Predoziranje aspirinom (salicilatom), tabletama željeza i lijekovima za krvni tlak¶

U gotovo svakom ormariću za obiteljsku medicinu, kuhinjskoj ladici ili bakinom noćnom ormariću nalazi se pet klasa kućnih lijekova i dodataka kod kojih gutanje samo 1 do 5 tableta (ili jedne žličice tekućine) može biti kobno za malo dijete ("Ubojice od jedne tablete"), a kod kojih predoziranje kod odraslih izaziva brzi, složeni metabolički i kardiovaskularni kolaps koji obična pomoćna njega ne može obratno bez specifičnih protuotrova:

1. Salicilati (aspirin, pepto-bismol / bizmut subsalicilat i metil salicilat / ulje zimzelena): koji odvajaju oksidativnu fosforilaciju mitohondrija, uzrokujući zujanje u ušima (tinitus), nemilosrdnu hiperventilaciju, hipertermiju, cerebralnu neuroglikopeniju i fatalne plućne ili cerebralne edem.
2. Elementarni dodaci željeza (tablete željeznog sulfata za odrasle i prenatalni vitamini): koji maloj djeci jako nalikuju čokoladnim M&M ili Skittles u bombonima, nagrizajući sluznicu želuca hemoragičnim povraćanjem prije ulaska u varljivu 6 do 24-satnu "fazu latentnog mirovanja" praćenu iznenadnim hepatorenalnim zatajenjem i kardiovaskularni šok.
3. Triciklički antidepresivi (TCA: amitriptilin, nortriptilin, doksepin, imipramin): Obično se propisuju ne samo za depresiju nego i u niskim dozama za prevenciju migrene, fibromijalgiju, neuropatsku bol živaca, nesanicu i mokrenje u krevet u djetinjstvu, koji blokiraju srčane brze natrijeve kanale uzrokujući iznenadne napadaje, komu i ventrikularne aritmije sa širokim QRS-om unutar 60 do 120 minuta.
4. Blokatori kalcijevih kanala (CCB: amlodipin, nifedipin, verapamil, diltiazem): koji paraliziraju kalcijeve kanale tipa L u srcu i krvnim žilama dok blokiraju otpuštanje inzulina iz gušterače, uzrokujući duboki vazodilatacijski i kardiogeni šok uparen s izrazitom hiperglikemijom.
5. Beta-blokatori (BB: propranolol, metoprolol, atenolol, karvedilol, sotalol): koji uzrokuju tešku bradikardiju (usporen rad srca), hipotenziju, bronhospazam i hipoglikemiju (plus napadaje natrijevih kanala i širenje QRS-a uz propranolol ili Torsades de Pointes uz sotalol).

Ovaj sveobuhvatni toksikološki vodič za hitne slučajeve pruža trenutne radnje na terenu, točne pragove toksičnosti miligrama po kilogramu, kliničko određivanje stadija i definitivne antidotalne terapije u intenzivnoj njezi (IV alkalizacija urina natrijevim bikarbonatom, kelacija deferoksamina, euglikemična terapija visokim dozama inzulina [HIET], intravenska lipidna emulzija [intralipid] i Glucagon) u skladu s Američkim udruženjem centara za kontrolu trovanja (AAPCC), Američkim koledžem za medicinsku toksikologiju (ACMT), Radnom grupom EXTRIP i Nacionalnom službom za informacije o otrovima Ujedinjenog Kraljevstva (NPIS).

Učinite to sada¶

Ako je dijete ili odrasla osoba progutalo preveliku dozu aspirina, ulja zimzelena, tableta željeza, tableta za krvni tlak (beta-blokatori ili blokatori kalcijevih kanala) ili tricikličkih antidepresiva:

