Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) Istroke ti Mata: Kellaat nga Awan ut-ot a Monocular Blindness, Cherry-Red Spot, ken 90-Minuto a Hyperbaric wenno tPA Window¶

Kellaat, naan-anay nga awan ut-otna a pannakapukaw ti panagkita iti maysa a mata a mapasamak iti las-ud ti sumagmamano a segundo, a masansan a mailadawan kas ti nasipnget a linong ti tawa a mangguyguyod nga agpababa wenno ti switch ti silaw ket maiddep, ti pakabigbigan ti central retinal artery occlusion (CRAO), a medikal a naklase kas acute ischemic eye stroke. Tawagan ti lokal nga emerhensia a numeroyo (911 idiay Estados Unidos ken Canada, 112 iti intero a European Union, 999 idiay United Kingdom) wenno agkonsulta iti... numero ti emerhensia dagus ken kalikaguman ti emerhensia a transportasion ti ambulansia a direkta iti Designated Stroke Center Hospital. Bayat ti panagur-uray kadagiti paramediko, sukimatem ti pasiente para iti aggigiddan a cerebral istrok ti istrok wenno apagbiit nga ischemic nga atake (TIA) ., i-screen dagiti natataengan nga adulto para kadagiti arteritic causes babaen ti panangusar iti giant cell arteritis ken temporal nga arteritis ti giya, ken idiligyo dagiti nasakit nga emerhensia a red-eye iti... acute nga anggulo-panagserra a giya ti glaucoma.

Gapu ta ti retina ket iti embriolohikal ken anatomiko ket maysa nga outpouching ti diencephalon ti utek nga ipapaay ti central retinal artery (maysa a sanga ti ophthalmic artery, nga isu ti umuna unay nga intracranial branch ti internal carotid artery), ti American Heart Association (AHA) ken American Stroke Association (ASA) ket define acute retinal arterial ischemia kas maysa a central nervous system infarction a katupag ti cerebral stroke. Dagiti eksperimental ken klinikal a panagadal ti tao ket mangipakita a ti naan-anay a pannakaserra ti sentral nga arteria ti retina ket mangtignay ti saan a mabaliwan nga ipapatay dagiti akin-uneg a selula ti ganglion ti retina a mangrugi iti 90 aginggana iti 100 a minuto, nga addaan iti dakkel wenno dagup a retinal infarction a makompleto iti 240 a minuto (4 nga oras). Mainayon pay, ipalgak ti brain diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI-MRI) a 15 agingga iti 25 a porsiento kadagiti pasiente a mangiparang iti nakaro a CRAO ti addaan iti aggigiddan, masansan a naulimek a nakaro nga ischemic brain infarctions manipud iti eksakto a kapada a carotid artery plaque wenno cardiac embolis. Ti panangiruta iti pasiente nga addaan iti awan ut-otna a monocular blindness iti retail optometrist wenno panaguray agingga iti sumaganad nga agsapa ket mapukawna agpadpada ti 4.5-oras nga intravenous thrombolysis window (alteplase wenno tenecteplase) ken ti early hyperbaric oxygen therapy (HBOT) rescue window bayat a baybay-an ti pasiente a naipasango iti makapapatay a hemispheric stroke.

Aramidenyo daytoy ita¶

1. Abbongan ti maysa a mata iti tunggal gundaway tapno mapasingkedan ti pannakapukaw ti monocular vision, paneknekan nga AWAN UT-ET ti mata, ken irekord ti eksakto a minuto a sintoma a nangrugi ("Last Known Well" time). Ikkan ti tao nga abbongan ti makannawan a matana babaen ti palma, kalpasanna abbongan ti makannigid a matana. No ti panagkita ket nangisit, naikkat iti panagbilang kadagiti ramay wenno makita laeng dagiti panaggaraw ti ima, wenno awan ti makinngato wenno makinbaba a kagudua iti maysa a mata nga awan ti sakit ti mata, tratuen a dagus daytoy kas eye stroke. Isuratmo ti eksakto a relo a minuto a nagbaliw ti panagkita, ta kalikaguman dagiti grupo ti stroke daytoy a timestamp tapno autorisaran ti intravenous clot-busting nga agas.
2. Tawagan a dagus ti 911 / 112 / 999 ken agkiddaw iti transportasion iti Designated Stroke Center, SAAN nga optometrist, urgent care clinic, wenno stand-alone eye clinic. Ibagam a nalawag iti dispatcher: "Ti pasiente ket addaan iti kellaat, awan ut-otna a panagbulsek iti maysa a mata a nangrugi iti [Oras]. Agsuspetsakami iti acute Central Retinal Artery Occlusion, nga isu ti mata." stroke, ken kasapulan ti ambulansia ti Stroke Code nga agturong iti ospital nga addaan iti intravenous tPA ken stroke neurology capabilities."
3. Iparabaw ti tao a naan-anay a patad iti likudanna (supine) a ti ulona ket zero degrees elevation. Saan a kas iti congestive heart failure wenno traumatic brain injury a sadiay ti ulo ket nangato, ti panagidda iti pasiente nga addaan iti acute CRAO a naan-anay a patad ket mangpaadu iti mean arterial pressure ken gravitational hydrostatic perfusion pressure babaen ti ophthalmic artery ken residual cilioretinal wenno pial collateral dagiti urat a mangpakan iti mabisbisin a retina.
4. Uray no agpangato ti nasipnget a kurtina ken agsubli iti 100 a porsiento a normal ti panagkita kalpasan ti 2 agingga iti 15 a minuto (Amaurosis Fugax), mapan latta a dagus iti Stroke Center babaen ti ambulansia. Ti temporario nga awan ut-otna a monocular blindness (amaurosis fugax, wenno "fleeting blindness") ket maysa a retinal transient ischemic attack (TIA) a gapuanan ti maysa a kristal ti kolesterol (Hollenhorst plaque) wenno platelet-fibrin clot a mangsaksak iti apagbiit iti retinal artery sakbay a maburak. Ti kangatuan a peggad ti permanente a mangbulsek a CRAO wenno ti dakkel a middle cerebral artery brain stroke ket mapasamak iti uneg ti umuna a 24 agingga iti 72 nga oras kalpasan ti maysa nga episode ti amaurosis fugax.
5. I-screen a dagus ti tunggal pasiente nga agtawen iti 50 wenno natataengan para kadagiti nalabaga a bandera ti Giant Cell Arteritis (Temporal Arteritis). Espesipiko nga agsaludsod maipapan iti baro a sakit ti ulo ti templo, panaglukmeg ti kudil ti ulo no agsukog iti buok, sakit ti panga wenno pannakabannog bayat ti panagngalngal iti taraon (jaw claudication), doble a panagkita, gurigor, wenno panagkipet ti abaga/luppo. Iti 5 agingga iti 10 a porsiento kadagiti kaso ti CRAO (arteritic CRAO), ti arteria ket malapdan babaen ti autoimmune vasculitis imbes a clot; no awan ti dagus a nangato a dosis nga steroid a maipauneg iti urat, mabalin a permanente a bulsek ti maikadua a mata iti sumagmamano nga oras agingga iti sumagmamano nga aldaw.
6. Pagtalinaeden ti pasiente a Nothing by Mouth (NPO), pulos a di agawid iti aspirin sakbay ti hospital brain scan, ken liklikan ti agresibo a bystander eyeball compression. Saan nga ikkan ti taraon, inumen, wenno oral blood thinners/aspirin iti pagtaengan, gapu ta dagiti protocol ti hospital stroke ket kasapulan ti napardas a non-contrast head CT scan nga umuna tapno mailaksid ti intracranial hemorrhage sakbay nga ikkan ti intravenous thrombolytics (alteplase/tenecteplase) wenno doble a panangagas iti antiplatelet. Dimo iprensa a sipipinget ti bola ti mata, a mabalin a mangburak iti mata babaen ti nasakbay nga operasion wenno di mapakpakadaan a mangikkat kadagiti clot.

