Perikarda izsvīdums, post-perikardiotomijas sindroms un medicīniskā tamponāde¶

Medicīniskā sirds tamponāde ir dzīvībai bīstama obstruktīva kardiovaskulāra ārkārtas situācija, kurā asinis, iekaisuma šķidrums vai ļaundabīgs izsvīdums uzkrājas neelastīgā šķiedru maisiņā, kas ieskauj sirdi (perikardu), izspiežot sirds kambarus no ārpuses, lai tie nevarētu piepildīties ar asinīm starp sitieniem. Atšķirībā no iekļūstošas krūškurvja traumas (segtas sirds tamponāde un iekļūstoša krūškurvja trauma), netraumatiska tamponāde attīstās stundu, dienu vai nedēļu laikā pēc sirds operācijas, elektrokardiostimulatora vai katetra ablācijas procedūrām, vēža, nieru mazspējas vai akūta vīrusu perikardīta. Ja kādam pastiprinās elpas trūkums guļus stāvoklī, izspiedušās kakla vēnas, reibonis vai pazeminās asinsspiediens, sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri nekavējoties. Gaidot paramediķus, pārskatiet saistītos norādījumus par perikardīts un miokardīts, elektrokardiostimulatora un ICD ierīces komplikācijas, un trieciena atpazīšana un pirmā palīdzība.

Tā kā sirds, ko saspiež perikarda maisiņā esošais šķidrums, ir pilnībā atkarīga no augsta venozās piepildīšanās spiediena un ātras sirdsdarbības ātruma, lai nodrošinātu asiņu cirkulāciju smadzenēs, izdzīvošana pirms neatliekamās slimnīcas drenāžas (perikardiocentēzes) ir atkarīga no tā, vai pacients var sēdēt vertikāli, noliecies uz priekšu, izvairoties no nevajadzīgas fiziskas slodzes, nekad nedodot nitroglicerīnu vai pirmsslodzi izraisošus līdzekļus (ūdens vai diurētiskos līdzekļus). nekavējoties izsauciet paramediķi, ja pacientam nesen tika veikta sirds operācija vai katetra procedūra.

Dariet to tagad¶

1. Nekavējoties zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru. Sastādiet 911 ASV un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā vai skatiet mūsu katalogu neatliekamās palīdzības numuri. Skaidri pasakiet dispečeram: "Aizdomas par sirds tamponādi/perikarda izsvīdumu: smags elpas trūkums, izspiedušās kakla vēnas, zems asinsspiediens un nesena sirdsdarbība (vai vēzis/perikardīts anamnēzē)."
2. Ļaujiet pacientam sēdēt taisni un nedaudz noliekties uz priekšu (vai atpūsties visērtākajā pozā). Nekad nepiespiediet pacientu, kuram ir aizdomas par perikarda izsvīdumu vai tamponādi, gulēt uz muguras, ja viņam ir grūti elpot (ortopnoja). Sēžot vertikāli un noliecoties uz priekšu uz spilvena vai gultas galda (statīva vai muhamedāņu lūgšanu pozīcija), sirds velk uz priekšu un ļauj šķidrumam uzkrāties perikarda maisiņa apakšā, atvieglojot spiedienu krūtīs un elpošanas darbu. Ja pacients jūtas vājš zemā asinsspiediena dēļ, atbalstiet viņu daļēji vertikāli 30 līdz 45 grādu leņķī ar horizontāli atbalstītām kājām.
3. NEKAD nedodiet nitroglicerīnu (gliceriltrinitrātu), furosemīdu (ūdens tabletes) vai papildu asinsspiediena tabletes. Pacientiem ar sirds tamponādi bieži ir pilna krūšu kurvja un pietūkušas kakla vēnas, ko ģimenes locekļi sajauc ar stenokardiju vai parastu sastrēguma sirds mazspējas šķidruma pārslodzi. Nitroglicerīna vai diurētisko līdzekļu ievadīšana paplašina vēnas un iztukšo augstu venozo spiedienu, kas pašlaik piespiež asinis saspiestajā sirds labajā pusē, izraisot tūlītēju, letālu sirds un asinsvadu sabrukumu.
4. Pārtrauciet visus recepšu asins šķidrinātājus (antikoagulantus) un NEdodiet aspirīnu. Ja persona lieto apiksabānu, rivaroksabānu, dabigatrānu, varfarīnu vai klopidogrelu (kas parasti tiek nozīmēti pēc priekškambaru fibrilācijas ablācijas, stenta ievietošanas vai vārstuļa operācijas), nedodiet nākamo devu un nekad nav aktīvi pēc tamponspirādes ievadīšanas. hemorāģiskas asiņošanas perikarda maisiņā (hemoperikards), kam nepieciešama slimnīcas maiņa.
5. Pārbaudiet asinsspiedienu un pulsa ātrumu, ja ir pieejams mājas monitors, un novērojiet jebkādu ievērojamu kritumu elpošanas laikā (pulsus paradoxus). Pierakstiet sistolisko un diastolisko asinsspiedienu (pārbaudiet, vai abi skaitļi nesaspiežas neparasti tuvu viens otram, ko sauc par sašaurinātu pulsa spiedienu) un sirdsdarbības ātrumu (parasti kompensējošo perorāliju 10atokardija10). minūte).
6. Saglabājiet pacientam mieru, siltumu, pilnīgā fiziskā atpūtā un stingri nulles mutē (nav ko ēst vai dzert). Pat iešana uz vannas istabu var palielināt skābekļa patēriņu, pārsniedzot saspiestā sirds sūkni, izraisot ģīboni vai bezpulsu elektriskās aktivitātes (PEA) sirds apstāšanos. Saglabājiet pacientu NPO, lai sagatavotos ārkārtas ultraskaņas vadītai perikardiocentēzei vai ķirurģiskai perikarda loga drenāžai.

