Negimdinio nėštumo plyšimas ir ankstyvas kraujavimas¶

Negimdinis nėštumas įvyksta, kai apvaisintas kiaušinėlis implantuojamas ir pradeda augti už pagrindinės gimdos ertmės ribų, dažniausiai siaurame kiaušintake (95-97 proc. atvejų, žinomas kaip kiaušintakių nėštumas), rečiau - kiaušidėse, gimdos kaklelyje, gimdos ragenoje arba po cezario pjūvio rando. Kadangi kiaušintakis yra tik 1-4 milimetrų (0,04-0,16 colio) pločio ir jame nėra storos raumenų sienelės, augantis embrionas ir placentos kraujagyslės neišvengiamai išsitempia ir erozuoja per kiaušintakio sienelę, paprastai nuo 5 iki 10 nėštumo savaičių (dažnai pacientė net nesužino, kad yra nėščia). Plyšus kiaušintakiui, didelio srauto gimdos ir kiaušidžių arterijų šakos išpila 1000-2500 mililitrų (2-5 pintų) kraujo tiesiai į pilvo ertmę (hemoperitoneum), kai kraujuoja iš makšties mažai arba visai nėra. Plyšęs negimdinis nėštumas yra pirma motinos mirties per pirmąjį trimestrą priežastis visame pasaulyje, todėl skubiai reikia gabenti greitąją pagalbą neatidėliotinai laparoskopinei operacijai ir kraujo perpylimui.

Padarykite tai dabar¶

1. Nedelsdami skambinkite vietiniu pagalbos telefono numeriu, jei nėščia (arba potencialiai nėščia) turi vienpusį dubens skausmą, kartu su galvos svaigimu, alpimu, blyškia oda arba pečių skausmu. Skambinkite 911 Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 999 Jungtinėje Karalystėje arba peržiūrėkite viską. pagalbos numeriai. Aiškiai pasakykite dispečerei: "Įtariamas negimdinio nėštumo plyšimas su vidiniu kraujavimu ir šoku", todėl greitosios medicinos pagalbos brigada paruošia intraveninius skysčius ir įspėja ligoninės akušerinę operacinę.
2. Paguldykite asmenį ant nugaros (arba šiek tiek pakreipkite ant kairiojo šono) ir NEleiskite jai stovėti ar vaikščioti. Stovint vertikaliai arba sėdint ant tualeto, kai pilvo ertmėje susikaupė daugiau nei litras kraujo, iš karto krenta kraujospūdis (ortostatinė sinkopė), dėl ko staiga netenkama sąmonė, patiriama galvos trauma ant vonios grindų ir sustoja širdis. Laikykite ją gulėti ant lovos arba grindų, kol greitosios pagalbos medikai pakels ją ant neštuvų.
3. Griežtai NIEKO neduokite per burną (jokio vandens, maisto ar vaistų nuo skausmo). Nutrūkusį negimdinį nėštumą galima sustabdyti tik operacinėje taikant bendrą nejautrą. Laikykite pacientą griežtai nieko neleisti per burną (NPO), kad neatidėliotinos endotrachėjinės intubacijos metu ji neišvemtų ir neįkvėptų skrandžio turinio į plaučius. Be to, niekada neduokite aspirino, ibuprofeno ar naprokseno, kurie pablogina trombocitų krešėjimą ir pablogina vidinį kraujavimą.
4. Niekada nedėkite tamponų, neplaukite ir nespauskite apatinės pilvo dalies. Jei kraujuoja iš makšties, į apatinius įdėkite švarų išorinį higieninį įklotą (motinystės įklotą), kad gydytojai galėtų įvertinti išorinį kraujo netekimą, skaičiuodami, kiek įklotų išmirkoma per valandą. Nespauskite ir nepalieskite apatinės pilvo dalies: stiprus spaudimas neplyšusiai ar nesandariai nėštumui gali plyšti išsiplėtusį kiaušintakį ir sukelti katastrofišką arterinį kraujavimą.
5. Laikykite pacientą šiltai su antklodėmis ir kas 3-5 minutes stebėkite jos pulsą ir kvėpavimą. Uždenkite ją šilta antklode ir po ja padėkite izoliaciją, jei ji guli ant plytelių grindų. Labai svarbu užkirsti kelią hipotermijai (šerdies temperatūra žemesnė nei \(35^\circ\text{C}\) arba \(95^\circ\text{F}\)), nes šaltas kraujas praranda gebėjimą krešėti. Jei ji netenka sąmonės, apverskite ją ant kairiojo šono šoninėje atsigavimo padėtyje, kad kvėpavimo takai būtų laisvi.
6. Patvirtinkite nėštumo būseną, jei nežinote, ir surinkite medicinos istoriją paramedikams. Atkreipkite dėmesį į jos paskutinių normalių mėnesinių (LMP) pirmąją dieną, ar ji turi vidaus gimdos prietaisą (IUD / spiralę), ar anksčiau buvo kiaušintakių perrišimas („pririšti vamzdeliai“), bet kokia ankstesnio negimdinio nėštumo istorija arba dubens uždegiminė liga** (**jei žinoma, kraujo tipas). Nedelsdami pasakykite greitosios medicinos pagalbos medikams, jei ji pajuto skausmą bandydama atidaryti vidurius ar šlapintis, o tai yra klasikinis skysto kraujo kaupimosi dubens Douglaso maišelyje požymis.

