Kehamilan ektopik pecah dan pendarahan awal kehamilan¶

Kehamilan luar rahim berlaku apabila telur yang disenyawakan implan dan mula tumbuh di luar rongga utama rahim, selalunya di dalam tiub fallopio yang sempit (95 hingga 97 peratus kes, dikenali sebagai kehamilan tiub), atau lebih jarang di ovari, serviks, kornua rahim atau parut pembedahan caesar sebelumnya. Oleh kerana tiub fallopio hanya 1 hingga 4 milimeter (0.04 hingga 0.16 inci) lebar dan tidak mempunyai dinding otot yang tebal, embrio dan saluran darah plasenta yang semakin membesar pasti meregang dan terhakis melalui dinding tiub, biasanya antara 5 dan 10 minggu kehamilan (selalunya sebelum pesakit mengetahui dia hamil). Apabila tiub fallopio pecah, cawangan aliran tinggi arteri rahim dan ovari menuangkan 1,000 hingga 2,500 mililiter (2 hingga 5 pain) darah terus ke dalam rongga perut (hemoperitoneum) dengan sedikit atau tiada pendarahan faraj yang kelihatan. Kehamilan ektopik pecah adalah penyebab nombor satu kematian ibu pada trimester pertama di seluruh dunia, yang memerlukan pengangkutan ambulans segera untuk pembedahan laparoskopi kecemasan dan pemindahan darah.

Lakukan ini sekarang¶

1. Hubungi nombor kecemasan tempatan anda dengan segera jika orang hamil (atau berpotensi hamil) mengalami sakit pelvis sebelah sebelah disertai dengan pening, pengsan, kulit pucat atau sakit hujung bahu. Dail 911 di Amerika Syarikat dan Kanada, 112 di seluruh Kesatuan Eropah, 999 di United Kingdom, atau lihat semua nombor kecemasan. Nyatakan dengan jelas kepada penghantar: "Disyaki kehamilan ektopik pecah dengan pendarahan dalaman dan kejutan," jadi kru ambulans menyediakan cecair intravena dan memaklumkan bilik bedah obstetrik hospital.
2. ** Baringkan orang itu secara terlentang (atau senget sedikit ke sisi kirinya) dan JANGAN biarkan dia berdiri atau berjalan.** Berdiri tegak atau duduk di atas tandas apabila lebih satu liter darah telah berkumpul di dalam perut menyebabkan tekanan darah melanda serta-merta (sinkope ortostatik), yang membawa kepada kehilangan kesedaran secara tiba-tiba, trauma kepala di lantai bilik mandi dan serangan jantung. Pastikan dia baring di atas katil atau lantai sehingga paramedik mengangkatnya ke atas pengusung.
3. Beri dengan tegas TIADA apa-apa melalui mulut (tiada air, makanan atau ubat sakit). Kehamilan ektopik pecah hanya boleh dihentikan di dalam bilik pembedahan di bawah bius am. Pastikan pesakit dengan ketat tiada apa-apa melalui mulut (NPO) supaya dia tidak muntah dan menyedut kandungan perut ke dalam paru-parunya semasa intubasi endotrakeal kecemasan. Selain itu, jangan sekali-kali memberi aspirin, ibuprofen atau naproxen, yang menjejaskan pembekuan platelet darah dan memburukkan lagi pendarahan dalaman.
4. Jangan sekali-kali memasukkan tampon, jangan sekali-kali membasuh, dan jangan sekali-kali menekan bahagian bawah perut. Jika terdapat pendarahan faraj, letakkan **lapik wanita (lapik bersalin) yang bersih di dalam seluar dalam supaya doktor boleh menganggarkan kehilangan darah luaran dengan mengira bilangan tuala wanita yang direndam setiap jam. Jangan tekan atau palpasi bahagian bawah perut: tekanan kuat pada kehamilan tiub yang tidak pecah atau bocor boleh pecah tiub fallopio yang tersumbat dan mencetuskan pendarahan arteri yang dahsyat.
5. Pastikan pesakit sentiasa hangat dengan selimut dan pantau nadi dan pernafasannya setiap 3 hingga 5 minit. Selimutkan dia dengan selimut hangat dan letakkan penebat di bawahnya jika dia berbaring di atas lantai jubin. Mencegah hipotermia (suhu teras di bawah \(35^\circ\text{C}\) atau \(95^\circ\text{F}\)) adalah penting kerana darah sejuk kehilangan keupayaannya untuk membeku. Jika dia tidak sedarkan diri, gulingkannya ke sebelah kirinya dalam kedudukan pemulihan sisi untuk memastikan saluran pernafasannya bersih.
6. Sahkan status kehamilan jika tidak diketahui dan kumpulkan sejarah perubatan untuk paramedik. Perhatikan hari pertama haid normal terakhirnya (LMP), sama ada dia mempunyai peranti intrauterin (IUD / gegelung) atau pengikatan tiub sebelumnya ("tiub terikat"), sebarang sejarah kehamilan ektopik atau penyakit radang pelvis sebelum ini, dan jenis darah Rhnya. Beritahu paramedik dengan segera jika dia mengalami sakit semasa cuba membuka usus atau membuang air kecil, yang merupakan tanda klasik darah cecair berkumpul di pelvis Pouch of Douglas.

