Exposición al paraquat, diquat y herbicidas concentrados: descontaminación y atención inmediatas¶

Los herbicidas comerciales y agrícolas (matadores de malezas) varían desde aerosoles diluidos para el jardín de uso doméstico de toxicidad relativamente baja hasta algunos de los venenos industriales más rápidamente corrosivos y letales de la Tierra. El más importante de ellos es el Paraquat (dicloruro de 1,1'-dimetil-4,4'-bipiridinio, vendido bajo marcas agrícolas como Gramoxone, Parazone, Firestorm y Helmquat) y su pariente químico Diquat (vendido en herbicidas comerciales y acuáticos como Reward, Reglone y ciertos Tribune o formulaciones para paisajismo), junto con productos agrícolas concentrados. Soluciones de surfactante de glifosato (como Roundup Pro / 41 % concentrado) y herbicidas clorofenoxi (2,4-D y dicamba). Ingerir incluso un solo bocado (10 a 15 mililitros, o 1 cucharada) de paraquat líquido concentrado al 20%, o absorber paraquat a través de la piel raspada, cortada o ulcerada durante la fumigación con mochila sin equipo de protección, causa catastróficas quemaduras cáusticas en la garganta y el esófago, necrosis tubular renal aguda y una implacable fibrosis pulmonar por radicales libres que asfixia los pulmones durante días o semanas.

Si usted o alguien cercano ha ingerido CUALQUIER herbicida, se ha salpicado un herbicida concentrado en los ojos o la piel, o ha bebido accidentalmente paraquat o glifosato vertido en una botella de bebida, llame a su número de emergencia local (911 en los Estados Unidos y Canadá, 112 en la Unión Europea, 999 en el Reino Unido) a través de nuestro números de emergencia directorio de inmediato y revise envenenamiento de primeros auxilios, quemaduras químicas, y envenenamiento por pesticidas organofosforados. Debido a que cada minuto de retraso permite que el paraquat se bombee activamente hacia las células pulmonares, lavarse la piel inmediatamente, tragar un adsorbente oral dentro de los primeros 60 minutos y retener estrictamente el oxígeno suplementario de rutina a menos que se produzca una hipoxemia grave son acciones críticas de vida o muerte.

Haz esto ahora¶

1. Llame al 911/112/999 inmediatamente y avise a la ambulancia que puede ser Paraquat: El paraquat y los herbicidas concentrados son verdaderas emergencias médicas en las que el tiempo es crítico. Llame a los servicios médicos de emergencia y a su centro regional de control de intoxicaciones (1-800-222-1222 en EE. UU.) de inmediato para que el hospital receptor pueda preparar carbón activado (o tierra de batán/bentonita) y alertar a sus equipos de nefrología/hemoperfusión y cuidados intensivos antes de su llegada.
2. CRÍTICO PARA EL PARAQUAT: Dígales a los paramédicos y al personal de emergencias que NO administren oxígeno suplementario de rutina: a diferencia de casi cualquier otra emergencia médica, administrar oxígeno suplementario (O2) para una víctima de envenenamiento por paraquat actúa como echar gasolina al fuego. El paraquat mata las células pulmonares mediante el uso de moléculas de oxígeno para generar radicales libres superóxido (O2-). Los paramédicos y el personal de la sala de emergencias deben retener el oxígeno suplementario a menos que la oximetría de pulso del paciente (SpO2) cae por debajo del 85 por ciento al 88 por ciento (presión parcial de oxígeno PaO2 < 50 mmHg).
3. Quite toda la ropa contaminada y enjuague la piel y los ojos durante 15 a 20 minutos: Si el paraquat, diquat o glifosato concentrado salpica la piel o se moja a través de los pantalones o las botas durante la pulverización, póngase guantes impermeables de nitrilo o goma, quítese toda la ropa contaminada y lave la piel suavemente con ** abundante agua corriente y jabón durante 15 a 20 minutos **. NO frote la piel con fuerza con un cepillo rígido: la abrasión de la piel rompe la barrera epidérmica y provoca una absorción sistémica letal de paraquat a través del torrente sanguíneo. Enjuague los ojos salpicados con agua corriente tibia durante al menos 15 a 20 minutos.
4. Comprenda la "ventana dorada de 60 minutos" para la unión oral (carbón activado/tierra de batán): el paraquat se absorbe rápidamente en el intestino delgado y alcanza niveles sanguíneos máximos en 60 a 120 minutos, después de lo cual se bombea activamente a los pulmones, donde nada puede eliminarlo. Llevar al paciente a una sala de emergencias dentro de los primeros 60 minutos para recibir 50 a 100 gramos de carbón activado (o 15% tierra de batán / 7% arcilla bentonita cuando esté disponible) es el paso más efectivo para prevenir la muerte. (Nota: Sólo en entornos agrícolas remotos a horas de distancia de cualquier clínica médica, los protocolos de campo de la OMS establecen que si no se dispone de carbón medicinal, se ha utilizado arcilla/bentonita de calidad alimentaria o incluso tierra/lodo limpio en agua como último recurso desesperado para aglutinantes de campo en caso de ingestión confirmada de paraquat, aunque siempre se prefiere el carbón activado hospitalario).
5. No induzca el vómito: las soluciones concentradas de paraquat, diquat y glifosato-surfactante son sustancias químicas cáusticas corrosivas que queman la boca, la faringe y el esófago. Obligar a la persona a tener arcadas o vomitar hace que el herbicida cáustico regrese al esófago por segunda vez, con el riesgo de perforación esofágica y aspiración fatal a los pulmones.
6. Traiga el contenedor de herbicida o fotografíe la etiqueta química exacta: tome una fotografía de la caja de "Ingredientes activos" y del Número de registro de la EPA en la jarra (evite llevar una jarra de productos químicos contaminada y con fugas dentro de la cabina de una ambulancia a menos que esté sellada con plástico pesado). A lo largo de los años, marcas como Roundup, Ortho y Weedol han cambiado los ingredientes activos entre paraquat, diquat, glifosato, glufosinato y 2,4-D.

