Skip to content

Akūta mezenteriskā išēmija, zarnu infarkts un pēkšņas zarnu recekļu avārijas

Ārkārtas palīdzības numuri dažādās valstīs atšķiras. Šajā lapā tiek izmantots numurs 911, kas ir ASV un Kanādas numurs. Daudzās citās valstīs tiek izmantots 112, 999 vai cits numurs. Atrodiet savas valsts numuru.

Akūta mezenteriskā išēmija (AMI) ir katastrofāla asinsvadu un vēdera ķirurģiska ārkārtas situācija, kurā asins plūsmu caur galvenajām artērijām vai vēnām, kas apgādā tievo un resno zarnu (visbiežāk augšējā mezenteriskā artērija [SMA]), pēkšņi pārtrauc arteriālais asins receklis (trombozes vai zemas asinsrites embolija) (neokluzīva mezenteriskā išēmija) vai venozs trombs (mezenteriskā vēnu tromboze). Tāpat kā aizsprostota smadzeņu artērija izraisa insultu un bloķēta kājas artērija izraisa akūtu ekstremitāšu išēmiju, bloķēta zarnu artērija izraisa "zarnu insultu/zarnu sirdslēkmi", kurā tievās zarnas trauslā iekšējā odere (gļotāda) sāk atmirt 30 līdz 60 minūšu laikā, znās un zarnās ir zemasins un zarnās. nekroze (transmurāls zarnu infats) 6 līdz 12 stundu laikā. Ja pieaugušajam (īpaši ikvienam, kam ir priekškambaru mirdzēšana, nesen pārcietis sirdslēkme, sirds mazspēja vai asinsvadu slimība) rodas pēkšņas, mokošas sāpes vēdera vidū, ko pavada steidzama vemšana vai caureja, sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri nekavējoties. Gaidot ātrās palīdzības mediķus, pārskatiet saistītos asinsvadu un vēdera avārijas ceļvežus aortas sadalīšana un vēdera aortas aneirisma plīsums, zarnu aizsprostojums, nožņaugta trūce un volvulus, un akūts pankreatīts un žultspūšļa ārkārtas gadījumi.

Tā kā neārstēta zarnu infarkta mirstības rādītājs ir 60 līdz 80 procenti, izdzīvošana ir atkarīga no ārkārtas situācijas nonākšanas tās agrīnā atgriezeniskā perioda (pirmās 6 stundas) laikā, atpazīstot tā vienu visslavenāko klīnisko pazīmi: satraucošas 10/10 vēdera sāpes, kas ir ārkārtīgi nesamērīgas ar mīksto, nenormāli fizisku izmeklēšanu.

Dariet to tagad

  1. Nekavējoties zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru un pieprasiet transportu uz slimnīcu ar asinsvadu un vispārējās ķirurģijas iespējām. Zvaniet 911 Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā vai skatiet mūsu sarakstu neatliekamās palīdzības numuri. Skaidri norādiet: "Aizdomas par akūtu mezenterisku išēmiju/zarnu trombu: pēkšņas mokošas sāpes vēderā, kas ir nesamērīgas ar izmeklējumu pacientam ar priekškambaru mirdzēšanu (vai asinsvadu/sirds slimību)."
  2. Atpazīstiet "mīksto vēdera slazdu" (sāpes, kas nav proporcionālas fiziskajai pārbaudei). Pirmajās 1 līdz 6 stundās pēc tam, kad asins receklis bloķē augšējo apzarņa artēriju, pacients raustas un vaid 10/10 centrālajā vēderā, tomēr, kad jūs vai sanitārs maigi piespiežat vēderu, jūtat sasprindzinājumu un pilnīgi atslābinošu sajūtu**. Nekad neuzņemieties, ka sāpes ir "tikai gāzes, gremošanas traucējumi vai kuņģa vīruss", jo vēders jūtas mīksts; līdz brīdim, kad vēders kļūst akmens ciets un stingrs, zarnas jau ir mirušas un perforētas.
  3. Saglabājiet pacientam stingri nulli mutē (NPO: nulles ūdens, nulles pārtikas, nulles antacīdiem līdzekļiem, nulles pretsāpju tabletēm). Nedodiet malkus ūdens, ingvera eilu, bismuta/antacīdus vai perorālos pretsāpju līdzekļus. Pirmkārt, pārtikas vai šķidruma sagremošana liek skābekļa badā esošajām zarnām strādāt vairāk un pieprasīt vairāk skābekļa, paātrinot gļotādas nāvi. Otrkārt, pacientam nepieciešama tūlītēja ārkārtas CT angiogrāfija (CTA), kam seko katetra trombektomija vai operāciju zāles laparotomija vispārējā anestēzijā.
  4. Novietojiet pacientu guļus stāvoklī vai ērtā atpūtas stāvoklī (nedaudz saliekti ceļi) un turiet tos siltus. Hipotensija un auksta vazokonstrikcija vēl vairāk nomāc asins plūsmu caur celiakiju un apakšējām apzarņa artērijām.
  5. Nekavējoties ziņojiet paramediķiem par anamnēzē konstatētu priekškambaru fibrilāciju (īpaši aizmirstu asins šķidrinātāju devu), nesenu sirdslēkmi vai "baiļus no pārtikas" (hroniskas sāpes pēc ēšanas). Vairāk nekā 50% akūtu mezenterisko artēriju emboliju rodas no tromba kreisajā ātrijā pacientam ar priekškambaru mirdzēšanu, kurš pārtrauca vai izlaida apixaban, rivardabban vai apixaban, rivarrant varfarīns. Pastāstiet paramediķiem visu sirds un asins šķidrināšanas līdzekļu precīzu nosaukumu un pēdējās devas lietošanas laiku.
  6. Nekad neuzklājiet uz vēdera apsildāmu spilventiņu un neievadiet caurejas līdzekļus vai klizmu. Ārējais karstums palielina išēmiskās zarnu sieniņas metabolisma pieprasījumu pēc skābekļa, savukārt caurejas līdzekļi vai klizmas spēcīgi stimulē peristaltiku un var perforēt išēmisku resnās zarnas vai tievo zarnu.