Lēmumu koks: perikarda izsvīduma, pēcperikardiotomijas sindroma un tamponādes novērtēšana¶

flowchart TD
    Start["Elpas trūkums, spiediens krūtīs vai vieglprātība ar sirds ķirurģiju, ablāciju, elektrokardiostimulatoru, vēzi, nieru mazspēju vai perikardītu"] --> RedFlags{"Pārbaudiet tamponādes un Beka triādes pazīmes: izspiedušās kakla vēnas (JVD), sistoliskais asinsspiediens zem 100 mmHg, sašaurināts pulsa spiediens, tahikardija, pulsa paradokss vai ģībonis?"}

    RedFlags -->|"JĀ JEBKURAI zīmei: OBSTRUKTĪVA TAMPONĀDE"| Emergency["TŪLĪTĒJĀ DZĪVĪBAI Bīstamā sirds tamponāde: nekavējoties zvaniet neatliekamās palīdzības dienestam (911/112/999)"]

    RedFlags -->|"NĒ: asas sāpes krūtīs, labāk noliecoties uz priekšu, normāls asinsspiediens, nav kakla vēnu izspieduma"| PPS["Aizdomīgs nekomplicēts perikardīts vai post-perikardiotomijas sindroms: pirms kolhicīna vai NPL lietošanas uzsākšanas meklējiet steidzamu tās pašas dienas slimnīcas novērtējumu un gultas ehokardiogrammu"]

    Emergency --> Position["1. Novietojiet pusi vertikāli vai sēdiet, noliecoties uz priekšu uz spilvena: NEKAD nespiediet guļus stāvoklī, ja ir aizdusa; ievērot stingru fizisko atpūtu"]

    Position --> NoMeds["2. Stingri ZĀĻU LIETOŠANAS AIZLIEGUMI: BEZ nitroglicerīna vai nitrātu, BEZ diurētiskiem līdzekļiem (furosemīda/ūdens tabletes) un BEZ aspirīna vai antikoagulantu devām."]

    NoMeds --> Hospital["3. Slimnīcas kardioloģijas komanda pirms brīdinājuma: tūlītēja gultas ultraskaņa (POCUS), reversie antikoagulanti un ārkārtas ultraskaņas vadīta perikardiocentēze vai ķirurģiskais logs"]

Patofizioloģija: perikarda spiediena un tilpuma līkne (ātra pret lēnu šķidruma uzkrāšanos)¶

Sirds atrodas dubultsienu fibrozā maisiņā, ko sauc par perikardu. Starp smalko iekšējo viscerālo slāni (epikardu), kas pielīmēts pie sirds muskuļa, un izturīgo ārējo šķiedru perikardu atrodas perikarda dobums, kas parasti satur 15 līdz 50 mililitrus (1 līdz 3 ēdamkarotes) dzidra, salmu krāsas seroza šķidruma, kas ieeļļo katru sirdspukstu.