Árbol de decisión: clasificación de paraquat, diquat y herbicidas concentrados¶

flowchart TD
    Start["Sospecha de exposición a herbicidas (ingesta oral o salpicadura cutánea/ocular concentrada)"] --> Identify["Verifique la etiqueta del recipiente: paraquat versus diquat versus glifosato-surfactante versus glufosinato versus 2,4-D"]

    Identify --> RouteSplit{"¿Cuál fue la ruta de exposición?"}

    RouteSplit -->|Skin or Eye Splash (Especially Backpack Sprayer Leak or Broken Skin)| DermalCare["1. Guantes de salvador puestos; Quítese toda la ropa inmediatamente\n2. Lave la piel suavemente con agua y jabón durante 15 a 20 minutos (sin frotar con fuerza)\n3. Irrigar los ojos 15-20 min; Evaluación hospitalaria para la absorción sistémica si se cortó o quemó la piel"]

    RouteSplit -->|Oral Ingestion (Intentional OR Accidental Storage in Drink Bottle)| ClassTriage{"¿Qué ingrediente activo se tragó?"}

    ClassTriage -->|1. Paraquat (Gramoxone, Parazone)| ParaquatPath["EMERGENCIA EXTREMA (ventana dorada de 1 hora):\n1. RETENGA EL OXÍGENO SUPLEMENTARIO (Mantenga la SpO2 entre 85 y 88 % a menos que PaO2 < 50 mmHg)\n2. Carbón activado inmediato (1 g/kg hasta 50-100 g) o tierra de batán en 60 min\n3. Cristaloides intravenosos agresivos + Hemoperfusión/Hemodiálisis urgente con carbón en 2-4 horas\n4. Paquete de UCI inmunosupresor/antioxidante (metilprednisolona intravenosa + ciclofosfamida + NAC)"]

    ClassTriage -->|2. Diquat (Reward, Reglone, Tribune)| DiquatPath["Toxicidad cáustica + renal + SNC grave:\n1. Carbón Activado Inmediato / Tierra de Batán + Reanimación Agresiva con Fluidos IV\n2. Monitorear el íleo paralítico severo (secuestro de líquido en el intestino), insuficiencia renal aguda, infarto/convulsiones del tronco encefálico pontino\n3. Hemodiálisis temprana para la insuficiencia renal (captación pulmonar menos selectiva que el paraquat, aún así se evita el exceso de O2)"]

    ClassTriage -->|3. Concentrated Glyphosate-Surfactant (41% Roundup Pro) or Glufosinate| GlyPath["Toxicidad mitocondrial cáustica + surfactante:\n1. NO induzca el vómito; Revise las vías respiratorias para detectar edema faríngeo\n2. Líquidos intravenosos agresivos para el shock hipovolémico/cardiógeno; Corregir hiperpotasemia grave y acidosis metabólica\n3. Hemodiálisis temprana si se desarrolla insuficiencia renal oligúrica, acidosis o shock refractario\n4. Para glufosinato: controle las 24-48 horas para detectar coma retardado, apnea y convulsiones refractarias"]

Comparación de las cinco clases principales de herbicidas en el envenenamiento humano¶

Si bien existen docenas de herbicidas, cinco clases de químicos representan casi todas las emergencias agrícolas y domésticas de herbicidas que ponen en peligro la vida en todo el mundo:

Buceo profundo: intoxicación por paraquat: fisiopatología, etapas clínicas y la regla del oxígeno¶

1. Por qué el paraquat destruye selectivamente los pulmones (la trampa transportadora de poliaminas)¶

Cuando el paraquat ingresa al torrente sanguíneo desde el intestino o a través de la piel dañada, se distribuye a todos los órganos, causando una necrosis temprana en los túbulos renales proximales de los riñones y el hígado. Sin embargo, los pulmones sufren un destino fatal único: - Las células epiteliales alveolares de tipo I y tipo II del pulmón humano poseen un sistema de transporte de membrana dependiente de energía llamado sistema de absorción de poliamina (normalmente utilizado para importar poliaminas endógenas como la putrescina y la espermina). - Debido a que la distancia entre los dos átomos de nitrógeno cargados positivamente en la molécula de paraquat (0.7 nanometers) es estructuralmente idéntico a las poliaminas naturales, los pulmones aspiran por error el paraquat del torrente sanguíneo contra un gradiente de concentración masivo, alcanzando concentraciones en el tejido pulmonar de 10 a 50 veces más altas que los niveles plasmáticos en cuestión de horas. - Una vez atrapado dentro de las células alveolares, el paraquat (PQ2+) acepta un electrón de NADPH (catalizado por la NADPH-citocromo P450 reductasa) para convertirse en un radical libre monocatión de paraquat (PQ.+). - Este radical transfiere instantáneamente su electrón extra a oxígeno molecular (O2), regenerando el ion paraquat original (PQ2+) mientras crea un radical aniónico superóxido altamente destructivo (O2.-), peróxido de hidrógeno (H2O2) y radicales hidroxilo (OH.). - Este continuo ciclo redox consume todo el NADPH y el glutatión celular, peroxida los lípidos de la membrana celular, desencadena una alveolitis (inflamación pulmonar) grave en un plazo de 24 a 72 horas y estimula la proliferación masiva de fibroblastos y colágeno que convierten los sacos de aire esponjosos de los pulmones en tejido cicatricial sólido que no respira (fibrosis pulmonar en forma de panal) durante 5 a 21 días.

2. Por qué la supervivencia de los riñones determina la supervivencia de los pulmones¶

El paraquat no se metaboliza en el cuerpo humano; más del 90 por ciento del paraquat absorbido se excreta sin cambios por los riñones a través de la filtración glomerular y la secreción tubular activa dentro de las primeras 12 a 24 horas, siempre que la función renal se mantenga normal. - Sin embargo, el paraquat causa simultáneamente necrosis tubular aguda (NTA) de los riñones dentro de las primeras 24 horas. - Tan pronto como los riñones fallan, la excreción urinaria de paraquat se detiene, los niveles plasmáticos de paraquat permanecen elevados durante días y los pulmones continúan aspirando el paraquat de la sangre hasta que se alcanza una carga pulmonar letal. - Por lo tanto, la reanimación agresiva con líquidos intravenosos para mantener una producción alta de orina y la purificación extracorpórea de la sangre ultra temprana (hemoperfusión con carbón o hemodiálisis dentro de las 2 a 4 horas posteriores a la ingestión) son vitales para eliminar el paraquat de la sangre antes de que la insuficiencia renal lo bloquee dentro del cuerpo.

3. Los tres niveles clínicos de ingestión de paraquat que dependen de la dosis¶

4. Peligros de exposición dérmica (piel) y ocular al paraquat¶

Nunca subestimes la exposición de la piel al paraquat: - Mientras la piel intacta y sana absorbe el paraquat lentamente, el contacto prolongado con pantalones o botas empapados en paraquat (como un rociador de mochila que gotea en la espalda, las nalgas y el escroto de un granjero) provoca quemaduras químicas cáusticas directas y ulceración de la piel. - Una vez que el estrato córneo externo se quema, se corta, se raspa o se vuelve eccematoso, el paraquat se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo sistémico a través de la piel dañada, y se han producido numerosos casos fatales de fibrosis pulmonar estrictamente por fugas de rociadores dérmicos de mochila sin que se haya tragado una sola gota. - Las salpicaduras oculares con paraquat concentrado provocan un desprendimiento epitelial corneal y conjuntival severo y retardado, que alcanza su punto máximo entre 12 y 48 horas después de la exposición, lo que requiere irrigación inmediata con agua/solución salina durante 20 minutos y atención oftalmológica urgente para prevenir cicatrices corneales permanentes y ceguera.