Kāpēc 6 stundu diagnostikas logs nosaka dzīvību vai nāvi

Pasaules Neatliekamās ķirurģijas biedrības (WSES) un Eiropas Asinsvadu ķirurģijas biedrības (ESVS) analizētie epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka, diagnosticējot akūtu mezenterisku išēmiju un veicot revaskularizāciju pirmajās 6 stundās pēc simptomu parādīšanās, vairāk nekā 80 līdz 90 procenti pacientu izdzīvo ar neskartām zarnām. Ja diagnoze tiek aizkavēta pēc 12 līdz 24 stundām (gaidot, līdz parādās laktacidoze, asiņaini izkārnījumi un stingrs peritonīts), jau ir notikusi visas tievās zarnas transmurālā gangrēna no divpadsmitpirkstu zarnas līdz šķērseniskajai resnajai zarnai, un mirstība strauji palielinās līdz 70 līdz 90 procentiem, atstājot izdzīvojušo ķermeni atkarīgu no ķermeņa uztura visas dzīves garumā (**)

Lēmumu koks: pēkšņas stipras sāpes vēderā un akūta mezenteriskās išēmijas šķirošana

flowchart TD
    Start["Pēkšņas stipras centrālās/peribilālās sāpes vēderā pacientam ar priekškambaru mirdzēšanu, nesenu sirdslēkmi, sirds mazspēju, PAD vai asinsreces traucējumiem"] --> ClassicTriad{"1. darbība: pārbaudiet klasisko embolisko triādi: mokošas 10/10 sāpes NE PROporcionāli mīksta vēdera izmeklējumam, spēcīga zarnu iztukšošanās (vemšana/caureja) vai zināmas AFib/iepriekšējas ēdiena bailes?"}

    ClassicTriad -->|"JĀ sāpēm, kas nav samērīgas vai triāde"| Emergency["AIZDOMAS AKŪTA MESENTERISKO IZĒMIJA (6 STUNDU GLĀBŠANAS LOGS): Nekavējoties zvaniet neatliekamās palīdzības dienestam (911/112/999)"]

    ClassicTriad -->|"Jau ir ciets dēļam līdzīgs vēders, tumši asiņaini izkārnījumi, apjukums, ātra elpošana vai zems asinsspiediens"| Infarction["VĒLĀ TRANSMURĀLAIS ZARNU INFRAKTS UN PERITONĪTS: Hiperakūta dzīvībai bīstama ķirurģiska krīze; Nekavējoties zvaniet 911"]

    Emergency --> Prehospital["1. Pirmā palīdzība pirms slimnīcas: stingra NPO (bez ūdens, pārtikas, antacīdiem vai iekšķīgi lietojamiem medikamentiem), gulējiet ērtā pozā, saglabājiet siltumu un ziņojiet par AFib vai asins šķidrinātāju nepilnībām."]
    Infarction --> Prehospital

    Prehospital --> HospitalCTA["2. Tūlītēja slimnīcas diagnostikas un reanimācijas komplekts: STAT divfāzu CT angiogrāfija (CTA) vēdera/iegurņa rajonā, negaidot laktātu, IV kristaloīdus, IV heparīna pilienu un plaša spektra IV antibiotikas"]

    HospitalCTA --> Revasc["3. Hibrīda VAI endovaskulāra un ķirurģiska zarnu glābšana: endovaskulāra aspirācijas trombektomija / stentēšana vai ķirurģiska embolektomija, atklāti sakot, nekrotiskās zarnas rezekcija un plānotā otrā izskata laparotomija 24-48 stundu laikā."]

Anatomija un patofizioloģija: kāpēc augšējā mezenteriskā artērija (SMA) ir sirds recekļu "bulta acs"

Trīs nesapāroti artēriju stumbri atzarojas no vēdera aortas priekšpuses, lai apgādātu visu cilvēka kuņģa-zarnu traktu:

  1. Celiakijas stumbrs: nodrošina kuņģi, aknas, žultspūsli, liesu, aizkuņģa dziedzeri un divpadsmitpirkstu zarnas augšējo daļu (embrionālo priekšzaru).
  2. Augšējā mezenteriskā artērija (SMA): nodrošina visu tievo zarnu (divpadsmitpirkstu zarnas apakšējo daļu, tukšo zarnu un ileumu) un visu resnās zarnas labo pusi (aklo zarnu, augšupejošo resno zarnu un divas trešdaļas šķērseniskās resnās zarnas, embrionālo zarnu**).
  3. Apakšējā mezenteriskā artērija (IMA): nodrošina lejupējo resno zarnu, sigmoīdo resno zarnu un augšējo taisnās zarnas (embrionālo pakaļzarnu).

