Wymioty żółciowe (zielone) u niemowląt, wymioty w postaci pocisków i wgłobienie (stolce w postaci galaretki porzeczkowej)¶

Podczas łagodnego i łatwego rozlewania mleka (gastroesophageal reflux) występuje u ponad 70 procent zdrowych dzieci po karmieniu, trzy różne rodzaje wymiotów i bólu brzucha u niemowląt są prawdziwymi nagłymi przypadkami chirurgii dziecięcej, w których opóźnienie nawet 2 do 6 godzin może skutkować katastrofalną martwicą jelit, wstrząsem hipowolemicznym lub śmiercią: (1) wymioty z żółcią (jasnozielone w kolorze limonki lub ciemnozielone w kolorze szpinaku) spowodowane nieprawidłowym obrotem jelit ze skrętem jelita środkowego, (2) Silne, pozbawione żółci „pociskowe” wymioty u dziecka w wieku od 2 do 8 tygodni spowodowane przerostowym zwężeniem odźwiernika (HPS) i (3) Nagłe, cykliczne fale nieukojonego krzyku, podczas których niemowlę w wieku od 3 do 36 miesięcy przyciąga kolana do klatki piersiowej, między skurczami staje się blady/ospały i oddaje krew i śluz („galaretka porzeczkowa”) stolec spowodowany wgłobieniem krętniczym.

Jeśli Twoje niemowlę choć raz zwymiotuje ciemnozielonym lub jasnozielonym płynem, stanie się wiotkie, nie będzie reagować lub będzie miało szare plamki, będzie miało sztywny lub wzdęty brzuch albo przestanie produkować mokre pieluchy, zadzwoń pod lokalny numer alarmowy (911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii) lub sprawdź nasz międzynarodowy katalog numery alarmowe natychmiast. Informacje na temat nagłych przypadków gorączki, patrz wysoka gorączka u niemowląt i drgawki gorączkowe. Postępuj zgodnie z poniższymi protokołami segregacji chirurgicznej u dzieci.

Zrób to teraz¶

1. ** Traktuj KAŻDĄ jasnozieloną limonkę lub ciemną zieleń leśną (bilious) wymioty u niemowlęcia jako zagrażające życiu pilne leczenie chirurgiczne (Midgut Volvulus) dopóki nie zostanie udowodnione inaczej**: Normalna plwocina żołądkowa jest biała, przezroczysta lub bladożółta (z siary, tłuszczu mlecznego lub kwasu żołądkowego). Zielona żółć trafia do przewodu pokarmowego w drugiej części dwunastnicy (Ampulla of Vater). Jeśli z ust niemowlęcia wypływa zielona żółć, jelito jest fizycznie niedrożne poniżej przewodu żółciowego, a całe jelito cienkie może zostać skręcone o 360 stopni wokół własnego dopływu krwi (superior mesenteric artery volvulus), w obliczu całkowitej gangreny jelita w ciągu 2 do 6 godzin.
2. Zrób wyraźne zdjęcie wymiocin (na białym prześcieradle/szmatce do odbijania) i pieluszki smartfonem, a następnie zanieś zabrudzoną pieluchę w torbie Ziploc na oddział ratunkowy: W jasnym szpitalnym świetle fluorescencyjnym pokazanie lekarzowi pogotowia zdjęcia szmaragdowych/szpinakowo-zielonych żółciowych wymiocin lub pieluchy zawierającej **ciemnoczerwony śluzowy stolec („galaretkę porzeczkową”) pozwala uniknąć wielogodzinnego opóźnienia segregacji i powoduje natychmiastową interwencję chirurgiczną konsultacja.
3. ZATRZYMAJ wszelkie karmienie doustne (NPO , żadnego mleka matki, mieszanki modyfikowanej, wody ani roztworów elektrolitów) natychmiast po udaniu się na oddział ratunkowy: Jeśli Twoje dziecko ma skręcone jelito (volvulus), jelito teleskopowe (intussusception) lub zablokowany wylot żołądka (pyloric stenosis), wprowadzenie większej ilości płynu do żołądka powoduje natychmiastowe powtarzające się wymioty, aspirację do płuc i opóźnia znieczulenie ogólne przed operacją lub wykonaniem lewatywy powietrznej.
4. ** Trzymaj wymiotujące niemowlę w pozycji na boku (Lateral Recovery Position) lub trzymaj w pozycji pionowej przez ramię podczas transportu**: Nigdy nie kładź aktywnie wymiotującego lub ospałego niemowlęcia po skurczu na plecach, gdzie cofający się kwas żołądkowy lub żółć może przedostać się do tchawicy.
5. Rozpoznaj „cichą pułapkę letargu” w postaci wgłobienia: pomiędzy napadami krzyku (które pojawiają się co 15 do 20 minut, gdy fale perystaltyczne ściskają teleskopowo jelito), niemowlę z wgłobieniem często wydziela endogenne endorfiny i staje się niesamowicie ciche, blade, ze szklistymi oczami i wiotczejące/senne. Nigdy nie myl tej cichej, 15-minutowej przerwy z „dziecko w końcu czuje się lepiej i zasypia”. Jest to oznaka ucisku żył krezkowych i wstrząsu neurogennego.
6. Udaj się bezpośrednio do dedykowanego Szpitala Dziecięcego lub Oddziału Ratunkowego dla Dzieci wyposażonego w całodobową aparaturę USG i Chirurgii Dziecięcej: Diagnozowanie i leczenie zwężenia odźwiernika, wgłobienia (pneumatic/hydrostatic enema reduction) i skręt jelita środkowego (Ladd procedure) wymaga radiologów i chirurgów dziecięcych; udanie się bezpośrednio do ośrodka pediatrycznego oszczędza 2-godzinny transport karetką międzyszpitalną.