Klinikal a kayo ti pangngeddeng para iti kellaat nga awan ut-otna a pannakapukaw ti monocular vision¶

Usaren daytoy nga emerhensia a triage flowchart tapno mailasin ti thromboembolic CRAO, branch retinal artery occlusion (BRAO), transient amaurosis fugax, ken arteritic CRAO, ken mapaaktibo ti umno a dalan ti ospital.

flowchart TD
    Start["Kellaat nga Awan ut-ot a Pannakakita iti MAYSA A Mata<br/>(Blackout, Counting Fingers, wenno Horizontal Curtain)<br/>Mapasingkedan babaen ti Panangabbong iti Tunggal Mata a Naisina"] --> DurationCheck{"Nagsubli Kadi ti Panagkita iti Normal<br/>Iti Iti las-ud ti 2 agingga iti 15 a Minuto,<br/>wenno Napukaw Latta ti Panagkita?"}

    DurationCheck -->|"Naan-anay a Nagsubli ti Parmata<br/>Kalpasan ti 2 agingga iti 15 a Minuto<br/>('Shade Pulled Down Then Lifted')"| Amaurosis["AMAUROSIS FUGAX (TIA TI RETINAL):<br/>1. Tawagan ti 911 / 112 / 999 Dagus para iti Stroke Center<br/>2. Nalabes a 24 agingga iti 72 nga Oras a Risgo ti Brain Sstroke wenno CRAO<br/>3. Naganat a CTA Ulo/tengnged (Sukimaten ti >70% Carotid Stenosis),<br/> Utek DWI-MRI, ECG/Telemetry, ken Doble nga Antiplatelet"]

    DurationCheck -->|"Agtalinaed a Nasipnget wenno Awan ti Panagkita<br/>(Persistent Occlusion)"| AgeGCA{"Edad Kadi ti Pasiente >= 50 a Tawen ADDAAN iti<br/>Sakit ti Ulo ti Templo, Jaw Claudication,<br/>Panalukneng ti Kudil ti Kudil, wenno PMR Stiffness?"}

    AgeGCA -->|"WEN: Suspetsa nga Arteritic CRAO<br/>(5% agingga iti 10% kadagiti Amin a Kaso ti CRAO)"| ArteriticCRAO["ARTERITIC CRAO (ARTERITIS TI HIGANTE A SELULA):<br/>1. Dagus a Nangato a Dosis IV Methylprednisolone<br/> (500 agingga iti 1,000 mg IV Inaldaw) SAKBAY ti Temporal Biopsy<br/>2. Salaknibanna ti Pada a Mata ken Lapdanna ti<br/> Contralateral Blindness iti uneg ti 24 nga Oras agingga iti 7 nga Aldaw<br/>3. Stat ESR, CRP, Platelets + Konsulta ti Optalmolohia"]

    AgeGCA -->|"SAAN: Suspetsa a Di Arteritiko<br/>Tromboembolic CRAO wenno BRAO<br/>(90% agingga iti 95% kadagiti Kaso)"| TimeWindow{"Ania ti Panawen a Nalpasen Manipud<br/>Panangrugi ti Sintoma (‘Naudi a Naammuan a Nasayaat’)?"}