Protocolo gradual de hospital y UCI para paraquat y diquat¶

1. Restricción estricta de oxígeno (SpO2 Objetivo del 85% al 88%):
2. Coloque un cartel visible junto a la cama sobre la cabeza del paciente: "ENVENENAMIENTO POR PARAQUAT: NO ADMINISTRAR OXÍGENO SUPLEMENTARIO A MENOS QUE SpO2 < 85% (PaO2 < 50 mmHg)".
3. Mantenga al paciente respirando aire ambiente (FiO2 21%) el mayor tiempo posible.
4. Descontaminación gastrointestinal inmediata (dentro de 60 minutos):
5. Administrar Carbón Activado (1 to 2 g/kg, o 50 to 100 grams en adultos) por vía oral o mediante una sonda nasogástrica blanda colocada cuidadosamente (alternativamente 15 % de tierra de Fuller [100 to 150 g] o 7% de bentonita más un catártico como manitol/sorbitol si se usa arcilla). Los estudios de toxicología clínica modernos confirman que el carbón activado es tan efectivo como la tierra de Fuller y ya está disponible en todos los departamentos de emergencia; Nunca demores el carbón a la espera de localizar la Tierra de Fuller.
6. Evite el lavado gástrico de rutina después de la ingestión de paraquat cáustico debido al alto riesgo de perforación esofágica, a menos que se realice suavemente mediante aspiración nasogástrica dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a una ingestión masiva de líquido.
7. Hidratación cristaloide intravenosa agresiva:
8. Infundir cristaloides isotónicos (0.9% Normal Saline o Lactated Ringer's) a 150 a 250 ml/hora para mantener una producción de orina rápida (1.5 to 3 mL/kg/hour) y maximizar el aclaramiento endógeno de paraquat renal durante las primeras 24 horas críticas.
9. Hemoperfusión temprana con carbón (HP) o hemodiálisis (HD): la ventana de 2 a 4 horas:
10. La hemoperfusión con carbón (o hemodiálisis de alto flujo) puede eliminar el paraquat del corriente sanguíneo, pero SÓLO mientras el paraquat todavía circula en el plasma antes de quedar encerrado dentro de las células pulmonares.
11. Para mejorar la supervivencia en ingestiones casi letales, La hemoperfusión con carbón (o hemodiálisis) debe iniciarse dentro de las 2 a 4 horas (y a más tardar 6 horas) después de la ingestión, a menudo seguida de hemofiltración venosa continua (CVVH). Una vez pasadas entre 12 y 24 horas, los niveles de paraquat en sangre ya son bajos porque la toxina está dentro de los pulmones y la diálisis sólo sirve para soportar la insuficiencia renal aguda.
12. Confirmación diagnóstica rápida junto a la cama (prueba de ditionito sódico en orina y nomograma en plasma):
13. Prueba colorimétrica de ditionito de sodio en orina: Agregar 1 gramo de bicarbonato de sodio y 1 gramo de ditionito de sodio a 10 ml de orina del paciente reduce el paraquat a su ion de radical libre azul (y reduce el diquat a un ion amarillo verdoso brillante).
    • Si la orina se vuelve azul marino oscuro o azul negruzco dentro de las 6 a 24 horas posteriores a la ingestión, confirma una carga sistémica masiva de paraquat con una mortalidad muy alta.
    • Si la orina permanece clara o de color azul claro pálido, la absorción sistémica es baja y es probable que sobreviva.
14. Nomograma cuantitativo de paraquat en plasma (nomogramas Proudfoot / Hart): Representación gráfica de la concentración cuantitativa exacta de paraquat en plasma (mcg/mL o mg/L) frente a horas desde que la ingestión predice la probabilidad de supervivencia.
15. Régimen de rescate en UCI inmunosupresor y antioxidante:
16. Para mitigar la intensa alveolitis pulmonar y la deposición de fibroblastos de colágeno, muchos centros internacionales de toxicología (particularmente en Asia-Pacífico y en la guía clínica de la OMS/NPIS) administran un protocolo inmunosupresor y antioxidante temprano en la intoxicación por paraquat de moderada a grave:
    • Metilprednisolona en pulsos intravenosos (15 mg/kg/day o 1,000 mg IV daily for 3 days) + Ciclofosfamida intravenosa (15 mg/kg/day IV for 2 days), seguido de Dexametasona (8 mg IV every 8 hours).
    • N-Acetilcisteína intravenosa (NAC) en dosis altas (para reponer el glutatión intracelular), Vitamina C en dosis altas (ácido ascórbico), Vitamina E y Salicilato de sodio (que quela el hierro, elimina los radicales hidroxilo e inhibe NF-kappaB inflamación pulmonar).
17. Alivio del dolor y cuidados paliativos:
18. Las úlceras cáusticas orales, faríngeas y esofágicas ("lengua de paraquat") causan un dolor insoportable; proporcione generosa analgesia con opioides intravenosos (morfina o fentanilo) y enjuagues bucales viscosos con lidocaína, y mantenga al paciente sin alimentación oral (NPO) con nutrición parenteral si hay quemaduras esofágicas graves.