Pirmojo trimestro kraujavimas ir ūminis dubens skausmas klinikinių sprendimų medis¶

Naudokite šią skirstymo schemą bet kuriai reprodukcinio amžiaus moteriai (nuo brendimo iki menopauzės, maždaug nuo 12 iki 52 metų), kuriai skauda apatinę pilvo dalį arba kraujuoja iš makšties.

flowchart TD
    Start["Reprodukcinio amžiaus moteris (nuo 12 iki 52 m.), kurios:<br/>teigiamas nėštumo testas, praleistas / vėlyvas mėnesinis, ARBA nereguliarus tepimas,<br/>PLIUS dubens / pilvo skausmas arba kraujavimas iš makšties"] --> RedFlagCheck{"Ar yra kokių nors plyšusių negimdinių / šoko raudonų vėliavėlių?<br/>1. Galvos svaigimas, galvos svaigimas arba alpimas (sinkopė)<br/>2. Aštrus skausmas peties gale (Kehr požymis)<br/>3. Stiprus arba stiprėjantis vienpusis (vienpusis) apatinės pilvo dalies skausmas<br/>4. Skausmas / spaudimas bandant tuštintis ar šlapintis<br/>5. Blyški, šalta, drėgna oda arba greitas pulsas (>100 k./min.)<br/>6. Mirkymas >= 2 maxi pagalvėlės per valandą 2 valandas"}

    RedFlagCheck -->|"TAIP: yra bet kokia raudona vėliavėlė"| Emergency911["KRITINĖ CHIRURGINĖ ATGALIOJI ATVEJAI (įtariamas negimdinis plyšimas / hemoragija):<br/>1. Nedelsdami skambinkite 911 / 112 / 999<br/>2. Atsigulkite ant nugaros (arba į kairę pusę, jei pykina/nesąmoningas); NELEISKITE vaikščioti<br/>3. Griežtai nieko nelaikykite po burnos (NPO) skubios operacijos atveju<br/>4. Šiltai laikykite antklode; naudokite tik išorinį higieninį įklotą"]

    RedFlagCheck -->|"NE: hemodinamiškai stabilus,<br/>be alpimo, be peties skausmo"| PainVsBleed{"Kokie simptomai šiuo metu yra?"}

    PainVsBleed -->|"Lengvas ar vidutinio sunkumo vienpusis dubens skausmas<br/>ARBA tamsiai rudos slyvų sulčių dėmės"| UrgentSameDay["DIDELI RIZIKA NENUTRAUKTAM NEgimdiniam nėštumui:<br/>Eikite į Skubios pagalbos skyrių arba Ankstyvojo nėštumo vertinimo skyrių (EPAU) ŠIANDIEN<br/>Reikia tą pačią dieną atlikti transvaginalinio ultragarso ir kiekybinio serumo beta-hCG.<br/>Nelaukite procedūrų prieš kitą savaitę."]

