Борбордук торчонун артериясынын окклюзиясы (CRAO) көздүн инсульт: капыстан оорутпаган монокулярдык сокурдук, алча-кызыл так жана 90 мүнөттүк гипербарикалык же tPA терезе¶

Бир көздүн бир нече секунданын ичинде күтүлбөгөн, такыр оорутпаган көрүү жоготуусу, көбүнчө караңгы терезенин көлөкө түшүрүлүшү же жарык өчүргүчтүн өчүп калышы катары сүрөттөлөт, бул борбордук торчо артерия окклюзиясынын (CRAO) белгиси, медициналык жактан курч ишемиялык көз инсульт катары классификацияланган. Жергиликтүү тез жардам номериңизге чалыңыз (АКШда жана Канадада 911, Европа Биримдиги боюнча 112, Улуу Британияда 999) же биз менен кеңешиңиз тез жардам номерлери дароо жана тез жардамды Белгиленген инсульт борборунун ооруканасына жеткирүүнү талап кылыңыз. Фельдшерди күтүп жатып, бейтапты параллелдүү мээге баалаңыз инсульт же убактылуу ишемиялык чабуул (TIA), скрининг улгайган адамдар артеритикалык себептерден улам биздин гигант клеткалык артериит жана убактылуу артерит жетектөөчү, жана биздин оор кызыл көз өзгөчө кырдаалдарды салыштырып курч жабылган бурчтук глаукома колдонмосу.

Анткени ** торчо ** эмбриологиялык жана анатомиялык жактан мээнин диэнцефалонунун борбордук торчонун артериясы (ички каротид артериясынын эң биринчи интракраниалдык бутагы болгон офтальмикалык артериянын бир тармагы) тарабынан камсыздалган сырткы бөлүгү болуп саналат, **Америка Жүрөк Ассоциациясы (AHAmer) жана SAC аныктайт. мээнин инсультуна барабар борбордук нерв системасынын инфаркты катары сетчатка артериясынын ишемиясы. Адамдардын эксперименталдык жана клиникалык изилдөөлөрү борбордук торчонун артериясынын толук окклюзиясы 90-100 мүнөт аралыгындагы ички торчонун ганглион клеткаларынын кайтарылгыс өлүмүнө алып келерин жана 240 мүнөткө (4 саат) аяктаган массалык же жалпы торчонун инфаркты менен коштолорун көрсөттү. Кошумчалай кетсек, мээнин диффузиялык өлчөнгөн магниттик-резонанстык томографиясы (DWI-MRI) курч CRAO менен кайрылган бейтаптардын 15-25 пайызында бир эле учурда, көбүн унчукпаган курч ишемиялык мээ инфаркты так ошол эле каротид артериясынын бляшкасынан же жүрөк эмболиясынан келип чыккангын көрсөтөт. Оорубаган монокулярдык сокурдук менен ооруган бейтапты чекене оптометрге жөнөтүү же эртеси таңга чейин күтүү 4,5 сааттык венага тромболиз терезеси (альтеплаза же тенектеплаза) жана эрте гипербарикалык кычкылтек терапиясы (HBOT) менен оорулууну куткаруу терезесин жоготот.

Муну азыр кыл¶

1. Монокулярдык көрүүнүн жоголгондугун ырастоо үчүн бир көздү бирден жаап, көздүн ООРУУСУЗ экенин текшерип, симптомдордун так башталган мүнөттөрүн жазып алыңыз («Акыркы жакшылык» убактысы). Адамдын оң көзүн алаканы менен жаап, андан кийин сол көзүн жаап коюңуз. Көрүү начарлап, манжаларды санаганга чейин же кол кыймылдарын гана көрүүгө азайса, же көз оорутпай бир көздүн үстүнкү же астыңкы жарымы жок болсо, дароо көздүн инсульт катары мамиле кылыңыз. Көрүү өзгөргөн сааттын так мүнөтүн жазыңыз, анткени инсульт топтору кандын уюганын басаңдатуучу дары-дармектерди тамырга киргизүү үчүн бул убакыт белгисин талап кылат.
2. **Дароо 911 / 112 / 999 телефонуна чалып, оптометрге, тез жардам клиникасына же жалгыз көз клиникасына ЭМЕС, атайын инсульт борборуна жеткирүүнү сураныңыз. ** Диспетчерге ачык айтыңыз: "Бейтаптын бир көзүндө күтүүсүздөн, оорутпай сокур болуп, [Убакыт] башталган. Венага tPA жана инсульт неврологиясы мүмкүнчүлүктөрү бар ооруканага Инсульт Код тез жардам машинасы керек."
3. Адамды толугу менен чалкасынан (жапкан) башын нөл градус бийиктикте жаткырыңыз. Жүрөктүн тыгыны же баш мээнин травмасынан айырмаланып, башы көтөрүлүп, катуу кармаган CRAO менен ооруган бейтапты толугу менен жалпак жатуу орточо артериялык басымды жана гравитациялык гидростатикалык перфузиялык басымды офтальмикалык жана каптал-коллициалдык артка жана пияз аркылуу көбөйтөт. ачкачылыктын торчолорун азыктандыруучу тамырлар.
4. **Кара көшөгө көтөрүлүп, көрүү 2-15 мүнөттөн кийин (Amaurosis Fugax) 100% нормага кайтып келсе да, баары бир тез жардам менен Инсульт борборуна кайрылыңыз. ** Убактылуу оорутпаган монокулярдык сокурдук (amaurosis fugax же "убакыт сокурдук") бул **ретиналдык крандан (TIA) улам келип чыккан **чечкиндүү сокурдук. (Холленхорст тактасы) же тромбоцит-фибриндин уюп калышы көздүн тор челинин артериясын үзүү алдында кыска убакытка тыгындайт. Туруктуу сокур CRAO же массалык орто мээ артериясынын мээ инсультунун эң жогорку коркунучу амуроз фугакс эпизодунан кийин **биринчи 24-72 сааттын ичинде пайда болот.
5. 50 жана андан улуу жаштагы ар бир бейтапты дароо Гигант Клетка Артериити (Убактылуу Артерит) кызыл желектерин текшериңиз. **жаңы ийбадаткананын баш оорусу, чачын тараганда баш терисинин назик болушу, жаактын оорушу же тамак чайнап жатканда чарчоо (жаак жабуусу), кош көрүү, дене табынын көтөрүлүшү же ийин/жамбаш ** жөнүндө сураңыз. CRAO учурларынын 5-10 пайызында (артериттик CRAO) артерия уюган эмес, аутоиммундук васкулит менен жабылат; дароо жогорку дозада тамырга стероиддерди жок, экинчи көз бир нече сааттан бир нече күндүн ичинде биротоло сокур болуп кетиши мүмкүн.
6. Оорулууга эч нерсе жок (NPO), оорукананын мээсин сканерлөө алдында эч качан үйгө аспирин ичпеңиз жана көз алмасынын агрессивдүү кысуусуна жол бербеңиз. Үйдө тамак-аш, суусундук же оозеки канды суюлтуучу дарыларды/аспиринди бербеңиз, анткени оорукананын инсульт протоколдору кан тамыр ооруларын алдын алуу үчүн адегенде баштын КТ-сын тез текшерүүнү талап кылат. (alteplase/tenecteplase) же кош antiplatelet терапия. Мурунку операцияда көздү жарып же уюп калышы мүмкүн болгон көз алмасын күч менен баспаңыз.

