Kahefaasiline anafülaksia ja tulekindlad epinefriini reaktsioonid: 5-minutilise teise annuse reegel ja beetablokaatorid¶

Anafülaksiat kujutatakse sageli ette ühekordse ühekordse allergilise plahvatusena, mis peatub jäädavalt niipea, kui inimene saab ühe epinefriini automaatsüstla (EpiPen, Auvi-Q, Jext, Emerade, või Neffy ninasprei). Kliinilises tegelikkuses kogeb kuni 15-20 protsenti patsientidest kas refraktaarset anafülaksiat (kus kõri turse, vilistav hingamine või šokk ei kao pärast esimest epinefriiniannust) või kahefaasilist ("tagasilöögi") anafülaktiat, mille puhul eluohtlik hingamisteede sulgumine ja vereringe kokkuvarisemine** koos 7-2 tunni möödumisega ** ja kuni 12 tundi tagasi. korduv kokkupuude maapähkli, mesilase nõelamise, karpide või ravimitega. Lisaks patsiendid, kes võtavad retsepti alusel väljastatavaid beetablokaatoreid südameravimeid (metoprolol, atenolol, propranolol, carvedilol) võivad olla blokeeritud epinefriini retseptorid, mis on vastu tavalistele automaatsüstijatele ja vajavad haiglas intravenoosset glükagooni. Kui kellelgi on tõsine allergiline reaktsioon või kui sümptomid hakkavad taastuma mõni tund pärast varasema reaktsiooni taandumist, helistage oma kohalikku hädaabinumbrid kohe. Algtaseme allergia ja hingamisteede esmaabi kohta vt allergilised reaktsioonid ja anafülaksia, pärilik angioödeem ja AKE-inhibiitor keeleturseja astmahoo hädaabi.

Kolm elupäästvat kliinilist reeglit reguleerivad kaugelearenenud anafülaksia triaaži: teise epinefriiniannuse süstimine reide vastasküljele 5 minuti möödudes, kui hingamisraskused või peapööritus püsivad, patsiendi hoidmine rangelt selili ja jalad üles tõstetud, et vältida surmaga lõppevat "tühja vatsakese sündroomi" ja vaevuste ja püstitõusmise korral. kohe, kui patsient võtab beetablokaatorit või AKE inhibiitorit.