    TimeWindow -->|"<= 4.5 Oras<br/>(Nangruna iti Uneg ti 90 agingga iti 180 a Minuto)"| HyperacuteCRAO["DALAN TI KODIGO TI HYPERACUTE STROKE:<br/>1. Iparabaw ti Pasiente a Napatad iti Likud (0 Degrees Supine)<br/>2. Stat Non-Contrast Head CT (Ilaksid ti Panagpadara)<br/>3. Ibilang ti IV Alteplase wenno Tenecteplase (<= 4.5 nga oras)<br/> Kada AHA/ASA CRAO a Protokol ti Sentro ti Istroke<br/>4. Dagus a Hyperbaric Oxygen (HBOT iti 2.0 agingga iti 2.8 ATA)<br/> no Magun-od + IOP Reduction tapno Maikkat ti Embolis"]

    TimeWindow -->|"> 4.5 Oras agingga iti 24 nga Oras"| SubacuteCRAO["NASAPA A SUBACUTE RESCUE & STROKE TRABAHO:<br/>1. Emergent Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT)<br/> Bintana Agingga iti 12 agingga iti 24 nga Oras (Choroidal Diffusion)<br/>2. Medikal a Panagpababa ti IOP (IV Acetazolamide + Tedted)<br/>3. Panagpastrek iti Istrok iti Inpatient: DWI-MRI ti Utek,<br/> Carotid CTA/Ultrasound, Echocardiogram, Telemetry"]

Pathophysiology: Doble a suplay ti dara ti retina, ti cherry-red spot, ken ti 90-minuto nga ischemic clock¶

Tapno maawatan no apay a ti pannakaserra ti sentral nga arteria ti retina ket mangpataud ti kasta a nauneg, giddato a panagbulsek, no apay nga ipalgak ti fundoscopy ti "cherry-red spot," ken no apay a ti hyperbaric nga oksihena ket mabalinna a pagtalinaeden a sibibiag ti retina urayno ti sentral nga arteria ti retina ket nabara, ti maysa ket masapul a mangsukimat ti naisangsangayan a doble a vascular nga anatomia ti retina ti tao.

1. Ti doble a sirkulasion ti retina: Sentral nga arteria ti retina vs. choroidal choriocapillaris¶

Ti retina ti tao ket buklen dagiti sangapulo a mikroskopiko a histolohiko a suson a mataraonan babaen ti dua a naan-anay a nagsisina nga arterial a kama (agpada a nagsanga manipud iti ophthalmic artery, a tumaud manipud iti supraclinoid nga akin-uneg a carotid nga arteria):

• Makin-uneg a Retinal Layers (Ipapaay ti Central Retinal Artery): Ti central retinal artery (CRA) ket mangtubtubngar iti baba ti optic nerve iti agarup 10 agingga iti 12 milimetro iti likudan ti bola ti mata, agbiahe a diretso nga agpababa iti tengnga ti optic nerve, ken rummuar iti optic disc, a sadiay ket mabingay iti uppat a kangrunaan a sanga (superior nasal, superior temporal, nababbaba nga agong, ken nababbaba a temporal arterioles). Dagitoy nga arterioles ket pudno nga anatomiko nga end-arteries nga addaan iti zero nga anastomoses iti nagbaetan dagiti sanga. Isuda ti mangsuplay iti makin-uneg a dua a kakatlo ti retina: ti nerve fiber layer, ti ganglion cell layer (a dagiti axon-na ket mangbukel iti optic nerve), ti akin-uneg a plexiform layer, ken ti akin-uneg a nuklear a suson.
• Outer Retinal Layers ken Fovea (Isuplay ti Choroidal Circulation babaen ti Posterior Ciliary Arteries): Ti makinruar a kakatlo ti retina, a buklen dagiti photoreceptor rods ken cones ken ti retinal pigment epithelium (RPE), ket awan ti linaonna a bukodna nga urat ti dara. Imbes ketdi, umawat daytoy iti amin nga oksihena ken sustansiana babaen ti pasibo a panagsaknap iti ballasiw ti membrane ni Bruch manipud iti naibatay a choriocapillaris, maysa a napuskol a vascular bed a taraonan babaen dagiti ababa ken atiddog ​​a posterior ciliary arteries.
• Ti Cilioretinal Artery Variant (Ti 15% agingga iti 25% nga Anatomical Lifesaver): Iti 15 agingga iti 25 a porsiento kadagiti mata ti tao, ti bassit nga accessory vessel a maawagan iti cilioretinal artery ket agsanga manipud iti posterior ciliary (choroidal) circulation iti temporal edge ti optic disc ken mangsuplay iti papillomacular bundle ken central fovea. No ti maysa a pasiente nga addaan iti patente a cilioretinal artery ket agsagaba iti naan-anay a pannakabartek ti sentral a retinal artery-da, ti intero a peripheral visual field-da ket agbalin a nangisit, ngem ti bassit a sentral nga isla ti 20/20 a panagbasa a panagkita ket agtalinaed a namilagruan a saan a nadadael gapu ta ti posterior ciliary circulation ket agayus pay laeng. (Iti kasumbangirna, iti Giant Cell Arteritis a sadiay dagiti posterior ciliary arteries ket nalammin, agpada a mapaay ti sirkulasion nga aggigiddan).