Капыстан оорутпаган монокулярдык көрүү жоготуу үчүн клиникалык чечим дарагы¶

Тромбоэмболиялык CRAO, сетчатка артериясынын бутактарынын окклюзиясы (BRAO), убактылуу амуроз фугакс жана артериялык CRAO айырмалоо үчүн бул шашылыш триаждын схемасын колдонуңуз жана оорукананын туура жолун иштетиңиз.

flowchart TD
    Start["Бир көздүн күтүлбөгөн жерден оорутпай жоготуусу<br/>(караңгылык, манжаларды эсептөө же горизонталдуу көшөгө)<br/>Ар бир көздү өзүнчө жабуу менен тастыкталат"] --> DurationCheck{"Көрүү 2-15 мүнөттүн ичинде нормалдуу абалга келдиби,<br/>же көрүү дагы эле жоголдубу?"}

    DurationCheck -->|"Көрүү толугу менен кайтып келди<br/>2-15 мүнөттөн кийин<br/>('Көлөкө түшүп, анан көтөрүлдү')"| Amaurosis["АМАУРОЗ ФУГАКС (ТОРЧУЛУК ТИА):<br/>1. Инсульт борборуна дароо 911 / 112 / 999 чалыңыз<br/>2. 24 сааттан 72 саатка чейин мээге кан куюлуу коркунучу же CRAO<br/>3. Шашылыш CTA баш/моюн (Текшерүү>70% каротид стенозу),<br/> Мээ DWI-MRI, ЭКГ/Телеметрия жана кош антиплателет"]

    DurationCheck -->|"Көрүү караңгы же жок бойдон калууда<br/>(Туруктуу окклюзия)"| AgeGCA{"Пациенттин жашы >= 50 жаштабы?"}

    AgeGCA -->|"ООБА: шектүү Arteritic CRAO<br/>(Бардык CRAO учурларынын 5%дан 10%ке чейин)"| ArteriticCRAO["АРТЕРИТИКАЛЫК КРАО (ГИГАНТ КЛЕТКА АРТЕРИТИ):<br/>1. Метилпреднизолон IV дароо жогорку дозада <br/> (500 1000 мг IV күн сайын) Убактылуу Биопсия АЛДЫНДА<br/>2. Башка көздү коргойт жана 24 сааттан 7 күнгө чейин карама-каршы сокурдуктун алдын алат<br/>3. Стат ESR, CRP, тромбоциттер + Ophthalmology Consult"]

    AgeGCA -->|"ЖОК: Шектүү Артеритик эмес <br/>Тромбоэмболиялык CRAO же БРАО<br/>(90%тен 95%ке чейин)"| TimeWindow{"Симптомдор башталгандан бери канча убакыт өттү («Акыркы жакшы белгилүү»)?"}

    TimeWindow -->|"<= 4,5 саат<br/>(Айрыкча 90-180 мүнөттүн ичинде)"| HyperacuteCRAO["ГИПЕРАКУТТУК ИНСУКТУН КОД ЖОЛУ:<br/>1. Бейтапты чалкасынан тегиз жаткыңыз (0 градуска)<br/>2. Stat Non-Contrast Head CT (Rule Out Bleed)<br/>3. IV Alteplase же Tenecteplase (<= 4,5 саат) <br/> AHA/ASA CRAO Инсульт борборунун Протоколуна <br/>4 карап көрөлү. Дароо гипербарикалык кычкылтек (HBOT 2,0 дан 2,8 АТА)<br/> эгерде бар болсо + Эмболияны кетирүү үчүн IOP азайтуу"]