Tā kā ārējais šķiedru perikards ir veidots no blīvām, viļņotām kolagēna šķiedrām, ko nostiprina elastīgās šķiedras, tā stiepšanās spēja ir pilnībā atkarīga no cik ātri šķidrums nonāk maisiņā. Šīs attiecības regulē klasiskā Spodick J formas perikarda spiediena un tilpuma līkne:

Kameras sabrukums un kambaru savstarpējā atkarība¶

Šķidruma spiedienam perikarda maisiņā paaugstinoties no tā parastā nelielā vakuuma (-5 uz +5 mmHg) līdz 15 līdz 25 mmHg, tas pakāpeniski saspiež sirds kambarus, stingri ievērojot to sieniņu biezumu un iekšējo spiedienu:

1. Vispirms labais ātrijs un labais kambara sabrukums: Tā kā labais ātrijs un labais kambara ir plānsienu, zema spiediena kameras (normāls diastoliskais spiediens 3-8 mmHg), augošais perikarda šķidrums relaksācijas laikā izspiež tos līdzenus (diastoliskais kolapss). Venozās asinis, kas atgriežas no ķermeņa caur augšējo un apakšējo dobo vēnu, ietriecas aizvērtās durvis un atgriežas kakla vēnās un aknās.
2. Diastoliskā spiediena izlīdzināšana: Pilnībā izpūstas tamponādē spiediens perikarda maisiņā, labajā ātrijā, labajā kambarī, plaušu artērijas diastoliskajā un kreisajā ātrijā (plaušu kapilāra ķīļveida spiediens) izlīdzinās pie aptuveni 18 līdz 25 mmHg.
3. Kambara savstarpējā atkarība: Tā kā perikarda ārējais apvalks ir fiksēts fiksētā kopējā tilpumā, labajam un kreisajam ventriklim jāsacenšas par vienu un to pašu saspringto vietu maisiņa iekšpusē, ko atdala tikai muskuļu starpkambaru starpsiena. Katru reizi, kad pacients ievelk elpu, negatīvs krūškurvja spiediens iesūc papildu venozās asinis labajā kambarī; Tā kā perikarda ārējā siena nevar izvērsties uz āru, piepildošais labais kambara starpsienu izspiež starpkambaru starpsienu pa kreisi uz kreiso kambara, saspiežot kreisā kambara dobumu un izraisot pēkšņu uz ķermeni izsūknēto asiņu samazināšanos (pulsus paradoxus).

Medicīniskās tamponādes atpazīšana mājās: Beka triāde, pulsa paradoxus un EKG norādes¶

Atšķirībā no ķirurģiskās traumu tamponādes, kur hipotensija un sirds apstāšanās notiek dažu minūšu laikā, medicīniskā (subakūtā) sirds tamponāde bieži vien vairākas dienas tiek maskēta kā pasliktinošs nogurums, elpas trūkums slodzes laikā, pilnums krūtīs, sauss klepus, žagas (no frēnisku nervu saspiešanas), nervu saspiešanas vai atkārtotas nervu saspiešanas. agrīna sāta sajūta un vēdera uzpūšanās (no aknu aizdegšanās).

1. 5 galvenās sirds tamponādes pazīmes pie gultas¶

2. Kā pārbaudīt sašaurinātu pulsa spiedienu un pulsa paradoksu mājās¶

Lai gan precīzai pulsus paradoxus mērīšanai nepieciešama manuāla asinsspiediena manšete (sfigmomanometrs) un stetoskops ambulances vai slimnīcā, mājas digitālais asinsspiediena mērītājs un jūsu pirkstu gali var atklāt trīs kritiskas brīdinājuma zīmes, kamēr jūs gaidāt ātrās palīdzības mediķus:

1. Pārbaudiet "Pulsa spiedienu" (sistoliskais mīnus diastoliskais): Apskatiet divus asinsspiediena skaitļus ekrānā. Parasti starpība starp augšējo (sistolisko) un apakšējo (diastolisko) skaitli ir 40 līdz 50 mmHg (piemēram, 120/75 mmHg). Attīstoties sirds tamponādei, intensīva adrenalīna vazokonstrikcija nospiež apakšējo skaitli uz augšu, bet saspiestās sirds niecīgais sitiena apjoms nospiež augšējo skaitli uz leju, saspiežot atstarpi līdz mazāk nekā 25 līdz 30 mmHg (piemēram, 102/84 mmHg9 mmHg**7 vai 8). Šaurs pulsa spiediens kopā ar sirdsdarbības ātrumu virs 100 sitieniem minūtē ir galvenā obstruktīva šoka brīdinājuma zīme.
2. Sajūtiet radiālo plaukstas pulsu klusas elpošanas laikā: Uzmanīgi novietojiet divus pirkstus uz pacienta radiālās plaukstas pulsa, vienlaikus vērojot, kā krūškurvis paceļas un nokrīt normālas, nepiespiestas elpošanas laikā (sakiet viņam ne veikt dziļu elpu vai aizturēt elpu). Ja jūtat, ka pulss kļūst ievērojami vājāks vai īslaicīgi izzūd ikreiz, kad viņi ieelpo, un spēcīgi atlec ikreiz, kad viņi izelpo, ir smags pulsa paradokss (parasti pārsniedz 20 līdz 25 mmHg).
3. Kā klīnicisti mēra pulsa paradoxus ar manuālo aproci: Feldšeris vai ārsts piepūš manuālo asinsspiediena manšeti par 20 mmHg virs sistoliskā spiediena un ļoti lēni izlaiž gaisu (2 mmHg sekundē), klausoties ar stetoskopu:
4. Punkts A: Ierakstiet spiedienu vietā, kur tiek dzirdami pirmie periodiskie Korotkova sirdspuksti tikai izelpas laikā (ieelpošanas laikā kluss), piemēram, 118 mmHg.
5. B punkts: turpiniet lēnām iztukšot, līdz tiek dzirdami nepārtraukti sirdspuksti gan ieelpas, gan izelpas laikā, piemēram, 96 mmHg.
6. Aprēķins: Atņemiet punktu B no punkta A (118 - 96 = 22 mmHg). Jebkura atšķirība lielāka par 10 mmHg ir patoloģiska pulsa paradoxus.

3. Klasiskais EKG paraksts: elektriskie alternatīvi¶

Kad feldšeri pievieno 12 novadījumu elektrokardiogrammu (EKG) pacientam ar lielu perikarda izsvīdumu vai tamponādi, viņi meklē patognomonisku atradi, ko sauc par elektriskajām alternatīvām, kas savienotas ar zemu QRS spriegumu: - Tā kā sirds ir iekarināta lielā šķidruma maisā, piemēram, boksa maisā, kas karājas ūdenī, sirds fiziski šūpojas uz priekšu un atpakaļ šķidruma maisiņā ar katru alternatīvu sitienu (** "svārstošās sirds" parādība** ehokardiogrāfijā). - EKG sloksnē šī šūpošanās izraisa QRS tapas augstuma un ass maiņas gars-īss-gars-īss no viena sitiena uz nākamo. Apvienojumā ar sinusa tahikardiju un maziem, klusinātiem QRS kompleksiem, elektriskie alternāni nekavējoties apstiprina lielu perikarda izsvīdumu.

Pēcperikardiotomijas sindroms (PPS/Dreslera sindroms) un pēcprocedūras tamponāde¶

Viena no visaugstākā riska grupām pēkšņai sirds tamponādei mājās ir ikviens pacients, kuram pēdējo 1 dienas līdz 8 nedēļu laikā ir veikta atvērta sirds operācija, katetra ablācija, elektrokardiostimulatora/ICD implantācija vai miokarda infarkts. Divi atšķirīgi mehānismi var izraisīt šķidruma vai asiņu piepildīšanu perikardā pēc sirds iejaukšanās:

1. Agrīns vai subakūts hemoperikards (mehāniska asiņošana vai antikoagulācija)¶

• Pirmo 24-72 stundu laikā (vai līdz 14 dienām, lietojot asins šķidrinātājus): Pēc koronāro artēriju šuntēšanas (CABG), sirds vārstuļu nomaiņas, priekškambaru mirdzēšanas katetra ablācijas vai elektrokardiostimulatora pievades ievietošanas asinis var izplūst no ķirurģiskās šuvju līnijas, perforētas priekškambaru sienas vai svina gala.
• Krūškurvja caurulītes recēšanas slazds pēcoperācijas sirds ķirurģijā: ICU vai pakāpju palātā pēc atvērtas sirds operācijas, ja videnes krūškurvja caurules pēkšņi pārstāj iztukšot šķidrumu, tajā pašā laikā pacientam rodas tahikardija, hipotensija un elpas trūkums, krūškurvja caurule ir aizsprostojusies ar asins recekli ap sirds venteri vai trilokālu. tamponāde**).
• Ambulatorā antikoagulācijas slazds: pacientiem, kuri pēc vārstuļa operācijas vai AFib ablācijas tiek izrakstīti mājās, lietojot apiksabānu, rivaroksabānu, dabigatrānu vai varfarīnu, pēc 5 līdz 21 dienas var attīstīties subakūts asiņains izsvīdums. Jebkurš jauns reibonis, mājas asinsspiediena pazemināšanās vai elpas trūkums prasa tūlītēju neatliekamās palīdzības nodaļas ehokardiogrammu.

