Odtegnitev intratekalne baklofenske črpalke v primerjavi s prevelikim odmerkom: srbenje, povratna spastičnost in hipertermija¶

Implantirana intratekalna črpalka za baklofen (ITB) (kot je sistem Medtronic SynchroMed II ali SynchroMed III) dovaja mikrogramske odmerke tekočega baklofena neposredno v cerebrospinalno tekočino (CSF), ki obdaja hrbtenjačo, za nadzor hude spastičnosti zaradi cerebralne paralize, multiple skleroze, poškodbe hrbtenjače ali travmatične poškodbe možganov. Ker intratekalno dajanje koncentrira zdravilo na hrbtenične receptorje GABA-B s 100-kratno močjo pogoltnjenih tablet, vsaka nenadna prekinitev pretoka črpalke (iz praznega rezervoarja, zamujenega termina za ponovno polnjenje, zastalega rotorja črpalke, izpraznjene baterije ali prepognjenega/odklopljenega spinalnega katetra) sproži akutni intratekalni odtegnitveni sindrom baklofena znotraj 12 do 48 ur. Nasprotno pa lahko napaka pri programiranju ali žepna injekcija med ponovnim polnjenjem povzroči akutno intratekalno preveliko odmerjanje baklofena, kar vodi do naraščajoče mlahavosti, zastoja dihanja in kome. Če se pri bolniku z vsajeno baklofensko črpalko nenadoma pojavi nepojasnjeno srbenje celega telesa, močna okorelost mišic, visoka vročina ali nenormalna zaspanost, pokličite svojega lokalnega številke za klic v sili takoj. Za s tem povezane nevrološke in termične nujne primere se posvetujte serotoninski sindrom in nevroleptični maligni sindrom, avtonomna disrefleksija pri poškodbi hrbtenjače, in akutna poškodba ledvic in rabdomioliza.

Akutno intratekalno odtegnitev baklofena se na urgentnih oddelkih pogosto napačno diagnosticira kot bakterijski meningitis, sepsa, nevroleptični maligni sindrom ali avtonomna disrefleksija. Prepoznavanje klasičnega zgodnjega opozorilnega znaka (močno generalizirano srbenje brez izpuščaja), poslušanje notranjega zvočnega alarma črpalke, dajanje reševalnega peroralnega baklofena in benzodiazepinov, če lahko bolnik varno pogoltne, in hitenje v bolnišnico, ki je sposobno nujno zaslišati črpalko in obnoviti ledveno cerebrospinalno tekočino, rešuje življenja.

Naredi to zdaj¶

1. Takoj pokličite lokalno številko za klic v sili. Pokličite 911 v Združenih državah in Kanadi, 112 po vsej Evropski uniji, 999 v Združenem kraljestvu, 000 v Avstraliji ali si oglejte naš imenik številke za klic v sili. Dispečerju jasno povejte: "Vsaditev intratekalne baklofenske črpalke v nujnem primeru: sum akutne odtegnitve (ali prevelikega odmerjanja) baklofena, ki zahteva takojšen prevoz v bolnišnico."
2. Takoj ugotovite, ali je bolnik v ABstinenci (rigiden, trzajoč, vroč, srbeč) ali PREODOZIRAN (šepa, zaspan, počasno diha, hladen).
3. Odtegnitveni znaki: Intenzivno srbenje celega telesa (pruritus) z brez kožnega izpuščaja, ponovnim pojavom močnih mišičnih krčev in deski podobne okorelosti, kurjo polt, hitrega srčnega utripa, visokega krvnega tlaka, vznemirjenosti ali halucinacij in hitro naraščajoče vročine (pogosto nad 40 do 41 stopinj Celzija [104 do 105,8 stopinj Fahrenheita]).
4. Znaki prevelikega odmerjanja: Izjemna zaspanost (somnolence) napreduje v komo, ohlapne mišice "punčke iz cunj" (flaccid hypotonia), izguba globokih kitnih refleksov, nejasen govor, slinjenje, počasno plitko dihanje (respiratory depression), nizek krvni tlak in počasen srčni utrip.
5. Če je bolnik v ODSTOPNICI in je popolnoma buden ter lahko varno požira, mu takoj dajte predpisani nujni peroralni rešilni odmerek baklofena (in predpisani diazepam/lorazepam). Nikoli ne dajajte ničesar peroralno, če je bolnik zaspan, ima aktivne krče ali ima krče pri požiranju. Medtem ko sam peroralni baklofen ne more v celoti ustaviti hude intratekalne odtegnitve, ker prepočasi prehaja krvno-možgansko pregrado, daje takojšen visok peroralni odmerek skupaj s predpisanim benzodiazepinom (diazepam oz lorazepam) kupi kritičen čas med prevozom v bolnišnico.
6. Če ima pacient visoko vročino in močne mišične krče (odstop), začnite z aktivnim zunanjim hlajenjem in ga zaščitite pred poškodbami. Slecite težke odeje in oblačila, na vrat, pazduhe in dimlje položite ledene obloge, zavite v vlažne brisače, kožo navlaženo z ventilatorjem in podložite ograje za invalidski voziček ali posteljo, da močni mioklonični sunki ne povzročijo zlomov ali rabdomioliza. Pacienta, ki ima resno povratno spastičnost, nikoli ne omejujte fizično, saj boj proti omejitvam pospeši razgradnjo mišic in hipertermijo.
7. Če je bolnik v OVERDOSE (ohlapen, nevzdržen ali počasi diha), mu podprite dihalne poti in se pripravite na reševalne vdihe. Nezavestnega pacienta prevrnite na bok v ležečem položaju, da preprečite zadušitev s slino ali bruhanjem, nežno nagnite glavo, da ostanejo dihalne poti odprte, in začnite z reševalnim dihanjem ali oživljanje odraslih če se dihanje ustavi ali pade pod 8 vdihov na minuto.
8. Poiščite pacientovo identifikacijsko kartico implantirane naprave in pripeljite zunanji programator pacienta (če je dodeljen) v bolnišnico. Zdravniki in nevrokirurgi v nujnih primerih morajo poznati natančen model črpalke (običajno Medtronic SynchroMed II ali III, vsajen pod trebušno kožo), koncentracijo zdravila v rezervoarju (na primer 500 mcg/mL v primerjavi z 2000). mcg/mL), dnevni odmerek in datum zadnjega polnjenja.