    TimeWindow -->|"> 4,5 сааттан 24 саатка чейин"| SubacuteCRAO["ЭРТЕ СУБАКУТТУК КУТКАРУУ ЖАНА ИНССУТУ ИШТЕРИ:<br/>1. Өзгөчө гипербарикалык кычкылтек терапиясы (HBOT)<br/> Терезе 12ден 24 саатка чейин (Хороиддик диффузия)<br/>2. Медициналык IOP төмөндөтүү (IV Acetazolamide + Тамчы)<br/>3. Стационардык инсультка кабыл алуу: Мээ DWI-MRI,<br/> Каротид КТА/Ультрадыбыстык, Эхокардиограмма, Телеметрия"]

Патофизиология: Кош ретиналдык кан менен камсыз кылуу, алча-кызыл так жана 90 мүнөттүк ишемиялык саат¶

Эмне үчүн борбордук торчонун артериясынын жабылышы мынчалык терең, көз ирмемдик сокурдукка алып келерин, эмне үчүн фондоскопияда "алчадай кызыл так" пайда болоорун жана эмне үчүн гипербарикалык кычкылтектин тордомо челдин борбордук артериясы бүтөлүп турганда да тиричилигин сактап кала аларын түшүнүү үчүн адамдын торчосунун уникалдуу кош кан тамыр анатомиясын изилдөө керек.

1. Көздүн торчосунун кош кан айлануусу: борбордук торчонун артериясы vs. choroidal choriocapillaris¶

Адамдын торчо кабыгы он микроскопиялык гистологиялык катмардан турат, алар эки таптакыр өзүнчө артериялык керебеттер менен азыктанат (экөө тең супраклиноиддик ички каротид артериясынан келип чыккан офтальмикалык артериядан тарайт):

• Ички торчонун катмарлары (Борбордук торчонун артериясы тарабынан камсыздалган): борбордук торчонун артериясы (CRA) көз алмасынын артына болжол менен 10-12 миллиметр аралыкта көрүү нервинин астын тешип, көрүү нервинин борборунан түз ылдый карай жылып, оптикалык дисктен чыгат да, ал жерден төрткө бөлүнөт. төмөнкү мурундун жана төмөнкү убактылуу артериолалар). Бул артериолалар чыныгы анатомиялык акыркы артериялар бутактарынын ортосунда нөлдүк анастомоздор. Алар торчонун ички үчтөн эки бөлүгүн: нерв жипчелеринин катмарын, ганглиондук клетка катмарын (анын аксондору оптикалык нервди түзөт), ички плексиформа катмарын жана ички ядролук катмарды камсыздайт.
• Сырткы торчонун катмарлары жана фовеа (Арткы кирпик артериялары аркылуу хороидалдык кан айлануу менен камсыздалат): фоторецептор таякчаларынан жана конустардан жана тордомо челдин пигменттик эпителийинен (RPE) турган сырткы үчтөн бир бөлүгүндө өзүнүн кан тамыры жок. Анын ордуна, ал өзүнүн бардык кычкылтек жана азык заттарын Брухтун мембранасы аркылуу пассивдүү диффузия жолу менен астындагы хориокапиллярдан, кыска жана узун арткы кирпик артериялары менен азыктанган тыгыз тамыр төшөгүнөн алат.
• Cilioretinal Artery Variant (15% - 25% Anatomical Lifesaver): Адамдын көзүнүн 15-25 пайызында, цилиоретиналык артерия деп аталган кичинекей кошумча идиш арткы кирпик (хороидалдык) циркуляциядан таралып, оптикалык дисктин жана суюктуктун убактылуу четинде жайгашкан. fovea**. Эгерде патенттелген цилиоретиналдык артериясы бар бейтаптын борбордук торчонун артериясы толугу менен бүтөлүп калса, анын бүт перифериялык көрүү талаасы кара түскө айланат, бирок 20/20 көрүү көрсөткүчүнүн кичинекей борбордук аралы кереметтүү бойдон кала берет, анткени арткы кирпик кан айлануусу дагы эле агып турат. (Тескерисинче, арткы кирпик артериялары сезгенген Гигант Клеткалык Артеритте эки кан айлануу бир убакта бузулат).

+-------------------------------------------------------------------------+
|         DUAL BLOOD SUPPLY OF THE RETINA & THE CHERRY-RED SPOT           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  INTERNAL CAROTID ARTERY ---> OPHTHALMIC ARTERY                         |
|                                      |                                  |
|         +----------------------------+----------------------------+     |
|         |                                                         |     |
|         v                                                         v     |
|  1. CENTRAL RETINAL ARTERY (CRA)           2. SHORT POSTERIOR CILIARY   |
|     * True end-artery (no collaterals)        ARTERIES (CHOROIDAL BED)  |
|     * Feeds INNER 2/3 of Retina:              * Feeds OUTER 1/3 Retina: |
|       - Nerve Fiber Layer                       - Photoreceptors (Rods  |
|       - Ganglion Cell Layer                       and Cones)            |
|       - Inner Plexiform & Nuclear Layers        - Retinal Pigment Epith.|
|     * Blocked in Thromboembolic CRAO          * Remains OPEN in Non-    |
|       -> Inner retina swells & turns            Arteritic CRAO          |
|          OPAQUE MILKY-WHITE                   * Foveola has NO inner    |
|                                                 layers -> Red choroid   |
|                                                 shines through as a     |
|                                                 "CHERRY-RED SPOT"       |
+-------------------------------------------------------------------------+

