Priapismo (erección dolorosa prolongada) e urxencia urolóxica falciforme¶

O priapismo é unha erección persistente e non desexada do pene total ou parcial que continúa durante máis de 4 horas (ou ocorre repetidamente en episodios de "tartamudeo" dolorosos de 1 a 3 horas) que non ten relación ou continúa moito despois de que a estimulación sexual rematou. Máis do 95 por cento de todos os casos de priapismo son priapismo isquémico (de baixo fluxo ou veno-oclusivo), que é unha verdadeira síndrome compartimental do pene. No priapismo isquémico, o sangue queda atrapado dentro dos dous cilindros eréctiles principais (corpos cavernosos) sen entrar osíxeno arterial fresco e sen drenar o sangue venoso. A medida que o sangue atrapado perde osíxeno (hipoxia), vólvese ácido (acidose) e queda sen glicosa (glucopenia), as delicadas fibras musculares lisas cavernosas comezan a morrer en 4 a 6 horas, o que leva a fibrose corporal (cicatrices) irreversible e a disfunción eréctil permanente e permanente en ata un 50% dos casos que non se tratan. horas.

As súas responsabilidades inmediatas cando se produce unha erección prolongada e dolorosa son tratar calquera erección que se achegue ou supere as 4 horas como unha visita á sala de emerxencias con un tempo crítico, distinguir priapismo isquémico (de baixo fluxo) doloroso e duro (onde o eixe é ríxido e agonizante mentres a cabeza/glande do pene permanece indoloro postrámico) priapismo (de alto fluxo)**, aplique medidas conservadoras tempranas seguras só durante as primeiras 1 ou 2 horas (como ouriñar, tomar unha ducha ou bañarse enfermidade de células falciformes, auga potable e exercicio lixeiro de subir escaleiras para desviar o fluxo sanguíneo ás coxas), prohibe estrictamente a aplicación de bolsas de xeo a calquera persoa con enfermidade de células falciformes ou trazo de células falciformes e acuda ao servizo de urxencias do hospital antes do prazo de salvamento de tecidos de 4 horas para a inxección intracavernosa de fenilefrina e aspiración de sangue.

