ภาวะฉุกเฉินทางเดินลมหายใจในฝีทางทันตกรรม, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก และอาการบวมใต้ขากรรไกรล่าง¶

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกเป็นโรคเซลลูไลติที่เกิดจากจุลินทรีย์หลายชนิดที่ลุกลามอย่างรวดเร็วและเป็นอันตรายถึงชีวิตของพื้นปากและช่องคอใต้ขากรรไกรล่างทั้ง 2 ข้าง เกิดขึ้นมากกว่า 80 ถึง 90 เปอร์เซ็นต์ของกรณีโดยการติดเชื้อทางทันตกรรมของฟันกรามล่างที่ไม่ได้รับการรักษา (โดยเฉพาะฟันกรามล่างที่สองหรือที่สาม) เนื่องจากกระดูกขากรรไกรล่าง (ขากรรไกรล่าง) ป้องกันไม่ให้อาการบวมขยายออกไปด้านนอกหรือด้านล่าง อาการบวมน้ำที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วจึงดันพื้นปากและโคนลิ้นขึ้น ตรงขึ้นไปบนเพดานปากและถอยกลับเข้าไปในลำคอ ซึ่งอาจคุกคามการหายใจไม่ออกโดยสมบูรณ์ภายในไม่กี่ชั่วโมง หากผู้ที่มีอาการปวดฟันหรือถอนฟันมีอาการบวมหนักทั้งสองข้างใต้คาง ("คอกระทิง") ลิ้นยกขึ้น น้ำลายไหล มีเสียง "มันฝรั่งร้อน" อู้อี้ หรือไม่สามารถอ้าปากได้ (trismus) ให้โทรในพื้นที่ของคุณ หมายเลขฉุกเฉิน ทันที ขณะรอเจ้าหน้าที่การแพทย์ ให้ทบทวนคำแนะนำเกี่ยวกับทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้อง ฝีในช่องท้องและการติดเชื้อที่คอลึก, epiglottitis, โรคซาง และ stridor ของทางเดินหายใจส่วนบนและ กรณีฉุกเฉินทางทันตกรรมและฟันหลุด.

เนื่องจากแรงโน้มถ่วงเป็นแรงเดียวที่ช่วยให้ผู้ป่วยจับลิ้นที่บวมไปข้างหน้าเล็กน้อยจากด้านหลังคอ ความรับผิดชอบในการปฐมพยาบาลที่สำคัญที่สุดประการเดียวของคุณคือ ให้ผู้ป่วยนั่งโบลต์ตัวตรงและโน้มตัวไปข้างหน้าเล็กน้อย โดยห้ามบังคับให้ผู้ป่วยนอนหงายไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม

ทำเช่นนี้ตอนนี้¶

1. โทรไปที่หมายเลขฉุกเฉินในพื้นที่ของคุณทันทีและประกาศเหตุฉุกเฉินทางเดินหายใจที่มีความเสี่ยงสูง กด 911 ในสหรัฐอเมริกาและแคนาดา 112 ทั่วสหภาพยุโรป 999 ในสหราชอาณาจักร 000 ในออสเตรเลีย หรือตรวจสอบรายชื่อของเรา หมายเลขฉุกเฉิน. กล่าวอย่างชัดเจน: "ต้องสงสัยว่าเกิดอาการเจ็บแน่นหน้าอกของลุดวิก / ภาวะฉุกเฉินทางทันตกรรมของทางเดินหายใจ: บวมทั้งสองข้างใต้กราม ลิ้นยกขึ้น น้ำลายไหล เสียงอู้อี้ และความเสี่ยงของการอุดตันทางเดินหายใจกะทันหัน"
2. ให้ผู้ป่วยนั่งโบลต์ตัวตรงและโน้มตัวไปข้างหน้าเล็กน้อย (ท่า "ขาตั้งกล้อง" หรือ "ดมกลิ่น") ตลอดเวลา ห้ามวางผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกหรือฟันบวมใต้ขากรรไกรล่างอย่างรุนแรงบนหลังบนเตียง โซฟา เปลรถพยาบาล หรือโต๊ะเครื่องสแกน CT ของโรงพยาบาล การนอนราบจะทำให้ลิ้นบวมน้ำหนักและเนื้อเยื่อคอหอยที่บวมตกลงไปข้างหลังตรงกับผนังคอหอยด้านหลังด้วยแรงโน้มถ่วง ทำให้ทางเดินหายใจปิดสนิทภายในไม่กี่วินาที และกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นจากภาวะขาดออกซิเจนทันที
3. อนุญาตให้ผู้ป่วยบ้วนน้ำลายลงในถ้วยหรือผ้าเช็ดตัว และห้ามเอานิ้ว อุปกรณ์กดลิ้น หรือช้อนเข้าปาก เนื่องจากพื้นปากบวมแข็งเหมือนไม้ และกล้ามเนื้อกรามถูกล็อคด้วยอาการกระตุก (trismus) การพยายามแงะฟันให้เปิดหรือกดลิ้นลงด้วยช้อนจะกระตุ้นให้เกิดอาการสำลักอย่างรุนแรง กล่องเสียงหดหู่ หรือมีเลือดออกที่อาจทำให้ทางเดินหายใจอุดตันได้อย่างสมบูรณ์
4. บังคับใช้ NPO ที่เข้มงวด (ห้ามรับประทานทางปาก ห้ามใช้น้ำ ห้ามใช้ยาแก้ปวดที่เป็นของเหลว ห้ามรับประทานยาปฏิชีวนะ) ขั้นแรก การกลืนจะถูกปิดกั้นโดยกลไกด้วยลิ้นที่ยกขึ้น ดังนั้นน้ำหรือยาใดๆ จะไหลเข้าไปในหลอดลม (หลอดลม) โดยตรงและทำให้เกิดอาการสำลัก ประการที่สอง ผู้ป่วยจะต้อง ใส่ท่อช่วยหายใจแบบไฟเบอร์ออปติกแบบตื่นตัว หรือ การผ่าตัดแบบตื่นตัว / การผ่าตัดเปิดช่องคอเปิดช่องคอ ในห้องผ่าตัดเมื่อมาถึงโรงพยาบาล
5. ทำให้ผู้ป่วยสงบ เย็น และไม่เคลื่อนไหว และคลายคอเสื้อ เนคไท และสร้อยคอทั้งหมด ความวิตกกังวล การร้องไห้ หรือการออกแรงทางกายภาพจะเร่งความเร็วในการหายใจ เปลี่ยนการไหลเวียนของอากาศที่ราบรื่น (แบบราบเรียบ) ผ่านลำคอที่แคบลงไปสู่กระแสลมปั่นป่วนที่ดูดผนังทางเดินหายใจที่บวมปิด (เอฟเฟกต์เบอร์นูลลี / เวนทูรี)
6. อย่าใช้แผ่นทำความร้อนหรือขวดน้ำร้อนกับด้านนอกของคอหรือกรามที่บวม การใช้ความร้อนภายนอกกับการติดเชื้อบริเวณใบหน้าหรือลำคอในระดับลึกจะช่วยเพิ่มการขยายตัวของหลอดเลือดและอาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อในท้องถิ่นอย่างหนาแน่น เร่งการปิดทางเดินหายใจและดึงการติดเชื้อเข้าหาผิวหนังหรือลึกลงคอเข้าไปในหน้าอก (จากมากไปน้อยที่ทำให้เกิดภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบ)