Drzewo decyzyjne: segregacja wymiotów u niemowląt i ostrego bólu brzucha¶

Skorzystaj z tego schematu klinicznego, aby odróżnić łagodne plucie u niemowląt od trzech głównych nagłych przypadków chirurgicznych u dzieci:

flowchart TD
    Start["Niemowlę lub małe dziecko z silnymi wymiotami, zielonymi wymiotami lub krzyczącymi skurczami brzucha"] --> ColorCheck{"1. Jakiego koloru są wymioty?"}
    ColorCheck -->|"JASNY LIMONKOZIELONY LUB CIEMNY SZPINAKOWO-ZIELONY (Żółć)<br/>(Nawet pojedynczy epizod u niemowlęcia)"| Volvulus["KATEGORIA 1 NAGŁY CHARAKTER CHIRURGICZNY: PODEJRZEWANY SCHOWEK ŚRODKOWY JELITA<br/>1. Przerwij karmienie (NPO) -> Trzymaj niemowlę na boku<br/>2. Sfotografuj zielone wymiociny -> NATYCHMIAST udaj się na oddział pediatryczny<br/>3. Wymaga resuscytacji dożylnej + pilnej operacji górnego odcinka przewodu pokarmowego / USG i zabiegu chirurgicznego"]
    ColorCheck -->|"BIAŁY / Zsiadłe MLEKO / PRZEZROCZYSTY / JASNOŻÓŁTY (bez żółci)"| PatternCheck{"2. Jaki jest obraz kliniczny i wiek dziecka?"}
    PatternCheck -->|"Wiek od 2 do 8 tygodni: <br/>Gwałtowne „pociskowe” wymioty strzelające przez łóżeczko po karmieniu<br/>+ Dziecko natychmiast rozpaczliwie płacze, żeby znowu coś zjeść („Głodny wymiotujący”)"| Pyloric["PODEJRZEWAMY PRZErostowe zwężenie odźwiernika (HPS)<br/>1. Zatrzymaj karmienie -> Przejdź dzisiaj do oddziału pediatrycznego<br/>2. Sprawdź, czy nie ma odwodnienia + Hipochloremiczna, Hipokalemiczna Zasadowica Metaboliczna<br/>3. USG potwierdza „Oliwka” -> IV sól fizjologiczna/potas MUSI poprzedzać pyloromotomię"]
    PatternCheck -->|"Wiek od 3 miesięcy do 3 lat:<br/>Nagły, cykliczny krzyk co 15-20 minut, przyciąganie kolan do klatki piersiowej<br/>+ Blady/ospały pomiędzy zaklęciami +/- Stołek z czerwoną galaretą porzeczkową"| Intuss["PODEJRZEWAJ WIĘCIĘCIE OKOLIOWEJ<br/>1. Przestań karmić (NPO) -> Zrób zdjęcie pieluchy -> NATYCHMIAST udaj się na SOR<br/>2. USG pokazuje „znak celu/pączka”<br/>3. Leczenie bez nacięć poprzez pilną redukcję lewatywy powietrzem lub solą fizjologiczną"]
    PatternCheck -->|"Mały wyciek mleka bez wysiłku po odbiciu,<br/>radosny przyrost masy ciała („Szczęśliwe plucie”)"| Reflux["ŁAGODNY FIZJOLOGICZNY REFLUKS PRZEŁYKOWY (GER)<br/>Pozostań w pozycji pionowej 20-30 minut po karmieniu; tempo karmienia butelką; rutynowa kontrola pediatryczna"]

