Ruptured ectopic pregnancy and early pregnancy bleeding¶

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดขึ้นเมื่อไข่ที่ปฏิสนธิฝังตัวและเริ่มเติบโตนอกโพรงหลักของมดลูก โดยส่วนใหญ่แล้วจะอยู่ภายใน ท่อนำไข่ ที่แคบ (ร้อยละ 95 ถึง 97 ของผู้ป่วยทั้งหมดเรียกว่าการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่) หรือพบไม่บ่อยในรังไข่ ปากมดลูก โพรงมดลูก หรือแผลเป็นจากการผ่าตัดคลอดก่อนหน้านี้ เนื่องจากท่อนำไข่มีความกว้างเพียง 1 ถึง 4 มิลลิเมตร (0.04 ถึง 0.16 นิ้ว) และไม่มีผนังกล้ามเนื้อหนา เอ็มบริโอที่กำลังเติบโตและหลอดเลือดรกจึงยืดและกัดกร่อนผ่านผนังท่อนำไข่อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยทั่วไปจะอยู่ระหว่าง 5 ถึง 10 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ (บ่อยครั้งก่อนที่ผู้ป่วยจะรู้ว่าเธอกำลังตั้งครรภ์) เมื่อท่อนำไข่แตก แขนงที่มีการไหลสูงของ หลอดเลือดแดงมดลูกและรังไข่ จะเทเลือด 1,000 ถึง 2,500 มิลลิลิตร (2 ถึง 5 ไพน์ต) ลงในช่องท้องโดยตรง (ฮีโมเพอริโทนนัม) โดยมีเลือดออกทางช่องคลอดที่มองเห็นได้เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย การตั้งครรภ์นอกมดลูกแตกเป็น สาเหตุอันดับหนึ่งของการเสียชีวิตของมารดาในช่วงไตรมาสแรกทั่วโลก โดยต้องใช้รถพยาบาลทันทีเพื่อรับการผ่าตัดผ่านกล้องฉุกเฉินและการถ่ายเลือด

