Gebreekte ektopiese swangerskap en vroeë swangerskap bloeding¶

'n Ektopiese swangerskap vind plaas wanneer 'n bevrugte eiersel inplant en begin groei buite die hoofholte van die baarmoeder, mees algemeen binne die smal fallopiese buis (95 tot 97 persent van gevalle, bekend as 'n buisswangerskap), of meer selde in die ovarium, serviks, baarmoederhoornvlies, of littekens. Omdat die fallopiese buis slegs 1 tot 4 millimeter (0,04 tot 0,16 duim) wyd is en nie 'n dik gespierde wand het nie, strek en erodeer die groeiende embrio en plasentale bloedvate onvermydelik deur die buiswand, tipies tussen 5 en 10 weke van swangerskap (dikwels voordat die pasiënt selfs weet dat sy swanger is). Wanneer die fallopiese buis skeur, gooi hoëvloeitakke van die baarmoeder- en eierstokke 1 000 tot 2 500 milliliter (2 tot 5 pints) bloed direk in die buikholte (hemoperitoneum) met min of geen sigbare vaginale bloeding. Gebreekte ektopiese swangerskap is die nommer-een oorsaak van moedersterfte in die eerste trimester wêreldwyd, wat onmiddellike ambulansvervoer vir nood laparoskopiese chirurgie en bloedoortapping vereis.

Doen dit nou¶

1. Bel onmiddellik jou plaaslike noodnommer as 'n swanger (of potensieel swanger) persoon eensydige bekkenpyn het gepaard met duiseligheid, floute, bleek vel of skouerpuntpyn. Skakel 911 in die Verenigde State en Kanada, 112 regoor die Europese Unie, 999 in die Verenigde Koninkryk, of sien alles noodnommers. Stel duidelik aan die versender: "Vermoedelike gebarste ektopiese swangerskap met inwendige bloeding en skok," sodat die ambulanspersoneel binneaarse vloeistowwe voorberei en die hospitaal se obstetriese operasiesaal waarsku.
2. Lê die persoon plat op haar rug (of effens gekantel op haar linkersy) en MOENIE haar laat staan ​​of loop nie. Om regop te staan ​​of op die toilet te sit wanneer meer as 'n liter bloed in die buik opgedam het, veroorsaak dat bloeddruk onmiddellik neerstort (ortostatiese sinkope), wat lei tot skielike verlies van bewussyn, koptrauma op badkamervloere en hartstilstand. Hou haar op die bed of vloer lê totdat paramedici haar op 'n draagbaar lig.
3. Gee streng NIKS per mond toe nie (geen water, kos of pynmedikasie nie). 'n Gebroke ektopiese swangerskap kan slegs onder algemene narkose in die operasiesaal gestaak word. Hou die pasiënt streng niks per mond nie (NPO) sodat sy nie braak en maaginhoud in haar longe inasem tydens nood endotrageale intubasie nie. Daarbenewens, moet nooit aspirien, ibuprofen of naproxen gee nie, wat bloedplaatjiestolling benadeel en interne bloeding vererger.
4. Moet nooit tampons insit nie, moet nooit spoel nie, en moet nooit op die onderbuik druk nie. Indien vaginale bloeding teenwoordig is, plaas 'n skoon uitwendige sanitêre lappie (kraamblokkie) in die onderklere sodat dokters eksterne bloedverlies kan skat deur te tel hoeveel lappe per uur geweek word. Moenie die onderbuik druk of palpeer nie: ferm druk op 'n onaangeraakte of lekkende buisswangerskap kan die uitgestrekte fallopiese buis laat bars en katastrofiese arteriële bloeding veroorsaak.
5. Hou die pasiënt warm met komberse en monitor haar polsslag en asemhaling elke 3 tot 5 minute. Bedek haar met 'n warm kombers en plaas isolasie onder haar as sy op 'n teëlvloer lê. Die voorkoming van hipotermie (kerntemperatuur onder \(35^\circ\text{C}\) of \(95^\circ\text{F}\)) is van kritieke belang omdat kouebloed sy vermoë om te stol verloor. As sy bewusteloos raak, rol haar op haar linkersy in die laterale herstelposisie om haar lugweg skoon te hou.
6. Bevestig swangerskapstatus indien onbekend en versamel mediese geskiedenis vir paramedici. Neem kennis van die eerste dag van haar laaste normale menstruasieperiode (LMP), of sy 'n intrauteriene toestel (IUD / spiraal) of 'n vorige tubal afbinding ("buisies vasgemaak") het, enige geskiedenis van vorige ektopiese swangerskap of bekken inflammatoriese siekte (indien bekend is met bloed **R), en tipe haar inflammatoriese siekte. Vertel paramedici dadelik as sy pyn ervaar het terwyl sy probeer om haar ingewande oop te maak of te urineer, wat 'n klassieke teken is van vloeibare bloed wat in die bekken Sakkie van Douglas opdam.

Eerste trimester bloeding en akute bekkenpyn kliniese besluitnemingsboom¶

Gebruik hierdie triage-vloeidiagram vir enige vrou van voortplantingsouderdom (van puberteit tot menopouse, ongeveer ouderdomme 12 tot 52) wat met pyn in die onderbuik of vaginale bloeding vertoon.

flowchart TD
    Start["Vroulike van voortplantingsouderdom (12 tot 52 jr) met:<br/>Positiewe swangerskapstoets, gemis/laat periode, OF onreëlmatige vlekke<br/>PLUS bekken-/buikpyn of vaginale bloeding"] --> RedFlagCheck{"Is ENIGE gebarste ektopiese/skokrooi vlae teenwoordig?<br/>1. Duiseligheid, lighoofdigheid of floute (sinkope)<br/>2. Skerp pyn aan die punt van die skouer (Kehr se teken)<br/>3. Erge of verergerende eensydige (eensydige) onderbuikpyn<br/>4. Pyn/druk wanneer jy probeer om stoelgang te gee of te urineer<br/>5. Bleek, koue, klam vel of vinnige polsslag (>100 bpm)<br/>6. Week >= 2 maxi pads per uur vir 2 uur"}

    RedFlagCheck -->|"JA: Enige enkele rooi vlag teenwoordig"| Emergency911["KRITIESE CHIRURGIESE NOODGEVAL (vermoedelike gebarste ektopiese / bloeding):<br/>1. Skakel 911 / 112 / 999 Onmiddellik<br/>2. Lê plat op rug (of linkersy indien naar/bewusteloos); MOENIE laat loop nie<br/>3. Hou Strictly Nothing by Mouth (NPO) vir noodchirurgie<br/>4. Hou warm met kombers; gebruik slegs eksterne sanitêre doekies"]

    RedFlagCheck -->|"NEE: Hemodinamies stabiel,<br/>geen floute, geen skouerpyn nie"| PainVsBleed{"Watter simptome is tans teenwoordig?"}

    PainVsBleed -->|"Ligte tot matige eensydige bekkenpyn<br/>OF donkerbruin 'pruimedante-sap'-vlek"| UrgentSameDay["HOË RISIKO VIR ONVERBROTE EKTOOPIESE SWANGERSKAP:<br/>Gaan VANDAG na die noodafdeling of die eenheid vir vroeë swangerskap-assessering (EPAU)<br/>Vereis dieselfde dag transvaginale ultraklank + kwantitatiewe serum beta-hCG<br/>Moenie volgende week wag vir 'n roetine voorgeboortelike afspraak nie"]

    PainVsBleed -->|"Middellyn menstruasieagtige krampe<br/>met pienk/rooi vaginale bloeding"| MiscarriageEval["Moontlike bedreigde, onvolledige of volledige miskraam:<br/>Kontak OB/GYN of vroeë swangerskapkliniek binne 24 uur vir ultraklank<br/>en Rh(D) Bloedtipe-ondersoek (Anti-D / RhoGAM benodig binne 72 uur as Rh-negatief)<br/>Gaan onmiddellik na die een kant toe of pyn verskuif na ER"]

    PainVsBleed -->|"Slegs pynlose ligvlekke<br/>omstreeks verwagte tydperk"| LightSpotEval["Moontlike inplantingsbloeding, servikale ektropion of subchorioniese hematoom:<br/>Vermy tampons en seksuele omgang; skeduleer vinnige ultraklank<br/>om 'n intra-uteriene swangerskap (IUP) binne die baarmoeder te bevestig"]

Vergelyk oorsake van eerste trimester bloeding en bekkenpyn¶

Omdat tot 20 tot 25 persent van alle swangerskappe vaginale vlekke of bloeding gedurende die eerste 12 weke ervaar, red die onderskeid van 'n lewensgevaarlike ektopiese swangerskap van 'n miskraam of onskadelike subchorioniese hematoom lewens.

Anatomie en patofisiologie: Waarom 'n gebarste fallopiese buis so vinnig bloei¶

Om te verstaan hoekom 'n vrou met 'n gebarste ektopiese swangerskap binne 45 minute van loop en praat na volle hartstilstand kan oorgaan, oorweeg die anatomie van die vroulike bekken:

1. Hoekom die fallopiese buis nie soos die baarmoeder kan strek nie: Die normale menslike baarmoeder het 'n dik, meerlaagse gladdespierwand (myometrium) wat ontwerp is om 500-voudig uit te brei in volume oor 9 maande. Daarteenoor is die fallopiese buis (ampulla en isthmus) 'n delikate, haardun gespierde buis wat met mikroskopiese silia uitgevoer is, wie se enigste taak is om 'n bevrugte eiersel oor 3 tot 5 dae in die baarmoeder in te vee. Wanneer die embrio in die fallopiese buis vassit, boor indringende trofoblastselle (wat geprogrammeer is om in diep moederbloedvate in om 'n plasenta te bou) reguit deur die papierdun wand van die fallopiese buis en tik direk in die buistakke van die baarmoederslagaar en ovariumslagaar.
2. Dubbele arteriële bloedtoevoer onder swangerskap vasodilatasie: Tydens vroeë swangerskap verhoog moederlike hormone bekkenbloedvloei en kardiale omset. Omdat die fallopiese buis langs 'n arteriële arcade sit wat van albei kante gevoed word (deur die baarmoederslagaar vanaf die interne iliacale arterie mediaal, en deur die ovarian arterie direk van die abdominale aorta lateraal af), maak 'n skeur oor die fallopiese buis 'n hoëdruk tweerigting arteriële holte in die vrye peritone oop.
3. Waarom Kehr se teken (skouerpuntpyn) gebeur: Daar is niks fout met die pasiënt se skouergewrig nie. Wanneer \(500\text{ tot }1 500\text{ milliliter}\) vloeibare bloed uit die bekken mors en die vrou plat gaan lê (of terugleun op 'n rusbank), veroorsaak swaartekrag dat die warm vloeibare bloed opwaarts langs die parakoliese geute vloei en direk onder die gespierde diafragma (die buikspier van die buikspier skei). Die onderkant van die diafragma word deur die freniese senuwee geïnnerveer, wat in die nek by servikale spinale senuweewortels C3, C4 en C5 ontstaan. Omdat presies dieselfde C3, C4 en C5 senuweewortels ook die vel bo-oor die skouer en sleutelbeen voorsien (supraklavikulêre senuwees), interpreteer die brein diafragmatiese bloedirritasie verkeerd as skerp, steekpyn reg aan die punt van die skouer.
4. Waarom "Badkamerflou" en rektale druk gebeur (Sakkie Douglas saampoel): Wanneer die vrou regop of sit, poel bloed in die laagste swaartekragsak van die vroulike bekken: die rektouteriene sakkie (Sakkie Douglas / posterior doodloopstraat), wat direk voor die rektum sit. Bloed wat hierdie spasie uitrek, druk direk op die rektum en bekken parasimpatiese senuwees, wat die vrou 'n skielike, intense drang gee dat sy "n stoelgang moet kry." Sy stap die badkamer binne, gaan sit op die toilet en beur, wat veneuse terugkeer na haar hart laat val en onmiddellike sinkopale vloer veroorsaak op die badkamervloer.

Versteekte lokvalle: Waarom jy steeds 'n ektopiese swangerskap kan hê met 'n IUD, "buisies vasgemaak" of nadat jy "jou menstruasie gekry het"¶

Drie algemene misverstande vertraag noodsorg elke dag:

1. "Sy het net verlede week haar maandstonde gehad, so sy kan nie swanger wees nie"¶

Tot **30 persent van pasiënte wat met 'n gebarste ektopiese swangerskap gediagnoseer is, rapporteer dat hulle 1 tot 3 weke vroeër 'n normale of effens ligte menstruasieperiode gehad het. In werklikheid, wanneer 'n ektopiese swangerskap in die fallopiese buis inplant, produseer dit laer-as-normale vlakke van menslike choriongonadotropien (\(\beta\text{-hCG}\)) en progesteroon, wat veroorsaak dat die slymvlies van die leë baarmoeder reg rondom die tyd wat 'n tydperk moes afsak en bloei. Enige vrou van voortplantingsouderdom met akute eensydige bekkenpyn, skouerpyn of onverklaarbare floute moet onmiddellik 'n urine- of bloedswangerskapstoets ondergaan, ongeag haar menstruele geskiedenis.

2. "Sy het 'n IUD (Intrauterine Device / Coil) of het 'n Tubal Ligation ('Tubes Gebind')"¶

Terwyl intra-uteriene toestelle (soos Mirena, Kyleena, Liletta of Copper ParaGard IUD's) en chirurgiese tubale sterilisasie meer as 99 persent doeltreffend is om swangerskap binne die baarmoeder te voorkom, ** as 'n seldsame swangerskap WEL voorkom terwyl 'n IUD in plek is of na 'n vorige tubale afbinding, is daar 'n kans van 15 tot 50 persent swangerskap in die swangerskap fallopiese buis**. Om 'n IUD of vasgemaakte buise te hê plaas eintlik 'n swanger pasiënt in die hoogste moontlike risikokategorie vir buisbreuk.

3. Groot mediese risikofaktore vir ektopiese swangerskap¶

Terwyl ongeveer 50 persent van alle vroue wat met 'n ektopiese swangerskap gediagnoseer is NUL bekende risikofaktore het, is die risiko aansienlik verhoog by pasiënte met: - 'n Vorige ektopiese swangerskap (10% tot 25% herhalingsrisiko). - Vorige Pelvic Inflammatory Disease (PID) of vorige Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae infeksie (wat mikroskopiese littekenvergroeisels binne die delikate silia van die fallopiese buis laat). - Vorige fallopiese buischirurgie, tubale afbinding omkering, blindedermoperasie (veral gebarste blindederm), endometriose of bekkenchirurgie. - In vitro-bevrugting (IVF) en Ondersteunde Voortplantingstegnologie (KUNS): Insluitend 'n seldsame toestand wat 'n heterotopiese swangerskap genoem word, waar een embrio normaalweg binne-in die baarmoeder inplant EN 'n tweede tweeling-embrio gelyktydig binne-in die fallopiese buis inplant (kom voor in ongeveer 1 uit 100,00 swangerskappe). - Sigarette rook (nikotien en kotinien verlam die ritmiese klop van fallopiese buis silia, vertraag embrio vervoer).

Hoe om eksterne vaginale bloeding volume en die Rh-negatiewe (Anti-D / RhoGAM) 72-uur reël te evalueer¶

As 'n pasiënt in die eerste trimester sigbare vaginale bloeding het (hetsy van 'n ektopiese swangerskap of 'n miskraam), benodig dokters twee kritieke stukke inligting:

1. Tel maxi pads per uur (Die "2 pads per uur vir 2 uur" bloedingreël)¶

• Plaas 'n standaard volgrootte uitwendige sanitêre doekie (maksi pad) in die onderklere (moet nooit 'n tampon of menstruele koppie gebruik nie, wat bloed in die vagina vasvang en bakterieë deur 'n oop serviks kan inbring).
• Noodbloedingsdrempel: As vaginale bloeding swaar genoeg is om heeltemal deur 2 of meer volgrootte maxi-blokkies per uur te trek vir 2 opeenvolgende ure (of 1 blokkie elke 15 tot 30 minute), of as die pasiënt bloedklonte groter as 'n gholfbal of suurlemoen ($ 5\teks) oorgee \(1.5\text{ tot }2\text{ duim}\)), bel 911 / 112 / 999 onmiddellik.
• As grys of pienk soliede weefsel geslaag word: As die pasiënt soliede weefsel tydens 'n vermoedelike miskraam verbysteek, plaas die sneesdoekie liggies in 'n skoon glasfles of plastiekhouer (of draai dit in 'n klam skoon papierhanddoek binne 'n verseëlde plastieksak toe) en bring dit na die hospitaal sodat patoloë dit vir chorioniese villi kan inspekteer vir chorioniese villi eerder as intra-uteriene miskraam as 'n swangerskap.

2. Die Rh-negatiewe bloedtipe-reël (Anti-D Immunoglobulien / RhoGAM)¶

As die swanger vrou Rh-negatiewe bloed (\(A\text{-negatief}, B\text{-negatief}, AB\text{-negatief}, \text{of } O\text{-negatief}\)) het en **'n ektopiese swangerskap het, 'n bedreigde of volledige miskraam, of abdominale trauma kan haar bloed sensitief ingaan en haar bloed sensitief in die abdominale sel **, haar fetale bloed betree. immuunstelsel om toekomstige babas aan te val (hemolitiese siekte van die fetus en pasgeborene). - Maak seker dat jy die hospitaal of Vroeë Swangerskap Assesseringseenheid vra of sy 'n binnespierse inspuiting van Anti-D immunoglobulien (RhoGAM) benodig binne 72 uur van die begin van bloeding of chirurgie (volgens nasionale riglyne van ACOG in die Verenigde State, RCOG/NICE in die Verenigde Koninkryk en SOGC in Kanada).

Wat gebeur by die hospitaal: Transvaginale ultraklank, die hCG-diskriminerende sone en behandeling¶

Om te weet hoe hospitaal nooddokters en verloskundiges 'n ektopiese swangerskap diagnoseer en behandel, help vennote en gesinne om te verstaan wat aan die gebeur is:

1. VINNIGE Ultraklank en Transvaginale Ultraklank (TVUS): Binne minute na ambulans se aankoms vir 'n onstabiele pasiënt plaas nooddokters 'n ultraklanksonde op die buik (VINNIGE eksamen: Gefokusde Assessering met Sonografie in Trauma) kyk na Morison se sakkie en die regterpelvicer) doodloopstraat**. Om donker vloeibare bloed in Morison se sakkie te sien bevestig ten minste \(500\text{ tot }1 000\text{ milliliter}\) se vrye bloed in die buik en veroorsaak onmiddellike oorplasing na die operasiesaal sonder om te wag vir laboratoriumwerk. In stabiele pasiënte, gaan 'n hoë-resolusie transvaginale ultraklank die baarmoeder en adnexa na vir 'n swangerskapsak, dooiersak of 'n "tubal ring" / "ring of fire" massa langs die ovarium.
2. Kwantitatiewe serum \(\beta\text{-hCG}\) en die diskriminerende sone: Dokters trek bloed om die presiese numeriese vlak van beta-menslike choriongonadotropien (\(\beta\text{-hCG}\)) te meet. Sodra serum \(\beta\text{-hCG}\) die diskriminerende sone van \(1,500\text{ tot }3,500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)) bereik, behoort 'n normale gesonde swangerskap binne-in die uterus byna altyd sigbaar te wees op transvaginale ultraklank; 'n leë baarmoeder gekombineer met 'n \(\beta\text{-hCG}\) bo \(3 500\text{ mIU/mL}\) (of 'n \(\beta\text{-hCG}\) wat nie behoorlik styg oor 48 uur in 'n "Swangerskap van onbekende ligging" [PUL]) dui sterk op 'n ektopiese swangerskap.
3. Chirurgiese vs. Mediese Behandeling:
4. Nood Laparoskopiese Chirurgie (Salpingektomie of Salpingostomie): Benodig vir elke gebarste ektopiese swangerskap, enige pasiënt met hemodinamiese onstabiliteit, vrye peritoneale bloed, erge pyn of 'n fetale hartklop in die fallopiese buis. Chirurge verwyder die gebarste fallopiese buis (salpingektomie) of maak die buis oop om die swangerskap te verwyder (salpingostomie) en transfuseer O-negatiewe of kruisooreenstemmende bloed. (As een fallopiese buis verwyder word, laat dit steeds 70 tot 85 persent van normale natuurlike vrugbaarheid via die oorblywende gesonde buis).
5. Mediese hantering met intramuskulêre metotreksaat (slegs vir stabiele, ongeruptuurde ektopiese): Indien 'n ektopiese swangerskap vroeg opgevang word voor dit bars, en die pasiënt is heeltemal stabiel met minimale pyn en 'n klein ongebroke massa, kan dokters dikwels chirurgie vermy deur 'n binnespierse inspuiting van **metoterapie te gee met 'n vinnige intramuskulêre inspuiting van **metotika plasentale selle sodat die liggaam die swangerskap veilig oor 2 tot 6 weke herabsorbeer). Kritiese post-metotreksaatwaarskuwing: Selfs nadat 'n metotreksaatinspuiting ontvang is, bly die fallopiese buis broos en kan 3 tot 14 dae later nog steeds **bars; indien 'n pasiënt wat metotreksaat ontvang het skielike erge buikpyn, skouerpuntpyn of duiseligheid by die huis ontwikkel, skakel onmiddellik 911/112/999.

Skaars nie-tubale ektopiese liggings wat skeur met katastrofiese bloeding¶

Terwyl 95 tot 97 persent van ektopiese swangerskappe in die hoofampulla of landengte van die fallopiese buis inplant, kan ongeveer 3 tot 5 persent in ongewone anatomiese terreine inplant waar die diagnose moeiliker is en interne bloeding selfs meer gewelddadig kan wees:

• Interstisiële (Kornaal) Ektopiese Swangerskap (2% tot 4% van ektopiese swangerskap): Inplantings in die proksimale segment van die fallopiese buis wat direk deur die dik spierwand van die baarmoeder tonnel, net waar die baarmoeder- en ovariumarteries anastomoseer. Omdat die omliggende baarmoederspier dikker is as die buitenste fallopiese buis, kan 'n interstisiële swangerskap groei tot 8 tot 14 weke van swangerskap voordat dit skielik deur die baarmoederhoring ontplof, wat vinnige bloedverlies veroorsaak met 'n sterftesyfer tot 2 tot 5 keer hoër as standaard tubale swangerskappe.
• Cesarean Scar Pregnancy (CSP): Implanteer direk in die mikroskopiese veselagtige defek (nis) van 'n vorige laer-segment keisersnit litteken. Aangesien die plasenta deur die dun litteken na die urinêre blaas grawe, kan dit katastrofiese eerste- of tweede-trimester-baarmoederbreuk of plasenta-accreta-spektrumbloeding veroorsaak.
• Servikale, ovariale en abdominale ektopiese swangerskappe: Inplanting binne die endoservikale kanaal (wat pynlose vaginale bloeding veroorsaak), op die oppervlak van die ovarium, of direk op die peritoneale voering of dermserosa binne die buikholte.

Gereelde vrae¶

Bronne nagegaan¶

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Verenigde State): Praktykbulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy en Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom) and Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, United Kingdom): Ectopic Pregnancy and Miscarriage: Diagnosis and Initial Management (NG126, updated 2023) and Green-top Guideline No. 21: Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy.
• Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, Canada): Clinical Practice Guideline No. 414: Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Non-Tubal Ectopic Pregnancies.
• World Health Organization (WHO): Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: Vaginal Bleeding in Early Pregnancy and Ruptured Ectopic Pregnancy Surgical Protocols.

Verwante gidse¶

• Shock recognition and first aid management
• Testicular torsion, ovarian torsion, and acute pelvic pain
• Noodgeboorte en vinnige kraam
• Fainting and syncope evaluation
• Noodnommers en internasionale versending