+-------------------------------------------------------------------------+
|         DUAL BLOOD SUPPLY OF THE RETINA & THE CHERRY-RED SPOT           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  INTERNAL CAROTID ARTERY ---> OPHTHALMIC ARTERY                         |
|                                      |                                  |
|         +----------------------------+----------------------------+     |
|         |                                                         |     |
|         v                                                         v     |
|  1. CENTRAL RETINAL ARTERY (CRA)           2. SHORT POSTERIOR CILIARY   |
|     * True end-artery (no collaterals)        ARTERIES (CHOROIDAL BED)  |
|     * Feeds INNER 2/3 of Retina:              * Feeds OUTER 1/3 Retina: |
|       - Nerve Fiber Layer                       - Photoreceptors (Rods  |
|       - Ganglion Cell Layer                       and Cones)            |
|       - Inner Plexiform & Nuclear Layers        - Retinal Pigment Epith.|
|     * Blocked in Thromboembolic CRAO          * Remains OPEN in Non-    |
|       -> Inner retina swells & turns            Arteritic CRAO          |
|          OPAQUE MILKY-WHITE                   * Foveola has NO inner    |
|                                                 layers -> Red choroid   |
|                                                 shines through as a     |
|                                                 "CHERRY-RED SPOT"       |
+-------------------------------------------------------------------------+

2. Apay nga agparang ti "Cherry-Red Spot" ken "Boxcarring" iti retinal examination¶

No ti embolus wenno trombo ket mangsaksak iti sentral nga arteria ti retina (kadawyan nga iti kaakikidan nga anatomiko a tengnged ti botelia a sadiay a mangtubtubngar iti lamina cribrosa ti ulo ti nerbio ti optiko wenno iti iseserrek ti dural sheath): 1. Opaque Milky-White Inner Retinal Edema: Iti las-ud ti 15 agingga iti 60 a minuto kalpasan ti ischemia, ti intracellular ATP depletion ket pakaigapuan ti pannakapaay dagiti sodium-potassium pumps kadagiti makin-uneg a retinal ganglion cells ken nerve fibers (cytotoxic edema). Ti gagangay a transparent a makin-uneg a retina ket lumteg ken agbalin a naulep, nalabaga, ken kasla gatas a puraw iti ballasiw ti makinlikud a poste. 2. Ti Foveal Cherry-Red Spot: Iti eksakto a tengnga ti macula, iti bassit a 0.35-millimeter nga abut a maawagan iti foveola, dagiti makin-uneg a suson ti retina (ganglion cells ken nerve fibers) ket anatomiko a maiduron iti maysa a bangir tapno ti lawag ket direkta a makadungpar kadagiti photoreceptor. Gapu ta awan dagiti makin-uneg a suson ti retina iti foveola tapno agbalin a kasla gatas a puraw, agtultuloy nga agsilnag a naraniag ti nasalun-at, napno iti dara a nalabaga a choroid ken retinal pigment epithelium iti babana babaen ti ultra-thin foveola, a napalikmutan iti halo ti nakaro a puraw nga ischemic retina. Daytoy a nakaro a panagduma ti mangpataud iti patognomonic cherry-red spot iti fundoscopy (adda iti agingga iti 90 a porsiento kadagiti mata ti CRAO). 3. Arteriolar Attenuation ken "Boxcarring" ("Cattle-Trucking"): Gapu ta nagsardeng ti panagayus ti arteria, agbalin a naingpis ti sinulid dagiti arterioles ti retina, ket ti nataktak nga adigi ti nalabaga a selula ti dara iti uneg agpadpada dagiti arterioles ken venules ket agsina kadagiti natayengteng a nalabaga a paset a naisina babaen kadagiti nalawag a giwang ti plasma nga in-inut nga agpulgada nga agpasango ken agpalikud a kas kadagiti naisina a kotse ti tren ti kargamento (boxcarring wenno panag-trak ti baka). 4. Makita nga Intra-Arterial Emboli: Iti 20 agingga iti 40 a porsiento kadagiti kaso, makita ti eksaminador ti aktual a culprit embolis a naikabil iti arterial bifurcation: - Cholesterol Embolus (Hollenhorst Plaque, 74% ti makita nga emboli): Naraniag, agsilsilnag, nabalitokan-duyaw wenno kahel a refractile crystals a tumaud manipud kadagiti ulcerated internal carotid artery wenno aortic arch atherosclerotic plaques. - Fibrin-Platelet Embolus (15.5% ti emboli): Napuskol, abuabuan-puraw, atiddog ​​a saksakan a mangmolde iti diding ti urat, a tumaud manipud iti mural thrombi iti carotid stenosis wenno cardiac chambers (atrial fibrillation, post-myocardial infarction). - Calcific Embolis (10.5% ti emboli): Tisa, solido a puraw, saan a refractile a pedaso a tumaud manipud iti calcified aortic stenosis wenno mitral annular calcification; gapu ta natangken dagitoy a kas iti bato ken ag-lodge iti asideg, ti calcific emboli ti pakaigapuan ti kakaruan, permanente nga infarction.

3. Ti 90 agingga iti 240 a minuto a retinal tolerance window (panagsukisok ni Hayreh) .¶

Dagiti eksperimental a panagadal kadagiti primate babaen ni Dr. Sohan Singh Hayreh ket nangipasdek ti eksakto nga ischemic survival clock ti akin-uneg a retina: - 0 agingga iti 90 a Minuto (Complete Recovery Window): No maisubli ti panagayus ti central retinal artery iti uneg ti 90 agingga iti 97 a minuto kalpasan ti naan-anay a pannakaserra, umimbag ti makin-uneg a retina nga addaan iti zero permanent damage ken naan-anay a panagsubli ti panagkita. - 90 agingga iti 240 a Minuto (Partial Salvage Window): Iti nagbaetan ti 97 ken 240 a minuto (1.5 agingga iti 4 nga oras), napartak a kumaro ti di mabaliwan nga ipapatay dagiti selula ti retinal ganglion; nupay kasta, gapu ta kaaduan kadagiti kaso ti CRAO ti tao ket pagtalinaedenda ti nabati a trickle wenno collateral flow, ti emerhensia a trombolysis wenno hyperbaric oxygen iti uneg ti 4.5 nga oras ket makasalbar pay laeng iti addaan kaipapanan a panagkita. - Beyond 240 Minutes (4 Hours): Mapasamak ti total wenno dandani total infarction ti inner retina, nga agresulta iti permanente nga optic atrophy ken panagkita a limitado iti panagbilang kadagiti ramay wenno panaggaraw ti ima iti nasurok a 80 a porsiento kadagiti di naagasan a mata.