Kāpēc 85% viscerālo artēriju trombu nogulsnējas augšējā mezenteriskajā artērijā

Kad asins receklis izdalās no sirds (piemēram, no kreisā priekškambaru piedēkļa priekškambaru fibrilācijas laikā vai no kreisā kambara sienas pēc priekšējās sirdslēkmes) un nolaižas pa vēdera aortu, tas gandrīz vienmēr lido tieši uz virszaru mezenterisko artēriju (SMA), nevis celiakijas stumbru vai iekšpusi. Kāpēc? - Celiakijas stumbrs atzarojas no aortas asā, gandrīz 90 grādu perpendikulārā leņķī, un apakšējā mezenteriskā artērija ir šaura kalibra. - Turpretim Superior mezenteriālajai artērijai ir plata mute, un tā atzarojas no aortas priekšpuses maigā, uz leju vērstā 45 grādu slīpā leņķī, gandrīz paralēli galvenajai aortas straumei. Asins receklis, kas plūst lejup pa aortu, seko vismazākās pretestības ceļam tieši lejup pa 45 grādu rampu uz SMA, parasti tas atrodas 3 līdz 8 centimetrus aiz sākuma vietas tieši aiz vidējās kolikas artērijas pacelšanās.

Kāpēc vēders jūtas mīksts, kamēr pacients agonijā kliedz (viscerālās pret somatiskām sāpēm)

Izpratne par vēdera divu slāņu nervu piegādi izskaidro vienu no vissvarīgākajām neatliekamās medicīniskās palīdzības klīniskajām pazīmēm , "sāpes, kas nav proporcionālas fiziskajai pārbaudei":

  1. Stundas no 0 līdz 6 (gļotādas išēmija un viscerālā nerva agonija , MĪKSTA VĒDERA STĀDS):
  2. Zarnu iekšējā odere (gļotāda un zemgļotāda, ko klāj miljoniem mikroskopisku barības vielu absorbējošu bārkstiņu) patērē 70 procentus no kopējās asins plūsmas zarnu sieniņās un ir metaboliski aktīvākie audi vēdera dobumā.
  3. 15 līdz 30 minūšu laikā pēc SMA bloķēšanas gļotādas bārkstiņi sāk nosmakt un noslīdēt, savukārt zarnu sienas gludo muskuļu slānis pāriet vardarbīgā, tetāniskā išēmiskā spazmā (izraisot pacientam spēcīgu vemšanu un caureju, lai iztukšotu zarnas).
  4. Šī išēmiskā spazma rada intensīvus sāpju signālus caur autonomiskām viscerālām C-šķiedrām, kas virzās pa apzarņa nerviem uz muguras smadzenēm (T8-T11), izraisot mokošas, slikti lokalizētas, dziļas centrālās vēdera sāpes.
  5. Tomēr zarnu ārējā virsma (seroza) joprojām ir dzīva, tāpēc tā ne neiekaisa vēdera ārējo sienu (parietālo vēderplēvi). Tāpēc, ārstam vai feldšerim nospiežot pacienta vēdera ārpusi, vēdera sienas muskuļi nemaz nesargā un neraustās: pacients ir 10/10 agonijā, tomēr vēders jūtas pilnīgi mīksts.
  6. Stundas no 6 līdz 12+ (transmurālā nekroze un somatiskais peritonīts , STĀVĀ VĒDERA STĀDS):
  7. Pēc 6 līdz 12 stundām nulles asins plūsmas, šūnu nāve sadedzina līdz pat zarnu ārējai serozai virsmai (transmurāls infarkts/gangrēna).
  8. Baktērijas, endotoksīns un nekrotiskais šķidrums izplūst cauri atmirušajai zarnu sieniņai un pieskaras parietālajai vēderplēvei, kas klāj vēdera sienas iekšpusi, kas ir savienota ar asiem somatiskajiem nerviem.
  9. Tikai tagad vēders kļūst ciets, stingrs un īpaši maigs līdz mazākajam nestuvju pieskārienam vai triecienam (atsitiena jutīgums un peritonīts), ko pavada nepatīkami smaržojoši tumši asiņaini izkārnījumi ("jāņogu-želejas" izkārnījumi), septisks šoks un vairāku orgānu mazspēja.