1. Odmah nazovite 911 / 112 / 999 ako dijete proguta ulje zimzelena, tablete za krvni tlak, tricikličke lijekove ili željezo, ili ako bilo koji pacijent ima simptome: Koristite naš hitne brojeve imenik. Za asimptomatičnu odraslu osobu ili dijete kod kojih vam je potreban hitan trijažni izračun miligrama po kilogramu, nazovite Poison Control (1-800-222-1222 u Sjedinjenim Američkim Državama; NHS 111 / 999 u UK; 13 11 26 u Australiji) dok se pripremate za odlazak na odjel hitne pomoći.
2. Počistite djetetova usta u potrazi za neprogutanim tabletama i pokupite svaku bočicu i blister pakiranje: Ako je dijete koje je tek prohodalo stavilo tablete u usta, upotrijebite zamah prstom da uklonite sve netaknute tablete iz obraza, prebrojite preostale tablete u bočici i donesite točne spremnike u bolnicu.
3. NIKADA ne izazivajte povraćanje kod kuće i NIKADA ne dajte sodu bikarbonu ili mlijeko bez uputa za kontrolu trovanja: Izazivanje povraćanja kod pacijenta koji je progutao tricikličke antidepresive, propranolol ili blokatore kalcijevih kanala izuzetno je opasno jer pacijent može iznenada izgubiti svijest ili imati napadaj unutar 30 minuta, udahnuvši bljuvotinu u svoja pluća.
4. Razumite pravilo "Aktivni ugljen NE veže željezo": dok bolnički aktivni ugljen veže aspirin, tricikličke antidepresive, beta-blokatore i blokatore kalcijevih kanala (i treba ga dati unutar 1 do 2 sata ili u ponovljenim dozama za enterički obloženi aspirin), aktivni ugljen NE veže elementarne željezo. Radiokontaktne tablete željeza zaglavljene u želucu zahtijevaju bolničko Ispiranje cijelog crijeva (WBI) s otopinom elektrolita polietilen glikola (GoLYTELY) i intravenski Deferoxamine.
5. Potražite naljepnice s produljenim oslobađanjem ("XL", "XR", "SR", "CD", "LA") ili crijevno obloženim ("EC") na bočici: predoziranje verapamilom s produljenim oslobađanjem, diltiazemom, nifedipinom, metoprololom ili enterički obloženim aspirinom može imati bez simptoma prvih 6 do 18 sati prije iznenada oslobađajući smrtonosnu val droge u krvotok. Svako uzimanje blokatora kalcijevih kanala s produljenim otpuštanjem ili beta-blokatora zahtijeva do 24 sata kontinuiranog bolničkog praćenja srca, čak i ako pacijent izgleda potpuno dobro nakon 4 sata.
6. Upozorite bolničare i liječnike hitne pomoći o "salicilatnoj intubacijskoj zamci": ako pacijent s teškim otrovanjem aspirinom (salicilatom) diše brzo i duboko (30 do 40 udisaja u minuti), hiperventilacija ga održava na životu ispuhujući ugljični dioksid (\(\text{CO}_2\)) kako bi spriječio pad pH vrijednosti krvi. Ako je pacijent pod sedativima i paraliziran za endotrahealnu intubaciju i stavljen na normalan spori ventilator, iznenadna kratka pauza u disanju uzrokuje pad \(\text{pH}\) u krvi, tjerajući neioniziranu salicilnu kiselinu ravno preko krvno-moždane barijere i izazivajući trenutni srčani zastoj unutar 2 do 5 minuta od intubacije.

Trijaža za hitne slučajeve i dijagram toka protuotrova za visokorizične pilule za kućanstvo¶

flowchart TD
    Start["Sumnja na predoziranje kućnim tabletama<br/>(aspirin, željezo, triciklički antidepresiv, beta-blokator ili blokator kalcijevih kanala)"] --> Call["Nazovite 911 / 112 / 999 ili kontrolu otrova (1-800-222-1222)<br/>Provjerite snagu u bočici (mg) + status produženog otpuštanja (XR/XL/SR/EC)"]

    Call --> ClassCheck{"Koja je klasa lijekova progutana?"}

    ClassCheck -->|Salicylates: Aspirin, Enteric-Coated Aspirin,<br/>Pepto-Bismol, or Oil of Wintergreen| SalRule["SALICILATNI PROTOKOL (tinitus + hiperventilacija + vrućica)<br/>1. Višedozni aktivni ugljen (veže aspirinske konkremente/bezoare)<br/>2. IV natrijev bikarbonat (NaHCO3) za održavanje pH krvi 7,45-7,55 i pH urina 7,5-8,0<br/>+ agresivni IV kalij (K+ > 4,0) kako bi bubrezi mogli izlučiti salicilate<br/>3. IZBJEGAVAJTE INTUBACIJU ako je moguće; Hitna hemodijaliza ako je >100 mg/dL ili neuro/plučni znakovi"]

