Nikotiiniretseptorid (NM ja NN) neuromuskulaarses ristmikus ja autonoomses ganglionides: - Käivitab otse kõik kehas olevad vabatahtlikud skeletilihased (sealhulgas diafragma ja roietevahelised hingamislihased) ning aktiveerib sümpaatilised/neerupealiste ganglionid. 3. Kesknärvisüsteemi (aju) kolinergilised retseptorid: - Reguleerib mälu, tähelepanu, ärkvelolekut ja rahulikku motoorset juhtimist.

Toksidroom 1: kolinergiline kriis (liigne atsetüülkoliini: "märg, aeglane, tõmblev ja täpne")¶

1. Kolinergilise mürgistuse levinumad põhjused¶

Koliinergiline kriis tekib siis, kui mürk blokeerib puhastusensüümi atsetüülkoliinesteraasi (AChE) (põhjustab patsiendi enda atsetüülkoliini kuhjumist toksilise tasemeni muskariini-, nikotiini- ja ajuretseptorite kaudu) VÕI kui kemikaal stimuleerib otseselt muskariini retseptoreid:

• Organofosfaat (OP) pestitsiidid ja insektitsiidid (pöördumatud AChE inhibiitorid):
• Malatioon, paratioon, kloorpürifoss, diasinoon, diklorofoss, fention ja metüülasinfoss. Kasutatakse kogu maailmas põllumajanduses, loomakasvatuses ja kahjuritõrjes. Need imenduvad kiiresti otse läbi terve inimese naha, kopsude ja mao.
• Vananev kell: Organofosfaadid seonduvad atsetüülkoliinesteraasi seriini hüdroksüülrühmaga. Tundide kuni päevade jooksul (olenevalt konkreetsest kemikaalist) katkeb keemiline side (dealküülimine / "vananemine"), lukustades ensüümi püsivalt pöördumatusse olekusse, kus isegi vastumürk pralidoksiim (2-PAM) ei saa seda enam päästa.
• Sõjalised närviagensid (ülivõimekad organofosfaadid):
• G-seeria (Sarin [GB], Soman [GD], Tabun [GA]), V-seeria (VX) ja A-seeria (Novitšok). Soman "vananeb" ja lukustab püsivalt atsetüülkoliinesteraasi ainult 2 minutiga.
• Karbamaat-insektitsiidid (pöörduvad AChE inhibiitorid):
• Aldikarb, karbofuraan, karbarüül (Sevin), propoksur ja metomüül. Karbamaadid põhjustavad täpselt sama eluohtlikku SLUDGEM-i kriisi kui orgaanilised fosfaadid, välja arvatud nende seos atsetüülkoliinesteraasiga hüdrolüüsub spontaanselt (tagurdub) 24-48 tunni jooksul ja nad läbivad hematoentsefaalbarjääri vähem kergesti.
• Meditsiinilised koliinergilised ravimid (müasteenia, Alzheimeri tõve, glaukoomi ja põieravimid):
• püridostigmiini (Mestinon) või neostigmiini üleannustamine (kasutatud patsientidel, kellel on myasthenia gravis: liiga palju Mestinoni võtmine kutsub esile kolinergilise kriisi, mis põhjustab lihasnõrkust, mis jäljendab müasteenilist ägenemist), donepesiil (Aricept), rivastigmiin, galantamiin (Alzheimeri ravimid), pilokarpiin (silmatilgad või suukuivuse tabletid) või betanekool.
• Muskariini sisaldavad metsseened:
• Toidu otsimine ja söömine Inocybe ("Fiber Cap") või Clitocybe ("Funnel Cap") seened põhjustavad kiiresti (15-60 minutit) puhta muskariinse SUDGE sümptomite (tugev higistamine, süljeeritus, pisaravool, oksendamine, kõhulahtisus, lihaste bradükardia) *ilma halvatuseta.