ทำเช่นนี้ตอนนี้¶

1. โทรไปที่หมายเลขฉุกเฉินในพื้นที่ของคุณทันที หากหญิงตั้งครรภ์ (หรืออาจตั้งครรภ์) มีอาการปวดกระดูกเชิงกรานข้างเดียว ร่วมกับอาการวิงเวียนศีรษะ เป็นลม ผิวสีซีด หรือปวดปลายไหล่ กด 911 ในสหรัฐอเมริกาและแคนาดา 112 ทั่วสหภาพยุโรป 999 ในสหราชอาณาจักร หรือดูทั้งหมด หมายเลขฉุกเฉิน. แจ้งให้ผู้มอบหมายงานทราบอย่างชัดเจน: "สงสัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกแตกโดยมีเลือดออกภายในและช็อก" ดังนั้นทีมงานรถพยาบาลจึงเตรียมของเหลวในหลอดเลือดดำและแจ้งเตือนห้องผ่าตัดสูติกรรมของโรงพยาบาล
2. นอนหงายบุคคลนั้น (หรือเอียงไปทางซ้ายเล็กน้อย) และอย่าปล่อยให้เธอยืนหรือเดิน การยืนตัวตรงหรือนั่งในห้องน้ำเมื่อมีเลือดมากกว่าหนึ่งลิตรสะสมอยู่ในช่องท้องทำให้ความดันโลหิตหยุดทำงานทันที (อาการเป็นลมหมดสติแบบมีพยาธิสภาพ) ส่งผลให้หมดสติกะทันหัน ศีรษะบาดเจ็บบนพื้นห้องน้ำ และหัวใจหยุดเต้น ให้เธอนอนราบอยู่บนเตียงหรือพื้นจนกว่าหน่วยกู้ภัยจะยกเธอขึ้นบนเปล
3. อย่าให้อะไรโดยเด็ดขาดทางปาก (งดน้ำ อาหาร หรือยาแก้ปวด) การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่แตกร้าวสามารถหยุดได้ในห้องผ่าตัดภายใต้ การดมยาสลบทั่วไป เท่านั้น ให้ผู้ป่วยอย่างเคร่งครัด ไม่ใช้ทางปาก (NPO) เพื่อที่เธอจะได้ไม่อาเจียนและสูดดมสิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหารเข้าไปในปอดในระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจฉุกเฉิน นอกจากนี้ อย่าให้แอสไพริน ไอบูโพรเฟน หรือนาโพรเซน ซึ่งจะทำให้เกล็ดเลือดแข็งตัวลงและทำให้อาการตกเลือดภายในแย่ลง
4. ห้ามใส่ผ้าอนามัย ห้ามสวน และห้ามกดบริเวณช่องท้องส่วนล่าง หากมีเลือดออกทางช่องคลอด ให้วาง แผ่นอนามัยภายนอก (แผ่นอนามัยสำหรับคุณแม่ตั้งครรภ์) ที่สะอาดไว้ในชุดชั้นใน เพื่อให้แพทย์สามารถประเมินการสูญเสียเลือดภายนอกได้โดยการนับจำนวนแผ่นอนามัยที่แช่ต่อชั่วโมง อย่ากดหรือคลำหน้าท้องส่วนล่าง: การกดทับการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ที่ยังไม่แตกหรือมีการรั่วไหลอาจทำให้ท่อนำไข่ที่ขยายออกและกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดออกในหลอดเลือดอย่างรุนแรง
5. ทำให้ผู้ป่วยอบอุ่นด้วยผ้าห่มและติดตามชีพจรและการหายใจของเธอทุกๆ 3 ถึง 5 นาที คลุมเธอด้วยผ้าห่มอุ่น ๆ และวางฉนวนไว้ข้างใต้หากเธอนอนอยู่บนพื้นกระเบื้อง การป้องกัน ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (อุณหภูมิแกนกลางต่ำกว่า \(35^\circ\text{C}\) หรือ \(95^\circ\text{F}\)) เป็นสิ่งสำคัญเนื่องจากเลือดเย็นสูญเสียความสามารถในการจับตัวเป็นลิ่ม หากเธอหมดสติ ให้กลิ้งตัวเธอขึ้นไปบน ด้านซ้าย ในตำแหน่งพักฟื้นด้านข้างเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
6. ยืนยันสถานะการตั้งครรภ์ หากไม่ทราบ และรวบรวมประวัติทางการแพทย์ของเจ้าหน้าที่การแพทย์ บันทึกวันแรกของ ประจำเดือนปกติครั้งสุดท้าย (LMP) ของเธอ ไม่ว่าเธอจะมี อุปกรณ์ใส่มดลูก (ห่วงคุมกำเนิด/แบบม้วน) หรือ การผูกท่อนำไข่ก่อนหน้า ("ผูกท่อ") ประวัติใดๆ ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกก่อนหน้าหรือโรคเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานอักเสบ และ กรุ๊ปเลือด Rh ของเธอ (หากทราบ) แจ้งเจ้าหน้าที่การแพทย์ทันทีหากเธอประสบ ความเจ็บปวดขณะพยายามเปิดลำไส้หรือปัสสาวะ ซึ่งเป็นสัญญาณคลาสสิกของการที่เลือดของเหลวรวมตัวกันในอุ้งเชิงกราน ถุงของดักลาส

ต้นไม้การตัดสินใจทางคลินิกที่มีเลือดออกในไตรมาสแรกและอาการปวดเชิงกรานเฉียบพลัน¶

ใช้แผนผังลำดับงาน Triage นี้สำหรับผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ (ตั้งแต่วัยแรกรุ่นจนถึงวัยหมดประจำเดือน อายุประมาณ 12 ถึง 52 ปี) โดยแสดงอาการปวดท้องส่วนล่างหรือมีเลือดออกทางช่องคลอด

flowchart TD
    Start["หญิงวัยเจริญพันธุ์ (12 ถึง 52 ปี) ที่มี:<br/>ผลการทดสอบการตั้งครรภ์ที่เป็นบวก ประจำเดือนไม่มา/ล่าช้า หรือพบเห็นผิดปกติ<br/>บวกกับอาการปวดกระดูกเชิงกราน/ท้อง หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด"] --> RedFlagCheck{"มีธงสีแดงนอกมดลูก/ช็อกที่แตกร้าวหรือไม่<br/>1. อาการวิงเวียนศีรษะ วิงเวียนศีรษะ หรือเป็นลม (ลมหมดสติ)<br/>2. ปวดเฉียบพลันที่ปลายไหล่ (สัญญาณ Kehr)<br/>3. ปวดท้องน้อยข้างเดียว (ข้างเดียว) รุนแรงหรือแย่ลง<br/>4. ปวด/กดดันเมื่อพยายามถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะ<br/>5. ผิวซีด เย็น ชื้น หรือชีพจรเต้นเร็ว (>100 ครั้งต่อนาที)<br/>6. การแช่ >= 2 แผ่นแมกซี่ต่อชั่วโมงเป็นเวลา 2 ชั่วโมง"}