2. Эмне үчүн "Алча-Кызыл так" жана "Бокс карлинг" көздүн торчо катмарын текшерүүдө пайда болот¶

Эмболия же тромб борбордук сетчатка артериясын тыгындаганда (көбүнчө анын эң кууш анатомиялык тар мойнунда, ал оптикалык нерв башынын ** ламина криброзасын ** тешип өткөн жеринде же dural кабыкчасынын кире беришинде): 1. Тунук эмес сүттөй ак ички торчонун шишиги: Ишемиядан кийин 15-60 мүнөттүн ичинде клетка ичиндеги АТФтин азайышы ички торчонун ганглион клеткаларында жана нерв жипчелеринде натрий-калий насостору иштебей калат (цитотоксикалык шишик). Кадимкидей тунук ички торчо шишип, арткы уюлда булуттуу, кубарып, сүттөй ак түскө айланат. 2. Фвеал алча-кызыл так: Макуланын так борборунда, фовеола деп аталган 0,35 миллиметрлик кичинекей чуңкурда, ички торчонун катмарлары (ганглиондук клеткалар жана нерв жипчелери) жарык фоторецепторлорго түздөн-түз тийе тургандай анатомиялык жактан четке сүрүлгөн. Фовеолада сүттөй аппак түскө айлана турган ички торчо катмарлар болбогондуктан, анын астындагы дени сак, канга толгон кызыл хореоид жана торчонун пигмент эпителийи өтө жука фовеола аркылуу жаркырап жаркырап тура берет. Бул кескин контраст фундоскопияда патогномиялык алча-кызыл такты жаратат (CRAO көзүнүн 90 пайызына чейин бар). 3. Артериолалардын начарлашы жана "Бокс ташыгыч" ("Бодо жүк ташыгыч"): Артериялык агып кирүүсү токтогондуктан, торчонун артериолалары жип сымал жука болуп, артериолалар менен венулалардын ичиндеги токтоп калган кызыл кан клеткалары кочкул кызыл сегменттерге бөлүнөт, алар ачык плазма боштуктары менен бөлүнгөн жана артка карай дюймдук сызыктар сыяктуу акырындап бөлүнөт. (коробка же мал ташуу). 4. Көзгө көрүнгөн интраартериялык эмболия: 20-40% учурларда, текшерүүчү артериянын бифуркациясында жайгашкан иш жүзүндө күнөөлүү эмболияны көрө алат: - Холестерин эмболиясы (Холленхорст бляшкасы, көрүнгөн эмболиянын 74%): Жараланган ички каротид артериясынан же аорта аркасынын атеросклеротикалык бляшкаларынан пайда болгон жаркыраган, жылтылдаган, алтын-сары же кызгылт сары түстөгү сынуу кристаллдары. - Фибрин-Тромбоцит эмболиясы (эмболиянын 15,5%ы): Каротид стенозундагы же жүрөк камераларындагы тромбтардан (дүлөйчөлөрдүн фибрилляциясы, миокарддын инфарктысынан кийинки) келип чыккан, тамырдын дубалына көгөрүп турган, бүдөмүк, ак-ак, узун тыгындар. - Кальцификалык эмболия (эмболиянын 10,5%ы): Аорттун кальцификацияланган стенозунан же митралдык шакекчелик кальцификациядан келип чыккан бор сымал, катуу ак, рефрактивдүү эмес бөлүктөр; алар таштай катуу болгондуктан жана проксималда жайгашкандыктан, кальцификалык эмболиялар эң оор, туруктуу инфарктты жаратат.

3. 90-дан 240 мүнөткө чейинки торчого толеранттуулук терезеси (Хайренин изилдөөсү)¶

Доктор Сохан Сингх Хайренин эксперименталдык приматтык изилдөөлөрү ички торчонун так ишемиялык жашоо саатын аныктады: - 0 - 90 мүнөт (толук калыбына келтирүү терезеси): Эгерде борбордук торчонун артериясынын агымы толук окклюзиядан кийин 90-97 мүнөт ичинде калыбына келтирилсе, ички торчо нөлдүк туруктуу зыян жана көрүүнүн толук кайтып келиши менен калыбына келет. - 90 - 240 мүнөт (Жарым-жартылай куткаруу терезеси): 97 жана 240 мүнөттүн ортосунда (1,5-4 саат), торчо ганглион клеткаларынын кайтарылгыс өлүмү тездик менен күчөйт; бирок, адамдын CRAO учурларынын көпчүлүгүндө калдык тамчы же күрөө агымы сакталып калгандыктан, **4,5 сааттын ичинде чукул тромболиз же гипербарикалык кычкылтек дагы эле маанилүү көрүнүштү сактап кала алат. - 240 мүнөттөн кийин (4 саат): Ички торчо челдин жалпы же жалпыга жакын инфаркты пайда болот, натыйжада көздүн туруктуу оптикалык атрофиясы жана көрүү манжаларын санап же колдун кыймылы менен чектелет.