Faza 1: Główna matryca porównawcza 4 zespołów wymiotów u niemowląt¶

Rodzice i pielęgniarki zajmujące się segregacją mogą odróżnić nieszkodliwy refluks od trzech nagłych przypadków chirurgicznych w czasie krótszym niż 60 sekund, sprawdzając okno wieku, kolor wymiotów, apetyt po wymiotach i ból/wzorzec stolca:

Faza 2: Głębokie nurkowanie 1, wymioty żółciowe (zielone) i skręt jelita środkowego (zegar 6-godzinny)¶

Dlaczego każdy chirurg dziecięcy na Ziemi rzuca wszystko i biegnie na oddział ratunkowy, gdy noworodek lub niemowlę wymiotuje zielonym płynem?

1. Anatomia malrotacji i skrętu jelita środkowego¶

Podczas prawidłowego rozwoju płodu (od 6. do 10. tygodnia ciąży) rozwijające się jelito dziecka obraca się o 270 stopni w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i jest bezpiecznie zakotwiczone w szerokim ukośnym przyczepie (the mesentery) z lewej górnej części brzucha (Ligament of Treitz) do prawej dolnej części brzucha (cecum). - W przypadku 1 na 500 żywych urodzeń (Intestinal Malrotation): Ten obrót zatrzymuje się w połowie. Zamiast być zakotwiczone w szerokiej, stabilnej podstawie, całe jelito cienkie zwisa zawieszone na tylnej ścianie jamy brzusznej na cienkiej jak papier, wąskiej łodydze zawierającej tętnicę krezkową górną (SMA) i żyła (SMV)**, natomiast nieprawidłowe pasma włókniste (Ladd's bands) przechodzą przez dwunastnicę. - Zakręt (Midgut Volvulus): W dowolnym momencie, najczęściej w pierwszych 4 tygodniach życia, niezakotwiczone jelito cienkie może skręcić się zgodnie z ruchem wskazówek zegara niczym wyżęty ręcznik (360 to 720 degrees) wokół wąskiej łodygi naczyniowej. - Dwie jednoczesne katastrofy: 1. Blokada dwunastnicy (Bilious Vomiting): Skręcona pętla zaciska dwunastnicę tuż poniżej przewodu żółciowego, wypychając jasnozieloną żółć wątrobową do tyłu do żołądka i na zewnątrz ust dziecka. 2. Uduszenie krezki (Total Midgut Necrosis): Skręt odcina żyłę krezkową górną i tętnicę zaopatrującą 100% jelita cienkiego (jejunum and ileum) i połowę jelita grubego. Jeśli nie zostanie odkręcony chirurgicznie (Ladd Procedure) w ciągu 2 do 6 godzin całe jelito cienkie dziecka obumiera, co skutkuje śmiertelnym wstrząsem septycznym lub trwającym całe życie zespołem krótkiego jelita wymagającym stałego żywienia dożylnego (TPN).

2. Dlaczego wczesny skręt może oszukać rodziców i lekarzy (The Flat-Belly Trap)¶

• W pierwszych 1-4 godzinach skrętu jelita środkowego niedrożność dwunastnicy jest duża, dlatego brzuch dziecka jest często całkowicie płaski i miękki (nie jest wzdęty), a między napadami zielonych wymiotów dziecko może wyglądać stosunkowo swobodnie.
• Oczekiwanie na wzdęty, twardy brzuch lub krwawe stolce jest zbyt długim oczekiwaniem: Sztywny, wzdęty brzuch, czerwono-fioletowe przebarwienie skóry brzucha, tachykardia i krwawy stolec oznaczają, że jelito już zaczęło ulegać zawałowi (umrzeć). Pojedynczy epizod prawdziwych zielonych wymiotów żółciowych u niemowlęcia wymaga natychmiastowego transportu w nagłych wypadkach.

Faza 3: Głębokie nurkowanie 2, przerostowe zwężenie odźwiernika (HPS i wymioty)¶

Dotyka 2 do 3,5 na 1000 niemowląt, najczęściej pierworodne niemowlęta w wieku od 3 do 6 tygodni (z większym ryzykiem w przypadku ekspozycji na antybiotyki makrolidowe, takie jak erytromycyna lub azytromycyna, w pierwszych dwóch tygodniach życia), Przerostowe zwężenie odźwiernika (HPS) to postępujące mechaniczne pogrubienie pierścienia mięśniowego okrężnego na wyjściu z żołądka (the pyloric sphincter).