    RedFlagCheck -->|"ใช่: มีธงสีแดงใดๆ ปรากฏอยู่"| Emergency911["ภาวะฉุกเฉินทางการผ่าตัดที่สำคัญ (สงสัยว่ามดลูกแตก / ตกเลือด):<br/>1. โทร 911 / 112 / 999 ทันที<br/>2. นอนหงาย (หรือนอนตะแคงซ้ายหากมีอาการคลื่นไส้/หมดสติ) อย่าปล่อยให้เดิน<br/>3. Keep Strictly Nothing by Mouth (NPO) สำหรับการผ่าตัดฉุกเฉิน<br/>4. ให้ความอบอุ่นด้วยผ้าห่ม ใช้ผ้าอนามัยภายนอกเท่านั้น"]

    RedFlagCheck -->|"ไม่: เสถียรภาพทางโลหิตวิทยา<br/>ไม่เป็นลม ไม่ปวดไหล่"| PainVsBleed{"ขณะนี้มีอาการอะไรบ้าง?"}

    PainVsBleed -->|"ปวดกระดูกเชิงกรานข้างเดียวเล็กน้อยถึงปานกลาง<br/>หรือพบ 'น้ำลูกพรุน' สีน้ำตาลเข้ม"| UrgentSameDay["ความเสี่ยงสูงต่อการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่สมบูรณ์:<br/>ไปที่แผนกฉุกเฉินหรือหน่วยประเมินการตั้งครรภ์ก่อนกำหนด (EPAU) วันนี้<br/>ต้องใช้อัลตราซาวนด์ผ่านช่องคลอด + เซรั่มเชิงปริมาณ beta-hCG ในวันเดียวกัน<br/>อย่ารอการนัดหมายก่อนคลอดตามปกติในสัปดาห์หน้า"]

    PainVsBleed -->|"ตะคริวคล้ายประจำเดือนตรงกลาง<br/>โดยมีเลือดออกทางช่องคลอดสีชมพู/แดง"| MiscarriageEval["การแท้งบุตรที่ถูกคุกคาม ไม่สมบูรณ์ หรือสมบูรณ์ที่อาจเกิดขึ้น:<br/>ติดต่อ OB/GYN หรือคลินิกการตั้งครรภ์ระยะแรกภายใน 24 ชั่วโมงเพื่อตรวจอัลตราซาวนด์<br/>และการตรวจกรุ๊ปเลือด Rh(D) (จำเป็นต้องใช้ Anti-D / RhoGAM ภายใน 72 ชั่วโมงหากเป็น Rh-negative)<br/>ไปที่ห้องฉุกเฉินทันทีหากความเจ็บปวดเปลี่ยนไปข้างใดข้างหนึ่งหรือมีเลือดออกเพิ่มขึ้น"]

    PainVsBleed -->|"การพบแสงที่ไม่เจ็บปวดเฉพาะ<br/>ในช่วงวันที่คาดว่าจะมีประจำเดือน"| LightSpotEval["อาจมีเลือดออกจากการปลูกถ่าย ปากมดลูกหลุด หรือเลือดคั่งในโพรงกระดูก:<br/>หลีกเลี่ยงผ้าอนามัยแบบสอดและการมีเพศสัมพันธ์ กำหนดเวลาพร้อมอัลตราซาวนด์<br/>เพื่อยืนยันการตั้งครรภ์ในมดลูก (IUP) ภายในมดลูก"]

เปรียบเทียบสาเหตุของการมีเลือดออกในไตรมาสแรกและอาการปวดอุ้งเชิงกราน¶

เนื่องจาก 20 ถึง 25 เปอร์เซ็นต์ของการตั้งครรภ์ทั้งหมดมีอาการตกขาวหรือมีเลือดออกทางช่องคลอดในช่วง 12 สัปดาห์แรก การแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่คุกคามถึงชีวิตจากการแท้งบุตรหรือเลือดคั่งใน subchorionic ที่ไม่เป็นอันตรายจึงช่วยชีวิตได้

Anatomy and pathophysiology: Why a ruptured fallopian tube bleeds so fast¶

To understand why a woman with a ruptured ectopic pregnancy can go from walking and talking to full cardiac arrest in under 45 minutes, consider the anatomy of the female pelvis:

1. Why the fallopian tube cannot stretch like the uterus: The normal human uterus has a thick, multilayered smooth-muscle wall (myometrium) engineered to expand 500-fold in volume over 9 months. In contrast, the fallopian tube (ampulla and isthmus) is a delicate, hair-thin muscular conduit lined with microscopic cilia whose only job is to sweep a fertilized egg into the uterus over 3 to 5 days. When the embryo gets stuck in the fallopian tube, invasive trophoblast cells (which are programmed to burrow into deep maternal blood vessels to build a placenta) burrow straight through the paper-thin wall of the fallopian tube and tap directly into the tubal branches of the uterine artery and ovarian artery.
2. การจัดหาเลือดจากหลอดเลือดแดงคู่ภายใต้การขยายหลอดเลือดของการตั้งครรภ์: ในระหว่างตั้งครรภ์ระยะแรก ฮอร์โมนของมารดาจะเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในอุ้งเชิงกรานและการเต้นของหัวใจ เนื่องจากท่อนำไข่ตั้งอยู่ตามแนวโค้งของหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงจาก ปลายทั้งสองข้าง (โดยหลอดเลือดแดงมดลูกจากหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายในและโดยหลอดเลือดแดงรังไข่ที่อยู่ตรงจากเอออร์ตาส่วนช่องท้องทางด้านข้าง) การฉีกขาดของท่อนำไข่จะเปิดหลอดเลือดแดงแรงดันสูงแบบสองทางที่ไหลเข้าไปในโพรงช่องท้องอิสระ
3. เหตุใดจึงเกิดสัญญาณ Kehr (ปวดปลายไหล่-ปลายไหล่): ข้อไหล่ของผู้ป่วยไม่มีอะไรผิดปกติ เมื่อเลือดของเหลวมูลค่า 500 ดอลลาร์\ข้อความ{ ถึง }1,500\ข้อความ{ มิลลิลิตร}$ ไหลออกจากกระดูกเชิงกราน และผู้หญิงคนนั้นนอนราบ (หรือเอนหลังบนโซฟา) แรงโน้มถ่วงจะทำให้เลือดของเหลวอุ่นไหลขึ้นด้านบนไปตามรางพาราโคลิกและแอ่งน้ำ ตรงใต้กะบังลมของกล้ามเนื้อ (กล้ามเนื้อโดมที่แยกช่องท้องออกจากหน้าอก) ด้านล่างของกะบังลมนั้นควบคุมโดย เส้นประสาท Phrenic ซึ่งมีต้นกำเนิดที่คอที่รากประสาทกระดูกสันหลังส่วนคอ C3, C4 และ C5 เนื่องจากรากประสาท C3, C4 และ C5 ที่เหมือนกันทุกประการยังส่งผ่านผิวหนังบริเวณด้านบนของไหล่และกระดูกไหปลาร้า (เส้นประสาทเหนือกระดูกไหปลาร้า) สมองจึงตีความการระคายเคืองในเลือดของกระบังลมผิดว่าเป็น อาการปวดเฉียบพลันและทิ่มแทงที่ปลายไหล่
4. เหตุใด "เป็นลมในห้องน้ำ" และความดันทางทวารหนักจึงเกิดขึ้น (กระเป๋าดักลาส รวมกัน): เมื่อผู้หญิงยืนตัวตรงหรือนั่ง จะมีเลือดไหลอยู่ในกระเป๋าที่มีแรงโน้มถ่วงต่ำสุดของกระดูกเชิงกรานหญิง: กระเป๋าใส่ทวารหนัก (กระเป๋าของดักลาส / ทวารหนักด้านหลัง) ซึ่งนั่งอยู่ด้านหน้าทวารหนักทันที เลือดที่ขยายออกบริเวณนี้กดโดยตรงบนทวารหนักและเส้นประสาทพาราซิมพาเทติกในอุ้งเชิงกราน ทำให้ผู้หญิงมีแรงกระตุ้นอย่างฉับพลันและรุนแรงว่าเธอ "จำเป็นต้องถ่ายอุจจาระ" เธอเดินเข้าไปในห้องน้ำ นั่งในห้องน้ำ และความเครียด ซึ่งทำให้หลอดเลือดดำกลับคืนสู่หัวใจ และทำให้เกิด ภาวะซิงโคพอลทรุดลงบนพื้นห้องน้ำทันที

