Seljaaju epiduraalne hematoom ja abstsess vs postepiduraalne peavalu: seljavalu ja halvatus punased lipud¶

Pärast sünnitust, epiduraal-, spinaalanesteesiat, diagnostilist lumbaalpunktsiooni (spinaalanesteesiat) või epiduraalset steroidisüsti, kogevad patsiendid tavaliselt kerget lokaalset valulikkust nõela kohas või klassikalist duraalset punktsioonijärgset peavalu (nn märgpuudutav seljaajupeavalu), mis on põhjustatud aeglasest tserebrospinaalvedeliku lekkimisest ja peavalust (CSF) kaob täielikult 15 minuti jooksul pärast lamamist. Kaks katastroofilist neurokirurgilist hädaolukorda võivad aga tabada seljaaju epiduraalruumi pärast lülisambaprotseduuri (või spontaanselt patsientidel, kes võtavad verevedeldajaid või põevad vereringesse nakatunud bakteriaalset infektsiooni): (1) Spinaalne epiduraalne hematoom (SEH), kus epiduraalhematoom (SEH)**, mille korral epiduraalveenide rebend, seljaaju katkemine ja seljaaju katkemine lülisamba veenist ja seljaaju katkendlikest veenidest veritseb tundide jooksul. (2) Spinaalne epiduraalne abstsess (SEA), kus bakteriaalse mäda (Staphylococcus aureus) tasku laieneb lülisamba sees päevade jooksul. Kuna inimese lülisambakanal on järeleandmatu luust toru, millel pole laienemisruumi, kägistab paisuv tromb või abstsess seljaaju verevarustust ja põhjustab pöördumatut parapleegiat või kvadripleegiat, välja arvatud juhul, kui neurokirurgid teostavad erakorralist dekompressiivset laminektoomiat 8-12 tunni jooksul pärast nõrkuse algust. Kui kellelgi, kes on hiljuti saanud epiduraalset, seljaajusüsti, seljasüsti, verevedeldajat või hiljutist infektsiooni, tekib tugev keskjoone seljavalu, säärte või ribide ümber minev elektrišokivalu, kubeme-/tuharate tuimus (sadulaanesteesia), urineerimisraskused või rasked/nõrgad jalad, helistage kohalikku hädaabinumbrid kohe. Kiirabi transporti oodates vaadake üle seotud juhendid saidil cauda equina sündroom ja äge seljaaju kompressioon, subarahnoidaalne hemorraagia ja äikesepeavaluja äge uriinipeetus ja urineerimisvõimetus.

Kuna sünnitusest taastuvad õed ja pered peavad sageli ekslikult seljaaju varajast kompressiooni pärast sünnituse epiduraali "epiduraalravist tingitud normaalseks püsivaks tuimuseks" või "sünnitusjärgseks vaagnapõhja valulikkuseks", on teie kaks kõige olulisemat ohutusreeglit 4-6-tunnise epiduraalse motoorika taastamise reegel (igaüks, kelle jalgade tugevus ja tundlikkus ei ole täielikult taastunud** pärast 4-tunnist tundlikkust** kateeter on välja lülitatud või eemaldatud või kelle jalgade tuimus taastub pärast kulumist, vajab viivitamatut erakorralist lülisamba MRT-d) ja 15-minutilist lameda peavalu testi (peavalu, mis EI parane järsult lamades lamades, EI OLE lihtne seljaaju peavalu ja seda tuleb hinnata meeste ajuvenoosse hematoosi, subsiinuse trombiidi või ajuvenoosse trombiidi suhtes).