2. Post-perikardiotomijas sindroms (PPS) un Dreslera sindroms (autoimūna izsvīdums)¶

No 1 nedēļas līdz 8 nedēļām pēc atvērtas sirds operācijas (notiek 10 līdz 30 procentiem pacientu ar sirds ķirurģiju), epikarda/katetra ablācijas, elektrokardiostimulatora implantācijas vai smagas sirdslēkmes (kur to sauc par Dreslera sindromu) ķermeņa imūnsistēma aktivizē aizkavētu autoimūnu perikarda šūnu un perikarda iekaisuma reakciju. telpa.

• Tipiski PPS brīdinājuma simptomi:
• Pleirīta sāpes krūtīs: asas, durošas sāpes krūtīs aizmugurē vai kreisajā pusē, kas pastiprinās, dziļi ieelpojot vai guļot uz muguras, un uzlabojas, sēdus un noliecoties uz priekšu, bieži izstaro uz trapeces izciļņu (pleca augšdaļu).
• Neizskaidrojams zemas pakāpes drudzis (parasti no 38,0 līdz 39,0 grādi pēc Celsija / 100,4 līdz 102,2 grādi pēc Fārenheita), kas parādās vairāk nekā nedēļu pēc operācijas bez brūces vai plaušu infekcijas.
• Progresējošs elpas trūkums, nogurums, sauss klepus un berzes: Tā kā iekaisuma šķidrums ieplūst perikardā (bieži vien kopā ar kreisās puses pleiras izsvīdumu ap plaušām), sākotnējā skrāpējamā perikarda berzes berze var izzust, jo šķidruma slānis atdala iekaisušās membrānas, un attīstās 5% sirds PS. gadījumi.
• PPS ārstēšana slimnīcā (ESC Pericardial Disease Guidelines): Pirmās rindas pretiekaisuma terapija ir kolhicīns kombinācijā ar aspirīnu vai NPL (piemēram, ibuprofēnu) (vai mazas kortikosteroīdu devas, ja tas nav rezistents/kontrindicēts), pēc tamponādes vai asiņošanas nosaka atbalsi.

Galvenie netraumatiskas perikarda izsvīduma un tamponādes medicīniskie cēloņi¶

Pat ja pacientam nekad nav bijusi sirds operācija vai katetra procedūra, vairākas sistēmiskas slimības bieži pirmo reizi nonāk neatliekamās palīdzības nodaļā kā dzīvībai bīstama medicīniska sirds tamponāde:

Kāpēc neatliekamo palīdzību reglamentē fizioloģijas noteikumi "PRIEKŠLODĒŠANA, RAKSTS, PĒCLOAD"?¶

Katru darbību, ko veic apkārtējie cilvēki mājās un sanitāri uz lauka, nosaka tas, kā saspiesta sirds paliek dzīva. Sirds tamponādē sirds ir iesprostota skrūvspīlēs: tās sitiena tilpums ir fiksēts un niecīgs. Lai novērstu pēkšņu bezimpulsu elektriskās aktivitātes (PEA) sirds apstāšanos, par katru cenu ir jāaizsargā trīs fizioloģiskie balsti:

CARDIAC OUTPUT = (HIGH VENOUS PRELOAD) x (FAST HEART RATE) x (INTACT ARTERIAL VASCULAR TONE)

