سندرم استیونز-جانسون (SJS)، نکرولیز سمی اپیدرمی (TEN) و بثورات دارویی شدید¶

راش قرمز یا بنفش دردناک همراه با تب، تاول در دهان یا لب‌ها، چشم‌های قرمز شن، یا پوستی که هنگام مالش پوست کنده می‌شود، یک اورژانس پزشکی تهدیدکننده حیات است که به نام واکنش نامطلوب پوستی شدید (SCAR) شناخته می‌شود. برخلاف یک بثورات آنتی بیوتیکی خارش دار رایج، سندرم استیونز-جانسون (SJS) و نکرولیز سمی اپیدرمی (TEN) باعث می شود که سلول های T ایمنی بدن، مرگ سلولی انبوه را در سراسر اپیدرم و غشاهای مخاطی انجام دهند و پوست را مانند یک سوختگی درجه دوم از داخل خارج کنند. یک اورژانس تاخیری نزدیک مرتبط، واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS)، باعث تورم صورت، بثورات گسترده، تب بالا و التهاب شدید کبد، کلیه یا قلب 2 تا 8 هفته پس از شروع داروی جدید می شود. اگر شما یا یکی از افراد نزدیکتان پس از مصرف دارو دچار بثورات دردناک همراه با هر گونه زخم دهان، قرمزی چشم، تاول یا تب شدید شد، فوراً با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید. شماره های اضطراری. بررسی مراقبت های اورژانسی مرتبط در سوختگی شدید و گرگرفتگی شیمیایی، واکنش های آلرژیک و آنافیلاکسی، و سپسیس و شوک سپتیک.

همین الان این کار را بکن¶

1. مصرف داروی مشکوک به مقصر را فوراً متوقف کنید. از مصرف یک قرص، کپسول یا دوز دیگر از آنتی بیوتیک ها، داروهای ضد تشنج، داروهای نقرس یا مسکن هایی که اخیراً شروع شده است (از جمله ایبوپروفن یا ناپروکسن بدون نسخه، که می تواند محرک یا تشدید کننده آسیب کلیه باشد) استفاده نکنید. قطع داروی مقصر در 24 ساعت اول شروع تاول، خطر مرگ را بیش از 30 درصد کاهش می دهد.
2. اگر جوش با هر یک از این شش پرچم قرمز اسکار همراه باشد، با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید یا مستقیماً به بخش اورژانس بیمارستان بزرگ بروید (911 در ایالات متحده و کانادا، 112 در سراسر اتحادیه اروپا، 999 در بریتانیا):
3. پوست دردناک یا سوزش (به جای خارش، پوست هنگام لمس یا مالش لباس درد می کند).
4. درگیری مخاط در دو یا چند محل: لب های دارای پوسته، خونریزی. تاول های دردناک در داخل دهان یا گلو؛ چشم های قرمز، شن، چسبنده یا حساس به نور؛ یا زخم های دردناک هنگام ادرار کردن.
5. لکه های هدف مسطح بنفش تیره یا قرمز تیره که با فشار دادن سفید نمی شوند (بلانچ).
6. ** تاول (تاول) یا پوست کنده شده** که هنگام مالش به آرامی مانند دستمال کاغذی خیس می لغزد (علامت نیکولسکی مثبت).
7. تب شدید بالای 38.5 درجه سانتیگراد (101.3 درجه فارنهایت) یا بدن دردهای شبیه آنفولانزا قبل یا همراه با بثورات.
8. تورم صورت (به ویژه در اطراف چشم ها و گونه ها) و غدد لنفاوی حساس و متورم در گردن، زیر بغل یا کشاله ران.
9. هر دارویی را که در 8 هفته گذشته مصرف کرده اید (از جمله قرص های بدون نسخه، مکمل های گیاهی، و دوره های تکمیل شده آنتی بیوتیک) را جمع آوری کنید و تاریخ دقیق شروع هر کدام را یادداشت کنید. از آنجایی که SJS/TEN معمولاً 4 تا 28 روز پس از شروع دارو شروع می شود و DRESS شروع می شود **2 تا 8 هفته، سریعترین زمان برای شروع درمان دارویی است. ماشه را شناسایی کنید
10. از پوست لایه بردار یا تاول زده مانند سوختگی شدید باز محافظت کنید و هرگز تاول ها را بیرون نریزید یا نوار چسب بزنید. پانسمان های استریل شل، تمیز و غیر چسبنده یا یک ورقه پنبه ای خشک تمیز را به صورت آزاد در اطراف بیمار بپیچید. به پیراپزشکان و پرستاران دستور دهید هرگز برچسب های چسب ECG، نوار چسب IV، یا کاف های فشار خون محکم را روی پوست آسیب دیده استفاده نکنند، زیرا کندن یک برچسب کل اپیدرم را با آن کنده می کند.
11. چشم های قرمز یا شن دار را فوراً با آب نمک استریل بدون مواد نگهدارنده یا اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده در صورت وجود روغن کاری کنید. هرگز قطره های چشمی یا لنزهای تماسی که قرمزی را برطرف می کنند در چشم های مبتلا به SJS/TEN نریزید، زیرا ریزش مخاطی تهاجمی در داخل پلک ها می تواند باعث کور شدن پلک دائمی شود () کوری پلک باعث کوری دائمی کوره چشم شود. 24 تا 48 ساعت بدون مشاوره اورژانسی چشم پزشکی.
12. اتاق و آمبولانس را گرم نگه دارید (28 تا 32 درجه سانتیگراد یا 82 تا 90 درجه فارنهایت). درست مانند قربانیان سوختگی حرارتی، بیمارانی که اپیدرم آنها در حال جدا شدن است مقادیر زیادی گرمای بدن و آب تبخیر شده را از طریق درم خام از دست می دهند و به سرعت دچار شوک هیپوترمی تهدید کننده حیات می شوند.