แผนผังการตัดสินใจ: อาการปวดฟัน ใบหน้าบวม และการตรวจคัดกรองทางเดินหายใจของลุดวิก¶

flowchart TD
    Start["อาการปวดฟันลดลง ฟันกรามหัก หรือเพิ่งถอนฟัน โดยใบหน้า ขากรรไกร หรืออาการบวมใต้คาง"] --> AirwayScreen{"ขั้นตอนที่ 1: ตรวจสอบ Airway และ Ludwig Angina Red Flags: บวมใต้คางทั้งสองข้าง ลิ้นดันขึ้น น้ำลายไหล เสียงมันฝรั่งร้อนอู้อี้ ทริสมัส หรือท่ายืนตั้งตรง"}

    AirwayScreen -->|"ใช่กับธงสีแดงใด ๆ"| LudwigEmergency["เหตุฉุกเฉินทางอากาศที่คุกคามชีวิตทันที (LUDWIG ANGINA): โทรเรียกบริการฉุกเฉิน (911 / 112 / 999) ทันที"]

    AirwayScreen -->|"NO: อาการบวมจำกัดเฉพาะเหงือกหรือแก้มข้างเดียว การกลืนและเสียงตามปกติ การอ้าปากเต็มปาก"| LocalDental["ฝีฝีเฉพาะที่ที่ไม่ซับซ้อน: จัดให้มีการประเมินทันตแพทย์อย่างเร่งด่วนภายในวันเดียวกัน ล้างออกเบาๆ ด้วยน้ำเกลืออุ่น ห้ามใช้ความร้อนที่แก้ม และไปที่ ED หากเริ่มมีอาการบวมใต้คางหรือ Trismus"]

    LudwigEmergency --> UprightRule["1. ท่าตั้งตรงที่เข้มงวด (ตำแหน่งขาตั้งกล้อง / การดม): ห้ามวางผู้ป่วยราบบนเปลหรือโต๊ะ CT ปล่อยให้น้ำลายไหลลงสู่ถ้วยหรือผ้าเช็ดตัว"]

    UprightRule --> HandsOff["2. ปกป้องทางเดินหายใจ: NPO ที่เข้มงวด (ไม่ใช้น้ำหรือยารับประทาน) ห้ามใส่เครื่องกดลิ้นหรือแงะกรามไว้ ห้ามใช้แผ่นทำความร้อนภายนอก และคลายปลอกคอ"]

    HandsOff --> HospitalOR["3. ระบบทางเดินหายใจที่ติดตั้งสองครั้งในโรงพยาบาลและการจัดการการผ่าตัด: การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกด้วยไฟเบอร์ออปติกแบบยืดหยุ่นแบบตื่นตัวโดยนั่งตัวตรงพร้อมการเตรียมการพร้อมกันสำหรับ Awake Tracheostomy, เด็กซาเมทาโซนทางหลอดเลือดดำ, ยาปฏิชีวนะในวงกว้างสเปกตรัม IV และการบีบอัดการผ่าตัด"]

กายวิภาคศาสตร์และพยาธิสรีรวิทยา: กฎ "Mylohyoid Line" และเหตุใดฟันกรามล่างจึงทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก¶