    PainVsBleed -->|"Vidurinės linijos mėnesinių mėšlungis<br/>su rožiniu/raudonu kraujavimu iš makšties"| MiscarriageEval["Galimas gresiantis, nepilnas arba visiškas persileidimas:<br/>Per 24 valandas susisiekite su OB/GIN arba ankstyvo nėštumo klinika ir atlikite ultragarso<br/>ir Rh(D) kraujo grupės patikrinimą (Anti-D / RhoGAM reikalingas per 72 valandas, jei Rh-neigiamas skausmas arba kraujavimas iš karto padidėja į vieną pusę)"]

    PainVsBleed -->|"Neskausmingos šviesos dėmės tik<br/>numatomą laikotarpį"| LightSpotEval["Galimas kraujavimas iš implantų, gimdos kaklelio ektropija arba subchorinė hematoma:<br/>Venkite tamponų ir lytinių santykių; suplanuokite greitą ultragarsą<br/>, kad patvirtintumėte intrauterinį nėštumą (IUP) gimdoje"]

Palyginti pirmojo trimestro kraujavimo ir dubens skausmo priežastis¶

Kadangi iki 20-25 procentų visų nėštumų per pirmąsias 12 savaičių atsiranda tepimas arba kraujavimas iš makšties, gyvybei pavojingo negimdinio nėštumo atskyrimas nuo persileidimo ar nekenksmingos subchorioninės hematomos išsaugo gyvybes.

Anatomija ir patofiziologija: kodėl plyšęs kiaušintakis taip greitai kraujuoja¶

Kad suprastumėte, kodėl negimdinio nėštumo plyšusios moters vaikščiojimas ir pokalbis gali visiškai sustoti per mažiau nei 45 minutes, apsvarstykite moters dubens anatomiją:

1. Kodėl kiaušintakis negali išsitempti kaip gimda: normali žmogaus gimda turi storą daugiasluoksnę lygiųjų raumenų sienelę (miometriumą), kuri per 9 mėnesius išsiplės 500 kartų. Priešingai, kiaušintakis (ampulė ir sąsmauka) yra subtilus, plonas plauko raumeninis kanalas, išklotas mikroskopinėmis blakstienomis, kurių vienintelė užduotis yra per 3-5 dienas įnešti apvaisintą kiaušinėlį į gimdą. Kai embrionas įstrigo kiaušintakyje, invazinės trofoblastų ląstelės (kurios užprogramuotos įsiskverbti į giliąsias motinos kraujagysles, kad sukurtų placentą) persiskverbia tiesiai per ploną popierinę kiaušintakio sienelę ir baksteli tiesiai į gimdos arterijos ir kiaušidžių arterijos kiaušintakių šakas.
2. Dvigubas arterinis kraujo tiekimas nėštumo metu išsiplėtus kraujagysles: ankstyvojo nėštumo metu motinos hormonai padidina kraujotaką dubens srityje ir širdies tūrį. Kadangi kiaušintakis yra išilgai arterijos arkados, maitinamos iš abiejų galų (prie gimdos arterijos iš vidinės klubinės arterijos medialiai ir kiaušidės arterijos tiesiai nuo pilvo aortos į šoną), plyšimas per kiaušintakį atveria aukšto slėgio dvipusį laisvą arterijos ertmę į ertmę.
3. Kodėl atsiranda Kehro požymis (peties galiuko skausmas): Paciento peties sąnaryje nėra nieko blogo. Kai iš dubens išsilieja nuo 500 USD\text{ iki }1 500\text{ mililitrų} USD skysto kraujo ir moteris atsigula (arba atsilošia ant sofos), gravitacija priverčia šiltą skystą kraują tekėti aukštyn išilgai parakolio latakų ir telkiasi tiesiai po raumenų diafragma, skiriančia nuo pilvo raumens. Diafragmos apačią inervuoja freninis nervas, kilęs iš kaklo prie kaklo stuburo nervų šaknelių C3, C4 ir C5. Kadangi tos pačios C3, C4 ir C5 nervų šaknys taip pat aprūpina odą virš peties ir raktikaulio (viršutiniai nervai), smegenys klaidingai interpretuoja diafragmos kraujo dirginimą kaip ašrų, veriantį skausmą tiesiai peties gale.
4. Kodėl atsiranda „alpimas vonios kambaryje“ ir tiesiosios žarnos spaudimas (Douglaso maišelis susikaupia): kai moteris stovi arba sėdi, kraujas kaupiasi žemiausioje moters dubens kišenėje: tiesiosios gimdos maišelyje (Douglaso maišelis / užpakalinė aklavietė), kuri sėdi tiesiai tiesiosios žarnos priekyje. Šioje erdvėje išsipūtęs kraujas tiesiogiai spaudžia tiesiąją žarną ir dubens parasimpatinius nervus, sukeldamas staigų, stiprų potraukį moteriai, kad jai "reikia tuštintis". Ji įeina į vonią, atsisėda ant tualeto ir pasitempia, dėl ko veninis grįžimas į širdį nukrenta ir neatidėliotinai sutrinka vonios dugnas.