2. Koliinergilise mürgistuse äratundmine: muskariinne (SLUDGEM / DUMBBELS) + nikotiin (nädalapäevad)¶

Kuna liigne atsetüülkoliin tabab samaaegselt nii muskariini- kui ka nikotiiniretseptoreid, ilmneb mürgitatud patsiendil kaks paralleelset sümptomite komplekti:

A. Muskariinsed parasümpaatilised märgid (Mnemoonika: SLUDGEM või DUMBBELS)¶

• S (süljeeritus): suust voolab vahutav ila.
• L (lacrimation): pidev pisaravool silmadest (mõnikord punakaspruun "kromodakrüorröa").
• U (urineerimine): kusepõie kontrolli tahtmatu kaotus (uriinipidamatus).
• D (roojamine/kõhulahtisus): plahvatuslik vesine kõhulahtisus ja tugevad kõhukrambid.
• G (gastrointestinaalne distress): äge tõmblused ja kõhukrambid.
• E (oksendamine): korduv oksendamine (sageli lõhnab tugevalt pestitsiidikandja küüslaugu või nafta/petrooleumi lahusti järele).
• M (Mioos / Täpsed pupillid): mõlemad pupillid tõmbuvad kokku 1-2-millimeetriste täppideni, mis pimedas ei laiene, millega kaasneb ähmane nägemine ja ripslihaste spasmist tingitud kulmuvalu.
• *(Mnemoonikas DUMBBELS tõstavad kolm B-d esile Kolme "Killer B-d": Bronhorea [rohke vesine kopsusekreet], Bronhospasm [hingamisteede tihedad vilistavad hingamisteed] ja Bradükardia] [aeglane südame löögisagedus].

B. Nikotiinsed neuromuskulaarsed ja sümpaatilised märgid (Mnemoonika: nädalapäevad: M-T-W-Th-F)¶

Kui liigne atsetüülkoliin ujutab üle skeletilihaste nikotiiniretseptorid, käivitab see esmalt kaootilise korduva tulistamise (lihaste tõmblused) ning seejärel depolariseerib ja kurnab motoorset otsaplaati, põhjustades täieliku lõdva halvatuse (identne paralüütilise ravimi suktsinüülkoliini üledoosiga): - M (müdriaas: aeg-ajalt esinev varajane erand): harva võib varajane sümpaatilise ganglioni tulistamine hoida pupillid normaalsena, enne kui muskariinne mioos võidab. - T (tahhükardia ja hüpertensioon: varane sümpaatiline mask): kuna nikotiiniretseptorid stimuleerivad ka neerupealiste medulla adrenaliini välja laskma, kuni 20-30% tõsiselt mürgitatud kolinergilistel patsientidel esineb alguses KIIRE südame löögisagedus (tahhükardia) ja šokk ja bradükardia**. Ärge kunagi välistage kolinergilist mürgistust ainult seetõttu, et pulss on alguses kiire. - W (nõrkus): sügav üldine lihasnõrkus, kaela painutajate nõrkus (võimetus tõsta pead padjalt) ja sügavate kõõluste reflekside kaotus. - Th (värinad ja lihaste võnkumised): nahaaluste lihaskiudude nähtav ussilaadne lainetus ja tõmblemine (eriti silmalaugude, keele, vasikate ja rindkere kohal). - F (diafragma lõtv halvatus): täielik hingamislihaste halvatus, mis viib hingamisseiskumiseni.

Toksidroom 2: antikolinergiline (antimuskariinne) deliirium ("kuiv, kuum, punane, pime, hull ja täis")¶

1. Antikolinergilise mürgistuse levinumad põhjused¶

Antikolinergiline mürgistus tekib siis, kui ravim või taimetoksiin blokeerib muskariinse atsetüülkoliini retseptorid (M1 kuni M5) kogu ajus, südames, silmades, higinäärmetes, soolestikus ja põies (pange tähele, et standardsed antikolinergilised ravimid ei blokeeri nikotiini skeletilihaste retseptoreid, seega ** patsient on rangelt nikotiini skeletilihaste retseptorid).