อธิบายครั้งแรกในปี พ.ศ. 2379 โดยแพทย์ชาวเยอรมัน วิลเฮล์ม ฟรีดริช ฟอน ลุดวิก (ซึ่งตั้งชื่อให้ว่า angina จากภาษาละติน angere แปลว่า "รัดคอหรือสำลัก" ไม่ใช่ปวดหัวใจ) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก ถูกกำหนดในทางกายวิภาคตามกฎเฉพาะ: เซลลูไลอักเสบที่มีลักษณะคล้ายกระดานที่แพร่กระจายอย่างรวดเร็วและเซรุ่มเนื้อร้ายที่เกี่ยวข้องกับ ช่องว่างทั้งสามของสามเหลี่ยมใต้ขากรรไกรล่างทั้งสองข้าง:

1. พื้นที่ใต้ลิ้น (บนพื้นปาก เหนือ กล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์โดยตรง)
2. ซับไมโลไฮออยด์ / ซับแม็กซิลลารี (ตรง ใต้ กล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์ด้านซ้ายและด้านขวา)
3. ช่องใต้จิต (ใต้กึ่งกลางคาง)

เหตุใดฟันกรามล่างที่สองและสาม (ฟันคุด) จึงเป็นสาเหตุ¶

เหตุใดโพรงหรือฝีธรรมดาใน ฟันหน้าหรือฟันกรามน้อยซี่แรก มักจะทำให้เหงือกเฉพาะที่เดือดในปาก ในขณะที่ ฟันกรามล่างที่สองหรือฟันกรามซี่ที่สาม (ฟันคุด) ที่ติดเชื้อทำให้เกิดอาการแน่นหน้าอกของลุดวิกที่คุกคามถึงชีวิต คำตอบอยู่ที่กล้ามเนื้อแผ่นเดียวที่เรียกว่า กล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์ ซึ่งทอดยาวเหมือนเปลญวนพาดผ่านด้านในของกระดูกขากรรไกรล่างเพื่อสร้างกล้ามเนื้อในปาก:

• ฟันหน้าฟันกรามซี่ที่สอง (ฟันซี่ เขี้ยว ฟันกรามน้อย และมักเป็นฟันกรามซี่แรก): ส่วนปลาย (ยอด) ของรากของฟันหน้าเหล่านี้อยู่ ด้านบน (เหนือกว่า) สันที่แนบของกล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์บนพื้นผิวด้านในของกระดูกขากรรไกร เมื่อมีฝีเกิดขึ้นที่ปลายรากของฟัน หนองจะเจาะกระดูกเหนือสลิงของกล้ามเนื้อและยังคงอยู่ในปาก (ช่องใต้ลิ้นหรือแก้ม)
• ฟันกรามซี่ที่ 2 และ 3 ล่าง (70% ถึง 90% ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก): ปลายรากลึกของฟันกรามซี่ที่ 2 และ 3 ล่างลงไปถึง ด้านล่าง (ด้อยกว่า) เส้นยึดกล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์ ซึ่งกระดูกชั้นในของขากรรไกรล่างบางเหมือนกระดาษ เมื่อฝีที่รากในฟันกรามซี่ที่ 2 หรือ 3 ล่างทะลุกระดูกชั้นในนั้น แบคทีเรียและสารพิษจะทิ้ง ใต้กล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์ ลงใน ช่องว่างใต้ขากรรไกรล่าง โดยตรง
• การพันเกือกม้ารอบด้านหลังของกล้ามเนื้อ: เนื่องจากขอบด้านหลังของกล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์ห้อยเป็นอิสระเหมือนม่านที่ไม่มีสิ่งกีดขวางที่แยกช่องว่างใต้ลิ้นด้านล่างออกจากช่องว่างใต้ลิ้นด้านบน การติดเชื้อจึงพันรอบเส้นขอบด้านหลังของกล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์ทันทีใน ช่องว่างลิ้น และข้ามกึ่งกลางไปยัง ด้านตรงข้ามของคอ โดยยึดพื้นปากทั้งหมดไว้เป็นรูปเกือกม้า ปากกาจับ

[Sagittal / Cross-Section Anatomy of Ludwig's Angina]

     ROOF OF MOUTH (HARD & SOFT PALATE)
              |   |   |
   (Tongue is pushed UP and BACK into airway)
   [====== SWOLLEN TONGUE ======]
   [Sublingual Space (Above Mylohyoid)]  <-- Wraps around free posterior edge
   ------------------------------------  <-- MYLOHYOID MUSCLE SLING
   [Submandibular Space (Below Mylohyoid)] <-- Root of Lower 2nd/3rd Molar dumps here
   ====================================  <-- Unyielding Deep Cervical Fascia & Mandible

เหตุใดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกจึงเป็น "เซลลูไลติที่เป็นไม้" แทนที่จะเป็นถุงหนองธรรมดาในช่วงต้น¶

ซึ่งแตกต่างจากอาการเหงือกอักเสบที่เกิดเฉพาะที่ซึ่งทำให้เกิดหนองที่อ่อนนุ่มและอ่อนนุ่มเป็นเวลาหลายวัน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกในระยะเริ่มแรกนั้นเป็น เซลลูไลติแบบเนื้อตายที่แพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ขับเคลื่อนโดยการผสมผสานกันระหว่าง **สเตรปโตคอคคัสในช่องปาก (สเตรปโตค็อกคัส วิริแดนส์, กลุ่มสเตรปโตคอคคัส แองจิโนซัส/มิลเลรี) และ กลุ่มไร้ออกซิเจน ในช่องปากที่มีฤทธิ์รุนแรง (พรีโวเทลลา, พอร์ไฟโรโมนาส, ฟูโซแบคทีเรียม, เปปโตสเตรปโตคอคคัส)

