पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी वा क्यारोटिड सर्जरी घाँटीको हेमेटोमा विस्तार गर्दै: ट्रेकियल कम्प्रेसन र एयरवे उद्धार¶

थाइरोइडेक्टमी, प्याराथाइरोइडेक्टमी, क्यारोटिड एन्डार्टेरेक्टमी (CEA), एन्टेरियर सर्भिकल डिसेक्टोमी र फ्युजन (ACDF), वा रेडिकल नेक डिसेक्शन पछिको पहिलो ६ देखि ७२ घन्टाभित्र घाँटीको अगाडि वा छेउमा विस्तार हुने हेमाटोमा ** तत्काल, मिनेट-मिनेट-एयरवे आपतकालीन हो। किनभने गहिरो पाठेघरको फेसियाले ट्रेकिआ, एसोफ्यागस, थाइरोइड ओछ्यान र क्यारोटिड म्यानलाई टाइट, लचिलो मांसपेशी कम्पार्टमेन्ट भित्र 30 देखि 100 मिलिलिटर (1 देखि 3.4 फ्लुइड औंस) को फँसेको धमनी वा शिराको रक्तनलीहरू द्रुत रूपमा कुचल्छ। बाहिरी पट्टीबाट रगत चुहावट हुनुभन्दा धेरै अघि नै स्वरयंत्र र एपिग्लोटिसलाई सुन्निएको, दुर्गम पर्खालमा परिणत गर्ने। यदि शल्यक्रिया पछि घाँटीको बिरामीको घाँटी कसिएको वा उभिएको, निल्न गाह्रो, मफ्ल गरिएको आवाज, बेचैनी, वा श्वासप्रश्वासको उच्च आवाज (stridor), आफ्नो स्थानीय कल गर्नुहोस् आपतकालीन नम्बरहरू तुरुन्तै। सम्बन्धित माथिल्लो वायुमार्ग र पोस्ट-सर्जिकल आपतकालिनहरूको लागि, परामर्श गर्नुहोस् एपिग्लोटाइटिस, क्रप, स्ट्रिडर, र तीव्र माथिल्लो वायुमार्ग अवरोध, टन्सिलेक्टोमी पछि रक्तस्राव र एस्चर स्लो रक्तस्राव, र लुडविगको एनजाइना र गहिरो घाँटीको संक्रमण।

काम गर्नु अघि बाहिरी गज भिजाउन वा प्लास्टिक सर्जिकल ड्रेन बल्ब भर्न रगतको लागि कहिल्यै पर्खनुहोस्; 80 प्रतिशत भन्दा बढी घातक पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी हेमाटोमामा, प्लास्टिक ज्याक्सन-प्राट ड्रेन पूर्ण रूपमा जमेको छ वा छलपूर्ण रूपमा खाली देखिन्छ जब सिल गरिएको मांसपेशी डिब्बा भित्र दबाब माउन्ट हुन्छ। बिरामीको बोल्ट सीधा बसाएर, बाहिरी घाँटीको टेप तुरुन्तै फुकालेर, र तुरुन्तै बेडसाइड SCOOP घाउ डिकम्प्रेसनको लागि आकस्मिक विभागमा जानुले बिरामीलाई दमनबाट बचाउँछ।

अब यो गर्नुहोस्¶

1. आफ्नो स्थानीय आपतकालीन नम्बरमा तुरुन्तै कल गर्नुहोस्। संयुक्त राज्य अमेरिका र क्यानडामा 911, युरोपेली संघमा 112, युनाइटेड किंगडममा 999, अष्ट्रेलियामा 000 डायल गर्नुहोस् वा हाम्रो डाइरेक्टरी जाँच गर्नुहोस्। आपतकालीन नम्बरहरू। प्रेषकलाई स्पष्ट रूपमा भन्नुहोस्: "हालैको घाँटी/थाइरोइड/क्यारोटिड/गर्भाशयको मेरुदण्डको शल्यक्रिया तीव्र रूपमा सुन्निएको घाँटीको हेमेटोमा र एयरवे कम्प्रेसनको साथ; तुरुन्तै उन्नत लाइफ सपोर्ट प्यारामेडिकहरू चाहिन्छ।"
2. ** बिरामीको बोल्टलाई ४५ देखि ९० डिग्रीमा सीधा बसाउनुहोस् (high Fowler's position)**शल्यक्रिया पछि घाँटी सुन्निएको बिरामीलाई आफ्नो ढाडमा सुत्न कहिले पनि जबरजस्ती नगर्नुहोस्। फ्ल्याट सुत्दा गुरुत्वाकर्षण र उच्च शिराको दबाबले घाँटीको हेमेटोमा भित्र छिर्छ र जिब्रोको सुन्निएको आधार र कम्प्रेस गरिएको ट्रेकिआको विरुद्धमा एपिग्लोटिसलाई पछाडि धकेल्छ, कुल वायुको माध्यमलाई ट्रिगर गर्दछ।
3. ** गर्दनको सबै कडा बाहिरी ब्यान्डेजहरू, प्रेसर ड्रेसिङहरू, र टाँसिएको टेप तुरुन्तै फ्याँक्नुहोस् (र पाठेघरको मेरुदण्डको स्थिरताले अनुमति दिन्छ वा EMS द्वारा निर्देशित भएमा कुनै पनि कडा पाठेघरको कलर खोल्नुहोस्)।** सुन्निएको घाँटीको वरिपरि लोचदार ब्यान्डेज बेर्नुहोस्, र आफ्नो हातको अगाडिको भागलाई **पीई **नोट गरेर सिधै थिच्नुहोस्।trachea) "रक्तस्राव रोक्न।" पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी घाँटीको अगाडिको भागमा थिच्दा फँसेको रगतको थक्कालाई नरम पछाडिको श्वासनलीको पर्खालमा सिधै पछाडि धकेल्छ र बिरामीको निसास्स हुन्छ। बाहिरी टेप र गजलाई बिस्तारै छाल्नुहोस् ताकि तपाईं र प्यारामेडिकहरूले सर्जिकल चीरा देख्न र छालालाई बाहिरी रूपमा विस्तार गर्न अनुमति दिनुहोस्।
4. बिरामीलाई शान्त, गतिहीन, र कडा रूपमा मुखबाट शून्य राख्नुहोस् (खाने, पिउने, वा निल्ने कुनै पनि कुरा छैन)। रुँदा, खोक्दा, रिच्ने वा तनावले थाइरोइड धमनीहरू भित्र केन्द्रीय शिरा र धमनीको रक्तचाप बढाउँछ र घाँटीको डिब्बामा रक्तस्रावको गति बढाउँछ।
5. **सर्जिकल ड्रेन बल्ब जाँच गर्नुहोस् (यदि हो भने), तर खाली नालीमा कहिल्यै भरोसा नगर्नुहोस्। ** यदि बिरामीलाई ज्याक्सन-प्राट (JP) वा ब्लेक सक्शन बल्बको साथ घर पठाइएको थियो भने, ग्रेनेड आकारको बल्ब अचानक चम्किलो रातो रगतले भरिएको बेलुन वा भ्याकुम पिन्च हराएको छ कि छैन जाँच गर्नुहोस्। यद्यपि, याद गर्नुहोस् कि बाक्लो रगतको थुप्रोले नियमित रूपमा सर्जिकल ड्रेनको स-साना प्वालहरू मिनेटमा प्लग गर्दछ, बल्ब खाली छोडेर घाँटीको बेलुन खतरनाक रूपमा।
6. ** यदि बिरामी थाइरोइड वा प्याराथाइरोइड शल्यक्रिया पछि छ भने, ओठ र औंलाहरू वा हातको ऐंठन वरिपरि झमझमको लागि पनि जाँच गर्नुहोस् (hypocalcemic laryngospasm)** थाइरोइडको शल्यक्रियाको क्रममा चारवटा साना प्याराथाइरोइड ग्रन्थीहरू आकस्मिक चोटपटक वा हटाउनाले रगतमा क्याल्सियमको स्तर शल्यक्रियापछि १२ देखि ७२ घण्टासम्म घट्न जान्छ, ओठ/औँलाहरू झर्न थाल्छ, पंजा जस्तो हातको ऐंठन (Trousseau's sign), र अचानक भोकल कर्ड ऐंठन (stridor) हेमेटोमा बिना पनि।