Tehke seda kohe¶

1. Helistage kohe kohalikule hädaabinumbrile, kui selja- või kaelavaluga kaasneb jalgade nõrkus, jalgade tuimus, kubeme-/tuharate tuimus või võimetus urineerida. Helistage 911 Ameerika Ühendriikides ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis, 000 Austraalias või vaadake meie loendit hädaabinumbrid. Öelge selgelt: "Ägeda seljaaju epiduraalse hematoomi või seljaaju epiduraalse abstsessi kahtlus: tugev keskjoone seljavalu uue jala nõrkusega / tuimus / uriinipeetus pärast epiduraalset / spinaalset koputamist / verevedeldajatel. Vajab kohest lülisamba MRT-d ja neurokirurgia."
2. Sooritage 15-minutiline lameda lamamise test, et eristada duuraalset punktsioonijärgset peavalu intrakraniaalsest või spinaalsest katastroofist. Kui esmane sümptom on tugev peavalu pärast epiduraalset või lumbaalpunktsiooni, laske patsiendil lamada 100% selili ilma padjata 15 kuni 30 minutit:
3. Klassikaline healoomuline punktsioonijärgne peavalu ("Wet Tap"): Fronto-kuklapeavalu ja kaela jäikus paranevad 80-100 protsenti 15-30 minuti jooksul pärast lamamist ja naasevad 15 minuti jooksul pärast istumist või püstitõusmist.
4. PUNANE LIPP (intrakraniaalne subduraalne hematoom, ajuveenide tromboos, meningiit või preeklampsia): peavalu jääb tuikavaks ja tugevaks isegi siis, kui ta lamab täiesti lamedale, äratas patsiendi unest, tabas 1-sekundilise äikese või sellega kaasneb palavik, segasusseisund, nõrkus, krambid. Helistage kohe 911-le.
5. Kontrollige "4-tunnist epiduraalset kulumiskella" ja testige jalgade aktiivset liikumist. Pärast epiduraalkateetri peatamist või väljatõmbamist peab lokaalanesteetikumi tuimus ja nõrkus pidevalt paranema ja 4-6 tunni jooksul täielikult taanduma. Paluge patsiendil (1) tõsta kõik sirged jalad voodist maha, (2) painutada mõlemat põlvi ja (3) tõmmata mõlemad jalad nina poole üles ja suruda alla nagu gaasipedaal. Kui üks või mõlemad jalad jäävad 4-6 tunni jooksul raskeks, nõrgaks või tuimaks või kui patsient, kes sai varem kõndida, kaotab ootamatult jalgade jõu ("kahefaasilise motoorse blokaadi taastumine"), nõudke viivitamatut kogu selgroo MRI-d.
6. ** Hoidke kohe KÕIK verevedeldajad ja trombotsüütide agregatsioonivastased ravimid (ÄRGE võtke apiksabaani, rivaroksabaani, enoksapariini/lovenoxi, varfariini, klopidogreeli või aspiriini järgmist annust).** Kui seljaaju epiduraalne hematoom veritseb seljaaju kanalis, on vaja võtta veel üks annus antikoagulandi, mis kiirendab vere hüübimist. (andeksanet alfa, idarutsisumab, 4-faktoriline PCC või protamiinsulfaat) enne neurokirurgilist dekompressiooni.
7. Hoidke patsient lamades ja liikumatult voodis ning rakendage punaste lipikute olemasolul ranget NPO-d (mitte midagi suu kaudu). Kui esineb seljaaju epiduraalne hematoom või abstsess, läheb patsient MRI-skannerist otse operatsioonituppa erakorralise üldanesteesia ja dekompressiivse laminektoomia jaoks; tühja kõhuga hoidmine hoiab ära aspiratsiooni intubatsiooni ajal. (Kui patsiendil on ainult puhas positsionaalne pärast duraalset punktsioonipeavalu, millel ei ole neuroloogilisi ega selja punaseid lippe, võib ta lamada ja juua suukaudset vedelikku ja kofeiini, korraldades anesteesiaga epiduraalse vereplaastri).
8. Lööge (koputage) õrnalt lülisamba keskosa alla ja kontrollige kehatemperatuuri. Spinaalse epiduraalse abstsessi korral ilmneb õrnalt ühe sõrmega koputamine selja keskosa luude ogajätkete kohal otse nakatunud selgroo kohal, isegi kui patsiendil ei ole veel 5% palavikku (0 protsenti). epiduraalse abstsessiga patsientidel EI OLE esmasel esinemisel palavikku).

Otsuste puu: postepiduraalne või äge seljavalu, peavalu ja halvatuse triaaž¶

flowchart TD
    Start["Tugev selja-/kaelavalu VÕI tugev peavalu pärast epiduraali, lumbaalpunktsiooni, lülisamba süstimist, verevedeldajaid või infektsiooni"] --> CheckSymptom{"1. samm: kas esmane kaebus on selja-/jalgade/põie sümptomid VÕI tugev peavalu?"}

    CheckSymptom -->|"Selja- või kaelavalu, jalgade tuimus/nõrkus, tulistamisvalu või põie kinnipidamine"| CheckCordRedFlags{"2. samm: kontrollige seljaaju survet. Punased märgid: 1. Jalgade nõrkus või raskustunne (üle 4 tunni pärast epiduraali eemaldamist või taastumine pärast kulumist), 2. Sadula tuimus (kubemes/tuharad), 3. Urineerimisvõimetus või uriinipidamatus, 4. Terav keskjooneline seljavalu + radikulaarne valu?"}

    CheckCordRedFlags -->|"JAH igale punasele lipule (eriti hiljutiste epiduraal-/LP- või verevedeldajate puhul)"| CheckFeverRisk{"3. samm: kiire algus (minutites kuni tundideni) vs alaäge algus (päevad) koos infektsiooniriskiga (IV ravimite kasutamine, diabeet, nahapõletik, lülisamba protseduur)?"}