Этиологиясы: Артеритикалык эмес (тромбоэмболиялык) жана артериттик (Гигант Клетка Артериити) CRAO¶

Курч CRAO же amaurosis fugax менен ооруган ар бир бейтап дароо эки этиологиялык категориянын бирине классификацияланышы керек, анткени алардын шашылыш медициналык дарылоо такыр башкача:

Косметикалык бетке толтуруучу инъекциялар: CRAO сокур кылуунун ятрогендик себеби¶

Клиниктер жана бейтаптар ошондой эле жаш адамдарда катастрофалык CRAOнун ятрогендик себебин моюнга алышы керек: кокустан интраартериялык косметикалык тери толтургучтарды (гиалурон кислотасы, кальций гидроксилапатит же аутологиялык май) кабагы (кабагы бүркөө сызыктар үчүн), мурундун бүктөлмө бөлүгүнө, мурундун бүктөлмөсүнө. - Беттин бурчтук артериясы, супратрохлеардык артерия жана супраорбиталдык артерия көз артериясынын түз терминалдык бутактары. - Эгерде ийне беттин бул артерияларынын бирин тешип, жогорку басымда толтургуч сайса, толтургуч гелдин мамысы орбитанын ичиндеги негизги офтальмикалык артерияга ретрограддык түртүлөт. Плунжердик басым бошогондо, систолалык кан басым толтургучту антеграддык түз борбордук торчонун артериясына, арткы кирпиктик артерияга жана орто мээ артериясына түшүрөт. - Уюган кандан айырмаланып, толтургучтун окклюзиясы каардуу дароо орбиталык ооруну жана инъекция столунда көз ирмемдик жарыкты кабыл албаган сокурдукту пайда кылат, көбүнчө офтальмоплегия, птоз, чеке терисинин ливедо ретикуляриси жана мээ инсульт. - Шашылыш кырдаалды башкаруу: Инъекцияны дароо токтотуп, жогорку дозадагы гиалуронидазаны (1500+ бирдик) сайтка жана супраорбиталдык/супратрохлеардык тешиктерге (адистер ретробульбар гиалуронидазасы менен) сайыңыз, гипербарикалык кычкылтекти баштаңыз жана 911/112/999 транспорт борборуна чалыңыз.

Төшөк алдындагы каректин белгиси: Салыштырмалуу афференттик каректин кемтиги (Маркус Ганн кареги)¶

Кандай гана фельдшер же дарыгер Салыштырмалуу афференттик каректин кемтигин (RAPD, же Маркус Ганндын кареги) аныктоо үчүн Салкылган кол чырак тести аркылуу күңүрт бөлмөдө 10 секунданын ичинде оптикалык нервдин же ички торчонун ишемиясын ырастай алат:

1. Оорулууга караңгы бөлмөдө алыскы бутаны карап, саламат көзгө 3 секундага калем жарыгын күйгүзүңүз: эки каректи тең кысылат (соо көздө түз жооп жана сокур CRAO көзүндө консенсуалдык жооп).
2. Калем фонарды мурун аркылуу жабыр тарткан (CRAO) көзгө тез шилтеңиз.
3. Эмне үчүн мындай болот: Инфаркт болгон ички торчо чел орто мээге оптикалык нерв аркылуу дээрлик нөлдүк электрдик сигнал жөнөткөндүктөн, мээ сокур көзгө жарыктын ыргылышын «жарыкты өчүрүү» катары кабылдап, эки каректи тең парадоксалдуу түрдө кеңейтүүгө алып келет. Белгиленген RAPD CRAO секунданын ичинде пайда болот жана функциялык көрүүнүн жоголушу, көздүн кабыгынын тумандуулугу же жөнөкөй катарактаны жокко чыгарат.

Ооруканага чейинки жана тез жардам бөлүмү куткаруу терапиясы: эмне иштейт жана эмнеден качуу керек¶

1. Венага тромболиз (Alteplase же Tenecteplase 4,5 сааттын ичинде)¶

2021-жылы Америкалык Жүрөк Ассоциациясы (AHA) жана Америкалык Инсульт Ассоциациясы (ASA) орчундуу илимий билдирүүнү (Борбордук торчонун артериясынын окклюзиясын башкаруу) жарыялашты, анда курч эмес артериялык CRAOну **4,5 сааттын ичинде ткандардын платогенинде активдүү веналык симптомдор менен дарылоону колдойт. alteplase \(0,9\text{ mg/kg}\), максимум \(90\text{ mg}\), 10% 1 мүнөттүк болюс жана 90% 60 мүнөттүн ичинде берилет, же IV тенектеплаза), эгерде пациенттин монокулярдык көрүүсүн өчүрүп, КТ же скринингге каршы көрсөтмөсү жок болсо. - **Клиникалык эффективдүүлүк: ** Пациенттин деңгээлиндеги маалыматтардын мета-талдоолору көрсөткөндөй, өзүнөн-өзү визуалдык калыбына келтирүү (20/100гө чейин же андан жакшыраак) 15-17 пайыздан азыраакында кездешет, ал эми венага альтеплазды киргизүү **4,5 сааттын ичинде **35ке чейин визуалдык түрдө жогорулайт. **биринчи 90-180 мүнөттүн ичинде тромболиз башталганда жетишилген эң жогорку калыбына келтирүү темптери менен. - Эмне үчүн интраартериалдык тромболиз (IAT) этиятты талап кылат: Катетер аркылуу түздөн-түз офтальмикалык артерияга багытталган интраартериялык tPA адистештирилген нейроинтервенциялык борборлордо тамырды кайра канализациялай алат, бирок болочок рандомизацияланган EAGLE сыналышы эрте токтотулган, анткени катетерлөө коркунучу көбүрөөк жана узакка созулган. кеч убакыттарда консервативдүү жардамга салыштырмалуу жогорку көрүү натыйжалары жок intracerebral кан. Венага тромболиз 4,5 сааттын ичинде эң тез, эң жеткиликтүү далилдүү реперфузиянын варианты бойдон калууда.