Fai isto agora¶

1. Vaia ao servizo de urxencias dun hospital inmediatamente se unha erección non desexada alcanza as 4 horas (ou de 2 a 3 horas se é moi dolorosa): Non deixes que a vergoña atrase a atención hospitalaria. O priapismo isquémico é unha emerxencia de 4 horas idéntica a torsión testicular ou síndrome compartimental: cando se trata no departamento de emerxencias dentro de 4 a 6 horas, a función eréctil consérvase en case o 100 por cento dos pacientes; despois de 24 a 36 horas, a necrose permanente do músculo liso e a impotencia permanente son case inevitables.
2. Chame inmediatamente aos servizos médicos de emerxencia se o priapismo ocorre despois dun traumatismo espinal ou cervical ou xunto a unha grave crise de células falciformes: Chame ao teu número de emerxencia local (911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 en toda a Unión Europea, 999 no Reino Unido, 000 en Australia) ou consulta o noso directorio de números de emerxencia se aparece unha erección repentina inmediatamente despois dunha caída, un accidente de mergullo ou un accidente de tráfico ("priapismo neuroxénico" de agudo). lesión medular), ou se un paciente con enfermidade de células falciformes desenvolve priapismo xunto con dor no peito, falta de aire (síndrome torácico agudo), febre ou síntomas de ictus.
3. Se a erección durou MENOS de 2 horas (episodio temperán ou "tartamudeo"), proba estes primeiros auxilios seguros de 15 minutos mentres te preparas para ir ao hospital:
4. ** Baleirar a vexiga (urinar):** Unha vexiga chea estimula reflexivamente os nervios sacros que manteñen a tumescencia do pene; urinar inmediatamente axuda a relaxar o chan pélvico.
5. Realiza un exercicio breve na parte inferior do corpo ("The Thigh Steal Phenomenon"): Se o paciente está saudable e non ten dor torácica ou trauma agudo de células falciformes, subir as escaleiras con rapidez, facer entre 20 e 30 agachamentos de peso corporal ou marchar no seu lugar dilata as grandes arterias das coxas e das nádegas (** loitando as nádegas e os simpáticos) nervios que axudan a drenar o pene.
6. Beba 500 mililitros (16 onzas líquidas) de auga e tome medicamentos para a dor recetados na casa (se nas primeiras 1 ou 2 horas; unha vez que vaia ao servizo de emerxencias pasadas as 3 horas, non cambie a nada por vía oral no caso de que necesite unha derivación cirúrxica).
7. REGRAS CRÍTICAS DA DRECE: NUNCA coloque xeo ou auga fría no pene ou na ingle de ninguén con enfermidade de células falciformes ou trazo de células falciformes: Nun paciente con anemia falciforme, as temperaturas frías provocan vasoconstricción inmediata e provocan que os glóbulos vermellos no interior do pene **forcen, aglutinen e bloqueen o microvascular de forma permanente. Pola contra, os pacientes con células falciformes deben tomar un baño ou ducha morna e manterse quentes.
8. Para o priapismo non falciforme (como despois dunha inxección de disfunción eréctil), pódese usar brevemente unha compresa fría envolta nun pano sobre o eixe/perineo só durante as primeiras 1 ou 2 horas: Nunca aplique xeo puro directamente na pel do pene (que causa conxelación) e nunca demore ir ao departamento de urxencias. paquete frío para traballar.
9. Trae o frasco exacto do medicamento, o frasco de inxección ou o paquete de suplementos ao departamento de emerxencias: xa sexa provocado por unha inxección de disfunción eréctil prescrita (alprostadil/Trimix/Bimix), unha pílula oral/antidepresiva (trazodona), un medicamento antipsicótico ou un "receptor de gasolina" sen etiquetar. farmacoloxía.

flowchart TD
    Start["Erección persistente non desexada non relacionada co desexo sexual"] --> CheckTrauma{"1. Ocorreu isto xusto despois dun traumatismo cervical/español (lesión da medula espiñal) OU cunha dor no peito de células falciformes/ictus/febre?"}
    CheckTrauma -->|Yes| CallEMS["Chame aos servizos de emerxencia (911 / 112 / 999) inmediatamente: non mova a columna vertebral en caso de traumatismo"]
    CheckTrauma -->|No| CheckType{"2. Comproba a dureza e a dor: o eixe é duro e doloroso mentres a punta (glande) é branda?"}
    CheckType -->|Yes: Ischemic Low-Flow Priapism| CheckTime{"3. Canto tempo durou a erección?"}
    CheckType -->|Painless, Semi-Soft After Groin/Straddle Injury| HighFlow["Sospeita de priapismo de alto fluxo (arterial) non isquémico: organizar unha avaliación urxente de ecografía Doppler urxente"]
    CheckTime -->|3 to 4+ Hours (Or Severe Pain)| UrgentED["Ir ao departamento de urxencias do hospital INMEDIATAMENTE (xanela de rescate de tecidos de 4 horas para aspiración e fenilefrina)"]
    CheckTime -->|Under 2 Hours (Early / Stuttering)| EarlySteps{"4. O paciente ten enfermidade de células falciformes ou trazo de células falciformes?"}
    EarlySteps -->|Yes: Sickle Cell| SickleAid["NUNCA use xeo: tome unha ducha/baño quente, orinar, hidratar, levar a casa analxesia; Vaia a ED se non se foi de 2 a 3 horas"]
    EarlySteps -->|No: Medication / ED Injection| MedAid["Orinar, facer exercicios lixeiros de escaleiras/sentadillas (robo de coxa), compresa fresca e breve opcional; Vaia ao ED inmediatamente se se achegan de 3 a 4 horas"]

Priapismo isquémico (de baixo caudal) versus priapismo non isquémico (de alto fluxo)¶