    CheckFeverRisk -->|"Äkiline noalaadne seljavalu, mis põhjustab kiiret nõrkust minutite kuni tundide jooksul (postepiduraalkateetri eemaldamine või antikoagulandi kasutamine)"| SEH["KAHTLUSTAV SPINAALSE EPIDUURAALNE HEMATOOM (SEH): Helista viivitamatult 911 / 112 / 999; Hoidke verevedeldajaid, ranged mittetulunduslikud meetmed, statsionaarne lülisamba MRI + antikoagulandi tühistamine + dekompressiivne laminektoomia 8-12 tunni jooksul"]

    CheckFeverRisk -->|"Progresseeruv fokaalne keskjoone seljavalu päevade jooksul + palavik/külmavärinad või kõrge ESR/CRP + radikulaarne tulistamisvalu"| SEA["SPINAALSE EPIDUURAALSED ABSTSESS (MERI): helistage viivitamatult kiirabi; Gadoliiniumiga täiustatud kogu selgroo MRI + verekultuurid + IV vankomütsiin ja tseftriaksoon/tsefepiim + esmane kirurgiline drenaaž"]

    CheckSymptom -->|"Tugev peavalu (sünnitusjärgne, lumbaalpunktsioon või postepiduraal)"| FlatTest{"4. samm: viige läbi 15-minutiline lamedal lamamise test: kas 100% lamades ilma padjata lamamine leevendab 80% kuni 100% peavalust 15 kuni 30 minuti jooksul?"}

    FlatTest -->|"JAH: rangelt asendis esinev peavalu (kaonud lamedana, tugev 15 minuti jooksul pärast istumist/seismist) + kaela jäikus / tinnitus / fotofoobia, NULL neurodefitsiit või palavik"| PDPH["DURAALNE PUNKTIJÄRGNE PEAVALU ('WET TAP' CSF leke): lame, hüdraat, suukaudne kofeiin (200 kuni 300 mg), atsetaminofeen/MSPVA-d; Pöörduge anestesioloogia poole lõpliku autoloogse epiduraalse vereplaastri saamiseks (ravimise määr 90-98%)"]

    FlatTest -->|"EI: peavalu püsib lamades lamades, algab äike, palavik, krambid, kõrge vererõhk, nägemishäired või käte/jalgade nõrkus"| IntracranialRedFlag["ELUOHTLIK INTRAKRANIAALNE HÄDAOLU (subduraalne hematoom, ajuveenide siinuste tromboos, bakteriaalne meningiit või sünnitusjärgne preeklampsia): helistage kohe 911 aju CT/MRV jaoks."]

Seisund 1: Duraalse punktsioonijärgne peavalu ("Wet Tap") ja kui CSF-i leke muutub subduraalseks hematoomiks¶

Diagnostilise nimmepunktsiooni (seljaajupuudutuse) või spinaalanesteesia ajal läbistab väike nõel tahtlikult seljaajuvedelikku ümbritseva kõva membraani (kesta kõvakesta ja ämblikuvõrkkesta). Sünnitusliku epiduraalse või epiduraalse steroidsüsti ajal püüab anestesioloog peatada epiduraalruumis just väljaspool kõvakest, kasutades laiemat 17- või 18-mõõdulist Tuohy nõela; ligikaudu 0,5-1,5 protsendil epiduraalpaigaldustest torkab see laiem nõel (või painduv kateeter) kogemata kõvakesta (juhuslik "märg kraan").

1. Patofüsioloogia: miks CSF leke põhjustab piinavat püstise peavalu?¶

Täiskasvanu aju hõljub kaaluta umbes 150 milliliitri (5 untsi) ujuvust tagavas tserebrospinaalvedelikus (CSF). Kui CSF lekib pidevalt läbi nimmepiirkonna kõvakesta augu alaselja pehmetesse kudedesse kiiremini, kui aju koroidpõimik suudab toota uut vedelikku (-20 mL/hour), intrakraniaalse vedeliku kogumahu langus (intrakraniaalne hüpotensioon). - Aju longus ja meningeaalne tõmbejõud: hetkel, kui patsient istub või tõuseb püsti, tõmbab gravitatsioon aju kolju sees mitme millimeetri võrra allapoole (aju kaudaalne longus). Kuna aju parenhüümil endal pole valuretseptoreid, tuleneb valu lõtvuvast ajust, mis tõmbab jõuliselt valutundlikke kõvakesta membraane, kraniaalnärve (CN V, IX ja X) ja sildavaid ajuveene, mis on ankurdatud kolju ülaossa. - Kompenseeriv Monro-Kellie venoosne ummistus: Kuna kolju on kinnine jäik kast (Monro-Kellie doktriin), tõmbuvad tserebrospinaalvedeliku mahu vähenemisel veenid ja venoossed siinused kolju sees ja lülisamba ülaosas passiivselt verega, et täita vaakum, põhjustades paari minuti jooksul tuikavat veresoonte survet.