    ClassCheck -->|Elemental Iron: Adult Ferrous Sulfate/Gluconate/Fumarate<br/>or Prenatal Vitamins (Calculate Elemental Iron mg/kg)| IronRule["PROTOKOL ZA ŽELJEZO (aktivni ugljen NE veže željezo)<br/>1. Rentgenska snimka abdomena (KUB) za pregled radiokontaktnih tableta željeza u želucu<br/>2. Irigacija cijelog crijeva (PEG-ELS / GoLYTELY) ako postoje radiokontaktne pilule<br/>3. Nacrtajte vršnu razinu željeza u serumu od 4 do 6 sati + plin/laktat u krvi<br/>4. IV Helacija deferoksamina ako je željezo u serumu > 500 mcg/dL, šok ili acidoza"]

    ClassCheck -->|Tricyclic Antidepressants (TCAs): Amitriptyline,<br/>Nortriptyline, Doxepin, Imipramine| TCARule["PROTOKOL TRICIKLIČKIH ANTIDEPRESIVA (TCA) (brza blokada Na+ kanala)<br/>1. 12-odvodni EKG odmah: Provjerite je li QRS > 100 ms ili terminalni R val u aVR > 3 mm<br/>2. IV Bolusi natrijevog bikarbonata (1-2 mEq/kg) dok se QRS ne suzi < 100 ms & pH 7,50-7,55<br/>3. Napadaje liječite SAMO benzodiazepinima (NIKAD fenitoinom); IV Lipidna emulzija ako je vatrostalna"]

    ClassCheck -->|Calcium Channel Blockers (CCBs: Verapamil, Diltiazem, Amlodipine)<br/>OR Beta-Blockers (BBs: Propranolol, Metoprolol, Sotalol)| CCBBBRule["PROTOKOL KARDIOVASKULARNE BLOKADE (24-satno praćenje za XR/SR pilule)<br/>Provjera glukoze u krvi: predoziranje CCB = HIPERGLIKEMIJA naspram predoziranja BB = HIPOGLIKEMIJA<br/>1. IV kalcijev klorid/glukonat + IV glukagon (5-10 mg bolusa, zaobilazi beta receptor)<br/>2. Vazopresori (norepinefrin / epinefrin) za MAP > 65 mmHg<br/>3. Euglikemična terapija visokim dozama inzulina (HIET: 1 do 10 jedinica/kg/h obični inzulin + dekstroza)<br/>4. VA-ECMO ili IV lipidna emulzija (Intralipid) za refraktorni kardiogeni šok"]

Glavna usporedba 5 visokosmrtonosnih predoziranja pilulama u kućanstvu¶

Duboko zaranjanje 1: trovanje salicilatom (aspirin i ulje zimzelena).¶

1. Prepoznavanje salicilatnog toksidroma (akutni naspram kroničnog)¶

Trovanje salicilatima događa se u dvije različite populacije: (a) Akutno predoziranje kod tinejdžera, mladih odraslih ili male djece koji progutaju bočicu aspirina, Excedrina ili ulja zimzelena i (b) Kronična ("terapeutska") toksičnost salicilata kod starijih odraslih osoba koje uzimaju visoke dnevne doze aspirina ili bizmuta subsalicilat (Pepto-Bismol) za artritis ili proljev tijekom nekoliko dana ili tjedana jer im funkcija bubrega suptilno opada. Kronični salicilizam nosi veću stopu smrtnosti nego akutno predoziranje jer se često pogrešno dijagnosticira kao sepsa, upala pluća, dijabetička ketoacidoza ili moždani udar/demencija.

• Rani slušni znak upozorenja: Tinitus (zvonjenje ili prigušen sluh): Salicilati reverzibilno utječu na stanice kohlearne dlake i spiralne ganglijske neurone. Kada razine salicilata u serumu prijeđu 20 do 30 mg/dL, pacijenti osjete visoku zvonjavu u ušima (tinitus) ili se žale da glasovi zvuče prigušeno, popraćeno mučninom, povraćanjem i dijaforezom (znojenjem).
• Potpis kiselinsko-baznog otiska prsta:
• Prvo, salicilat izravno stimulira medularni respiratorni centar u moždanom deblu, uzrokujući pacijenta da diše duboko i ubrzano (hiperpneja i tahipneja), što otpuhuje \(\text{CO}_2\) i proizvodi Primarnu respiratornu alkalozu (rano povišen pH krvi).
• Drugo, salicilat odvaja mitohondrijsku oksidativnu fosforilaciju u svakoj stanici u tijelu (baš kao dinitrofenol): stanice bjesomučno troše kisik, stvaraju ogromnu endogenu tjelesnu toplinu (hipertermiju) umjesto ATP-a i akumuliraju mliječnu kiselinu, ketokiseline i samu salicilnu kiselinu, proizvodeći istodobnu Primarnu Metabolička acidoza s velikim anionskim jazom.