Antes de tocar ou tratar o priapismo, os urólogos e os médicos de emerxencias dividen todos os casos en dúas categorías hemodinámicas completamente opostas segundo as directrices da Asociación Americana de Uroloxía (AUA) e a Asociación Europea de Uroloxía (EAU):

Cronoloxía microscópica hora a hora: por que o reloxo de 4 horas determina a función eréctil de por vida¶

Cando o sangue queda atrapado dentro dos corpos cavernosos pechados durante o priapismo isquémico, os estudos de microscopía electrónica mostran unha conta atrás implacable e previsible da destrución do tecido:

• Horas 0 a 4 (Atrapamento fisiolóxico reversible): O sangue atrapado dentro dos sinusoides cavernosos é desposuído gradualmente de osíxeno polas células circundantes. Aínda non se produciu ningún dano estrutural permanente e o músculo liso segue vivo e pode contraerse tan pronto como se inxecta un medicamento alfa-adrenérxico (como a fenilefrina).
• Horas 4 a 6 (Limiar de dor isquémico e edema intersticial): A tensión do osíxeno (pO2) cae por debaixo de 30 mmHg e o pH cae por debaixo de 7,25. Comeza unha dor isquémica latexante severa. Fundamentalmente, baixo acidose severa (pH < 7,10) e glucopenia (azucre cero), o músculo liso cavernoso perde a súa capacidade de contraerse suavemente en resposta aos fármacos alfa-adrenérxicos, polo que os médicos de urxencia deben primeiro aspirar o sangue ácido vello cunha xiringa para que o sangue fresco antes de inxectar osíxeno poida funcionar correctamente.
• Horas 12 a 24 (Necrose do músculo liso trabecular e coagulación plaquetaria): As células endoteliais que recubren os espazos sanguíneos despoxanse, deixando ao descuberto as membranas basales que desencadean a agregación plaquetaria e os coágulos sanguíneos. As células do músculo liso trabecular sofren necrose coagulativa (morte celular) irreversible e transfórmanse en células similares a fibroblastos que forman cicatrices.
• **Máis de 24 a 48 horas (fibrose corporal permanente e insuficiencia eréctil): **Máis do 90 por cento dos pacientes cuxo priapismo isquémico dura máis de 24 a 36 horas sofren perda permanente da función eréctil natural, xa que as cámaras eréctiles esponxosas son substituídas por un tecido fibroso cicatricial precoz. prótese de pene inflable antes de que a cicatriz se contraiga e acurte o pene).

Desencadenantes comúns do priapismo isquémico: medicamentos, inxeccións, enfermidade de células falciformes e neuroloxía¶

Aproximadamente dous terzos dos casos de priapismo isquémico en adultos son desencadeados por medicamentos ou inxeccións intracavernosas de disfunción eréctil, mentres que a a enfermidade de células falciformes é a principal causa en nenos, adolescentes e mozos de orixe africana, mediterránea, de Oriente Medio ou india:

Foco especial: o priapismo de células falciformes e por que o xeo ESTÁ ESTRICTAMENTE PROHIBIDO¶

Se vostede ou o seu fillo teñen enfermidade de células falciformes, o priapismo require un protocolo especializado e baseado na evidencia avalado pola Sociedade Americana de Hematoloxía (ASH) e o Instituto Nacional do Corazón, Pulmón e Sangue (NHLBI):

1. Por que NUNCA debes poñer unha bolsa de xeo no pene dun paciente con células falciformes¶

Amigos ben intencionados, enfermeiras escolares ou artigos obsoletos de Internet ás veces suxiren poñer unha bolsa de xeo nunha erección non desexada. Na enfermidade de células falciformes, a aplicación de xeo ou compresas frías é un erro catastrófico:

• As temperaturas frías provocan unha intensa vasoconstricción cavernosa cutánea e profunda, retardan o tempo de tránsito do sangue capilar e aumentan a viscosidade do sangue.
• Dentro dos corpos cavernosos hipóxicos, o arrefriamento fai que as moléculas de hemoglobina S (HbS) desoxixenadas se polimericen máis rápido en varillas ríxidas, convertendo un episodio de tartamudeo reversible nun priapismo isquémico maior duro e coagulado que non se pode aspirar.
• Que facer no seu lugar para un paciente con anemia falciforme durante as primeiras 1 ou 2 horas na casa:
• Orina inmediatamente para baleirar a vexiga.
• Beba de 500 a 1.000 ml (2 a 4 cuncas) de auga morna ou a temperatura ambiente para reducir a viscosidade do sangue.
• Tome un baño ou ducha morna (ou aplique unha compresa quente) para promover a vasodilatación e axudar ás células falciformes a eliminar as vénulas subtúnicas.
• Tome analxesia de células falciformes prescrita na casa (ou pseudoefedrina/etilefrina oral prescrita se forma parte do plan de acción do priapismo de tartamudeo aprobado polo hematólogo do paciente).
• Regra difícil de hospitalizar de 2 a 3 horas: Se un priapismo de células falciformes non se resolve por completo dentro de 2 a 3 horas despois de comezar a atención domiciliaria (polo que chegue ao hospital moito antes das 4 horas), vai directamente ao departamento de urxencias.

2. Por que os hospitais NON atrasan a aspiración local do pene para esperar unha transfusión de intercambio de glóbulos vermellos¶

No pasado, algúns hospitais trataban por erro o priapismo de células falciformes só con fluídos intravenosos, osíxeno e transfusións de intercambio de glóbulos vermellos mentres esperaban de 12 a 24 horas para ver se a erección diminuía. As directrices modernas AUA e ASH prohiben estrictamente retrasar o tratamento urolóxico local:

• Mentres que a hidratación intravenosa e o control da dor se inician inmediatamente nun paciente con células falciformes, A aspiración local de sangue intracavernoso e a irrigación con fenilefrina diluída DEBEN realizarse inmediatamente (ás 4 horas) como en calquera outro priapismo isquémico.
• As directrices urolóxicas tamén sinalan que as transfusións rápidas de intercambio de glóbulos vermellos de emerxencia específicamente para o priapismo teñen un risco documentado de Síndrome de ASPEN (Asociación de anemia falciforme, priapismo, transfusión de intercambio e eventos neurolóxicos), onde os rápidos picos de viscosidade sanguínea e hematocrito desencadean vasoespasmo cerebral, dor de cabeza severa, convulsións, accidente vascular cerebral.

O que ocorre no servizo de urxencias: bloqueo nervioso indoloro, aspiración e rescate con fenilefrina¶

Moitos homes tardan en acudir ao servizo de urxencias con priapismo porque lles asusta o procedemento hospitalario ou se avergonza de contarllo á enfermeira de triaxe. Saber exactamente o que ocorre na sala de emerxencias elimina ese medo:

Paso 1: cuarto privado, bloqueo do nervio do pene dorsal e analxesia sistémica¶

• Tan pronto como indiques "Teño unha erección prolongada que dura máis de 3 a 4 horas (sospeita de priapismo)" na clasificación, colócanos nunha sala de exames privada porque o priapismo é clasificado como unha emerxencia de salvamento de órganos de alta prioridade.
• Está completamente adormecido ANTES de que calquera agulla toque as cámaras eréctiles: O médico de emerxencias ou o urólogo realiza primeiro un Bloqueo do nervio dorsal do pene ou un bloqueo do anel circunferencial do pene usando anestésico local simple lidocaína ou bupivacaína (inxectado cunha pequena insulina en base a insulina, máis se necesita un sistema de insulina medicado por vía intravenosa). necesario). En 3 minutos, todo o eixe do pene está completamente entumecido.