แบคทีเรียเหล่านี้ผลิตเอนไซม์ที่ทำลายเนื้อเยื่อ เอนโดท็อกซิน และก๊าซที่แทรกซึมเข้าไปในชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเร็วกว่าที่ร่างกายจะสร้างผนังให้เป็นฝีได้ ด้วยเหตุนี้ เมื่อคุณสัมผัสบริเวณใต้คางและคอของผู้ป่วย ไม่ รู้สึกนุ่มหรือตึง มันให้ความรู้สึก แข็งกระด้าง ตึงเครียด และไม่ยอมแพ้เหมือนท่อนไม้ ("แข็งกระด้างหรือแข็งกระด้าง") โดยบางครั้งก็มีฟองก๊าซแตกกระจายเล็กน้อย (ตุ่มใต้ผิวหนัง) ใต้ผิวหนัง

ตระหนักถึงลักษณะทางคลินิกคลาสสิก 6 ประการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก¶

ผู้ป่วยที่มีอาการปวดฟันล่าง ฟันกรามหัก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (เหงือกอักเสบบริเวณฟันคุดที่ขึ้น) การถอนฟันเมื่อเร็วๆ นี้ หรือขากรรไกรหักที่มีอาการดังต่อไปนี้ มีความเสี่ยงที่จะสูญเสียทางเดินหายใจ:

วิธีแยกความแตกต่างของฝีในฟันเฉพาะที่, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก, ฝีในช่องท้อง และฝีในคอหอย¶

การติดเชื้อทางทันตกรรมและคอลึกจะมีอาการที่ทับซ้อนกัน เช่น เจ็บคอ คอบวม และมีไข้ แต่แต่ละอาการจะกินพื้นที่ทางกายวิภาคที่แตกต่างกันและมีความเสี่ยงเฉพาะ:

แผ่ลงมาสู่หน้าอก: "พื้นที่อันตราย" และโรคเมดิแอสติสติติสจากมากไปน้อย¶

หากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกไม่ถูกบีบอัดอย่างรวดเร็วและรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำขนาดสูง ผู้เสียชีวิตรายที่สองหลังจากการหายใจไม่ออกของทางเดินหายใจส่วนบนจะ แพร่กระจายลงไปยังช่องอก

ภายในคอมีพังผืดปากมดลูกลึกเรียงกันเป็นท่อแนวตั้ง ช่อง retropharyngeal และชื่อที่เหมาะสม "Alar / Danger Space" (ช่อง 4) วิ่งเหมือนก้านลิฟต์เปิดที่ไม่มีแรงเสียดทานโดยตรงจากฐานของกะโหลกศีรษะ หลังลำคอและหลอดอาหาร ตรงลงไปทางช่องทรวงอกเข้าสู่ ประจันหลัง (ช่องอกส่วนกลางที่ประกอบด้วยหัวใจ หลอดเลือดใหญ่ หลอดลม และหลอดอาหาร)

แรงโน้มถ่วงรวมกับแรงดันสุญญากาศที่เป็นลบที่เกิดขึ้นภายในหน้าอกทุกครั้งที่ผู้ป่วยหายใจเข้า จะดูดหนองที่มีจุลินทรีย์หลายตัวและแบคทีเรียที่ทำลายเนื้อตายลงบริเวณคอจนถึงหน้าอก ทำให้เกิด โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเนื้อตายจากมากไปน้อย (DNM) ซึ่งมี อัตราการเสียชีวิต 20 ถึง 40 เปอร์เซ็นต์ แม้จะอยู่ในการดูแลผู้ป่วยหนักสมัยใหม่ก็ตาม

ธงแดงที่แสดงว่าฟันหรือคอติดเชื้อลงมาที่หน้าอก¶

• รอยแดง ความอบอุ่น และอาการบวมที่รุนแรงคืบคลานลงไปที่ด้านหน้าของลำคอ ไปทางรอยบากเหนือหน้าอก (โพรงระหว่างกระดูกไหปลาร้า) และไปบนผนังหน้าอกส่วนบน
• เจ็บหน้าอกย้อนหลังใหม่ (หลังกระดูกหน้าอก) หรือปวดเยื่อหุ้มปอดเมื่อหายใจ
• ฟองก๊าซแตกร้าวใต้ผิวหนังบริเวณคอส่วนล่างหรือผนังหน้าอก (crepitus ใต้ผิวหนัง) หรือเสียงบีบที่ได้ยินจากการเต้นของหัวใจ (สัญลักษณ์ของแฮมมาน)
• ไข้สูงเฉียบพลัน หนาวสั่น หัวใจเต้นเร็วเกิน 120 ครั้งต่อนาที สับสน และความดันโลหิตลดลง (ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ)

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นก่อนถึงโรงพยาบาลและที่บ้าน: จะทำอย่างไร (และไม่ควรทำ) ระหว่างรอ EMS¶