Tehke seda kohe¶

1. Süstige ESIMENE epinefriini annus kohe reie välimisse keskossa (vastus lateralis lihased) esimeste hingamisteede, hingamise või vereringehäirete tunnuste ilmnemisel. Ärge** oodake, et näha, kas antihistamiinikumid (diphenhydramine / cetirizine) või albuterooli astmainhalaatori töö; antihistamiinikumid peatavad ainult naha sügeluse ja ei saa peatada kurguturset ega anafülaktilist šokki. Suruge automaatsüstal kindlalt 90-kraadise nurga all reie välimisse keskossa (vajadusel läbi õhukese riiete), hoidke seda paigal 3 täissekundit (või 10 sekundit vanemate üldiste pihustite puhul) ja salvestage süstimise täpne kellaaeg.
2. Rakendage 5-minutilise teise doosi reeglit: kui vilistav hingamine, virvendustunne, pigistustunne kurgus või nõrkus EI parane 5 minutit pärast esimest annust, süstige TEINE epinefriini automaatsüstal PASTASSE välisküljele. Juhised American Academy Allergyer, WAO Allergyer, the World Resuscitation Council, the World of Allergyer, the. Astma ja immunoloogia (AAAAI) kohustavad korrata intramuskulaarset epinefriini iga 5-15 minuti järel vastavalt vajadusele. Reie vastasossa süstimine väldib esimese süstiga tekkivaid ahenevaid veresooni, nii et teine ​​annus imendub kiiresti vereringesse.
3. Pange patsient selili rangelt LAMATULE, jalad on 30 sentimeetrit (12 tolli) üles tõstetud - ja MITTE KUNAGI EI laske tal püsti istuda, püsti tõusta ega kiirabisse kõndida. Anafülaksia ajal lekib kuni 35-50 protsenti kogu keha vedelast verest 110 minuti jooksul kapillaaridest kudedesse. Patsiendi püstitõmbamine või püstitõusmine juhib viimase allesjäänud venoosse vere õõnesveenist välja jalgadesse, põhjustades südame kuivaks pumbamise (tühja vatsakese sündroom) ja käivitades hetkelise impulsivaba elektrilise aktiivsuse (PEA) südameseiskumise mõne sekundi jooksul.
4. Hingamise erand: kui patsiendil on raske hingamisteede turse või astmataoline vilistav hingamine ja ta ei saa lamedalt hingata, toetage teda poollamavas asendis, jalad ikka horisontaalselt üles tõstetud (mitte kunagi nii, et jalad rippuvad allapoole).
5. Oksendamise või raseda erand: Keerake oksendav või hilises eas rase patsient vasakule küljele, jalad toetavad horisontaalselt.
6. Helistage kohe kohalikule hädaabinumbrile - isegi kui patsient tunneb end pärast esimest EpiPeni kasutamist 100% terveks. Helistage 911 USA-s ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis või 000 Austraalias. Kuna kahefaasiline anafülaksia võib tekkida tunde hiljem pärast epinefriini 20-minutilise poolväärtusaja möödumist, tuleb iga patsienti, kes saab epinefriini või kellel on süsteemne reaktsioon, transportida horisontaalselt kanderaamil haiglas jälgimiseks.
7. Küsige kohe, kas patsient võtab BETA-BLOKERI (metoprolol, propranolol, atenolol, carvedilol, bisoprolol, või timolol silmatilgad glaukoomi korral). Öelge 911/999/112 dispetšerile ja saabuvatele parameedikutele: "Anafülaksia patsiendil, kes kasutab beetablokaatorit." Beetablokaatorid lukustavad beeta-1 ja beeta-2 retseptorid, mida epinefriin vajab kopsude avamiseks ja haiglaravi kiirendamiseks, et kiirendada haiglaravi, arstide ja veeniravimite manustamist. (1 kuni 5 mg IV)** koos isotooniliste vedelate boolustega.
8. **Kui patsiendil on pärast epinefriini manustamist vilistav hingamine, manustage 4 kuni 8 tõmmet lühitoimelist bronhodilataatorit.albuterol / salbutamol).

Otsustuspuu: refraktaarne ja kahefaasiline anafülaksia triaaž¶

flowchart TD
    A["Süsteemne allergiline reaktsioon (hingamisteede, hingamise või šoki sümptomid)"] --> B["Lamake patsient lamedalt püsti tõstetud jalgadega (või vasakule küljele, kui ta oksendab/rase on; ÄRGE KUNAGI püsti tõuske)"]
    B --> C["Süstige epinefriin nr 1 reie välisküljele ja märkige täpne kellaaeg; helistage 911/112/999"]
    C --> D{"Hinnake uuesti TÄPSELT 5 minuti pärast: kas hingamisteede/hingamise/šoki sümptomid paranevad?"}
    D -->|"5 minuti pärast paranemist või halvenemist ei toimu (refraktaarne anafülaksia)"| E["Süstige epinefriin nr 2 kohe VASTASSE reie välisküljele"]
    E --> F{"Kas patsient võtab beetablokaatorit südamepille või silmatilku?"}
    F -->|"Jah: beetablokaatoriga tulekindel šokk"| G["Hoiatage viivitamatult EMS/ER-i IV glükagooni (1 kuni 5 mg) + kiire IV soolalahuse + IV epinefriini infusiooni korral"]
    F -->|"Ei"| H["Vilistava hingamise korral andke albuterooli inhalaator; korrake epinefriini nr 3 10-15 minutiga, kui see on endiselt kriitiline"]
    D -->|"Sümptomid taanduvad täielikult pärast 1. või 2. annust"| I["Hoidke patsienti rangelt selili/horisontaalselt kiirabi kanderaamil"]
    I --> J["Haigla jälgimine (4 kuni 24 tundi olenevalt raskusastmest) + kahefaasilise riski jaoks 2 automaatsüstija määramine"]
    J --> K{"4-72 tundi hiljem kodus: kurguvalu, nõgestõbi, köha või pearinglus taastub?"}
    K -->|"Jah: BIFAASILINE TAASTARVE ANAFÜLAKTIKA"| L["Süstige kohe värsket epinefriini, lamage sirgelt, jalad üles tõstetud, ja helistage kiirabi tagasi"]

"Tühja vatsakese sündroomi" patofüsioloogia ja miks kehahoiak määrab ellujäämise¶

Et mõista, miks võib näiliselt lihtne kehahoiaku muutmine - voodiservale istumine või kümne sammu kõndimine püsti tõusmine - anafülaksia ajal tappa noore terve inimese, uurige, mida teeb nuumrakkude degranulatsioon inimese veresoonkonnale.