Clasificación de intoxicaciones por tensioactivos concentrados de glifosato ("Roundup")¶

Debido a que el glifosato es el herbicida más utilizado en el mundo, los centros toxicológicos distinguen claramente entre aerosoles diluidos listos para usar y concentrados agrícolas:

• Spray listo para usar (RTU) para propietarios de viviendas (1% to 2% Glyphosate): La ingestión accidental de un bocado por parte de un niño o un adulto generalmente solo causa irritación bucal autolimitada, náuseas leves, vómitos o diarrea que se resuelven con líquidos orales y observación.
• Concentrado Agrícola/Comercial (41% to 50%+ Glyphosate + 15% POEA Surfactant):
• La ingestión de más de 85 ml a 100 ml (3 onzas) de surfactante concentrado de glifosato al 41% es una emergencia de cuidados críticos potencialmente mortal con una tasa de mortalidad del 10 al 30 por ciento en sobredosis intencionales.
• Además, ciertas formulaciones comerciales de glifosato de alta potencia utilizan Sal de potasio de glifosato (K+ sal) en lugar de sal de isopropilamina: tragar un producto concentrado de glifosato de potasio produce una carga exógena masiva de potasio que puede causar un paro cardíaco hiperpotasémico mortal inmediato en 1 a 3 horas.
• Manejo hospitalario: realice una nasofaringoscopia flexible inmediata y una intubación endotraqueal temprana si hay babeo, estridor o edema faríngeo; restaurar la presión arterial con cristaloides intravenosos agresivos y norepinefrina; trate la hiperpotasemia inmediatamente con calcio intravenoso, insulina-dextrosa y bicarbonato de sodio; e iniciar hemodiálisis temprana si persiste la acidosis metabólica refractaria, la hiperpotasemia, la lesión renal aguda oligúrica o el shock.

Prevención: la causa número uno de la ingestión accidental de herbicidas fatales¶

Números de emergencia regionales y protocolos de agencias¶

Preguntas frecuentes¶

¿Por qué los paramédicos y los médicos de urgencias deben negarle oxígeno suplementario a alguien que ingirió paraquat?¶

El paraquat mata las células pulmonares mediante un proceso químico llamado ciclo redox, que utiliza moléculas de oxígeno dentro de los pulmones para fabricar millones de destructivos radicales libres superóxido e hidroxilo. Debido a que los pulmones bombean activamente paraquat fuera del torrente sanguíneo a concentraciones de 10 a 50 veces más altas que en cualquier otro lugar del cuerpo, el oxígeno suplementario suministra combustible adicional a esa reacción química y acelera drásticamente las cicatrices pulmonares fatales (fibrosis pulmonar). Los equipos médicos deben mantener a los pacientes con paraquat respirando aire ambiente normal y solo administrar oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno en sangre (SpO2) cae por debajo del 85 al 88 por ciento (PaO2 por debajo de 50 mmHg).

¿Por qué a los primeros 60 minutos después de tragar paraquat se les llama la "Hora Dorada"?¶

El paraquat se absorbe muy rápidamente en el intestino delgado, alcanza niveles máximos en el torrente sanguíneo entre 60 y 120 minutos, y luego se bombea activamente a las células pulmonares, donde ningún antídoto o máquina de diálisis podrá extraerlo. Tragar carbón activado (o tierra de batán/arcilla bentonita) dentro de los primeros 60 minutos une el paraquat líquido dentro del estómago y los intestinos antes de que pueda ingresar al torrente sanguíneo, lo que puede significar la diferencia entre la supervivencia y la fibrosis pulmonar fatal.