2. Гипербарикалык кычкылтек терапиясы (HBOT): хориоид аркылуу ички тордомо челди кычкылтек менен камсыз кылуу¶

Гипербарикалык кычкылтек терапиясы (HBOT) сонун физиологиялык айланып өтүү механизминен улам Америка Жүрөк Ассоциациясынын IIb классы сунушун жана курч CRAO үчүн деңиз астындагы жана гипербарикалык медициналык коомдон (UHMS)** **1-деңгээл көрсөткүчүн алат:

+-------------------------------------------------------------------------+
|       HOW HYPERBARIC OXYGEN (HBOT) BYPASSES A BLOCKED RETINAL ARTERY    |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  UNDER NORMAL ROOM AIR (21% O2 AT 1.0 ATMOSPHERE ABSOLUTE):             |
|  * Choroidal blood (posterior ciliary arteries) only diffuses far       |
|    enough to supply the OUTER 1/3 of the retina (photoreceptors).       |
|  * The INNER 2/3 of the retina (ganglion cells) receives 0% oxygen      |
|    when the Central Retinal Artery is blocked -> Infarcts in 90 mins.   |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  INSIDE A HYPERBARIC CHAMBER (100% O2 AT 2.0 TO 2.8 ATMOSPHERES):       |
|  * Arterial partial pressure of oxygen (PaO2) rockets from 100 mmHg     |
|    up to 1,400 to 2,000 mmHg dissolved directly in blood plasma.        |
|  * This massive oxygen gradient drives oxygen from the open CHOROIDAL   |
|    choriocapillaris straight across the entire thickness of the retina  |
|    to keep the INNER retinal ganglion cells alive while the central     |
|    retinal artery recanalizes (available up to 8 to 24 hours post-onset)|
+-------------------------------------------------------------------------+

• Кадимки бөлмө абасы менен дем алууда (1 атмосфера абсолюттук [АТА]) ачык хориокапиллярдан таралган кычкылтек торчонун сырткы үчтөн бирине гана жете алат.
• Оорулуу гипербарикалык кычкылтек камерасына 100% кычкылтек менен дем алып жаткан 2,0-2,8 ATA ичинде жайгаштырылса (арткы кирпик артериялары ачык болсо, б.а., артериалдык эмес CRAO), эриген плазмадагы кычкылтектин парциалдык басымы (\(}_text{\)bo2 эсеге жакын) жогорулайт. \(1500\text{ mmHg}\)). Бул эбегейсиз диффузиялык градиент кычкылтекти хориоидден кычкылтекти тордомо челдин толук калыңдыгы аркылуу ачка калган ички торчонун ганглион клеткаларын толук кычкылтек менен камсыз кылуу үчүн түртүп, бир да эритроциттин бөгөлгөн борбордук торчонун артериясы аркылуу өтүшүнө муктаж болбостон өткөрөт.
• Эгерде бейтаптын көрүүсү гипербарикалык камеранын ичинде жакшырса (тордомо челдин клеткалары өлгөн эмес, **ишемиялык жарым-жартылай жаркыраган клеткалар таң калыштуу экенин ырастайт), ылайыкташтырылган HBOT сессиялары жана кошумча нормабарикалык кычкылтек эндогендик фибринолиз борбордук торчонун артериясын кайра ачмайынча улантылат.

3. Медициналык көздүн ички басымын төмөндөтүү жана эмне үчүн тарыхый маневрлерге жол берилбейт¶

Кан басымы морт холестеролду же тромбоцит эмболиясын андан ары ылдый көздөй кичирээк перифериялык бутагына түртүүгө жардам берүү үчүн (жалпы CRAOну борбордук макулярдык көрүнүштү сактай турган кичинекей перифериялык БРАОго айландыруу) жардам берүү үчүн тез жардам дарыгерлери көбүнчө дароо көздүн басымын төмөндөтүүчү дарыларды беришет: - Внага ацетазоламид (500 мг IV) плюс актуалдуу тимолол 0,5% жана бримонидин/апраклонидин көздүн ички басымын 16 мм сын. Анткени ** торчонун артериялык перфузиялык басымы орто офтальмикалык артериялык басым минус көздүн ички басымына (\(\text{RPP} = \text{MAP}_{\text{oph}} - \text{IOP}\))** барабар болгондуктан, IOP төмөндөшү уюган кандын артындагы таза алдыга түртүүнү дароо жогорулатат. - Эмне үчүн окутулбаган көз массажы, алдыңкы камералык парацентез жана кагаз баштык менен дем алуу AHA көрсөтмөлөрүнө ылайык аткарылбайт: - Кагаз баштык менен кайра дем алуу / Карбоген менен ингаляция: Көмүр кычкыл газын (\(\text{PaCO}_2\)) жогорулатуу жана торчонун тамырларын кеңейтүү үчүн кагаз баштыкка дем алуу улгайган инсульт менен ооруган бейтаптарда кооптуу системалык гипоксиянын пайда болушуна алып келет жана клиникалык пайдасы жок. - **Көздүн алмасынын күчтүү массажы: ** Үйрөтүлбөгөн санарип компрессия инсульттун өтүшүн кечеңдетет, мурун катаракта/мүйүз кабыгына операция жасалганда же сублюксат линзалар менен көздү жарып жибериши мүмкүн жана мындан ары офтальмология боюнча адистин кароосунан тышкары сунушталбайт. - Алдыңкы камеранын парацентези жана вазодилаторлор (тил астындагы нитроглицерин/нифедипин): Тил астындагы нитроглицерин же нифедипин системалуу кан басымын төмөндөтүшү мүмкүн, бул ишемиялык тордомо челге да перфузиялык басымды кооптуу төмөндөтет.