1. Jak odróżnić pociskowe zwężenie odźwiernika od normalnego refluksu lub nietolerancji pokarmowej¶

1. Eskalacja „Siły i odległości” w ciągu 3 do 7 dni:
2. Często zaczyna się około 3 tygodnia życia i wygląda jak gwałtowne plucie, następnie gwałtownie się nasila, aż każde karmienie kończy się wyrzutem pocisku przypominającego fontannę białego, zsiadłego, kwaśnego mleka (czasami nakrapianego drobnymi brązowymi smugami „mielonej kawy” z podrażnionej błony śluzowej żołądka, nigdy zielonej żółci), które wystrzeliwuje 30 do 90 centymetrów (1 do 3 stóp) poza brzuch palce dziecka.
3. Klasyczne zachowanie „głodnego wymiotującego”:
4. W przeciwieństwie do dziecka z wirusem żołądkowym lub jelitem (które odczuwa mdłości i odmawia przyjęcia butelki), dziecko z wczesnym zwężeniem odźwiernika ma całkowicie zdrowy mózg i jelita, które po prostu głodują, ponieważ pokarm nie może przedostać się przez pogrubioną bramę żołądka. Gdy tylko dziecko skończy wymiotować, wściekle wbija się w Twoją klatkę piersiową i wściekle płacze, prosząc o ponowne nakarmienie.
5. Widoczna „fala perystaltyczna piłki golfowej” po karmieniu:
6. Jeśli odkryjesz brzuch dziecka pod lampą zaraz po wypiciu mleka (zanim wymiotuje), często możesz zaobserwować powolną, rytmiczną falę wyglądającą jak piłka golfowa toczącą się pod skórą od lewych żeber do prawego środkowego brzucha, gdy żołądek kurczy się pod zablokowanym odźwiernikiem.

2. Ważna zasada obowiązująca w szpitalu: Dlaczego zwężenie odźwiernika jest medycznym nagłym przypadkiem wymagającym resuscytacji, zanim stanie się to chirurgicznym nagłym przypadkiem¶

Rodzice często są zaskoczeni, gdy chirurg mówi: „Zdiagnozowaliśmy zwężenie odźwiernika na USG w 10 minut, ale NIE zabierzemy Twojego dziecka na salę operacyjną przez 12-24 godziny”. Oto dlaczego to opóźnienie uratuje życie Twojego dziecka: - Hipochloremiczna, hipokalemiczna zasadowica metaboliczna: Za każdym razem, gdy Twoje dziecko wymiotuje czystym kwasem żołądkowym (\(\text{HCl}\)), jego organizm traci ogromne ilości jonów wodoru (\(\text{H}^+\)), chlorków (\(\text{Cl}^-\)), sodu (\(\text{Na}^+\)) i wody. Aby zatrzymać wodę, nerki dziecka wydalają cenny potas (\(\text{K}^+\)) i zatrzymują wodorowęglany (\(\text{HCO}_3^-\)), przez co krew dziecka staje się niebezpiecznie zasadowa (Metabolic Alkalosis). - Ryzyko bezdechu po znieczuleniu: Ponieważ wysoki poziom wodorowęglanów we krwi (\(\text{HCO}_3^- > 30\text{mEq/L}\)) powoduje, że ośrodek oddechowy w pniu mózgu dziecka spowalnia oddech (w celu zatrzymania kwaśnego \(\text{CO}_2\)), umieszczenie nieresuscytowanego dziecka z zasadowicą metaboliczną w znieczuleniu ogólnym powoduje poważny pooperacyjny bezdech centralny (zatrzymanie oddychania) po operacji) i zaburzenia rytmu serca spowodowane niskim poziomem potasu. - Bezpieczny protokół: Zespół pediatryczny najpierw podaje od 12 do 24 godzin dożylnego podania leku 0.9% Normal Saline + Dextrose + Potassium Chloride dopóki poziom chlorków w surowicy nie osiągnie \(> 100\text{mEq/L}\), wodorowęglanów nie będzie wynosił \(< 28\text{mEq/L}\), a dziecko będzie szyć mokre pieluchy i dopiero wtedy wykonuje 15-minutową laparoskopową pyloromyotomię Ramstedta (rozszczepienie zewnętrznego pierścienia mięśniowego, tak aby żołądek otworzył się na stałe, a dzieci odżywiają się normalnie w ciągu kilku godzin od operacji).