Etiolohia: Saan nga arteritiko (tromboemboliko) vs. arteritiko (Higante a Selula nga Arteritis) CRAO¶

Tunggal pasiente nga addaan iti acute CRAO wenno amaurosis fugax ket masapul a dagus a mailasin iti maysa kadagiti dua nga etiologic a kategoria gapu ta naan-anay a naiduma dagiti emerhensia a medikal a panangagasda:

Kosmetiko a facial filler injections: Maysa nga iatrogenic a pakaigapuan ti mangbulsek a CRAO¶

Masapul met a bigbigen dagiti klinikal ken pasiente ti iatrogenic a pakaigapuan ti catastrophic CRAO kadagiti agtutubo nga adulto: aksidente nga intra-arterial injection ti cosmetic dermal fillers (hyaluronic acid, calcium hydroxylapatite, wenno autologous fat) iti glabellar (frown lines), nasal bridge, muging, wenno nasolabial fold dagiti rehion. - Ti anggular nga arteria ti rupa, supratrochlear nga arteria, ken supraorbital nga arteria ket direkta a terminal a sanga ti ophthalmic artery. - No ti dagum ket mangtubtubngar iti maysa kadagitoy nga arteria ti rupa ken mangi-inject iti filler iti sidong ti nangato a presion, ti adigi ti filler gel ket maiduron retrograde iti kangrunaan nga ophthalmic artery iti uneg ti orbit. No mairuar ti plunger pressure, ti systolic blood pressure ket paltoganna ti filler antegrade a diretso iti central retinal artery, posterior ciliary arteries, ken middle cerebral artery. - Saan a kas iti blood clot, ti filler occlusion ket pakaigapuan ti nakaro a dagus nga ut-ot ti orbital ken giddato a No Light Perception (NLP) blindness iti lamisaan ti injection, masansan nga addaan iti ophthalmoplegia, ptosis, kudil ti muging livedo reticularis, ken cerebral stroke. - Emergency Management: Isardeng a dagus ti panangineksion, i-inject ti nangato a dosis ti hyaluronidase (1,500+ units) iti lugar ken supraorbital/supratrochlear notches (nga addaan iti espesialista a retrobulbar hyaluronidase), rugian ti hyperbaric oxygen, ken tawagan ti 911/112/999 para iti Stroke Center transport.

Ti pakabigbigan ti pupillary iti sikigan ti kama: Ti Relatibo nga Afferent a Pupillary a Depekto (Marcus Gunn pupil) .¶

Asinoman a paramediko wenno mangngagas ket mabalinna a pasingkedan ti nakaro nga optic nerve wenno inner retinal ischemia iti 10 a segundo iti nasipnget a siled babaen ti panangusar iti Swinging Flashlight Test tapno mailasin ti Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD, wenno Marcus Gunn pupil):

1. Kitaen ti pasiente ti adayo a puntiria iti nasipnget a siled ken mangisilnag iti penlight iti nasalun-at a mata iti 3 a segundo: agpada a napartak ti panagkipet dagiti pupil (direkta a sungbat iti nasalun-at a mata ken consensual response iti bulsek a mata ti CRAO).
2. Napardas nga iyulog ti penlight iti ballasiw ti agong iti naapektaran (CRAO) a mata: imbes nga agtalinaed a naingpis, agpada a dagus a lumawa dagiti pupil a mismo iti silnag ti flashlight.
3. Apay a mapasamak daytoy: Gapu ta ti infarcted inner retina ket mangipatulod iti dandani zero electrical signal nga agpababa iti optic nerve nga agturong iti midbrain, madlaw ti utek ti panangi-swing iti silaw iti bulsek a mata kas "panangiddep kadagiti silaw," a pakaigapuan ti agpada a panagpalawa dagiti pupil a paradoksal. Agparang ti namarkaan nga RAPD iti sumagmamano a segundo kalpasan ti CRAO ken ilaksid ti pannakapukaw ti panagandar ti panagkita, ulep ti kornea, wenno simple a katarata.

Dagiti pre-hospital ken Emergency Department rescue therapies: Ania ti agtrabaho ken no ania ti liklikan¶