Kuidas 35-50% veremahust kaob vereringest 10 minutiga¶

Kui allergeen ristsidestab kogu kehas nuumrakkudel ja basofiilidel olevaid IgE antikehi, ujutavad 2-5 minuti jooksul vereringesse suured kogused histamiini, trüptaasi, trombotsüüte aktiveerivat faktorit (PAF), tsüsteinüülleukotrieene ja lämmastikoksiidi. Need keemilised vahendajad põhjustavad samaaegselt kahte katastroofilist kardiovaskulaarset muutust:

1. Süsteemiline arteriaalne ja venoosne vasodilatatsioon: Arterioolide ja suurte mahtuvusveenide silelihasseinad lõdvestuvad täielikult. Kõhu veenid (splanchnic bed) ja jalgade õhupalli kahe- või kolmekordseks normaalseks, põhjustades veenide kogunemist ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse langust.
2. Massiivne kapillaaride endoteeli hüperpermeaablus ("kolmas vahekaugus"): Histamiin ja PAF eemaldavad kapillaaride endoteelirakkude vahelised tihedad ühendused. 10 minuti jooksul valgub 35-50 protsenti patsiendi kogu intravaskulaarsest plasmamahust veresoontest ümbritsevatesse interstitsiaalsetesse kudedesse. 70-kilose (154 naela) täiskasvanud inimesel, kellel on 5 liitrit verd, on 35 protsendi plasmamahu kaotamine 10 minutiga hemodünaamiliselt identne 1,5-2 liitri (3-4 pinti) vere kaotamisega katkenud reiearterist.

Mis juhtub südame sees, kui patsient istub või seisab¶

Kui patsient lamab selili, jalad üles tõstetud (supine with passive leg raise), juhib gravitatsioon järelejäänud vere alajäsemetest ja vaagnast tagasi alumise õõnesveeni kaudu südame paremasse aatriumisse, säilitades täpselt nii palju südame eelkoormust, et hoida aju ja koronaarartereid perfuseerituna.

Kohe, kui patsient tõuseb püsti, istub poldiga püsti, jalad rippuvad tooli kohal, või tõstetakse vertikaalselt käte alla:

• Gravitatsioon tõmbab järelejäänud 500-800 milliliitrit venoosset verd hetkega allapoole jalgade ja vaagna laienenud, halvatud veenidesse.
• Tsentraalne venoosne rõhk langeb alla nulli ja veenide tagasivool paremasse aatriumisse lakkab täielikult.
• Kahe või kolme südamelöögi jooksul lööb hüperkontraktiilne vasak vatsake vastu täiesti tühja kambrit (Empty Ventricle Syndrome).
• Mehhanoretseptorid (C-fibers) tühja, pigistava vasaku vatsakese seintes vallandab äkiline paradoksaalne vagaalne refleks (Bezold-Jarischi refleks), samal ajal kui koronaararterid - mis toetuvad südamelihase toitmiseks aordi diastoolsele rõhule - kaotavad kogu verevoolu. Patsient ahmib 5-15 sekundi jooksul õhku, pöörab silmi tagasi ja saabub pöördumatu impulssivaba elektrilise aktiivsuse (PEA) või asüstoolse südameseiskus.

Täpsed positsioneerimisreeglid iga kliinilise esituse jaoks¶

5-minutilise teise annuse reegel: miks ühest EpiPenist sageli ei piisa¶

Paljud patsiendid ja kõrvalseisjad kõhklevad teist epinefriini automaatsüstalt kasutamast, sest kardavad adrenaliini "üledoseerimist". Tõelise süsteemse anafülaksia korral on hilinenud või ebapiisav epinefriini - mitte liiga palju intramuskulaarset epinefriini - ülekaalukas surmapõhjus.

