Intoxicación por ciguatera (reversión de temperatura quente-fría, bradicardia) vs. histamina escombroide e toxinas de mariscos¶

Desenvolver formigueo súbito arredor da boca, ardor na pel ao tocar auga fría, rubor facial vermello brillante, mareos ou dificultade para respirar pouco despois de comer peixe de arrecife, bisté peláxico ou marisco bivalvo require unha rápida diferenciación clínica entre as principais biotoxinas mariñas. Chame ao seu número de emerxencia local (911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 en toda a Unión Europea, 999 no Reino Unido) ou consulte a nosa directorio de números internacionais de emerxencia inmediatamente se o comensal mostra un ritmo cardíaco lento, presión arterial baixa, sibilancias, confusión ou debilidade muscular. Porque a intoxicación por peixe escombroide imita de cerca unha aguda mediada por IgE reacción alérxica ou anafilaxia, mentres que Ciguatera, Ácido domoico e Brevetoxina complementan o noso amplo Guía de triaxe de neurotoxinas para o botulismo e o marisco paralítico, os respondedores tamén deben distinguir estas toxinas termoestables das bacterianas intoxicación alimentaria e gastroenterite aguda.

Cociñar, ferver, fritir, cocer, fumar, conxelar ou marinar peixe en zume de lima (ceviche) NON destrúe ningunha destas toxinas mariñas. Ademais, os peixes e mariscos envelenados teñen un aspecto, cheiro e sabor completamente normais (coa única excepción dunha mordida ocasional de pementa ou metálica no peixe escombroide). Os médicos de emerxencia e os viaxeiros deben distinguir inmediatamente entre catro síndromes mariños principais: 1. Intoxicación por Ciguatera (CFP): Causado por comer grandes peixes de arrecifes depredadores tropicais/subtropicais (barracuda, mero, pargo vermello, cumbrera, morena, peixe porco, xurelo, troita coral) que conteñen ciguatoxinas (CTX) bioacumulado a partir do dinoflaxelado bentónico Gambierdiscus toxicus. Presenta gastroenterite aguda (2 to 12 hours), bradicardia sinusal e hipotensión que ameazan a vida e aodinia fría patognomónica (hot-cold temperature reversal), tratado dentro 48 to 72 hours con manitol intravenoso 20% (1.0 g/kg) ademais dunha estrita dieta de 6 meses para evitar disparadores. 2. ** Escombro (Histamine) Intoxicación por peixe:** Causada por comer peixe de carne escura mal refrixerado (atún, mahi-mahi [dorado], peixe azul, xarda, bonito, marlin, sardiñas, anchoas) no que as bacterias da superficie converten a L-histidina muscular en cantidades masivas de histamina. Presenta dentro 10 to 60 minutes como un dramático rubor de histamina "como queimaduras solares", dor de cabeza palpitante, palpitacións e broncoespasmo, tratado rapidamente con antihistamínicos H1 e H2 (not permanent fish allergy). 3. Intoxicación amnésica por mariscos (ASP - Domoic Acid): Causado pola floración de diatomeas Pseudo-nitzschia en mexillóns, navallas, vieiras e vísceras de cangrexo Dungeness; sobreexcita os receptores hipocampales AMPA/glutamato kainato, causando estado epiléptico e perda permanente da memoria anterógrada a curto prazo. 4. Intoxicación neurotóxica por mariscos (NSP - Brevetoxin): Causado por dinoflaxelados de Karenia brevis ("Marea vermella de Florida / Golfo de México") en ostras e ameixas; activa as canles de sodio reguladas por voltaxe (igual que a ciguatoxina) para producir alodinia fría, parestesia e broncoespasmo de praia en aerosol sen parálise. (Gulf of Mexico)