• ** Käsimüügis olevad esimese põlvkonna antihistamiinikumid ja uinumist soodustavad ravimid (leibkonna 1. põhjus)**:
• Difenhüdramiin (müüakse kui Benadryl, ZzzQuil, Sominex, Nytol, Unisom, Tylenol PM, Advil PM) ja Doksülamiin (Unisom SleepTabs, NyQuil), Dimenhüdrinaat (Dramamiin), Klorfeniramiin /Hmethaamiin**, ja
• Difenhüdramiin topeltoht: suurte üledooside korral (nt teismeliste sotsiaalmeedia väljakutsed või tahtlik allaneelamine) difenhüdramiin mitte ainult ei blokeeri muskariiniretseptoreid: see blokeerib ka kiireid südame naatriumikanaleid (nagu tritsükliline antidepressant), põhjustades 1- ja venkulaarseid venkulaarseid häireid (QRS,00). epilepsia krambid.
• Retsepti alusel väljastatavad antimuskariinsed, psühhiaatrilised ja põieravimid:
• Tritsüklilised antidepressandid (TCA): amitriptüliin, nortriptüliin, doksepiin, imipramiin (vt meie majapidamises kasutatava raua, aspiriini ja tritsükliliste üleannustamise juhend).
• Atüüpilised antipsühhootikumid: kvetiapiin (Seroquel), olansapiin (Zyprexa), klosapiin, kloorpromasiin.
• Üliaktiivse põie ja seedetrakti spasmolüütikumid: oksübutüniin, tolterodiin, solifenatsiin, ditsüklomiin, hüostsüamiin, glükopürrolaat.
• Oftalmilised silmatilgad ja liikumishaiguse plaastrid: atropiini, homatropiini, tsüklopentolaadi või tropikamiidi silmatilgad (väikelapse neelamisel on üks pudel surmav) ja skopolamiini transdermaalsed plaastrid.
• Lihasrelaksandid ja parkinsonismivastased ravimid: tsüklobensapriin (Flexeril), orfenadriin, benstropiin, triheksüfenidüül.
• Mürgised tropaani alkaloidtaimed ja teed (atropiin, skopolamiin ja hüostsüamiin):
• Jimsonweed (Datura stramonium / "Okaõun" / "Kuraditrompet"): teismelistel või söötjatel, kes neelavad alla teravaid seemnekaunasid või pruulivad Datura teed, tekib sügav mitmepäevane antikolinergiline deliirium.
• Deadly Nightshade (Atropa belladonna): läikivad mustad marjad näevad välja nagu mustikad ja sisaldavad suures kontsentratsioonis atropiini.
• Angel's Trompet (Brugmansia), Henbane (Hyoscyamus niger), Mandrake (Mandragora) ja belladonna alkaloididega saastunud taimeteed.

2. Klassikalise antikolinergilise riimi äratundmine¶

Arstid tunnevad klassikalist kliinilist riimi kasutades ära antimuskariinse mürgistuse kuus peamist tunnust:

1. "Kuiv kui luu" (anhidroos ja kserostoomia: eristav märk nr 1):
2. Kuna higi- ja süljenäärmete muskariini M3 retseptorid on blokeeritud, on patsiendi kaenlaalused (kaenlaalused), kubemes, peopesad ja otsmik katsudes täiesti luukuivad ning nende keel ja sisepõsed on kuivanud ja kleepuvad.
3. "Kuum kui jänes" (anhidrootiline hüpertermia):
4. Kuna patsient ei saa soojuse aurustamiseks higistada, samal ajal kui ärritunud lihastegevus tekitab sisemist soojust, tõuseb keha sisetemperatuur 38,5-41,0 kraadini Celsiuse järgi (101,3-105,8 kraadi Fahrenheiti järgi) või kõrgemale.
5. "Punane kui peet" (naha vasodilatatsioon / õhetus):
6. Higijahutuse blokeerimine käivitab pindmiste nahakapillaaride kompenseeriva laienemise üle näo, kaela ja rindkere ülaosa, püüdes kiirata soojust, tekitades silmatorkavalt erkroosa/punase "atropiini õhetus".
7. "Pime kui nahkhiir" (müdriaas ja tsüklopleegia):
8. Iirise sulgurlihase blokeerimine võimaldab pupillil laieneda suurteks, 6-9-millimeetristeks mustadeks ringideks (müdriaas), mis reageerivad aeglaselt või üldse mitte taskulambile, samal ajal kui silmaläätselihase halvatus (tsüklopleegia) muudab võimatuks lähedal asuvatele objektidele keskendumise või teksti lugemise.
9. "Mad as a Kübarsepp" (keskne antimuskariinne deliirium):
10. M1-retseptorite blokeerimine ajus põhjustab iseloomuliku kõikuva äratsetud deliiriumi:
    • Mõmisev, moonutatud, ebajärjekindel "vati-suu" kõne (alates lauset normaalselt ja lõppedes arusaamatuks pomisemiseks).
    • Lilliputi visuaalsed ja puutetundlikud hallutsinatsioonid: kujuteldavate pisikeste putukate, ämblike, niitide või inimeste nägemine voodilinadel ja pidevalt õhus või riietel olevate nähtamatute objektide kitkumine või nende näppimine ("karfoloogia" või "floksatsioon").
11. "Täis kui kolb" ja "tachy nagu kirp" (äge uriinipeetus, soolehelide puudumine ja siinustahhükardia):
12. Vagaalsete M2 pidurite blokeerimine südamel põhjustab siinustahhükardiat (110 kuni 160+ lööki minutis), mis on sageli antikolinergilise toksilisuse kõige varajaseim ja tundlikum märk.
13. Soolestiku ja põie M3 retseptorite blokeerimine halvab soole peristaltikat (vaiksed või puuduvad soolehelid / iileus) ja sulgeb kuseteede sulgurlihase, halvades samal ajal põie seina, põhjustades valulikku ägeda uriinipeetuse (puisunud põis mahutab vedelikku 10 100 kuni 4 mL). untsi] uriini), mis sunnib sageli meeletu patsiendi voodis raputama, kuni õde sisestab Foley kateetri.

Peamine võrdlustabel: kolinergilised vs antikolinergilised vs sümpatomimeetilised toksidroomid¶

(Pange tähele ülaosas olevat kliinilist reeglit: Kuidas eristada ärritunud, tahhükardiaga, laienenud pupilliga antikolinergilist patsienti kokaiini/metamfetamiini sümpatomimeetilisest patsiendist? Puudutage nende kaenlaaluseid ja kuulake kõhtu.)

Haigla vastumürgiprotokollid: kuidas arstid iga toksidroomi ümber pööravad¶

1. Koliinergilise kriisi tagasipööramine: atropiin + pralidoksiim (2-PAM) + bensodiasepiinid¶

Kui orgaanilise fosfaadi või karbamaadi mürgitusega patsient saabub kiirabisse bronhisekreeti uppudes:

• Antidoot 1: intravenoosne atropiin (blokeerib muskariiniretseptorid: "Killer B" kuivatamine):
• Algannus: täiskasvanud saavad 1 mg kuni 3 mg IV (lastel 0,02 kuni 0,05 mg/kg).
• Kiire suurenev kahekordistamise režiim (Eddlestoni / WHO protokoll): erinevalt rutiinsest bradükardiast (kus maksimaalne annus on 3 mg atropiini) võib orgaanilise fosfaadiga mürgitatud patsient vajada 50 kuni 500+ milligrammi atropiini esimese 24 tunni jooksul. Kui patsiendi kopsud on 3-5 minuti pärast ikka veel märjad, tekitavad pragusid/vilistavat hingamist, siis arstid KAHENDAVAD eelmist atropiini annust iga 3-5 minuti järel (2 mg, seejärel 4 mg, siis 8 mg, seejärel 16 mg, seejärel 32 mg), kuni saavutatakse atropiniseerimise“ kolm lõpp-punkti:
  1. Selge rindkere auskultatsioonil (null bronhorröa või vilistav hingamine: lõpp-punkt nr 1),
  2. Südame löögisagedus üle 80 löögi minutis ja
  3. Süstoolne vererõhk üle 80 kuni 90 mmHg.
• (Reegel: Pupillide suurust EI kasutata KUNAGI atropiini kasutamise lõpetamise lõpp-punktina, sest süsteemne IV atropiin puhastab kopsud ammu enne seda, kui see laiendab pupillide täpsust, ja atropiinil on NULL mõju nikotiinisisaldusega lihaste halvatus.)
• Antidoot 2: intravenoosne pralidoksiim / 2-PAM või obidoksiim (taastab nikotiinsete lihaste tugevuse):
• Kuna atropiin blokeerib ainult muskariinnäärmeid ega suuda parandada nikotiini diafragma halvatust, manustavad arstid oksiimi, **pralidoksiimkloriidi (1-2 grammi IV 15-30 minuti jooksul täiskasvanutel; 20-50 mg/kg lastel, millele järgneb pidev IV infusioon, mis toimib umbes 5-0 mg/tunnis). eemaldage organofosfaadi molekul atsetüülkoliinesteraasi ensüümist enne kui "vananemine" muudab sideme püsivaks.
• Antidoot 3: intravenoossed bensodiasepiinid (diasepaam või midasolaam):
• Peatab tsentraalsed kolinergilised krambid ja hoiab ära hüpoksilise/eksitotoksilise ajukahjustuse.

2. Antikolinergilise kriisi tagasipööramine: bensodiasepiinid, naatriumvesinikkarbonaat ja füsostigmiin¶

Kui patsient saabub raske antikolinergilise deliiriumiga difenhüdramiinist, jimsonweedist või retseptiravimitest:

• 1. samm: viivitamatu 12-lülitusega EKG naatriumikanali blokaadi (QRS üle 100 ms) ja QT-intervalli pikenemise tuvastamiseks:
• Difenhüdramiin (benadrüül), dimenhüdrinaat ja tritsüklilised antidepressandid (amitriptüliin) blokeerivad südame kiireid naatriumikanaleid. Kui EKG-s olev QRS-kompleks on laiem kui 100 millisekundit (või kui plii aVR-is on silmapaistev terminali R-laine üle 3 mm), suruvad arstid kohe intravenoosse hüpertoonilise naatriumvesinikkarbonaadi (1-2 mEq/kg IV booluse), et kitsendada QRS-kompleksi ja vältida surmavat vatsakeste arütmi.
• 2. samm: kusepõie dekompressioon (Foley kateeter) ja IV bensodiasepiinid:
• Kuseteede kateetri paigaldamine valuliselt laienenud põie (800+ ml) tühjendamiseks ja tiitritud intravenoosse lorasepaami (1-2 mg IV) või midasolaami/diasepaami manustamine rahustab ohutult kerget kuni mõõdukat agitatsiooni, alandab kehatemperatuuri ja hoiab ära rabdomüolüüsi. (Hoiatus: arstid väldivad haloperidooli või droperidooli kasutamist antikolinergilise toksilisuse korral, kuna antipsühhootikumidel on sisemised antikolinergilised omadused ja need pikendavad QT-intervalli.)
• 3. samm: sihitud spetsiifiline antidoot: intravenoosne füsostigmiin (või rivastigmiin):
• Mis on füsostigmiin: erinevalt neostigmiinist või püridostigmiinist (mis on laetud kvaternaarsed amiinid, mis ei saa ajju tungida), on füsostigmiin laenguta tertsiaarne amiini pöörduv atsetüülkoliinesteraasi inhibiitor, mis läbib vabalt hematoentsefaalbarjääri. 5-10 minuti jooksul pärast aeglast intravenoosset infusiooni (0,5-2,0 mg lahjendatud 10 ml soolalahusega ja infundeerituna aeglaselt vähemalt 5 minuti jooksul täiskasvanutel; 0,02 mg/kg kuni 0,5 mg lastel) suurendab füsostigmiin atsetüülkoliini toimet ajus, rahustab patsiendi vestlust, ärritab ärritavat toimet.
• Füsostigmiini ranged ohutusreeglid:
  1. ÄRA KUNAGI andke füsostigmiini tritsüklilise antidepressandi (TCA) üleannustamise korral või kui EKG näitab QRS-i laienemist üle 100 ms, PR-i pikenemist või bradükardiat: TCA-mürgistuse korral võib füsostigmiin põhjustada äkilist assüstoolset südameseiskust.
  2. Infundeerige aeglaselt 5 täisminuti jooksul: füsostigmiini liiga kiire surumine põhjustab kolinergilisi krampe või bradükardiat; voodiäärset atropiini hoitakse alati süstlas tõmmatuna poole väiksema füsostigmiini annusega, et kõrvaldada üleliigne kolinergiline toime.
  3. Moodne alternatiiv füsostigmiinipuuduse korral (rivastigmiin): nagu füsostigmiin, on ka Alzheimeri tõve ravim rivastigmiin tsentraalselt toimiv karbamaatatsetüülkoliinesteraasi inhibiitor, mis läbib hematoentsefaalbarjääri. Meditsiinitoksikoloogid kasutavad üha enam suukaudset või transdermaalset plaastrit rivastigmiini, et vältida tagasilöögi antikolinergilise deliiriumi teket (kuna intravenoosne füsostigmiin möödub 60-90 minutiga, samas kui mürgitatud soolestik, mis neelab difenhüdramiini või jimsonweed’i seemneid, vabastab toksiini 8 tundi 44 tundi).