1. รักษาท่าทางตั้งขาตั้งกล้องให้ตั้งตรงโดยไม่มีข้อยกเว้น: ให้ผู้ป่วยนั่งบนขอบเก้าอี้หรือเตียงรถพยาบาลโดยเอนไปข้างหน้า 15 ถึง 30 องศา โดยให้ศีรษะอยู่ใน "ท่าดม" (งอคอไปข้างหน้าเล็กน้อย และยืดศีรษะออกไปเล็กน้อยที่คอ) หากหน่วยแพทย์เคลื่อนย้ายผู้ป่วย ต้องหมุนพนักพิงเปลหามเป็น 75 ถึง 90 องศา
2. เตรียมอ่างหรือผ้าเช็ดตัวสำหรับน้ำลายไหลและการดูดอย่างอ่อนโยน หากฝึกมา: ห้ามขอให้ผู้ป่วยเอียงศีรษะกลับไปกลืนน้ำลาย หาก EMS มาถึงพร้อมกับสายสวนดูด Yankauer แบบแข็ง เจ้าหน้าที่การแพทย์จะดูดเฉพาะน้ำลายจากริมฝีปากด้านหน้าเบาๆ เท่านั้น โดยไม่ทิ่มด้านหลังลิ้นหรือคอหอย (ซึ่งกระตุ้นให้เกิดกล่องเสียงหดเกร็ง)
3. ฉีดออกซิเจนที่มีความชื้นเบาๆ (เป่าเข้าไปหากไม่ยอมให้สวมหน้ากาก): ผู้ป่วยที่หวาดกลัวและดิ้นรนหาอากาศมักจะตื่นตระหนกหากสวมหน้ากากออกซิเจนแบบพลาสติกที่แน่นหนาไว้บนใบหน้า และรู้สึกราวกับว่าหายใจไม่ออก การถือออกซิเจนที่มีความชื้นซึ่งมีอัตราการไหลสูงไว้ใกล้ปากและจมูก (โดยเป่าลม) จะช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือดสำรองก่อนการแทรกแซงทางเดินหายใจของโรงพยาบาลโดยไม่ทำให้เกิดอาการตื่นตระหนก
4. เหตุใดคุณจึงไม่ควรรับประทานยาปฏิชีวนะที่เหลือที่บ้านเพื่อชะลอการไปโรงพยาบาล: ผู้ป่วยที่มีอาการปวดฟันอย่างรุนแรงมักกลืนแคปซูลแอมม็อกซิซิลลินที่เหลือ 2 แคปซูลจากตู้ยา และรอข้ามคืนเพื่อดูว่าอาการบวมใต้คางหายไปหรือไม่ ยาเม็ดชนิดรับประทานไม่สามารถทะลุผ่านการติดเชื้อใต้ผิวหนังที่มีความดันสูงได้เร็วเพียงพอ และการรอ 8 ชั่วโมงข้ามคืนบนเตียงเป็นช่วงที่อาจทำให้ทางเดินหายใจปิดถึงแก่ชีวิตได้

การจัดการทางเดินหายใจในโรงพยาบาล ("การติดตั้งสองครั้ง") และการบีบอัดการผ่าตัด¶

ก่อนการประดิษฐ์เพนิซิลินและเทคนิคทางเดินหายใจแบบไฟเบอร์ออปติกสมัยใหม่ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกคร่าชีวิตผู้ป่วยไปแล้ว มากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ (สาเหตุหลักมาจากการขาดอากาศหายใจ) ด้วยการควบคุมทางเดินหายใจในโรงพยาบาลทันที ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ และการผ่าตัดลดความดัน อัตราการเสียชีวิตลดลงเหลือ น้อยกว่า 5 ถึง 8 เปอร์เซ็นต์

1. เหตุใดมาตรฐาน "Rapid Sequence Intubation (RSI)" จึงเป็นสิ่งต้องห้ามในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก¶

ในกรณีฉุกเฉินในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ แพทย์ให้ผู้ป่วยเข้านอนโดยให้ยาระงับประสาททางหลอดเลือดดำและทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตด้วยสารบล็อกประสาทและกล้ามเนื้อ (ซัคซินิลโคลีนหรือโรคิวโรเนียม) ก่อนที่จะใส่ท่อช่วยหายใจผ่านปาก (การใส่ท่อช่วยหายใจแบบรวดเร็วตามลำดับ)

ใน อาการเจ็บแน่นหน้าอกของลุดวิก การทำให้กล้ามเนื้อของผู้ป่วยเป็นอัมพาตก่อนที่ท่อหายใจจะอยู่ในหลอดลมอย่างปลอดภัยถือเป็นหายนะที่ทราบกันดี ("ใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ ระบายอากาศไม่ได้"): - ทันทีที่ยาที่ทำให้เป็นอัมพาตออกฤทธิ์ ผู้ป่วยจะสูญเสียกล้ามเนื้อโดยยึดลิ้นที่บวมไปข้างหน้า และทางเดินหายใจจะปิดลง 100 เปอร์เซ็นต์ (ดังนั้นถุง-วาล์ว-มาส์กจึงไม่สามารถดันออกซิเจนเข้าไปได้) - ขณะเดียวกัน เนื่องจาก trismus (กรามล็อค) อย่างรุนแรงและพื้นปากที่ยกสูงขึ้นอย่างแข็งกระด้าง แพทย์ ไม่สามารถเปิดปากหรือกดลิ้นลง โดยใช้ใบมีดเพื่อดูสายเสียง และฝาปิดกล่องเสียงบวมและบิดเบี้ยว

2. ระเบียบปฏิบัติของโรงพยาบาลมาตรฐานระดับโกลด์: การใส่ท่อช่วยหายใจแบบไฟเบอร์ออปติกแบบตื่นตัวด้วย "การติดตั้งแบบคู่"¶