2. Klassikalise punktsioonijärgse peavalu (PDPH) iseloomulikud kliinilised tunnused¶

1. Ajastus: algab tavaliselt 12 kuni 72 tundi pärast lumbaalpunktsiooni või epiduraali (90 protsenti 3 päeva jooksul, peaaegu kõik 5 päeva jooksul).
2. ** Range ortostaatiline (positsiooniline) muster:** Patsient tunneb end täiesti mugavalt või 80-100% valuvabalt, kui ta lamab selili, kuid 15 minuti jooksul pärast püsti istumist või seismist tekib tugev, tuim, pulseeriv või kruustangitaoline peavalu pea mõlemal küljel (mõlemal pool pea seljaosa). fronto-occipital), mis kiirgub alla kaela ja õlgadesse.
3. Kraniaalnärvi VI ja VIII veojõu sümptomid: Kuna aju lõtvumine venitab kuuendat kraniaalnärvi (abducens närvi) ja juhib sisekõrva sisekõrva akvedukti kaudu vedelikku välja, kogevad patsiendid sageli kuulmishäireid ("veealused kõrvad"), madala tooniga möirgamist, tinnitust, tundlikkust. (fotofoobia) ja mõnikord kahekordne nägemine.

3. Oht üleminek: kui "lihtne seljavalu" rebib sildveeni (intrakraniaalne subduraalne hematoom)¶

4. PDPH lõplik ravi: miks autoloogne epiduraalne vereplaaster (EBP) on kullastandard¶

• Esimesed 24 tundi kerged asendisümptomid: Lamage alati, kui peavalu algab, jooge normaalses koguses suukaudset vedelikku (liigse ülehüdratsiooni sundimine, mis ületab normaalset janutunnet, ei suurenda CSF tootmist, kuigi dehüdratsioon süvendab valu), võtke suukaudset kofeiini (200 to 300 mg üks või kaks korda päevas või intravenoosne kofeiinnaatriumbensoaat 500 mg IV) (mis ahendab ummistunud intrakraniaalseid veene ja blokeerib adenosiini retseptoreid), lisaks atsetaminofeen ja ibuprofeen. Täiustatud minimaalselt invasiivsed plokid nagu transnasaalne sphenopalatine ganglion (SPG) võivad samuti pakkuda kiiret leevendust.
• Kuldstandardne ravi (autoloogne epiduraalne vereplaaster): Mõõduka kuni raske duraalse punktsioonijärgse peavalu korral (eriti pärast suure läbimõõduga epiduraalnõela märja koputamist või pärast 24-48 tundi kestnud peavalu) teevad anestesioloogid epiduraalse vereplaastri. Steriilsetes tingimustes võtab anestesioloog tema käest 15-20 milliliitrit patsiendi enda venoosset verd ja süstib selle aeglaselt nimmepiirkonna epiduraalruumi algsesse punktsioonikohta või ühe ruumi võrra allapoole. See teeb kaks imet: (1) veremaht pigistab koheselt nimmepiirkonna kõvakesta kotti, surudes CSF-i tagasi pähe ja leevendades peavalu minutite jooksul laual ja (2) veri hüübib kõvakesta rebendi kohal nagu bioloogiline sidevahend, sulgedes lekke jäädavalt 85-98 protsendil patsientidest.

Seisund 2: seljaaju epiduraalne hematoom (SEH) ja antikoagulant / kateetri eemaldamise lõks¶

Spinaalne epiduraalne hematoom (SEH) on äge arteriaalse või venoosse vere kogum seljaaju epiduraalruumis, mis surub kokku seljaaju või equina saba.