1. Intravenous Thrombolysis (Alteplase wenno Tenecteplase iti uneg ti 4.5 nga oras) .¶

Idi 2021, ti American Heart Association (AHA) ken American Stroke Association (ASA) ket nangipablaak ti maysa a naisangsangayan a Sientipiko a Pakaammo (Panagmanehar ti Central Retinal Artery Occlusion) a mangiendorso ti pannakaagas ti nakaro a saan nga arteritiko a CRAO iti uneg ti 4.5 nga oras kalpasan ti panangrugi ti sintoma babaen ti panagusar ti intravenous tissue plasminogen activator (IV alteplase \(0.9\text{ mg/kg}\), maximum \(90\text{ mg}\), nga addaan iti 10% a naited kas 1-minuto a bolus ken 90% iti nasurok nga 60 a minuto, wenno IV tenecteplase) kadagiti naituding nga Stroke Centers, basta ti pasiente ket addaan iti makabaldado a monocular vision loss ken awan ti kontraindikasion iti non-contrast head CT wenno clinical screening. - Klinikal nga Epektibo: Dagiti meta-analisa ti datos iti lebel ti pasiente ket mangipakita a bayat a ti spontaneous visual recovery (agingga iti 20/100 wenno nasaysayaat) ket mapasamak iti basbassit ngem 15 agingga iti 17 a porsiento kadagiti saan a naagasan a pasiente ti CRAO, ti panangipauneg iti intravenous alteplase iti uneg ti 4.5 nga oras ket mangpaadu iti rate ti addaan kaipapanan a panagimbag ti panagkita agingga iti **35 agingga iti 50 a porsiento, nga addaan ti kangatuan a bilang ti panagimbag a maragpat no mairugi ti trombolysis iti uneg ti umuna a 90 agingga iti 180 a minuto. - Apay a Kasapulan ti Intra-Arterial Thrombolysis (IAT) ti Panagannad: Bayat a ti catheter-directed intra-arterial tPA a direkta iti ophthalmic artery ket mabalinna nga i-reanalisa ti urat kadagiti espesial a neurointerventional centers, ti prospektibo a randomized EAGLE trial ket nasapa a naisardeng gapu ta napapaut ti pannakarugi ti catheterization (kaipapanan > 9 nga oras) ken awitda ti nangatngato a peggad ti panagpadara iti uneg ti utek nga awan ti nangatngato a pagbanagan ti panagkita no idilig iti konserbatibo a panangaywan kadagiti naladaw a punto ti panawen. Agtalinaed ti intravenous thrombolysis a kapartakan, kaaduan a madanon a pagpilian iti reperfusion a naibatay iti ebidensia iti uneg ti 4.5 nga oras.

2. Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT): Panang-oxygen iti makin-uneg a retina babaen ti choroid¶

Ti Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) ket umawat iti American Heart Association Class IIb a rekomendasion ken Level 1 nga indikasion manipud iti Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) para iti nakaro a CRAO gapu iti naraniag a pisiolohikal a mekanismo ti bypass:

+-------------------------------------------------------------------------+
|       HOW HYPERBARIC OXYGEN (HBOT) BYPASSES A BLOCKED RETINAL ARTERY    |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  UNDER NORMAL ROOM AIR (21% O2 AT 1.0 ATMOSPHERE ABSOLUTE):             |
|  * Choroidal blood (posterior ciliary arteries) only diffuses far       |
|    enough to supply the OUTER 1/3 of the retina (photoreceptors).       |
|  * The INNER 2/3 of the retina (ganglion cells) receives 0% oxygen      |
|    when the Central Retinal Artery is blocked -> Infarcts in 90 mins.   |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  INSIDE A HYPERBARIC CHAMBER (100% O2 AT 2.0 TO 2.8 ATMOSPHERES):       |
|  * Arterial partial pressure of oxygen (PaO2) rockets from 100 mmHg     |
|    up to 1,400 to 2,000 mmHg dissolved directly in blood plasma.        |
|  * This massive oxygen gradient drives oxygen from the open CHOROIDAL   |
|    choriocapillaris straight across the entire thickness of the retina  |
|    to keep the INNER retinal ganglion cells alive while the central     |
|    retinal artery recanalizes (available up to 8 to 24 hours post-onset)|
+-------------------------------------------------------------------------+

• Iti sidong ti normal a panaganges ti angin iti siled (1 atmosphere absolute [ATA]), ti oksihena nga agsaknap manipud iti silulukat a choroidal choriocapillaris ket makadanon laeng iti makinruar a kakatlo ti retina.
• No ti maysa a pasiente ket maikabil iti uneg ti hyperbaric oxygen chamber nga agang-anges iti 100% nga oksiheno iti 2.0 aginggana iti 2.8 ATA (no la ketdi dagiti makinlikud a ciliary arteries ket silulukat, i.e., saan nga arteritiko a CRAO), ti narunaw a plasma nga oksihena a paset a presion (\(\text{PaO}_2\)) ket ngumato iti dandani duapulo a daras (ngato ti \(11,500\text{{ mmHg}\)) nga . Daytoy a dakkel a diffusion gradient ket mangiduron ti oksihena manipud iti choroid iti ballasiw ti naan-anay a kapuskol ti retina tapno naan-anay nga oksiheno dagiti mabisbisin a makin-uneg a selula ti ganglion ti retina a saan a kasapulan ti uray maysa laeng a nalabaga a selula ti dara tapno lumasat iti nabara a tengnga nga arteria ti retina.
• No sumayaat ti panagkita ti pasiente iti uneg ti hyperbaric chamber (a mangpasingked a dagiti selula ti retina ket naalipunget iti ischemic penumbra imbes a natay), dagiti napasadaan a sesion ti HBOT ken suplementario a normobaric oxygen ket maituloy agingga a ti endogenous fibrinolysis ket manglukat manen ti sentral nga arteria ti retina.