¿Se puede sufrir una intoxicación mortal por paraquat simplemente derramándolo sobre la piel sin tragarlo?¶

Sí. El paraquat concentrado es una sustancia química corrosiva que quema y forma ampollas en la piel al contacto. Si el paraquat se filtra de un rociador de mochila a la espalda, las piernas o la ingle de un trabajador, o salpica la piel que ya tiene cortes, raspaduras, abrasiones o erupciones, pasa rápidamente a través de la barrera cutánea dañada hacia el torrente sanguíneo y viaja a los pulmones, causando exactamente la misma fibrosis pulmonar fatal que se produce al tragar el veneno. Si el paraquat entra en contacto con la piel, quítese toda la ropa inmediatamente y lávese suavemente con jabón y agua corriente durante 15 a 20 minutos sin frotar con fuerza (el frotamiento raspa la piel y acelera la absorción).

¿Cuál es la diferencia entre el spray doméstico Roundup listo para usar y el concentrado agrícola Roundup si se ingiere accidentalmente?¶

Las botellas de spray para jardín domésticas listas para usar contienen sólo entre un 1% y un 2% de glifosato diluido en agua; un pequeño trago accidental generalmente causa solo una leve irritación en la boca o malestar estomacal. Por el contrario, las jarras de herbicidas agrícolas o comerciales contienen entre un 41 % y un 50 % de glifosato mezclado con tensioactivos concentrados (como POEA) y, a veces, sales de potasio en dosis altas. La ingestión de más de 85 ml (aproximadamente 3 onzas) de surfactante concentrado de glifosato al 41% puede causar quemaduras graves en la garganta, inflamación de las vías respiratorias, niveles altos de potasio en sangre (hiperpotasemia) potencialmente mortales, acidosis metabólica, insuficiencia renal y shock que requieren cuidados intensivos.

¿Qué es la "lengua de paraquat" y cuándo aparece?¶

Debido a que el paraquat y el diquat concentrados son potentes sustancias químicas cáusticas, tragar incluso una pequeña cantidad provoca graves quemaduras químicas en la boca, la lengua y la garganta. Dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la ingestión, la superficie de la lengua se hincha, se forman ampollas y se desprende, cubriéndose de dolorosas placas necróticas de color blanco amarillento y úlceras sangrantes conocidas clínicamente como "lengua de paraquat". Incluso si el paciente escupe la mayor parte del líquido, la aparición de quemaduras bucales confirma la exposición y requiere un ingreso hospitalario inmediato para controlar la función renal y pulmonar.

Guías relacionadas¶

• Intoxicación por pesticidas organofosforados, agentes nerviosos e insecticidas
• Ingestión de veneno para ratas: superwarfarina, brommetalina y fosfuro de zinc
• Envenenamiento, primeros auxilios y control de intoxicaciones.
• Quemaduras y escaldaduras primeros auxilios (incluidas quemaduras químicas)
• Lesión renal aguda, rabdomiólisis y clasificación de orina oscura

Fuentes y orientación oficial¶

• Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA): Reconocimiento y manejo de intoxicaciones por pesticidas (6.a edición): herbicidas paraquat, diquat, glifosato y clorofenoxi.
• Organización Mundial de la Salud (OMS) y Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO): Manejo clínico de la intoxicación por herbicidas de paraquat y bipiridilio.
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): Preparación y respuesta ante emergencias: datos sobre las emergencias químicas y la descontaminación con paraquat.
• Servicio Nacional de Información sobre Toxicología (NPIS, Reino Unido): TOXBASE Clinical Management of Paraquat, Diquat, Glyphosate, and Glufosinate Poisoning.
• EXTRIP (Tratamientos extracorpóreos en intoxicaciones) y pautas internacionales de toxicología clínica: Hemoperfusión temprana, hemodiálisis y terapia inmunosupresora en intoxicaciones por herbicidas con paraquat y clorofenoxi.

Esta guía tiene fines informativos y no reemplaza la evaluación médica profesional, la consulta de control de intoxicaciones ni los cuidados intensivos hospitalarios. Debido a que la exposición a herbicidas concentrados puede causar quemaduras rápidas en las vías respiratorias, shock e insuficiencia respiratoria, recomendamos encarecidamente realizar un curso práctico acreditado de primeros auxilios y RCP a través de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (IFRC), su sociedad nacional de la Cruz Roja, St John Ambulance o un proveedor local certificado.