Paslėpti spąstai: kodėl negimdinis nėštumas vis dar gali pasireikšti naudojant IUD, „pririštus vamzdelius“ arba „pasireiškus mėnesinėms“¶

Trys dažniausiai pasitaikantys nesusipratimai uždelsia skubią pagalbą kiekvieną dieną:

1. „Praėjusią savaitę jai ką tik prasidėjo mėnesinės, todėl ji negali būti nėščia“¶

Iki 30 procentų pacientų, kuriems diagnozuotas negimdinio nėštumo plyšimas, pranešė, kad prieš 1-3 savaites jiems buvo normalios arba šiek tiek lengvos mėnesinės. Iš tikrųjų, kai negimdinis nėštumas implantuojamas į kiaušintakį, jis gamina žemesnį nei normalų žmogaus chorioninio gonadotropino (\(\beta\text{-hCG}\)) ir progesterono kiekį, todėl tuščios gimdos gleivinė nusileidžia ir kraujuoja maždaug tuo metu, kai turėjo prasidėti mėnesinės. Visoms vaisingo amžiaus moterims, kurioms yra ūminis vienpusis dubens skausmas, pečių skausmas arba nepaaiškinamas alpimas, turi būti nedelsiant atliktas šlapimo arba kraujo nėštumo testas, neatsižvelgiant į menstruacijų istoriją.

2. „Ji turi IUD (intrauterinį prietaisą / spiralę) arba turėjo kiaušintakių perrišimą („pririšti vamzdeliai“)“¶

Nors intrauteriniai prietaisai (pvz., Mirena, Kyleena, Liletta arba Copper ParaGard IUD) ir chirurginė kiaušintakių sterilizacija yra daugiau nei 99 procentų veiksmingi užkertant kelią nėštumui gimdoje, **jei retas nėštumas įvyksta, kai spiralė yra vietoje arba po ankstesnio kiaušintakių perrišimo, yra 15-50 procentų tikimybė, kad OPIC nėštumas nukris OPN vamzdelyje. Turėdama IUD arba pririštus vamzdelius, nėščia pacientė patenka į didžiausios galimos kiaušintakių plyšimo rizikos kategoriją.

3. Pagrindiniai medicininiai negimdinio nėštumo rizikos veiksniai¶

Nors maždaug 50 procentų visų moterų, kurioms diagnozuotas negimdinis nėštumas, nėra žinomų rizikos veiksnių NULIS, rizika žymiai padidėja pacientams, kuriems: - Ankstesnis negimdinis nėštumas (10-25 % pasikartojimo rizika). - Ankstesnė dubens uždegiminė liga (PID) arba ankstesnė Chlamydia trachomatis arba Neisseria gonorrhoeae infekcija (dėl kurios gležnose kiaušintakio blakstienose susidaro mikroskopiniai randų sukibimai). - Ankstesnė kiaušintakių operacija, kiaušintakių perrišimo atstatymas, apendektomija (ypač plyšus apendiksas), endometriozė ar dubens operacija. - In Vitro Fertilization (IVF) and Assisted Reproductive Technology (ART): Including a rare condition called a heterotopic pregnancy, where one embryo implants normally inside the uterus AND a second twin embryo implants simultaneously inside the fallopian tube (occurring in roughly 1 in 100 to 1 in 1,000 IVF pregnancies). - Cigarette smoking (nicotine and cotinine paralyze the rhythmic beating of fallopian tube cilia, slowing embryo transport).