1. Aizsargājiet venozo priekšslodzi (kāpēc nitroglicerīns un diurētiskie līdzekļi nogalina): Vienīgais iemesls, kāpēc asinis iekļūst saspiestajā labajā ātrijā (kur ārējais perikarda spiediens ir 20 mmHg), ir tas, ka ķermenis ir sašaurinājis vēnas, lai paaugstinātu centrālo venozo spiedienu līdz 22 mmHg. Ja kāds pacientam ievada sublingvālo nitroglicerīnu, izosorbīdu, furosemīdu (Lasix) vai morfīnu, venozais spiediens pazeminās no 22 mmHg līdz 12 mmHg. 20 mmHg perikarda šķidrums uzreiz pilnībā aizver labo ātriju, sirds izsviedes tilpums samazinās līdz nullei, un pacients apstājas.
2. Aizsargājiet kompensējošu tahikardiju (kāpēc beta blokatori ir bīstami): Tā kā saspiestā sirds var izsūknēt tikai 20 līdz 25 mililitrus vienā sitienā normālo 70 mililitru vietā, sirdsdarbības ātrums no 110 līdz 130 sitieniem minūtē ir vienīgais, kas nodrošina asins plūsmu uz smadzenēm. Nekad nedodiet beta blokatorus (metoprololu, propranololu, atenololu) vai ne-dihidropiridīna kalcija kanālu blokatorus (diltiazemu, verapamilu), lai palēninātu ātru sirdsdarbību, ja ir aizdomas par tamponādi.
3. Kāpēc pozitīva spiediena intubācija var izraisīt tūlītēju sirdsdarbības apstāšanos: Slimnīcā neatliekamās palīdzības ārsti izvairās no intubācijas un tamponādes pacienta ievietošanas mehāniskajā ventilatorā PIRMS perikarda iztukšošanas, kad vien iespējams. Gan sedatīvās indukcijas zāles (kas paplašina vēnas un samazina priekšslodzi), gan pozitīva spiediena mehāniskās elpas (kas iepūš pozitīvu gaisa spiedienu krūtīs un vēl vairāk izspiež dobo vēnu un labo ātriju) bieži izraisa tūlītēju sirds apstāšanos uz nestuvēm. Tā vietā ārsti sagatavo krūškurvi ar antiseptisku līdzekli, kamēr pacients vēl ir nomodā, veic nomodā vietējas anestēzijas ultraskaņas vadītu perikardiocentēzi, lai izņemtu pirmos 50 līdz 100 mililitrus šķidruma (kas uzreiz atjauno asinsspiedienu), un pēc tam intubē, ja nepieciešams.

Galīgā ārstēšana slimnīcā: ultraskaņas vadīta perikardiocentēze un ķirurģiskais logs¶

Nonākot neatliekamās palīdzības nodaļā, gultas ultraskaņas (POCUS) / ehokardiogrammas** nepieciešamas mazāk nekā 60 sekundes, lai vizualizētu tumšo šķidruma oreolu, kas ieskauj sirdi, apstiprinātu labā ātrija un labā kambara diastolisko kolapsu un parādītu pārpilnīgu (izstieptu, nesabrūkošu) dobu apakšējo venu.>2.1 cm diametrs ar <50% iedvesmas kolapss).

• Ārkārtas perikardiocentēze: reāllaika ultraskaņas vai fluoroskopijas vadībā (izmantojot parasterālu, apikālu vai subxiphoid adatu tieši zem krūšu kaula leņķī pret kreiso plecu) kardiologs vai neatliekamās palīdzības ārsts virza adatu perikarda telpā, izvada mīkstu spirālvadu pigtail, Stāvās J formas spiediena un tilpuma līknes dēļ noņemot tikai pirmos 50 līdz 100 mililitrus šķidruma, intraperikarda spiediens nekavējoties pazeminās līdz gandrīz nullei, radot dramatisku, tūlītēju elpas trūkuma atvieglojumu un normālu asinsspiediena atjaunošanos uz galda.
• Uzmanieties no perikarda dekompresijas sindroma (PDS): Pacientiem ar masveida, hronisku izsvīdumu (1000+ ml) ārsti izvairās no vairāk nekā 500 līdz 1000 mililitriem vienā reizē, atlikušo daļu lēnām 24 stundu laikā iztukšojot caur katetru, lai pēkšņi nesavaldītais labais kambara pārplūdums nepārplūstu.
• Ķirurģisks subksifoīds perikarda logs vai torakotomija: lieto sarecētam pēcoperācijas hemoperikardam (kas nevar iziet cauri tievai adatai), strutainam bakteriālam perikardītam vai atkārtotam ļaundabīgam izsvīdumam.