درخت تصمیم: تریاژ اضطراری بثورات دارویی شدید (SJS، TEN، DRESS و AGEP)¶

flowchart TD
    Start["بثورات جدید پس از شروع دارو (1 روز تا 8 هفته قبل)"] --> PainMucosalCheck{"پرچم‌های قرمز فوری را بررسی کنید: آیا پوست دردناک/سوخت، بنفش تیره، تاول، پوسته پوسته شدن پوست است یا لب‌ها، دهان، چشم‌ها یا اندام تناسلی زخم/پوسته شده است؟"}

    PainMucosalCheck -->|"بله: زخم های مخاطی، تاول، اهداف تیره یا لایه برداری پوست (نیکولسکی +)"| SJSTENPath["SUSPECT SJS / TEN SPECTRUM: 1. بلافاصله داروی مقصر را متوقف کنید. 2. برای بخش اورژانس و انتقال ICU مرکز سوختگی با 911 / 112 / 999 تماس بگیرید. 3. نوار چسب صفر بر روی پوست. اتاق گرم تا 30 درجه سانتیگراد (86 فارنهایت). 4. مشاوره اورژانسی چشم پزشکی در 24 ساعت."]

    PainMucosalCheck -->|"بدون تاول یا خراش مخاطی"| FacialOrganCheck{"علائم قرمز سیستمیک / لباس را بررسی کنید: ادم صورت، تب بالا (>38.5 C / 101.3 فارنهایت)، تورم غدد لنفاوی، ادرار تیره، یرقان، یا شروع 2 تا 8 هفته پس از مصرف دارو؟"}

    FacialOrganCheck -->|"بله: تورم صورت + تب + غدد لنفاوی (2 تا 8 هفته مصرف دارو)"| DRESSPath["سندرم لباس مشکوک (DIHS): 1. داروی مقصر را فورا متوقف کنید. 2. به بخش اورژانس برای Stat CBC با دیفرانسیل (ائوزینوفیل / لنفوسیت های غیر معمول)، آنزیم های کبدی (AST/ALT)، کراتینین و تروپونین مراجعه کنید. 3. به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک با دوز بالا نیاز دارد."]

    FacialOrganCheck -->|"بدون تورم صورت یا علائم اندام"| PustuleCheck{"آیا صدها پوسچول ریز سر سوزن سفید استریل غیرفولیکولی روی پوست قرمز وجود دارد که ظرف 24 تا 72 ساعت پس از مصرف آنتی بیوتیک ظاهر می شوند؟"}

    PustuleCheck -->|"بله: پوسچول سر سوزن + تب (<3 روز پس از مصرف دارو)"| AGEPPath["پوستولوز اگزانتماتوز عمومی حاد مشکوک (AGEP): 1. آنتی بیوتیک/دیلتیازم/هیدروکسی کلروکین مقصر را متوقف کنید. 2. ارزیابی فوری بخش اورژانس برای رد سپسیس پوسچولار و بررسی کلسیم/نوتروفیل ها."]

    PustuleCheck -->|"خیر: فقط لکه های ماکولوپاپولار سفید کننده صورتی خارش دار، ویتال طبیعی، زخم دهان/چشم صفر، درد پوست صفر"| SimpleExanthem["فوران داروی مرضی غیر عارضه مشکوک: 1. امروز قبل از دوز بعدی با پزشک تجویز کننده تماس بگیرید. 2. هر 4 ساعت یکبار به دقت نظارت کنید: اگر تب، درد پوست، تورم صورت، یا هر زخمی در دهان/چشم ایجاد شد، فورا به اورژانس مراجعه کنید."]