Četri atšķirīgi akūtas mezenteriskās išēmijas klīniskie veidi

Saskaņā ar WSES un ESVS vadlīnijām akūtu mezenterisko išēmiju izraisa četri atšķirīgi mehānismi, no kuriem katram ir savs pacienta profils, sākuma ātrums un ārstēšana slimnīcā:

AMI apakštips (% gadījumu) Tipiski pacienta riska faktori Sākuma un klīniskās prezentācijas ātrums Īpaša ārstēšana slimnīcā
1. Arteriālā embolija (40% līdz 50% , visizplatītākā) Priekškambaru fibrilācija (AFib) (īpaši, ja netiek lietoti antikoagulanti vai subterapeitiskais INR), nesen pārciests miokarda infarkts (kreisā kambara sienas trombs), endokardīts, kardioversija vai aortas kateterizācija. Tūlītēja ("Bolt from the blue"): Pēkšņas, katastrofālas 10/10 centrālās vēdera sāpes + spēcīga zarnu iztukšošanās (steidzama vemšana un ūdeņaina caureja 30 minūšu laikā pēc sāpju parādīšanās). Tūlītēja IV heparīna + endovaskulāra aspirācijas embolektomija vai SMA atklāta ķirurģiska Fogarty balona embolektomija + zarnu dzīvotspējas pārbaude.
2. Akūta arteriāla tromboze in situ (20% līdz 35%) Smaga ģeneralizēta ateroskleroze (smēķēšana, diabēts, hipertensija, perifēro artēriju slimība, koronāro artēriju slimība). Vairāk nekā 70% pacientu iepriekš bijusi hroniska mezenteriskā išēmija ("zarnu stenokardija"): trulas krampjveida sāpes 15 līdz 60 minūtes pēc katras ēdienreizes, izraisot "pārtikas bailes" (sitofobiju) un netīšu svara zudumu par 5 līdz 15 kg iepriekšējo mēnešu laikā. Subakūts vai pēkšņs: aplikums SMA pašā sākumā (ostium) plīst un aizveras, ko bieži izraisa dehidratācija vai zems asinsspiediens; infarkta visu zarnu no divpadsmitpirkstu zarnas līdz šķērseniskajai resnajai zarnai. SMA izcelsmes endovaskulāra angioplastika un stentēšana (retrogrāda atvērta mezenteriskā stentēšana [ROMS]) vai ķirurģiska aorto-mezenteriālā šuntēšana.
3. Neokluzīva mezenteriskā išēmija (NOMI - 15% līdz 20%) Kritiski slimi ICU vai vecāki pacienti kardiogēna šoka, septiskā šoka, pēcsirds operācijas, smagas dehidratācijas, hemodialīzes šķidruma noņemšanas vai lielas vazokonstriktoru devas (norepinefrīna, vazopresīna, fenilefrīna, digoksīna) vai kokaīna/metamfetamīna ļaunprātīgas lietošanas gadījumā. Nav asins recekļu artērijā: Tā vietā ārkārtējs simpātisks/narkotiku izraisīts splanhnisks artēriju vazospazms saspiež SMA zarus stundām ilgi, līdz zarnas nomirst. Pārtrauciet vazokonstriktorus, atjaunojiet sirds izsviedi un šķidruma daudzumu, ievadiet intraarteriālos vazodilatatorus (papaverīnu vai prostaciklīnu) un veiciet nekrotiskās zarnas rezekciju.
4. Mezenteriskā vēnu tromboze (MVT - 5% līdz 15%) Jaunāki vai pusmūža pacienti ar iedzimtiem vai iegūtiem asinsreces traucējumiem (trombofilija: V Leiden faktors, protrombīna mutācija, proteīna C/S deficīts, JAK2 mieloproliferatīvi traucējumi), aknu ciroze/portāla hipertensija, intraabdomināls iekaisums (pankreatīts, IBD ķirurģija vai ab. Pakāpeniski sākas 2-7 dienu laikā: progresējošas difūzas krampjveida sāpes vēderā, slikta dūša, anoreksija un vēdera uzpūšanās, jo trombs augstākajā mezenteriskajā vēnā (SMV) bloķē venozo aizplūšanu, izraisot masīvu zarnu sieniņu pietūkumu un hemorāģiskus sastrēgumus. Tūlītēja lielas devas sistēmiskā antikoagulācija (IV heparīns) ir primārais līdzeklis (85%+ atveseļojas bez operācijas, ja vien neattīstās peritonīts).

Akūtas mezenteriskās išēmijas atšķiršana no išēmiskā kolīta un citām vēdera krīzēm

Pastāv divas dažādas zarnu išēmijas formas, un to sajaukšana izraisa bīstamu aizkavēšanos: Akūta mezenteriskā išēmija (AMI) ietekmē tievo zarnu (SMA) un ir ātri letāla bez ārkārtas revaskularizācijas, savukārt išēmiskais kolīts ietekmē resnās zarnas un ķirurģijas neārstnieciskās palīdzības ūdensšķirtnes zonas.