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

• Ameerika Ühendriigid ja Kanada: vaimse seisundi muutumise, krambihoogude või pestitsiididega kokkupuutumise korral helistage kohe numbril 911 ja helistage Mürgistuskontrolli numbril 1-800-222-1222 (USA) või 1-844-POISON-X (Kanada), et rääkida otse sertifitseeritud meditsiinitoksikoloogiga. Haiglaeelsed HazMati ja EMS-i meeskonnad kannavad CHEMPACK / CDC / ACMT protokollide alusel DuoDote / Mark I automaatsüstereid (2,1 mg atropiini + 600 mg pralidoksiimkloriidi).
• Ühendkuningriik: helistage kiirabi numbril 999 (ja Fire/HazMati, kui tegemist on põllumajanduskemikaaliga). Haiglate erakorralise meditsiini osakonnad järgivad National Poisions Information Service (NPIS / TOXBASE) ja Royal College of Emergency Medicine (RCEM) antidoodi juhiseid suurtes annustes intravenoosse atropiini, pralidoksiimmesilaadi, naatriumvesinikkarbonaadi ja füsostigmiini puhul.
• Euroopa Liit: helistage 112 kõigis EL-i liikmesriikides. Haiglate toksikoloogiaüksused järgivad Euroopa Mürgistuskeskuste ja Kliiniliste Toksikoloogide Assotsiatsiooni (EAPCCT) standardeid (kasutatakse obidoksiimi või pralidoksiimi koos atropiiniga organofosfaatide ja füsostigmiinsalitsülaati [Anticholium] tsentraalse antimuskariinse sündroomi korral).
• Austraalia ja Uus-Meremaa: helistage 000 Austraalias või 111 Uus-Meremaal ja konsulteerige Mürgistusteabekeskusega 13 11 26 (Austraalia) või 0800 764 766 (Uus-Meremaa).
• India ja Aasia ja Vaikse ookeani piirkond: vali 112 Indias (või 108 kiirabi), 995 Singapuris, 119 Jaapanis ja Lõuna-Koreas või 999 Hongkongis ja Malaisias. Aasia ja Vaikse ookeani piirkonna põllumajanduspiirkondades on kiire naha puhastamine ja Eddlestoni kiire kahekordistamise IV atropiini režiim haigla erakorralise abi nurgakiviks.