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

Ja ir aizdomas par sirds tamponādi vai pēckardijas procedūras pasliktināšanos, nepieciešama tūlītēja ātrās palīdzības transportēšana uz slimnīcu ar 24 stundu neatliekamās ehokardiogrāfijas, kardioloģijas un kardiotorakālās operācijas:

• ASV un Kanāda: Sastādiet 911. Ja pacientam nesen ir veikta sirds operācija, ablācija vai implantēts elektrokardiostimulators, paņemiet līdzi ķirurģiskās izrakstīšanas kopsavilkumu un ierīces identifikācijas karti un aiciniet ģimeni piezvanīt dežūrējošajam kardioloģijas stipendiātam, kamēr NMP ir ceļā.
• Apvienotā Karaliste: sastādiet 999, lai saņemtu 1./2. kategorijas neatliekamās palīdzības ambulanci lielai akūtu slimību slimnīcai Neatliekamās palīdzības nodaļai (A&E) vai Sirdslēkmes/sirds centram. Pārvalda saskaņā ar ESC un Resuscitation Council UK atgriezeniskiem sirdsdarbības apstāšanās cēloņiem ("4 Hs un 4 Ts": tamponāde, sirds).
• Eiropas Savienība: Sastādiet 112. Pārvalda saskaņā ar Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) vadlīnijām perikarda slimību diagnostikai un ārstēšanai.
• Austrālija un Jaunzēlande: Sastādiet 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē.
• Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: sastādiet 112 (vai 108 Indijā), 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Malaizijā un Honkongā. Pieprasiet transportēšanu uz terciāro slimnīcu ar diennakts sirds kateterizācijas laboratoriju un ICU.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāda ir atšķirība starp perikarda izsvīdumu un sirds tamponādi?¶

Perikarda izsvīdums vienkārši nozīmē, ka maisiņā ap sirdi ir papildu šķidrums virs normālā 15 līdz 50 mililitriem; ja tas uzkrājas lēni vai paliek mazs, tas var neizraisīt spiedienu uz sirds kambariem. Sirds tamponāde ir dzīvībai bīstama ārkārtas situācija, kas rodas, ja šī šķidruma spiediens pārsniedz piepildīšanas spiedienu labajā ātrijā un labajā kambarī, relaksācijas laikā fiziski saspiežot sirds kambarus, lai sirds nevarētu piepildīties ar asinīm vai sūknētu ķermenim pietiekami daudz skābekļa.

Kāpēc neliela 150 ml asiņošana pēc ablācijas var izraisīt tamponādi, bet vēža slimnieks var saturēt 1500 ml šķidruma?¶

Ārējais šķiedru perikarda maisiņš ir izgatavots no blīvām kolagēna šķiedrām, kas pretojas pēkšņai stiepšanai. Kad asinis ātri noplūst maisiņā dažu minūšu laikā pēc katetra ablācijas vai elektrokardiostimulatora procedūras, perikards nevar izstiepties, tāpēc tikai 100 līdz 200 mililitri asiņu palielina spiedienu un aptur sirdi. Kad šķidrums uzkrājas pilienu pa pilienam nedēļu laikā no plaušu vai krūts vēža, nieru mazspējas vai hipotireozes, perikarda šķiedras lēnām izstiepjas un pārveidojas, ļaujot maisiņam noturēt 1 līdz 2 litrus, pirms tas sasniedz lūzuma punktu.

Kāpēc, noliecoties uz priekšu, elpošana un sāpes krūtīs uzlabojas perikardīta un perikarda izsvīduma gadījumā?¶

Kad pacients guļ uz muguras, gravitācija velk sirdi atpakaļ pret mugurkaulu un izkliedē perikarda šķidrumu ap aizmugurējiem kambariem un bronhiem, vienlaikus berzējot iekaisušos perikarda slāņus pret diafragmu un pleiru. Sēžot vertikāli un noliecoties uz priekšu uz spilvena vai galda (statīva pozīcija), sirds tiek virzīta uz priekšu krūšu iekšpusē un izsvīdums tiek apvienots maisiņa priekšējās apakšējās kabatas virzienā, mazinot bronhu saspiešanu un mazinot pleirīta sāpes.