Милдеттүү стационардык инсульттун текшерүүсү: Эмне үчүн ар бир CRAO пациентине мээнин MRI жана каротид сүрөттөрү керек¶

Эгер бейтап көрүүсүн жоготкондон кийин 24 сааттан ашык убакыттан кийин келип чыкса да, тордомо челди сактап калуу мүмкүн болбой калса, курт CRAO же амуроз фугакс өмүргө коркунуч туудурган невроваскулярдык өзгөчө кырдаал бойдон калууда: 1. **25% параллелдүү курч мээ инсульт DWI-MRI боюнча: ** Курч CRAO же BRAO менен ооруган ар бир төртүнчү бейтапта мээнин диффузиялык өлчөмдүү MRI боюнча курч ишемиялык инфаркттары бар жана ал мээ инфаркттарынын көпчүлүгүндө көрсөтүү учурунда буту-колдун алсыздыгы нөлгө барабар. 2. **Караотид артериясынын эки тараптуу стенозу же диссекциясы: ** Компьютердик томография ангиографиясы (CTA), магниттик-резонанстык ангиография (MRA) же каротид дуплекстүү УЗИ бейтаптардын бир тарабында **4 пайызга чейин **гемодинамикалык жактан маанилүү (\(\ge 50\%\) - \(70\%\)) ички каротид артериясынын стенозун аныктайт. Шашылыш каротид эндартерэктомиясы (CEA) же *14 күндүн ичинде каротид артериясын стенттөө катастрофалык жарым шар инсульттун алдын алат. 50 жашка чейинки пациенттерде (айрыкча моюн травмасы, хиропрактика манипуляциясы, оор атлетика же жөтөлгөндөн кийин) моюндун CTA/MRA ички каротид артерия диссекциясын жокко чыгаруу үчүн талап кылынат. 3. Кардиоэмболиялык жана системалык баалоо: Ар бир пациентке 12 жетектөөчү ЭКГ жана стационардык телеметрия/амбулатордук жүрөк мониторинги (оккультивдүү дүлөйчө фибриллиясын аныктоо үчүн, оозеки антикоагуляцияны талап кылуу үчүн), трансторакалдык же трансэзофагеалдык эхокардиография** (тромбус, патенттикегетациялар үчүн) керек. 50 жана андан жогорку жаштагы бардык пациенттерде липиддик панелди, гемоглобин A1c жана дароо ESR, CRP жана толук канды эсепке алуу Гигант Клетка Артериитин жок кылуу үчүн.

911/112/999 үчүн так байланыш скрипти жана оорукананын инсульт триажы¶

Тез жардам кызматына телефон чалганда же тез жардам бөлүмүнүн триаж столуна келгенде, бейтап жалпы күтүү бөлмөсүндө сааттарды күтпөстөн, дароо Оорукананын коду инсультту козгошу үчүн ушул так сценарийди колдонуңуз:

*"Мага [Так дарек] дарегинде көздүн инсультуна шектелген тез жардам керек. Оорулуу [жаштагы] жаштагы [эркек/аял], так [Убакыт: мис., саат 10:15] көзүндө капыстан, такыр оорутпаган сокурдук пайда болгон. (CRAO) Американын Жүрөк Ассоциациясынын Инсульт боюнча көрсөтмөлөрүнө ылайык, биз 4,5 сааттык терезенин ичинде инсульттук борбордун ооруканасына жеткиришибиз керек, инсульттун неврологиясы тамырга тромболиз жана гипербарикалык кычкылтек же офтальмология боюнча бизде.

Көп берилүүчү суроолор¶

Эмне үчүн менин колум, буттарым жана сүйлөөм кадимкидей сезилгенде, бир көздүн оорутпай күтүлбөгөн сокурдугу мээге чукул инсульт катары каралат?¶

Көзүңүздүн артындагы торчо чындыгында мээ кыртышы жана аны азыктандыруучу борбордук торчонун артериясы мээңиздин бүт алдыңкы жарымын камсыз кылган офтальмикалык жана ички каротид артерияларынан түз бутактанат. Уюган кан же холестерол тактасы борбордук торчонун артериясын тоскондо, торчонун клеткалары 90 мүнөттүн ичинде биротоло өлүп баштайт жана мээнин MRI сканерлери көздүн инсультуна кабылган 4 бейтаптын биринде бир эле учурда мээсинде тынымсыз кан уюп калганын көрсөтүп турат, алар бир нече сааттын же күндөрдүн ичинде массалык шал оорусуна алып келиши мүмкүн.