Pendarahan trimester pertama dan pokok keputusan klinikal sakit pelvis akut¶

Gunakan carta alir triage ini untuk mana-mana wanita dalam umur reproduktif (dari akil baligh hingga menopaus, kira-kira umur 12 hingga 52) yang mengalami sakit perut bawah atau pendarahan faraj.

flowchart TD
    Start["Wanita Umur Reproduktif (12 hingga 52 tahun) dengan:<br/>Ujian Kehamilan Positif, Terlepas/Lewat Haid, ATAU Tompok Tidak Teratur<br/>TAMBAH Sakit Pelvis/Perut atau Pendarahan Faraj"] --> RedFlagCheck{"Adakah SEBARANG Bendera Merah Ektopik / Kejutan Pecah Hadir?<br/>1. Pening, pening atau pengsan (sinkop)<br/>2. Sakit tajam di hujung bahu (tanda Kehr)<br/>3. Sakit perut sebelah bawah (unilateral) yang teruk atau semakin teruk<br/>4. Sakit/tekanan apabila cuba membuang najis atau membuang air kecil<br/>5. Kulit pucat, sejuk, lembap atau nadi cepat (>100 bpm)<br/>6. Rendam >= 2 pad maxi sejam selama 2 jam"}

    RedFlagCheck -->|"YA: Mana-mana bendera merah tunggal hadir"| Emergency911["KECEMASAN PEMBEDAHAN KRITIKAL (Disyaki Pecah Ektopik / Pendarahan):<br/>1. Hubungi 911 / 112 / 999 Segera<br/>2. Baring telentang (atau sebelah kiri jika loya/tidak sedarkan diri); JANGAN biarkan berjalan<br/>3. Simpan Strictly Nothing by Mouth (NPO) untuk pembedahan kecemasan<br/>4. Pastikan hangat dengan selimut; gunakan tuala wanita luaran sahaja"]

    RedFlagCheck -->|"TIDAK: Hemodinamik stabil,<br/>tidak pengsan, tidak sakit bahu"| PainVsBleed{"Apakah gejala yang ada sekarang?"}

    PainVsBleed -->|"Sakit pelvis sebelah ringan hingga sederhana<br/>ATAU tompok 'jus prun' coklat gelap"| UrgentSameDay["RISIKO TINGGI UNTUK KEHAMILAN EKTOPIK TIDAK RUANG:<br/>Pergi ke Jabatan Kecemasan atau Unit Penilaian Awal Kehamilan (EPAU) HARI INI<br/>Memerlukan Ultrasound Transvaginal + Serum Kuantitatif beta-hCG pada hari yang sama<br/>JANGAN tunggu temu janji pranatal rutin minggu depan"]

    PainVsBleed -->|"Kekejangan seperti haid garis tengah<br/>dengan pendarahan faraj merah jambu/merah"| MiscarriageEval["Kemungkinan Terancam, Tidak Lengkap atau Keguguran Lengkap:<br/>Hubungi OB/GYN atau Klinik Kehamilan Awal dalam masa 24 jam untuk pemeriksaan Ultrasound<br/>dan Rh(D) Jenis Darah (Anti-D / RhoGAM diperlukan dalam masa 72 jam jika Rh-negatif)<br/>Pergi ke ER dengan segera jika sakit meningkat atau sakit sebelah"]

