Temporal Arteritis (Giant Cell Arteritis)، جبڑے ۾ درد جڏهن چبائڻ، ۽ اوچتو بصارت جو نقصان¶

هڪ يا ٻنهي مندرن تي نئون مٿي جو سور، وارن کي ڳنڍڻ وقت چمڙيءَ جي نرمي، يا 50 سالن يا ان کان وڏي عمر جي بالغ ۾ کاڌو چباڻ دوران جبل جي ٿڪ جو درد هڪ طبي ايمرجنسي آهي جنهن کي Temporal Arteritis يا Giant Cell Arteritis (GCA)** طور سڃاتو وڃي ٿو. جڏهن هي آٽو اميون وڏي ويسل ويسڪولائٽس سوزش ڪري ٿو ۽ اکين جي شاخن کي ڦٽو ڪري ٿو ۽ نظرياتي اعصاب کي کارائڻ واري مختصر پوسٽرير سيليري شريانون، اهو هڪ اک ۾ اوچتو، بي درد، ناقابل واپسي انڌا پن جو سبب بڻائيندو آهي (Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy] [A-A-A-A-Arterior. ان کان به وڌيڪ تڪڙو، هڪ ڀيرو پهرين اک جي بصارت ختم ٿي ويندي آهي، 30 کان 50 سيڪڙو علاج نه ٿيل مريض پنهنجي ٻي (باقي) اک ۾ 24 ڪلاڪن کان 7 ڏينهن اندر مستقل طور تي انڌا ٿي ويندا آهن. جيڪڏهن توهان يا ڪنهن جي عمر 50 يا ان کان وڌيڪ آهي، نئين مندر جي سر درد جو ڪو ميلاپ پيدا ٿئي ٿو، جبڑے ۾ درد جڏهن چبائيندي، ٻه ڀيرا ڏسڻ، مختصر بصري مرڪب، يا اوچتو نظر جي نقصان، فوري طور تي پنهنجي مقامي ايمرجنسي نمبر تي فون ڪريو. ايمرجنسي نمبر. جائزو سان لاڳاپيل ويسولر ۽ نيورو-آفٿلمڪ ايمرجنسي ۾ اکين جو فالج ۽ مرڪزي ريٽينل شريان جي بندش, اوچتو بصارت جو نقصان، ريٽينل لاتعلقي، ۽ زاويه بند ڪرڻ وارو گلوڪوما، ۽ فالج جي سڃاڻپ ۽ هنگامي جواب.

ھاڻي ھي ڪر¶

1. پنهنجي مقامي ايمرجنسي نمبر تي ڪال ڪريو يا فوري طور تي اسپتال جي ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ ڏانهن وڃو (آمريڪا ۽ ڪئناڊا ۾ 911، يورپي يونين ۾ 112، برطانيه ۾ 999) جيڪڏهن 50 سالن يا ان کان وڏي عمر جي بالغ کي ڪنهن به بصري تبديلي (ڌنڌلي، ڳاڙهو پردو، چاڪليٽ دھند، مختصر، 5 منٽ يا نئين سر درد سان ٻه ڀيرا ڳاڙهو، يا ٻه منٽ درد) جڏهن چبائڻ يا سر جي درد. ڪڏهن به انتظار نه ڪريو هڪ ٻاهرئين مريضن جي آپٽميٽرسٽ، ڏندن جي ڊاڪٽر، يا ايندڙ هفتي پرائمري سنڀال جي ملاقات جو.
2. هڪ وقت ۾ هڪ اک کي پنهنجي هٿ جي کجيءَ سان ڍڪڻ سان هر هڪ اک کي الڳ الڳ جانچيو. مريض اڪثر اهو نه ٿا سمجهن ته هڪ اک اڌ يا پوري نظر وڃائي چڪي آهي جيستائين اهي پنهنجي سٺي اک کي ڍڪي نه ڇڏيندا آهن. لکو صحيح ڪلاڪ ۽ منٽ ڪنهن به بصري ڊمنگ، ڇانو، يا ٻٽي ويزن شروع ٿي.
3. اسڪرين لاءِ فوري طور تي ”فائيو ڪرنل ۽ سسٽميڪي ريڊ فليگ آف دي گائنٽ سيل آرٽرائٽس“:
4. جڙ يا زبان جو کلڻ: ڇا 60 کان 90 سيڪنڊن تائين چٻاڙيندڙ کاڌو (جهڙوڪ گوشت يا ماني) چبائڻ کان پوءِ توهان جو جبڙو، ڳل يا زبان درد، درد يا ٿڪ محسوس ڪرڻ شروع ڪري، توهان کي روڪڻ ۽ آرام ڪرڻ تي مجبور ڪري ٿي؟
5. Scalp tenderness: ڇا توهان جي وارن کي برش ڪرڻ، چشمي يا ٽوپي پائڻ، يا پنهنجي مٿي کي تکيا تي آرام ڪرڻ سان توهان جي مندر يا تاج ۾ زخم يا زخم محسوس ٿئي ٿو؟
6. غير معمولي سطحي عارضي شريان: ڇا شريان صرف توهان جي ڪن جي سامهون ۽ توهان جي مندر سان گڏ نمايان يا بيٺو نظر اچي ٿي، نرم لمس سان نرم يا ڪنڊ وانگر محسوس ٿئي ٿي، يا عام نبض جي کوٽ آهي؟
7. Transient visual warning signs: ڇا توهان کي گذريل ڪيترن ئي ڏينهن ۾ هڪ اک ۾ گري آئوٽ يا بليڪ آئوٽ (اماروسس فوگڪس) يا ڊبل ويزن (ڊپلوپيا) جي مختصر قسطون 2 کان 15 منٽن جون مختصر قسطون آهن؟
8. Polymyalgia Rheumatica (PMR) ۽ سسٽماتي سوزش: ڇا توهان کي صبح جو سخت سختي ۽ درد ٻنهي ڪلهن، ڳچيءَ ۽ هڏن ۾ 45 منٽن کان وڌيڪ عرصي تائين، اڻڄاتل گهٽ درجي جي بخار، رات جو پسڻ، يا غير ارادي وزن ۾ گهٽتائي آهي؟
9. ** پهچڻ تي فوري طور تي ايمرجنسي روم جي ٽريج نرس ۽ طبيب کي ٻڌايو: ”اسان کي Giant Cell Arteritis (Temporal Arteritis) تي شڪ آهي ۽ بصارت جي حفاظت لاءِ اسٽيٽ هاءِ ڊوز corticosteroids جي فوري تشخيص جي ضرورت آهي. ڏندن يا TMJ جي مسئلي جي طور تي غلط تشخيص.
10. ** اصرار ڪيو ته corticosteroid علاج ۾ دير نه ڪئي وئي آهي جڏهن ته عارضي شريان جي بايوپسي يا الٽراسائونڊ اپائنٽمينٽ جي انتظار ۾. ** آمريڪي ڪاليج آف رميٽولوجي (ACR)، يورپي (EULAR)، ۽ برطانوي (BSR) جي هدايتن جي تحت، اعلي دوز اندران يا زباني corticosteroids کي فوري طور تي ڏنو وڃي ** فوري طور تي؛ اسٽيرائڊس شروع ٿيڻ کان پوءِ به بايوپسي 10 کان 14 ڏينهن تائين تشخيصي رهي ٿي، جڏهن ته اسٽيرائڊس کان سواءِ بايوپسي لاءِ 24 ڪلاڪ انتظار ڪرڻ باقي اکين کي هميشه لاءِ انڌو ڪري سگهي ٿو.
11. اسپتال پهچڻ کان اڳ بلڊ پريشر جون اضافي گوليون يا واسوڊيليٽر نه وٺو. بلڊ پريشر کي گهٽ ڪرڻ سان پرفيوشن پريشر گهٽجي ٿو اڳ ۾ ئي تنگ ٿيل مختصر پوسٽريئر سيلري شريانن ۾ جيڪو آپٽڪ اعصاب جي سر کي کارائيندو آهي ۽ مڪمل آپٽڪ نروس انفرڪشن کي تيز ڪري سگهي ٿو.

فيصلي جو وڻ: مشڪوڪ Giant Cell Arteritis ۾ ٽريج ۽ اسٽيرائڊ تڪڙي¶

flowchart TD
    Start["بالغن جي عمر >= 50 سال نئين سر درد، چمڙي جي سور، جبڑے درد، PMR، يا بصري تبديلي سان"] --> VisionCheck{"ڇا ڪنهن به بصري علامات موجود آهن؟ (مستقل بليڪ آئوٽ، اونچائي وارو پاڇو، چاڪليٽ فوگ، مختصر 5-منٽ ڊمنگ / اموروسس فوگڪس، يا ڊبل ويزن)"}

    VisionCheck -->|"ھائو: بصري نقصان، عارضي ڊمنگ، يا ڊپلوميا موجود"| VisualEmergency["OPHTHALMIC VASCULITIS EMERGENCY (سيڪنڊ آئي) 2. انتظاميه Stat High-dose IV Methylprednisolone (500 کان 1,000 mg IV/day x 3 ڏينهن) فوري طور تي بايوپسي کان اڳ. 3. اسٽيٽ ESR، CRP، ۽ CBC (Platelets) ٺاھيو IV جي جڳھ تي."]

    VisionCheck -->|"NO بصري علامتون اڃا تائين"| JawIschemiaCheck{"ڇا جبڑے جي ڪلاڊيڪيشن، زبان جي بندش، يا لمب / ڪرانيل اسڪيميا موجود آهي؟"}

    JawIschemiaCheck -->|"ها: چباڻ وقت جبل/زبان جو درد"| HighRiskCranial["هاءِ-رِسڪ ڪرينيل GCA: 1. ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ جي تشخيص اڄ. 2. ھاء ڊوز Oral Prednisone (60 mg/day، or 1 mg/kg/day) يا IV Methylprednisolone فوري طور تي شروع ڪريو. 3. 7 ڏينهن اندر ارجنٽ فاسٽ ٽريڪ Temporal Artery Ultrasound + Biopsy."]

    JawIschemiaCheck -->|"NO Jaw Claudication"| ClassicCranialCheck{"نئون مقامي مندر / occipital سر درد، ڳچيء جي نرمي، ٿلهي / پلس بيس عارضي شريان، يا PMR ڪلهي / هپ جي سختي + بلند ESR / CRP؟"}

    ClassicCranialCheck -->|"ھائو: فعال غير پيچيده ڪرنل يا وڏي ويسل GCA"| StandardGCA["activive Cranial GCA بغير اسڪيميا: 1. ھاء ڊوز Oral Prednisone (40 کان 60 mg/day) فوري طور تي اڄ ئي شروع ڪريو (ڪڏھن به بايوپسي جو انتظار نه ڪريو). 2. وقتي ۽ محوري شريان الٽراسائونڊ شيڊول ("Halo Sign") ۽/يا Temporal Artery Biopsy 7 کان 14 ڏينهن اندر. 3. Tocilizumab steroid-sparing therapy تي غور ڪريو."]

    VisualEmergency --> BiopsyFollow["اسٽيرائڊس شروع ٿيڻ کان پوءِ تشخيصي تصديق: 10 کان 14 ڏينهن اندر عارضي/محوري رنگ جي ڊاپلر الٽراسائونڊ + ٽيمپورل آرٽري بايپسي (گهٽ ۾ گهٽ 1.5 کان 2.0 سينٽي ميٽر پوسٽ فيڪسيشن ڊگھائي) انجام ڏيو."]

پيٿوفزيولوجي: ڪيئن آٽو ميمون گرينولووميٽوس ويسولائٽس اکين کي انڌو ڪري ٿو¶

ڇو Giant Cell Arteritis 50 سالن کان پوءِ وچولي ۽ وڏي لچڪدار شريانين کي نشانو بڻائيندي آهي¶

Giant Cell Arteritis (GCA)، تاريخي طور تي Temporal Arteritis يا Horton Disease سڏيو ويندو آهي، مغربي ملڪن ۾ بالغن ۾ سڀ کان وڌيڪ عام بنيادي سسٽماتي ويسڪولائٽس آهي، جيڪو واقع ٿئي ٿو ** خاص طور تي 50 سالن ۽ ان کان وڌيڪ عمر وارن ماڻهن ۾ ** (جنهن جي چوٽي جي واقعن سان اڪثر متاثر ٿينديون آهن 80 کان 7 سالن جي عورتن جي وچ ۾. مرد).

ننڍي ويسل ويسڪولائٽس جي برعڪس، GCA ۾ مدافعتي حملو ** وچولي ۽ وڏي سائيز جي شريانن کي نشانو بڻائيندو آهي جن ۾ اندروني لچڪدار لامينا هوندا آهن، خاص طور تي ** خارجي ۽ اندروني ڪاروٽيڊ شريانن جون اضافي شاخون**، ورٽيبرل شريانون، سبيڪليائيريا يا سبيڪليائيريا ۽ aorta: 1. ** ايڊونٽيٽيا ۾ ڊينڊريٽڪ سيل ايڪٽيويشن:** شريان جي ڀت ۾ عمر سان لاڳاپيل تبديليون ۽ اڻڄاتل ماحولياتي ٽريگرز ٽول جهڙو ريڪٽرز ذريعي شريان جي ٻاهرئين پرت (ايڊونٽيٽيا) ۾ رهندڙ ويسڪولر ڊينڊريٽڪ سيلز کي چالو ڪن ٿا. 2. **CD4+ T-Cell Recruitment (Th1 and Th17 Pathways): ** چالو ٿيل ڊينڊريٽڪ سيلز CD4+ مددگار T-lymphocytes کي vasa vasorum (The small nutrient blood vessels of artery wall کي کارائڻ) ذريعي ڀرتي ڪن ٿا. اهي ٽي سيلز ٻن الڳ سوزش واري هٿن ۾ فرق ڪن ٿا: - The Th17/Interleukin-6 (IL-6) بازو: ايڪيوٽ فيز پروٽينس (سي-ري ايڪٽو پروٽين، فائبرنوجن، سيرم امائلائيڊ اي) جي سسٽماتي جگر جي پيداوار کي هلائي ٿو، تيز بخار، رات جو پسڻ، رد عمل واري اعلي پليٽليٽ ڳڻپ، ۽ پوليمالجيا ريميٽيڪا؛ هي بازو corticosteroids ۽ IL-6 ريسيپٽر بلاڪڊ (tocilizumab) ڏانهن انتهائي حساس آهي. - The Th1/Interferon-gamma (IFN-\(\gamma\)) بازو: ميڪروفيج فيوزن کي ملٽي نيوڪليٽڊ گائنٽ سيلز ۾ هلائي ٿو جيڪي اندروني لچڪدار لامينا کي الڳ ڪري چيڀاٽي ٿو ۽ پليٽليٽ مان نڪتل گروٿ فيڪٽر (PDGF) ۽ ويسڪولر اينڊوٿيليل گروٿ فيڪٽر (VEGF) کي آزاد ڪري ٿو. 3. Concentric Intimal Hyperplasia (Luminal Occlusion): PDGF ۽ VEGF جي جواب ۾، myofibroblasts اندر جي طرف لڏپلاڻ ڪري ٿو ۽ تيزيءَ سان شريان جي اندرين استر (انٽيما) اندر وڌي ٿو. شريان جي ديوار اندران سُلندي آهي جيستائين مرڪزي رت جي وهڪري کي پن هول تائين تنگ نه ڪيو وڃي يا مڪمل طور تي ٿرومبس (لمينل اوڪلوزيشن)، آڪسيجن جي هيٺان وهڪري جي عضون کي بکيو ڇڏي.

GCA ۾ ڪهڙن مخصوص اکين جون شريانون بند ٿيل آهن؟¶

جڏهن GCA مدار جي ويسڪولر سپلاءِ تي حملو ڪري ٿو، اهو Short Posterior Ciliary Arteries (SPCAs) لاءِ هڪ حيرت انگيز جسماني اڳڪٿي ڏيکاري ٿو، جنهن کانپوءِ Central Retinal Artery (CRA) ۽ Ophthalmic Artery: - 80 کان 85 سيڪڙو GCA نظر جو نقصان: Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (A-AION). ننڍي پوئين حصي جون دليون ٺھين ٿيون سرڪل آف زين هالر جيڪو Prelaminar ۽ Laminar Optic Nerve Head ۽ Choroid کي فراهم ڪري ٿو. جڏهن GCA مختصر پوسٽريئر سليري شريان کي شامل ڪري ٿو، آپٽڪ اعصاب سر هڪ وڏي، مڪمل انفڪشن جو شڪار ٿئي ٿو. فنڊو اسڪوپڪ امتحان ۾، آپٽڪ ڊسڪ صرف گلابي جي بجاءِ ** سُويل ۽ ”چالڪي اڇو“ (پيلڊ ڊسڪ ايڊيما)** ڏسڻ ۾ اچي ٿي، ڇاڪاڻ ته ڪيپيلري بيڊ ۾ رت صفر رهي ٿو. - 10 کان 15 سيڪڙو GCA نظر جي نقصان: Arteritic Central Retinal Artery Occlusion (A-CRAO). اڪثر ڪري هڪ ئي وقت پوئين سليري اوڪلوشن سان ٿئي ٿو، هڪ کير-ريڊ اسپاٽ پلس choroidal نان پرفيوشن سان هڪ کير سفيد انفرڪٽڊ ريٽينا پيدا ڪري ٿو. - 5 سيڪڙو GCA بصارت جو نقصان: Arteritic Posterior Ischemic Optic Neuropathy (A-PION) يا Cilioretinal Artery Occlusion. A-PION ۾، انفرڪشن اکين جي بال جي پويان ريٽروبلبر آپٽڪ نرو ۾ ٿئي ٿو، ان ڪري آپٽڪ ڊسڪ مڪمل انڌائي ۽ سخت بي دردي جي باوجود پهرين ڏينهن تي نارمل نظر اچي ٿو. گنن شاگرد)**، 4 کان 6 هفتن کان پوءِ پيلا ۽ ايٽروفيڪ ٿيڻ.

ڇو ته عارضي ڊبل ويزن (ڊپلوپيا) ۽ اماروسس فوگڪس 24-ڪلاڪ ڳڻپ ڊيڄاريندڙ آهن¶

30 کان 40 سيڪڙو تائين مريض جيڪي مستقل طور تي انڌا ٿي وڃن ٿا Giant Cell Arteritis کان 1 کان 7 ڏينهن اڳ وارننگ جي علامتن جو تجربو ڪيو انهن جي مستقل بليڪ آئوٽ کان ** جن کي ياد ڪيو ويو يا برطرف ڪيو ويو: 1. Transient Monocular Vision Loss (Amaurosis Fugax in GCA): برعڪس ايمبولڪ اماروسس فوگڪس (جتي ڪوليسٽرول ڪرسٽل هڪ برتن کي 5 منٽن لاءِ پلگ ڪري ٿو)، GCA ۾ عارضي ڊمنگ يا پيچي گري آئوٽ ٿئي ٿو ڇاڪاڻ ته رت جي دٻاءَ کي مختصر طور تي ساڄي پاسي کان تنگ ڪيو ويو آهي. ischemic حد جي ڪناري. بس ڪرسي تان اٿڻ، مٿي جھڪڻ، يا عام رات جو بلڊ پريشر جو تجربو ڪرڻ سان 5 کان 20 منٽن تائين آپٽڪ نروس پرفيوشن حد کان ھيٺ ٿي ويندو آھي. 2. Transient or Persistent Diplopia (ڊبل ويزن، موجود GCA جي 10 کان 15 سيڪڙو ۾): ** Extraocular عضلتون جيڪي اکين جي بالن کي منتقل ڪن ٿا (۽ ڪنيئل اعصاب III، IV، ۽ VI جيڪي انهن کي ڪنٽرول ڪن ٿا) اکين جي شريان جي عضلاتي شاخن کي کارايو وڃي ٿو. جڏهن GCA انهن عضلاتي شريانن کي تنگ ڪري ٿو، هڪ يا وڌيڪ اکين جا عضوا اسڪيمڪ بڻجي ويندا آهن، اوچتو افقي يا عمودي ** ڊبل ويزن ** جو سبب بڻجندا آهن جيڪي اڪثر ڏينهن ۾ ڦيرڦار ڪندا آهن. 50 سالن يا ان کان وڏي عمر جي ڪنهن به مريض ۾، نئون ڊبل وژن Giant Cell Arteritis آهي جيستائين ٻي صورت ۾ ثابت نه ٿئي ۽ اڪثر ڪري پوري بصري اعصاب جي انڌائي کان اڳ ۾ صرف 24 کان 72 ڪلاڪن تائين.

Temporal Arteritis جي ظاهر ڪيل ڪلينڪل پيشين کي سڃاڻڻ¶

ڇاڪاڻ ته Giant Cell Arteritis بيروني ڪيروٽيڊ، اندروني ڪيروٽيڊ، ورٽيبرل ۽ آرٽيڪ آرڪس جي ڪيترن ئي شاخن کي سوز ڪري ٿو، مريض باقاعده اکين جي ڊاڪٽرن جي ڀيٽ ۾ ** ڏندن جي ڊاڪٽرن، ڪن-نڪ-۽-گلا جي ڪلينڪ، نيورولوجسٽ، يا عام عملي ** کي پيش ڪن ٿا. انهن کلاسي نموني کي سڃاڻڻ سان نظر ۽ زندگي بچائي ٿي:

1. ڏندن جو ۽ TMJ مِمِڪ: جبڑے جي ڪلاشن، زبان جي کلڻ، ۽ ڏند جو درد¶

جَو ڪلاڊيڪيشن تقريبن 45 کان 50 سيڪڙو مريضن ۾ GCA ۾ موجود آهي ۽ سڀ کان وڌيڪ مثبت امڪاني تناسب (سڀ کان وڌيڪ تشخيصي خاصيت) آهي ڪنهن به ڪلينڪل علامتي مثبت عارضي شريان جي بايپسي جي اڳڪٿي ڪرڻ لاءِ: - Anatomical Cause: inflammatory narrowing of the maxillary artery, facial artery, and deep temporal arteries (external carotid artery جون شاخون) جيڪي Masseter, temporalis, and pterygoid عضلات کي رت جي فراهمي ڪن ٿيون**. - جي سي اي جو ڪلاڊيڪيشن کي TMJ جي خرابي يا ڏندن جي ڦڦڙن کان ڪيئن فرق ڪجي:

2. ڊرماتولوجي ڊيڄاريندڙ: اسڪالپ جي نرمي ۽ اسڪالپ نڪروسس¶

• Scalp Tenderness: ڇاڪاڻ ته Sperficial temporal, posterior auricular, and occipital arteries ڳچيءَ جي گلي ۽ چمڙيءَ واري پرت کي سپلائي ڪن ٿيون، اسڪيميا (Scalp Skin) صرف وارن ۾ ڪنگھي ھلائڻ، مٿي کي تکيا تي آرام ڪرڻ، يا ريڊنگ گلاسز پائڻ سان ڏکوئيندڙ محسوس ٿئي ٿو.
• Scalp Necrosis: سخت علاج نه ٿيل GCA ۾، ٻنهي سطحي وقتي ۽ اوسيپيٽل شريانن جي مڪمل بندش سبب چمڙي جي مندرن يا مٿي جي چوٽيءَ تي چمڙي جا داغ پيلا، ڦاٿل ۽ السرٽ ٿي ڪارا اسڪر (Scalp necrosis) ۾ تبديل ٿي ويندا آهن، اڪثر ڪري غلطيءَ سان ان کي چمڙي جو ڪينسر چئبو آهي. ڇاڪاڻ ته اسڪالپ نيروسس انتهائي پين-ڪرينيل اسڪيميا جي نشاندهي ڪري ٿو، اسڪالپ جي نڪروسس سان مريضن ۾ ** 60 سيڪڙو کان وڌيڪ هڪجهڙائي ناقابل واپسي انڌاپن جي شرح آهي.

3. ”جائنٽ سيل“ گائنٽ سيل ارٽرائٽس (20 سيڪڙو نابينيءَ جا ڪيس صفر سر درد آهن)¶

ايمرجنسي دوائن ۾ هڪ نازڪ پيچرو اهو فرض ڪري رهيو آهي ته هڪ مريض بغير سر درد جي عارضي آرٽائٽس نه ٿي سگھي. ڪلينڪل سيريز ظاھر ڪري ٿو ته ** تقريبن 20 سيڪڙو مريض بايوپسي سان ثابت ٿيل Giant Cell Arteritis سان جيڪي اوچتو انڌا پن جو شڪار ٿين ٿا "Occult GCA"**: اھي ھڪڙي اکين ۾ اوچتو بي درد نظر جي نقصان سان پيش ڪن ٿا ۽ ** صفر سر درد، صفر اسڪالپ جي نرمي، ۽ ھڪڙو معمولي احساس، صرف صبح جو عارضي نظام ** سان گڏ صبح جو. ڪلهي جي سختي، ٿڪڻ، وزن گھٽائڻ، يا رت جي ٽيسٽن تي ESR/CRP بلند ٿيل). تنهن ڪري، هر هڪ مريض جنهن جي عمر 50 يا ان کان وڌيڪ آهي، جيڪو ايڪٽ انٽيريئر اسڪيمڪ آپٽڪ نيوروپيپي (AION) يا سينٽرل ريٽينل آرٽري اوڪلوزيشن (CRAO) سان گڏ هجي، لازمي طور تي ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ ۾ ٺاهيل اسٽيٽ ESR، CRP، ۽ مڪمل بلڊ ڳڻپ (پليٽليٽ) ليبارٽريون هجن.

4. Polymyalgia Rheumatica (PMR) اوورليپ (GCA مريضن جو 50٪)¶

Polymyalgia Rheumatica (PMR) ۽ Giant Cell Arteritis ساڳيا امونولوجيڪل اسپيڪٽرم سان لاڳاپيل حالتون آهن: - ** 40 کان 50 سيڪڙو مريضن جي جن جي تشخيص Giant Cell Arteritis** سان ٿئي ٿي انهن ۾ PMR جون علامتون گڏ ٿين ٿيون. - 15 کان 20 سيڪڙو مريض ابتدائي طور تي الڳ ٿيل PMR سان تشخيص ڪيا ويا (جيڪي صبح جو گھٽ دوز prednisone، \(10\text{ to }15\text{ mg/day}\) وٺن ٿا، درد لاءِ، سخت ڪلهن، ڳچيءَ ۽ هپ جي ڳچيءَ لاءِ صبح جو) بعد ۾ مڪمل ڦوٽو گيانٽ سيل ارٽرائٽس پيدا ٿئي ٿو. - PMR مريضن لاءِ نازڪ خبرداري: پريڊنيسون جو گھٽ دوز (\(10\text{ to }20\text{ mg}\) روزانه) PMR ۾ ڪلهن جي سختي جو علاج ڪري ٿو پر اهو ايترو مضبوط ناهي ته انڌا ٿيڻ کي Giant Cell Arteritis کان روڪي سگهي. PMR سان ڪو به مريض جيڪو نئون سر درد، ڳچيء جي نرمي، جبڑے ۾ درد جڏهن چيوائيندي، يا بصري بلرنگ پيدا ٿئي ٿي، فوري طور تي ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ ڏانهن وڃڻ گهرجي ته جيئن تيز دوز GCA اسٽيرائڊ علاج (\(60\text{ mg}\) زباني يا \(1,000\text{ mg}\) IV).

5. وڏي ويسل GCA، Subclavian Steal، ۽ Brainstem Stroke¶

30 کان 80 سيڪڙو GCA مريضن ۾ PET-CT يا CT اينجيوگرافي سان تصويرن ۾، گرينولوميٽس ويسڪولائٽس مندرن کان ٻاهر ** aorta، subclavian، axillary، ۽ vertebral arteries** ۾ پکڙيل آهي: - ** بازو ڪلاڊيڪيشن ۽ غير برابر بلڊ پريشر:** ذيلي ڪلوين ۽ محوري شريانن جي تنگ ٿيڻ سبب هٿ جي تڪليف ٿئي ٿي جڏهن شيون مٿي کڻڻ، ٿڌي هٿ، غير حاضر ريڊيل پلس، ۽ سسٽولڪ بلڊ پريشر جو فرق \(>10\text{ to }15\g\)Hs ساڄي ۽ کاٻي بازو جي وچ ۾. - Vertebrobasilar Brainstem and Cerebellar Strokes: atherosclerosis (جيڪا intracranial arteries تي اثرانداز ٿئي ٿي) جي برعڪس، GCA مضبوطيءَ سان extracranial vertebral arteries کي نشانو بڻائيندي آهي جيئن اهي ڊورا ميٽر کي ڇهڻ کان اڳ ڳچيءَ مان چڙهن ٿيون. GCA مريضن جو 4 کان 7 سيڪڙو تائين شديد اسڪيمڪ اسٽروڪ جو شڪار ٿين ٿا، اڪثر عام طور تي ورٽيبروباسيلر علائقي ۾ (اوچتو ورٽيگو، بيلنس/اٽڪسيا جي خرابي، ڳرندڙ تقرير، dysphagia، يا ٻه طرفي occipital blindness). - ** Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection:** GCA جي مريضن ۾ 17-گنا وڌيڪ واقعا thoracic aortic Aneurysm ۽ aortic dissection عمر سان ملندڙ ساٿين جي مقابلي ۾، بيس لائين ۽ دوري واري ايورٽڪ اميجنگ جي ضرورت آهي.

اسپتال ۾ ايمرجنسي رت جا امتحان ۽ تشخيصي تصوير¶

1. ٽي لازمي اسٽيٽ بلڊ ٽيسٽ: ESR، CRP، ۽ پليٽليٽ¶

ميٿيلپريڊنيسولون لاءِ انٽروينوس لائين لڳائڻ کان اڳ يا، ايمرجنسي ڊاڪٽر ٽي تيز رت جا ٽيسٽ ڪڍندا آهن: 1. C-Reactive پروٽين (CRP): سڀ کان وڌيڪ حساس ايڪيوٽ فيز مارڪر (بلند ٿيل \(>5\text{ کان }10\text{ mg/L}\) ۾ 95 کان 98 سيڪڙو غير علاج ٿيل GCA ۾). ESR جي برعڪس، سي آر پي انميا يا ڳاڙهي رت جي سيل جي شڪل سان بگڙيل نه آهي ۽ اڀري ۽ تيزيء سان گر ٿي سوزش واري سرگرمي سان. 2. Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR/Westergren Sedimentation Rate): GCA ۾ خاص طور تي نمايان طور تي بلند (اڪثر \(>50\text{ کان }100+\text{ mm/hour}\)) - *ڪيئن حساب ڪجي عام عمر سان ترتيب ڏنل ESR جي مٿئين حد: * مردن لاءِ، \(\text{Max Normal ESR} = \text{عمر} \div 2\). عورتن لاءِ، \(\text{Max Normal ESR} = (\text{Age} + 10) \div 2\). (مثال طور، 70 سالن جي عورت ۾، ESR \(40\text{ mm/hr}\) تائين عام ٿي سگهي ٿو؛ GCA ۾ اهو عام طور تي \(60\text{ to }120\text{ mm/hr}\) آهي). 3. **مکمل رت جي ڳڻپ (CBC) خاص طور تي پليٽليٽس (Reactive Thrombocytosis): ** اعلي Interleukin-6 سطحن جي ذريعي هلائيندڙ، رد عمل thrombocytosis (platelet ڳڻپ \(>400,000/\mu\text{L}\)) موجود آهي 50 سيڪڙو کان وڌيڪ ۽ GCA جي مخصوص ڪيسن ۾ اڳي يا عارضي طور تي وڌيڪ فعال آهي. صرف ESR جي ڀيٽ ۾ شريان جي بايوپسي، نارمو سائيٽڪ دائمي سوزش جي خون جي گھٽتائي سان گڏ.

2. فاسٽ ٽريڪ ويسڪولر الٽراسائونڊ ("هيلو سائن") بمقابله عارضي شريان بايپسي¶

هڪ دفعو مريض جي نظر کي بچائڻ لاءِ ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ ۾ اعليٰ دوز corticosteroids شروع ڪيا ويا آهن، رميٽولوجي، اکين جي بيمارين، ۽ ويسولر سرجري ٽيمون ٻن مڪمل طريقن سان تشخيص جي تصديق ڪن ٿيون:

• ** وقتي ۽ محوري شريانن جو رنگ ڊاپلر الٽراسائونڊ (EULAR ھدايتن ۾ فرسٽ لائن):**
• هڪ اعلي فريڪوئنسي ويسولر الٽراسائونڊ پروب جاچ ڪري ٿو ٻه طرفي سطحي عارضي شريان (عام ٽرن، فرنٽل، ۽ پاريٽيل شاخون) ۽ ٻه طرفي محوري شريانون.
• "هالو نشاني": شريان جي ڀت جي اندر سوزش واري ورم هڪ اونداهي، غير دٻائڻ واري hypoechoic رِنگ ("هالو") رنگ جي ڊاپلر بلڊ فلو ليمن جي چوڌاري ظاهر ٿئي ٿو.
• الٽراسائونڊ لاءِ ٽائمنگ ونڊو: بائيوپسي جي تبديلين جي برعڪس (جيڪا 2 هفتا آخري آهي)، الٽراسائونڊ هيلو سائن تيزيءَ سان سُڪڻ شروع ٿئي ٿو هڪ ڀيرو هاءِ ڊوز IV اسٽيرائڊ شروع ٿئي ٿو ۽ ** اسٽيرائڊ تھراپي جي 3 کان 7 ڏينهن کان پوءِ غائب ٿي سگھي ٿو**. تنهن ڪري، تيز-ٽريڪ ويسولر الٽراسائونڊ مثالي طور تي شروع ٿيڻ واري اسٽوڊيوز جي **24 کان 72 ڪلاڪن جي اندر انجام ڏيڻ گهرجي.
• Temporal Artery Biopsy (TAB, Gold Standard Histopathology):
• مقامي لڊوڪين اينسٿيزيا جي تحت هڪ ٻاهرئين مريض معمولي جراحي طريقي جي طور تي پرفارم ڪيو ويو، علامتي پاسي تي سطحي عارضي شريان جي هڪ حصي کي حاصل ڪرڻ.
• بائيوپسي جي نموني جي ڊگھائي ڇو (\(\ge 1.5\text{ to }2.0\text{ cm}\)) معاملن ("Skip Lesions"): Giant Cell Arteritis ۾ شريان کي ڦاٿل حصن ("Skip lesions") ۾ سوزش ٿيندي آهي، مطلب ته 5 millimeters of the 5 millimeters will be inflames the artery in pachy segments ("Skip lesions")، مطلب ته 5 millimeters of 5 millimeters the sight nugrameters to next 5 millimeters. سوزش. غلط-ناڪاري بايپسي کي روڪڻ لاءِ هڪ صاف خال کي نموني ڏيڻ کان، سرجن هڪ **غير مقرر ٿيل شريان واري حصي کي گھٽ ۾ گھٽ 2.0 کان 2.5 سينٽي ميٽرن (گهٽ ۾ گهٽ 1.5 کان 2.0 سينٽي ميٽر پوسٽ فارملين فيڪسيشن جي ماپ) ** ۽ ڪيترن ئي سيريل ڪراس سيڪشن کي جانچيندا آهن.
• بائيوپسي لاءِ ٽائمنگ ونڊو: گرينولوميٽس انفلٽريٽس، وڏين سيلز، ۽ اندروني لچڪدار ليمينا جا ٽڪرا واضح طور تي خوردبيني جي هيٺان ** گھٽ ۾ گھٽ 10 کان 14 ڏينهن تائين (۽ اڪثر 4 هفتن تائين) شروع ڪرڻ کان پوءِ هاء ڊوز corticosteroids** تائين. بائيپسي سلاٽ جو انتظار ڪرڻ لاءِ اسٽيرائڊ شروع ڪرڻ ۾ ڪڏهن به دير نه ڪريو.

ثبوت جي بنياد تي اسپتال corticosteroid ۽ حياتياتي علاج پروٽوڪول¶

موجوده بين الاقوامي ھدايتون آمريڪن ڪاليج آف ريميٽولوجي (ACR)، يورپين الائنس آف ايسوسيئشنز فار ريميٽالوجي (EULAR)، ۽ برٽش سوسائٽي فار ريميٽالوجي (BSR) ابتدائي ايمرجنسي علاج کي ورهائي ٿو ته ڇا بصري يا ڪرينيل اسڪيميا موجود آهي:

علائقائي ايمرجنسي نمبر ۽ ايجنسي پروٽوڪول¶

• آمريڪا ۽ ڪئناڊا: ڊائل ڪريو 911 شديد بصري نقصان لاءِ يا سڌو وڃو ويجھي اسپتال جي ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ ۾ فالج ۽ اکين جي بيمارين جي ڪوريج سان. پيروي ڪريو آمريڪن ڪاليج آف ريميٽولوجي (ACR) / ويسڪولائٽس فائونڊيشن ۽ آمريڪن اڪيڊمي آف آپٿلمولوجي (AAO) ھدايتون جيڪي فوري طور تي تجرباتي IV ميٿيلپريڊنيسولون کي لازمي طور تي عارضي شريان جي بايپسي کان اڳ.
• United Kingdom: ڊائل ڪريو 999 (يا 112) يا ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ / NHS ارجنٽ آئي ڪيئر / فاسٽ ٽريڪ GCA ڪلينڪ فوري طور تي حاضر ٿيو. NICE ۽ برٽش سوسائٽي فار ريميٽالوجي (BSR) فاسٽ ٽريڪ GCA رستا تحت، بصري علامتن سان مريضن کي A&E ۾ فوري طور تي IV ميٿيلپريڊنيسولون ملي ٿي ۽ 24 ڪلاڪن اندر رميوٽالوجي/آفٿامولوجي جو فوري جائزو ورتو وڃي ٿو.
• يورپي يونين: ڊائل 112. EULAR (يورپين الائنس آف ايسوسيئشنز فار ريميٽالوجي) ھدايتون سفارش ڪن ٿيون ته فوري طور تي اعليٰ دوز گلوڪوڪوٽيڪوڊ انيشيئشن ۽ فاسٽ ٽريڪ 72 ڪلاڪن اندر اسپيشل ويسڪولر سينٽرن تي عارضي/ محوري شريان جو الٽراسائونڊ.
• آسٽريليا ۽ نيوزيلينڊ: ڊائل ڪريو 000 آسٽريليا ۾ يا 111 نيوزيلينڊ ۾. آسٽريليا ۽ نيوزي لينڊ ايسوسيئيشن آف نيورولوجسٽس (ANZAN) ۽ RANZCO (رائل آسٽريلين اينڊ نيوزيلينڊ ڪاليج آف اوٿٿلمولوجسٽس) ايمرجنسي A-AION پروٽوڪول تي عمل ڪريو.
• انڊيا ۽ ايشيا-پئسفڪ: ڊائل ڪريو 112 انڊيا ۾، 119 جاپان ۽ ڏکڻ ڪوريا ۾، يا 995 سنگاپور ۾. جڏهن ته GCA اتر يورپي آبادي جي ڀيٽ ۾ ايشيائي آبادي ۾ گهٽ بيس لائين واقعا آهن، اهو اڃا تائين 50 کان مٿي بالغن ۾ باقاعده ٿئي ٿو ۽ اڪثر ياد ڪيو وڃي ٿو يا دير سان. واضح طور تي درخواست ڪريو ** اسٽيٽ ESR، CRP، ۽ اعلي دوز IV اسٽيرائڊ تشخيص ** ڪنهن به وڏي عمر جي بالغ لاء نئين سر درد، جبڑے جي ڀڃڪڙي، ۽ بصري نقصان سان.

ڏسو ايمرجنسي نمبر سڀني بين الاقوامي ترسيل نمبرن لاءِ.

اڪثر پڇيا ويا سوال¶

ڇا 50 سالن کان گهٽ عمر وارو ماڻهو عارضي آرٽائٽس (Giant Cell Arteritis) حاصل ڪري سگھي ٿو؟¶

سچي بايوپسي ثابت ٿيل Giant Cell Arteritis لڳ ڀڳ خاص طور تي 50 سالن ۽ ان کان وڏي عمر جي بالغن ۾ ٿئي ٿي، 80 سيڪڙو کان وڌيڪ مريض 65 سالن کان مٿي آهن ڇو ته عمر سان لاڳاپيل شريانن جي لچڪدار لامينا ۽ مدافعتي سنسڪرت جي بحاليءَ جي ضرورت آهي مرض جي ترقيءَ لاءِ. 40 يا 50 سالن کان گهٽ عمر واري مريض ۾ ساڳئي وڏي ويسل جي سوزش ۽ بازو جي نبض جي نقصان سان، ڊاڪٽر **Takayasu Arteritis**، carotid artery dissection، يا ان جي بدران ٻين سسٽماتي ويسڪولائٽس جو جائزو وٺندا آهن.

جيڪڏهن مان اڄ ئي Giant Cell Arteritis مان هڪ اک ۾ نظر وڃائي چڪو آهيان، ته ڇا انٽرا وينس اسٽيرائڊس ان اک ۾ نظر واپس آڻينديون؟¶

Giant Cell Arteritis کان هڪ ڀيرو آپٽڪ نرو هيڊ متاثر ٿئي ٿو، مستقل اعصابي فائبر جي موت تيزي سان ٿئي ٿي، تنهنڪري صرف 4 کان 15 سيڪڙو مريض اڳ ۾ ئي متاثر ٿيل اکين ۾ جزوي بصري بهتري جو تجربو ڪن ٿا جيتوڻيڪ فوري طور تي انٽرا وينس ميٿيلپريڊنيسولون سان. تنهن هوندي به، هاڻي شروع ٿيندڙ اعلي دوز IV اسٽيرائڊز هڪ مڪمل زندگي بدلائيندڙ ايمرجنسي آهي ڇاڪاڻ ته فوري طور تي اسٽيرائڊس کان سواءِ، 50 سيڪڙو تائين مريض 1 کان 7 ڏينهن اندر پنهنجي ٻئي (سٺي) اک ۾ بصارت وڃائي ويهندا آهن، انهن کي ٻنهي اکين ۾ مڪمل انڌو ڪري ڇڏيندو آهي.

مون کي پريڊنيسون شروع ڪرڻ لاءِ 2 ڏينهن انتظار ڇو نه ڪرڻ گهرجي جيستائين سرجن منهنجي عارضي شريان جي بايوپسي کي انجام ڏئي؟¶

24 کان 48 ڪلاڪ بغير اسٽيرائڊ جي انتظار ڪرڻ به بيوسسي کي ”غير علاج“ رکڻ لاءِ خطرناڪ ۽ غير ضروري آهي. هسٽوپيٿولوجيڪل اڀياس اهو ثابت ڪن ٿا ته هالمارڪ سوزش واري انفلٽريٽ، ملٽي نيوڪليٽڊ گائنٽ سيلز، ۽ اندروني لچڪدار لامينا تباهي عارضي شريان جي ڀت جي اندر واضح طور تي نظر اچن ٿا گهٽ ۾ گهٽ 10 کان 14 ڏينهن تائين وڏي مقدار واري اسٽريڊس شروع ٿيڻ کان پوء، جڏهن ته اسٽيرائڊس کان سواء هر ڪلاڪ توهان جي اکين ۾ دائمي انڌا ٿيڻ جو خطرو آهي.

منهنجي ڏندن جي ڊاڪٽر کي منهنجي ڏندن ۾ ڪا به خرابي ڇو نه آئي جڏهن هر وقت مان کاڌو چبائيندي منهنجو جبو درد ٿئي ٿو؟¶

Giant Cell Arteritis ۾، چيبڻ دوران جبڑے جو درد (**جاب ڪلاڊيڪيشن**) جو توهان جي ڏندن يا جبڙن جي گڏيل سان ڪو به واسطو ناهي. اهو آٽو ايميون سوزش جي ڪري ٿئي ٿو ميڪلري ۽ منهن جي شريانن کي تنگ ڪري ٿو جيڪي توهان جي چيونگ جي عضون کي آڪسيجن سان ڀريل رت فراهم ڪن ٿيون. جيئن بند ٿيل ٽنگ جي شريانن سان مريض کي ٻه بلاڪ ھلڻ کان پوءِ گابي ۾ درد ٿئي ٿو، توھان جي چيونگ جي عضون کي 60 سيڪنڊن تائين کاڌو چبائڻ کان پوءِ آڪسيجن ختم ٿي وڃي ٿي، ايستائين درد ٿئي ٿو جيستائين توھان چبائڻ بند نہ ڪريو، ۽ توھان جي اکين جي شريانن کي ايندڙ خطري کان خبردار ڪيو وڃي.

جيڪڏهن Tocilizumab (Actemra) کڻڻ دوران منهنجي نظر blurry ٿي رهي آهي ته منهنجي C-Reactive Protein (CRP) ۽ ESR رت جا ٽيسٽ ڪيئن نارمل ٿي سگهن ٿا؟¶

Tocilizumab سڌو سنئون Interleukin-6 (IL-6) ريڪٽر کي بلاڪ ڪندي ڪم ڪري ٿو، جيڪو صحيح ڪيميائي سگنل آهي جگر کي C-Reactive Protein (CRP) ۽ fibrinogen (جيڪو ESR هلائي ٿو) تيار ڪرڻ جي ضرورت آهي. تنهن ڪري، Tocilizumab وٺڻ وارو مريض تقريبن هميشه رت جي ٽيسٽن تي مڪمل طور تي عام CRP ۽ ESR هوندو جيتوڻيڪ Th1 ويسولر سوزش اڃا تائين انهن جي شريانن ۾ سرگرم آهي. ڊاڪٽرن کي لازمي طور تي ڪلينڪل علامتن تي ڀروسو ڪرڻ گهرجي جهڙوڪ سر درد، جبڑے جو درد، يا بصري تبديلين جي بدران رت جي نشانن جي ڀيٽ ۾ Tocilizumab تي ٻيهر ٿيڻ جي سڃاڻپ ڪرڻ لاء.

جڏهن اکين جو ڊاڪٽر منهنجي اکين ۾ ڏسندو آهي ته ”چالڪي اڇي“ آپٽڪ ڊسڪ جو ڇا مطلب آهي؟¶

آپٽڪ نروس اسٽروڪ (Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy، or NAION) جي وڌيڪ عام، غير ويسڪوليٽڪ شڪل ۾، ٻرندڙ آپٽڪ اعصاب جو مٿو گلابي يا ڳاڙهي (هائپريمڪ) نظر اچي ٿو، جنهن ۾ ننڍڙن شعلن جي شڪل واري رت جي دڳن تي مشتمل آهي. جڏهن نظر جي نقصان جي پهرين ڏينهن دوران هڪ اکين جو ماهر هڪ ** پيليل، "چال-اڇو" سوجن آپٽڪ اعصاب ڊسڪ ** ڏسي ٿو، اهو پوسٽريئر سليري گردش جي مڪمل انفڪشن کي ظاهر ڪري ٿو ۽ **Arteritic AION from Giant Cell Arteritis** جو هڪ شاندار نشان آهي.

لاڳاپيل ھدايتون¶

• اکين جو فالج (Central Retinal Artery Occlusion) ۽ Temporal Arteritis
• اوچتو بصارت جو نقصان، ريٽينل لاتعلقي، ۽ شديد زاويه بند ڪرڻ وارو گلوڪوما
• اسٽروڪ جي سڃاڻپ (FAST) ۽ هنگامي جواب
• ايڊينل بحران ۽ ايڊيسن جي بيماري ايمرجنسي انجيڪشن

ذريعن ۽ سرڪاري هدايتون¶

• آمريڪن ڪاليج آف ريميٽولوجي (ACR) ۽ ويسڪولائٽس فائونڊيشن (آمريڪا): 2021 آمريڪن ڪاليج آف ريميٽولوجي / ويسڪولائٽس فائونڊيشن گائيڊ لائين فار دي مئنيجمينٽ آف دي گائنٽ سيل آرٽيرائٽس ۽ تاڪياسو ارٽرائٽس بايوپسي کان اڳ ڪلينڪل شڪ ۽ اضافي ٽوڪليزماب علاج).
• يورپين الائنس آف ايسوسيئيشن فار ريميٽولوجي (EULAR): EULAR تجويزون انتظام ڪرڻ لاءِ وڏي ويسل ويسولائٽس ۽ تصويرن جي استعمال ۾ وڏي ويسل ويسولائٽس ان ڪلينڪل پريڪٽس ۾ (Hellmich et al. الٽراسائونڊ "هالو سائن" پروٽوڪول).
• برٽش سوسائٽي فار ريميٽالوجي (BSR, United Kingdom): برٽش سوسائٽي فار ريميٽولوجي گائيڊ لائن آن ڊيگنوسس اينڊ ٽريٽمينٽ آف دي گائنٽ سيل ارٽرائٽس (Mackie et al., Rheumatology).
• آمريڪن اڪيڊمي آف اوٿٿلمولوجي (AAO, United States) ۽ اتر آمريڪي نيورو-Ophthalmology Society (NANOS): Clinical Statements on Management of Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (A-AION) ۽ پرينشن آف فيلو اکين جي نابيني.
• رائل ڪاليج آف اوٿٿلمولوجسٽ (RCOphth, United Kingdom) and NICE: Fast-Track Giant Cell Arteritis Pathways and Emergency Management of Acute Visual Loss.