Faza 4: Głębokie nurkowanie 3, wgłobienie (teleskopowe jelito i stolec z galaretą porzeczkową)¶

Wgłobienie jest nr 1 przyczyną ostrej niedrożności jelit u niemowląt i małych dzieci w wieku od 3 miesięcy do 3 lat (szczyt między 5 a 9 miesiącem). Występuje, gdy proksymalny odcinek jelita cienkiego (the ileum) fałduje się i wsuwa do sąsiedniego jelita grubego (the cecum/colon) dokładnie jak składany piracki teleskop albo skarpetka wywrócona częściowo na lewą stronę.

1. Dlaczego wgłobienie występuje po przeziębieniu, dolegliwościach żołądkowych lub obrzęku węzłów chłonnych¶

W 90 procentach przypadków u niemowląt (idiopathic ileocolic intussusception), niedawną wirusową infekcję dróg oddechowych (adenovirus) lub wirusowe zapalenie żołądka i jelit powoduje, że normalne plamki limfatyczne wewnątrz wyściółki końcowego jelita krętego (plastry Peyera) puchną niczym obrzęk migdałków. Normalne, rytmiczne ściskanie jelit (peristalsis) chwyta ten spuchnięty płat limfatyczny (the lead point) i wciąga jelito cienkie bezpośrednio do jelita grubego, ciągnąc jego własne naczynia krwionośne (mesentery) w ciasny rękaw.

2. Klasyczna triada kliniczna (i dlaczego nigdy nie należy czekać na stolec)¶

Podręczniki uczą klasycznej triady: kolkowy ból brzucha + wyczuwalna masa kiełbaskowa + czerwony stolec w formie galaretki porzeczkowej, ale mniej niż 30 procent niemowląt ma wszystkie trzy objawy, gdy po raz pierwszy trafiają na oddział ratunkowy:

1. Objaw 1 (występuje u 85-90%): Nagłe, napadowe fale krzyku „od kolana do klatki piersiowej” co 15 do 20 minut:
2. Bawiące się lub śpiące dziecko nagle wydaje przeszywający, bolesny krzyk, blednie, poci się i przyciąga mocno oba kolana do brzucha na 2 do 5 minut, podczas gdy skurcz perystaltyczny ściska teleskopowo jelito.
3. Następnie skurcz ustaje, a dziecko nagle przestaje płakać.
4. Objaw 2 (najniebezpieczniejsza pułapka diagnostyczna): Głęboki letarg poskurczowy / wiotkość przypominająca udar:
5. W 15-20-minutowej przerwie między napadami bólu uciśnięte żyły krezkowe uwalniają endogenne opioidy i mediatory stanu zapalnego, które powodują, że niemowlę jest apatyczne, ma szkliste oczy, blade, senne lub całkowicie wiotkie. W rzeczywistości 10 do 15 procent niemowląt z wgłobieniem objawia się głębokim letargiem i zmienionym stanem psychicznym bez wyraźnego płaczu, początkowo wyglądającego na posocznicę lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
6. Objaw 3 (PÓŹNY objaw zastoju żylnego błony śluzowej): Stolec „galaretą porzeczkową”:
7. W miarę jak wewnętrzny rękaw jelita puchnie, krew żylna nie może wydostać się na zewnątrz, podczas gdy krew tętnicza wciąż napływa do jelita. Zatkana wyściółka jelita wypłakuje ciemną krew żylną zmieszaną z gęstym śluzem z komórek kubkowych, tworząc stolec przypominający galaretkę z ciemnej czerwonej porzeczki lub dżem malinowy.
8. KRYTYCZNA ZASADA: Kał w postaci galaretki porzeczkowej oznacza, że ​​błona śluzowa jelit jest już zatkana i krwawi. Na SOR dziecięcy należy udać się w fazie cyklicznego krzyku z kolana w klatkę piersiową + sporadycznego letargu/wymiotów, na kilka godzin zanim pojawi się krwawy stolec.