निर्णय रूख: पोस्ट-नेक सर्जरी सूजन र एयरवे ट्राइज¶

flowchart TD
    A["थाइरोइडेक्टमी, प्याराथाइरोइडेक्टमी, क्यारोटिड (CEA), वा एन्टेरियर सर्भिकल स्पाइन (ACDF) सर्जरी पछि बिरामी"] --> B{"घाँटीको उपस्थिति, आवाज, निल्ने, र सास फेर्न मूल्याङ्कन गर्नुहोस्"}
    B -->|"स्ट्रिडर (उच्च-पिच सास फेर्न), निलो ओठ, आन्दोलन, वा बोल्न/सास फेर्न असमर्थता"| C["आसन्न दमन: 911/112/999 मा कल गर्नुहोस् र बिरामी बोल्ट सीधा बस्नुहोस्"]
    C --> D["तुरुन्तै बाहिरी ड्रेसिंग बन्द; श्वासनलीमा थिच्नु हुँदैन"]
    D --> E["अस्पताल/ईएमएस स्कूप प्रोटोकल: क्लट खाली गर्न छाला र स्ट्र्याप-मांसपेशी सिवन खोल्नुहोस्"]
    B -->|"घाँटी सुन्निने, कसिनेता, पूर्णता, मफ्ल गरिएको आवाज, वा लार निल्न समस्या"| F["घाँटीको हेमाटोमा विस्तार गर्ने (स्ट्रिडर अघिको प्रारम्भिक अवस्था)"]
    F --> G["४५ देखि ९० डिग्रीमा सीधा बस्नुहोस्, टाइट टेप हटाउनुहोस्, कडाईका साथ NPO राख्नुहोस्, EMS कल गर्नुहोस्"]
    B -->|"मुख/औँलाको छेउमा झमझमाउने + हातहरू ('क्ला ह्यान्ड') + सपाट नरम घाँटी"| H["तीव्र पोस्ट-थाइरोइडेक्टॉमी हाइपोकालेसेमिया (टेटानी / लेरिन्गोस्पाज्म जोखिम)"]
    H --> I["यदि निल्न सक्षम भएमा निर्धारित मौखिक क्याल्सियम कार्बोनेट + क्याल्सीट्रिओल दिनुहोस्; IV क्याल्सियम ग्लुकोनेटको लागि ER मा जानुहोस्"]
    B -->|"क्यारोटिड शल्यक्रिया पछि अचानक एकतर्फी अनुहार झर्नु, हात कमजोरी, वा अस्पष्ट बोली"| J["POST-CEA स्ट्रोक वा क्यारोटिड थ्रोम्बोसिस: तुरुन्तै EMS लाई कल गर्नुहोस्"]

कसरी सानो घाँटी हेमेटोमा अचानक श्वासनली बन्द हुन्छ¶

धेरै बिरामीहरू र परिवारका सदस्यहरूले घाँटीको शल्यक्रिया पछि रक्तनलीबाट रगत बग्न थाल्यो भने, उनीहरूले छातीबाट रगत बगिरहेको देख्छन् वा वाइन्डपाइपको कार्टिलेज रिंगहरू कुचल्न ठूलो मात्रामा रगत लिन्छ भन्ने अनुमान गर्छन्। दुवै धारणा गलत र घातक छन्।

किन गहिरो ग्रीवा fascia एक बन्द दबाव कुकर जस्तै काम गर्दछ¶

मानिसको घाँटीको अगाडिको भाग कडा शरीरको भागमा विभाजन गरिएको हुन्छ जसलाई गहिरो गर्भाशय ग्रीवा fascia भनिन्छ कडा, गैर-तानिएको तंतुमय तन्तुले घेरिएको हुन्छ (विशेष गरी गहिरो ग्रीवा फासियाको लगानी तह, थाइरोइड ओछ्यान वरपरको प्रीट्राचियल फेसिया, र ट्राइडोथ)। जब एक शल्यचिकित्सकले थाइरोइडेक्टमी, प्याराथाइरोइडेक्टमी, वा पूर्ववर्ती ग्रीवाको मेरुदण्डको अपरेशन समाप्त गर्दछ, तिनीहरूले सामान्यतया ठाडो **स्ट्र्याप मांसपेशीहरू ** (sternohyoid र sternothyroid(platysma) र सिवन, सर्जिकल स्टेपल, वा cyanoacrylate छाला ग्लु संग छाला।