Miks üks 0,3 mg automaatsüstal ebaõnnestub 10-20% reaktsioonidest¶

1. Meediaatori vabanemise kiire progresseerumine: kui allergeen on alla neelatud (nagu maapähkel, pähkel, karbid, piim, muna, seesam või suukaudne antibiootikumitablett), jätkavad magu ja peensool värske allergeeni imendumist vereringesse 30-90 minutit, samas kui maksimaalne plasmakontsentratsioon algab pärast ühekordset intramuskulaarset süsti 1-2 süsti. minutit.
2. Nahaalune rasvabarjäär täiskasvanutel ja teismelistel: standard EpiPen või Auvi-Q nõela pikkus on umbes 15-16 millimeetrit (0,6 tolli). Paljudel täiskasvanutel (eriti naistel ja suurema kehamassiga inimestel) on reie eesmise või ülaosa kohal olev nahaalune rasvakiht paksem kui 16 millimeetrit. Kui nõel süstib epinefriini nahaalusesse rasvkoesse, mitte sügavale veresoontesse vastus lateralis skeletilihastes, aeglustub imendumine 20-30 minutit.
3. Anatoomiline näpunäide: Süstige alati reie väliskülje keskmisse kolmandikku (anterolateraalne külg), kus rasvakiht on kõige õhem ja vastus lateralis lihased istuvad nahale kõige lähemal ja suruge rasvapadja kokkusurumiseks tugevasti kinni.
4. Miks peate annuse nr 2 jaoks üle minema VASTUPIDELE reie välisküljele: Epinefriin on võimas alfa-1 adrenergiline vasokonstriktor. Kui süstite annust nr 1 paremasse välisreie sisse, kitsendab ravim kohalikku kapillaarikihti selle konkreetse lihase laigu sees. Kui süstite 5 minutit hiljem annuse nr 2 täpselt samasse kohta paremale reiele, jäävad ahenenud veresooned teise annuse paikselt lõksu, nii et see ei pääse üldisesse vereringesse. Annuse nr 2 süstimine reide vasakusse välispiirkonda viib ravimi värskesse, hästi perfusiooniga lihasesse.

Standardne intramuskulaarne epinefriini annustamine kehakaalu järgi¶

Kahefaasiline ("tagasilöögi") anafülaksia: vaikne teine laine 4 kuni 72 tundi hiljem¶

Kahefaasiline anafülaksia on defineeritud kui kliinilistele kriteeriumidele vastavate anafülaktiliste sümptomite kordumine 1 kuni 72 tundi (kõige sagedamini 4 kuni 12 tundi) pärast esialgse reaktsiooni täielikku lahenemist ilma korduva kokkupuuteta vallandava allergeeniga.

Miks anafülaksia taastub mitu tundi pärast seda, kui patsient tunneb end täielikult¶

Anafülaksia kulgeb nuumrakkudes ja basofiilides kahes erinevas immunoloogilises faasis:

1. Kohe faas (1. kuni 60. minutid - eelnevalt moodustatud graanulite vabastamine): Kui allergeen seostub nuumrakkudel oleva IgE-ga, viskavad rakud kudedesse oma eelnevalt valmistatud säilitusgraanulid, mis sisaldavad histamiini, trüptaasi, kümaasi ja hepariini. Esimestel minutitel manustatud epinefriin stabiliseerib nuumraku membraani (tsüklilise AMP tõusu kaudu) ja muudab koheselt silelihaste ja veresoonte mõju, muutes patsiendi 15-30 minuti jooksul täiesti normaalseks.
2. Hiline faas (tunnid 4 kuni 24 - De Novo tsütokiinide ja leukotrieenide süntees): Kuigi vahetu histamiini laine blokeeriti, kulutavad aktiveeritud nuumrakud, eosinofiilid ja T-rakud järgmised 4-8 tundi geenide transkribeerimisele ja täiesti uute põletikuliste - sh scramoraalsete põletikuliste vahendajate sünteesimisele** (TNF-alfa), interleukiin-4, interleukiin-5, trombotsüüte aktiveeriv faktor (PAF) ja leukotrieenid C4/D4/E4**. Kui esialgse epinefriini süstimise lühike 20-minutiline poolväärtusaeg on täielikult möödas, tabab see äsja toodetud mediaatorite teine ​​laine kopse, kõri ja veresooni, vallandades täiemahulise teise anafülaktilise rünnaku - sageli siis, kui patsient sel ööl voodis magab.