+-------------------------------------------------------------------------+
|            MARINE SEAFOOD TOXIN RAPID DIFFERENTIATION MATRIX            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. CIGUATERA FISH POISONING (Barracuda, Grouper, Snapper, Amberjack)   |
|     * Toxin: Ciguatoxin (Locks open Na+ channels) -> Onset 2 to 12 hrs  |
|     * Hallmarks: Cold Allodynia (Ice feels like burning fire), Tooth    |
|       ache/loose-tooth sensation, Severe Bradycardia (HR < 45) & Low BP |
|     * Treatment: IV Atropine + Fluids; IV 20% Mannitol (1 g/kg over     |
|       30-45m AFTER full rehydration, within 48-72h) + 6-Month Diet      |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  2. SCOMBROID HISTAMINE POISONING (Tuna, Mahi-Mahi, Mackerel, Bluefish) |
|     * Toxin: Bacterial Histamine (from warm storage) -> Onset 10-60 min |
|     * Hallmarks: Peppery/metallic taste, Bright Red Face/Neck Flush,    |
|       throbbing headache, tachycardia, diarrhea (NOT a true allergy)    |
|     * Treatment: IV/PO H1 Blocker (Diphenhydramine/Cetirizine) + H2     |
|       Blocker (Famotidine 20 mg IV); Epinephrine only if bronchospasm   |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  3. AMNESIC SHELLFISH POISONING (Mussels, Razor Clams, Crab Viscera)    |
|     * Toxin: Domoic Acid (Glutamate excitotoxin) -> Onset 15m to 38 hrs |
|     * Hallmarks: Vomiting -> Confusion, Status Epilepticus, Permanent   |
|       loss of short-term memory (Hippocampal necrosis)                  |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  4. NEUROTOXIC vs. PARALYTIC SHELLFISH POISONING (Oysters, Clams)       |
|     * NSP (Brevetoxin): Na+ channel opener -> Cold allodynia, NO apnea  |
|     * PSP (Saxitoxin): Na+ channel blocker -> Rapid respiratory arrest  |
+-------------------------------------------------------------------------+

Fai isto agora¶

1. Avalía inmediatamente a respiración, a frecuencia cardíaca e a presión arterial e chame aos servizos de emerxencia. Marque 911 (EE. UU. e Canadá), 112 (Unión Europea), 999 (Reino Unido), 000 (Australia) ou 111 (Nova Zelanda).
2. Se a persoa comeu atún ou mahi-mahi 15 minutes fai e agora ten sibilancias, opresión na garganta ou inchazo da lingua (Escombroide grave), administre un autoinxector de epinefrina (EpiPen) na parte externa da coxa, se está dispoñible, e dálle difenhidramina oral (Benadryl, 25 to 50 mg) ou cetirizina (10 mg) máis famotidina (Pepcid, 20 mg) se poden tragar con seguridade.
3. Se a persoa comeu barracuda, mero, pargo vermello ou amberja 2 to 8 hours fai e séntese mareado ou desmaio cun pulso lento (below 50 beats per minute) (Ciguatera), déixaos planos de costas coas pernas elevadas 30 centimeters (12 inches) para manter o fluxo sanguíneo ao cerebro mentres se espera aos paramédicos con atropina intravenosa e solución salina normal.
4. Realiza a "proba de obxectos fríos" á cabeceira para a ciguatera ou a brevetoxina. Fai que o paciente toque unha lata de refresco fría, un cubo de xeo ou auga fría da billa. Se o obxecto frío se sente como queimado doloroso, xeo seco ou descargas eléctricas (cold allodynia / hot-cold temperature reversal), o diagnóstico é case con toda seguridade Intoxicación por peixes de ciguatera (se se comía peixe de arrecife) ou Intoxicación neurotóxica por mariscos (Brevetoxin) (se se comía marisco Golfo de México / subtropical). (Gulf of Mexico)
5. Non beber nunca auga xeada nin ducharse fría se se sospeita de Ciguatera. Beber líquidos fríos provoca unha intensa dor ardente na gorxa e no esófago, e a auga fría na pel provoca parestesias dolorosas. Ofrece só líquidos de rehidratación oral quentes ou a temperatura ambiente en pequenos sorbos.
6. Asegúrese de rehidratar completamente o líquido intravenoso ANTES de administrar manitol intravenoso para Ciguatera. Informe ao médico de urxencias que o paciente padece Intoxicación por peixe por Ciguatera aguda dentro do período 48 to 72 hour ventana para Mannitol 20% intravenoso (1.0 gram/kg). Non obstante, debido a que o manitol é un poderoso diurético osmótico e a Ciguatera causa vómitos precoces e diarrea graves, ** o manitol só debe infundirse despois de que a hipovolemia e a deshidratación se corrixiran completamente con 1 to 2 liters de cristaloides intravenosos isotrópicos (0.9% solución salina normal ou Ringer lactado)**.
7. Garda e conxela os restos de peixe ou marisco e avisa a todos os demais comensais. Envolve os restos da comida sen cocer ou cocer en papel aluminio ou nunha bolsa de plástico e conxélao para a proba de biotoxinas do departamento de saúde (FDA / state marine lab liquid chromatography-mass spectrometry). Contacta inmediatamente con todos os que compartiron o peixe.

Árbore de decisión: triaxe de intoxicación por peixes mariños e mariscos¶

flowchart TD
    A["Enfermidade aguda despois de comer peixe ou marisco mariños"] --> B{"Que tipo de marisco se comía?"}
    B -->|"Peixe peláxico de carne escura (atún, mahi-mahi, cabala, peixe azul, sardiña)"| C{"Inicio en 10-60 min con rubor facial/pescozo vermello brillante e taquicardia?"}
    B -->|"Peixes de arrecife tropicais/subtropicais (Barracuda, Mero, Pargo, Amberjack, Anguía)"| D{"Gastroenterite (2-12h) + Alodinia fría, Dor de dentes ou Bradicardia?"}
    B -->|"Mariscos bivalvos (mexillóns, ameixas, ostras, vieiras) ou vísceras de cangrexo"| E{"Distinguir a síndrome do marisco por signos neurolóxicos"}
    C -->|"Si"| F["INTOXICACIÓN POR ESCOMBROIDE (HISTAMINA) POR PEIXES: Administre IV/PO Bloqueador H1 (Difenhidramina 25-50 mg) + Bloqueador H2 (Famotidina 20 mg IV); Albuterol/Epi se sibilancia"]
    D -->|"Si"| G["INOXICACIÓN POR PEIXES CIGUATERA (CFP): Primeiro resucitar con 1-2 L IV de solución salina 0,9% + Atropina IV (0,5-1 mg) para bradicardia/hipotensión"]
    G --> H["Unha vez euvolémico (e dentro de 48-72h): infundir manitol 20% IV (1,0 g/kg durante 30-45 min); Facer cumprir a dieta de evitación de gatillos de 6 meses"]
    E -->|"Confusión, desorientación, convulsións, perda de memoria a curto prazo"| I["INOXICACIÓN AMNESICA POR MARISCOS (ácido domoico): Protección das vías aéreas da UCI + Benzodiazepinas/fenobarbital IV para o estado epiléptico"]
    E -->|"Alodinia fría + Hormigueo perioral + Broncoespasmo (SIN Parálise)"| J["INOXICACIÓN NEUROTÓXICA POR MARISCOS (Brevetoxina - Marea Vermella): Fluídos IV de apoio + Albuterol para o broncoespasmo"]
    E -->|"Entumecimiento facial/extremidad de ascenso rápido + parálise diafragmática"| K["INtoxicación paralítica por mariscos (saxitoxina): intubación endotraqueal inmediata e ventilación mecánica"]

Comparación exhaustiva das 4 síndromes de biotoxinas mariñas¶

Síndrome 1: intoxicación por ciguatera (CFP): Fisiopatoloxía, protocolo de manitol e dieta de 6 meses¶

A intoxicación por peixes por ciguatera é a enfermidade non bacteriana da toxina do marisco máis común no mundo, que afecta 50,000 to 500,000 persoas anualmente en rexións do cinto endémico entre as latitudes 35 degrees North e 35 degrees South (o Caribe, o sur da Florida, o Golfo de México, Hawai, a Polinesia Francesa, a Gran Barreira de Coral de Australia, o Pacífico Sur e o Océano Índico). Dado que o transporte aéreo internacional agora envía peixe fresco de arrecife a nivel mundial, os brotes de Ciguatera adoitan presentarse ás salas de emerxencia de Nova York, Londres, Toronto, París e Tokio. (Gulf of Mexico)

1. Bioacumulación da cadea alimentaria: por que os grandes depredadores dos arrecifes son os máis perigosos¶

• Cando os arrecifes de coral son danados polas tormentas, o branqueamento, o dragado ou a escorrentía costeira, as superficies de coral morto colonízanse por dinoflaxelados bentónicos microscópicos do xénero Gambierdiscus (G. toxicus, G. polynesiensis).
• Pequenos peixes herbívoros de arrecife pastan nas macroalgas que cobren o coral e inxiren gambiertoxinas. Como os peixes pequenos son consumidos por peixes carnívoros medianos, e os peixes medianos son consumidos por predadores de arrecifes ápices (barracuda, mero grande, pargo vermello, amberjack, peixe real, morena), as toxinas liposolubles son oxidadas polas encimas do fígado de peixe en letais ciguatoxinas.P-CTX-1, C-CTX-1, I-CTX) e aumentou a cadea alimentaria.
• Porque a ciguatoxina é inofensiva para o propio peixe, a 10-kilogram (22-pound) barracuda ou mero parece saudable mentres leva unha dose humana letal na súa carne e órganos.

2. Fisiopatoloxía: por que a auga fría parece queimar lume (Cold Allodynia)¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|     MECHANISM OF CIGUATOXIN COLD ALLODYNIA & MANNITOL RESCUE            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. Ciguatoxin (CTX) binds Site 5 on Voltage-Gated Sodium Channels      |
|     (Nav1.6 / Nav1.8) in peripheral C-polymodal nociceptors & A-delta   |
|     cold-sensing nerve fibers                                           |
|  2. Shifts activation voltage to resting potential -> Spontaneous,      |
|     repetitive nerve depolarization whenever skin cools below 24-26 C   |
|     -> Brain interprets cold input as intense BURNING HEAT (Allodynia)  |
|  3. Continuous Na+ influx draws water osmotically into axons and        |
|     myelinating Schwann cells -> Acute Paranodal Schwann Cell Edema     |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  HOW INTRAVENOUS 20% MANNITOL (1.0 g/kg) REVERSES ACUTE CIGUATERA:      |
|  * Creates an intravascular osmotic gradient that pulls trapped water   |
|    OUT of swollen Schwann cells and nerve axons at the nodes of Ranvier |
|  * Competitively displaces Ciguatoxin from sodium channel membranes     |
|    and scavenges free hydroxyl radicals generated by nerve ischemia     |
+-------------------------------------------------------------------------+

3. Os 3 Sistemas Clínicos Afectados pola Ciguatera¶

1. ** Fase gastrointestinal (Onset 2 to 12 hours, duradeiro 24 to 48 hours):** Diarrea acuosa brusca, náuseas, vómitos, sudoración profusa e calambres abdominais.
2. Fase Autonómica Cardiovascular (Onset 2 to 24 hours, duradeiro 2 to 5 days): A ciguatoxina estimula as fibras vagales cardíacas e as canles de sodio autonómicas, causando bradicardia sinusal que ameaza a vida (heart rate 30 to 45 bpm), bloqueo cardíaco AV e hipotensión severa (systolic BP < 70 to 80 mmHg).
3. ** Fase neurolóxica patognomónica (Onset 3 to 72 hours, duradeiro weeks to months):**
4. Parestesia Circumoral e Acral: Intenso entumecimiento e formigueo ao redor dos beizos, lingua, gorxa, puntas dos dedos e dos pés.
5. Alodinia fría (Hot-Cold Temperature Reversal): Visto en 70% to 90% de casos. Tocar un pomo da porta fría, pisar un chan de baldosas fresco ou beber auga fría provoca unha dor abrasadora, queimada ou por descarga eléctrica.
6. Disestesia Dental (Odontalgia): Unha sensación clásica de que os dentes están soltos nos seus alvéolos ou doen dolorosamente ao morder.
7. Prurito ("La Gratte"): Coceira xeneralizada intensa nas palmas das mans, as plantas e o tronco que empeora pola noite, acompañada de fatiga debilitante (asthenia), mialxias, artralxias, disuria e dispareunia.

4. Protocolo hospitalario paso a paso: fluídos, atropina e manitol ao 20 % por vía intravenosa¶

1. Paso 1: corrixir a deshidratación e a bradicardia PRIMEIRO (Mandatory Pre-Mannitol Stabilization):
2. Infundir 1 to 2 liters de 0.9% solución salina normal ou Ringer lactado por vía intravenosa ata que a saída de orina sexa rápida (> 0.5 to 1.0 mL/kg/hour) e as mucosas están húmidas.
3. Para bradicardia sintomática (HR < 50 bpm) o hipotensión, administrar Atropina intravenosa (0.5 to 1.0 mg IV empurrar cada 5 minutes, ata 3 mg) e engade unha infusión de doses baixas de dopamina ou norepinefrina se a hipotensión persiste despois da reposición de líquidos.
4. Paso 2: Infusión intravenosa de manitol 20% (Within 48 to 72 Hours of Ingestion):
5. Por que importan o tempo e a hidratación: O manitol intravenoso é máis efectivo cando se administra no primeiro 24 to 48 hours (up to 72 hours) de inicio dos síntomas. NUNCA infundir manitol a un paciente deshidratado ou hipotenso, xa que a diurese osmótica precipitará un choque hipovolémico agudo e unha necrose tubular aguda.
6. Protocolo de dosificación exacta: Unha vez que o paciente estea euvolémico e normotenso, infusión 1.0 gram per kilogram (1.0 g/kg, ou 5 mL/kg de a 20% Solución de manitol) por vía intravenosa sobre 30 to 45 minutes.
7. Repetir a dosificación: Se o alivio neurosensorial é seguido dunha recaída parcial ao día seguinte, un segundo 1.0 g/kg dose de 20% pódese administrar manitol 12 to 24 hours posteriormente xunto coa substitución de cristaloides de mantemento.
8. Paso 3: Alivio sintomático para a neuropatía subaguda/crónica (Weeks 1 to 12):
9. Se un paciente presenta máis de 72 hours despois da comida, receita ** Gabapentina oral (300 to 600 mg tres veces ao día)**, Pregabalina (75 to 150 mg dúas veces ao día) ou Amitriptilina (25 to 50 mg á hora de durmir) para aliviar a alodinia fría e o prurito.

5. A dieta obrigatoria de 6 meses para evitar a ciguatera¶

Debido a que a ciguatoxina lipófila permanece secuestrada dentro das membranas nerviosas periféricas e do tecido adiposo durante meses, os alimentos e bebidas que aumentan o fluxo sanguíneo cutáneo, liberan histamina ou alteran os lípidos da membrana nerviosa reactivarán unha recaída violenta de comezón total de Ciguatera, parestesia ardente e incluso fatiga. 3 to 6 months despois de que o paciente se sinta recuperado. Todo paciente de Ciguatera debe evitar estrictamente o seguinte por 3 to 6 months: * TODOS os peixes, mariscos e mariscos (incluso as troitas de auga doce de auga fría, o salmón de cultivo ou o atún enlatado que conteñan cero ciguatoxinas, o consumo de proteínas de peixe provoca a reaparición inmediata dos síntomas). * TODAS as bebidas alcohólicas (cervexa, viño, bebidas espirituosas, alcohol é o desencadenante máis potente de recaída aguda de Ciguatera e hipotensión/bradicardia severa). * Noces, cacahuetes e aceites de sementes (incluíndo manteiga de cacahuete, améndoas, noces e sésamo). * Alimentos ricos en cafeína e histamina (café, bebidas enerxéticas, chocolate escuro e embutidos).

Síndrome 2: Escombroide (Histamine) Intoxicación por peixes: o mímico da anafilaxia¶

Intoxicación por peixe escombroide (histamine fish poisoning) é unha intoxicación química aguda, non é unha verdadeira alerxia ao peixe de por vida, causada por comer peixe que sufriu abuso de temperatura e tempo (stored above 4.4 degrees Celsius [40 degrees Fahrenheit] for more than 3 to 4 hours) entre a captura e a cocción.

Fisiopatoloxía: Histidina descarboxilase bacteriana¶

Peixes peláxicos de carne escura das familias Scombridae (atún, xurelo, bonito, barrilete, albacora) e Scombresocidae, así como especies non escombroides (mahi-mahi / dorado [Coryphaena hippurus], peixe azul, cimbrilla, marlin, peixe espada, escolar, sardiñas, anchoas e arenques), conteñen naturalmente niveis moi altos do aminoácido libre L-histidina (> 1,000 mg/100 g) no seu tecido muscular. * Se o peixe se deixa na cuberta dun barco quente, se desconxela nun mostrador dun restaurante ou se almacena nun frigorífico quente, as bacterias gramnegativas entéricas nas branquias e no intestino (Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae, Hafnia alvei, Photobacterium phosphoreum) multiplícanse e producen a enzima decarilhistase**. * En poucas horas, a histidina descarboxilase converte a L-histidina muscular en concentracións masivas de histamina (often > 50 to 500 milligrams per 100 grams de peixe; o peixe fresco normal ten < 1 mg/100 g), xunto con diaminas bioxénicas (putrescina e cadaverina) que inhiben as histaminases intestinais humanas (diamine oxidase [DAO] e histamine N-methyltransferase) e forza a absorción masiva de histamina no torrente sanguíneo. * Aínda que despois o restaurante conxela o peixe sólido e o dora ou o ferve a lume alto, as bacterias morren, pero a histamina preformada permanece 100 % intacta e activa.

+-------------------------------------------------------------------------+
|       SCOMBROID POISONING vs. TRUE IgE SEAFOOD ALLERGY TRIAGE           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  SCOMBROID (HISTAMINE) POISONING:                                       |
|  * Fish had a "peppery," "metallic," or "fizzy" bite on the tongue      |
|  * Multiple diners at the same table eating the tuna/mahi get sick      |
|  * Bright red "sunburn" flush on face, neck, and upper chest (often     |
|    WITHOUT raised wheals/hives) + throbbing histamine headache          |
|  * Patient has eaten the exact same fish species safely in the past     |
|    and CAN safely eat properly refrigerated fish again in the future    |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  TRUE IgE-MEDIATED SEAFOOD ALLERGY (ANAPHYLAXIS):                       |
|  * Only the allergic individual reacts; other diners are unaffected     |
|  * Prominent raised pruritic urticaria (hives), angioedema of lips/     |
|    tongue, laryngeal stridor, and hypotensive anaphylactic shock        |
|  * Requires lifelong fish avoidance and an Epinephrine Auto-Injector    |
+-------------------------------------------------------------------------+