پاتوفیزیولوژی: چگونه سلول‌های T اپیدرم را در SJS/TEN در مقابل حمله عضوی در لباس می‌کشند¶

مکانیسم ایمنی SJS و TEN (نوع IVc آپوپتوز سیتوتوکسیک)¶

سندرم استیونز-جانسون (SJS) و نکرولیز سمی اپیدرمی (TEN) دو بیماری مجزا نیستند. آنها مراحل شدت در طول یک طیف بیماری منفرد و پیوسته هستند که با درصد ** سطح کل بدن (TBSA)** که در آن اپیدرم جدا شده یا قابل جدا شدن است، تعریف می شود: - سندرم استیونز-جانسون (SJS): جداشدگی اپیدرمی که کمتر از 10 درصد کل سطح بدن را درگیر می کند (\(<10\%\text{TBSA}\)). میزان مرگ و میر تقریباً **5 تا 10 درصد ** است. - همپوشانی SJS/TEN: جداشدگی اپیدرم شامل 10 تا 30 درصد از سطح کل بدن (10\(\%\text{ تا }30\%\text{TBSA}\)). میزان مرگ و میر تقریباً 20 تا 25 درصد ** است. - **نکرولیز سمی اپیدرمی (TEN، که به آن سرم لایل نیز گفته می شود): ** جداشدگی اپیدرمی که بیش از 30 درصد از کل سطح بدن را در بر می گیرد (\(>30\%\text{TBSA}\)). میزان مرگ و میر به **30 تا 50 درصد ** می رسد.

در SJS/TEN، یک داروی مولکولی کوچک یا متابولیت واکنش پذیر آن به طور مستقیم با یک آنتی ژن لکوسیت انسانی (HLA) خاص پروتئین کلاس I روی سطح کراتینوسیت ها (سلول های پوست و مخاط) و گیرنده های سلول T برهمکنش می کند. هنگامی که گسترش کلونال لنفوسیت های T سیتوتوکسیک CD8+ و سلول های کشنده طبیعی (NK) روی داد (که 4 تا 28 روز در اولین مواجهه طول می کشد)، این سلول های ایمنی کشنده به لایه پایه اپیدرم نفوذ کرده و سه سلاح مولکولی کشنده را آزاد می کنند: 1. Granulysin (پروتئین جلاد غالب که در غلظت های بسیار زیاد در مایع تاول SJS/TEN یافت می شود). 2. پرفورین و گرانزیم B (که در غشاهای کراتینوسیت سوراخ می کنند و آنزیم های کاسپاز داخل سلولی را فعال می کنند). 3. ** لیگاند Fas (FasL / CD95L) ** به گیرنده های مرگ روی کراتینوسیت ها متصل می شود.

در عرض چند ساعت، میلیون‌ها کراتینوسیت اپیدرمی دچار آپوپتوز (مرگ برنامه‌ریزی شده سلولی) و نکروپتوز می‌شوند. از آنجایی که کل لایه پایه اپیدرم به طور همزمان می میرد، لایه بالایی پوست (اپیدرم) به طور کامل از درم زیرین در محل اتصال پوست به اپیدرم جدا می شود. سرم به این فضای مرده نشت می‌کند تا تاول‌های شل را تشکیل دهد و کوچک‌ترین نیروی برشی جانبی باعث می‌شود که ورقه‌های کامل اپیدرم نکروزه سر بخورد و درم خام، گریان و خونریزی‌دهنده را در معرض هوا بگذارد.

چرا SJS/TEN چشم ها، راه هوایی، دستگاه گوارش و اندام تناسلی را از بین می برد؟¶

از آنجایی که خطوط اپیتلیوم سنگفرشی طبقه بندی شده نه تنها در پوست بیرونی بلکه سطوح مخاطی مرطوب بدن نیز وجود دارد، سلول های سیتوتوکسیک CD8+ T به طور همزمان به غشاهای مخاطی داخلی و خارجی در بیش از 90 درصد بیماران SJS/TEN حمله می کنند: - مخاط چشم (80 درصد بیماران): خراشیدن اپیتلیوم ملتحمه و قرنیه سلول های جامی و سلول های بنیادی لیمبال را از بین می برد. غشاهای فیبرین سطح خام داخلی پلک را مستقیماً به کره چشم خام می‌چسبانند (سمبلفارون)، مژه‌ها را به سمت داخل می‌چرخانند تا قرنیه را خراش دهند (تریکیازیس) و مجاری اشکی را از بین می‌برند و در صورت عدم درمان در 24 تا 48 ساعت اول باعث کوری مادام العمر قرنیه می‌شوند. - ** مخاط دهان، حلق و مری (90+ درصد):** پوسته های سیاه و خونریزی دهنده و ضخیم لب ها را می پوشاند (حاشیه سرخابی)، در حالی که فرسایش دردناک داخل دهان، زبان و مری بلع آب را غیرممکن می کند. - درخت تراکئوبرونشیال (دستگاه تنفسی، 25 درصد): ریزش پوشش برونش باعث سرفه، تنگی نفس، ریخته گری بافت برونش مرده و نارسایی حاد تنفسی می شود که نیاز به تهویه مکانیکی دارد. - دستگاه ادراری تناسلی (60 تا 70 درصد): فرسایش دردناک مجرای ادرار، آلت تناسلی آلت تناسلی، فرج و واژن باعث احتباس حاد ادرار و تنگی مجرای ادرار یا واژن دائمی (چسبندگی) در صورت عدم روانکاری و جداسازی روزانه می شود.