Funkcija Akūta mezenteriskā išēmija (tievās zarnas / SMA ārkārtas situācija) Akūts išēmisks kolīts (resnās zarnas/resnās zarnas ūdensšķirtne) Perforēta peptiska čūla Vēdera aortas aneirisma plīsums (AAA)
Anatomiskais asinsvadu un zarnu segments Superior mezenteriskā artērija (SMA): visa tievā zarna + labā resnā zarna. Mazie mikrovaskulāri zari resnās zarnas "ūdensšķirtnes" līkumos (Splenic Flexure [Grifita punkts] un Rectosigmoid Junction [Sudeck's point]). Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas spuldzes sienas perforācija. Infrarenālās vēdera aortas plīsums retroperitoneumā.
Sāpju smagums un raksturs 10/10 mokošas, nerimstošas sāpes vēderā, kas ir nesamērīgas ar vieglu izmeklējumu; narkotikas tai tik tikko pieskaras. Mērenas krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā kreisajā kvadrantā, kam 12-24 stundu laikā seko koši sarkanas vai sarkanbrūnas asinis izkārnījumos. Pēkšņas nazim līdzīgas sāpes epigastrijā, kas ** uzreiz padara visu vēderu cietu un stingru**. Pēkšņas plīsuma sajūtas vēdera vidusdaļā, sānos un muguras lejasdaļā ar pulsējošu vēdera masu un tūlītēju šoku.
Agrīnais fiziskais eksāmens Mīksts, nejutīgs vai viegli mīksts vēders pirmajās 4 līdz 6 stundās ("mīksts vēdera slazds"). Viegls līdz mērens jutīgums resnās zarnas kreisajā pusē; 85% nav peritonīta. Tūlītēja stingrs "koka dēļu" vēders no skābes dedzināšanas vēderplēvē; pacients guļ nekustīgi. Hipotensija, bālums, pulsējoša masa virs nabas.
Mirstības līmenis 60% līdz 80%, ja netiek revaskularizēts 6 līdz 12 stundu laikā. Zems (<5% to 10%): 80%+ dziedē dažu dienu laikā ar IV šķidrumu, zarnu atpūtu un antibiotikām (ja vien nav gangrēna). Augsts, ja operācija aizkavējas vairāk nekā 6 līdz 12 stundas. Vairāk nekā 80% bez tūlītējas aortas iespīlēšanas / EVAR.

Kāpēc normāls laktāta līmenis asinīs neizslēdz akūtu mezenterisku išēmiju?

Viens no nāvējošākajiem mītiem neatliekamās palīdzības nodaļās ir gaidīt augstu asins laktāta līmeni serumā (laktacidoze), pirms tiek pasūtīta CT angiogramma, ja ir aizdomas par mezenterisku išēmiju.

Parastā laktāta diagnostikas slazds (WSES klīnisko vadlīniju brīdinājums)

Kad tievā zarnā trūkst arteriālo asiņu, tās šūnas nekavējoties pāriet uz anaerobo glikolīzi un ražo milzīgu daudzumu L-laktāta un D-laktāta. Tomēr pirmajās 2 līdz 6 stundās divas lietas uztur pilnīgi normālu pacienta roku un vēnu laktāta līmeni asinīs (<2.0 mmol/L): 1. Tā kā asins plūsma caur zarnām ir bloķēta vai stagnē, laktāts paliek ieslodzīts mezenteriskajās vēnās. 2. Neatkarīgi no zarnām izplūstošais laktāts pa portāla vēnu nonāk tieši aknās, kur veselas aknu šūnas ātri attīrās un metabolizē laktātu, izmantojot Cori ciklu, pirms tas sasniedz sistēmisko asinsriti. Līdz ar to laktāta līmeņa paaugstināšanās serumā ir VĒLĀ pazīme noteiktai, bieži vien neatgriezeniskai transmurālai zarnu nekrozei, kad aknu klīrenss ir beidzot pārslogots. Nekad neļaujiet normālam laktāta līmenim asinīs aizkavēt divfāzu CT angiogrammu pacientam ar smagām sāpēm vēderā, kas ir nesamērīgi ar izmeklējumu.

Slimnīcu diagnostikas zelta standarts un hibrīdā ķirurģiskā / endovaskulārā glābšana

Kad ierodaties neatliekamās palīdzības nodaļā un brīdiniet komandu par aizdomām par akūtu mezenterisku išēmiju, katra minūte tiek ņemta vērā 6 stundu zarnu glābšanas logā:

1. Tūlītēja divfāzu datortomogrāfijas angiogrāfija (CTA)

Vienkārša vēdera rentgenogrāfija un standarta vēdera dobuma ultraskaņa nevar izslēgt mezenterisko išēmiju (kad rentgenstūris parāda gāzes burbuļus zarnu sieniņās, ko sauc par pneumatosis intestinalis vai gāzi vārtu vēnā, zarnas jau ir mirušas). - Vienīgais obligātais tests ir STAT divfāzu (arteriālā + portāla vēnu fāze) vēdera un iegurņa daudzdetektoru CT angiogramma (CTA) ar intravenozu kontrastvielu (un BEZ perorālas kontrastvielas, kas aizkavē skenēšanu par stundu un aizsedz zarnu asinsvadus). - Pat tad, ja pacientam ir paaugstināts kreatinīna līmenis vai hroniska nieru slimība, vadlīnijas paredz nekavējoties veikt IV kontrastvielu, jo akūtās mezenteriskās išēmijas trūkums gandrīz vienmēr ir letāls, savukārt kontrasta nefropātiju var ārstēt ar IV hidratāciju.