แพทย์ฉุกเฉิน วิสัญญีแพทย์ และศัลยแพทย์หูคอจมูก / ใบหน้าและขากรรไกรจะพาผู้ป่วย (ยังคงนั่งตัวตรง) ไปที่ห้องผ่าตัดหรือช่องช่วยชีวิตโดยตรงเพื่อ Awake "การตั้งค่าสองครั้ง":

1. ยาชาเฉพาะที่ที่ทางเดินหายใจ + ยาเด็กซาเมทาโซนทางหลอดเลือดดำ: ในขณะที่ผู้ป่วยยังคงตื่นตัวและหายใจโดยนั่งตัวตรง ทีมงานจะฉีดยาลิโดเคนเข้าไปในจมูกและลำคอเพื่อทำให้ปฏิกิริยาตอบสนองของทางเดินหายใจชา และให้ ยาเด็กซาเมทาโซนทางหลอดเลือดดำ (8 ถึง 10 มก. ทางหลอดเลือดดำ) และ พ่นยาอะพิเนฟรินราซิมิก เพื่อลดอาการบวมน้ำของเยื่อเมือก
2. การตั้งค่า A (การใส่ท่อช่วยหายใจผ่านใยแก้วนำแสงแบบยืดหยุ่นแบบตื่นตัว): วิสัญญีแพทย์ค่อยๆ สอดกล้องไฟเบอร์ออปติกแบบบางและยืดหยุ่นที่บรรจุไว้ล่วงหน้าด้วยท่อช่วยหายใจผ่าน รูจมูก ที่ชา (ผ่านฟันที่ล็อกไว้และลิ้นที่บวมโดยสิ้นเชิง) ตรวจดูรอบๆ ฝาปิดกล่องเสียงที่บวมผ่านสายเสียงเข้าไปในหลอดลม และเลื่อนท่อหายใจไปเหนือขอบเขตของกล้องก่อนที่จะให้ ยาระงับประสาท
3. การตั้งค่า B (Simultaneous Awake Surgical Airway Ready): ในเวลาเดียวกัน ศัลยแพทย์หู คอ จมูก หรือการบาดเจ็บยืนอยู่ข้างเตียงโดยที่ด้านหน้าของคอของผู้ป่วยได้รับการขัดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้ว ทำให้ชาด้วยลิโดเคนเฉพาะที่ และทำเครื่องหมายด้วยปากกาผ่าตัด โดยถือมีดผ่าตัดแบบเปิดและท่อแช่งชักหักกระดูก หากกล้องไฟเบอร์ออปติกไม่สามารถผ่านคอที่บวมได้หรือเกิดกล่องเสียงหดเกร็ง ศัลยแพทย์จะทำ การผ่าตัดแช่ช่องคอหรือเปิดช่องคอโดยตื่นตัวทันที ภายใน 60 วินาที
4. เหตุใดการควบคุมทางเดินหายใจจึงเกิดขึ้นก่อนการสแกน CT: ผู้ป่วยที่มีอาการน้ำลายไหล ก้าวเดิน หรือไม่สามารถนอนราบได้เป็นเวลา 60 วินาที ต้อง อย่า ส่งไปยังแผนกรังสีวิทยาเพื่อทำการสแกน CT ที่คอ จนกว่าท่อหายใจจะยึดแน่นอยู่กับที่

3. ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำและแผลผ่าตัดและการระบายน้ำ¶

เมื่อยึดท่อช่วยหายใจแน่นแล้ว: - ยาปฏิชีวนะในหลอดเลือดดำในวงกว้าง: ให้ยาทันทีเพื่อครอบคลุมแอโรบิกสเตรปโทคอกคัส, แอนแอโรบิกทางปากที่สร้างเบต้าแลคตาเมส และ MRSA (ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง): โดยทั่วไป IV Ampicillin-Sulbactam (Unasyn) หรือ IV Ceftriaxone + Metronidazole ขนาดสูง (หรือ Piperacillin-Tazobactam / คลินดามัยซิน) บวก IV แวนโคมัยซิน หากมีความเสี่ยงต่อเชื้อ MRSA - การผ่าตัดคลายการบีบอัดและการถอนฟัน: หากการถ่ายภาพ CT แสดงการสะสมของของเหลว ก๊าซ หรือความล้มเหลวในการปรับปรุงอย่างรวดเร็ว ศัลยแพทย์ช่องปาก-แม็กซิลโลเฟเชียล หรือหู คอ จมูก จะทำการผ่าตัดตามขวางภายนอกใต้คางและขากรรไกร (แผลใต้ขากรรไกรล่างและใต้เหงือก) โดยเปิดช่องว่างบนใบหน้าผ่านกล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์อย่างทื่อเพื่อคลายแรงกดและวางท่อระบายการผ่าตัด ในขณะที่ ถอนฟันกรามล่างที่ติดเชื้อ ที่ทำให้เกิดภาวะวิกฤต