مکانیسم ایمنی سندرم DRESS (نوع IVb حساسیت چند عضوی ائوزینوفیلیک)¶

در واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS)، که به آن سندرم حساسیت ناشی از دارو (DIHS) نیز گفته می شود، واکنش تاخیری سلول های T مدت زمان بیشتری طول می کشد تا ایجاد شود (2 تا 8 هفته پس از شروع دارو) و Th2 کمکی را در مقدار 5-سلول T- فعال می کند. (IL-5)**. - IL-5 باعث انفجار ائوزینوفیل ها در مغز استخوان و جریان خون می شود، همراه با فعال شدن مجدد هرپس ویروس های نهفته انسانی، به ویژه Human Herpesvirus-6 (HHV-6)، HHV-7، Epstein-Barr Virus (EBV) و Cytomegalovirus (C). - این ائوزینوفیل‌ها و سلول‌های T فعال شده به جای جدا کردن اپیدرم در ورقه‌ها، به اندام‌های داخلی نفوذ می‌کنند: - کبد (در 70 تا 80 درصد موارد DRESS تحتأثیر قرار می گیرد): باعث ایجاد هپاتیت حاد سیتولیتیک یا کلستاتیک می شوده می تواند به نارسایی شدید کبدی منجر شود که نیاز به پیوند اضطراری کبد دارد. - ** کلیه ها (در 15 تا 30 درصد تحت تأثیر قرار می گیرند): ** باعث نفریت بینابینی حاد و نارسایی کلیه می شود. - **ریه ها (در 15 درصد مبتلا شده اند): ** باعث پنومونیت ائوزینوفیلیک حاد می شود. - قلب (خطرناک ترین قاتل خاموش در لباس): باعث میوکاردیت حاد ائوزینوفیلیک یا نکروزان سلول غول پیکر می شود که می تواند باعث آریتمی های ناگهانی کشنده یا شوک قلبی چند هفته پس از شروع بثورات شود.

مقایسه بالینی 4 واکنش شدید دارویی در مقابل راش دارویی خوش خیم¶

High-risk culprit drugs and pharmacogenomic HLA screening¶

Over 80 percent of SJS/TEN and DRESS cases are triggered by a small group of recognizable high-risk medications. Whenever evaluating a patient with a painful rash or fever + rash, check immediately for these specific drug categories:

1. Aromatic Anticonvulsants (Anti-Seizure and Mood Stabilizer Drugs)¶

• Lamotrigine (Lamictal): One of the most common causes of SJS/TEN in young adults and psychiatric/epilepsy patients worldwide. The risk of SJS/TEN with lamotrigine jumps dramatically if:
• The starting dose is escalated too rapidly (exceeding the strict slow biweekly titration schedule).
• Lamotrigine is combined with valproic acid / divalproex (Depakote), which inhibits glucuronidation and doubles the blood half-life of lamotrigine.
• A patient stops lamotrigine for more than 5 days and then restarts at their previous full maintenance dose instead of re-titrating from the beginning.
• Carbamazepine (Tegretol) and Oxcarbazepine (Trileptal): Strongly linked to SJS/TEN in patients carrying the HLA-B*15:02 allele (common in Han Chinese, Thai, Filipino, Malaysian, Vietnamese, and South Asian populations) and linked to both SJS/TEN and DRESS in patients carrying the HLA-A*31:01 allele (found across European, Japanese, and global populations).
• Phenytoin (Dilantin), Fosphenytoin, and Phenobarbital: High-risk aromatic anticonvulsants that share cross-reactivity with carbamazepine. (Clinical Rule: If a patient develops SJS/TEN or DRESS from carbamazepine, phenytoin, or phenobarbital, they must avoid all aromatic anticonvulsants because cross-reactivity exceeds 40 to 60 percent; non-aromatic alternatives such as levetiracetam or valproate are used by neurologists instead).

2. Gout Medication: Allopurinol¶

• Allopurinol (Zyloprim): The #1 single cause of SJS/TEN and DRESS in older adults globally and across Europe and Asia.
• Strongly associated with the HLA-B*58:01 allele (particularly prevalent in Han Chinese, Korean, Thai, and African-American populations) and worsened by underlying chronic kidney disease, which causes accumulation of allopurinol's active metabolite, oxypurinol.

3. Sulfonamide Antibiotics and Anti-Infectives¶

• Sulfamethoxazole-Trimethoprim (TMP-SMX / Bactrim / Septra): The #1 antibiotic trigger of SJS/TEN worldwide.
• Sulfasalazine (used for rheumatoid arthritis and ulcerative colitis) and Dapsone (which causes a classic DRESS variant called Dapsone Hypersensitivity Syndrome, associated with HLA-B*13:01). (Note: Non-arylamine sulfonamides like furosemide or thiazide diuretics rarely cross-react to cause SJS/TEN).
• Nevirapine (antiretroviral medication), Abacavir (causes a severe hypersensitivity syndrome prevented by mandatory HLA-B*57:01 genetic screening prior to prescription), Vancomycin (a leading hospital trigger of DRESS Syndrome and Linear IgA Bullous Dermatosis), and Minocycline (classic trigger of DRESS in teenagers and young adults treated for acne).