Kellel on kõige suurem risk kahefaasilise tagasilöögireaktsiooni tekkeks?¶

Vastavalt 2020. ja 2023. aasta ühise töörühma praktikaparameetritele (AAAAI / ACAAI) ja Euroopa Allergia- ja Kliinilise Immunoloogia Akadeemia (EAACI) uuringutele on kahefaasiline reaktsioon kolm kuni viis korda tõenäolisem, kui esimese laine ajal ilmnes MISKI järgmistest:

• Esmase reaktsiooni kontrollimiseks oli vaja rohkem kui ÜHTE epinefriini annust
• Epinefriini süstimine viibis rohkem kui 30-60 minutit pärast esimeste allergiasümptomite ilmnemist (võimaldab tohututel hilise faasi tsütokiinide kaskaadidel kontrollimatult süttida)
• Raske esialgne ilming: hüpotensioon (šokk), teadvusekaotus, raske hüpoksia/tsüanoos või stridor esimese laine ajal
• Lai pulsirõhk (näiteks vererõhk 110/40 mmHg, mille korral diastoolne põhjaarv langeb arteriaalse vasodilatatsiooni tõttu väga madalale)
• Tundmatu vallandaja (idiopaatiline anafülaksia), allaneelatud toiduallergeen või suukaudne ravim, mis imendub seedetraktist aeglaselt

Miks beetablokaatorid ja AKE inhibiitorid muudavad anafülaksia vastupidavaks - ja kuidas glükagoon päästab elusid¶

Üle 40-aastased patsiendid (ja nooremad migreeni, treemori, ärevuse, glaukoomi või südamehaigustega patsiendid) võtavad sageli kardiovaskulaarseid ravimeid, mis saboteerivad organismi võimet anafülaksia üle elada.

Beeta-blokeerija topeltlõks: blokeeritud pääste ja "alfa" hüpertensioon/bradükardia¶

Epinefriin päästab anafülaksia korral elusid, seondudes kahe adrenergiliste retseptorite perekonnaga:

• Alfa-1 retseptorid veresoontel (ahendab lekkivaid veresooni ja tõstab vererõhku)
• Beeta-1 retseptorid südamel (suurendavad südame löögisagedust ja pumpavad kontraktiilsust) ja Beeta-2 retseptorid kopsudes ja nuumrakkudes (avavad kokkutõmbunud bronhiaalsed hingamisteed ja peatavad histamiini edasise vabanemise nuumrakkudest)

Kui patsient võtab beetablokaatorit (propranolol, nadolol, sotalol, timolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol, või labetalol) läheb anafülaksiasse ja saab EpiPeni:

1. Blokeeritud beeta-1 ja beeta-2 päästmine: beetablokaator on lukustatud südame beeta-1 retseptoritele ja kopsude beeta-2 retseptoritele. Süstitud epinefriin ei saa avada vilistavaid kopse, kiirendada südamepuudulikkust ega välja lülitada nuumrakkude degranulatsiooni.
2. Paradoksaalne bradükardia ja vastandlik alfa-1 vasokonstriktsioon: kuna beeta-retseptorid on blokeeritud, samas kui alfa-1-retseptorid jäävad lahtiseks, põhjustab süstitud epinefriin intensiivset, ilma vastuseisuta alfa-1-arterite ahenemist. Kui patsient kasutab mitteselektiivset beetablokaatorit (propranolol, nadolol), võib vererõhk korraks ohtlikult tõusta või käivitada võimsa unearteri baroretseptori vagaalrefleksi, mis aeglustab südame löögisagedust kuni 30-45 löögini minutis (profound reflex bradycardia) vahetult enne südameseiskust, samal ajal kui kopsud jäävad raskesse bronhospasmi lukustatuks.

Kuidas haiglas intravenoosne glükagoon blokeeritud beetaretseptorist mööda läheb¶

Kui parameedikud või kiirabiarstid kuulevad, et anafülaksia patsient võtab beetablokaatorit ja ta ei reageeri epinefriini ja IV soolalahuse manustamisele, manustavad nad intravenoosset glükagooni (1 to 5 mg IV slow bolus over 5 minutes, followed by a continuous infusion of 5 to 15 mcg/minute):