3. Medikal a panangkissay iti presion iti uneg ti mata ken no apay a maupay dagiti historikal a maniobra¶

Tapno matulongan ti presion ti dara a mangiduron iti nalaka a madadael a kolesterol wenno platelet embolis nga ad-adda nga agpababa iti ayus iti basbassit a peripheral branch arteriole (a mangbalbaliw iti dagup a CRAO iti basbassit a peripheral BRAO a mangispal iti central macular vision), masansan nga ipaay dagiti doktor ti emerhensia ti dagus nga agas a mangpababa iti presion iti uneg ti mata: - Ti intravenous Acetazolamide (500 mg IV) agraman ti topical timolol 0.5% ken brimonidine/apraclonidine ket bumaba ti nababbaba nga intraocular pressure manipud 16 mmHg nga agpababa nga agturong iti 8 agingga iti 10 mmHg. Gapu ta ti retinal arterial perfusion pressure ket kapada ti mean ophthalmic arterial pressure minus intraocular pressure (\(\text{RPP} = \text{MAP}_{\text{oph}} - \text{IOP}\)), ti panangibaba ti IOP ket dagus a mangpaadu iti net forward push iti likudan ti clot. - Apay a Maupay ti Di Nasanay nga Ocular Massage, Anterior Chamber Paracentesis, ken Paper-Bag Breathing babaen kadagiti Pagalagadan ti AHA: - Paper-bag rebreathing / Carbogen inhalation: Ti panaganges iti paper bag tapno maipangato ti carbon dioxide (\(\text{PaCO}_2\)) ken mapalawa dagiti urat ti retina ket agpeggad a mangpataud iti napeggad a systemic hypoxia kadagiti nataengan a pasiente nga addaan iti istrok ken awan ti impakitana a klinikal a pagimbagan. - Napilit a panagmasahe iti bola ti mata ti bystander: Ti di nasanay a digital compression ket mangpabayag iti transportasion ti stroke, mabalin a mangburak kadagiti mata babaen ti nasakbay a cataract/corneal surgery wenno subluxate lenses, ken saanen a mairekomendar iti ruar ti espesialista nga ophthalmology care. - Anterior chamber needle paracentesis ken vasodilators (sublingual nitroglycerin/nifedipine): Mabalin a bumaba ti sublingual nitroglycerin wenno nifedipine iti systemic blood pressure, a napeggad a mangkissay iti perfusion pressure agpadpada iti ischemic retina ken aniaman nga aggigiddan a cerebral stroke penumbra.

Mandatory inpatient stroke workup: Apay a kasapulan ti tunggal pasiente ti CRAO ti brain MRI ken carotid imaging¶

Uray no agparang ti pasiente iti nasurok a 24 nga oras kalpasan ti pannakapukaw ti panagkita no saanen a maisalakan ti retina, agtalinaed ti nakaro a CRAO wenno amaurosis fugax a makapapatay a neurovascular emergency: 1. 25% Concurrent Acute Brain Stroke iti DWI-MRI: Maysa iti kada uppat a pasiente nga addaan iti acute CRAO wenno BRAO ti addaan iti acute ischemic infarcts iti brain diffusion-weighted MRI, ken kaaduan kadagita nga infarct ti utek ket awan ti nalawag a pagkapuyan ti saka iti kanito ti pannakaidatag. 2. Ipsilateral Carotid Artery Stenosis wenno Dissection: Ti computer tomography angiography (CTA), magnetic resonance angiography (MRA), wenno carotid duplex ultrasound ipalgakna ti hemodynamically significant (\(\ge 50\%\) agingga \(70\%\)) internal carotid artery stenosis iti isu met laeng a sikigan ti bulsek a mata iti agingga iti 40 a porsiento kadagiti pasiente. Ti naganat a carotid endarterectomy (CEA) wenno carotid artery stenting iti uneg ti 14 nga aldaw ket manglapped iti didigra a hemispheric stroke. Kadagiti pasiente nga awan pay 50 ti tawenda (nangruna kalpasan ti trauma ti tengnged, chiropractic manipulation, weightlifting, wenno panagsarua), kasapulan ti CTA/MRA ti tengnged tapno mailaksid ti internal carotid artery dissection. 3. Cardioembolic ken Systemic Evaluation: Tunggal pasiente ket kasapulanna ti 12-lead ECG ken inpatient telemetry/ambulatory cardiac monitoring (tapno maduktalan ti occult atrial fibrillation a kasapulan ti oral anticoagulation), transthoracic wenno transesophageal echocardiography (para kadagiti mulmula a balbula, left ventricular thrombule, wenno patent foramen ovale), lipid panel, hemoglobin A1c, ken dagus a ESR, CRP, ken kompleto a bilang ti dara kadagiti amin a pasiente nga agtawen iti 50 ken natataengan tapno mailaksid ti Giant Cell Arteritis.

Eksakto nga iskrip ti komunikasion para iti 911 / 112 / 999 ken hospital stroke triage¶

No tumawag kadagiti serbisio ti emerhensia wenno sumangpet iti triage desk ti departamento ti emerhensia, usaren daytoy eksakto nga iskrip tapno ti pasiente ket mangtignay iti dagus a Hospital Code Stroke imbes nga oras ti panaguray iti sapasap a siled a pagur-urayan:

*"Kasapulak ti emerhensia nga ambulansia para iti maipagarup nga Eye Stroke iti [Eksakto nga Address]. Ti pasiente ket maysa a [Edad]-tawen [lalaki/babai] a naaddaan iti kellaat, naan-anay nga awan ut-otna a panagbulsek iti [kannigid/kannawan] a mata iti eksakto a [Oras: e.g., 10:15 AM], nga [Number] a minuto ti napalabas. Agsuspetsakami iti nakaro a Central Retinal." Artery Occlusion (CRAO). Kada American Heart Association Stroke Guidelines, kasapulanmi ti dagus a Code Stroke transport iti Designated Stroke Center Hospital iti uneg ti 4.5-oras a tawa para iti stat head CT, stroke neurology evaluation para iti intravenous thrombolysis, ken hyperbaric oxygen wenno ophthalmology evaluation.

Masansan a maisaludsod¶

Apay a ti awan ut-otna a kellaat a panagbulsek iti maysa a mata ket matrato kas emerhensia nga istrok ti utek idinto ta mariknak a naan-anay a normal dagiti takiag, sakak, ken panagsaok?¶

Ti retina iti likudan ti matam ket talaga a tisyu ti utek, ket ti makintengnga nga arteria ti retina a mangpakan iti dayta ket direkta a sanga manipud kadagiti ophthalmic ken internal carotid arteries a mangsuplay iti intero a makinsango a kagudua ti utekmo. No ti blood clot wenno cholesterol plaque lapdanna ti central retinal artery, mangrugin a permanente a matay dagiti selula ti retina iti uneg ti 90 a minuto, ket ipakita dagiti brain MRI scan a 1 iti kada 4 a pasiente nga addaan iti eye stroke ti aggigiddan nga addaan iti naulimek a panagbara ti dara a naikabil iti utekda a mabalin a mangtignay iti dakkel a paralisado nga istrok iti sumagmamano nga oras wenno aldaw.