4. Oxicam NSAIDs and Non-Drug Infectious Triggers (Mycoplasma)¶

• ** NSAID های اکسیکام (پیروکسیکام، ملوکسیکام، تنوکسیکام) ** بالاترین خطر SJS/TEN را در بین مسکن ها دارند. ** تله علّی مهم (مخاطب کننده با نشانه):** از آنجایی که SJS/TEN همیشه با تب، گلودرد و سوزش چشم قبل از بروز بثورات شبیه ویروسی 1 تا 3 روزه شروع می شود، بسیاری از بیماران بدون نسخه **ایبوپروفن یا استامینوفن اولیه را مصرف می کنند. زمانی که تاول‌ها 24 ساعت بعد فوران می‌کنند، ایبوپروفن یا استامینوفن که دیروز مصرف می‌شود اغلب به اشتباه سرزنش می‌شود، زمانی که مقصر واقعی آنتی‌بیوتیک‌های لاموتریژین، آلوپورینول یا سولفا بود که 18 روز زودتر شروع شده است.
• ** مایکوپلاسما پنومونیه و ویروس هرپس سیمپلکس (HSV):** به خصوص در کودکان و نوجوانان، پنومونی غیر معمول از مایکوپلاسما پنومونیه می تواند باعث ریزش مخاطی دهان، چشم و تناسلی شدید همراه با ضایعات پوستی نادر راپلاسمید () شود. [MIRM]) یا کلاسیک اریتم مولتی فرم ماژور.

معاینه فیزیکی: چگونه SJS/TEN را از اریتم مولتی فرم و پوست سوخته استافیلوکوک تشخیص دهیم¶

1. ضایعات کلاسیک هدف 3 حلقه در مقابل اهداف غبارآلود 2 حلقه غیر معمول¶

در اریتم مولتی فرم خوش‌خیم (EM Minor/Major) (معمولاً توسط تبخال/ویروس هرپس سیمپلکس به جای دارو ایجاد می‌شود)، ضایعات برآمده، قابل لمس، ضایعات هدف "بولسی" 3 ناحیه‌ای گرد هستند (پوسته مرکزی تیره، حلقه صورتی کم‌رنگ، ادم وسط قرمز روشن) **دستها، کف دستها، ساعدها و پاها (توزیع آکرال) **.

در سندرم استیونز-جانسون و TEN، ضایعات ** مسطح (ماکولا)، نامنظم، "هدف غیر معمول" با تعریف ضعیف تنها با 2 ناحیه ** هستند: یک مرکز تاول بنفش تیره، خاکستری تاریک، یا نکروز که توسط یک حاشیه قرمز ماکولا احاطه شده است. آنها روی صورت، گردن، قفسه سینه و تنه مرکزی شروع می شوند، در لمس شدید احساس درد می کنند و به سرعت در لایه های غول پیکری از پوست بنفش تیره ترکیب می شوند.

2. تست علامت نیکولسکی و علامت Asboe-Hansen به طور ایمن¶

• نشانه مستقیم نیکولسکی: هنگامی که پزشک فشار لغزشی جانبی ملایمی را با انگشت شست دستکش دار به پوست اریتماتوز در کنار تاول وارد می کند، لایه بالایی اپیدرم چروک می شود و درست از درم زیرین مانند دستمال کاغذی مرطوب بریده می شود.
• علامت Asboe-Hansen (نشان غیرمستقیم نیکولسکی / Bulla-Spread): فشار دادن ملایم به صورت عمودی بر روی یک تاول دست نخورده، مایع داخل را وادار می کند تا به صورت جانبی تجزیه شود، و محیط تاول را به سمت بیرون به سمت پوست مجاور گسترش می دهد، زیرا اتصالات اپیدرمی اطراف از بین رفته اند.
• (قانون کمک های اولیه: هنگامی که لایه برداری خود به خود یا یک ناحیه مثبت را مشاهده کردید، از مالش پوست خودداری کنید، زیرا آزمایش های غیرضروری اپیدرم محافظ را از بین می برد).

3. افتراق SJS/TEN از سندرم پوست سوخته استافیلوکوک (SSSS) در کودکان¶

در نوزادان و کودکان خردسالی که با تب، قرمزی منتشر و لایه برداری پوست با علامت نیکولسکی مثبت مراجعه می کنند، پزشکان باید SJS/TEN را از سندروم پوست سوخته استافیلوکوک (SSSS) (ناشی از سموم لایه بردار A و B از استافیلوکوکوس اورئوس) تشخیص دهند: - The Mucosal Rule: In Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS), the toxin cleaves superficial desmoglein-1 high up in the granular layer of the skin, which is not present in mucosa; therefore, the inside of the mouth, eyes, and genital mucosa are 100 percent SPARED in SSSS (though perioral skin crusting occurs). In SJS/TEN, cleavage occurs deep at the basal layer, causing severe haemorrhagic blisters inside the mouth, eyes, and genitals.