2. Zašto alkalizacija urina (IV natrijev bikarbonat) i spašavanje kalija ("hvatanje iona")¶

Salicilna kiselina je slaba kiselina (\(\text{pK}_a = 3,0\)). Samo nenabijena (neionizirana) molekula (\(\text{HA}\)) može proći lipidne stanične membrane i ući u mozak ili se ponovno apsorbirati u krv iz bubrežnih tubula, dok je nabijeni (ionizirani) salicilatni ion (\(\text{A}^-\)) zarobljen izvan stanica:

• Zašto pad pH u krvi ubija pacijenta: Ako \(\text{pH}\) u krvi pacijenta padne s 7.45 sve do 7.20 (acidemija), ravnoteža se oštro pomiče ulijevo (\(\text{HA}\)), dopuštajući nenapunjenoj salicilnoj kiselini da izlije iz krvotoka ravno preko krvno-moždane barijere u moždano tkivo, uzrokujući cerebralni edem, napadaje, komu i smrt.
• Kako IV natrijev bikarbonat (\(\text{NaHCO}_3\)) hvata salicilate u krvi i urinu:
• Liječnici hitne administriraju bolus od 1 do 2 mEq/kg IV natrijevog bikarbonata, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija (3 ampule [150 mEq] 8,4% natrijevog bikarbonata pomiješanog s 1 litrom D5W u infuziji 1,5 do 2 puta većom brzinom tekućine za održavanje).
• Podizanje pH-a arterijske krvi na 7,45 do 7,55 izvlači salicilate van iz mozga natrag u krvotok.
• Podizanje pH urina na 7,5 do 8,0 ionizira salicilat unutar bubrežnih tubula tako da se ne može ponovno apsorbirati, povećavajući izlučivanje aspirina putem bubrega za 10 do 20 puta.
• Pravilo kalija (\(K^+\)): ne možete alkalizirati urin ako je kalij u krvi pacijenta nizak (\(\text{K}^+ < 4,0\text{ mEq/L}\)). Kada je kalij u serumu nizak, distalni tubuli bubrega zadržavaju ione kalija (\(K^+\)) ispuštanjem vodikovih iona (\(H^+\)) u urin (paradoksalna acidurija), održavajući urin kiselim bez obzira na to koliko bikarbonata dali. Stoga liječnici agresivno dodaju 40 do 60 mEq/L kalijevog klorida intravenoznim tekućinama kako bi \(\text{K}^+\) u serumu održali između 4,0 i 5,0 mEq/L.
• Ispravljanje skrivenog izgladnjivanja mozga ("Neuroglikopenija središnjeg živčanog sustava"): Budući da salicilati ubrzavaju cerebralnu glikolizu dok ometaju transport glukoze kroz krvno-moždanu barijeru, pacijent s otrovanjem salicilatima može imati kritično nisku razinu glukoze u mozgu čak i kad im je razina glukoze u krvi na prstu očitana na potpuno normalnih 90 ili 100 mg/dL. Svaki pacijent otrovan salicilatom sa zbunjenošću, delirijem, letargijom ili napadajima odmah prima IV dekstrozni bolus (D50W ili D10W) bez obzira na razinu šećera u krvi.

3. Kada je hitna hemodijaliza obavezna¶

Budući da aspirin ima mali volumen distribucije, intermitentna hemodijaliza brzo uklanja salicilate iz krvi dok ispravlja acidozu i preopterećenje tekućinom. Prema EXTRIP smjernicama, hitna hemodijaliza indicirana je odmah za:

1. Promijenjen mentalni status (konfuzija, delirij, stupor, koma ili napadaji), ILI
2. Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) / nekardiogeni plućni edem koji zahtijeva dodatni kisik, ILI
3. Akutna ili kronična ozljeda bubrega (koja sprječava rad alkalizacije urina), ILI
4. Koncentracija salicilata u serumu \(> 100\text{ mg/dL}\) (\(> 7,2\text{ mmol/L}\)) u akutnom predoziranju (ili \(> 90\text{ mg/dL}\) s oštećenom funkcijom bubrega), ili \(> 60\text{ mg/dL}\) u kroničnom salicilizmu, ili rastuća razina unatoč višestrukim dozama aktivni ugljen i IV bikarbonat.