    PainVsBleed -->|"Tompok cahaya yang tidak menyakitkan hanya<br/>sekitar tarikh tempoh yang dijangkakan"| LightSpotEval["Kemungkinan Pendarahan Implantasi, Ektropion Serviks, atau Hematoma Subchorionic:<br/>Elakkan tampon dan hubungan seksual; jadualkan ultrasound segera<br/>untuk mengesahkan kehamilan dalam rahim (IUP) di dalam rahim"]

Membandingkan punca pendarahan trimester pertama dan sakit pelvis¶

Kerana sehingga 20 hingga 25 peratus daripada semua kehamilan mengalami beberapa tompok faraj atau pendarahan dalam tempoh 12 minggu pertama, membezakan kehamilan ektopik yang mengancam nyawa daripada keguguran atau hematoma subkorionik yang tidak berbahaya menyelamatkan nyawa.

Anatomi dan patofisiologi: Mengapa tiub fallopio yang pecah berdarah begitu cepat¶

Untuk memahami mengapa seorang wanita yang mengalami kehamilan ektopik yang pecah boleh pergi dari berjalan dan bercakap dengan serangan jantung penuh dalam masa kurang dari 45 minit, pertimbangkan anatomi pelvis wanita:

1. Mengapa tiub fallopio tidak boleh meregang seperti rahim: Rahim manusia normal mempunyai dinding otot licin (miometrium) yang tebal dan berlapis-lapis yang direka bentuk untuk mengembang 500 kali ganda dalam jumlah selama 9 bulan. Sebaliknya, tiub fallopio (ampulla dan isthmus) ialah saluran otot yang halus dan nipis rambut yang dilapisi silia mikroskopik yang tugasnya hanyalah menyapu telur yang disenyawakan ke dalam rahim selama 3 hingga 5 hari. Apabila embrio tersangkut di dalam tiub fallopio, sel trofoblas invasif (yang diprogramkan untuk meresap ke dalam salur darah ibu yang dalam untuk membina plasenta) membuang terus melalui dinding nipis kertas tiub fallopio dan mengetuk terus ke dalam cawangan tiub arteri rahim dan arteri ovari.
2. Bekalan darah arteri dwi di bawah vasodilatasi kehamilan: Semasa kehamilan awal, hormon ibu meningkatkan aliran darah pelvis dan keluaran jantung. Oleh kerana tiub fallopio terletak di sepanjang arked arteri yang disuap dari kedua-dua hujung (oleh arteri rahim dari arteri iliac dalaman secara medial, dan oleh arteri ovari terus dari aorta abdomen di sisi), koyakan merentasi tiub fallopio membuka semburan arteri dua hala bertekanan tinggi ke dalam rongga peritoneal bebas.
3. Mengapa Tanda Kehr (Sakit Hujung Bahu) berlaku: Tidak ada yang salah dengan sendi bahu pesakit. Apabila \(500\text{ hingga }1,500\text{ mililiter}\) darah cecair tumpah keluar dari pelvis dan wanita itu berbaring rata (atau bersandar di sofa), graviti menyebabkan darah cecair suam mengalir ke atas di sepanjang longkang paracolic dan kolam terus di bawah diafragma otot (otot kubah yang memisahkan dada). Bahagian bawah diafragma dipersarafi oleh saraf frenik, yang berasal dari leher pada akar saraf tulang belakang serviks C3, C4, dan C5. Oleh kerana akar saraf C3, C4, dan C5 yang sama juga membekalkan kulit di bahagian atas bahu dan tulang selangka (saraf supraklavikular), otak menyalahtafsirkan kerengsaan darah diafragma sebagai sakit yang tajam dan menikam tepat di hujung bahu.
4. Mengapa "Pengsan Bilik Mandi" dan Tekanan Rektum berlaku (Pouch of Douglas pooling): Apabila wanita itu tegak atau duduk, darah berkumpul di dalam poket graviti terendah pelvis wanita: kantung rektum (Pouch of Douglas / posterior cul-de-sac), yang terletak betul-betul di hadapan rektum. Darah mengembang ruang ini menekan terus pada rektum dan saraf parasimpatetik pelvis, memberikan wanita itu secara tiba-tiba, desakan yang kuat bahawa dia "perlu membuang air besar." Dia berjalan ke bilik mandi, duduk di atas tandas, dan menegang, yang menurunkan aliran balik vena ke jantungnya dan menyebabkan sinkopal runtuh serta-merta di lantai bilik mandi.

Perangkap tersembunyi: Mengapa anda masih boleh mengalami kehamilan ektopik dengan IUD, "tiub diikat" atau selepas "mendapat haid"¶

Tiga salah faham biasa menangguhkan penjagaan kecemasan setiap hari:

1. "Dia baru haid minggu lepas, jadi dia tidak boleh hamil"¶

Sehingga 30 peratus pesakit yang didiagnosis dengan kehamilan ektopik pecah melaporkan bahawa mereka mengalami apa yang mereka fikirkan sebagai haid yang normal atau sedikit ringan 1 hingga 3 minggu lebih awal. Pada hakikatnya, apabila kehamilan ektopik diimplan dalam tiub fallopio, ia menghasilkan paras gonadotropin korionik manusia yang lebih rendah daripada biasa (\(\beta\text{-hCG}\)) dan progesteron, menyebabkan lapisan rahim yang kosong mengendur dan berdarah tepat pada masa datangnya haid. Mana-mana wanita dalam usia reproduktif yang mengalami sakit pelvis unilateral akut, sakit bahu, atau pengsan yang tidak dapat dijelaskan mesti menjalani ujian kehamilan air kencing atau darah dengan segera, tanpa mengira sejarah haidnya.

2. "Dia mempunyai IUD (Peranti Intrauterine / Gegelung) atau mempunyai Ligasi Tiub ('Tiub Diikat')"¶

Walaupun peranti dalam rahim (seperti IUD Mirena, Kyleena, Liletta atau Copper ParaGard) dan pensterilan tiub pembedahan adalah lebih 99 peratus berkesan untuk mencegah kehamilan di dalam rahim, jika kehamilan yang jarang berlaku berlaku semasa IUD dipasang atau selepas pengikatan tiub sebelumnya, terdapat 15 hingga 50 peratus kemungkinan kehamilan itu adalah ECTOPIC tiub. Mempunyai IUD atau tiub terikat sebenarnya meletakkan pesakit hamil dalam kategori berisiko paling tinggi untuk pecah tiub.

3. Faktor risiko perubatan utama untuk kehamilan ektopik¶

Walaupun kira-kira 50 peratus daripada semua wanita yang didiagnosis dengan kehamilan ektopik mempunyai SIFAR faktor risiko yang diketahui, risiko itu meningkat dengan ketara pada pesakit dengan: - Kehamilan ektopik sebelumnya (10% hingga 25% risiko berulang). - Penyakit Radang Pelvik (PID) Sebelumnya atau jangkitan Chlamydia trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae sebelum ini (yang meninggalkan lekatan parut mikroskopik di dalam silia halus tiub fallopio). - Pembedahan tiub fallopio sebelum ini, pembalikan ligasi tiub, apendektomi (terutama apendiks pecah), endometriosis atau pembedahan pelvis. - In Vitro Fertilization (IVF) dan Assisted Reproductive Technology (ART): Termasuk keadaan jarang yang dipanggil kehamilan heterotopik, di mana satu embrio implan biasanya di dalam rahim DAN embrio kembar kedua implan serentak di dalam tiub fallopio (berlaku kira-kira 1 dalam 100,000 kehamilan). - Menghisap rokok (nikotin dan kotinine melumpuhkan degupan berirama silia tiub fallopio, memperlahankan pengangkutan embrio).

Cara menilai jumlah pendarahan faraj luaran dan peraturan 72 jam Rh-Negatif (Anti-D / RhoGAM)¶

Jika pesakit trimester pertama mengalami pendarahan faraj yang kelihatan (sama ada dari kehamilan ektopik atau keguguran), doktor memerlukan dua maklumat penting:

1. Mengira pad maxi sejam (Peraturan Pendarahan "2 Pad Sejam selama 2 Jam")¶

• Letakkan pad sanitari luaran (pad maksi) bersaiz penuh standard dalam seluar dalam (jangan sekali-kali menggunakan tampon atau cawan haid, yang memerangkap darah di dalam faraj dan boleh memasukkan bakteria melalui serviks yang terbuka).
• Ambang Pendarahan Kecemasan: Jika pendarahan faraj cukup berat untuk meresap sepenuhnya melalui 2 atau lebih pad maxi bersaiz penuh sejam selama 2 jam berturut-turut (atau 1 pad setiap 15 hingga 30 minit), atau jika pesakit mengalami pembekuan darah yang lebih besar daripada bola golf atau limau (\(4}teks{ /i}5meter (\)4\teks{ /i}s.{1} hingga \(1. }2\text{ inci}\)), hubungi 911 / 112 / 999 dengan segera.
• Jika tisu pepejal kelabu atau merah jambu dilalui: Jika pesakit melepasi tisu pepejal semasa disyaki keguguran, letakkan perlahan-lahan tisu itu ke dalam balang kaca atau bekas plastik yang bersih (atau balutkannya dengan tuala kertas bersih yang lembap di dalam beg plastik tertutup) dan bawa ke hospital supaya pakar patologi boleh memeriksanya untuk vili korionik (mengesahkan kehamilan ektopik dalam rahim).

2. Peraturan Jenis Darah Rh-Negatif (Imunoglobulin Anti-D / RhoGAM)¶

Jika wanita hamil mempunyai darah Rh-negatif (\(A\text{-negative}, B\text{-negative}, AB\text{-negative}, \text{or } O\text{-negative}\)) dan mempunyai kehamilan luar rahim, terancam atau keguguran lengkap, atau trauma abdomen, janin Rh-positif menyerang aliran darah merahnya dan sel-sel bayinya yang sensitif pada masa hadapan. (penyakit hemolitik janin dan bayi baru lahir). - Pastikan anda bertanya kepada hospital atau Unit Penilaian Kehamilan Awal sama ada dia memerlukan suntikan intramuskular Imunoglobulin Anti-D (RhoGAM) dalam masa 72 jam dari permulaan pendarahan atau pembedahan (mengikut garis panduan kebangsaan dari ACOG di Amerika Syarikat, RCOG/NICE di United Kingdom dan SOGC di Kanada).

Apa yang berlaku di hospital: Ultrasound transvaginal, Zon Diskriminasi hCG dan rawatan¶

Mengetahui cara doktor kecemasan hospital dan pakar obstetrik mendiagnosis dan merawat kehamilan ektopik membantu pasangan dan keluarga memahami perkara yang berlaku:

1. Point-of-care FAST Ultrasound dan Transvaginal Ultrasound (TVUS): Dalam beberapa minit ketibaan ambulans untuk pesakit yang tidak stabil, doktor kecemasan meletakkan probe ultrasound pada perut (Peperiksaan PANTAS: Penilaian Berfokus dengan Sonografi dalam Trauma) melihat kantung Morison (antara **hati dan buah pinggang kanan) dan bahagian **hati dan buah pinggang kanan. Melihat darah cecair gelap dalam kantung Morison mengesahkan sekurang-kurangnya \(500\text{ hingga }1,000\text{ mililiter}\) darah bebas di dalam perut dan mencetuskan pemindahan segera ke bilik pembedahan tanpa menunggu kerja makmal. Dalam pesakit yang stabil, resolusi tinggi ultrasound transvaginal memeriksa rahim dan adneksa untuk kantung kehamilan, kantung kuning telur, atau jisim "gelang tiub" / "cincin api" di sebelah ovari.
2. Serum Kuantitatif \(\beta\text{-hCG}\) dan Zon Diskriminasi: Doktor mengambil darah untuk mengukur tahap berangka tepat beta-human chorionic gonadotropin (\(\beta\text{-hCG}\)). Sebaik sahaja serum \(\beta\text{-hCG}\) mencapai zon diskriminasi sebanyak \(1,500\text{ hingga }3,500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)), kehamilan normal yang sihat di dalam rahim sepatutnya hampir selalu kelihatan pada ultrasound transvaginal; rahim kosong yang digabungkan dengan \(\beta\text{-hCG}\) melebihi \(3,500\text{ mIU/mL}\) (atau \(\beta\text{-hCG}\) yang gagal meningkat dengan sewajarnya selama 48 jam dalam "Kehamilan Lokasi Tidak Diketahui" [PUL]) sangat menunjukkan kehamilan luar rahim.
3. Rawatan Pembedahan vs. Perubatan:
4. Pembedahan Laparoskopi Kecemasan (Salpingektomi atau Salpingostomi): Diperlukan untuk setiap kehamilan ektopik yang pecah, mana-mana pesakit yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik, darah peritoneal bebas, sakit teruk atau degupan jantung janin di dalam tiub fallopio. Pakar bedah mengeluarkan tiub fallopio yang pecah (salpingektomi) atau membuka tiub untuk membuang kehamilan (salpingostomy) dan memindahkan darah O-negatif atau padanan silang. (Melepaskan satu tiub fallopio masih meninggalkan 70 hingga 85 peratus daripada kesuburan semula jadi yang normal melalui tiub sihat yang tinggal).
5. Pengurusan Perubatan dengan Methotrexate Intramuskular (Hanya untuk Ektopik Stabil, Tidak Terputus): Jika kehamilan ektopik ditangkap awal sebelum ia pecah, dan pesakit benar-benar stabil dengan kesakitan yang minimum dan jisim kecil yang tidak pecah, doktor selalunya boleh mengelakkan pembedahan dengan memberikan suntikan intramuskular methotrexating antagonist dengan cepat badan selamat menyerap semula kehamilan selama 2 hingga 6 minggu). Amaran selepas methotrexate kritikal: Walaupun selepas menerima suntikan methotrexate, tiub fallopio kekal rapuh dan masih boleh pecah 3 hingga 14 hari kemudian; jika pesakit yang menerima methotrexate mengalami sakit perut yang teruk secara tiba-tiba, sakit hujung bahu, atau pening di rumah, hubungi 911 / 112 / 999 dengan segera.