• Rakuline möödaviigumehhanism: südamelihase rakkudel ja hingamisteede silelihasrakkudel on oma spetsiaalsed glükagooni retseptorid, mis asuvad blokeeritud beeta-1/beeta-2 retseptorite kõrval. Kui glükagoon seondub oma retseptoriga, aktiveerib see rakus otse adenülaattsüklaasi, tekitades kõrgel tasemel rakusisese tsüklilise AMP (cAMP) - täpselt sama sisemise teise sõnumitooja molekuli, mida epinefriin tavaliselt kasutab - minnes täielikult mööda raku välisküljel olevast blokeeritud beeta-retseptorist.
• 1-3 minuti jooksul pärast IV glükagooni manustamist tõusevad südame löögisagedus ja müokardi kontraktiilsus ning hingamisteede silelihased lõdvestuvad. Kuna kiire intravenoosne glükagoon põhjustab sageli äkilist iiveldust ja oksendamist, pööravad või kaitsevad haiglapersonal enne booluse vajutamist patsiendi hingamisteid.

AKE inhibiitorid (lisinopril, ramipril, enalapril) ja angiotensiini retseptori blokaatorid¶

AKE inhibiitoreid kasutavaid patsiente ähvardab kaks erinevat ohtu: esiteks on AKE ensüüm, mis tavaliselt lagundab bradükiniini (anafülaksia ajal koos histamiiniga vabanev tugev vasodilataator), mistõttu AKE inhibiitorid põhjustavad tõelise allergilise anafülaksia ajal palju sügavamat, raskesti talutavat madalat vererõhku; teiseks võivad AKE inhibiitorid põhjustada mitteallergilist bradükiniini poolt vahendatud keele ja kurgu turset (AKE-inhibiitori angioödeem), millega kaasneb nõgestõbi või sügelus, mis ei allu epinefriinile ega steroididele ning vajab hingamisteede kaitset ja haiglaravi bradükiniini/plasma teraapiat (vt. pärilik angioödeem ja AKE-inhibiitor keeleturse).

Kounise sündroom: kui anafülaksia vallandab ägeda südameataki¶

Mõnikord kaebab allergilise reaktsiooniga või EpiPen'i saav patsient muljuvat, pigistavat valu rinnus, mis kiirgub lõualuu või vasakusse kätte ning tema elektrokardiogramm (EKG) näitab ST-segmendi ägedat elevatsiooni. Selle asemel, et eeldada, et tegemist on pelgalt "EpiPeni kõrvalmõjudega", tunnistavad arstid Kounise sündroomi (allergic angina / allergic myocardial infarction):

• Mehhanism: inimese koronaararterid on vooderdatud elavate nuumrakkude tihedate populatsioonidega. Anafülaksia ajal põhjustab histamiini, kümaasi ja leukotrieenide lokaalne nuumrakkudest vabanemine tõsise koronaararteri vasospasmi (I tüüpi Kounis), hävitab olemasoleva koronaarnaastu ägedaks tromboosiks (II tüüpi Kounis) või trombib olemasoleva südamestendi III Konis (**Ty).
• Kriitiline esmaabi reegel: Andke siiski intramuskulaarset epinefriini, kui patsiendil on eluohtlik anafülaktiline hingamisteede sulgumine või šokk, sest tõsine anafülaktiline hüpotensioon nälgib koronaarartereid palju hullemini kui intramuskulaarne epinefriin ja ära andke kunagi nitroglütseriini, kui patsiendi vererõhk on madal. Hoiatage kohe parameedikuid, et nad saaksid teha 12-lülitusega EKG.