กับดักที่ซ่อนอยู่: ทำไมคุณถึงตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ด้วย IUD "ผูกสายยาง" หรือหลังจาก "มีประจำเดือน"¶

ความเข้าใจผิดที่พบบ่อยสามประการทำให้การดูแลฉุกเฉินล่าช้าทุกวัน:

1. “เธอเพิ่งมีประจำเดือนเมื่อสัปดาห์ที่แล้ว เลยไม่สามารถตั้งครรภ์ได้”¶

ผู้ป่วยมากถึง 30 เปอร์เซ็นต์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกแตกรายงานว่ามีประจำเดือนตามปกติหรือมีประจำเดือนเล็กน้อยเล็กน้อย 1 ถึง 3 สัปดาห์ก่อนหน้า ในความเป็นจริง เมื่อการตั้งครรภ์นอกมดลูกปลูกถ่ายในท่อนำไข่ มันจะผลิต chorionic gonadotropin ของมนุษย์ (\(\beta\text{-hCG}\)) และฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในระดับต่ำกว่าปกติ ส่งผลให้เยื่อบุของมดลูกที่ว่างเปล่าหลุดลอกและมีเลือดออกในช่วงเวลาหนึ่งถึงกำหนด สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการปวดเชิงกรานข้างเดียวเฉียบพลัน ปวดไหล่ หรือเป็นลมโดยไม่ทราบสาเหตุ จะต้องตรวจปัสสาวะหรือตรวจเลือดทันที โดยไม่คำนึงถึงประวัติการมีประจำเดือน

2. "เธอมี IUD (อุปกรณ์มดลูก / ขดลวด) หรือมีการผูกท่อนำไข่ ('ผูกท่อ')¶

แม้ว่าอุปกรณ์มดลูก (เช่น Mirena, Kyleena, Liletta หรือ Copper ParaGard IUDs) และการทำหมันโดยการผ่าตัดจะมีประสิทธิภาพมากกว่า 99 เปอร์เซ็นต์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ภายในมดลูก หากการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นไม่บ่อยนักเกิดขึ้นในขณะที่ใส่ IUD หรือหลังการผูกท่อนำไข่ก่อนหน้านี้ มีโอกาส 15 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์ที่การตั้งครรภ์จะเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกในท่อนำไข่ การมีห่วงอนามัยหรือสายยางผูก แท้จริงแล้วทำให้ผู้ป่วยตั้งครรภ์อยู่ใน ประเภทความเสี่ยงสูงสุดที่เป็นไปได้ สำหรับการแตกของท่อนำไข่

3. ปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์ที่สำคัญสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูก¶

ในขณะที่ ประมาณร้อยละ 50 ของผู้หญิงทั้งหมดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกมีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบเป็นศูนย์ ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มี: - การตั้งครรภ์นอกมดลูกครั้งก่อน (ความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำ 10% ถึง 25%) - โรคเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานอักเสบ (PID) ก่อนหน้า หรือการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis หรือ Neisseria gonorrhoeae ก่อนหน้า (ซึ่งทำให้มีการยึดเกาะของแผลเป็นขนาดจิ๋วภายในดวงตาอันละเอียดอ่อนของท่อนำไข่) - การผ่าตัดท่อนำไข่ก่อนหน้า การกลับท่อนำไข่ การตัดไส้ติ่ง (โดยเฉพาะไส้ติ่งที่แตก) เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หรือการผ่าตัดเกี่ยวกับกระดูกเชิงกราน - การปฏิสนธิภายนอกร่างกาย (IVF) และเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART): รวมถึงภาวะที่พบไม่บ่อยที่เรียกว่า การตั้งครรภ์ต่างเพศ โดยที่ เอ็มบริโอหนึ่งตัวจะฝังตามปกติภายในมดลูก และเอ็มบริโอแฝดตัวที่สองจะปลูกถ่ายพร้อมกันภายในท่อนำไข่ (เกิดขึ้นประมาณ 1 ใน 100 ถึง 1 ใน 1,000 ของการตั้งครรภ์ผสมเทียม) - การสูบบุหรี่ (นิโคตินและโคตินีนทำให้ขนตาของท่อนำไข่เต้นเป็นจังหวะ ทำให้การขนส่งของตัวอ่อนช้าลง)

วิธีประเมินปริมาตรเลือดออกทางช่องคลอดภายนอกและกฎ Rh-Negative (Anti-D / RhoGAM) 72 ชั่วโมง¶