How to evaluate external vaginal bleeding volume and the Rh-Negative (Anti-D / RhoGAM) 72-hour rule¶

If a first-trimester patient is having visible vaginal bleeding (whether from an ectopic pregnancy or a miscarriage), doctors need two critical pieces of information:

1. Counting maxi pads per hour (The "2 Pads Per Hour for 2 Hours" Hemorrhage Rule)¶

• Į apatinį trikotažą įdėkite standartinį pilno dydžio išorinį higieninį įklotą (maxi pad) (niekada nenaudokite tampono ar menstruacijų taurelės, nes kraujas sulaiko kraują makštyje ir gali patekti bakterijų per atvirą gimdos kaklelį).
• Neatidėliotinos hemoragijos slenkstis: jei kraujavimas iš makšties yra pakankamai stiprus, kad visiškai įsigertų per 2 ar daugiau viso dydžio įklotų per valandą 2 valandas iš eilės (arba po 1 įklotą kas 15-30 minučių), arba jei pacientui iškrenta kraujo krešuliai, didesni nei golfo kamuoliukas ar citrina.\tekstas į }2\text{ inches}$), nedelsdami skambinkite 911 / 112 / 999.
• Jei pernešamas pilkas arba rausvas kietas audinys: jei pacientei išeina kietas audinys įtariamo persileidimo metu, švelniai įdėkite audinį į švarų stiklinį indelį arba plastikinį indą (arba suvyniokite į drėgną švarų popierinį rankšluostį sandariame plastikiniame maišelyje) ir nuneškite į ligoninę, kad patologai galėtų apžiūrėti, ar nėra choriono gaurelių, o ne gimdos ertmę patvirtinančių.

2. Rh neigiamo kraujo tipo taisyklė (anti-D imunoglobulinas / RhoGAM)¶

Jei nėščia moteris turi Rh neigiamą kraują (\(A\tekstas{-neigiamas}, B\tekstas{-neigiamas}, AB\tekstas{-neigiamas}, \tekstas{arba }O\tekstas{-neigiamas}\)) ir yra negimdinis nėštumas, gresia arba visiškas persileidimas arba pilvo imuninės kraujotakos trauma gali patekti į jos kraujo raudonuosius kraujo kūnelius ir vaisiaus jautrumą. sistema, skirta atakuoti būsimus kūdikius (hemolizinė vaisiaus ir naujagimio liga). - Būtinai paklauskite ligoninės arba Ankstyvojo nėštumo vertinimo skyriaus, ar jai reikia į raumenis suleisti Anti-D imunoglobulino (RhoGAM) per 72 valandas nuo kraujavimo ar operacijos pradžios (vadovaudamiesi nacionalinėmis ACOG (JAV), RCOG/NICE (JK) ir SOGC (Kanadoje) gairėmis.

Kas vyksta ligoninėje: transvaginalinis ultragarsas, hCG diskriminacinė zona ir gydymas¶

Žinodami, kaip ligoninės skubios pagalbos gydytojai ir akušeriai diagnozuoja ir gydo negimdinį nėštumą, padeda partneriams ir šeimoms suprasti, kas vyksta:

1. Greitasis priežiūros taško ultragarsas ir transvaginalinis ultragarsas (TVUS): greitosios pagalbos automobiliui atvykus nestabiliam pacientui, greitosios pagalbos gydytojai per kelias minutes uždeda ultragarsinį zondą ant pilvo (GREITAS egzaminas: fokusuotas įvertinimas naudojant sonografiją traumos atveju), žiūri į Morison'o inkstą ir kepenis ir dešinįjį inkstą**. akligatvis**. Matant tamsų skystą kraują Morisono maišelyje, patvirtinama, kad pilve yra mažiausiai 500 USD\text{ iki }1 000\text{ mililitrų} USD laisvo kraujo ir nedelsiant perkeliama į operacinę, nelaukiant laboratorinių darbų. Stabilios būklės pacientams didelės skiriamosios gebos transvaginalinis ultragarsas patikrina, ar gimdoje ir prieduose nėra nėštumo maišelio, trynio maišelio ar „kiaušintakių žiedo“ / „ugnies žiedo“ masės šalia kiaušidės.
2. Quantitative Serum \(\beta\text{-hCG}\) and the Discriminatory Zone: Doctors draw blood to measure the exact numerical level of beta-human chorionic gonadotropin (\(\beta\text{-hCG}\)). Once serum \(\beta\text{-hCG}\) reaches the discriminatory zone of \(1,500\text{ to }3,500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)), a normal healthy pregnancy inside the uterus should almost always be visible on transvaginal ultrasound; an empty uterus combined with a \(\beta\text{-hCG}\) above \(3,500\text{ mIU/mL}\) (or a \(\beta\text{-hCG}\) that fails to rise appropriately over 48 hours in a "Pregnancy of Unknown Location" [PUL]) strongly points to an ectopic pregnancy.
3. Surgical vs. Medical Treatment:
4. Emergency Laparoscopic Surgery (Salpingectomy or Salpingostomy): Required for every ruptured ectopic pregnancy, any patient with hemodynamic instability, free peritoneal blood, severe pain, or a fetal heartbeat inside the fallopian tube. Surgeons remove the ruptured fallopian tube (salpingectomy) or open the tube to remove the pregnancy (salpingostomy) and transfuse O-negative or crossmatched blood. (Having one fallopian tube removed still leaves 70 to 85 percent of normal natural fertility via the remaining healthy tube).
5. Medical Management with Intramuscular Methotrexate (Only for Stable, Unruptured Ectopics): If an ectopic pregnancy is caught early before it ruptures, and the patient is completely stable with minimal pain and a small unruptured mass, doctors can often avoid surgery by giving an intramuscular injection of methotrexate (a folate antagonist that stops rapidly dividing placental cells so the body safely reabsorbs the pregnancy over 2 to 6 weeks). Critical post-methotrexate warning: Even after receiving a methotrexate shot, the fallopian tube remains fragile and can still rupture 3 to 14 days later; if a patient who received methotrexate develops sudden severe abdominal pain, shoulder-tip pain, or dizziness at home, call 911 / 112 / 999 immediately.

Rare non-tubal ectopic locations that rupture with catastrophic bleeding¶

While 95 to 97 percent of ectopic pregnancies implant in the main ampulla or isthmus of the fallopian tube, about 3 to 5 percent implant in unusual anatomical sites where diagnosis is harder and internal hemorrhage can be even more violent:

• Interstitial (Cornual) Ectopic Pregnancy (2% to 4% of ectopics): Implants in the proximal segment of the fallopian tube that tunnels directly through the thick muscular wall of the uterus, right where the uterine and ovarian arteries anastomose. Because the surrounding uterine muscle is thicker than the outer fallopian tube, an interstitial pregnancy can grow until 8 to 14 weeks of gestation before suddenly exploding through the uterine horn, causing rapid exsanguination with a mortality rate up to 2 to 5 times higher than standard tubal pregnancies.
• Cesarean Scar Pregnancy (CSP): Implants directly into the microscopic fibrous defect (niche) of a prior lower-segment cesarean section scar. As the placenta burrows through the thin scar toward the urinary bladder, it can cause catastrophic first- or second-trimester uterine rupture or placenta accreta spectrum hemorrhage.
• Cervical, Ovarian, and Abdominal Ectopic Pregnancies: Implantation inside the endocervical canal (causing torrential painless vaginal hemorrhage), on the surface of the ovary, or directly onto the peritoneal lining or bowel serosa inside the abdominal cavity.

Dažnai užduodami klausimai¶

Šaltiniai patikrinti¶

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, United States): Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy and Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom) and Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, United Kingdom): Ectopic Pregnancy and Miscarriage: Diagnosis and Initial Management (NG126, updated 2023) and Green-top Guideline No. 21: Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy.
• Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, Canada): Clinical Practice Guideline No. 414: Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Non-Tubal Ectopic Pregnancies.
• World Health Organization (WHO): Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: Vaginal Bleeding in Early Pregnancy and Ruptured Ectopic Pregnancy Surgical Protocols.

Susiję vadovai¶

• Šoko atpažinimas ir pirmosios pagalbos valdymas
• Testicular torsion, ovarian torsion, and acute pelvic pain
• Neatidėliotinas gimdymas ir greitas gimdymas
• Apalpimo ir sinkopės įvertinimas
• Pagalbos numeriai ir tarptautinis išsiuntimas