หมายเลขฉุกเฉินในภูมิภาคและระเบียบการของหน่วยงาน¶

• สหรัฐอเมริกาและแคนาดา: กด 911 ร้องขอการขนส่งไปยังแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลทันทีพร้อมความคุ้มครองวิสัญญีวิทยาตลอด 24 ชั่วโมงและศัลยศาสตร์หู คอ จมูก และแม็กซิลโลเฟเชียล (OMFS) อย่าไปคลินิกทันตกรรมหรือคลินิกแบบวอล์คอินหากมีอาการน้ำลายไหล เสียงเปลี่ยน ทริมมัส หรืออาการบวมใต้คางทั้ง 2 ข้าง
• สหราชอาณาจักร: กด 999 เพื่อเรียกรถพยาบาลหมวด ½ ทันที หรือตรงไปโรงพยาบาลเฉียบพลันที่สำคัญ แผนกฉุกเฉิน (A&E) พร้อมการผ่าตัดใบหน้าแม็กซิลโลเฟเชียลและหู คอ จมูก ในสถานที่ อย่ารอการนัดหมายทางทันตกรรมเร่งด่วนของ NHS 111 หากมีอาการทางเดินหายใจที่เป็นธงสีแดง
• สหภาพยุโรป: กด 112 ทั่วทั้งประเทศสมาชิกสหภาพยุโรปและรายงานเหตุฉุกเฉินทางเดินลมหายใจเพื่อการรักษารากฟันแบบเฉียบพลัน (angine de Ludwig ในภาษาฝรั่งเศส, Angina Ludovici / Mundbodenphlegmone ในภาษาเยอรมัน, angina de Ludwig ในภาษาสเปน)
• ออสเตรเลียและนิวซีแลนด์: กด 000 ในออสเตรเลีย หรือ 111 ในนิวซีแลนด์
• อินเดียและเอเชียแปซิฟิก: กด 112 (หรือ 108 ในอินเดีย), 995 ในสิงคโปร์, 119 ในญี่ปุ่นและเกาหลีใต้ หรือ 999 ในมาเลเซียและฮ่องกง ตรงไปยังโรงพยาบาลระดับตติยภูมิที่มีทีมผ่าตัดทางเดินหายใจและขากรรไกรและขากรรไกรตลอด 24 ชั่วโมง

คำถามที่พบบ่อย¶

อาการปวดฟันที่ไม่ได้รับการรักษาจะกลายเป็นเหตุฉุกเฉินทางเดินหายใจที่คุกคามถึงชีวิตได้อย่างไร¶

รากของฟันกรามซี่ที่ 2 และ 3 ล่าง (ฟันคุด) ขยายลึกเข้าไปในกระดูกขากรรไกรล่าง ใต้แนวยึดของกล้ามเนื้อไมโลไฮออยด์ ซึ่งก่อตัวเป็นพื้นปาก เมื่อโพรงหรือฝีที่ไม่ได้รับการบำบัดในฟันกรามล่างซี่ใดซี่หนึ่งกัดกร่อนผ่านผนังด้านในบางของกระดูกขากรรไกร แบคทีเรียในช่องปากที่ลุกลามจะไหลเข้าสู่ช่องว่างใต้คางโดยตรงใต้คาง และพันรอบเข้าไปในช่องว่างใต้ลิ้นใต้ลิ้นทั้งสองข้าง เนื่องจากกระดูกขากรรไกรที่แข็งและพังผืดคอลึกป้องกันไม่ให้อาการบวมขยายออกไปด้านนอก การบวมจึงดันพื้นปากและลิ้นขึ้นตรงขึ้นและถอยหลังจนกระทั่งปิดคอ

เหตุใดผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกจึงต้องไม่นอนหงาย?¶

ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก ลิ้นและพื้นปากจะบวมเป็นสองหรือสามเท่าของความหนาปกติ และดันขึ้นไปชิดเพดานปาก ขณะที่บุคคลนั้นนั่งตัวตรงและโน้มตัวไปข้างหน้าเล็กน้อย แรงโน้มถ่วงจะช่วยให้ลิ้นที่หนักหน่วงดึงไปข้างหน้าเล็กน้อยจากผนังด้านหลังของลำคอ โดยเหลือช่องแคบๆ ให้อากาศผ่านไปได้ ขณะที่บุคคลนั้นนอนหงาย แรงโน้มถ่วงจะดึงฐานลิ้นที่บวมไปด้านหลังเข้าสู่ช่องคอ ทำให้เกิดการอุดตันทางเดินหายใจทั้งหมดอย่างเงียบเชียบและหัวใจหยุดเต้นภายในไม่กี่นาที

สัญญาณเตือนใดที่บ่งบอกว่าการติดเชื้อทางทันตกรรมกำลังแพร่กระจายไปยังช่องคอลึก?¶

สัญญาณเตือนที่สำคัญที่บ่งบอกว่ามีอาการปวดฟันแบบธรรมดาข้ามไปสู่คอลึกในกรณีฉุกเฉิน ได้แก่ อาการบวมที่ลามไปใต้ขอบล่างของกระดูกขากรรไกรไปทั้งสองข้างใต้คาง (อาการบวมใต้คางที่เป็นไม้), ไทรสมัส (เปิดปากกว้างกว่าสองนิ้วได้ยาก), บวมหรือยกเนื้อเยื่ออ่อนใต้ลิ้นขึ้น, ปวดหรือกลืนน้ำลายลำบาก (น้ำลายไหล) และเสียงอู้อี้ "มันฝรั่งร้อน" สัญญาณใดๆ เหล่านี้จำเป็นต้องเดินทางไปยังแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลทันที ไม่ใช่คลินิกทันตกรรมทั่วไป

เหตุใดฉันจึงไม่ควรวางแผ่นความร้อนหรือประคบอุ่นที่ด้านนอกของกรามหรือคอที่บวมจากฝีในฟัน¶