2. Tūlītējas medicīniskās reanimācijas komplekts

Pirms pacients nonāk operāciju zālē vai intervences komplektā, neatliekamās palīdzības komanda sāk četras tūlītējas terapijas: 1. Agresīva intravenoza kristāloīdu reanimācija: izotonisks šķidrums (Ringera laktāts vai parastais fizioloģiskais šķīdums), lai atjaunotu pietūkušajā zarnu sienā zaudēto intravaskulāro tilpumu. 2. Tūlītēja intravenoza nefrakcionēta heparīna bolus un pilienveida ievadīšana: aptur SMA vai SMV esošo trombu izplatīšanos mazākos arkādes zaros. 3. Plaša spektra intravenozas antibiotikas: Tā kā gļotādas bārkstiņas sāk mirt 30 minūšu laikā, zarnu baktērijas (E. coli, Klebsiella, Bacteroides) nekavējoties pārvietojas cauri bojātajai zarnu barjerai asinsritē; vadlīnijas nosaka tūlītēju IV antibiotiku lietošanu, kas aptver gramnegatīvos baciļus un anaerobus (piemēram, ceftriaksons vai cefepīms + metronidazols vai piperacilīns-tazobaktāms). 4. Izvairīšanās no alfa-adrenerģiskiem vazokonstriktoriem: Ja asinsspiediens pēc šķidruma uzņemšanas joprojām ir zems, ārsti cenšas izvairīties no lielas norepinefrīna vai vazopresīna devas (kas ciešāk saspiež zarnu artērijas) un dod priekšroku inotropiem, piemēram, dobutamīnam vai mazas devas vazopresora atbalstam, kad tilpums ir piepildīts.

3. Revaskularizācija, bojājumu kontroles rezekcija un "otrā izskata laparotomija"

Mūsdienīgā Hibrīdoperāciju zālē asinsvadu un vispārējie ķirurgi strādā blakus: 1. PIRMĀM jāatjauno asins plūsma: ikreiz, kad ir iespējams glābt jebkuru zarnu, vispirms tiek atjaunota asins plūsma, izmantojot endovaskulārā katetra aspirācijas trombektomiju, mehānisko trombektomiju vai SMA stentēšanu vai atvērtu ķirurģisku Fogarti balona embolektomiju/aorto-mezenterisko apvedceļu. Daudzas tumšās, zilgani purpursarkanās zarnas cilpas kļūst spilgti rozā un atkal sāk sarauties 15 minūšu laikā pēc arteriālā pulsa atjaunošanas. 2. Atklāti atmirušo (melnu/perforētu) zarnu rezekcija, VĒL NEŠAUJOT galus kopā (bojājumu kontroles ķirurģija): Jebkurš zarnu segments, kas jau ir melns, papīram plāns vai perforēts, tiek ķirurģiski saskavēts un noņemts. 3. ** Obligātā 24-48 stundu "otrā izskata laparotomija":** Tā kā pirmās operācijas laikā bieži vien nav iespējams noteikt, vai tievās zarnas robežlīnijas tumšās cilpas atjaunosies pēc asinsrites atgriešanās vai progresēšanas līdz nekrozei, ķirurgi ar nolūku atstāj saspraustos zarnu galus vēdera iekšienē, ievietojot zem pagaidu vaku. atdzīviniet pacientu ICU 24 līdz 48 stundas un pēc tam nogādājiet pacientu atpakaļ operāciju zālē, lai veiktu otrā izskata laparotomiju, lai pārbaudītu katru atlikušās zarnas centimetru pirms veselo zarnu galu sašūšanas. Šī stratēģija ietaupa kritiskos tievās zarnas centimetrus un novērš īsās zarnas sindromu.

Profilakses kontrolsaraksts: "zarnu stenokardijas" atpazīšana un aizsardzība pret AFib trombiem

  • Nekad neignorējiet "zarnu stenokardiju" (hroniska mezenteriskā išēmija): ja vecāka gadagājuma pieaugušajam, kuram anamnēzē ir smēķēšana, perifēro artēriju slimība vai sirds slimība, rodas atkārtotas trulas, krampjveida sāpes vēderā 15 līdz 60 minūtes pēc ēšanas (ilgst 1 līdz 2 stundas, līdz gremošana beidzas), sāk zaudēt svaru un izvairīties no mazāka svara zaudēšanas un ēšanas. netīši pieprasiet steidzamu asinsvadu ķirurģijas nosūtījumu uz mezenteriālo duplekso ultraskaņu vai CTA. Sašaurinātas SMA izcelsmes stentēšana pēc izvēles novērš letālu akūtu trombotisku infarktu.
  • Stingri ievērojiet izrakstītos asins šķidrinātājus priekškambaru mirdzēšanas gadījumā: Nekad nepārtrauciet vai nepārtrauciet apiksabāna, rivaroksabāna, edoksabāna, dabigatrāna vai varfarīna lietošanu bez skaidriem ārsta norādījumiem.
  • Saglabājiet labu hidratāciju karstuma viļņu vai kuņģa slimību laikā, ja jums ir smaga asinsvadu slimība vai anamnēzē ir bijuši venozi asins recekļi.

Informācija, kas jāapkopo slimnīcas asinsvadu un ķirurģijas komandai

Gaidot ātro palīdzību, sagatavojot četrus galvenos slimības vēstures fragmentus, neatliekamās palīdzības nodaļā tiek ietaupītas kritiskās minūtes:

  1. Precīzs pulkstenis, kad sākās sāpes vēderā. Tāpat kā insulta vai sirdslēkmes ārstēšanā, asinsvadu ķirurgi izmanto precīzu simptomu rašanās stundu, lai noteiktu, cik tuvu zarnas atrodas 6 stundu transmurālās nekrozes slieksnim.
  2. Pilns sirds ritma un asinsvadu diagnožu saraksts: pierakstiet, vai pacientam ir paroksizmāla vai pastāvīga priekškambaru mirdzēšana, sirds vārstuļa protēze, nesen pārciests miokarda infarkts, perifēro artēriju šuntēšana vai kāda dziļo vēnu tromboze vai plaušu embolija anamnēzē.
  3. Nesenās medikamentu maiņas vai izlaistas devas: paņemiet līdzi visas recepšu pudelītes, īpašu uzmanību pievēršot jebkuram asins šķidrinātājam, kas nesen tika turēts zobārsta apmeklējuma, kolonoskopijas vai operācijas laikā, vai jebkuram nesen lietotam diurētiķim (ūdens tabletei) vai digoksīnam.
  4. Iepriekšēja nieru darbības vai kontrasta alerģijas vēsture: Neatliekamās medicīniskās palīdzības ārsta informēšana par pacienta sākotnējo nieru darbību palīdz sagatavot pēcskenēšanas intravenozu hidratāciju, vienlaikus veicot dzīvības glābšanas divfāzu CT angiogrammu.

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli

Akūtas mezenteriskās išēmijas gadījumā nepieciešama tūlītēja ātrās palīdzības transportēšana uz lielu slimnīcu ar 24 stundu CT angiogrāfiju, asinsvadu ķirurģiju, intervences radioloģiju un vispārējo/traumas ķirurģiju:

  • ASV un Kanāda: Sastādiet 911. Pieprasiet transportēšanu uz terciāro medicīnas centru vai 1./2. līmeņa slimnīcu (nekad nedodieties uz brīvi stāvošu neatliekamās palīdzības klīniku pēkšņu stipru vēdera sāpju dēļ).
  • Apvienotā Karaliste: zvaniet 999, lai izsauktu neatliekamo ātro palīdzību vai nekavējoties dodieties uz lielu akūtu slimnīcu Neatliekamās palīdzības nodaļu (A&E) ar arteriālo asinsvadu centru un ārkārtas vispārējo ķirurģiju.
  • Eiropas Savienība: Sastādiet 112. Pārvalda saskaņā ar Eiropas Asinsvadu ķirurģijas biedrības (ESVS) klīniskās prakses vadlīnijām par mezenterisko artēriju un vēnu slimību pārvaldību un WSES vadlīnijām.
  • Austrālija un Jaunzēlande: Sastādiet 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē.
  • Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: sastādiet 112 (vai 108 Indijā), 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Malaizijā un Honkongā. Dodieties tieši uz terciāro slimnīcu ar 24 stundu MDCT angiogrāfiju un asinsvadu/GI operāciju.

Bieži uzdotie jautājumi

Ko nozīmē “sāpes, kas nav proporcionālas fiziskajai pārbaudei” akūtas mezenteriskās išēmijas gadījumā?

Lielākajā daļā vēdera ārkārtas situāciju (piemēram, apendicīts vai perforēta čūla) vēdera dobuma ārējā odere (parietālā vēderplēve) uzreiz kļūst iekaisusi, tāpēc, nospiežot pacienta vēderu, rodas asas sāpes un piespiedu muskuļu stīvums (aizsardzība). Akūtas mezenteriskās išēmijas gadījumā asins receklis vispirms izsaldē zarnu iekšējo oderi, bet ārējā virsma paliek neskarta pirmās 4 līdz 6 stundas. Tas izraisa mokošas 10/10 dziļas viscerālas sāpes, kas liek pacientam agonijā raustīties, tomēr, kad ārsts nospiež vēdera ārpusi, vēders jūtas pilnīgi mīksts un atslābināts. Šīs neatbilstības atpazīšana pirmo 6 stundu laikā ir tas, kas glābj pacienta dzīvību.

Kāpēc cilvēkiem ar priekškambaru mirdzēšanu ir tik augsts pēkšņa zarnu asins recekļa risks?

Priekškambaru fibrilācijas (AFib) gadījumā sirds augšējie kambari neregulāri trīc, nevis vienmērīgi saspiežas, ļaujot stagnējošām asinīm saplūst un sarecēt mazā maisiņā, ko sauc par kreisā priekškambaru piedēkli. Ja pacients izlaiž asins šķidrinātāja devas (vai viņam nav diagnosticēts AFib), šī tromba gabals var atraisīties, izsūknēt no sirds uz aortu un noslīdēt taisni lejup pa augšējās apzarņa artērijas 45 grādu leņķi, vienā sirdspukstā pārtraucot asins plūsmu uz visu tievo zarnu.

Kas ir "bailes no pārtikas" (sitofobija) vai "zarnu stenokardija", un kāpēc tā ir brīdinājuma zīme?

Tāpat kā sašaurinātas sirds artērijas izraisa sāpes krūtīs (stenokardiju) slodzes laikā, kad sirds muskuļiem nepieciešams vairāk asiņu, holesterīna sašaurinātās zarnu artērijas izraisa krampjveida sāpes vēdera centrā 15 līdz 60 minūtes pēc ēšanas, kad zarnām ir nepieciešamas papildu asinis, lai sagremotu pārtiku. Nedēļu vai mēnešu laikā pacienti uzzina, ka ēšana izraisa sāpes, tāpēc viņi baidās ēst (sitofobija) un netīši zaudē 10 līdz 30 mārciņas. Aptuveni 70 procentiem pacientu, kuri cieš no letālas akūtas mezenteriskās artērijas trombozes, šie brīdinājuma simptomi bija jau iepriekš; savlaicīga sašaurinātās artērijas noķeršana un stentēšana novērš zarnu infarktu.