امتیازدهی پیش آگهی در بخش اورژانس: مقیاس اسکورتن¶

پس از ورود به بیمارستان (روز 1) و دوباره در روز 3، پزشکان سوختگی و مراقبت های ویژه SCORTEN (امتیاز نکرولیز اپیدرم سمی) را برای پیش بینی مرگ و میر و راهنمایی انتقال فوری به یک مرکز تخصصی سوختگی ICU محاسبه می کنند. یک امتیاز برای هر یک از 7 عامل خطر مستقل در نظر گرفته شده است:

SCORTEN Mortality Interpretation & Triage Mandate: - 0 to 1 points: approximately 3.2 percent predicted mortality. - 2 points: approximately 12.1 percent predicted mortality (Transfer to Burn Unit / ICU mandated for any score \(\ge 2\) or any detachment \(\ge 10\%\text{ TBSA}\)). - 3 points: approximately 35.3 percent predicted mortality. - 4 points: approximately 58.3 percent predicted mortality. - \(\ge 5\) points: \(> 90\text{ percent}\) predicted mortality.

Hospital and Burn Center emergency management protocols¶

1. Fluid Resuscitation (Modified Burn Formula, NOT Full Parkland Formula)¶

A critical physiological difference separates SJS/TEN from a third-degree thermal fire burn: because SJS/TEN destroys only the thin epidermis without coagulating deep dermal capillaries, deep third-spacing edema is lower than in a flame burn, and over-resuscitating with the full thermal Parkland formula (\(4\text{ mL/kg/\%TBSA}\)) causes fatal pulmonary edema. - UK BAD and Burn Center Guideline: Administer warmed intravenous isotonic crystalloid (Lactated Ringer's or Plasmalyte) using a lower Modified SJS/TEN Resuscitation Formula of \(2\text{ mL/kg/\%TBSA}\) of detached skin over the first 24 hours, titrated strictly to maintain a urine output of \(0.5\text{ to }1.0\text{ mL/kg/hour}\).

2. Wound Care: Biological Dressings vs. Anti-Shear Conservative Management¶

• Leave Detached Epidermis In Situ as a Biological Dressing: Unlike thermal burns where charred eschar is surgically excised, in SJS/TEN the detached roof of a blister is sterile human epidermis. Under British Association of Dermatologists (BAD) conservative guidelines, intact blisters may be sterilely aspirated at their base while leaving the epidermal roof flat over the dermis to act as a natural biological shield that reduces pain, prevents fluid loss, and promotes re-epithelialization.
• Apply generous 50:50 white soft paraffin / liquid paraffin ointment across all raw skin and lips every 2 to 4 hours, covered by non-adherent silicone mesh dressings (such as Mepitel) or silver-impregnated nanocrystalline dressings (Acticoat) that stay in place for days without daily dressing-change trauma.
• Zero Prophylactic Systemic Antibiotics: Never give routine prophylactic intravenous antibiotics in SJS/TEN; antibiotics can trigger a second drug reaction and select for multidrug-resistant Pseudomonas or Staphylococcus aureus sepsis (sepsis is the #1 cause of death in TEN). Swab skin lesions every 48 hours and start targeted IV antibiotics only upon signs of clinical infection (sudden drop in body temperature, rising CRP/procalcitonin, or positive blood cultures).

3. The 24-Hour Ophthalmology Window to Prevent Permanent Blindness¶

Every SJS/TEN patient must be examined at the bedside by an ophthalmologist within 24 hours of admission: - Instill preservative-free lubricating ointment and preservative-free topical corticosteroid drops every 1 to 2 hours to suppress conjunctival T-cell destruction. - آبیاری ملایم نمکی روزانه و لیز میله ای شیشه ای (یا بهتر، قرار دادن زودهنگام پیوند غشای آمنیوتیک منجمد شده در کنار بالین [AMT] / حلقه پروکرا را در 72 ساعت اول از شروع علائم انجام دهید). کارآزمایی‌های بالینی نشان می‌دهند که استفاده از غشای آمنیوتیک در سطح چشم و پلک‌های داخلی در مرحله حاد از ایجاد اسکار سیمبلفارون جلوگیری می‌کند و بینایی 20/20 را حفظ می‌کند.