Korduma kippuvad küsimused¶

Kuidas on kõige kiiremini voodi kõrval antikolinergiliste ravimite (nt Benadryl või Jimsonweed) üleannustamist kokaiini või metamfetamiini üledoosist eristada?¶

Esmapilgul tunduvad mõlemad patsiendid väga sarnased: mõlemad on ärritunud, meeleheitel, kuumad, punetavad, tahhükardilised (kiire pulss) ja neil on lai pupillid (müdriaas). Kaks kõige kiiremat voodikohta on kaenlaalused ja kõht: puudutage patsiendi kaenlaaluseid (kaenlaaluseid) ja kuulake tema kõhtu. Sümpatomimeetilisel (kokaiin või metamfetamiin) patsiendil on higised, märjad kaenlaalused ja normaalne sooleheli. Antikolinergiline patsient on "kuiv kui luu": kaenlaalused ja nahk on täiesti kuivad nagu liivapaber, suu on vatikuiv, soolestiku helid vaiksed ja põis on uriinipeetusest täis.

Mida tähendab akronüüm SLUDGEM kolinergilise mürgistuse puhul?¶

SLUDGEM on klassikaline meditsiiniline mnemoonik muskariini parasümpaatilise ülekoormuse kohta, mida täheldatakse pestitsiidide orgaaniliste fosfaatide, karbamaadi insektitsiidide, närvimürgi või kolinergiliste ravimite mürgituse korral: süljeeritus (survevool), pisaravool (pisaramine), urineerimine (pidamatus), roojamine (kõhulahtisus, kõhukramp), kõhukinnisus ja kõhukinnisus. (täpsustage 1-2 mm pupillid). Arstid seostavad SLUDGEM-i alati "kolme tapja-B-ga" (bronhorea [uppumine vesisesse kopsueritisse], bronhospasm [tugev vilistav hingamine] ja bradükardia [aeglane südame löögisagedus]), sest Killer B ja nikotiinidiafragma halvatus on tegelikud surmapõhjused.

Miks võib Benadryli (difenhüdramiini) või Tylenol PM-i üleannustamine põhjustada surmavaid südamerütme ja krampe?¶

Difenhüdramiin ei ole ainult antihistamiin ja muskariinne atsetüülkoliini blokaator; üleannustamise kontsentratsioonide korral blokeerib selle keemiline struktuur ka kiired naatriumi- ja kaaliumikanalid südamelihases, käitudes peaaegu identselt surmava tritsüklilise antidepressandi (TCA) üleannustamisega. Südame naatriumikanalite blokeerimine aeglustab elektrijuhtivust läbi vatsakeste (laiendab QRS-kompleksi üle 100 millisekundi) ja võib vallandada äkilise ventrikulaarse tahhükardia, Torsades de Pointes'i, hüpotensiooni ja epileptilise seisundi krambid, mille haiglaarstid viivitamatult tühistavad intravenoosse hüpertoonilise naatriumvesinikkarbonaadiga.

Miks annavad arstid pestitsiidimürgistuse korral suuri annuseid atropiini isegi pärast seda, kui patsiendi pupillid on juba laienenud?¶

Organofosfaat- või karbamaatpestitsiidimürgistuse korral ei ole veenisisene atropiini eesmärk pupillide normaalse väljanägemise muutmine: eesmärk on kuivatada kopse üle ujutav eluohtlik vesine vedelik (bronhoröa) ning taastada südame löögisagedus ja vererõhk. Kuna süsteemne atropiin jõuab kopsudesse ja südamesse erineva kiirusega kui silma vikerkesta, jätab atropiini peatamine lihtsalt pupillide laienemise tõttu patsiendi bronhide eritisesse uppuma. Arstid kahekordistavad IV atropiini annust iga 3-5 minuti järel, kuni rindkere kõlab stetoskoobiga täiesti selgeks ja kuivaks.