หากผู้ป่วยในไตรมาสแรกมีเลือดออกทางช่องคลอดที่มองเห็นได้ (ไม่ว่าจะเกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกหรือการแท้งบุตร) แพทย์จำเป็นต้องมีข้อมูลสำคัญสองชิ้น:

1. การนับแผ่นแมกซี่ต่อชั่วโมง (กฎการตกเลือด "2 แผ่นต่อชั่วโมงเป็นเวลา 2 ชั่วโมง")¶

• วาง ผ้าอนามัยภายนอก (ผ้าอนามัยแบบสอด) ขนาดเต็มมาตรฐานไว้ในชุดชั้นใน (ห้ามใช้ผ้าอนามัยแบบสอดหรือถ้วยรองประจำเดือน ซึ่งจะดักจับเลือดในช่องคลอด และสามารถนำแบคทีเรียผ่านทางปากมดลูกที่เปิดอยู่)
• เกณฑ์การตกเลือดฉุกเฉิน: หากมีเลือดออกทางช่องคลอดหนักพอที่จะ ซับผ้าแม็กซี่ขนาดเต็ม 2 แผ่นขึ้นไปต่อชั่วโมงเป็นเวลา 2 ชั่วโมงติดต่อกัน (หรือ 1 แผ่นทุกๆ 15 ถึง 30 นาที) หรือหากผู้ป่วยผ่านลิ่มเลือดที่มีขนาดใหญ่กว่าลูกกอล์ฟหรือมะนาว (\(4\text{ ถึง }5\text{ เซนติเมตร}\) / \(1.5\text{ ถึง }2\text{ นิ้ว}\)) โทร 911 / 112/999 ทันที
• หากผ่านเนื้อเยื่อแข็งสีเทาหรือสีชมพู: หากผู้ป่วยผ่านเนื้อเยื่อแข็งในระหว่างที่สงสัยว่าแท้งบุตร ให้ค่อยๆ วางเนื้อเยื่อลงในขวดแก้วหรือภาชนะพลาสติกที่สะอาด (หรือห่อด้วยกระดาษทิชชู่สะอาดชุบน้ำหมาดๆ ในถุงพลาสติกปิดผนึก) แล้วนำไปโรงพยาบาล เพื่อให้นักพยาธิวิทยาสามารถตรวจสอบหา chorionic villi (ยืนยันการแท้งบุตรในมดลูก แทนที่จะเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก)

2. กฎหมู่เลือด Rh-Negative (Anti-D Immunoglobulin / RhoGAM)¶

หากหญิงตั้งครรภ์มี เลือด Rh-negative (\(A\text{-negative}, B\text{-negative}, AB\text{-negative}, \text{or } O\text{-negative}\)) และมี การตั้งครรภ์นอกมดลูก การแท้งบุตรที่ถูกคุกคามหรือโดยสมบูรณ์ หรืออาการบาดเจ็บที่ช่องท้อง เซลล์เม็ดเลือดแดง Rh-positive ของทารกในครรภ์สามารถเข้าสู่กระแสเลือดและทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไวต่อการโจมตีทารกในอนาคต (เม็ดเลือดแดงแตก โรคของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด) - โปรดสอบถามโรงพยาบาลหรือหน่วยประเมินการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดว่าเธอจำเป็นต้องฉีด ต่อต้าน-ดี อิมมูโนโกลบูลิน (RhoGAM) ภายใน 72 ชั่วโมง นับจากเริ่มมีเลือดออกหรือการผ่าตัดหรือไม่ (ตามแนวทางระดับชาติจาก ACOG ในสหรัฐอเมริกา RCOG/NICE ในสหราชอาณาจักร และ SOGC ในแคนาดา)

จะเกิดอะไรขึ้นที่โรงพยาบาล: อัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด, โซนการเลือกปฏิบัติของเอชซีจี และการรักษา¶

การรู้ว่าแพทย์ฉุกเฉินและสูติแพทย์ของโรงพยาบาลวินิจฉัยและรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อย่างไรช่วยให้คู่ครองและครอบครัวเข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้น:

1. อัลตราซาวนด์ FAST ณ จุดดูแลและอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด (TVUS): ภายในไม่กี่นาทีที่รถพยาบาลมาถึงสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มั่นคง แพทย์ฉุกเฉินจะวางเครื่องอัลตราซาวนด์บนช่องท้อง (การตรวจ FAST: การประเมินแบบมุ่งเน้นด้วยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในการบาดเจ็บ) โดยดูที่ กระเป๋าของ Morison (ระหว่างตับและไตขวา) และ ช่องทวารหนักในอุ้งเชิงกราน การเห็นเลือดของเหลวสีเข้มในกระเป๋าของมอริสันช่วยยืนยันว่ามีเลือดฟรีในช่องท้องอย่างน้อย 500\ข้อความ{ ถึง }1,000\ข้อความ{ มิลลิลิตร}$ และกระตุ้นให้มีการเคลื่อนย้ายไปยังห้องผ่าตัดทันทีโดยไม่ต้องรอห้องปฏิบัติการ ในผู้ป่วยที่มีอาการทรงตัว อัลตราซาวนด์ผ่านช่องคลอด ที่มีความละเอียดสูงจะตรวจมดลูกและส่วนต่อขยายเพื่อหาถุงตั้งครรภ์ ถุงไข่แดง หรือมวล "วงแหวนแห่งท่อนำไข่" / "วงแหวนแห่งไฟ" ที่อยู่ถัดจากรังไข่
2. เซรั่มเชิงปริมาณ \(\beta\text{-hCG}\) และเขตการเลือกปฏิบัติ: แพทย์เจาะเลือดเพื่อวัดระดับตัวเลขที่แน่นอนของ beta-human chorionic gonadotropin (\(\beta\text{-hCG}\)) เมื่อเซรั่ม \(\beta\text{-hCG}\) ไปถึง โซนเลือกปฏิบัติ จาก \(1,500\text{ ถึง }3,500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)) การตั้งครรภ์ตามปกติที่มีสุขภาพดีภายในมดลูกควรจะมองเห็นได้เกือบทุกครั้งด้วยอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด มดลูกว่างเปล่ารวมกับ \(\beta\text{-hCG}\) ที่สูงกว่า \(3,500\text{ mIU/mL}\) (หรือ \(\beta\text{-hCG}\) ที่ไม่สามารถเพิ่มขึ้นได้อย่างเหมาะสมเกิน 48 ชั่วโมงใน "การตั้งครรภ์ที่ไม่ทราบตำแหน่ง" [PUL]) ชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก
3. การผ่าตัดกับการรักษาพยาบาล:
4. การผ่าตัดผ่านกล้องฉุกเฉิน (Salpingectomy หรือ Salpingostomy): จำเป็นสำหรับ การตั้งครรภ์นอกมดลูกทุกครั้ง ผู้ป่วยที่มีภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ มีเลือดออกทางช่องท้อง ปวดอย่างรุนแรง หรือหัวใจเต้นของทารกในครรภ์ในท่อนำไข่ ศัลยแพทย์จะเอาท่อนำไข่ที่แตกออก (ตัดท่อนำไข่) หรือเปิดท่อเพื่อนำการตั้งครรภ์ออก (ตัดท่อนำไข่) แล้วถ่ายเลือด O-negative หรือเลือดที่มีการจับคู่กัน (การนำท่อนำไข่ออกหนึ่งท่อจะยังคงทำให้ 70 ถึง 85 เปอร์เซ็นต์ของอัตราการเจริญพันธุ์ตามธรรมชาติตามปกติ ผ่านทางท่อนำไข่ที่เหลืออยู่)
5. การจัดการทางการแพทย์ด้วยยา Methotrexate ในกล้ามเนื้อ (สำหรับ Ectopics ที่เสถียรและไม่มีการแตกหักเท่านั้น): หากตรวจพบการตั้งครรภ์นอกมดลูกตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อน จะแตก และผู้ป่วยอาการคงที่อย่างสมบูรณ์โดยมีอาการเจ็บปวดน้อยที่สุดและมีก้อนเนื้อไม่แตกเป็นชิ้นเล็กๆ แพทย์มักจะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้โดยการฉีด methotrexate (สารต้านโฟเลตที่หยุดการแบ่งเซลล์รกอย่างรวดเร็วเพื่อให้ร่างกายปลอดภัย) ดูดซึมกลับคืนสู่การตั้งครรภ์ในช่วง 2 ถึง 6 สัปดาห์) คำเตือนหลังการรักษาด้วย methotrexate ขั้นวิกฤต: แม้หลังจากได้รับการฉีด methotrexate แล้ว ท่อนำไข่ก็ยังคงเปราะบางและยังสามารถ แตกใน 3 ถึง 14 วันต่อมา; หากผู้ป่วยที่ได้รับยา methotrexate มีอาการปวดท้องรุนแรงเฉียบพลัน ปวดปลายไหล่ หรือมีอาการวิงเวียนศีรษะที่บ้าน ให้โทร 911 / 112 / 999 ทันที