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

• Ameerika Ühendriigid ja Kanada: Helistage 911. Ameerika Allergia-, Astma- ja Immunoloogiaakadeemia (AAAAI) ja Ameerika Allergia-, Astma- ja Immunoloogiakolledž (ACAAI) Anafülaksia praktika parameetrite värskendus nõuavad kohest IM epinefriini manustamist reie anterolateraalsesse piirkonda. Korrake annustamist iga 5-15 minuti järel tulekindlate jalgade asendi, beeta-glükeemia sümptomite, supiin-agoniidi korral. resistentsus ja pikendatud ED vaatlus (vähemalt 4 kuni 8+ tundi) patsientidel, kes vajavad >1 annust epinefriini või kellel on tõsine hingamisteede/kardiovaskulaarne häire.
• Ühendkuningriik: Helista 999. Ühendkuningriigi elustamisnõukogu (2021. aasta anafülaksia juhised) ja NICE CG134 rõhutavad ranget 5-minutilist korduvat intramuskulaarset adrenaliini (epinefriini) doseerimist, absoluutset keeldu patsiendil püsti seista/istuda (Empty Ventricle Syndrome ennetamine) ja minimaalne 6-12-tunnine haiglavaatlus (või üleöö vastuvõtt), kui oli vaja 2 või enam adrenaliiniannust, kui patsiendil on raske astma või kui reaktsioon ilmnes hilisõhtul, kui tagasilöögisümptomid võisid une ajal märkamatuks jääda.
• Euroopa Liit: Helista 112. Euroopa Allergia- ja Kliinilise Immunoloogia Akadeemia (EAACI) ja Euroopa Resuscitatsiooninõukogu (ERC) juhised juhivad kohest IM adrenaliini (0,15-0,5 mg), jalgade tõstmist lamavasse asendisse, suure vooluga hapnikku, kiiret kristalloidset elustamist (20 ml/kg booluseid) ja kahe automaatse süstimise korral väljakirjutamist.
• Austraalia ja Uus-Meremaa: Austraalias helistage numbril 000 või Uus-Meremaal numbril 111. Australaasia Kliinilise Immunoloogia ja Allergia Ühing (ASCIA) anafülaksia tegevuskava prindib iga plaani ülaossa silmapaistvalt: "Lamana inimene - ÄRGE laske tal seista ega kõndida. Andke EpiPen; kui 5 minuti pärast ei reageerita, andke teine ​​EpiPen."
• India ja Aasia ja Vaikse ookeani piirkond: helistage numbril 112 Indias, 995 Singapuris, 119 Jaapanis ja Lõuna-Koreas või 999 Malaisias ja Hongkongis. Vaadake meie täielikku nimekirja rahvusvahelised hädaabinumbrid.

Korduma kippuvad küsimused¶

Miks ma pean helistama hädaabinumbril ja minema haiglasse lameda kanderaamiga, kui mu laps tunneb end 10 minutit pärast EpiPen’i manustamist täiesti normaalseks?¶

Adrenaliinil on epinefriini autoinjektoris väga lühike bioloogiline poolestusaeg vereringes, möödudes 15-30 minuti pärast, samal ajal kui maos olevad toiduallergeenid imenduvad ja nuumrakud toodavad 4-12 tundi hiljem teise laine hilise faasi põletikulisi kemikaale. Kuni 20 protsenti rasketest allergilistest reaktsioonidest taastub teiseks eluohtlikuks rünnakuks (kahefaasiline anafülaksia), mille korral ei kordu toiduga ega nõelamist. Lisaks võib pärast EpiPen’i kõndimiseks püsti tõusmine põhjustada äkilisi surmavaid vere langusi südamesse, mistõttu peavad parameedikud patsiendi haiglas jälgimiseks lamavas asendis transportima.

Kas on ohutu anda teine ​​EpiPen vaid 5 minutit pärast esimest, kui mu süda juba peksleb?¶

Jah. Kiire, tuksuvad südamelöögid, värisemine ja kahvatu nahk on normaalsed, eeldatavad epinefriini mõjud teie kehale ja ei ole süsteemse anafülaksiaga inimese ohtliku üleannustamise tunnused. Kui inimesel on 5 minutit pärast esimest automaatsüstalt endiselt pigistustunne kurgus, kõrge hingamine (stridor), vilistav hingamine, kõneraskused või pearinglus, ei piisanud esialgsest 0,3 mg annusest, et ületada tohutu histamiini ja leukotrieenide tulva. Teise automaatse injektori süstimine reie vastasküljele 5 minuti möödudes on standardne elupäästeprotokoll kogu maailmas.

Mis siis, kui ainus meil olev EpiPen on aegunud või selle aken on veidi hägune?¶

Kui inimesel on eluohtlik anafülaksia ja aegunud automaatsüstal on ainus saadaolev seade, kasutage seda viivitamatult reie välisküljele ja helistage numbril 911/112/999. Farmatseutilise stabiilsuse uuringud näitavad, et aegunud epinefriini automaatsüstlad säilitavad 70-90 protsenti aktiivsest adrenaliini potentsiaalist kuude kuni paari aasta jooksul pärast trükitud kuupäeva ning osaline epinefriini manustamine on palju turvalisem kui mitte midagi anda. Kui aga vedelik näeb välja tumepruun või roosa (oksüdeerunud), on see oluliselt kaotanud tugevust, seega peaksite aegunud pihustid enne hädaolukorra tekkimist välja vahetama.