Lokasi ektopik bukan tiub yang jarang berlaku yang pecah dengan pendarahan yang dahsyat¶

Walaupun 95 hingga 97 peratus kehamilan ektopik implan dalam ampulla utama atau isthmus tiub fallopio, kira-kira 3 hingga 5 peratus implan di tapak anatomi yang luar biasa di mana diagnosis lebih sukar dan pendarahan dalaman boleh menjadi lebih ganas:

• Kehamilan Ektopik Interstisial (Kornual) (2% hingga 4% daripada ektopik): Implan dalam segmen proksimal tiub fallopio yang terowong terus melalui dinding otot tebal rahim, betul-betul di mana arteri rahim dan ovari beranastomosis. Oleh kerana otot rahim di sekelilingnya lebih tebal daripada tiub fallopio luar, kehamilan interstisial boleh berkembang sehingga 8 hingga 14 minggu kehamilan sebelum tiba-tiba meletup melalui tanduk rahim, menyebabkan exsanguination cepat dengan kadar kematian sehingga 2 hingga 5 kali lebih tinggi daripada kehamilan tiub biasa.
• Kehamilan Parut Cesarean (CSP): Implan terus ke dalam kecacatan fibrosa mikroskopik (niche) parut bahagian bawah bahagian bawah pembedahan caesar. Apabila plasenta menembusi parut nipis ke arah pundi kencing, ia boleh menyebabkan pecah rahim trimester pertama atau kedua atau pendarahan spektrum plasenta akreta.
• Kehamilan Ektopik Serviks, Ovari dan Perut: Implantasi di dalam saluran endoserviks (menyebabkan pendarahan faraj yang tidak menyakitkan), pada permukaan ovari, atau terus ke lapisan peritoneal atau serosa usus di dalam rongga perut.

Soalan lazim¶

Sumber disemak¶

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Amerika Syarikat): Buletin Amalan No. 193: Kehamilan Ektopik Tubal dan Buletin Amalan No. 200: Kehilangan Awal Kehamilan.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom) dan Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, United Kingdom): Kehamilan Ektopik dan Keguguran: Diagnosis dan Pengurusan Awal (NG126, dikemas kini 2023) dan Garis Panduan Green-top No. 21: Diagnosis dan Pengurusan Kehamilan Ektopik.
• Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC, Canada): Garis Panduan Amalan Klinikal No. 414: Pengurusan Kehamilan Lokasi Tidak Diketahui dan Kehamilan Ektopik Tubal dan Bukan Tubal.
• Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO): Menguruskan Komplikasi dalam Kehamilan dan Bersalin: Pendarahan Faraj pada Kehamilan Awal dan Protokol Pembedahan Kehamilan Ektopik Pecah.

Panduan berkaitan¶

• Pengecaman kejutan dan pengurusan pertolongan cemas
• Kilasan testis, kilasan ovari, dan sakit pelvis akut
• Kelahiran kecemasan dan kelahiran cepat
• Pengsan dan penilaian pengsan
• Nombor kecemasan dan penghantaran antarabangsa