ตำแหน่งนอกมดลูกที่ไม่ใช่ท่อนำไข่ที่หายากซึ่งแตกออกโดยมีเลือดออกรุนแรง¶

ในขณะที่ร้อยละ 95 ถึง 97 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกฝังอยู่ในหลอดหลักหรือคอคอดของท่อนำไข่ แต่ประมาณร้อยละ 3 ถึง 5 เปอร์เซ็นต์ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกฝังในบริเวณทางกายวิภาคที่ผิดปกติ ซึ่งการวินิจฉัยจะยากขึ้นและการตกเลือดภายในอาจรุนแรงยิ่งขึ้น:

• การตั้งครรภ์นอกมดลูก (2% ถึง 4%): การปลูกถ่ายอวัยวะในบริเวณใกล้เคียงของท่อนำไข่ที่เจาะผ่านผนังกล้ามเนื้อหนาของมดลูกโดยตรง บริเวณที่หลอดเลือดแดงมดลูกและรังไข่สร้างอะนาสโตโมส เนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกโดยรอบหนากว่าท่อนำไข่ส่วนนอก การตั้งครรภ์คั่นระหว่างหน้าจึงสามารถเติบโตได้จนถึง อายุครรภ์ 8 ถึง 14 สัปดาห์ ก่อนที่จะระเบิดผ่านแตรมดลูกอย่างกะทันหัน ทำให้เกิดภาวะเลือดออกอย่างรวดเร็วและมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าการตั้งครรภ์ในท่อนำไข่มาตรฐานถึง 2 ถึง 5 เท่า
• การตั้งครรภ์จากการผ่าตัดคลอดด้วยการผ่าตัดคลอด (CSP): การปลูกถ่ายโดยตรงไปยังข้อบกพร่องของเส้นใยขนาดเล็กมาก (เฉพาะกลุ่ม) ของแผลเป็นจากการผ่าตัดคลอดส่วนล่างก่อนหน้า ขณะที่รกเจาะผ่านแผลเป็นบางๆ ไปยังกระเพาะปัสสาวะ อาจทำให้เกิดภาวะมดลูกแตกในไตรมาสที่ 1 หรือ 2 ที่รุนแรง หรือมีภาวะตกเลือดในสเปกตรัมของรกได้
• การตั้งครรภ์นอกมดลูก ปากมดลูก รังไข่ และช่องท้อง: การฝังตัวภายในคลองเยื่อบุโพรงมดลูก (ทำให้เกิดอาการตกเลือดในช่องคลอดที่ไม่เจ็บปวดอย่างรุนแรง) บนพื้นผิวของรังไข่ หรือโดยตรงไปยังเยื่อบุช่องท้องหรือน้ำเหลืองของลำไส้ภายในช่องท้อง

คำถามที่พบบ่อย¶

ตรวจสอบแหล่งที่มาแล้ว¶

• American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG, United States): Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy และ Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, สหราชอาณาจักร) และ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, United Kingdom): การตั้งครรภ์นอกมดลูกและการแท้งบุตร: การวินิจฉัยและการจัดการเบื้องต้น (NG126, อัปเดตปี 2023) และ แนวทาง Green-top หมายเลข 21: การวินิจฉัยและการจัดการการตั้งครรภ์นอกมดลูก
• Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, Canada): แนวทางปฏิบัติทางคลินิกหมายเลข 414: การจัดการการตั้งครรภ์ที่ไม่ทราบตำแหน่ง และการตั้งครรภ์นอกมดลูกในท่อนำไข่และนอกท่อนำไข่
• องค์การอนามัยโลก (WHO): การจัดการภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร: เลือดออกทางช่องคลอดในการตั้งครรภ์ระยะแรกและวิธีการผ่าตัดการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่แตกหัก

คำแนะนำที่เกี่ยวข้อง¶

• การจดจำอาการช็อกและการจัดการปฐมพยาบาล
• การบิดของลูกอัณฑะ การบิดของรังไข่ และอาการปวดเชิงกรานเฉียบพลัน
• Emergency childbirth and precipitous labor
• Fainting and syncope evaluation
• หมายเลขฉุกเฉินและการจัดส่งระหว่างประเทศ