Odločitveno drevo: nujna triaža intratekalne baklofenske črpalke¶

flowchart TD
    A["Pacient z implantirano intratekalno črpalko za baklofen (ITB)."] --> B{"Preverite mišični tonus, budnost in alarm črpalke"}
    B -->|"Srbenje brez izpuščaja, togih krčev, zvišane telesne temperature, tahikardije ali alarmnega piska"| C["AKUTNI ODSTOPNITVENI SINDROM ITB (premalo poroda/odpoved katetra)"]
    C --> D{"Ali je bolnik popolnoma buden in lahko varno požira?"}
    D -->|"ja"| E["Takoj dajte predpisani rešilni peroralni baklofen + peroralni/rektalni benzodiazepin"]
    D -->|"Ne (zaspanost, krči ali dušenje)"| F["Držite se strogo NPO; dajte rektalni/intranazalni rešilni benzodiazepin, če je predpisan"]
    E --> G["Pacienta aktivno ohladite z ledenimi obkladki na vratu/aksilah/dimljah in takoj pokličite NMP"]
    F --> G
    B -->|"Omahljive/ohlapne mišice, izredna zaspanost, počasno dihanje ali kolaps po polnjenju"| H["AKUTNO PREVELIKO ODMERJANJE ITB (polnjenje žepa, napaka pri programiranju ali bolus)"]
    H --> I["Odprite dihalne poti, položite v bočni ležeči položaj, natančno spremljajte dihanje"]
    I --> J["Začnite z reševalnimi vdihi/oživljanjem, če se dihanje upočasni ali ustavi; takoj pokličite EMS"]
    B -->|"Rdečina, oteklina, vrečka s tekočino ali gnoj nad trebušno črpalko ali rezom na hrbtu"| K["OKUŽBA ŽEPA ČRPALKE ALI HIGROM CSF: NE aspirirajte doma; pojdi na urgenco"]

Kako deluje intratekalni baklofenski sistem in zakaj ne uspe¶

Intratekalni baklofenski sistem je sestavljen iz dveh implantiranih komponent:

1. Programabilni disk črpalke: okrogel rezervoar iz titana v velikosti hokejskega ploščka in peristaltična črpalka na baterijski pogon (približno 8,5 centimetra [3,3 palca] široka in 2 centimetra [0,8 palca] debela), kirurško implantirana pod podkožno maščobo spodnjega dela trebuha. Sredina črpalke ima samotesnilni septum za ponovno polnjenje rezervoarja iz silikonske gume, rob črpalke pa ima majhen vrat za dostop do katetra (CAP), ki vodi neposredno v hrbtenični kateter mimo mehanizma črpalke.
2. Intratekalni kateter: Tanka, prožna silikonska ali poliuretanska cevka, povezana s stranjo črpalke, ki poteka podkožno okoli boka do spodnjega dela hrbta (lumbar spine), vstopi v hrbtenični kanal skozi dura mater in se vije navzgor znotraj cerebrospinalne tekočine (subarachnoid space) v prsni ali vratni del hrbtenjače.