1. Miks on epiduraalkateetri eemaldamine sama riskantne kui selle paigaldamine?¶

Ameerika Piirkondliku Anesteesia ja Valumeditsiini Ühingu (ASRA) juhistes rõhutatud kriitiline tõsiasi on see, et peaaegu 50 protsenti kõigist anesteesiaga seotud seljaaju epiduraalhematoomidest ei teki MITTE epiduraalnõela esmakordsel sisestamisel, vaid mõni päev hiljem, kui painduv plastist epiduraalkateeter tõmmatakse välja. - Epiduraalkateetri seljast välja nihutamine võib nihutada Batsoni veenipõimikus pisikese ummistunud veeni. - Antikoagulandi kasutamise ajareegel: haiglaravil (nagu ortopeedilised põlve-/puusaliigese asenduspatsiendid, veresoonte/rindkere operatsiooniga patsiendid või C-sektsiooniga patsiendid, kes saavad profülaktilisi verevedeldajaid, nagu enoksapariin [Lovenox], fraktsioneerimata hepariin, apiksabaan või rivaroksabaan) (apiduraalse verevoolu andmise ajal on aktiivne kateeter või aktiivne kateeter). verevedeldaja annus liiga vara pärast kateetri väljatõmbamist) takistab selle väikese veeni hüübimist. 1 kuni 12 tunni jooksul täidab seljaaju kanali massiivne kõrgsurve tromb. - Märkus spontaanse SEH-i kohta: Spinaalsed epiduraalsed hematoomid tekivad ka spontaanselt ilma spinaalse nõelata patsientidel, kes võtavad verevedeldajaid (varfariin, DOAC-d, trombotsüütide topeltravimid) pärast väikest pingutamist, köhimist, tõstmist või kiropraktilist manipuleerimist.

2. Seljaaju epiduraalse hematoomi kliiniline progresseerumine¶

1. Äkiline, noalaadne piinav keskjoone selja- või kaelavalu ("Spinal Stroke Pain") täpselt verejooksu tasemel, millega sageli kaasneb terav radikulaarne valu, mis tekib ümber rindkere/kõhu või mõlemas jalas.
2. Kiiresti progresseeruv sensoorne kaotus ja motoorne nõrkus (30 minuti kuni mõne tunni jooksul): Tuimus ja kipitus, mis tõusevad jalgadest üles selgelt eristuva horisontaalse jooneni kehatüvel (sensoorne tase) või tuimus kubemes, suguelundites ja tuharates (sadulaanesteesia), millele järgneb kiirelt progresseeruv raskustunne (**) ja paratamatult rasked, ** jalad (parapleegia).
3. Uriinipeetus ja soolekontrolli kadu: Kuna põie detruusorlihast kontrollivad ristluu autonoomsed kiud paiknevad haavatavamal väljaspool conus medullaris't ja cauda equina't, on urineerimisvõimetus (või valutu ülevool laienenud põiest) üks esimesi nööri kokkusurumise märke.

Seisund 3: seljaaju epiduraalne abstsess (SEA) ja klassikaline 4-etapiline progresseerumine¶

Spinaalne epiduraalne abstsess (SEA) on püogeenne bakteriaalne infektsioon (põhjustab 60-70 protsendil juhtudest Staphylococcus aureus, sealhulgas MRSA, millele järgneb Streptococcus, Escherichia coli ja Pseudomonas), mis on kinni jäänud vertebraalse luu vahele. Bakterid jõuavad lülisamba epiduraalruumi kas vereringe kaudu (hematogeenne külv naha paisumise/tselluliidi, hambaabstsessi, kuseteede infektsiooni, intravenoosse kateetri või süstitava narkootikumide tarvitamise korral) või otsese pikendusega epiduraalkateetrist, seljaaju operatsioonist või naaberlülide ketta infektsioonist (distsiit).

Spinaalse epiduraalse abstsessi 4 järjestikust kliinilist etappi (Heusneri staadiumid)¶

Kuna seljaaju epiduraalne abstsess hävitab seljaaju nii mehaanilise kokkusurumise kui ka septilise tromboflebiidi (seljaaju veenide hüübimise) kaudu, võib patsient ühe tunniga hüpata 2. või 3. staadiumist pöördumatusse 4. staadiumisse:

• 1. staadium (selja- või kaelavalu fookuskaugus keskjoonel + lülisamba löökpillide hellus): Raske, lakkamatu, lokaalne valutav või tuikav valu selja või kaela keskel, mis süveneb öösel lamades, millega kaasneb täpne hellus, kui sõrm puudutab ogajätkeid. (Märkus. Palavik puudub kuni 50 protsendil 1. staadiumi patsientidest, mis põhjustab sagedast valediagnoosi kui "seljatõmbunud lihast").
• 2. staadium (närvijuure ärritus / radikulaarne tulistamisvalu): elektrišokk, kõrvetav või tulistav valu, mis kiirgub selgroost mööda jalga (ishias), mööda käsivart või rinnakorvi või kõhu ümber (sageli valesti diagnoositud vöötohatis, neerukivid või sapipõie lihasvalu).
• 3. etapp (varajane motoorne nõrkus, sensoorne kaotus ja põie/soole talitlushäire): rasked jalad, komistamine, jalalaba langus, tuimus kahjustuse all või sadula piirkonnas ja äge uriinipeetus (tühjenemisjärgne põie jääkmaht) >100 to 200 mL). See on viimane kirurgilise päästeaken.
• 4. staadium (täielik halvatus): Liikumise ja tundlikkuse täielik kaotus allpool abstsessi taset. Kui 4. etapp kestab kauem kui 24 kuni 36 tundi, taastab kirurgiline drenaaž kõndimise harva.