4. تعدیل ایمنی سیستمیک در SJS/TEN در مقابل DRESS¶

• در SJS/TEN: در حالی که ایمونوگلوبولین داخل وریدی با دوز بالا (IVIG) به تنهایی مزایای بقای محدودی در متاآنالیزهای مدرن نشان داده است، مراکز تخصصی از دوره کوتاه زودهنگام سیکلوسپورین (\(3\text{تا}5\text{mg/kg/day}\)) (که مستقیماً در سلول T-Nu-bit آزاد می‌شود) استفاده می‌کنند. یا مهارکننده‌های TNF-alpha (تزریق زیر جلدی Etanercept \(50\text{mg}\))، که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهند که در طی چند روز پس از شروع تاول، بهبودی پوست را تسریع می‌کنند و مرگ و میر را کاهش می‌دهند.
• در سندرم DRESS: برخلاف SJS/TEN، ** کورتیکواستروئیدهای سیستمیک استاندارد طلایی اجباری نجات دهنده برای سندرم DRESS هستند** (\(1\text{تا}2\text{mg/kg/day}\) پردنیزون خوراکی یا متیل پردنیزولون IV). قانون مهم لباس: استروئیدها در DRESS باید باریک شوند بسیار آهسته طی 8 تا 12+ هفته. توقف مصرف استروئیدها پس از یک انفجار استاندارد 5 روزه یا 10 روزه باعث شعله ور شدن انفجاری و اغلب کشنده هپاتیت، میوکاردیت یا فعال شدن مجدد ویروسی CMV/HHV-6 می شود.

شماره های اضطراری منطقه ای و پروتکل های آژانس¶

• ایالات متحده و کانادا:911 را شماره گیری کنید. تحت معیارهای ارجاع American Burn Association (ABA)، بیماران مبتلا به SJS/TEN که شامل \(>10\%\text{TBSA}\) یا خراش قابل توجه مخاطی/راه هوایی است، معیارهای اجباری برای انتقال فوری به ABA-Verified Regional Burn Center را دارند. واکنش های شدید دارویی را به برنامه MedWatch FDA ایالات متحده یا برنامه هوشیاری سلامتی کانادا گزارش دهید.
• بریتانیا: شماره گیری 999 (یا 112). دستورالعمل‌های انجمن متخصصان پوست بریتانیا (BAD) و NICE را برای SJS/TEN در بزرگسالان و کودکان دنبال کنید، که مراقبت فوری چند رشته‌ای ICU/مرکز سوختگی، محاسبه SCORTEN و گزارش از طریق طرح کارت زرد MHRA را الزامی می‌کند.
• **اتحادیه اروپا: ** شماره گیری 112. شبکه های مرجع اروپایی برای اختلالات پوستی نادر (ERN-Skin) و مراکز RegiSCAR مراقبت های تخصصی ICU درماتولوژی سوختگی را در سراسر کشورهای عضو اتحادیه اروپا هماهنگ می کنند.
• استرالیا و نیوزلند: 000 در استرالیا یا 111 در نیوزلند شماره گیری کنید. موارد شدید را به خدمات سوختگی بزرگسالان یا کودکان در سراسر ایالت منتقل کنید و هشدارهای دارویی دائمی را در پرونده الکترونیک سلامت ملی ثبت کنید.
• هند و آسیا-اقیانوسیه: شماره 112 در هند، 119 در ژاپن و کره جنوبی، یا 995 در سنگاپور را شماره گیری کنید. با توجه به شیوع بالای آلل های HLA-B*15:02 (کاربامازپین/فنی توئین) و HLA-B*58:01 (آلوپورینول) در جنوب و شرق آسیا، هر گونه داروی ضد تشنج یا نقرس را که در 60 روز گذشته مصرف شده است، فوراً به پزشکان اورژانس اطلاع دهید.

ببینید شماره های اضطراری برای تمام شماره های اعزام اضطراری بین المللی

سوالات متداول¶

چگونه می توانم تفاوت بین یک راش آنتی بیوتیکی خارش دار بی ضرر و سندرم استیونز-جانسون اولیه را تشخیص دهم؟¶

بثورات دارویی بی ضرر ماکولوپاپولار شامل لکه های صورتی رنگی است که با فشار دادن سفید می شوند، خفیف خارش می کنند، هرگز در لمس صدمه نمی بینند و هرگز بر دهان، چشم ها یا اندام تناسلی تأثیر نمی گذارند. سندرم استیونز-جانسون اولیه باعث می‌شود پوستی که هنگام لمس به‌طور دردناکی حساس است یا می‌سوزد، لکه‌های بنفش تیره یا به شکل هدف که با فشار دادن سفید نمی‌شوند، تب بالا و زخم‌های خام و پوسته‌دار روی لب‌ها، دهان، چشم‌ها یا اندام تناسلی شما ایجاد می‌شود. هر یک از این علائم نیاز به مراجعه فوری به اورژانس دارد.

چرا راش لاموتریژین، آلوپورینول یا باکتریم سه هفته پس از شروع مصرف قرص ها شروع شد؟¶

سندرم استیونز جانسون، نکرولیز اپیدرمی سمی و سندرم DRESS به جای حساسیت آنتی‌بادی فوری، واکنش‌های حساسیت به سلول T تاخیری نوع IV هستند. پس از اولین قرار گرفتن در معرض، 7 تا 28 روز (و 8 هفته در لباس پوشیدن) از سیستم ایمنی بدن شما طول می کشد تا سلول های T سیتوتوکسیک خاص دارو را به اندازه کافی تکثیر کند تا یک حمله قابل مشاهده به پوست و اندام های شما انجام دهد.