Miks ei võiks keegi, kellel on tõsine maapähkli- või mesilasnõelaallergia, võtta kaks Benadryli (difenhüdramiini) tabletti ja kasutada astmainhalaatorit?¶

Suukaudsed antihistamiinid, nagu difenhüdramiin või tsetirisiin, võtavad maost imendumiseks aega 30-60 minutit, blokeerivad ainult ühe kemikaali (histamiini H1-retseptorites) ja neil ei ole mingit võimet peatada nuumrakud vabastamast trombotsüüte aktiveerivat faktorit, leukotrieene ja trüptaasi, mis põhjustavad kõri sulgumist ja surmavaid vererõhu langusi. Samamoodi ei saa sinine albuterooli astmainhalaator paistes kõri kahandada ega vererõhku tõsta. Antihistamiinikumidele ja inhalaatoritele tuginemine kohese intramuskulaarse epinefriini asemel on esimene dokumenteeritud tegur ennetatavate toiduallergiatest põhjustatud surmajuhtumite osas.

Miks vajavad beetablokaatoreid kasutavad patsiendid anafülaksia ajal kiirabis diabeedihormooni nimega glükagoon?¶

Südame beetablokaatorid (nagu metoprolool, propranolool, atenolool ja karvedilool) ühendavad füüsiliselt südame ja kopsude beeta-1 ja beeta-2 retseptorid, mida epinefriin vajab anafülaktilise šoki ja bronhospasmi tagasipööramiseks. Glükagoon - mida tavaliselt teatakse veresuhkru tõstjana - seondub oma eraldiseisvate glükagooni retseptoritega südamelihases ja hingamisteede rakkudes, lülitades vahetult pärast blokeeritud beetaretseptorit sisse rakusisese tsüklilise AMP tootmise, et taastada südame pumpamise tugevus ja avada hingamisteed.

Allikad ja ametlikud juhised¶

• Ameerika Allergia-, Astma- ja Immunoloogiaakadeemia (AAAAI) ja Ameerika Allergia-, Astma- ja Immunoloogiakolledž (ACAAI, Ameerika Ühendriigid): Anafülaksia - 2020. ja 2023. aasta praktika parameetrite värskendus, süstemaatiline ülevaade ja GRADE analüüs (Shaker MS Cournal of All, Immungyology et al. kahefaasilise anafülaksia riski kihistumine, 5-minutiline korduv IM epinefriini manustamine ja steroidide/antihistamiinikumide ebaefektiivsus kahefaasilise tagasilöögi ärahoidmisel).
• Ühendkuningriigi elustamisnõukogu (Ühendkuningriik): Anafülaktiliste reaktsioonide erakorraline ravi: juhised tervishoiuteenuse osutajatele (2021. aasta värskendus) (5-minutiline korduv IM adrenaliinialgoritm, tühja vatsakese sündroomi posturaalsed surmajuhtumid ja minimaalne 6-12-tunnine kahefaasiline vaatlus).
• Maailma allergiaorganisatsioon (WAO): Maailma allergiaorganisatsiooni anafülaksia juhised 2020 (Cardona V et al., World Allergy Organization Journal: refraktaarse anafülaksia, Kounise sündroomi ja beetablokaatori glükagooni päästeprotokollid ülemaailmne juhtimine).
• Australaasia Kliinilise Immunoloogia ja Allergia Ühing (ASCIA, Austraalia ja Uus-Meremaa): Anafülaksia ägeda ravi kliinilised juhised ja ASCIA anafülaksia tegevuskava.
• Pumphrey RSH (Journal of Allergy and Clinical Immunology / Clinical & Experimental Allergy): Surmatav kehahoiak anafülaktilise šoki korral (Tühja vatsakese sündroomi ja õõnesveeni eelkoormuse kaotus istumisel või seismisel kohtuekspertiisi mehhanism).

Seotud juhendid¶

• Allergilised reaktsioonid ja anafülaksia esmaabi
• Pärilik angioödeem, AKE-inhibiitori keeleturse ja bradükiniini hingamisteede hädaolukord
• Mesilase ja herilase nõelamine
• Astmahoo hädaolukorras reageerimine
• Beeta-blokaatorite ja kaltsiumikanali blokaatorite üleannustamine, bradükardia ja hüpotensiooni triaaž