यदि उच्च थाइरोइड धमनी, निम्न थाइरोइड धमनी, मध्य थाइरोइड शिरा, वा अगाडिको जुगुलर शिरा को एक शाखा आफ्नो लिग्चर चिप्लन्छ वा पुन: खोल्छ जब रोगीले खोकी, बान्ता वा एनेस्थेसिया बन्द गरे पछि तनाव हुन्छ, रगत सिल्ड माथिको दायाँ प्वाइन्ट स्पेसमा खस्छ। स्टिच गरिएको स्ट्र्याप मांसपेशिहरु र कडा गर्भाशय ग्रीवा fascia सजिलै बाहिर तन्काउन नसक्ने हुनाले, यो बन्द डिब्बा स्काईरोकेट भित्र दबाब (गर्भाशय कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोम)।

वायुमार्ग अवरोध को दुई घातक संयन्त्र¶

घाँटीमा फैलिएको हेमेटोमाले दुई भिन्न शारीरिक संयन्त्रहरू मार्फत मानव वायुमार्ग बन्द गर्छ - र दोस्रो तन्त्र भनेको अनुभवी चिकित्सकहरूलाई पनि गार्डबाट टाढा राख्ने हो:

1. ** पछाडिको झिल्लीको श्वासनलीको प्रत्यक्ष मेकानिकल कम्प्रेसन: ** श्वासनलीको अगाडि र छेउमा हाइलिन कार्टिलेजको C आकारको रिंगले समर्थन गरेको भए पनि श्वासनलीको पछाडिको पर्खाल (pars membranacea)** - जुन सिधै अन्ननली र प्रिभर्टेब्रल स्पाइनको विरुद्धमा बस्छ - शून्य कार्टिलेज समर्थनको साथ नरम, लचिलो फाइब्रोमस्कुलर झिल्लीबाट बनेको हुन्छ। रगतको थुप्रोले प्रीट्राचियल र प्याराट्राचियल स्पेसहरूमा प्याक गर्दा, हेमेटोमाले श्वासनलीलाई अगाडि र छेउबाट निचोड्छ र **नरम पछाडिको झिल्लीको पर्खाल भित्र ** बक्स गर्छ, वाइन्डपाइप स्लिटलाई साँघुरो पार्छ।
2. शिरायुक्त र लिम्फ्याटिक स्ट्र्याङ्ग्युलेसनले ठूलो फ्यारेन्गोलरीन्जियल म्यूकोसल एडेमा (द रियल किलर):
3. धमनी रगत उच्च चाप (90 देखि 120 mmHg) मा स्वरयंत्र र भोकल कर्डहरूमा प्रवेश गर्दछ, जबकि शिराको रगत र लिम्फ पातलो-पर्खाल, कम-चापको आन्तरिक कंठ र थाइरोइड नसहरू (5 देखि 15 mmHg मात्र) मार्फत स्वरयंत्रबाट बाहिर निस्कन्छ।
4. सील गरिएको थाइरोइड बेडको हेमाटोमा भित्रको दबाब 15 देखि 20 mmHg भन्दा बढी हुने बित्तिकै, larynx, भोकल कर्ड, arytenoids र epiglottis बाट शिरा र लिम्फ्याटिक जल निकासी पूर्ण रूपमा काटिन्छ, जबकि धमनीहरूले तरल पदार्थ पम्प गरिरहन्छ।
5. तरल पदार्थ सुप्राग्लोटिस र भोकल कर्डहरूको ढीलो सबम्यूकोसल टिश्युहरूमा भीडभाड भएको ल्यारिन्जियल केशिकाहरूबाट बाहिर निस्कन्छ। १५ देखि ४५ मिनेट भित्रमा, एपिग्लोटिस र गलत भोकल कर्ड बेलुन ठूला, चम्किलो, पानी भरिएको क्षेत्र (ठूलो लेरिन्जियल इडेमा) मा परिणत हुन्छ जसले श्वासनलीलाई भित्रबाट बन्द गर्छ - र घाँटीलाई पहिलो चोटि सिलाई खुल्ला दबाब नहुँदासम्म मानक अस्पतालको इन्डोट्र्याकियल इन्ट्युबेशन लगभग असम्भव बनाउँछ।

किन पल्स ओक्सिमेट्री (SpO2) र स्ट्रिडर खतरनाक रूपमा ढिलो संकेतहरू हुन्¶

एक स्वस्थ वयस्क ट्रेकिआको आन्तरिक व्यास १५ देखि २० मिलिमिटर (०.६ देखि ०.८ इन्च) हुन्छ। किनभने साँघुरो ट्युब मार्फत वायुप्रवाह प्रतिरोध ** त्रिज्याको चौथो पावरको विपरीत समानुपातिक हुन्छ (Poiseuille's law)**, आराममा चुपचाप सास फेर्ने बिरामीको सम्पूर्ण रूपमा सामान्य अक्सिजन संतृप्ति (औँला पल्स अक्सिमिटरमा ९८% देखि १००%) हुन्छ र ** ७० प्रतिशतभन्दा बढी वायुमार्गको व्यास पहिले नै बन्द नभएसम्म ** सुनिने स्ट्रिडर हुँदैन।

एकपटक श्वासनली अन्तिम ४ देखि ५ मिलिमिटर (०.१६ देखि ०.२ इन्च) सम्म साँघुरो भएपछि, अशान्तिपूर्ण वायुप्रवाहले उच्च पिचको इन्स्पिरेटरी स्ट्रिडर सिर्जना गर्छ, बिरामी आतंकित हुन्छ र झन झन हाँस्छ, नकारात्मक इन्ट्राथोरासिक सक्सनले सुन्निएको भोकल कर्डलाई पूर्ण रूपमा तान्छ र Vxisuri प्रभावकारी रूपमा पूर्ण रूपमा दुईवटा भित्र हुन्छ ()। मिनेट। ** स्ट्रिडर वा कम अक्सिजन रिडिङको लागि कहिल्यै पर्खनुहोस्; घाँटी कसिएको, सुन्निने, वा निल्न कठिनाईको पहिलो चिन्हमा कार्य गर्नुहोस्।