Kuidas saab keegi, kellel on Myasthenia Gravis, aru saada, kas tema äkiline nõrkus on müasteeniline kriis või kolinergiline kriis liiga suure Mestinoni (püridostigmiini) võtmise tõttu?¶

Nii müasteeniline kriis (liiga vähene atsetüülkoliini toime haiguse ägenemisest või infektsioonist) kui ka kolinergiline kriis (liiga palju atsetüülkoliini püridostigmiini/Mestinoni liigsete annuste võtmisest) põhjustavad tõsist üldist lihasnõrkust, silmalaugude rippumist, neelamisraskusi ja hingamispuudulikkust. Kuid kolinergiline kriis sisaldab tavaliselt muskariinseid SLUDGEM-i vihjeid, nagu kõhukrambid, kõhulahtisus, liigne sülg ja bronhide sekretsioon, higistamine, lihastõmblused (fatsikulatsioonid), aeglane südame löögisagedus ja väikesed täppispupillid. Kuna mõlemad kriisid ohustavad hingamist mõne minuti jooksul, ärge kunagi proovige kodus doose testida ega kohandada: helistage viivitamatult numbril 911 / 112 / 999, et haiglaarstid saaksid esmalt hingamisteed kindlustada ja antikoliinesteraasi ravimid intensiivraviosakonnas ohutult ära jätta.

Käesolev juhend pakub erakorralist harivat teavet ega asenda professionaalset meditsiinilist hindamist ega mürgistuskontrolli konsultatsiooni. Kuna kolinergilised ja antikolinergilised mürgistused võivad kiiresti põhjustada hingamisteede obstruktsiooni, hingamisparalüüsi, krampe ja südameseiskust, soovitame tungivalt läbida Punase Risti, St Johni kiirabi või akrediteeritud kohaliku koolituse pakkuja sertifitseeritud praktilise esmaabi ja CPR kursuse.

Seotud juhendid¶

• Organofosfaat pestitsiid, närvimürgitus ja putukamürgitus
• Metsaseente otsimine (amatoksiin ja muskariin) ja mürgiste taimede allaneelamine
• Raualisandi, salitsülaadi (aspiriini) ja tritsükliliste antidepressantide üleannustamine
• Serotoniini sündroom, pahaloomuline neuroleptiline sündroom ja ravimite koostoimed
• Guillain-Barre sündroom, müasteeniline kriis ja tõusev halvatuse triaaž

Allikad ja ametlikud juhised¶

• Ameerika meditsiinilise toksikoloogia kolledž (ACMT) ja Ameerika mürgistuskontrolli keskuste assotsiatsioon (AAPCC, Ameerika Ühendriigid): Kliinilise praktika juhised ja soovitused antidoodi kohta koliinergiliste (atropiin/pralidoksiim) ja antimuskariinsete (füsostigmiin/naatriumvesinikkarbonaat) toksidroomide jaoks.
• Maailma Terviseorganisatsioon (WHO): Ägeda pestitsiidimürgistuse kliiniline juhtimine: fosfororgaanilised ja karbamaatinsektitsiidid ja Eddlestoni kiire atropiniseerimise režiim (Lancet).
• Haiguste tõrje ja ennetamise keskused (CDC) ning USA tervishoiu- ja inimteenuste osakond (CHEMPACK / ASPR): Närviagentide ja organofosfaatpestitsiidide haiglaeelsed ja haiglaravijuhised.
• National Poisions Information Service (NPIS / TOXBASE) ja Royal College of Emergency Medicine (RCEM, Ühendkuningriik): Ägeda antikolinergilise sündroomi, difenhüdramiini toksilisuse ja orgaanilise fosfaadi mürgistuse juhtimine.
• USA Toidu- ja ravimiamet (FDA): Raviohutuse hoiatus tõsiste südameprobleemide, krampide ja suure annuse difenhüdramiini ("Benadryl Challenge") üleannustamisest põhjustatud surma korral.