Deep Dive 2: Predoziranje dodatkom željeza i 5 kliničkih faza¶

1. Izračunavanje doze elementarnog željeza prema vrsti soli¶

Kada nazovu Kontrolu trovanja ili dođu u odjel hitne pomoći nakon gutanja tablete željeza, liječnici izračunavaju toksičnost na temelju miligrama ELEMENTARNOG ŽELJEZA po kilogramu tjelesne težine, a ne ukupne težine tablete soli željeza u miligramu:

2. 5 kliničkih faza trovanja željezom (čuvajte se faze 2)¶

1. Faza 1: korozivna gastrointestinalna faza (0,5 do 6 sati nakon ingestije):
2. Izravna korozivna nekroza sluznice želuca i dvanaesnika uzrokuje naglu, jaku bol u trbuhu, opetovano povraćanje (često sa svijetlocrvenom krvlju ili tamno povraćanje od "mljevene kave") i krvavi ili crni katranasti proljev.
3. Važno pravilo trijaže: Ako dijete ili odrasla osoba razvije nema povraćanja, nula proljeva i nula bolova u trbuhu punih 6 sati nakon sumnje na unos željeza, značajna sistemska toksičnost željeza je učinkovito isključena.
4. Faza 2: Varljiva latentna/mirna faza (6 do 24 sata nakon ingestije):
5. Povraćanje prestaje i dijete izgleda mirnije ili pospano, zbog čega obitelji (i neiskusni kliničari) misle da se dijete oporavlja. U stvarnosti, slobodno željezo se apsorbira iz crijeva u krvotok, premašujući sposobnost vezanja transferina i preplavljujući vaskularne endotelne stanice, srčane miocite i jetrene periportalne (zona 1) hepatocite.
6. Stadij 3: Faza sistemskog šoka i metaboličke acidoze (12 do 48 sati nakon ingestije):
7. Masivni treći razmak tekućine, izravna vazodilatacija, depresija miokarda i željezom katalizirana pretvorba željeznih (\(\text{Fe}^{2+}\)) u željezne (\(\text{Fe}^{3+}\)) ione s otpuštanjem protona (\(H^+\)) i odvajanjem mitohondrija uzrokuju tešku hipovolemiju/distributivnu/kardiogenost šok, teška laktacidoza visokog anionskog jaza, koagulopatija, letargija i koma.
8. Stadij 4: hepatotoksičnost / faza fulminantnog zatajenja jetre (2 do 5 dana nakon ingestije):
9. Peroksidacija slobodnih radikala lipida u Jetrenoj zoni 1 (periportalni hepatociti, prve jetrene stanice pogođene željezom opterećenom krvlju portalne vene iz crijeva) izaziva akutnu nekrozu jetre, žuticu, povišene transaminaze, hipoglikemiju i krvarenje.
10. Stadij 5: Začepljenje želučanog izlaza / Faza strikture (2 do 6 tjedana nakon ingestije):
11. Kako duboke korozivne opekline unutar želuca zacjeljuju fibrozom i stvaranjem ožiljaka, pacijenti mogu razviti stenozu pilorusa / opstrukciju izlaznog otvora želuca tjednima nakon što su preživjeli akutno predoziranje, manifestirajući se povraćanjem bez žuči nakon jela.

3. Bolnička dekontaminacija (KUB X-zraka + ispiranje cijelog crijeva) i kelacija deferoksamina¶

• Rentgenska snimka trbušne šupljine (KUB): krute tablete željeza za odrasle izrazito su radioprozirne (sjaje jarko bijelo na običnoj rendgenskoj snimci trbušne šupljine prije nego što se otope). Ako su intaktne tablete ili željezni farmakobezoar (nakupina zalijepljenih tableta) vidljive na rendgenskoj snimci, liječnici započinju Ispiranje cijelog crijeva (WBI) propuštanjem Otopine za ispiranje polietilen glikol elektrolita (PEG-ELS / GoLYTELY) kroz nazogastričnu sondu na 500 mL/hr kod male djece ili 1,500 to 2,000 mL/hr u odraslih dok rektalni efluent ne postane kristalno bistar, a ponovljena rendgenska snimka ne pokaže da nema preostalih tableta.
• Vršna razina željeza u serumu (izmjerena 4 do 6 sati nakon ingestije):
• < 300 mcg/dL: Normalna / minimalna toksičnost.
• 300 to 500 mcg/dL: Umjerena toksičnost (zahtijeva IV reanimaciju tekućinom i pažljivo promatranje).
• > 500 mcg/dL: Teška sistemska toksičnost koja zahtijeva trenutnu intravensku helaciju deferoksamina.
• IV Deferoxamine Protocol: Deferoxamine veže slobodno feri željezo (\(\text{Fe}^{3+}\)) u krvi u ferioxamine topljiv u vodi, koji se izlučuje putem bubrega i oboji urin pacijenta u prepoznatljivu "vin roze" (ružičasto-narančastu / losos-crvenu) boju. Daje se intravenozno u količini od 15 mg/kg/sat (pozorno se prati hipotenzija povezana s brzinom ili plućna toksičnost ako se daje infuzija dulja od 24 sata).

Deep Dive 3: Predoziranje tricikličkim antidepresivima (TCA) (QRS pravilo od 100 milisekundi)¶

Amitriptilin, nortriptilin, doksepin, imipramin, klomipramin i dezipramin i dalje se često propisuju za kroničnu bol živaca, profilaksu migrene, nesanicu i cikličko povraćanje. Kod predoziranja, pacijent može prijeći s koherentnog govora u kolima hitne pomoći na generalizirane toničko-kloničke napadaje, komu i srčani zastoj u manje od 30 minuta.

1. 12-kanalni EKG je primarni dijagnostički alat:
2. Budući da su potrebni dani da se razine TCA u krvi vrate iz referentnih laboratorija, liječnici hitne pomoći upravljaju trovanjem TCA izravno s 12-kanalnog EKG-a:
   • Sinusna tahikardija (od antikolinergičke muskarinske blokade).
   • Pomak terminala udesno 40 milisekundi QRS osi u frontalnoj ravnini: Vidi se odmah na EKG-u kao istaknuti terminalni R val \(> 3\text{ mm}\) u odvodu aVR (i \(\text{R/S omjer} > 0,7\) u odvodu aVR) plus duboki terminalni S val u odvodima I i aVL.
   • Proširenje trajanja QRS-a:
   • \(\text{QRS} < 100\text{ ms}\): zanemariv rizik od napadaja ili ventrikularnih aritmija.
   • \(\text{QRS} \ge 100\text{ ms}\): 33 posto rizika od generaliziranih napada (indikacija da se odmah počne s IV natrijevim bikarbonatom).
   • \(\text{QRS} \ge 160\text{ ms}\): 50 posto rizika od po život opasne ventrikularne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije.
3. Trenutni protuotrov: intravenski bolusi natrijevog bikarbonata (\(\text{NaHCO}_3\)):
4. Kad god trajanje QRS dosegne ili premaši 100 milisekundi, ili ako pacijent razvije hipotenziju ili ventrikularnu aritmiju, liječnici daju brze intravenske injekcije 8,4% natrijevog bikarbonata (1 do 2 mEq/kg po bolusu) svakih 3 do 5 minuta dok se QRS ne suzi ispod 100 ms i krv \(\text{pH}\) doseže 7,50 do 7,55.
5. Kako djeluje: I veliki val izvanstaničnih natrijevih iona (\(\text{Na}^+\)) (koji prevladava kompetitivnu blokadu brzih srčanih natrijevih kanala) i alkalni serumski pH (koji povećava vezanje proteina i smanjuje ionizirani udio TCA vezanog na receptor kanala) vraćaju normalnu srčanu provodljivost u roku od nekoliko minuta.
6. Kritične kontraindikacije kod predoziranja TCA:
7. NIKAD ne dajte fizostigmin za antikolinergički delirij kod predoziranja TCA (uzrokuje fatalni bradikardni/asistolički srčani zastoj).
8. NIKAD ne dajte antiaritmike klase IA (prokainamid), klase IC (flekainid) ili klase III (amiodaron) (oni pogoršavaju blokadu natrijevih kanala ili produljenje QT intervala; prvo koristite IV natrijev bikarbonat i IV lidokain [klasa IB] ili 20% intravenoznu lipidnu emulziju [intralipid] ako vatrostalan).
9. NIKAD ne dajte fenitoin za napadaje izazvane TCA (fenitoin je također blokator natrijevih kanala; napadaje TCA liječite isključivo IV benzodiazepinima [lorazepam, diazepam ili midazolam] plus IV natrijevim bikarbonatom).

Deep Dive 4: Predoziranje blokatorom kalcijevih kanala (CCB) i beta-blokatorom (BB)¶

1. Kako šećer u krvi odmah razlikuje CCB od predoziranja beta-blokatorima¶

Kada pacijent koji ne reagira ima duboku bradikardiju (otkucaji srca 30 do 40 otkucaja u minuti) i ozbiljnu hipotenziju (krvni tlak 60/30 mmHg), provjera glukoze u krvi uz pomoć prsta pruža trenutni dijagnostički trag:

• Predoziranje blokatorom kalcijevih kanala (CCB) uzrokuje HIPERGLIKEMIJU: Budući da beta stanice gušterače zahtijevaju dotok kalcijevih kanala tipa L za oslobađanje granula inzulina u krv, ozbiljno predoziranje CCB-om uzrokuje akutnu hipoinzulinemiju i izraženu hiperglikemiju (često 200 do 450 mg/dL) čak i kod pacijenata koji nemaju dijabetes. Zapravo, stupanj hiperglikemije izravno korelira s težinom predoziranja CCB-om.
• Predoziranje beta-blokatorom (BB) uzrokuje HIPOGLIKEMIJU ili normoglikemiju: Beta-2 adrenergička blokada inhibira jetrenu glikogenolizu i glukagonom posredovano otpuštanje glukoze iz gušterače, uzrokujući nisku razinu šećera u krvi (posebno u djece).

2. Zašto je euglikemična terapija visokim dozama inzulina (HIET) definitivan protuotrov za kardiovaskularni šok¶

U normalnim uvjetima, srčani mišić u mirovanju prvenstveno sagorijeva slobodne masne kiseline kao gorivo. Tijekom ozbiljnog predoziranja blokatorom kalcijevih kanala ili beta-blokatorom, miokard pod stresom pokušava prebaciti svoj izvor goriva s masnih kiselina na glukozu, dok je istovremeno gladan inzulina (zbog blokade kalcijevih kanala L-tipa gušterače) i intracelularnog kalcija:

• Kako euglikemična terapija visokim dozama inzulina (HIET) spašava otkazivanje srca:
• Liječnici hitne pomoći daju masivni Regular inzulin IV bolus od 1 jedinice/kg (10 puta više od tipične doze za dijabetičku ketoacidozu), nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 1 do 10 jedinica/kg/sat običnog inzulina, u kombinaciji s koncentriranom IV infuzijom dekstroze (D10W ili D50W preko središnje linije) za održavanje normalnog šećera u krvi (euglikemija: 100 to 200 mg/dL) i dodatak kalija za održavanje razine \(\text{K}^+\) u serumu 2.8 to 3.5 mEq/L.
• Visoke doze inzulina djeluju kao snažan pozitivni inotrop: tjeraju glukozu i laktat izravno u izgladnjele srčane miocite putem PI3K/Akt signalizacije, obnavljaju unutarstanično rukovanje kalcijem i povećavaju minutni volumen i krvni tlak unutar 30 do 45 minuta (zbog čega se HIET mora započeti rano uz IV kalcij, IV glukagon [bolus od 5 do 10 mg za beta-blokatore] i norepinefrin/epinefrin, umjesto čekanja da pacijent već bude u srčanom arestu).

Često postavljana pitanja¶

Moj dvogodišnjak je prije dva sata progutao nekoliko mojih prenatalnih tableta željeza. Zašto je liječnik hitne rekao da NE SMIJE dati aktivni ugljen kao kod drugih trovanja?¶

Aktivni ugljen djeluje adsorpcijom velikih molekula lijeka na bazi organskog ugljika u svoje mikroskopske pore, ali mali nabijeni ioni elementarnih metala (točnije željezo, litij, olovo, kalij i natrij) uopće se ne vežu na aktivni ugljen. Davanje crnog aktivnog ugljena djetetu koje je progutalo tablete željeza ne donosi nikakvu korist i zapravo šteti njezi jer zaklanja endoskopske prikaze i onemogućuje razlikovanje bezopasne stolice ugljena od opasnog gastrointestinalnog krvarenja izazvanog željezom. Umjesto toga, liječnici rade rendgensku snimku abdomena kako bi vidjeli rendgenski neprozirne tablete željeza, ispiru ih kroz crijevo ispiranjem cijelog crijeva (otopina polietilen glikola) i daju intravensku kelaciju deferoksamina ako je razina željeza u krvi 4 do 6 sati toksična.