3. Jak lekarze leczą wgłobienie bez żadnej operacji (The Air or Saline Enema)¶

Jeśli wcześniej przyprowadzisz dziecko na oddział ratunkowy pediatryczny (w ciągu pierwszych 12 do 24 godzin przed perforacją jelita): - USG diagnostyczne (100% Radiation-Free): Trwa 5 minut i ukazuje charakterystyczny „Znak celu” / „Znak pączka” / „Znak byka” (koncentryczne pierścienie jelita wewnątrz jelita) w przekroju poprzecznym. - Niechirurgiczna pneumatyczna (powietrze) lub hydrostatyczna (sól fizjologiczna) redukcja lewatywy kontrastowej: W 85 do 90 procent przypadków nacięcie chirurgiczne nie jest w ogóle potrzebne. Pod kontrolą USG lub fluoroskopii w czasie rzeczywistym radiolog dziecięcy delikatnie umieszcza miękki cewnik w odbytnicy i wprowadza kontrolowane ciśnienie powietrza (\(\le 120\text{mmHg}\)) lub ciepłą sól fizjologiczną, która delikatnie wypycha teleskopowo teleskopowe jelito kręte do tyłu z okrężnicy w ciągu 3 minut, przynosząc dziecku natychmiastową ulgę. (Uwaga: u 5 do 10 procent dzieci jelito może ponownie się rozsunąć w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin, gdy kępka Peyera jest nadal opuchnięta, dlatego po wypisaniu ze szpitala należy uważnie obserwować, czy nie nawracają cykliczne skurcze).

Faza 5: Inne zagrażające życiu przyczyny wymiotów i krzyków u niemowląt (Incarcerated Inguinal Hernia, Testicular Torsion, i Cow's Milk Protein Enterocolitis / FPIES)¶

Za każdym razem, gdy u niemowlęcia lub małego dziecka pojawia się nagły, nieutulony płacz i silne wymioty, pediatryczni lekarze medycyny ratunkowej zawsze zdejmują całkowicie pieluchę, aby sprawdzić, czy nie występują dwa zewnętrzne przypadki anatomiczne i jeden ciężki zespół wstrząsu pokarmowo-białkowego, który bardzo przypomina wgłobienie i zwężenie odźwiernika:

1. Uwięziona lub uduszona przepuklina pachwinowa (Always Check the Diaper Crease)¶

Dotyka 1 do 5 procent donoszonych noworodków i aż do 10 do 30 procent wcześniaków (8 razy częściej u chłopców, chociaż występuje również u dziewcząt, u których jajnik może wpaść do kanału Nucka), przepuklina pachwinowa pojawia się, gdy pętla jelita cienkiego przedostaje się przez niezamknięty wrodzony tunel (patent processus vaginalis) w fałdzie pachwinowym lub mosznie. - Co rodzice widzą, gdy ściąga pieluchę: - twardy, napięty, nieściśliwy guzek lub obrzęk w zgięciu pachwiny (lub jednej stronie moszny/warg sromowych), który nie spłaszcza się, gdy dziecko przestaje płakać, często przybierając barwę czerwoną, ciemnofioletową lub wyjątkowo wrażliwą w dotyku. - Ponieważ ściśnięta pętla jelitowa jest całkowicie zablokowana w ciasnym pierścieniu pachwinowym, u dziecka rozwija się napadowy krzyk, wzdęcie brzucha i silne wymioty (które zmieniają kolor na żółtozielony). - Natychmiastowe działanie: - Nigdy nie próbuj wciskać w domu twardego, czerwonego lub wrażliwego guza w pachwinie (risk of rupturing ischemic bowel or reducing dead bowel en masse). Natychmiast udaj się na oddział ratunkowy dla dzieci, aby chirurg dziecięcy mógł przeprowadzić ręczną redukcję w sedacji (taxis) w ciągu 6-godzinnego okna żywotności przed wystąpieniem zawału jelit lub jądra.

2. Skręt jądra u noworodków lub niemowląt¶

U noworodków płci męskiej skręcenie powrózka nasiennego (testicular torsion) wywołuje intensywne nudności nerwu błędnego, silne wymioty i nagły krzyk, podczas którego dziecko podciąga nóżki, co można łatwo pomylić z kolką lub wgłobieniem, jeśli pielucha pozostaje zapięta. - Obowiązkowa kontrola moszny po zdjęciu pieluszki: Zawsze sprawdzaj obie strony moszny w przypadku nagłego płaczu lub wymiotów u niemowlęcia. Jeśli jedna strona moszny jest opuchnięta, twarda, unosząca się lub niebieskawoczerwona, należy natychmiast udać się na oddział ratunkowy (liczba jąder gwałtownie spada po 4 do 6 godzinach niedokrwienia).