Көздүн артындагы "алча-кызыл так" борбордук торчо артерия окклюзиясы учурунда эмнени билдирет?¶

Тор челдин борбордук артериясы бүтөлгөндө, торчонун ички катмарлары кычкылтектен ажырап, суюктук менен шишип, көздүн арткы тарабында сүттөй аппак жана тунук эмес болуп калат. Бирок, көз карашыңыздын кичинекей борбору (фовеола) табигый түрдө ички торчо катмарларына ээ эмес жана анын астындагы хороид деп аталган өзүнчө кан тамыр катмары менен азыктанат; кызыл хороид ачык бойдон жана сүттөй ак шишип кеткен торчо менен курчалган ичке фовеола аркылуу жаркырап тургандыктан, дарыгерлер көздү текшерүү учурунда ачык "алча-кызыл такты" көрүшөт.

Эмне үчүн дарыгер креслого отурбай, чалкасынан жат деп айтты?¶

Көздүн торчосун азыктандырып жаткан негизги артерия уюган кан менен жабылганда, кан басымынын ар бир миллиметри сымап менен кычкылтектүү канды оптикалык нервдин айланасындагы кичинекей резервдик күрөө тамырлар аркылуу түртүүгө жардам берет. Чалкаңыз менен жалпак жатуу (нөл градуста) башыңызга жана көзүңүзгө артериялык кан басымды жогорулатуу үчүн тартылуу күчүн колдонот, ал эми тик отуруу көздөгү артериялык перфузиялык басымды төмөндөтүп, торчо клетканын өлүмүн тездетет.

Эгерде борбордук торчонун артериясы дагы эле тромб менен жабылып калса, гипербарикалык кычкылтек камерасы кантип көрүүнү сактап калат?¶

Көзүңүздүн арткы дубалында хориоид деп аталган (арткы кирпик артериялары менен азыктанган) экинчи кан менен камсыз кылуу бар, ал адатта торчонун сырткы үчтөн бир бөлүгүн гана кычкылтек менен камсыз кылат. Гипербарикалык кычкылтек камерасынын ичинде нормалдуу атмосфералык басымдан 2-2,8 эсе жогору, 15-20 эсе таза кычкылтек түздөн-түз кан плазмасына эрийт, ачык хороидден чыккан кычкылтек үчүн жетиштүү күчтүү басым градиентин түзүп, тордомо челди бүт тарапка таратып, ачкачылыктан жапа чеккен ички торчо клеткаларыңыздын табигый кыртыштары тараганга чейин сактайт.

Булактар ​​текшерилди¶

• Америка Жүрөк Ассоциациясы (AHA) жана Америка Инсульт Ассоциациясы (ASA, Америка Кошмо Штаттары): Борбордук торчонун артериясынын окклюзиясын башкаруу: Американын жүрөк ассоциациясынын илимий билдирүүсү (Mac Grory et al., Stroke, 2021, Acute CRAOну медициналык инсульттун өзгөчө кырдаалы катары белгилөө, 5 сааттын ичинде. alteplase/tenecteplase жолу, жаткан абалда жайгаштыруу, гипербарикалык кычкылтек класс IIb сунушу жана стационардык нейроваскулярдык иш).
• Америка Офтальмология Академиясы (AAO, Америка Кошмо Штаттары): Артыкчылыктуу практика үлгүсү (PPP) колдонмолору: Көздүн тор челинин жана офтальмикалык артериялардын окклюзиялары (Flaxel ж. артерияны үнөмдөөчү жана параллелдүү 15% дан 25% га чейин DWI-MRI унчукпай мээ инфаркты).
• Деңиз астындагы жана гипербарикалык медициналык коом (UHMS, Америка Кошмо Штаттары): Гипербарикалык кычкылтек терапиясынын көрсөткүчтөрү: Борбордук торчонун артериясынын окклюзиясы (2,0 - 2,8 АТА кычкылтектин Бруч мембранасы аркылуу choriocapillaris аркылуу диффузиясы).
• Улуттук Саламаттыкты сактоо жана сактоонун мыкты институту (NICE, Улуу Британия) жана Европалык инсульт уюму (ESO): Курчтуу ишемиялык инсульт үчүн венага тромболиз жана убактылуу ишемиялык чабуулду (Amaurosis Fugax) башкаруу боюнча көрсөтмөлөр (шашылыш каротид сүрөттөрү жана <14 күндүк каротид безинин буталары).

Тиешелүү гиддер¶

• Күтүлбөгөн жерден көрүүнүн жоголушу, көздүн торчосунун бөлүнүшү жана курч жабылган бурч глаукомасына сереп салуу
• Гигант клеткалык артеритит (убактылуу артерит), жаак клюдикациясы жана экинчи көздү сактап калуу
• Курч жабылган бурчтук глаукома: гало көрүнүшү, рок-катуу көз жана эмне үчүн караңгы бөлмөлөр караңгылыкты начарлатат
• Инсульт таануу (FAST) жана өзгөчө кырдаалдарга жооп берүү
• Убактылуу ишемиялык чабуул (ТИА) мини-инсульт жана 24 сааттык инсульт коркунучу