Duraalse punktsioonijärgse peavalu, seljaaju epiduraalse hematoomi, seljaaju epiduraalse abstsessi ja meningiidi eristamine¶

Kasutage seda öölaua võrdlustabelit, et eristada kiiresti healoomulisi protseduurijärgseid sümptomeid kirurgilistest ja nakkuskatastroofidest:

Lõplikud haigla diagnostika ja neurokirurgia protokollid¶

Kui patsient saabub erakorralise meditsiini osakonda seljaaju kompressiooni kahtlusega, teostavad haiglad ajakriitilist neurokirurgilist rada:

1. Kohe lülisamba kohene MRI (MITTE tavaline röntgenikiirgus või CT üksi): Lülisamba röntgenülesvõte on normaalne ägeda hematoomi ja varajase abstsessi korral ning standardsed mittekontrastsed CT-skaneeringud jätavad luukanalisse pehmete kudede trombide ja mäda. Kuldstandard on Kogu selgroo esilekerkiv magnetresonantstomograafia (MRI) (abstsessi kahtluse korral gadoliiniumi kontrastainega; hematoomi puhul mittekontrastne T1/T2), emakakaela, rindkere ja lumbosakraalse taseme kuvamine, et tuvastada 10-15% vahelejätmise määr. (Kui südamestimulaator keelab MRI, tehakse esmane CT-müelograafia).
2. Voodipõie ultraheliuuring (tühjenemisjärgne jääk): õed teevad 30-sekundilise põie ultraheli kohe pärast seda, kui patsient proovib tühjendada. tühjusejärgne jääkmaht (PVR) on üle 100 to 200 mL kinnitab põie neurogeenset kinnipidamist nööri või cauda equina kokkusurumise tõttu, mis kutsub esile kohese Foley kateteriseerimise.
3. Antikoagulandi tühistamine + esmane dekompressiivne laminektoomia:
4. Spinaalse epiduraalse hematoomi (SEH) korral: Verevedeldajad tühistatakse koheselt (4-faktoriline PCC + IV-vitamiin K varfariini puhul; andeksanet alfa või 4-faktoriline PCC apiksabaani/rivaroksabaani korral; idarutsisumab dabigatraani puhul; forteleoksumab-iplaprotamiinsulfaat; <100,000/uL), millele järgneb dekompressiivne laminektoomia ja trombide evakueerimine ** jooksul<8 to 12 hours**.
5. Spinaalse epiduraalse abstsessi (SEA) korral: Võetakse kaks komplekti verekultuure, alustatakse empiiriliste IV antibiootikumidega (IV vankomütsiin [15 to 20 mg/kg] PLUS IV tsefepiim [2 g q8h] või tseftriaksoon [2 g q12h]) ja neurokirurgid viivad läbi kiireloomulise kirurgilise laminektoomia ja mäda äravoolu, millele järgneb 4-8 nädalat sihipärast antibiootikume.

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

Seljaaju epiduraalse hematoomi või seljaaju epiduraalse abstsessi kahtluse korral on vaja viivitamatut kiirabi transporti kolmanda taseme haiglasse, mis on varustatud 24-tunnise erakorralise MRI ja valvekorra neurokirurgia / ortopeedilise lülisambakirurgiaga:

• Ameerika Ühendriigid ja Kanada: Vali 911. Öelge parameedikutele transportida suurhaiglasse, kus on 24/7 MRI ja lülisambakirurgia (väiksesse kogukonnahaiglasse ilma öise vahetuse MRT või neurokirurgiata minemine raiskab 8-tunnise halvatusakna ajal haiglatevahelisele transpordile väärtuslikke tunde). Hallatakse Ameerika Piirkondliku Anesteesia ja Valumeditsiini Ühingu (ASRA) ja Ameerika nakkushaiguste ühingu (IDSA) juhiste alusel.
• Ühendkuningriik: helistage 999, et saada viivitamatu kiirabi suurhaiglasse eraabiosakond (A&E) koos piirkondlike selgrookirurgia ja MRI teenustega (järgides GIRFT National Suspected Cauda Equina Syndrome & Spinaal Cord Compression Pathway / Anstetrichetestestists Association ja Anstetrichetestestists Association) [OAA]** juhised).
• Euroopa Liit: Vali 112. Hallatakse Euroopa Anestesioloogide ja Intensiivravi Ühingu (ESAIC) ja Euroopa Regionaalse Anesteesia Ühingu (ESRA) neuraksiaalse ohutuse juhiste alusel.
• Austraalia ja Uus-Meremaa: Austraalias vali 000 või Uus-Meremaal 111. Hallatakse Austraalia ja Uus-Meremaa Anestesioloogide Kolledži (ANZCA) neuraksiaalse blokaadi juhiste alusel.
• India ja Aasia ja Vaikse ookeani piirkond: vali 112 (või 108 Indias), 995 Singapuris, 119 Jaapanis ja Lõuna-Koreas või 999 Malaisias ja Hongkongis. Taotlege 24-tunnise MRI ja neurokirurgiaga kolmanda taseme keskust.