چرا گذاشتن باند چسب، نوار پزشکی یا برچسب نوار قلب روی فردی که دارای SJS یا TEN است خطرناک است؟¶

در SJS و TEN، لایه چسبندگی میکروسکوپی که اپیدرم بالایی را به درم زیرین نگه می‌دارد، حتی در نواحی پوست قرمزی که هنوز تاول نکرده‌اند، مرده است (یک علامت نیکولسکی مثبت). با فشار دادن یک باند چسبنده، نوار IV، یا برچسب مانیتور قلب روی آن پوست و بعداً کشیدن آن، یک ورقه کامل اپیدرم را از بدن جدا می‌کند و یک زخم باز سوختگی ایجاد می‌کند که مستعد سپسیس کشنده است.

آیا مصرف ایبوپروفن یا استامینوفن برای تب می تواند باعث سندرم استیونز جانسون شود؟¶

در حالی که نادر SJS ناشی از NSAID رخ می دهد (مخصوصاً با NSAID های اکسیکام)، اغلب مواردی که ایبوپروفن یا استامینوفن 1 یا 2 روز قبل از ظاهر شدن تاول ها مصرف می شود نشان دهنده گیج کننده است. از آنجایی که SJS/TEN با 1 تا 3 روز تب، گلودرد و بدن درد قبل از ظهور تاول ها شروع می شود، بیماران برای علائم اولیه SJS از داروهای کاهش دهنده تب استفاده می کنند. پزشکان باید 1 تا 4 هفته به عقب نگاه کنند تا داروی مقصر واقعی را پیدا کنند.

چرا بیماران SJS و TEN باید در بخش سوختگی بیمارستان تحت درمان قرار گیرند، اگر در اثر آتش سوزی نسوخته باشند؟¶

هنگامی که 10 تا 90 درصد اپیدرم بیرونی بیمار در SJS/TEN جدا می‌شود، بیمار همان عملکردهای سد پوستی قربانی سوختگی شدید را از دست می‌دهد: آنها لیترها مایع غنی از پروتئین را از طریق درم خام از دست می‌دهند، نمی‌توانند دمای مرکزی بدن را تنظیم کنند، در طول تغییرات پانسمان دچار درد شدید می‌شوند، و با خطر خاصی از سوزش مجدد خون مواجه می‌شوند.

If I survive SJS/TEN from carbamazepine or phenytoin, which other seizure medications are dangerous for me?¶

کاربامازپین، اکسکاربازپین، فنی توئین، فسفنی توئین، فنوباربیتال و پریمیدون ساختار بنزن-حلقه ای معطر دارند و لاموتریژین در خطرات واکنش پذیری سلول T عملکردی مشترک دارد. بیش از نیمی از بیمارانی که از SJS/TEN یا DRESS از یک ضد تشنج معطر رنج می‌برند، در صورت تجویز داروی دیگری در آن گروه، دچار عود شدید می‌شوند، بنابراین باید به‌طور دائم از مصرف کل کلاس معطر خودداری کنید.

راهنماهای مرتبط¶

• سوختگی شدید و گرگرفتگی شیمیایی
• واکنش های آلرژیک و آنافیلاکسی
• سپسیس و شوک سپتیک
• آسیب های چشمی و مراقبت های اورژانسی

منابع و راهنمای رسمی¶

• انجمن متخصصین پوست بریتانیا (BAD، انگلستان) و موسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE): دستورالعمل های بریتانیا برای مدیریت سندرم استیونز-جانسون / نکرولیز اپیدرم سمی در بزرگسالان و کودکان (Creamer et al. / McPherson et al., Stredified Journal of Dermatology*EN; \(2\text{mL/kg/\%TBSA}\) احیای مایع، مراقبت محافظه‌کارانه از پانسمان بیولوژیکی، و پروتکل‌های چشم پزشکی 24 ساعته).
• انجمن سوختگی آمریکا (ABA، ایالات متحده): معیارهای ارجاع مرکز سوختگی و دستورالعمل های عمل بالینی برای بیماری های پوستی لایه بردار غیرحرارتی (SJS/TEN).
• European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR Consortium) and European Academy of Dermatology and Venereology (EADV): Diagnostic Criteria and Management Guidelines for SJS/TEN, DRESS Syndrome (Kardaun RegiSCAR Score), and AGEP.
• United States Food and Drug Administration (FDA) and Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC): Pharmacogenomic Boxed Warnings and Guidelines for HLA-B*15:02, HLA-A*31:01 (Carbamazepine/Phenytoin), and HLA-B*58:01 (Allopurinol) Screening.
• American Academy of Ophthalmology (AAO, United States): Acute Ocular Management and Amniotic Membrane Transplantation in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis.