Primeiros auxilios torácicos, fracturas múltiples de costelas e traumatismos torácicos contundentes¶

A caixa torácica humana é unha gaiola ósea elástica de doce pares de costelas deseñadas para protexer o corazón, os pulmóns, os grandes vasos sanguíneos, o fígado e o bazo mentres actúa como un fuelle mecánico que atrae o aire aos pulmóns. Cando unha forza contundente de alta enerxía (como un impacto no volante, unha caída sobre unha escaleira ou unha varanda, unha patada dun cabalo ou unha colisión deportiva) golpea a parede do peito, unha ou máis costelas poden racharse. Mentres que unha simple fractura dunha costela é intensamente dolorosa, romper dúas ou máis costelas adxacentes en dous ou máis lugares (ou separar o esternón das costelas a ambos os dous lados) rompe unha sección da parede torácica completamente solta do resto da caixa torácica, creando unha emerxencia que ameaza a vida chamada peito flail.

Nun cofre de mayales, a illa flotante de costelas separada (o segmento de mayales) xa non é tirada cara a fóra pola caixa torácica durante a inhalación; pola contra, a presión negativa do baleiro dentro do tórax succiona o segmento roto cara adentro cando o paciente inhala, e a presión positiva empúxao para fóra cando o paciente exhala (movemento paradoxal do peito). Aínda máis crítico, o impacto violento necesario para romper varias costelas en dous lugares sempre magulla e desgarra os delicados sacos de aire microscópicos do pulmón directamente debaixo (contusión pulmonar), enchendo o pulmón de sangue e líquido durante as próximas 2 a 24 horas. Saber por que nunca debes envolver cinta adhesiva ou vendajes elásticos axustados ao redor do peito, como ensinar a férula suave da almofada, como colocar á vítima semierguida e como observar se hai pulmón colapsado oculto (neumotórax a tensión) ou a rotura do bazo salva vidas.

Fai isto agora¶

1. **Chame inmediatamente ao teu número de emerxencia local se a vítima presenta un movemento paradoxal do peito (unha sección de costelas que succiona cara a dentro ao inhalar), tres ou máis costelas rotas, falta de aire, tose con sangue ou dor no peito severa despois dun traumatismo de alta velocidade. directorio de números de emerxencia.
2. Expón todo o peito espido e observa como a caixa torácica sube e baixa á altura dos ollos durante 10 a 15 segundos. Non podes ver un movemento paradoxal a través dunha chaqueta ou unha camisola. Mira tanxencialmente a través da parede do peito para detectar calquera segmento que se afunde cara a dentro durante a inspiración mentres o resto do peito se expande.
3. NUNCA envolve cinta adhesiva, vendaxes elásticas, cintos ou cordas con forza ao redor da caixa torácica, e NUNCA coloque bolsas de area pesadas sobre o peito. Tirar ou pegar a circunferencia do peito restrinxe a expansión do pulmón san e ileso, provoca o colapso dos sacos de aire do pulmón inferior (atélectasias), e acelera a insuficiencia respiratoria.
4. Soporte suavemente un segmento de mayal ou unha fractura dunha costela dolorosa facendo que o paciente consciente manteña unha almofada branda, unha manta dobrada ou unha toalla voluminosa contra o lado lesionado ("Pillow Slinting"). O apoio suave de man cunha almofada suave amortece a dolorosa reixa das costelas durante a respiración ou a tose sen restrinxir a expansión do pulmón oposto.
5. Sitúe un paciente consciente e respira sentado semierguido (posición de Fowler entre 45 e 60 graos) ou lixeiramente inclinado cara ao lado lesionado (a non ser que unha lesión espiñal requira deitado). Sentado semierguido fai que os órganos abdominais se afastan do diafragma e facilita moito a respiración; inclinando lixeiramente cara ao lado lesionado permite que o pulmón san superior se expanda libremente.
6. Controlar cada 2 a 5 minutos para detectar signos de neumotórax por tensión, hemotórax ou ruptura do bazo/fígado. Os extremos das costelas rotos son afiados como unha navalla e frecuentemente perforan o pulmón subxacente (ocasionando atrapamento progresivo de aire e veas do pescozo abultadas) ou laceran o bazo (debaixo das costelas 9 á esquerda e do fígado á esquerda). 7 ao 11). Manter ao paciente quente e estrictamente NPO (nada por boca).

Árbore de decisión de emerxencia por traumatismo torácico contundente e fracturas costelas¶

flowchart TD
    Start["Blunt Impact to the Chest Wall, Ribcage, or Breastbone (Sternum)"]
    Expose["Expose Entire Bare Chest and Look Across Ribcage at Eye Level<br/>Assess breathing rate, depth, skin color, and symmetry"]
    FlailCheck{"Is Paradoxical Chest Movement Present?<br/>(A section of ribs sucks INWARD during inhalation<br/>and bulges OUTWARD during exhalation)"}
    FlailProtocol["FLAIL CHEST & PULMONARY CONTUSION PROTOCOL<br/>1. Call EMS (911 / 112 / 999) immediately for ALS trauma transport<br/>2. DO NOT tape ribs; DO NOT place heavy weights/sandbags on chest<br/>3. Have conscious patient hold a soft pillow or folded blanket gently over flail area<br/>4. Sit patient semi-upright (45 deg) or tilted slightly toward injured side<br/>5. If breathing becomes shallow/failing, assist with gentle positive-pressure breaths"]
    RedFlagRibs{"Are ANY High-Risk Rib Fracture Red Flags Present?<br/>- Shortness of breath, blue lips, or SpO2 < 94%<br/>- Coughing up bright red or frothy pink blood (hemoptysis)<br/>- Subcutaneous emphysema ('Rice Krispies' crackles under skin)<br/>- Fractures of Upper Ribs (1-2), Lower Ribs (9-12), or Sternum<br/>- Patient is > 65 years old, frail, on blood thinners, or has COPD<br/>- 3 or more painful ribs"}
    UrgentEMS["HIGH-RISK BLUNT THORACIC TRAUMA<br/>1. Call EMS (911 / 112 / 999) or go to Emergency Department immediately<br/>2. Sit semi-upright; support ribs with soft pillow when coughing<br/>3. Monitor closely for Tension Pneumothorax or Spleen/Liver bleeding<br/>4. Keep patient strictly NPO (nothing by mouth) and warm"]
    SimpleRib["SUSPECTED SIMPLE ISOLATED RIB FRACTURE OR CHEST WALL BRUISE<br/>(Young healthy adult, low-energy bump, normal breathing, no red flags)<br/>1.Seek medical evaluation to rule out small pneumothorax and get pain plan<br/>2. NEVER wrap or tape the chest<br/>3. Perform 'Pillow-Splinted Deep Breaths & Coughs' every hour while awake<br/>   to prevent post-injury pneumonia"]

    Start --> Expose
    Expose --> FlailCheck
    FlailCheck -->|Yes: Paradoxical Movement| FlailProtocol
    FlailCheck -->|No: Chest Moves Outward Together| RedFlagRibs
    RedFlagRibs -->|Yes: Any Red Flag Present| UrgentEMS
    RedFlagRibs -->|No: Isolated Point Tenderness Only| SimpleRib

Zonas de risco anatómico da caixa torácica: Que costelas rotas ameazan que órganos internos¶

Non os doce pares de costelas corren o mesmo risco. Os médicos dividen a caixa torácica en catro zonas anatómicas distintas porque a localización da fractura costal prevé a lesión do órgano interno oculta debaixo:

Anatomía e fisiopatoloxía da contusión torácica e pulmonar¶

1. Como se forma un Segmento de Mayal e por que se move cara atrás (Movemento Paradoxal)¶

Un peito de mayal require polo menos dúas costelas adxacentes fracturadas en dous ou máis lugares no mesmo lado (ou separacións costocondrais bilaterais que desprenden o esternón). Isto crea un panel flotante de parede torácica que perdeu a súa continuidade ósea co resto da gaiola torácica: * Durante a inhalación normal: O diafragma contráese cara abaixo e os músculos intercostais externos tiran a caixa torácica intacta cara arriba e cara a fóra. Isto fai caer a presión dentro da cavidade torácica por debaixo da presión atmosférica exterior (a aproximadamente -8 \(\text{cmH}_2\text{O}\)). Debido a que o segmento de mayal flotante está separado da caixa torácica ríxida, a presión atmosférica exterior empúxao HACIA DENTRO na cavidade torácica de presión negativa mentres que o resto da caixa torácica se expande cara a fóra. * Durante a exhalación (ou a tose): A presión dentro do peito elévase por encima da presión atmosférica, empuxando o segmento flotante do marmel HACIA AFÓRA mentres o resto da caixa torácica afúndese cara a dentro. * Por que adoita perderse o movemento paradoxal durante os primeiros 30 minutos ("A máscara de espasmos musculares"): Inmediatamente despois dun choque, os músculos intercostais e da parede torácica dun paciente musculoso e consciente entran nun espasmo de protección intenso e involuntario a través das costelas rotas, mantendo o segmento do mayal de forma ríxida ao principio. Despois, de 20 a 60 minutos máis tarde, cando os músculos intercostais se fatigan polo esgotamento e a hipoxia, a férula muscular cede e aparece de súpeto un dramático movemento paradoxal. Reinspecciona sempre o peito espido cada 5 a 10 minutos.

2. Por que a contusión pulmonar (pulmón contuso) é o verdadeiro asasino en Flail Chest¶

Os médicos de principios do século XX crían que o peito de martillos mataba aos pacientes porque o aire chocaba entre os dous pulmóns (Pendelluft). A investigación fisiolóxica moderna demostrou que a verdadeira patoloxía que ameaza a vida no tórax é a contusión pulmonar subxacente combinada coa dor na parede torácica e falla mecánica do fuelle: 1. Hemorraxia alveolar e edema: O impacto contundente masivo que rompe varias costelas en dous lugares envía unha onda de choque a través do tecido pulmonar en forma de esponxa directamente debaixo. Os capilares microscópicos e as paredes alveolares rompen, enchendo os sacos aéreos de sangue, líquido rico en proteínas e restos inflamatorios. 2. A bomba de reloxo "Blossoming" retardada (de 2 a 24 horas): Unha contusión pulmonar compórtase como un hematoma grave na túa pel: non se incha ao máximo nos primeiros 5 minutos. Un paciente con un golpe no peito grave ou contundente pode ter niveis de osíxeno case normais inmediatamente despois do accidente, pero durante as seguintes 2 a 24 horas, o líquido intersticial e o sangue inundan constantemente os alvéolos pulmonares magullados ("florecemento da contusión"). O osíxeno non pode atravesar os sacos de aire inundados cara ao sangue (derivación intrapulmonar), causando hipoxia progresiva e grave e síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). 3. Aviso pediátrico (contusión pulmonar SEN Fracturas Costelas): En lactantes, nenos e adolescentes, as costelas están compostas por cartilaxe moi elástica e sen calcificar e óso flexible. Un neno atropelado por un coche ou arroxado desde unha bicicleta pode sufrir unha contusión pulmonar, neumotórax ou hematoma cardíaco masivo que poñen en perigo a súa vida sen romper unha soa costela, porque a súa caixa torácica flexible se dobra completamente cara a dentro para esmagar o pulmón e despois volve saír á súa forma normal. Nunca descartes unha lesión pulmonar interna grave nun neno só porque as súas costelas parecen intactas.

Primeiros auxilios paso a paso para fracturas de peito e costelas múltiples¶

Paso 1: Expoñer, mirar e sentir suavemente a parede do peito¶

1. Fai que o paciente se sente ou descanse comodamente e quítese ou corte a roupa superior para expor todo o peito.
2. Mire ao nivel dos ollos: Axeonllarse ao lado do paciente e mirar polo plano horizontal do seu peito durante 15 segundos para ver se ambos lados soben igual e se algún segmento se afunde ao inhalar.
3. Sente suavemente o enfisema subcutáneo e o crepito: Cos dedos planos con luvas, toca lixeiramente a pel ao redor das clavículas, o pescozo e a zona das costelas contusionadas:
4. Bony Crepitus: Unha sensación de reixa crocante de puntas de costelas rotas frotando entre si (non presione forte unha vez sentidas).
5. Enfisema subcutáneo: Unha sensación de crepitar como estalar un envoltorio de burbullas en miniatura ou cereais Rice Krispies xusto debaixo da pel. O enfisema subcutáneo é unha bandeira vermella crítica: proba que unha costela afiada e rota perforaron a pleura parietal e o tecido pulmonar debaixo, forzando o aire a saír do pulmón á capa de graxa debaixo da pel, e advirte de que hai un neumotórax ou neumotórax a tensión debaixo desa costela.

Paso 2: aplique unha "férula de almofada" suave (nunca cinta ou bolsas de area)¶

1. Colle unha almofada de cama suave, unha manta de vellón moi dobrada, un abrigo dobrado ou unha toalla de baño voluminosa e colócaa suavemente sobre o segmento de mayal ou as costelas rotas.
2. Se o paciente está consciente e alerta: Fai que o paciente manteña a suave almofada suavemente contra as costelas feridas co seu propio brazo e man. Poden axustar naturalmente o apoio interior suave para minimizar o movemento doloroso das costelas ao inhalar ou toser sen restrinxir o seu bo pulmón.
3. Se debes liberar as mans do paciente durante o transporte: Podes usar unha banda triangular ampla e unha faixa solta que suxeita o propio brazo dobrado do paciente e unha almofada suave suavemente contra o lado lesionado do peito, nunca apretado o suficiente para comprimir a caixa torácica ou restrinxir o lado non ferido.

Paso 3: Posicionamento óptimo para a respiración¶

• Paciente consciente SEN sospeita de lesión espinal:
• Senta o paciente en posición semi-Fowler ou vertical (de 45 a 60 graos), inclinándose lixeiramente cara ao lado ferido apoiado por almofadas.
• Por que inclinarse lixeiramente cara ao lado ferido? Apoiarse lixeiramente nunha almofada branda no lado roto usa un peso corporal suave para estabilizar as costelas do maral mentres permite que o pulmón non ferido do lado superior se expanda ao seu volume máximo sen restricións.
• Paciente CON sospeita de pescozo ou costas (espiñal) lesión:
• Manteña a columna vertebral en liña neutra sobre unha superficie plana ou unha padiola, coloque unha toalla ou unha almofada suavemente dobrada sobre o segmento de mayal (suxeitada lixeiramente pola man do socorrista sen presionar cara abaixo) e monitorea a respiración continuamente.
• Paciente con respiración inconsciente (sen lesión na columna):
• Colócase na posición de recuperación lateral co lado FERIDO ABAIXADO contra o chan/acolchado e o pulmón SAN ARRIBA para que o pulmón bo poida expandirse libremente sen ser esmagado polo peso do torso.

Paso 4: E se un paciente con Flail Chest deixa de respirar adecuadamente? (Estabilización neumática interna)¶

• Debido a que mover un peito de mayal require un esforzo muscular masivo e o pulmón magullado subxacente non pode absorber ben o osíxeno, as vítimas con grandes segmentos de mayal poden cansarse rapidamente: a súa respiración faise rápida e superficial (> 30 respiracións/min) e despois perigosamente lenta (< 8 a 10 respiracións/min) cos beizos azulados.
• Como actúan as respiracións de rescate con presión positiva como unha "férula interna": A diferenza da respiración espontánea normal (que depende da presión de baleiro negativa que succiona o segmento de margo cara adentro), a ventilación suave de presión positiva (a través dunha máscara de peto, máscara de válvula de bolsa ou respiracións de rescate) insufla o aire baixo presión positiva no pulmón cara a fóra na mesma dirección que o resto da caixa torácica ("estabilización pneumática interna").
• Precaución importante coas respiracións con presión positiva no trauma torácico: Debido a que unha costela rota a miúdo perfora o pulmón subxacente, insuflar respiracións agresivas e de gran volume nos pulmóns pode forzar a expulsión do aire a través da bágoa pulmonar na cavidade torácica, creando rapidamente un neumotórax de tensión. Entrega respiracións de rescate suavemente, lentamente e o suficiente para ver que o peito se eleva.

Xestionar as fracturas das costelas simples: por que os adultos maiores se enfrontan a pneumonía e como a "tose entablillada" salva vidas¶

Aínda que os atletas novos cunha soa costela rachada case sempre se recuperan sen problemas, as fracturas das costelas en adultos maiores (de 65 anos ou máis) ou pacientes con enfermidade pulmonar crónica (EPOC) son unha importante ameaza para a vida: * Os rexistros de traumatismos clínicos mostran que por cada costela rota adicional nun paciente maior de 65 anos, o risco de desenvolver neumonía bacteriana aumenta nun 27 por cento e a mortalidade aumenta nun 19 por cento.

O círculo vicioso da dor das costelas -> Atelectasia -> Pneumonía¶

Por que unha simple costela rachada provoca unha neumonía mortal de 3 a 5 días despois? 1. Tomar unha respiración profunda normal ou toser estira os músculos intercostais e frega os extremos das costelas rotas, provocando unha dor punzante. 2. Para evitar esa dor aguda, o paciente fai inconscientemente respiracións pequenas e superficiales (hipoventilación / férula) e négase a toser. 3. Sen suspiros e toses profundos periódicos, os pequenos sacos de aire na parte inferior do pulmón do lado lesionado colapsan como globos desinflados (atelectasia) e énchense de moco estancado. 4. As bacterias multiplícanse dentro desa piscina quente de moco atrapado, producindo neumonía lobar postraumática grave e insuficiencia respiratoria en 48 a 96 horas.

Como romper o ciclo: Analxesia multimodal e "Tose con férulas de almofada" por hora¶

Despois de que un médico examine o paciente (e descarte un neumotórax ou hemorraxia interna): 1. Nunca envolver nin atar o peito: Tire os cintos de costela anticuados ou as envolturas elásticas para o peito. 2. Practica a "Respiración profunda con férula de almofada e tose con huff" cada 1 ou 2 horas mentres esteas esperto: * Fai que o paciente se sente erguido nunha cadeira e abrace unha almofada firme contra as costelas dolorosas cos dous brazos. * Mentres presionas a almofada suavemente cara a dentro contra a costela dorida para estabilizala, fai 5 a 10 respiracións lentas e profundas, mantendo cada respiración durante 3 segundos na parte superior para abrir os sacos de aire colapsados ​​(usando un espirómetro de incentivo se o proporciona o hospital). * Sigue con 2 suaves "tose huff" con almofadas para eliminar calquera flema dos pulmóns inferiores. 3. Sigue o plan de control da dor programado do médico: A diferenza das escordaduras de nocello, onde a medicina para a dor é puramente para o confort, un alivio adecuado da dor nas fracturas das costelas é un tratamento médico que salva vidas porque permite ao paciente respirar profundamente e toser. Nos hospitais, os pacientes con varias costelas rotas adoitan recibir bloqueos nerviosos rexionais específicos (como un bloqueo do plano anterior de serrato, bloqueo da columna erectora ou epidural torácico) para que poidan respirar profundamente sen sedación opioide. 4. Aplica bolsas de xeo envoltas nunha toalla durante 15 a 20 minutos de cada vez sobre a costela tenra durante as primeiras 48 horas para reducir o inchazo do perióstico local.

Outras lesións torácicas contusas e mortais para recoñecer no campo¶

Cando a forza contundente a alta velocidade golpea a parede torácica ou o esterno, poden ocorrer tres emerxencias cardíacas e vasculares ocultas xunto coas fracturas das costelas:

1. Commotio Cordis (parada súbita da fibrilación ventricular por impacto contundente)¶

Commotio cordis é unha parada cardíaca súbita e mortal causada por un golpe forte e relativamente baixa de enerxía directamente sobre a parede torácica esquerda (precisamente sobre a silueta do corazón) cando non hai ningún dano estrutural nas costelas nin no músculo cardíaco. * Escenario típico: Un neno, adolescente ou adulto novo de entre 5 e 25 anos recibe un golpe directo no peito esquerdo por un proxectil duro (unha pelota de béisbol, de lacrosse, de hockey, de cricket, de patada de artes marciais ou de cóbado). O atleta pode dar un ou dous pasos de tropezo e despois colapsar completamente sen resposta, apnéico e sen pulso. * O Mecanismo Electrofisiolóxico: Se o proxectil golpea a parede torácica durante unha ventá ultra estreita de 15 a 30 milisegundos na pendente ascendente da onda T (cando os ventrículos do corazón están repolarizándose e eléctricamente vulnerables), a onda de choque mecánica abre canles iónicas activadas por estiramento no músculo cardíaco** e provoca a fibrilación cardíaca**. * Primeiros auxilios inmediatos: Cada segundo conta. Iniciar compresións torácicas de alta calidade (RCP) inmediatamente e conecte un desfibrilador externo automático (DEA) nun prazo de 3 minutos. A supervivencia do commotio cordis supera o 70 por cento se se administran RCP e unha descarga do DEA en 3 minutos, pero cae por debaixo do 10 por cento se se atrasa máis de 5 minutos.

2. Lesión cardíaca contundente (contusión miocárdica) e fracturas esternais¶

Cando o esternón (esterno) dun condutor bate contra o volante ou o cinto de seguridade axustado á velocidade da estrada, o ventrículo dereito do corazón (que se sitúa inmediatamente detrás do esternón) é esmagado entre o esternón por diante e a columna vertebral torácica por detrás. * Sinais de advertencia: Dor esmagadora no peito central que non se alivia co repouso, unha deformidade magullada ou progresiva na parte media do esternón (fractura esternal), pulso irregular, saltando ou acelerado (taquicardia sinusal, contraccións ventriculares prematuras ou fibrilación auricular) e presión arterial baixa inexplicable (choque cardíaco). * Primeiros auxilios: Mantén ao paciente sentado en silencio semierguido, evita calquera esforzo físico, monitoriza o pulso continuamente para detectar unha parada cardíaca súbita e organiza o transporte inmediato en ambulancia da ELA para a monitorización do ECG de 12 derivacións e a proba de troponina cardíaca.

3. Lesión aórtica traumática contundente (lágrima de desaceleración)¶

Nun accidente de tráfico frontal a > 60 km/h (40 mph) ou nunha caída desde > 6 metros (20 pés), o arco móbil da aorta balancea cara adiante mentres a aorta torácica descendente permanece unida firmemente á columna vertebral polo ligamento arterioso, rasgando a parede da aorta. Aínda que o 80 por cento das roturas aórticas completas son mortais no lugar dos feitos, 20 por cento dos pacientes sobreviven inicialmente porque a dura vaíña externa da aorta (a adventicia) contén temporalmente o sangue dentro como unha burbulla abombada (un pseudoaneurisma). * Mantén a calquera vítima de accidente de desaceleración a alta velocidade completamente tranquila e aínda durante o transporte; O pánico repentino, a loita ou a dor aumentan a presión arterial e poden explotar a rotura aórtica contida antes da reparación cirúrxica do stent.

Entender a mecánica do tórax, a contusión pulmonar e os coidados respiratorios da fractura das costelas prevén a hipoxia repentina e a pneumonía retardada. Considere realizar un curso certificado de primeiros auxilios ou de resposta médica de emerxencia a través da súa sociedade nacional da Cruz Vermella ou da Media Lúa Vermella, a Ambulancia St John ou a Asociación Americana do Corazón.

Preguntas frecuentes¶

Fontes comprobadas¶

• American College of Surgeons (ACS, Estados Unidos): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manual do curso para estudantes: Trauma torácico, tórax flail, contusión pulmonar e triaxe da fractura das costelas.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST, Estados Unidos): Practice Management Guidelines for Pulmonary Contusion - Flail Chest and Blunt Thoracic Trauma in Older Adults.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Reino Unido) e NHS: Major Trauma Clinical Guidelines: Chest Trauma Management and Rib Fracture Analgesia/physitherapy.
• National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT, Estados Unidos): Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Blunt Thoracic Trauma and Internal Pneumatic Stabilization.
• Federación Internacional de Sociedades da Cruz Vermella e da Media Lúa Vermella (IFRC, Internacional): Directrices internacionais de primeiros auxilios, reanimación e educación: lesións no peito e fracturas das costelas.

Guías relacionadas¶

• Ferida de succión no peito e primeiros auxilios de pulmón colapsado
• Traumatismo torácico penetrante e taponamento pericárdico
• Ósos rotos, fracturas e escordaduras de primeiros auxilios
• Lesións da columna vertebral e inmobilización
• Recoñecemento de choque e atención de emerxencia
• Números de emerxencia e envío internacional