Pogosti mehanski vzroki okvare katetra (zakaj je 70 % okvar tihih)¶

Medtem ko je računalnik s črpalko iz titana zasnovan tako, da zdrži 6,5 do 7 let pred elektivno zamenjavo baterije, je tanek, upogljiv hrbtenični kateter izpostavljen tisočim silam upogibanja, zvijanja in raztezanja vsakič, ko se pacient med odraščanjem preseli iz postelje v invalidski voziček, se skloni naprej ali zraste. Zapleti mehanskega katetra vključujejo:

• Upogib katetra ali okluzija: Ostri zavoji, kjer kateter izstopi iz brezšivnega konektorja črpalke na trebuhu ali kjer zavije skozi torakolumbalno fascijo v spodnjem delu hrbta.
• Zlom ali strig katetra: Stisnjenje katetrske cevke med dvema trnastima odrastkoma ali laminalnima kostma v spodnjem delu hrbta, pri čemer se kateter prepolovi, tako da zdravilo uhaja v paraspinalne mišice (subcutaneous CSF hygroma).
• Odmik katetra/migracija iz intratekalnega prostora: Konica katetra zdrsne nazaj skozi luknjo v epiduralni maščobi ali podkožno tkivo, pogosto po intenzivni fizični terapiji, padcu z invalidskega vozička, operaciji spinalne fuzije ali nenadnem skoku rasti pri otroku.
• Intratekalni granulom na konici katetra: vnetna masa makrofagov in brazgotinskega tkiva, ki nastane okoli konice katetra znotraj hrbteničnega kanala (veliko pogosteje pri intratekalnih črpalkah za morfin ali hidromorfon, vendar občasno poročajo o baklofenu z visoko koncentracijo), ki blokira disperzijo zdravila in lahko stisne samo hrbtenjačo, kar povzroči novo paralizo ali otrplost noge.

Okužba žepa črpalke, meningitis in puščanje ledvene likvorja ("psevdomeningokela")¶

V prvih 2 do 8 tednih po vstavitvi črpalke, zamenjavi baterije ali perkutanem polnjenju lahko pride do dveh nujnih primerov na mestu operacije:

1. Okužba žepa črpalke in ascendentni bakterijski meningitis: Če se nad žepom trebušne črpalke ali rezom na spodnjem delu hrbta razvije rdečica, toplota, močna oteklina, gnojna drenaža ali dehiscenca rane (šivi se odprejo, da se razkrije kovina titana), lahko bakterije (Staphylococcus aureus ali Staphylococcus epidermidis) sledijo neposredno po zunanji strani katetrsko cevko skozi duro v cerebrospinalno tekočino, kar povzroča fulminantni bakterijski meningitis (zvišana telesna temperatura, otrdel vrat, fotofobija, zmedenost) poleg odpovedi črpalke. Nikoli doma ne poskušajte izčrpati ali iztisniti tekočine iz oteklega žepa črpalke; nemudoma pojdite na urgentno sobo za hemokulture, analizo cerebrospinalne tekočine in intravenski vankomicin plus cefepim/ceftriakson.
2. Uhajanje ledvene tekočine v cerebrospinalni tekočini in podkožni higrom: Če cerebrospinalna tekočina izteka okoli mesta duralne punkcije v spodnjem delu hrbta, lahko ustvari mehko izboklino tekočine pod kožo hrbta (pseudomeningocele) in povzroči klasičen glavobol po vbodu v duralno opeklino (hud glavobol, ki se dramatično poslabša, ko sedite pokonci in se izboljša v nekaj minutah, ko ležete popolnoma ravno, spremljata pa ga slabost in okorelost vratu).

Razmerje moči 100 proti 1 med intratekalnim in peroralnim baklofenom¶

Baklofen je strukturni analog gama-aminomaslene kisline (GABA), primarnega inhibitornega nevrotransmiterja človeškega centralnega živčnega sistema. Selektivno se veže na presinaptične in postsinaptične receptorje GABA-B v dorzalnem rogu hrbtenjače, blokira dotok kalcija in ustavi sproščanje ekscitatornih nevrotransmiterjev (glutamata in aspartata), ki poganjajo spastično krčenje mišic.

Ko bolnik pogoltne peroralne tablete baklofena (običajno 40 do 80 miligramov [40.000 do 80.000 mikrogramov] na dan), se zdravilo slabo absorbira preko krvno-možganske pregrade, kar povzroči majhno koncentracijo ledvene cerebrospinalne tekočine, manjšo od 12 do 95 nanogramov na mililiter, hkrati pa povzroči močno sedacijo možganov. Nasprotno pa intratekalna črpalka, ki infundira samo 300 do 800 mikrogramov na dan neposredno v cerebrospinalno tekočino, doseže koncentracije v ledvenem delu hrbtenjače, štiri do desetkrat višje od največjih peroralnih odmerkov, pri čemer uporabi 1/100 celotne količine miligrama.

Ker so zaviralni receptorji GABA-B hrbtenjače neprekinjeno kopani v koncentriranem baklofenu 24 ur na dan, se hrbtenični nevroni prilagodijo tako, da zmanjšajo (odstranijo) lastne receptorje GABA-B in povečajo ekscitatorno občutljivost.

Kaj se zgodi v hrbtenjači, ko se pretok črpalke ustavi¶

Biološki razpolovni čas baklofena v človeški cerebrospinalni tekočini je le 1,5 do 5 ur. Ko črpalka teče na suho ali se kateter zvije ali odklopi:

• V 4 do 8 urah ravni baklofena v cerebrospinalni tekočini padejo proti ničli.
• Brez inhibicije GABA-B in brez normalne gostote receptorjev, alfa in gama motorični nevroni hrbtenjače, simpatični preganglionski nevroni in pruriceptivni (srbeči) internevroni izbruhnejo v nenasprotnem, neprekinjenem ekscitatornem proženju.
• Vsaka skeletna mišica v trupu in okončinah se zaklene v tetanično kontrakcijo, ki ustvarja ogromno presnovno toploto (termogeneza nad 41 stopinj Celzija [105,8 stopinj Fahrenheita]) in raztrga mišična vlakna (rabdomioliza), medtem ko simpatični živčni sistem preplavi krvni obtok z noradrenalinom in epinefrinom. (avtonomna nevihta).

Prepoznavanje štirih stopenj intratekalnega odvzema baklofena¶

Intratekalni odvzem baklofena sledi predvidljivemu časovnemu razporedu, ki se hitro stopnjuje. Ključnega pomena je prepoznavanje 1. stopnje, preden se začne vročina in odpoved organov.

Faza 1: zgodnji prodrom (6 do 18 ur po prekinitvi pretoka)¶

• Intenzivno, generalizirano srbenje (neuropathic pruritus) BREZ kakršnega koli vidnega kožnega izpuščaja, koprivnice ali rdečice: To je edini najbolj specifičen zgodnji znak intratekalne odtegnitve baklofena, ki se pojavi pri 40 do 70 odstotkih bolnikov, ker spinalni receptorji GABA-B običajno zavirajo poti srbenja hrbtnega roga (GRP/Bhlhb5 internevroni). Družinski in urgentni zdravniki to pogosto zamenjajo za alergijsko reakcijo in dajo antihistaminike (diphenhydramine), ki ne naredijo ničesar in dejansko poslabšajo delirij.
• Ponovna izhodiščna spastičnost in zategnjenost mišic: Bolnikove noge, roke ali trup postanejo bolj otrdeli pri premeščanju ali oblačenju, spremljajo pa jih pogosti krči pretresa, klonus gležnja (ritmično utripanje stopal) in nemirna tesnoba ali nespečnost.
• Dizestezija in parestezija: Mravljinčenje, pekoč občutek ali "mravljinčenje" po koži, znojenje (diaphoresis), in kurja polt (piloerection).

2. stopnja: akutna povratna spastičnost in avtonomna nevihta (18 do 36 ur)¶

• Siloviti, boleči, neprekinjeni mišični krči in togost: Hud opistotonus (uskrivljenost hrbta in vratu), zaklenjena kolena in kolki ter neprekinjeno ritmično mioklonično trzanje okončin.
• Hiperadrenergična avtonomna nestabilnost: hiter srčni utrip v mirovanju med 120 in 170 utripov na minuto, divja nihanja krvnega tlaka (huda hipertenzija, ki se izmenjuje s hipotenzijo), hitro dihanje (tachypnea), in močan znoj.
• Naraščajoča vročina v jedru: Telesna temperatura se povzpne čez 38,5 do 40,0 stopinj Celzija (101,3 do 104,0 stopinje Fahrenheita) - v celoti zaradi neusmiljenega krčenja skeletnih mišic in disregulacije hipotalamusa, ne okužbe.
• Psihiatrične in kognitivne spremembe: Huda vznemirjenost, paranoja, vidne in slušne halucinacije, dezorientacija in delirij.

3. stopnja: Fulminantna hipertermija, epileptični status in rabdomioliza (36 do 72 ur)¶

• Ekstremna hiperpireksija: Jedrna temperatura preseže 40,5 do 42,0 stopinj Celzija (104,9 do 107,6 stopinj Fahrenheita), kar denaturira celične encime v možganih, jetrih in srcu.
• Generalizirani tonično-klonični napadi in refraktorni epileptični status: Kortikalni odvzem GABA-B sproži neprekinjene napade, ki se ne ustavijo brez visokih odmerkov intravenskih benzodiazepinov, propofola ali barbituratov.
• Ogromna rabdomioliza in temen "Coca-Cola" urin: Razgradnja mišic sprošča ogromne količine kreatin kinaze (ravni CK pogosto presegajo 10.000 do 100.000 U/L), mioglobina, kalija in fosfata v kri, kar zamaši ledvične tubule in sproži življenjsko nevarno hiperkalemično srčno bolezen aritmije.

Stopnja 4: večsistemska odpoved organov in kardiovaskularni kolaps¶

• Razširjena intravaskularna koagulacija (DIC): nenadzorovano sistemsko strjevanje in spontana krvavitev iz dlesni, intravenskih mest in gastrointestinalnega trakta.
• Akutna odpoved jeter, akutna okvara ledvic, ARDS in kardiogeni šok.

Razumevanje zvočnih alarmov črpalke Medtronic SynchroMed¶

Implantirani črpalki Medtronic SynchroMed II in III vsebujeta piezoelektrični akustični pretvornik, ki oddaja jasne zvočne piske, ki jih lahko slišite, ko stojite blizu pacienta ali prislonite uho blizu njegovega trebuha:

Razlikovanje umika ITB od podobnih nujnih primerov¶

Ker so bolniki s cerebralno paralizo, poškodbami hrbtenjače ali multiplo sklerozo nagnjeni tudi k sepsi urinarnega trakta, okužbam ventrikuloperitonealnega (VP) šanta, avtonomni disrefleksiji in reakcijam na zdravila, urgentni kliniki uporabljajo naslednje klinične značilnosti za razlikovanje akutne odtegnitve baklofena:

Akutno intratekalno preveliko odmerjanje baklofena: "polnjenje žepov" in napake pri programiranju¶

Čeprav je akutno intratekalno preveliko odmerjanje baklofena manj pogosto od odtegnitve, je takojšnja nujna situacija pri dihalnih poteh in dihanju. Preveliko odmerjanje se pojavi v dveh glavnih primerih:

1. Nenamerno podkožno "polnjenje žepa" med rutinskim polnjenjem črpalke (najbolj nevarno): Ko klinik ponovno napolni črpalko vsakih 2 do 6 mesecev, vstavi iglo skozi trebušno kožo v osrednji silikonski septum, da vbrizga koncentrirani baklofen (ki lahko vsebuje 10.000 do 40.000 mikrogramov zdravila v 20-ml brizga - do 50-krat smrtonosni intratekalni odmerek). Če igla le malo zdrsne ali zgreši septum, se del tega ogromnega odmerka injicira neposredno v podkožni maščobni žep okoli črpalke. V naslednjih 30 minutah do 4 urah se koncentrirani baklofen hitro absorbira v sistemski krvni obtok, kar povzroči nenadno smrtno nevarno preveliko odmerjanje (čemu paradoksalno sledi huda odtegnitev, ker je sam rezervoar črpalke ostal prazen).
2. Napaka pri programiranju ali neusklajenosti koncentracije: Programiranje koncentracije za ponovno polnjenje 2000 mcg/mL, kot da bi bila 500 mcg/mL, ali napačen izračun bolusa za pripravo katetra po kirurški reviziji.

Simptomi akutnega prevelikega odmerjanja baklofena (naraščajoče rostralno napredovanje)¶

Ker se presežek baklofena širi navzgor (rostrally) od ledvene cerebrospinalne tekočine do možganskega debla in možganske skorje:

• Prvih 30 do 90 minut: Nenadno izginotje vsega normalnega mišičnega tonusa nog in trupa (globoka mlahavost/hipotonija), omotica, omotičnost, slabost in prekomerno slinjenje (sialorrhea).
• 1 do 4 ure: ekstremna zaspanost (somnolence), nejasen govor (dysarthria), ataksija, hipotermija, počasen srčni utrip (bradycardia) in nizek krvni tlak (hypotension).
• **Huda toksičnost: ** globoka nerazdražljiva koma, izguba zeničnih svetlobnih refleksov in roženičnih refleksov (posnemajo možgansko smrt), generalizirani napadi (paradoksalno povzročeni zaradi presinaptične dezhibicije avtoreceptorja GABA-B v korteksu) in zastoj dihanja/apneja.

Nujno zdravljenje prevelikega odmerjanja baklofena¶

1. Dihalne poti in dihanje so na prvem mestu: Za preveliko odmerjanje baklofena ni popolnoma zanesljivega specifičnega protistrupa za antagoniste receptorjev (fizostigmin je bil v preteklosti preizkušen z nedoslednimi rezultati in nevarnimi holinergičnimi stranskimi učinki, kot so bradikardija, bronhospazem in epileptični napadi; flumazenil ne obrne receptorjev GABA-B). Vendar pa se s takojšnjim prezračevanjem z vrečko z masko in endotrahealno intubacijo preživetje pri celo velikem prevelikem odmerjanju baklofena približa 100 odstotkom, ko se zdravilo izloči v 24 do 72 urah.
2. Zaustavitev črpalke v bolnišnici in drenaža cerebrospinalne tekočine: v sobi za nujne primere zdravniki takoj zaslišijo črpalko, da ustavi infuzijo (ali jo nastavi na najmanjšo hitrost), aspirira zdravilo iz rezervoarja črpalke (in aspirira kakršno koli tekočino, ki se nabere v podkožnem žepu, če je žep napolnjen) in izvede ledveno punkcijo (ali aspiracijo skozi dostop do katetra na strani črpalke). Port) za odtekanje 30 do 40 ml z baklofenom polne cerebrospinalne tekočine (včasih jo zamenjate s sterilno fiziološko raztopino brez konzervansov).

Kako bolnišnice obravnavajo akutno odtegnitev ITB, ko prispete¶

Vedeti, kaj mora urgentni oddelek storiti, pomaga negovalcem, da jasno zagovarjajo bolnika, ko prispejo v skupnostno bolnišnico, kjer lahko osebje le redko vidi intratekalne črpalke:

1. Takojšnji visoki odmerki intravenskega agonizma GABA-A in GABA-B:
2. Ker peroralni baklofen pri hudi odtegnitvi ne more dovolj hitro doseči hrbtenjače, urgentni zdravniki takoj dajo intravenske benzodiazepine (lorazepam oz diazepam IV bolusi in kontinuirane infuzije), ki aktivirajo GABA-A receptorje navzdol v hrbtenjači in možganih, mimo prazne poti GABA-B za zaustavitev napadov, sprostitev tetaničnih mišičnih krčev in zaustavitev hipertermije.
3. Če bolnik še vedno lahko jemlje zdravila prek ust, nazogastrične sonde ali gastrostomske (PEG) sonde, se sočasno začne z visokim odmerkom enteralnega baklofena (običajno 10 do 20 mg vsakih 4 do 6 ur), ki se pogosto dopolnjuje s peroralnim ciproheptadinom (4 do 8 mg vsakih 6 do 8 ur, antagonistom serotonina, ki lajša srbenje in mioklonus po odtegnitvi baklofena) ali infuzije deksmedetomidina / propofola v enoti intenzivne nege.
4. Natrijev dantrolen (IV) se lahko uporablja kot dodatek za ekstremno smrtno nevarno rigidnost skeletnih mišic in hipertermijo, če benzodiazepini niso zadostni, čeprav GABAergična obnova ostaja primarno zdravilo.
5. Nujna ponovna vzpostavitev intratekalnega dajanja baklofena:
6. Če se je rezervoar črpalke po MRI preprosto izpraznil ali zastal: Nevrokirurg, fiziater (specialist za PM&R) ali usposobljeni klinični specialist proizvajalca izpraša črpalko s telemetrično palico in izvede ponovno polnjenje sterilnega rezervoarja ob postelji ali znova zažene motor.
7. Če je kateter prepognjen, odklopljen ali zlomljen in je operacija odložena: Zdravnik lahko ob postelji izvede enkratno injekcijo lumbalne punkcije intratekalnega baklofena brez konzervansa (običajno 50 do 100 mikrogramov) ali namesti začasni zunanji ledveni intratekalni kateter, da takoj zaustavi fulminantno odtegnitev do kirurškega katetra zamenjava.
8. Agresivna IV hidracija za rabdomiolizo: Izotonične intravenske tekočine (0.9% normal saline) hitro infundiramo, da vzdržujemo visoko količino urina in izpiramo mioglobin iz ledvic, medtem ko spremljamo serumski kalij, kreatin kinazo (CK) in koagulacijske plošče vsakih 4 do 6 ur.

Regionalne številke za klic v sili in protokoli agencije¶

• Združene države in Kanada: Pokličite 911. Opozorilo ameriške uprave za hrano in zdravila (FDA) o črni škatli za intratekalni baklofen (Lioresal Intrathecal / Gablofen) predpisuje takojšnjo nujno hospitalizacijo zaradi suma odtegnitve, pri čemer poudarja, da peroralni baklofen sam po sebi ne more zanesljivo preprečiti napredovanja v rabdomiolizo, večsistemsko odpoved organov in smrt. Kliniki se lahko obrnejo tudi na 24-urno linijo za nujne primere tehnične službe Medtronic (1-800-707-0933 v ZDA), da pokličejo lokalnega terenskega kliničnega inženirja s programsko tablico na urgentni oddelek.
• Združeno kraljestvo: Pokličite 999. Politike kliničnega naročanja NHS England za intratekalno terapijo z baklofenom in smernice NICE za spastičnost usmerjajo takojšnjo premestitev v regionalni nevroznanstveni center ali center za poškodbe hrbtenice, IV titracijo benzodiazepina in nujno zaslišanje črpalke.
• Evropska unija: Pokličite 112. Protokola Evropske akademije za nevrologijo (EAN) in Evropske agencije za zdravila (EMA) poudarjata visoke odmerke IV benzodiazepinov, aktivno zunanje hlajenje in nujne intratekalne reševalne boluse z lumbalno punkcijo, ko okvara katetra črpalke povzroči resno odtegnitev.
• Avstralija in Nova Zelandija: Pokličite 000 v Avstraliji ali 111 na Novi Zelandiji. Varnostna opozorila o nevromodulaciji Therapeutic Goods Administration (TGA) in ANZCA narekujeta takojšnjo bolnišnično oceno za kakršen koli dvotonski alarm črpalke ali nepojasnjen pruritus/hipertonijo.
• Indija in Azija-Pacifik: Pokličite 112 v Indiji, 995 v Singapurju, 119 na Japonskem in v Južni Koreji ali 999 v Maleziji in Hong Kongu. Za druge države si oglejte naš imenik mednarodne številke za klic v sili.

Pogosta vprašanja¶

Zakaj intratekalni odvzem baklofena povzroči hudo srbenje celega telesa brez izpuščaja?¶

V dorzalnem rogu človeške hrbtenjače specializirani zaviralni internevroni uporabljajo receptorje GABA-B, da v normalnih pogojih ohranijo tihe živčne poti, ki signalizirajo srbenje. Ko bolnik mesece ali leta neprekinjeno prejema intratekalni baklofen in se pretok nenadoma ustavi, ostanejo ti hrbtenični receptorji GABA-B popolnoma nestimulirani, zaradi česar se hrbtenični srbeči nevroni sprožijo spontano in neusmiljeno. Ker to srbenje izvira iz hrbtenjače in ne iz sproščanja histamina v kožo, ni koprivnice ali rdečice in antihistaminiki, kot je difenhidramin (Benadryl), ne delujejo.

Ali lahko doma dam dodatne peroralne tablete baklofena, če otrokova črpalka za baklofen začne piskati ali jo zmanjka?¶

Če je bolnik popolnoma buden in lahko varno požira, mu morate takoj dati predpisani nujni rešilni odmerek peroralnega baklofena, vendar morate vseeno iti naravnost na urgentni oddelek. Zaužit baklofen zelo slabo prehaja krvno-možgansko pregrado in doseže manj kot stotinko koncentracije hrbtenične tekočine na miligram v primerjavi z intratekalno infuzijo. Zanašanje samo na peroralne tablete baklofena doma je povzročilo številne dokumentirane smrti zaradi neodzivnih napadov, hipertermije 41 C (106 F) in odpovedi več organov.

Če črpalka za baklofen NE piska, ali to dokazuje, da bolnik ni v odtegnitvi baklofena?¶

Ne. Več kot 70 odstotkov smrtno nevarnih intratekalnih primerov odtegnitve baklofena se zgodi brez zvočnega alarma črpalke. Notranji računalnik črpalke ve le, ali ima baterija napajanje, ali časovnik rezervoarja pravi, da tekočina ostane, in ali se rotor motorja vrti; nima senzorja v upogljivi cevi katetra, ki vodi do hrbtenice. Če se kateter prepogne, poči, se odklopi od šobe črpalke ali zdrsne iz hrbteničnega kanala v hrbtno maščobo, črpalka še naprej tiho brni, medtem ko nič zdravila ne doseže hrbtenjače.

Zakaj zdravniki dajejo intravenski lorazepam ali diazepam (Valium) za odtegnitev baklofena, ko sta to različni zdravili?¶

Baklofen deluje na receptorje GABA-B, ki med kronično terapijo z intratekalno črpalko postanejo močno osiromašeni in desenzibilizirani. Benzodiazepini, kot so diazepam, lorazepam in midazolam, po intravenskem dajanju hitro prehajajo v centralni živčni sistem in aktivirajo receptorje GABA-A na istih spinalnih motoričnih nevronih in možganskih poteh. To obnovi zaviranje zaviralnega kloridnega kanala v živčnem sistemu v nekaj minutah, zaustavi silovite mišične krče, epileptične napade in hipertermijo, medtem ko zdravniki popravljajo črpalko.

Kaj je "polnjenje žepa" med terminom za ponovno polnjenje črpalke z baklofenom in kakšni so opozorilni znaki?¶

Do polnjenja žepa pride, ko igla za ponovno polnjenje zdrsne ali ne uspe prodreti skozi osrednji silikonski septum črpalke, pri čemer pomotoma vbrizga mililitre visoko koncentriranega tekočega baklofena v mehko maščobno tkivo pod trebušno kožo namesto v notranjost titanovega rezervoarja. Opozorilni znaki vključujejo nenavadno otekanje ali zbadanje na mestu črpanja med ponovnim polnjenjem, čemur v 30 minutah do 4 urah sledi izrazita mišična mlahava, skrajna zaspanost, nejasen govor, počasno plitko dihanje in koma. Vsakdo, ki v nekaj urah po polnjenju črpalke postane neobičajno zaspan ali mlahav, potrebuje takojšnje reševalno vozilo.

Viri in uradna navodila¶

• Uprava ZDA za hrano in zdravila (FDA) & Medtronic Nevromodulacija: Podatki o predpisovanju in opozorilo v škatli za Lioresal Intrathecal/Gablofen (baklofen za injiciranje) in programljive infuzijske sisteme SynchroMed II/III (prepoznavanje in nujna obravnava intratekalnega odtegnitve baklofena in prevelikega odmerjanja žepnega polnjenja).
• Coffey RJ et al. (Archives of Physical Medicine and Rehabilitation): Nenadna opustitev intratekalnega baklofena: prepoznavanje in obvladovanje potencialno smrtno nevarnega sindroma (Patofiziologija znižane regulacije receptorja GABA-B v hrbtenici, nevropatski pruritus brez izpuščaja, rabdomioliza in DIC).
• Saulino M et al. (Nevromodulacija: Tehnologija na nevronskem vmesniku): Najboljše prakse za intratekalno terapijo z baklofenom: odpravljanje težav in obvladovanje nujnih primerov ITB (Smernice konsenznega odbora o diagnostiki odpovedi katetra, aspiraciji vrat za dostop do katetra in IV reševanju z benzodiazepinom/ciproheptadinom).
• National Health Service (NHS England) & National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Združeno kraljestvo): Politika kliničnega naročanja: intratekalni baklofen za hudo spastičnost pri odraslih in otrocih.
• Watve SV et al. (Hrbtenjača): Obvladovanje akutnega prevelikega in premajhnega odmerjanja intratekalnega baklofena: lumbalna punkcija, drenaža cerebrospinalne tekočine in protokoli podporne nege na oddelku za intenzivno nego.

Sorodni vodniki¶

• Serotoninski sindrom, nevroleptični maligni sindrom in interakcije z zdravili
• Avtonomna disrefleksija pri poškodbi hrbtenjače
• Epileptični status, dolgotrajni napadi in reševalna zdravila
• Akutna poškodba ledvic, rabdomioliza in triaža napora zaradi temnega urina
• Uporaba CPR in AED za odrasle