Protocolo de tratamento de escombroides paso a paso¶

1. ** Bloqueo antihistamínico dual H1 + H2 (The Definitive Cure):**
2. Administre un antagonista do receptor H1: Difenhidramina (Benadryl, 25 to 50 mg IV ou oral; 1 mg/kg en nenos) ou un bloqueador H1 de segunda xeración non sedante (Cetirizine 10 mg IV/PO).
3. Administrar simultáneamente un antagonista del receptor H2: Famotidina (Pepcid, 20 mg IV ou oral; 0.5 mg/kg en nenos) ou Cimetidina (300 mg IV) / Ranitidina. Debido a que os vasos sanguíneos cutáneos e o miocardio expresan os receptores de histamina H1 e H2, a combinación dun bloqueador H1 e H2 resolve de forma espectacular o rubor facial, a dor de cabeza pulsante, a taquicardia e os cólicos abdominais.15 to 30 minutes**.
4. Cando administrar epinefrina e broncodilatadores: A maioría dos casos de escombroide son autolimitados (resolving in 6 to 12 hours) e non requiren epinefrina. Non obstante, en pacientes con asma subxacente, pacientes anciáns con enfermidade arterial coronaria ou pacientes que toman isoniazida (INH) ou Inhibidores da monoaminooxidasa (MAOIs) (que bloquea a descomposición da histamina endóxena e causa un choque escombroide fulminante), a histamina esóxena pode desencadear broncoespasmo grave (wheezing) ou hipotensión vasoléxica. Administrar albuterol nebulizado (salbutamol, 2.5 to 5 mg), fluídos intravenosos e epinefrina intramuscular (0.3 to 0.5 mg de 1 mg/mL [1:1.000] na coxa anterolateral) inmediatamente se hai dificultad respiratoria ou hipotensión.
5. Educación do paciente antes da alta: Asegúrelle ao paciente (e documente claramente na súa ficha médica) que sufriu intoxicación alimentaria con escombros (histamínico) por peixe refrixerado inadecuadamente, non é unha nova alerxia aos peixes, para que non sexan innecesariamente etiquetados como alérxicos ao marisco ou ao colorante de contraste.

Síndromes 3 e 4: Neurotoxinas do marisco: amnésicos (Domoic Acid) vs. Neurotóxico (Brevetoxin) vs. Paralítico (Saxitoxin)¶

1. Intoxicación amnésica por mariscos (ASP: Domoic Acid)¶

• Fonte e mecanismo: Producido por diatomeas mariñas do xénero Pseudo-nitzschia ao longo do noroeste do Pacífico, California, Canadá atlántico (Illa do Príncipe Eduardo, onde se produciu o primeiro brote humano en 1987), Europa e Nova Zelanda. O ácido domoico é un análogo estrutural do ácido kaínico e do neurotransmisor excitador L-glutamato. Únase con alta afinidade aos receptores de glutamato de kainato e AMPA moi concentrados nas rexións CA1 e CA3 do hipocampo humano e da amígdala, causando un calcio implacable.Ca2+) influxo e necrose excitotóxica neuronal.
• Curso clínico: Dentro 15 minutes to 24 hours de comer mexillóns contaminados, navallas ou vísceras de cangrexo Dungeness, as vítimas desenvolven náuseas, vómitos e calambres abdominais. Dentro 4 to 48 hours (especialmente en adultos maiores ou pacientes con enfermidade renal crónica, xa que o ácido domoico é eliminado renalmente), a toxicidade neurolóxica grave aparece: confusión, desorientación, mutismo, automatismos masticatorios/muecas, presión arterial inestable, mioclonía, estado epiléptico refractario e coma. Os superviventes adoitan sufrir perda anterógrada permanente da memoria a curto prazo (incapacidade para formar novos recordos despois da comida, idéntica á psicose de Korsakoff ou á resección bilateral do hipocampo).
• Tratamento: Non hai antídoto. Administrar precozmente carbón activado (within 1 to 2 hours), hidratación intravenosa agresiva para maximizar a eliminación renal de ácido domoico soluble en auga e agonistas de GABA-A en doses altas (IV lorazepam, midazolam, phenobarbital, e propofol) para suprimir o estado epiléptico excitotóxico do hipocampo (phenytoin is ineffective against domoic acid seizures).

2. Intoxicación neurotóxica por mariscos (NSP: Brevetoxin)¶

• Fonte e mecanismo: Producido polo dinoflaxelado sen blindaxe Karenia brevis (formerly Gymnodinium breve), o organismo responsable das "Mareas Vermellas" de Florida e Golfo de México (e de floracións similares en Nova Zelanda). Brevetoxinas ( (Gulf of Mexico)PbTx) únense ao Sitio 5 en canles de sodio regulados por voltaxe, exactamente o mesmo sitio receptor que a Ciguatoxina.
• Dúas vías de exposición:
• Inxestión oral de mariscos: Comer ostras, ameixas ou coquinas contaminadas provoca formigueo nos beizos, a lingua e a gorxa dentro. 30 minutes to 3 hours, seguido de vómitos, diarrea, mareos, ataxia, Alodinia fría (hot-cold temperature reversal), pupilas dilatadas e bradicardia leve. A diferenza da intoxicación paralítica por mariscos (Saxitoxin), NSP NON causa parálise respiratoria, e os pacientes recupéranse completamente dentro 2 to 3 days con fluídos IV de apoio.
• Inhalación de aerosols de praia ("Tose da marea vermella"): Debido a que as células de Karenia brevis son fráxiles e carecen de cuncha dura, as ondas do océano que se estrelan lizan as algas e lanzan brevetoxina liposoluble aos aerosois de aerosois mariños. Os praieiros e os residentes costeiros que inhalan a néboa desenvólvense inmediatamente (within 5 to 15 minutes) ardor ocular, rinorrea, tose non produtiva e broncoespasmo grave en persoas con asma ou EPOC. Trasladarse a un edificio con aire acondicionado e administrar agonistas beta-2 inhalados (albuterol) resolve rapidamente os síntomas.

Protocolos rexionais de notificación de emerxencias e mariñas¶

• Estados Unidos e Canadá: Chame ao 911 para emerxencias respiratorias, cardíacas ou neurolóxicas e póñase en contacto con Control de velenos (1-800-222-1222 nos EUA; 1-844-POISON-X en Canadá). En Florida, o Golfo de México, Porto Rico, as Illas Virxes dos Estados Unidos e Hawai, os departamentos de emerxencias están en stock (Gulf of Mexico) 20% Manitol para infusión inmediata de Ciguatera e os departamentos estatais de saúde solicitan restos de comidas conxeladas para probas de FDA Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN).
• Reino Unido e Unión Europea: Chame ao 999 (Reino Unido) ou ao 112 (UE). Os médicos consultan NPIS / TOXBASE (Reino Unido) ou os centros de intoxicación nacionais da UE (CAPTV en Francia, que tamén coordina os territorios franceses de ultramar no Caribe [Guadeloupe, Martinique] e Pacífico [French Polynesia, New Caledonia] onde Ciguatera é hiperendémica). Ademais, a cuberta (Seriola) e a barracuda capturadas localmente nas Illas Canarias, Madeira e no Mediterráneo oriental provocan agora brotes autóctonos de ciguatera europea.
• Australia, Nova Zelanda e as illas do Pacífico: Chame ao 000 (Australia) ou ao 111 (Nova Zelanda) e consulte o Centro de información de velenos (13 11 26 en Australia; 0800 764 766 en Nova Zelanda). En Queensland, Territorio do Norte, Fidxi, Samoa, Tonga e Vanuatu, a ciguatera procedente da troita coral, a xarda, o peixe vermello e o peixe chinaman é unha das principais manifestacións clínicas que se xestionan con cristaloides IV, atropina e temprana. 20% manitol (1.0 g/kg).
• Asia (Hong Kong, Xapón, Filipinas, sueste asiático): Comercio de alimentos e peixes de arrecifes de coral vivos (grouper, humphead wrasse, snapper) causa frecuentes agrupacións de Ciguatera en Hong Kong, o sur de China e o sueste asiático; os centros rexionais de toxicoloxía aplican o 48-to-72-hour Ventá de manitol IV e evitación rigorosa de peixe, alcohol e froitos secos durante 6 meses.

Preguntas frecuentes¶

Que é a "alodinia fría" (reversión quente-frío) e que velenos dos mariscos a provocan?¶

A alodinia fría (moitas veces chamada inversión de temperatura quente-fría) é un síntoma neurolóxico patognomónico no que tocar auga fría, soster unha bebida xeada ou pisar un chan fresco produce unha dolorosa sensación de queimadura, abrasión ou descarga eléctrica na pel e na gorxa. Prodúcese porque a ciguatoxina (de peixes de arrecife tropicais como barracuda, mero e pargo) e a brevetoxina (de marisco da marea vermella) bloquean canles de sodio abertos por voltaxe nas fibras nerviosas periféricas sensibles ao frío, o que fai que disparen violentamente cando se arrefrían por debaixo dos 24 ou 26 graos Celsius.

Por que un paciente debe recibir líquidos salinos intravenosos ANTES de recibir manitol IV para Ciguatera?¶

Manitol 20% intravenoso (1,0 g/kg infundido durante 30 a 45 minutos dentro de 48 a 72 horas) funciona ao extraer o exceso de líquido das células de Schwann inchadas que rodean os nervios periféricos envelenados, aliviando rapidamente o entumecimiento e a dor de Ciguatera. Non obstante, debido a que Ciguatera comeza con vómitos graves, diarrea acuosa e presión arterial baixa vagal, e o manitol é un potente diurético osmótico que atrae o líquido á urina, o que dá manitol antes de rehidratar completamente o paciente con 1 ou 2 litros de solución salina normal pode provocar un choque hipovolémico perigoso e danos nos riles.

Por que alguén se recupera de Ciguatera non pode beber alcol nin comer peixe ou froitos secos durante 6 meses?¶

A ciguatoxina é intensamente soluble en graxa e permanece unida ás membranas nerviosas periféricas e á graxa corporal durante meses despois de que a gastroenterite inicial se resolve. Consumir alcohol, calquera tipo de peixe ou marisco (incluso peixe seguro de auga doce ou salmón enlatado), cacahuetes, noces, cafeína ou chocolate nun prazo de 3 a 6 meses desencadea unha recaída súbita e grave de dor nerviosa ardente, comezón feroz, presión arterial baixa e fatiga profunda.

Como podes distinguir a intoxicación por peixe escombroide dunha verdadeira alerxia ao marisco de por vida?¶

Tanto o envelenamento por escombroide como unha reacción alérxica causan rubor facial, urticaria, palpitacións e sibilancias nos 10 a 60 minutos despois de comer peixe, e ambos responden aos antihistamínicos (e adrenalina se é grave). Non obstante, o escombroide prodúcese ao comer peixe de carne escura (atún, mahi-mahi, xarda, peixe azul) que se deixou sen refrixerar, o que permitiu que as bacterias convertan a histidina muscular en histamina: o peixe adoita ter un sabor pimentado ou metálico, varias persoas que compartiron o prato enferman xuntos e o paciente NON ten un verdadeiro peixe IgE no futuro e pode volver a alerxia ao peixe fresco.

Por que os pacientes que toman isoniazida (INH) para a tuberculose corren un risco extremo de peixe escombroide?¶

A isoniazida (INH) e os inhibidores da monoaminooxidase (IMAO) inhiben fortemente a diaminooxidase (DAO ou histaminase), o encima natural da parede intestinal humana que descompón a histamina da dieta antes de que entre no torrente sanguíneo. Se un paciente que toma isoniazida come atún, mahi-mahi ou xarda que conteñen incluso niveis moderados de histamina, a histamina non metabolizada inunda a súa circulación sistémica, causando rubor explosivo, dor de cabeza forte, broncoespasmo grave e shock hipotensivo.

Conxelar o peixe ou marinalo en zume de lima para ceviche mata as toxinas de Ciguatera ou Escombroide?¶

Non, nin a ciguatoxina, a histamina escombroide nin as biotoxinas dos mariscos (ácido domoico, brevetoxina, saxitoxina) se destrúen conxelando, fervendo, fritindo, cociendo, afumando ou con adobos de zume de lima ácido. Aínda que manter o atún fresco ou o mahi-mahi arrefriado en xeo a menos de 4,4 graos centígrados (40 graos Fahrenheit) desde o momento en que se captura impide que as bacterias fabriquen nova histamina, unha vez que a histamina ou a ciguatoxina está no filete, ningún método de cocción pode facelo seguro.

Para prepararse para emerxencias médicas de orixe alimentaria, alérxicas e de viaxe, considere realizar un curso práctico de primeiros auxilios e RCP da Cruz Vermella, da Ambulancia de San Xoán ou dun provedor de formación local certificado.

Guías relacionadas¶

• Visión xeral da intoxicación por botulismo, ciguatera, escombroide e neurotoxinas mariscos
• Reaccións alérxicas e anafilaxia Primeiros auxilios
• Anafilaxia de rebote, reacción alérxica bifásica e segundo tempo de EpiPen
• Intoxicación alimentaria, gastroenterite aguda e deshidratación
• Intoxicacións xerais de primeiros auxilios e descontaminación

Fontes e orientacións oficiais¶

• EUA Centers for Disease Control and Prevention (CDC): CDC Yellow Book (Información sanitaria para viaxes internacionais): Intoxicación alimentaria por toxinas mariñas (Ciguatera, Scombroid e Shellfish Poisoning) (Estados Unidos).
• EUA Food and Drug Administration (FDA): Bad Bug Book (Foodborne Pathogenic Microorganisms and Natural Toxins, 2a edición): escombrotoxina (histamina), ciguatoxina, ácido domoico (ASP), brevetoxina (NSP) e saxitoxina (PSP) (Estados Unidos).
• Organización Mundial da Saúde (OMS) e Organización para a Agricultura e a Alimentación (FAO): Informe da Reunión de Expertos sobre Intoxicación por Ciguatera e Biotoxinas Mariñas en Moluscos Bivalvos (Roma / Xenebra).
• Servizo Nacional de Información de Velenos do Reino Unido (NPIS) / TOXBASE: Xestión clínica da intoxicación por peixes de ciguatera (Protocolo de manitol), intoxicación por peixe escombroide e neurotoxinas de mariscos (Reino Unido).
• Friedman MA, Fleming LE, Fernandez M, Bienfang P, et al.: Ciguatera fish intoxication: treatment, prevention and management (Marine Drugs / Palafox NA intravenous manitol studies).