Paso 2: aspiración terapéutica e irrigación con solución salina (alivio da síndrome compartimental)¶

• Unha vez que o pene está entumecido, o médico introduce unha pequena agulla de bolboreta de calibre 19 ou 21** lateralmente no lateral do eixe (na posición das 3 ou 9, evitando os nervios e arterias na parte superior ás 12 e a uretra na parte inferior).
• Debido a que os dous corpos cavernosos están conectados no interior por unha parede media perforada (septo da liña media incompleta), só hai que acceder a un lado para drenar ambos os dous lados.
• Unha xiringa de 10 ml ou 20 ml retira suavemente o sangue desoxixenado, escuro e espeso atrapado (enviando o primeiro ml ao analizador de gases sanguíneos para confirmar pO2 < 30 mmHg e pH < 7,25) e lava suavemente as cámaras con solución salina normal estéril ao 0,9% ata que a presión sanguínea caia en vermello**. En ata o 30 por cento dos casos iniciais, só a aspiración resolve completamente o priapismo.

Paso 3: inxección intracavernosa de fenilefrina (o interruptor químico)¶

• Se a erección permanece despois de aspirar o sangue ácido vello, o médico inxecta alícuotas pequenas e coidadosamente diluídas de Fenilefrina (un agonista adrenérxico alfa-1 puro que indica directamente que as arterias cavernosas se contraigan e que o músculo liso trabecular se contraiga, abrindo a saída venosa).
• A concentración estándar para adultos é de 100 a 500 microgramos por mililitro, inxectando 1 ml cada 3 a 5 minutos (ata un máximo de 1.000 microgramos durante 1 hora) mentres se monitoriza a presión arterial e a frecuencia cardíaca do paciente nun monitor cardíaco (no caso de que algunha fenilefrina entre na circulación sistémica e cause unha diminución breve da presión sanguínea ou un aumento da frecuencia cardíaca reflexa).
• Cando se realiza dentro de 4 a 12 horas desde o inicio, a aspiración máis fenilefrina intracavernosa resolve máis do 85 ao 95 por cento dos casos de priapismo isquémico en 15 a 30 minutos sen cirurxía.

Paso 4: derivación cirúrxica distal (só para casos tardíos refractarios á aspiración e á fenilefrina)¶

• Só se un paciente agardaba máis de 12 a 24 horas para que o músculo liso estea demasiado acidótico e inchado para responder á fenilefrina, o urólogo realiza un Shunt cavernoglandular distal (como o procedemento de Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab ou T-shunt). Isto crea un pequeno paso interno na punta dos corpos cavernosos cara ao glande (cabeza do pene), suave e ben drenado, o que permite que o sangue atrapado drene con seguridade a través do corpo esponxoso.

Situacións especiais: priapismo pediátrico, priapismo neonatal e priapismo maligno¶

Ademais da medicación e dos casos de células falciformes adultas, tres presentacións clínicas distintas do priapismo requiren unha avaliación especializada:

Que pasa DESPOIS do tratamento en urxencias? (Recoñecemento do edema posterior ao procedemento fronte á recorrencia verdadeira)¶

Un dos momentos máis estresantes para un paciente ao que se lle acaba de drenar con éxito o priapismo no servizo de urxencias prodúcese 2 a 12 horas despois de ir a casa, cando o pene volve estar inchado e semi-cheo. Comprender a diferenza entre hiperemia/edema reactivo posterior ao procedemento inofensivo e priapismo isquémico recorrente verdadeiro evita o pánico innecesario ao detectar as recorrencias reais antes:

• Hiperemia post-aspiración esperada e hiperemia reactiva ("reperfusión post-isquémica"):
• Despois de horas de isquemia e aspiración con agulla, unha vez que o sangue arterial fresco volve entrar nos corpos cavernosos (reperfusión), a pel externa do pene desenvolve hematomas (equimosis) e o tecido esponxoso interno incha de líquido (edema intersticial).
• Como resultado, o pene adoita parecer groso, magullado e nun 50 a 70 por cento "semierecto" (tumescencia parcial) durante varios días.
• Como saber que é un inchazo de reperfusión seguro: Cando apertas suavemente os lados do eixe entre dous dedos, o eixe séntese comprimible, pastoso ou flexible (non duro como a madeira), e a profunda agonía isquémica palpitante desaparece (substituída só por unha leve dor de contusión no lugar da agulla).
• ** Bandeiras vermellas do verdadeiro priapismo isquémico recorrente (regrese inmediatamente ao departamento de urxencias):**
• O eixe vólvese inflexiblemente duro e ríxido como o óso ou a madeira de novo.
• A dor isquémica intensa, profunda e palpitante volve e aumenta.
• En caso de dúbida, regrese ao departamento de urxencias ou ao urólogo onde un ecografía Doppler color dúplex de 60 segundos ou unha pequena comprobación de gases sanguíneos cavernosos comproba inmediatamente se o sangue arterial está a fluír libremente (reperfusión segura) ou se volve estancar (isquemia recorrente).

Prevención para pacientes que usan inxeccións para ED, trazodona ou xestionan o priapismo tartamudo¶

• Nunca aumente a súa dose de inxección intracavernosa prescrita (Trimix/Bimix/Alprostadil) por conta propia, e nunca inxecte máis dunha vez en 24 horas: A maioría das emerxencias de priapismo inducidas por inxección ocorren cando un paciente toma unha segunda inxección despois de que a primeira parecía lenta para funcionar, ou obtén unha proba de alta resistencia sen calibrar e sen unha dose vitiva de Trimix.
• Nunca combine inxeccións intracavernosas (Alprostadil/Trimix) con pílulas orais de PDE5 (sildenafilo/Viagra, tadalafilo/Cialis, vardenafilo) a non ser que o receite explícitamente e sexa titulado por un urólogo: A combinación de ambos os mecanismos crea unha relaxación sinérxica do músculo liso cunha alta taxa de priapismo >4 horas.
• Recoñece os sinais de advertencia de trazodona e antipsicóticos cedo: Se comezas a tomar trazodona (para durmir ou depresión) ou un medicamento antipsicótico e notas que as ereccións matutinas normais se están facendo dolorosas ou duran 30 a 60 minutos despois de espertar, **detente o medicamento e chame ao teu médico que te receita inmediatamente para cambiar inmediatamente a un médico non-alfa completo. prodúcese o priapismo.
• Establece un plan de acción para o priapismo tartamudeo se tes anemia falciforme: Os homes e nenos con anemia falciforme que experimentan ereccións breves recorrentes nocturnas deben traballar co seu hematólogo e urólogo na terapia de mantemento preventivo (como hidroxiurea, protocolo nocturno de inhibidores de PDE5 en doses baixas ou protocolo de reinicio/reinicio de receptores paradóxicos/alfa-alfa) baixos. evita que os episodios de tartamudeos se transformen en grandes emerxencias.

Preguntas frecuentes¶

Fontes comprobadas¶

• Asociación Urolóxica Americana (AUA) e Sociedade de Medicina Sexual de América do Norte (SMSNA, Estados Unidos): Priapismo isquémico agudo: unha directriz AUA/SMSNA (Actualización 2021/2022).
• Asociación Europea de Uroloxía (EAU): Directrices da EAU sobre saúde sexual e reprodutiva: xestión do priapismo isquémico, non isquémico e tartamudo (Actualización de 2024).
• American Society of Hematology (ASH) e National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI, Estados Unidos): Xestión baseada na evidencia da anemia falciforme: protocolos de priapismo agudo e prevención da síndrome de ASPEN.
• Asociación Británica de Cirurxiáns Urolóxicos (BAUS, Reino Unido): Documento de consenso de BAUS para a xestión das emerxencias xenitais masculinas: Priapismo.
• Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al. (Journal of Urology): Directriz da Asociación Americana de Uroloxía sobre o Xestión do Priapismo.

Guías relacionadas¶

• Crise de células falciformes, dor vaso-oclusiva e tórax agudo
• Torsión testicular, torsión ovárica e dor pélvica aguda
• Lesións da columna vertebral e inmobilización da columna cervical
• Lesión por esmagamento e síndrome compartimental de primeiros auxilios
• Picaduras de escorpión, ciempiés e artrópodos velenosos
• Números de emerxencia por país