Ania ti kayat a sawen ti "cherry-red spot" iti likud ti mata bayat ti central retinal artery occlusion?¶

No nabara ti makintengnga nga arteria ti retina, mapukaw ti oksihena dagiti makin-uneg a suson ti retina, lumteg gapu iti pluido, ken agbalin a kasla gatas a puraw ken opaque iti ballasiw ti likud ti mata. Nupay kasta, ti bassit a sentro-punto ti panagkitam (ti foveola) ket natural nga awan ti makin-uneg a suson ti retina ken mapakan babaen ti naisina a suson dagiti urat ti dara iti babana a maawagan iti choroid; gapu ta agtalinaed a silulukat ti nalabaga a choroid ken agsilnag a naraniag babaen ti naingpis a foveola a napalikmutan iti kasla gatas a puraw a nalungsot a retina, makita dagiti doktor ti nalawag a "cherry-red spot" bayat ti panangeksamen iti mata.

Apay nga imbaga kaniak ti doktor nga agiddaak a naan-anay a patad iti likudak imbes nga agtugawak iti tugaw?¶

No ti kangrunaan nga arteria a mangpakan iti retina-yo ket malapdan babaen ti clot, tunggal milimetro ti mercury ti presion ti dara ket makatulong a mangiduron iti oksihena a dara kadagiti babassit a backup collateral vessel iti aglawlaw ti optic nerve. Ti panagidda a naan-anay a patad iti likudam (iti zero degrees) usarenna ti grabidad tapno mapaadu ti presion ti dara ti arteria iti ulo ken matam, idinto ta ti panagtugaw a nakatakder pababaenna ti presion ti arterial perfusion iti matam ken papartakenna ti ipapatay dagiti selula ti retina.

Kasano a makasalbar ti hyperbaric oxygen chamber iti panagkita no ti central retinal artery ket nabara pay laeng gapu iti clot?¶

Ti makinlikud a diding ti matam ket addaan iti maikadua a suplay ti dara a maawagan iti choroid (pakan dagiti posterior ciliary arteries) a gagangay a mangsuplay laeng iti oksihena iti makinruar a kakatlo ti retina. Iti uneg ti hyperbaric oxygen chamber iti 2 agingga iti 2.8 a daras ti normal a presion ti atmospera, 15 agingga iti 20 a daras nga ad-adu a puro nga oksihena ti direkta a marunaw iti plasma ti daram, a mangpataud iti pressure gradient nga umdas a napigsa tapno ti oksihena manipud iti silulukat a choroid ket agsaknap agingga iti ballasiw ti retina ken pagtalinaeden a sibibiag dagiti mabisbisin a makin-uneg a selula ti retina agingga a dagiti natural nga enzyme ti bagim ket mangrunaw iti clot.

Nasukimat dagiti gubuayan¶

• American Heart Association (AHA) ken American Stroke Association (ASA, Estados Unidos): Panagmanehar ti Central Retinal Artery Occlusion: Maysa a Sientipiko a Pakaammo Manipud iti American Heart Association (Mac Grory et al., Stroke, 2021, a mangipatakder ti nakaro a CRAO a kas maysa a medikal nga emerhensia ti istrok, a mangikeddeng ti \(\le 4.5\text{ hour}\) iti uneg ti urat alteplase/tenecteplase a dalan, panagposision iti nakatakder, hyperbaric oxygen Class IIb a rekomendasion, ken inpatient neurovascular workup).
• American Academy of Ophthalmology (AAO, Estados Unidos): Pagalagadan ti Preferred Practice Pattern (PPP): Retinal ken Ophthalmic Artery Occlusions (Flaxel et al., a mangidetalye iti klinikal a panag-triage ti saan nga arteritiko vs. arteritiko a CRAO, BRAO, ken ophthalmic artery occlusion, cilioretinal artery sparing, ken concurrent 15% agingga iti 25% ti DWI-MRI a silent brain infarction rates).
• Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, Estados Unidos): Hyperbaric Oxygen Therapy Indications: Central Retinal Artery Occlusion (2.0 agingga iti 2.8 ATA a panagsaknap ti oksihena iti ballasiw ti membrane ni Bruch manipud iti choriocapillaris tapno maisalakan ti makin-uneg nga ischemia ti retina iti uneg ti nasapa a 8-agingga iti 24-oras a tawa).
• Nasional nga Instituto para iti Kinasayaat ti Salun-at ken Panagtaripato (NICE, Nagkaykaysa a Pagarian) ken European Stroke Organization (ESO): Pagalagadan iti Intravenous Thrombolysis para iti Nakaro nga Ischemic Stroke ken Panagmanehar ti Transient Ischemic Attack (Amaurosis Fugax) (naganat a carotid imaging ken <14-aldaw a puntiria ti carotid endarterectomy).

Mainaig a giya¶

• Kellaat a pannakapukaw ti panagkita, pannakaikkat ti retina, ken ti nakaro nga anggulo-a-panagserra a glaucoma a pakabuklan
• Giant cell arteritis (temporal arteritis), claudication ti panga, ken panangispal iti maikadua a mata
• Acute angle-closure glaucoma: halo vision, kasla bato a natangken ti mata, ken no apay a dagiti nasipnget a siled pakaruenda ti pupillary block
• Istroke recognition (FAST) ken sungbat iti emerhensia
• Transient ischemic attack (TIA) a mini-stroke ken 24-oras a peggad ti pannakaistrok