การใช้แผ่นทำความร้อนหรือขวดน้ำร้อนกับผิวหนังด้านนอกของแก้ม ขากรรไกร หรือคอ จะทำให้หลอดเลือดขยายและดึงของเหลวที่มีการอักเสบเป็นพิเศษเข้าไปในช่องว่างของพังผืดที่อยู่ลึก ซึ่งจะช่วยเร่งการบวมของทางเดินหายใจและกระตุ้นให้การติดเชื้อชี้ออกไปด้านนอกผ่านผิวหน้า (สร้างทางเดินไซนัสที่ผิวหนังทำให้เสียโฉม) หรือกระจายลึกลงไปตามคอจนถึงหน้าอก รักษาบริเวณคอด้านนอกให้เย็นหรือที่อุณหภูมิห้องปกติ

เหตุใดแพทย์จึงให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกเข้านอนก่อนใส่ท่อช่วยหายใจจึงเป็นอันตราย¶

การให้ยาระงับประสาททางหลอดเลือดดำและยาที่ทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตก่อนใส่ท่อช่วยหายใจจะผ่อนคลายกล้ามเนื้อคอและลิ้นที่ผู้ป่วยที่ตื่นอยู่ใช้ในการเปิดทางเดินหายใจ ส่งผลให้ทางเดินหายใจทั้งหมดยุบจนหน้ากากไม่สามารถดันออกซิเจนเข้าไปได้ ในเวลาเดียวกัน กรามล็อคอย่างรุนแรง (trismus) และลิ้นที่แข็งมากทำให้ไม่สามารถเปิดปากและมองเห็นสายเสียงด้วยใบมีดมาตรฐานได้ ดังนั้น วิสัญญีแพทย์จะคอยให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงและตื่นตัว โดยทำให้จมูกชาด้วยสเปรย์ลิโดเคน เพื่อนำทางกล้องไฟเบอร์ออปติกที่ยืดหยุ่นผ่านรูจมูกเข้าไปในหลอดลม ในขณะที่ศัลยแพทย์ยืนเตรียมพร้อมที่คอ

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวที่มีสุขภาพดีหรือไม่?¶

ใช่. แม้ว่าโรคเบาหวาน การกดภูมิคุ้มกัน สุขอนามัยทางทันตกรรมที่ไม่ดี และการขาดการเข้าถึงการรักษาทางทันตกรรมจะเพิ่มความเสี่ยง แต่มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิกทั้งหมดเกิดขึ้นกับผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวและวัยกลางคนที่มีสุขภาพดีก่อนหน้านี้ระหว่างอายุระหว่าง 20 ถึง 50 ปี โดยส่วนใหญ่ถูกกระตุ้นโดยฟันกรามล่างที่ติดเชื้อหรือได้รับผลกระทบ (ฟันกรามซี่ที่สาม) หรือการถอนฟันกรามล่างเมื่อเร็ว ๆ นี้

แหล่งที่มาและคำแนะนำอย่างเป็นทางการ¶

• Difficult Airway Society (DAS, United Kingdom) & Royal College of Anesthetists (NAP4): แนวทางการจัดการทางเดินหายใจศีรษะและคอที่มีสิ่งกีดขวางและยาก (การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกด้วยไฟเบอร์ออปติกแบบตื่นตัว การหลีกเลี่ยงการนั่งหงาย และการผ่าตัดใส่หลอดลมแบบ double-setup)
• สมาคมวิสัญญีแพทย์แห่งอเมริกา (ASA สหรัฐอเมริกา): แนวทางปฏิบัติของ ASA ปี 2022 สำหรับการจัดการทางเดินหายใจที่ยากลำบาก (เส้นทางการใส่ท่อช่วยหายใจแบบตื่นตัวสำหรับการติดเชื้อในช่องคอลึกและทริสมัส)
• Infectious Diseases Society of America (IDSA, United States): แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการติดเชื้อในช่องปากและบริเวณคอลึก (ความคุ้มครองโพลีจุลินทรีย์สำหรับ Streptococcus anginosus/viridans และไม่ใช้ออกซิเจนในช่องปาก บวกกับความคุ้มครอง MRSA)
• สมาคมศัลยแพทย์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียลแห่งอเมริกา (AAOMS) และสมาคมศัลยแพทย์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียลแห่งอังกฤษ (BAOMS): การตรวจคัดกรองภาวะฉุกเฉินและการผ่าตัดคลายการบีบอัดของการติดเชื้อในช่องท้อง ใต้ลิ้น และใต้จิต (Ludwig's Angina)
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) และ NHS (สหราชอาณาจักร): ฝีทางทันตกรรมและการติดเชื้อในช่องคอลึก สัญญาณอันตรายสำหรับการส่งต่อไปยังแผนกฉุกเฉินทันที

คำแนะนำที่เกี่ยวข้อง¶

• ฝีในช่องท้อง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบของลุดวิก และการติดเชื้อที่คอลึก
• Epiglottitis, โรคซาง, stridor และการอุดตันทางเดินหายใจส่วนบนแบบเฉียบพลัน
• ภาวะฉุกเฉินทางทันตกรรม ฟันหลุดจากการขับออกมา และอาการปวดฟัน
• เซลลูไลติในวงโคจร การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในโพรงไซนัส และการติดเชื้อสามเหลี่ยมอันตรายบนใบหน้า
• การรับรู้ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะช็อกจากการติดเชื้อและการแยกสารฉุกเฉิน