3. Zespół ostrego zapalenia jelit wywołanego białkiem pokarmowym (FPIES) a niedrożność chirurgiczna¶

Co się stanie, jeśli niemowlę w wieku od 2 do 9 miesięcy zacznie powtarzające się, obfite wymioty w ciągu 1-4 godzin po spróbowaniu nowego pokarmu (najczęściej mleka krowiego, soi, owsa, płatków ryżowych, jajek lub bananów) i szybko stanie się wiotkie, blade, popielatoszare i hipotermiczne? - Ostre FPIES: Reakcja nadwrażliwości żołądkowo-jelitowej niezależna od komórek IgE, która powoduje przemieszczanie się masywnego płynu do światła jelita (third-spacing), powodując u 15 do 20 procent niemowląt głęboki wstrząs hipowolemiczny, który wygląda identycznie jak posocznica, wgłobienie lub skręt. - Zarządzanie kryzysowe: Nawet jeśli podejrzewasz FPIES z nowego pokarmu wprowadzonego 2 godziny wcześniej, natychmiast udaj się na SOR. Ostre FPIES wymaga szybkich dożylnych bolusów roztworu soli fizjologicznej (20 mL/kg) i ondansetron dożylny lub doustny (Zofran), aby zatrzymać kaskadę wymiotów wywołaną cytokinami i zapobiec wstrząsowi.

Lista kontrolna oceny w domu: odwodnienie niemowlęcia i czerwone flagi po szoku¶

Jeśli niemowlę często wymiotuje, sprawdź te 5 znaczników nawodnienia i perfuzji przed transportem do szpitala i w jego trakcie:

• Licz mokre pieluszki w ciągu ostatnich 12 do 24 godzin: Nawodnione niemowlę w wieku poniżej 6 miesięcy powinno wyprodukować co najmniej 6 mocno mokrych pieluszek na 24 godziny (co najmniej 1 mokrą pieluchę co 4 do 6 godzin). Noszenie ponad 6 godzin z wyschniętą pieluchą (lub ciemnopomarańczowymi/różowymi kryształkami moczanu ceglastego w pieluszce) sygnalizuje znaczne odwodnienie.
• Sprawdź ciemiączko przednie („miękki punkt” na czubku głowy): Kiedy trzymasz je spokojnie w pionowej pozycji siedzącej, miękki punkt w kształcie rombu na czubku głowy dziecka powinien wydawać się płaski i miękki. Głęboko zapadnięte, wklęsłe miękkie miejsce wskazuje na umiarkowaną do ciężkiej utratę objętości płynu (podczas gdy ciasne, wybrzuszenie ciemiączka wskazuje na podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe/zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).
• Sprawdź łzy, wilgotność ust i wygląd oczu: Przesuń czystym palcem po policzku dziecka: powinien być śliski od mokrej śliny. suchy, lepki, spierzchnięty język, płacz bez płynnych łez i zapadnięte oczy z ciemnymi obwódkami wskazują na odwodnienie od \(\ge 5\text{ do }10\%\).
• Przetestuj centralny i obwodowy wkład kapilarny (The 2-Second Sternum Press): Delikatnie dociśnij opuszek palca do środka mostka dziecka (sternum) lub duży palec u nogi przez 3 sekundy, aż skóra zblednie, a następnie zwolnij: różowy kolor powinien powrócić w ciągu poniżej 2 sekund. Czas napełniania 3 sekundy lub dłuższy lub plamiste, chłodne kończyny wskazują na skompensowany wstrząs hipowolemiczny.
• Sprawdź wzorzec oddychania: Szybkie, głębokie westchnienia (Kussmaul respirations) wskazują na ciężką kwasicę metaboliczną spowodowaną odwodnieniem lub niedokrwieniem jelit, podczas gdy w ciężkiej zasadowicy metabolicznej może wystąpić niezwykle powolne i płytkie oddychanie (pyloric stenosis).

Często zadawane pytania¶

Jaka jest różnica między żółtymi wymiocinami a zielonymi (żółciowymi) wymiocinami u dziecka?¶

Bladożółte lub maślane wymioty pochodzą z normalnego tłuszczu mlecznego, siary lub płynu żołądkowego znajdującego się powyżej przewodu żółciowego i są częste w przypadku łagodnego refluksu lub infekcji żołądkowych. Jasnozielone, jasnozielone lub ciemnozielone (żółciowe) wymioty zawierają żółć wątrobową, która uchodzi do jelita poniżej żołądka w drugiej części dwunastnicy. Jeśli z ust niemowlęcia wypływa zielona żółć, oznacza to, że jelito jest fizycznie zablokowane poniżej przewodu żółciowego, co jest najniebezpieczniejsze w wyniku nieprawidłowego rotacji jelit z skręceniem jelita środkowego, podczas którego całe jelito cienkie skręca się wokół głównej tętnicy i może umrzeć w ciągu 2 do 6 godzin. Wszelkie zielone wymioty u niemowlęcia wymagają natychmiastowej podróży na pogotowie.