घाँटीको शल्यक्रिया पछि समयरेखा र जोखिम विन्डोहरू¶

प्रारम्भिक बनाम ढिलो चेतावनी संकेत: "DESATS" क्लिनिकल चेकलिस्ट¶

ब्रिटिश र अन्तर्राष्ट्रिय अन्त: स्रावी शल्यक्रिया दिशानिर्देशहरूले नर्सहरू, बिरामीहरू, र पारिवारिक हेरचाहकर्ताहरूलाई स्ट्रिडर विकास हुनु अघि ** विस्तारित घाँटीको हेमेटोमा पत्ता लगाउन स्मृती DESATS प्रयोग गर्दछ:

• **D - निल्न कठिनाई (Dysphagia) वा असुविधा: ** बिरामीलाई अचानक गल्फ बल वा टाइट ब्यान्डले घाँटीमा थिचेको जस्तो महसुस हुन्छ जब आफ्नै र्याल निल्ने प्रयास गर्दा, वा निल्दा दुख्ने कारणले लापरवाही गर्न थाल्छ। यो प्रायः पहिलो लक्षण हो, सास फेर्न समस्या हुनुभन्दा एक घण्टा अघि देखिने।
• **E - प्रारम्भिक चेतावनी स्कोर / महत्वपूर्ण परिवर्तन: ** अस्पष्ट बढ्दो हृदय गति (tachycardia over 100 bpm) बढ्दो रक्तचाप (एड्रेनालाईन र दुखाइबाट), वा श्वासप्रश्वासको दर बढ्दै जानु (over 20 breaths per minute)।
• S - सुन्निने: देखिने वा स्पष्ट पूर्णता, पफिनेस, कठोरता, वा सामान्य खोक्रो नालीको हानि (suprasternal notch) घाँटीको अगाडिको फेदमा, वा चिउरो तिर वा छातीमा तल फैलिएको दाउरा।
• **A - चिन्ता, आक्रोश, वा बेचैनी: ** एक बिरामी जो अचानक चुपचाप सुत्न सक्दैनन्, आफ्नो अस्पतालको गाउन वा कलर तान्छन्, सीधा बस्न जिद्दी गर्छन्, वा भन्छन् "केही गलत लाग्छ, मलाई निसासिएको जस्तो लाग्छ" प्रारम्भिक हाइपोक्सिक/हाइपरक्यापनिक हावाको भोक र भोकको अनुभव गरिरहेको छ। घाँटीको शल्यक्रियापछिको चिन्तालाई कहिले पनि प्यानिक अट्याकको रूपमा खारेज नगर्नुहोस् वा शामक दिनुहोस्।
• T - Tachypnea / सास फेर्न कठिनाई: सास फेर्न अगाडी झुक्नु पर्ने, वा आवाजमा परिवर्तन (muffled "hot-potato" आवाज वा नयाँ कर्कश हुनु)।
• (inspiratory stridor) वा भित्र र बाहिर दुवै (biphasic stridor), त्यसपछि अक्सिजन संतृप्ति छोडेर (SpO2)।

अस्पताल "SCOOP" बेडसाइड डिकम्प्रेसन प्रोटोकल बुझ्दै¶

2022 मा, डिफिकल्ट एयरवे सोसाइटी (DAS), ब्रिटिस एसोसिएसन अफ इन्डोक्राइन एण्ड थाइरोइड सर्जनहरू (BAETS) र ब्रिटिश एसोसिएसन अफ ओटोरहिनोलरीङ्गोलोजी (ENT UK) ले SCOOP एल्गोरिदम स्थापना गरी ल्यान्डमार्क बहु-अनुशासनात्मक दिशानिर्देशहरू प्रकाशित गरे। प्रत्येक हेरचाहकर्ता, प्यारामेडिक, र आपतकालीन चिकित्सकले यो किन र कसरी काम गर्छ बुझ्नुपर्छ।

SCOOP भनेको के हो¶

1. **S - छालाको एक्सपोजर: ** बिरामीलाई सीधा बसाएर १००% उच्च-प्रवाह अक्सिजन दिँदा सर्जिकल घाँटीको चिरा पर्दाफास गर्न बाहिरी ड्रेसिङ, टेप र स्टेरी-स्ट्रिपहरू पूर्ण रूपमा हटाउनुहोस्।
2. **C - छालाको तहको सिलाई काट्नुहोस् (वा क्लिपहरू हटाउनुहोस्): ** स्टिच कटर, बाँझ कैंची, वा स्टेपल रिमूभर प्रयोग गरेर, सतहको छालाको सम्पूर्ण लम्बाइ खोल्नुहोस् र तल्लो घाँटीमा प्लाटिस्मा बन्द गर्नुहोस्।
3. O - गहिरो मांसपेशी तह (स्ट्र्याप मांसपेशी) खोल्नुहोस्: यो सबैभन्दा महत्वपूर्ण चरण हो। छाला एक्लै खोल्दा बारम्बार पर्याप्त हुँदैन किनकि हेमाटोमा मुनि कसिएको मिडलाइन स्ट्र्याप मांसपेशिहरु (sternohyoid र sternothyroid)। चिकित्सकहरूले स्ट्र्यापका मांसपेशीहरू एकसाथ समातेर मिडलाइन ठाडो दौडिएको सिवनी काट्छन् र औंलाहरू वा ब्लन्ट फोर्सेप्सले मांसपेशीको बेलीलाई अलग पार्छन्।
4. **O - घाउ खोल्नुहोस् र थक्का खाली गर्नुहोस्: ** बाँझ औँला वा गज प्रयोग गरेर श्वासनलीको सिधै माथि बसेको जेली जस्तो कालो रगतको थक्काहरू बाहिर निकाल्नुहोस्। तुरुन्तै, डिब्बाको दबाब शून्यमा झर्छ, भोकल कर्डबाट शिराको जल निकासी फेरि सुरु हुन्छ, ल्यारिन्जियल इडेमा कम हुन थाल्छ, र पछाडिको श्वासनलीको पर्खाल फेरि खुल्छ।
5. P - घाउलाई बाँझ नुनले भिजाएको गजले हल्का प्याक गर्नुहोस् (श्वासनलीमा थिच्नुहोस्) र सामान्य एनेस्थेसिया अन्तर्गत निश्चित सर्जिकल हेमोस्टेसिसको लागि तुरुन्तै अपरेटिङ थिएटरमा स्थानान्तरण गर्नुहोस्।