Korduma kippuvad küsimused¶

Kuidas teha vahet tavalisel "märg-kraani" seljaaju peavalul pärast epiduraali ja ohtlikku ajuverejooksu või trombi?¶

Tehke 15-minutiline lameda valetamise test: klassikaline seljaaju punktsioonijärgne ("märja koputamise") peavalu on põhjustatud madalast seljaaju vedeliku rõhust püstiasendis, nii et 100 protsenti selili ilma padjata lebamine leevendab 80-100 protsenti peavalust 15-30 minuti jooksul ja peavalu tekib pärast istumist või seljatootmist 5 minuti jooksul. Kui teie peavalu EI parane järsult lamades lamades, kui peavalu, mis oli varem asendis, muutub äkitselt püsivaks isegi lamades või kui teil on kõrge vererõhk, nägemishäired, segasus, krambid, palavik või nõrkus kätes või jalgades, helistage kohe hädaabinumbril, et välistada intrakraniaalne subduraalne hematoom, tserebraalne põskkoopapõletik või venoosne põskkoopapõletik.

Kui kaua peaks mu jalad pärast sünnituse epiduraali väljalülitamist täistunde ja jõu taastuma?¶

Rahvusvaheliste anestesioloogia ohutusjuhiste (nagu sünnitusabi anestesioloogide assotsiatsiooni ja ASRA protokollid) kohaselt kaob lokaalanesteetikum pärast epiduraalinfusiooni peatamist ja kateetri eemaldamist pidevalt ning teie jalgade tugevus ja tunne peaksid 4 tunni jooksul (ja mitte kunagi kauem kui 6 tunni jooksul) 100 protsenti normaalseks muutuma. Kui te ei saa 4 tunni pärast ikka veel oma sirgeid jalgu voodist üles tõsta, kui jalad muutuvad üha raskemaks või tuimaks, kui teil on pühkides tuimus kubemes või tuharad või kui teie jalad töötasid varem hästi ja läksid seejärel jälle tuimaks või nõrgaks, käsitlege seda kohese hädaolukorrana ja taotlege lülisamba MRI-d, et välistada lülisamba epiduraalne hematoom.

Miks võib epiduraalkateetri eemaldamine päevi pärast protseduuri põhjustada seljaaju epiduraalset hematoomi?¶

Seljaaju epiduraalruum sisaldab tihedat õrnade õhukeseseinaliste veenide võrku (Batsoni põimik). Painduva plastist epiduraalkateetri seljast välja libistamine sünnituse lõpus või pärast operatsiooni võib kriimustada ühte neist pisikestest veenidest, mis moodustavad peaaegu poole kõigist epiduraalhematoomidest. Kui patsient on saanud verevedeldajat (nagu enoksapariin/Lovenox, hepariin, apiksabaan või rivaroksabaan) liiga lähedal kateetri väljatõmbamise ajale või kui tal on madal trombotsüütide arv (nagu HELLP-sündroomi korral), ei saa see väike kriimustatud veen hüübida ja veritseb kondise seljaaju kangesse kanalisse.

Mis on "epiduraalne vereplaaster" ja miks ei tohiks kunagi lasta tugeval seljaaju peavalul nädalaid ravimata jääda?¶

Autoloogne epiduraalne vereplaaster on 15-minutiline protseduur voodi kõrval, mille viib läbi anestesioloog, kes võtab teie käeveenist 15-20 ml steriilset verd ja süstib selle teie alaselja epiduraalsesse ruumi, et sulgeda seljaajuvedeliku kotis tekkinud nööpaugurebend. See ravib peaaegu kohe 85-98 protsenti punktsioonijärgsetest peavaludest. Lisaks piinava valu leevendamisele, et värske ema või patsient saaks istuda ja tegutseda, kaitseb tõsise CSF-lekke sulgemine aju: kui aju vajub ravimata lekke tõttu päevadeks või nädalateks kolju sees allapoole, võib see venitada ja rebida aju ülaosas olevad haprad sildveenid, põhjustades eluohtliku koljusisese subduraalse koljusisese ajuõõne.