Jak odróżnić zwykłe plucie u dziecka od wymiotów w wyniku zwężenia odźwiernika?¶

Normalny, fizjologiczny refluks („szczęśliwe plucie”) pojawia się bez wysiłku podczas beknięcia lub zaraz po nim, delikatnie spływa po brodzie lub klatce piersiowej dziecka, a dziecko czuje się komfortowo i stale przybiera na wadze. Przerostowe zwężenie odźwiernika zwykle rozpoczyna się między 2 a 8 tygodniem życia i powoduje postępujące, wysokociśnieniowe wymioty w postaci pocisków, podczas których całe karmienie białym, nieżółciowym mlekiem wystrzeliwuje łuk w odległości od 30 do 90 centymetrów (1 do 3 stóp) od ust dziecka, po czym natychmiast następuje gorączkowy płacz dziecka, aby znowu coś zjeść („głodny wymiotujący”), utrata masy ciała i mniejsza liczba mokrych pieluszek.

Dlaczego dziecko z wgłobieniem wydaje się zasypiać lub zachowuje się zupełnie normalnie przez 15 minut pomiędzy napadami krzyku?¶

W przypadku wgłobienia jeden odcinek jelita wsuwa się w drugi niczym teleskop. Co 15 do 20 minut naturalna fala skurczu mięśni jelit (perystaltyka) ściska uwięzione jelito wewnętrzne i jego ściśnięte naczynia krwionośne, powodując trwający od 2 do 5 minut rozdzierający ból kolkowy, podczas którego dziecko krzyczy i przyciąga oba kolana do klatki piersiowej. Kiedy fala perystaltyczna rozluźnia się, ostre ściskanie ustaje, a ściśnięte jelito uwalnia gwałtowny poziom endogennych opioidów (endorfin) i autonomicznych sygnałów nerwu błędnego, które sprawiają, że dziecko wygląda niesamowicie spokojnie, blado, wyczerpane lub ospałe, aż do następnego skurczu, który nastąpi 15 minut później.

Czy dziecko z wgłobieniem lub zwężeniem odźwiernika zawsze wymaga poważnej operacji na otwartej jamie brzusznej?¶

Nie. W przypadku wgłobienia jelita krętego wykrytego wcześnie przed perforacją jelita od 85 do 90 procent dzieci można wyleczyć bez nacięcia chirurgicznego, stosując 5-minutową lewatywę powietrzną lub fizjologiczną pod kontrolą USG lub RTG w gabinecie radiologicznym, która delikatnie wpycha teleskopowo jelito z powrotem na miejsce. W przypadku przerostowego zwężenia odźwiernika, gdy dożylne płyny poprawią odwodnienie i elektrolity dziecka w ciągu 12-24 godzin, chirurdzy wykonują minimalnie inwazyjną laparoskopową odźwiernikomię przez małe 3-milimetrowe nacięcia w kształcie dziurki od klucza; operacja trwa od 15 do 20 minut, a większość dzieci zaczyna pić mleko w ciągu 4 do 6 godzin i następnego dnia wraca do domu.

Sprawdzono źródła¶

• Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Dziecięcej (APSA) i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP, Część dotycząca chirurgii): Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące oceny wymiotów żółciowych u noworodków (nieprawidłowy obrót i skręt jelita środkowego), celów resuscytacji w przypadku przerostowego zwężenia odźwiernika i zmniejszenia wgłobienia jelita krętego.
• Królewskie Kolegium Pediatrii i Zdrowia Dziecka (RCPCH) oraz Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE, Wielka Brytania, Wytyczne NG1 & CG84): Refluks żołądkowo-przełykowy i chirurgiczne objawy ostrzegawcze powodujące wymioty pociskowe i żółciowe u niemowląt i dzieci.
• Amerykańskie Kolegium Radiologii (ACR): Kryteria stosowności dotyczące wymiotów u niemowląt do 3. miesiąca życia (seria górnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadku skręcenia w porównaniu z badaniem ultrasonograficznym w przypadku zwężenia odźwiernika i wgłobienia).
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO): Kieszonkowa książeczka opieki szpitalnej nad dziećmi: Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku powszechnych chorób wieku dziecięcego i ostrych operacji brzucha.

Powiązane przewodniki¶

• Botulizm niemowlęcy („zespół wiotkiego dziecka”), słaby płacz i narażenie na miód
• Wysoka gorączka u niemowląt i drgawki gorączkowe
• Długotrwała gorączka dziecięca (5+ dni), choroba Kawasaki i czerwone flagi u dzieci
• Bateria guzikowa i połknięcie magnesu neodymowego o dużej mocy u dzieci
• Dziecko połknęło obcy przedmiot: monety, ostre narzędzia i drogi oddechowe a segregacja jelit
• Numery alarmowe według kraju