शल्यक्रिया प्रकार द्वारा विशेष विचारहरू: क्यारोटिड, ACDF स्पाइन, र Parathyroid¶

जबकि थाइरोइडेक्टमी पूर्ववर्ती कम्पार्टमेन्ट नेक हेमेटोमासको क्लासिक कारण हो, अन्य तीनवटा सामान्य घाँटी अपरेशनहरूले अनौठो जीवन-धम्कीपूर्ण मोडहरू बोक्छन्:

1. पोस्ट-क्यारोटिड एन्डारटेरेक्टमी (CEA) लेटरल नेक हेमेटोमा विस्तार गर्दै¶

क्यारोटिड एन्डार्टेरेक्टमीको बेला, एक भास्कुलर सर्जनले एथेरोस्क्लेरोटिक प्लेक हटाउन घाँटीको एक छेउमा सामान्य र आन्तरिक क्यारोटिड धमनी खोल्छ र प्याच सिलाई (bovine pericardium, Dacron, वा शिरा) उच्च-दबाव धमनी भित्तामा।

• ** किन पोस्ट-सीईए हेमेटोमा विस्फोटक हुन्छ: ** शिराको ओउजिङको विपरीत, उच्च-चापको क्यारोटिड धमनी सिवन रेखाबाट चुहावट (suture-line blowout) 140 देखि 200 mmHg को सिस्टोलिक दबाब अन्तर्गत धमनी रगत को मिलिलिटर को ratusan ले पार्श्व घाँटी मिनेट भित्र भर्छ।
• ठूलो ट्रेकियल विचलन: एकतर्फी हेमेटोमाले सम्पूर्ण ट्रेकिआ र स्वरयंत्रलाई ** घाँटीको विपरित छेउमा ** हिंस्रक रूपमा धकेल्छ **, श्वासनलीलाई तीखो कोणमा किन्क गर्ने क्रममा भित्री नसा र भ्यागस/हाइपोग्लोसल स्नायुलाई कम्प्रेस गर्दछ।
• बाह्य कम्प्रेसनबाट स्ट्रोकको जोखिम: पोस्ट-सीईए नेक हेमेटोमामा कडा थिच्दा भर्खरै मर्मत गरिएको आन्तरिक क्यारोटिड धमनीलाई बन्द गर्न सक्छ वा मस्तिष्कको मध्य मस्तिष्क धमनीमा भित्ता थ्रोम्बस हटाउन सक्छ, जसले तत्काल ठूलो इस्केमिक स्ट्रोक (कन्ट्रालेटरल फेस एण्ड आर्म पेराफेसिया) निम्त्याउँछ। बिरामीलाई सीधा बसाउनुहोस्, यदि निर्धारित औषधि छुटेको खण्डमा रक्तचाप नियन्त्रण गर्नुहोस्, र तुरुन्तै 911/112/999 मा फोन गर्नुहोस्।

2. पोस्ट-एंटेरियर सर्भिकल डिसेक्टोमी र फ्यूजन (ACDF) रेट्रोफरिन्जियल हेमेटोमा¶

हर्निएटेड नेक डिस्कको लागि ACDF स्पाइन अपरेशनको क्रममा, न्यूरोसर्जन वा अर्थोपेडिक स्पाइन सर्जनहरूले घाँटीको अगाडिको भागमा चीरा बनाउँछन्, श्वासनली र अन्ननलीलाई पछाडि फर्काउँछन्, डिस्क हटाउँछन्, र पाठेघरको कशेरुकाको अगाडि टाइटेनियम प्लेट पेंच गर्छन् (।C3 to C7)।

• डिप प्रिभर्टेब्रल / रेट्रोफ्यारेन्जियल स्पेस इन्ट्र्यापमेन्ट: हड्डीको ओछ्यान वा उच्च/अन्तर थाइरोइड वाहिकाबाट रगत बग्नुले अन्ननली र श्वासनलीको पछाडि गहिरो रेट्रोफेरेन्जियल स्पेस मा कडा पाठेघरको मेरुदण्डको ठीक विरुद्धमा जम्मा हुन्छ।
• घाँटीको बाहिरी सुन्निने भ्रामक रूपमा हल्का देखिन सक्छ: रगत अन्ननलीको पछाडि मेरुदण्डमा गहिरो फसेको हुनाले, घाँटीको बाहिरी भाग थोरै मात्र भरिएको देखिन सक्छ जबकि बिरामीले अचानक र्याल निल्ने क्षमता गुमाउँछ (aphagia), लापरवाही गर्छ, र गम्भीर श्वासप्रश्वास स्ट्रिडर विकास गर्छ।
• कठोर ग्रीवा कलर व्यवस्थापन: यदि बिरामीले कडा प्लास्टिकको ग्रीवा कलर लगाएको छ भने (Aspen वा Miami J कलर) जसले छिटो सुन्निएको घाँटी निसासिरहेको छ, अगाडिको वेल्क्रो स्ट्र्याप खोल्नुहोस् र कलरको अगाडिको आधा भाग हटाउनुहोस् जबकि बिरामीको टाउको र घाँटीलाई दुबै छेउमा घुमाइएको तौलिया वा तकियाले तटस्थ इनलाइन स्थितिमा समर्थन गरी राख्नुहोस् ताकि घाँटीको अगाडिको भाग पूर्ण रूपमा असम्पीडित होस्।

3. पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी / Parathyroidectomy Hypocalcemia बनाम पुनरावर्ती Laryngeal नर्भ पाल्सी¶

सबै थाइरोइडेक्टमी पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी रोगीहरू आवाजमा सास फेर्न सक्दैनन् (stridor) हेमेटोमा छ। दुई गैर-रक्तस्राव सर्जिकल जटिलताहरूले पनि घाँटी पूर्ण रूपमा समतल र नरम हुँदा तीव्र स्ट्रिडर निम्त्याउन सक्छ:

कसरी खतरनाक हेमेटोमा देखि एक सौम्य पोस्ट-सर्जिकल सेरोमा भेद गर्न¶

**घाँटीको शल्यक्रिया पछि 3 र 14 दिनहरू बीच, धेरै बिरामीहरूले निको पार्ने चीराको मुनि सीधा नरम, स्क्विसी, पीडारहित तरल पदार्थको बल्ज देख्छन् जुन सानो पानीको बेलुन जस्तै अलिकति उतारचढाव हुन्छ। हानिरहित सेरोमा र ढिलो हेमेटोमा वा गहिरो घाँटीको फोड़ा बीचको भिन्नता बुझ्दा वास्तविक आपतकालिन अवस्थाहरू समात्दा आतंकबाट बच्न सकिन्छ:

• हानिरहित पोस्टऑपरेटिभ सेरोमा: सफा पहेंलो लिम्फेटिक/सेरस फ्लुइडको संग्रह जुन नाली हटाएको केही दिन पछि बिस्तारै जम्मा हुन्छ। सेरोमाको छाला नरम, चिसो र सामान्य रंगको हुन्छ; बिस्तारै थिच्दा नरम पानीको तकिया जस्तो महसुस हुन्छ; बिरामीलाई **राल निल्न शून्य कठिनाई, शून्य आवाज परिवर्तन, र पूर्णतया सहज सास फेर्न *** फ्ल्याट सुत्दा वा उठ्दा। साना सेरोमाहरू 2 देखि 4 हप्तामा आफैंमा पुन: अवशोषित हुन्छन् वा नियमित क्लिनिक भ्रमणको क्रममा सर्जनले आकांक्षा लिन सक्छन्।
• ** ढिलो हेम्याटोमा (दिन २ देखि १० सम्म, विशेष गरी रगत पातलो गरेपछि): ** घाँटीको शल्यक्रिया गरेको ४८ देखि ७२ घण्टापछि एपिक्साबान, रिभरोक्साबान, डबिगाट्रान, वारफेरिन, क्लोपीडोग्रेल वा थेराप्युटिक हेपरिन पुनः सुरु गर्ने बिरामीलाई अचानक दोस्रो पटक आकस्मिक आघात हुन सक्छ। घाँटी कसिलो, कडा, कोमल, र ३० देखि १२० मिनेटमा क्रमशः ठुलो हुन्छ, प्रायः बैजनी-कालो दागहरू हड्डीमा फैलिने, घाँटीको पूर्णता, र निल्न समस्या हुन्छ। तुरुन्तै रगत पातलो बन्द गर्नुहोस्, सीधा बस्नुहोस्, र सीधा आपतकालीन कोठामा जानुहोस्।
• **पोस्टअपरेटिभ गहिरो घाँटी घाउको फोहोर (दिन ४ देखि १४ सम्म): ** धड्कने दुखाइ, आगोको रातोपन फैलाउने (cellulitis), तातो, ३८.० डिग्री सेल्सियस (१००.४ डिग्री फरेनहाइट) भन्दा बढी ज्वरो, वा स्टिच वा स्टेरी-स्ट्रिपहरू बीचमा दुर्गन्धित बादल पिप निस्कने। किनकी प्रिट्र्याचियल स्पेस भित्रको संक्रमणले छातीको गुफामा सीधै तल तिर जान सक्छ (डिसेन्डिङ नेक्रोटाइजिंग मेडियास्टिनाइटिस), कुनै पनि संक्रमित घाँटी चीरेमा सोही दिन अस्पतालको इन्ट्राभेनस एन्टिबायोटिक र सर्जिकल ड्रेनेज चाहिन्छ।

बाहिरी रोगी थाइरोइड वा प्याराथाइरोइड शल्यक्रिया पछि पहिलो 72 घण्टामा सुरक्षित घर हेरचाह¶

यदि हेमिथायराइडेक्टमी, प्याराथाइरोइडेक्टमी, वा ग्रीवाको मेरुदण्डको प्रक्रिया पछि एकै दिन वा बिहान घर डिस्चार्ज गरिएको छ भने, चार घरेलु सावधानीहरूको कडा पालनाले घाँटीमा बाँधिएको रक्त नली उड्ने जोखिमलाई एकदमै कम गर्छ:

1. **पहिलो ३ देखि ५ रातको लागि ३० देखि ४५ डिग्रीमा सुत्नुहोस्: ** दुई वा तीनवटा तकिया वा वेज कुसन (वा रिक्लाइनिङ कुर्सीमा सुत्नुहोस्) प्रयोग गर्नुहोस् ताकि थाइरोइड ओछ्यान भित्रको शिराको दबाब रातभर कम रहन्छ र शल्यक्रियापछि ल्यारिन्जियल सुन्निने समस्या मुटुतिर तल जान्छ।
2. **कुनै पनि हालतमा रिचिंग, बान्ता, खोकी र तनावबाट जोगाउनुहोस्: ** ओपियोइड दुखाइको चक्की वा शौचालयमा तनावबाट सुख्खा हिविंगको एकल हिंस्रक बाउटले 60 देखि 80 mmHg भन्दा माथि जूगुलर वेनस प्रेशर बढाउँछ र एन्टेरियर सुपिरियर वा गुगुलर थ्रोभेरीलाई टाई गर्न सक्छ। तोकिएको विरोधी औषधि लिनुहोस् (ondansetron) वाकवाकीको पहिलो सङ्केतमा तुरुन्तै, स्टूल सफ्टनर प्रयोग गर्नुको सट्टा स्टूल सफ्टनरहरू प्रयोग गर्नुहोस्, र 4.5 किलोग्राम (10 पाउन्ड) भन्दा बढी भारी उठाउन वा कम्मरभन्दा तल टाउको झुकाउनबाट जोगिनुहोस्।
3. **एक टर्चलाइट राख्नुहोस् र कैंची हातको पहुँच भित्र राख्नुहोस्, र पहिलो रात एक्लै कहिल्यै नसुत्नुहोस्: ** प्रत्येक बाहिरी रोगी थाइरोइड वा प्याराथाइरोइड शल्यक्रिया रोगीले शल्यक्रिया पछि पहिलो 24 घण्टामा एक जिम्मेवार वयस्क ब्यूँझनु पर्छ र तिनीहरूलाई जाँच गर्नुपर्छ। बाहिरी घाँटीको ड्रेसिङलाई देखिने राख्नुहोस् (उच्च कलर भएको शर्ट वा स्कार्फमा गाडिएको छैन) ताकि घाँटीको फेदमा रहेको खोक्रो नचको कुनै पनि सूक्ष्म क्षति तुरुन्तै देखियोस्।
4. ** निर्धारित मौखिक क्याल्सियम र भिटामिन डी (क्याल्सीट्रिओल) समयमै लिनुहोस् यदि तोकिएको छ भने: ** पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी क्याल्सियम कार्बोनेट ट्याब्लेटहरू लिनु अघि आफ्नो ओठ वा औंलाहरू झर्न नपरोस्। सीरम क्याल्सियम स्थिर राख्नाले अचानक हाइपोकाल्सेमिक भोकल कर्ड ऐंठनलाई रोक्छ।

क्षेत्रीय आपतकालीन नम्बरहरू र एजेन्सी प्रोटोकलहरू¶

• संयुक्त राज्य अमेरिका र क्यानडा: कल 911। अमेरिकन थाइरोइड एसोसिएसन (एटीए) आउटपेशेन्ट थाइरोइडेक्टमीमा स्टेटमेन्ट र अमेरिकन हेड एण्ड नेक सोसाइटी (एएचएनएस) ले थाइरोइड वा प्याराथाइरोइड शल्यक्रियापछि डिस्चार्ज भएका बिरामीहरूले घाँटी सुन्निने, डिसफ्यागिया, वा आवाज/सास फेर्न सक्ने समस्याको लागि तुरुन्तै नजिकको आपतकालीन विभागमा जान लिखित आपतकालीन निर्देशनहरू प्राप्त गर्ने आदेश दिन्छ। कठिन वायुमार्ग इन्ट्युबेशन भन्दा पहिले।
• युनाइटेड किंगडम: कल गर्नुहोस् 999। डिफिकल एयरवे सोसाइटी (DAS), ब्रिटिश एसोसिएसन अफ एन्डोक्राइन एन्ड थाइरोइड सर्जन (BAETS), र ENT UK पोस्ट-थाइरोइड सर्जरी हेमोरेजको व्यवस्थापनका लागि बहु-अनुशासनात्मक दिशानिर्देशहरू DESATS पहिचान जाँच सूची र SCOOP (छालाको खुल्ला तह, खुल्ला मांसपेशी एक्सपोजर, सीक्युट लेयर, सीकेसी, ओपन स्किन) घाउ) सबै NHS अस्पतालहरूमा बेडसाइड उद्धार अनुक्रम।
• युरोपियन युनियन: कल ११२। युरोपेली सोसाइटी अफ इन्डोक्राइन सर्जन्स (ESES) र युरोपियन सोसाइटी अफ एनेस्थेसियोलोजी एन्ड इन्टेन्सिभ केयर (ESAIC) दिशानिर्देशहरूले तुरुन्तै ठाडो स्थिति, सिवन/क्लिप दुवै प्लेटिस्मा र स्ट्र्याप मांसपेशीहरू मार्फत हटाउने अनिवार्य गर्दनको अवरोधक हेमाटोमामा एनेस्थेसिया, र फ्रन्ट-अफ-नेक एयर (एनेस्थेसिया) समावेश गर्दछ।cricothyroidotomy) तत्परता।
• अष्ट्रेलिया र न्यूजील्याण्ड: अस्ट्रेलियामा 000 वा न्यूजील्याण्डमा 111 मा कल गर्नुहोस्। अष्ट्रेलिया र न्यूजील्याण्ड इन्डोक्राइन सर्जनहरू (ANZES) र ANZCA दिशानिर्देशहरूले पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी एयरवे सम्झौताको लागि तत्काल बेडसाइड घाउ खोल्ने निर्देशन दिन्छ।
• भारत र एशिया-प्रशान्त: भारतमा ११२, सिंगापुरमा ९९५, जापान र दक्षिण कोरियामा ११९ वा मलेसिया र हङकङमा ९९९ कल गर्नुहोस्। अन्य देशहरूको लागि, हाम्रो निर्देशिकालाई परामर्श गर्नुहोस् अन्तर्राष्ट्रिय आपतकालीन नम्बरहरू।

बारम्बार सोधिने प्रश्नहरू¶

यदि मेरो सर्जिकल नेक ड्रेन बल्ब खाली छ र बाहिरी पट्टी सफा र सुख्खा छ भने, के मलाई अझै पनि खतरनाक नेक हेमेटोमा हुन सक्छ?¶

हो। थाइरोइडेक्टमी पोस्ट-थाइरोइडेक्टमी हेमाटोमामा धेरै जसो ज्यान जोखिममा पर्छन्, बाहिरी पट्टी पूर्ण रूपमा सफा हुन्छ र प्लास्टिक सक्शन ड्रेन बल्बमा धेरै कम रगत हुन्छ। जब धमनी वा शिरायुक्त रगत पवन पाइप वरिपरिको टाइट स्पेस भित्र जम्मा हुन्छ, यो केहि मिनेट भित्रमा बाक्लो जेलीमा जम्छ, प्लास्टिक ड्रेन ट्यूब भित्र स-साना छिद्रहरू प्लग गर्दछ ताकि बाहिरी बल्बमा केहि पनि बग्दैन। सँधै बिरामीको घाँटी कस्तो महसुस हुन्छ र उनीहरूले कसरी निल्ने र सास फेर्छन् भन्ने आधारमा आकस्मिक अवस्थाको न्याय गर्नुहोस्, ड्रेन बल्ब भरिएको छ कि छैन भनेर।

घाँटीको टाँका खोल्दा कसैलाई सास फेर्न मद्दत गर्छ यदि रगत हावाको नली बाहिर छ भने?¶

थाइरोइड ग्रन्थी वाइन्डपाइपको माथिल्लो भागमा कडा मांसपेशी खल्ती भित्र बस्छ, ठाडो घाँटीको मांसपेशी (स्ट्र्याप मांसपेशी) र कडा ग्रीवा फेसियाले सिलाई गरिएको छ। जब रगतले त्यो सिल गरिएको खल्ती भर्छ, दबाब यति उच्च हुन्छ कि यसले वाइन्डपाइपको नरम पछाडिको पर्खाललाई भित्रतिर निचोड्छ र भोकल कर्डहरू निकासी गर्ने नसहरू निसास्छ, जसले घाँटीको भित्री भाग बन्द हुन्छ। छालाका टाँकाहरू र अन्तर्निहित मांसपेशी स्टिचहरू दुवै खोल्दा दबाबयुक्त डिब्बाको ढक्कन हट्छ, रगतको थक्का बाहिर निस्कन र तुरुन्तै शिराको निकास र श्वासनली खोल्ने कामलाई पुनर्स्थापित गर्दछ।

थाइरोइड वा मेरुदण्डको शल्यक्रिया पछि घाँटीको हेमेटोमाको पहिलो लक्षण किन प्रायः लार निल्न गाह्रो हुन्छ?¶

अन्ननली एक नरम, मांसपेशी कोलेप्सिबल ट्यूब हो जुन सिधै हावाको नलीको पछाडि र घाँटीको मेरुदण्डको कडा हड्डीहरूको विरुद्धमा बस्छ। जब थाइरोइडेक्टमी वा एन्टेरियर सर्भिकल स्पाइनको शल्यक्रिया पछि गहिरो घाँटीको डिब्बामा रगत जम्मा हुन थाल्छ, यसले श्वासनलीको बलियो कार्टिलेज रिङ्हरू बक्स गर्न पर्याप्त दबाब हुनुभन्दा अगाडि नै नरम अन्ननलीलाई कम्प्रेस गर्छ। र्याल निल्ने बेलामा अचानक गाँठो गाँठो भएको महसुस गर्ने वा लापरबाही गर्न थालेको बिरामीलाई श्वासप्रश्वासमा अवरोध आउनु अघि तत्काल अस्पतालको मूल्याङ्कन आवश्यक हुन्छ।

थाइरोइडको शल्यक्रिया पछि एक वा दुई दिनमा ओठ झिम्काउने र "पंजा हातहरू" दुख्ने कारण के हुन्छ?¶

चारवटा साना चामल-दाना आकारका ग्रन्थिहरू जसलाई प्याराथाइरोइड ग्रन्थी भनिन्छ थाइरोइड ग्रन्थीको पछाडि बस्छन् र तपाईंको रक्तप्रवाहमा क्याल्सियमको सही स्तर नियन्त्रण गर्छन्। कुल थाइरोइडेक्टॉमीको क्रममा, यी नाजुक ग्रंथिहरूलाई चोट लाग्न सक्छ, अस्थायी रूपमा तिनीहरूको रक्त आपूर्तिमा स्तब्ध हुन सक्छ, वा अनजानमा हटाउन सकिन्छ। अर्को 12 देखि 72 घण्टामा, रगतमा क्याल्सियमको थोपा (हाइपोक्याल्सेमिया), जसले स्नायु र मांसपेशीहरू अनायासै आगो निम्त्याउँछ - मुख र औंलाहरू वरिपरि सुन्न र झनझन सुरु हुन्छ, कडा क्र्याम्पिंग हात (टेटानी) मा प्रगति हुन्छ, र सम्भावित रूपमा खतरनाक भोकल कर्ड ऐंठन (हृदयमा परिवर्तन) हुन सक्छ।

थाइराइड वा एन्टेरियर नेक स्पाइनको शल्यक्रिया पछि थोरै कर्कश वा थकित आवाज हुनु सामान्य हो?¶

हल्का आवाज थकान, एनेस्थेसियाको समयमा प्रयोग गरिएको सास फेर्ने नलीबाट अलिकति घाँटी खस्रो हुने, वा घाँटीको बारम्बार स्नायु फाइबरबाट स्थिर हल्का कर्कश हुनु सामान्य र गैर-जीवन-खतरा हो यदि सास फेर्न र निल्न पूर्ण रूपमा सहज छ र घाँटी सपाट र नरम छ। यद्यपि, कुनै पनि कर्कशता जुन द्रुत रूपमा बिग्रँदै गएको छ, घाँटी सुन्निने, र्याल निल्न गाह्रो हुने, वा सास फेर्दा (स्ट्रिडर) उच्च पिचको निस्कने आवाजहरू तत्काल चिकित्सा आपतकालीन हो।

स्रोत र आधिकारिक निर्देशन¶

• डिफिकल एयरवे सोसाइटी (DAS), ब्रिटिस एसोसिएसन अफ एन्डोक्राइन एण्ड थाइरोइड सर्जन (BAETS), र ENT UK (युनाइटेड किंगडम): पोस्ट-थाइरोइड सर्जरी हेमोरेजको व्यवस्थापनका लागि बहु-विषय दिशानिर्देशहरू (Iliff HA et al।, एनेस्थेसिया, SA20000000000000000000000) बेडसाइड घाउ निकासी प्रोटोकल)।
• अमेरिकन थाइरोइड एसोसिएसन (एटीए, संयुक्त राज्य): ​​आउटपेन्टीन्ट थाइरोइडेक्टमीमा स्टेटमेन्ट: पोस्टपोरेटिभ सर्भिकल हेमाटोमा र हाइपोकाल्सेमियाको रोकथाम, पहिचान, र व्यवस्थापन (टेरिस डीजे एट अल।, थाइरोइड)।
• अमेरिकन एसोसिएशन अफ एन्डोक्राइन सर्जनहरू (AAES, संयुक्त राज्य): ​​वयस्कहरूमा थाइरोइड रोगको निश्चित शल्य चिकित्सा व्यवस्थापनका लागि दिशानिर्देशहरू (पटेल केएन एट अल।, शल्यक्रियाको इतिहास: वेनस लेरिन्जियल एडेमाको पैथोफिजियोलोजी, ओपन अविश्वसनीयता र ड्रेन बे स्टेरिबिलिटी,)।
• सोसाइटी फर भास्कुलर सर्जरी (SVS) र युरोपियन सोसाइटी फर भास्कुलर सर्जरी (ESVS): Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease को व्यवस्थापनमा क्लिनिकल अभ्यास गाइडलाइन्स (पोस्ट-क्यारोटिड एन्डार्टेरेक्टोमी नेक हेमेटोमा र एयरवे विचलनको व्यवस्थापन)।
• नर्थ अमेरिकन स्पाइन सोसाइटी (NASS) र सर्भिकल स्पाइन रिसर्च सोसाइटी (CSRS): एक्युट एयरवे अवरोध र रेट्रोफ्यारिंजियल हेमाटोमा फलोइङ एन्टेरियर सर्भिकल स्पाइन सर्जरी (ACDF) को व्यवस्थापन।

सम्बन्धित गाइडहरू¶

• एपिग्लोटाइटिस, क्रप, स्ट्रिडर, र तीव्र माथिल्लो वायुमार्ग अवरोध
• पोस्ट-टन्सिललेक्टोमी रक्तस्राव, eschar स्लो रक्तस्राव 5 देखि 10 दिन, र श्वासनली ट्राइज
• लुडविगको एनजाइना, दाँतको फोडा श्वासनली सुन्निने, र सबमन्डिबुलर संक्रमण
• थाइरोइड आँधी र myxedema कोमा endocrine आपातकाल
• स्ट्रोक पहिचान र आपतकालीन प्रतिक्रिया