Kas kellelgi võib olla seljaaju epiduraalne abstsess, isegi kui tal EI OLE palavikku?¶

Jah, ja palaviku ootamine on number üks põhjus, miks seljaaju epiduraalsed abstsessid jäävad vahele kuni halvatuseni. Kliinilised uuringud näitavad, et ainult 50-60 protsendil kinnitatud seljaaju epiduraalse abstsessiga patsientidest on esmakordsel kiirabisse jõudmisel palavik ja vähem kui 15 protsendil on seljavalu, palavik ja neuroloogiliste häirete täielik "klassikaline kolmik". Selle asemel otsige tugevat lokaalset keskjoone selja- või kaelavalu, mis valutab sõrmega koputades, säärte või ribide närvivalu, ja riskitegureid, nagu diabeet, hiljutine nahainfektsioon, hambaraviprotseduur, lülisamba süstimine või intravenoosne süst, ning küsige vere ESR/CRP testi ja kontrastset lülisamba MRI-d.

Miks on 8-12-tunnine aken nii kriitiline, kui jalgade nõrkus või uriinipeetus algab?¶

Kuna luu lülisambakanal ei saa venitada, ei pigista laienev epiduraalne tromb või mädatasku mitte ainult mehaaniliselt seljaaju, vaid purustab ka seljaaju tühjendavaid madalrõhuveene, põhjustades seljaaju koe venoosse insuldi (infarkti). Neurokirurgia andmed näitavad, et kui kirurgid avavad selja (dekompressiivne laminektoomia) ja eemaldavad trombi või mäda 8-12 tunni jooksul pärast jalgade nõrkuse algust, taastub enamikul patsientidest täielik kõndimisvõime ja põie kontroll; kui täielik halvatus on kestnud rohkem kui 24-36 tundi, surevad seljaaju närvitraktid jäädavalt.

Allikad ja ametlikud juhised¶

• American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA, Ameerika Ühendriigid): Regionaalne anesteesia patsientidel, kes saavad antitrombootilist või trombolüütilist ravi: ASRA tõenditel põhinevad juhised (viies väljaanne) (Regionaalne anesteesia ja valuravimid, anti-kopidurigulandid, ajastus, katepiduri eemaldamise reeglid, aeg 4-tunnine motoorika taastumise jälgimine ja <8 to 12 hour dekompressiivne laminektoomia aken seljaaju epiduraalse hematoomi jaoks).
• Duraalse punktsioonijärgse peavalu mitme seltskonna rahvusvaheline töörühm (ASRA, ESRA, OAA, SOAP, rahvusvaheline): Tõenduspõhised kliinilise praktika juhised postduraalse punktsioonijärgse peavalu kohta (Regionaalne anesteesia ja valumeditsiin / JAMA võrgustik, positsionaalne hematoosne diagnoosikriteeriumid, ajuveresoonte punetusdiagnostika ja ajutise venoosne diagnoos). autoloogse epiduraalse vereplaastri protokoll).
• Obstetric Anestes's Association (OAA) & Association of Anestesists's Association (Ühendkuningriik): Ohutusjuhis: Neuroloogiline jälgimine seoses sünnitusabi neuraksiaalse blokaadiga ("Sirge jala tõstmine 4 tunni järel" ja vahetu MRI rada pikaajalise või taastuva motoorse blokaadi korral).
• Ameerika Nakkushaiguste Ühing (IDSA, Ameerika Ühendriigid): IDSA kliinilise praktika juhised natiivse selgroolülide osteomüeliidi ja seljaaju epiduraalse abstsessi diagnoosimiseks ja raviks täiskasvanutel (kliinilised nakkushaigused, Heusneri staadium, M-empirida, ESR/CRP-sõeluuringud, ESR/CRP-sõeluuringud, IV vankomütsiin pluss kolmanda/neljanda põlvkonna tsefalosporiin).
• NHS Getting It Right First Time (GIRFT) ja Briti Neuroloogiliste Kirurgide Selts (SBNS, Ühendkuningriik): Riiklik kahtlustatav Cauda Equina sündroom ja seljaaju ägeda kokkusurumise hädaabitee.

Seotud juhendid¶

• Cauda equina sündroom ja äge seljaaju kompressiooni punased lipud
• Subarahnoidaalne hemorraagia, äikesepeavalu ja aju aneurüsmi rebend
• Eklampsia krambid, HELLP sündroom ja sünnitusjärgne preeklampsia
• Meningiit ja meningokoki septitseemia, mitte-blanšeeriv lööbe triaaž
• Äge uriinipeetus, urineerimisvõimetus ja kateetri ummistus