Kas ir Beka triāde, un kāpēc gan medicīniskajā tamponādē nevajadzētu sagaidīt visas trīs pazīmes?¶

Beka triāde sastāv no trim klasiskām pazīmēm, kas sākotnēji aprakstītas akūtā ķirurģiskā tamponādē: zems arteriālais asinsspiediens (hipotensija), izspiedušās kakla vēnas (jūgulārās vēnu izstiepšanās) un attālas, klusinātas sirds skaņas. Medicīniskajā tamponādē, kas attīstās dienu laikā, visas trīs pazīmes parādās kopā mazāk nekā 30 līdz 40 procentiem pacientu, un asinsspiediens bieži paliek normāls vai pat paaugstināts līdz dažām minūtēm pirms sirds apstāšanās. Vienmēr rīkojieties atbilstoši agrākām pazīmēm: pasliktinās elpas trūkums ar skaidrām plaušām, sirdsdarbība miera stāvoklī virs 100 sitieniem minūtē, šaura starpība starp sistolisko un diastolisko asinsspiedienu un pulsa paradoxus.

Kas ir post-perikardiotomijas sindroms (PPS) pēc sirds operācijas?¶

Postperikardiotomijas sindroms (saistīts ar Dreslera sindromu pēc sirdslēkmes) ir perikarda un pleiras autoimūna iekaisuma reakcija, kas attīstās 1 līdz 8 nedēļas pēc atvērtas sirds operācijas, vārstuļu nomaiņas, katetra ablācijas vai elektrokardiostimulatora ievietošanas. Tas izraisa asas sāpes krūtīs, kas pastiprinās, ieelpojot vai guļot, neizskaidrojamu drudzi, nogurumu un šķidruma uzkrāšanos ap sirdi un plaušām. Lai gan vairums gadījumu reaģē uz kolhicīnu un pretiekaisuma terapiju, katram pacientam ar PPS simptomiem ir nepieciešama steidzama ehokardiogramma, lai pārliecinātos, ka šķidrums nepāriet uz sirds tamponādi.

Kāpēc ir bīstami dot nitroglicerīnu vai ūdens tableti (furosemīdu) kādam, kam ir sirds tamponāde?¶

Sirds tamponādē ārējais šķidruma spiediens saspiež sirds labo pusi, un vienīgais spēks, kas iespiež asinis sirdī, ir pacienta paaugstināts venozais spiediens. Nitroglicerīns paplašina vēnas un furosemīds izvada šķidrumu no asinsrites; jebkuras zāles izraisa venozās piepildīšanas spiediena pazemināšanos zem perikarda šķidruma spiediena, izraisot labā kambara pilnīgu sabrukumu un izraisot tūlītēju sirds un asinsvadu kolapsu un sirds apstāšanos.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Eiropas Kardiologu biedrība (ESC, Eiropa): ESC vadlīnijas perikarda slimību diagnostikai un vadībai (Adler et al., European Heart Journal, sirds tamponādes šķirošana, pēcperikardiotomijas sindroms un perikardiocentēzes protokoli) un ESC trīskaršu un poasa stāvokļa pārvaldības un poasu pārvaldīšanas darba grupa par myocardial Diseases Sirds tamponāde.
• American Heart Association (AHA) un Amerikas Kardioloģijas koledža (ACC, Amerikas Savienotās Valstis): 2020. gada AHA/ACC vadlīnijas uzlabotai kardiovaskulārai dzīves atbalstam (ACLS) un ASE/AHA klīniskie ieteikumi multimodālai kardiovaskulārai attēlveidošanai pacientiem ar perikarda slimību.
• Apvienotās Karalistes Reanimācijas padome un Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE, Apvienotā Karaliste): Advanced Life Support (ALS) vadlīnijas: atgriezeniski sirdsdarbības apstāšanās cēloņi (4 Hs un 4 Ts , sirds tamponāde).
• Spodick DH (New England Journal of Medicine): Acute Cardiac Tamponade (perikarda spiediena un tilpuma līknes, sirds kambaru savstarpējā atkarība un pulsa paradoxus fizioloģija).
• Starptautiskā Sarkanā Krusta un Sarkanā Pusmēness biedrību federācija (IFRC) un ANZCOR: Pirmās palīdzības vadlīnijas akūtām sāpēm krūtīs, aizdusai un asinsrites šokam.

Saistītie ceļveži¶

• Sirds tamponāde un iekļūstoša krūškurvja traumu šķirošana
• Perikardīts, miokardīts un pēcvīrusu izraisītas sāpes krūtīs sarkanie karodziņi
• Elektrokardiostimulatora vai ICD defibrilatora trieciena vētra un ierīces kabatas infekcija
• Aortas sadalīšana un vēdera aortas aneirisma plīsums
• Šoka atpazīšana un neatliekamā pirmā palīdzība