Zašto je tako opasno intubirati i staviti pacijenta s teškim trovanjem aspirinom (salicilatom) na mehanički respirator?¶

Pacijent s teškim trovanjem aspirinom diše 30 do 45 puta u minuti dubokim, dahtajućim udisajima (hiperpneja) kako bi ispuhao ugljični dioksid i održao pH svoje krvi blago alkalnim (7,45 do 7,52), što održava salicilnu kiselinu ioniziranom u krvotoku i izvan mozga. Kada liječnik da sedative i paralitičke lijekove za umetanje cijevi za disanje, pacijent prestaje disati na 60 do 90 sekundi, a standardni mehanički ventilator ne može zadovoljiti masivnu brzinu ventilacije od 25 do 35 litara po minuti koju je pacijent sam stvarao. U roku od nekoliko minuta, zadržani CO2 uzrokuje da pH krvi padne ispod 7,20, pretvarajući ionizirani salicilat u nenabijenu salicilnu kiselinu koja juri ravno u mozak i srce, uzrokujući iznenadni srčani zastoj. Stoga toksikolozi izbjegavaju intubaciju pacijenata sa salicilatima kad god je to moguće i umjesto toga daju prioritet trenutnoj hemodijalizi.

Ako dijete proguta samo JEDNU tabletu za krvni tlak s produljenim otpuštanjem (kao što je Verapamil SR ili Nifedipine XL) i izgleda 100% sretno i energično dva sata kasnije, možemo li ostati kod kuće?¶

Ne: nazovite 911 i odmah idite u bolnicu. Blokatori kalcijevih kanala i beta-blokatori s produljenim otpuštanjem (SR, XL, XR, CD) među najozloglašenijim su "ubojicama s jednom pilulom" u pedijatriji. Budući da je tableta napravljena od polimerne matrice sa sporim otpuštanjem ili omotača osmotske pumpe, ne otpušta gotovo nikakav lijek tijekom prvih 2 do 6 sati, tako da dijete izgleda potpuno normalno. Zatim, 8 do 18 sati kasnije, često usred noći dok dijete spava, lijek doseže toksične razine u krvi i izaziva iznenadnu, fatalnu bradikardiju i srčani zastoj. Svako dijete koje proguta čak i jedan blokator kalcijevih kanala s produljenim otpuštanjem zahtijeva puna 24 sata kontinuiranog bolničkog praćenja srca.

Ovaj vodič služi u informativne svrhe i ne zamjenjuje profesionalnu medicinsku skrb ili konzultacije o kontroli trovanja. Budući da predoziranje lijekovima u kućanstvu kod djece i odraslih može uzrokovati iznenadne napadaje, gubitak dišnih putova i srčani zastoj, toplo preporučujemo pohađanje akreditiranog tečaja prve pomoći za djecu i odrasle i KPR-a Međunarodne federacije društava Crvenog križa i Crvenog polumjeseca (IFRC), vašeg nacionalnog društva Crvenog križa, hitne pomoći St John ili certificiranog lokalnog pružatelja obuke.

Izvori provjereni¶

• Američki fakultet medicinske toksikologije (ACMT) i Američka udruga centara za kontrolu trovanja (AAPCC): Praktične smjernice za trovanje salicilatom, željezom, tricikličkim antidepresivima, beta-blokatorima i blokatorima kalcijevih kanala.
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) Radna skupina: Preporuke utemeljene na dokazima za izvantjelesno liječenje trovanja salicilatima i tricikličkim antidepresivima (Annals of Emergency Medicine).
• Konsenzusna skupina stručnjaka o trovanju blokatorima kalcijevih kanala (Critical Care Medicine): Preporuke konsenzusa za liječenje trovanja blokatorima kalcijevih kanala i euglikemičke terapije visokim dozama inzulina (HIET).
• Nacionalna služba za informacije o otrovima (NPIS, Ujedinjeno Kraljevstvo): TOXBASE klinički protokoli upravljanja za salicilate, soli željeza, tricikličke antidepresive i kardiovaskularne lijekove.

Povezani vodiči¶

• Predoziranje acetaminofenom (paracetamol/tylenol) i 8-satni prozor protuotrova
• Prva pomoć kod trovanja i trijaža kontrole trovanja
• Serotoninski sindrom, neuroleptički maligni sindrom i interakcije lijekova
• CPR i gušenje kod djece i dojenčadi
• Brojevi hitnih službi po državama