Vai normāls pienskābes (laktāta) tests asinīs var izslēgt bloķētu zarnu artēriju?

Nē, nekad. Pirmajās 2 līdz 6 stundās pēc akūtas mezenteriskās išēmijas pienskābe, ko ražo skābekļa bada zarnās, tiek vai nu iesprostota stagnējošajās zarnu vēnās, vai pilnībā izfiltrēta aknās, pirms tā sasniedz rokas vēnas, kur tiek ņemtas asinis. Līdz brīdim, kad laktāta līmenis asinīs paaugstinās, zarnu siena bieži jau ir cietusi no neatgriezeniskas gangrēnas. Pamatojoties uz klīniskām aizdomām, ārstiem nekavējoties jāpasūta kontrasta CT angiogramma, negaidot laktāta līmeņa paaugstināšanos.

Kāpēc ķirurgi veic "otrā izskata laparotomiju" 24 līdz 48 stundas pēc zarnu trombu operācijas?

Kad ķirurgi atjauno asins plūsmu išēmiskā zarnā un noņem visus segmentus, kas ir skaidri melni un miruši, atlikušās tievās zarnas garie posmi bieži izskatās aptumšoti un sasituši, tāpēc pirmajā stundā nav iespējams droši zināt, vai šīs cilpas atveseļosies vai nomirs. Ja ķirurgi nekavējoties izgriež visas robežzarnas, pacientam var palikt īsās zarnas sindroms (nespēja absorbēt pārtiku). Tā vietā ķirurgi atstāj vēderu uz laiku apģērbtu, atbalsta pacientu ICU 24 līdz 48 stundas, lai ļautu reperfūzijas zarnām atgūties, un pēc tam atkārtoti pārbauda zarnu operāciju zālē, pirms atkal savieno veselos galus.

Kāda ir atšķirība starp akūtu mezenterisko išēmiju un išēmisku kolītu?

Akūta mezenteriskā išēmija ir dzīvībai bīstams galvenās artērijas (augšējā apzarņa artērijas) nosprostojums, kas apgādā visu tievo zarnu un labo resno zarnu; tas izraisa 10/10 centrālās sāpes un nogalina 60 līdz 80 procentus pacientu, ja vien dažu stundu laikā netiek ķirurģiski atjaunota asins plūsma. Išēmisks kolīts ir daudz biežāka, parasti īslaicīga mikrovaskulārās asins plūsmas samazināšanās uz kreisās resnās zarnas (resnās zarnas) "ūdensšķirtnes" līkumiem, izraisot mērenas kreisās puses vēdera krampjus, kam 24 stundu laikā seko sarkanbrūnas vai spilgti sarkanas asinis izkārnījumos; vairāk nekā 80 procenti išēmiskā kolīta gadījumu dziedē dažu dienu laikā ar intravenozu šķidrumu un zarnu atpūtu.

Avoti un oficiālās vadlīnijas

  • Pasaules Ārkārtas ķirurģijas biedrība (WSES, International): Akūta mezenteriskā išēmija: Pasaules ārkārtas ķirurģijas biedrības atjauninātās vadlīnijas (Bala et al., World Journal of Emergency Surgery, 2022./2023. gada atjauninājums: tūlītēja CTA, negaidot laktātu, anti-vaskulārais līdzeklis, antikovaskulārais līdzeklis revaskularizāciju un bojājumu kontroles otrā izskata laparotomiju).
  • Eiropas Asinsvadu ķirurģijas biedrība (ESVS, Eiropa): Editor's Choice , Mezenterisko artēriju un vēnu slimību vadība: Eiropas Asinsvadu ķirurģijas biedrības klīniskās prakses vadlīnijas (Björck et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery).
  • Amerikas Gastroenteroloģijas koledža (ACG) un Amerikas Gastroenteroloģijas asociācija (AGA, Amerikas Savienotās Valstis): ACG klīniskās vadlīnijas: Epidemioloģija, riska faktori, resnās zarnas išēmijas un akūtas mezenteriskās išēmijas pasniegšanas modeļi, diagnostika un vadība.
  • Asinsvadu ķirurģijas biedrība (SVS, Amerikas Savienotās Valstis): Hroniskas un akūtas mezenteriskās išēmijas klīniskās prakses vadlīnijas.
  • Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE) un Anglijas Karaliskā ķirurgu koledža (Apvienotā Karaliste): Ārkārtas vispārējās ķirurģijas un augsta riska akūtu vēdera sāpju šķirošanas ceļi.

Apmeklējiet sertificētu pirmās palīdzības kursu un konsultējieties ar speciālistiem

Šī rokasgrāmata nodrošina neatliekamās palīdzības atpazīšanu un pirmās palīdzības sniegšanu un neaizstāj profesionālu medicīnisko diagnostiku vai asinsvadu ķirurģisko aprūpi. Lai uzzinātu, kā atpazīt akūtas medicīniskās krīzes, pārvaldīt šoku un veikt CPR, apmeklējiet sertificētu pirmās palīdzības kursu, izmantojot Sarkano Krustu, St John Ambulance vai vietējo pakalpojumu sniedzēju.

Saistītie ceļveži