Sarcina ectopică ruptă și sângerare timpurie a sarcinii¶

O sarcină extrauterină apare atunci când un ovul fertilizat se implantează și începe să crească în afara cavității principale a uterului, cel mai frecvent în interiorul trumpei uterine înguste (95 până la 97% din cazuri, cunoscută sub numele de sarcină tubară), sau mai rar în ovar, col uterin, cornua uterină sau o cicatricie anterioară de cezariană. Deoarece trompa are doar 1 până la 4 milimetri (0,04 până la 0,16 inchi) lățime și nu are un perete muscular gros, embrionul în creștere și vasele de sânge placentare se întind și se erodează inevitabil prin peretele tubului, de obicei între 5 și 10 săptămâni de sarcină (adesea înainte ca pacienta să știe că este însărcinată). Când trompele uterine se rupe, ramurile cu flux mare ale arterelor uterine și ovariene toarnă 1.000 până la 2.500 de mililitri (2 până la 5 litri) de sânge direct în cavitatea abdominală (hemoperitoneu) cu sângerare vaginală vizibilă puțin sau deloc. Sarcina ectopică ruptă este cauza numărul unu de deces matern în primul trimestru la nivel mondial, necesitând transport imediat în ambulanță pentru intervenții chirurgicale laparoscopice de urgență și transfuzii de sânge.

Fă asta acum¶

1. Apelați imediat numărul local de urgență dacă o persoană însărcinată (sau potențial însărcinată) are dureri pelvine unilaterale asociate cu amețeli, leșin, piele palidă sau dureri în vârful umărului. Apelați 911 în Statele Unite și Canada, 112 în Uniunea Europeană, 999 în Regatul Unit sau vedeți toate numere de urgență. Spuneți clar dispecerului: „Suspect de sarcină ectopică ruptă cu sângerare internă și șoc”, astfel încât echipajul ambulanței pregătește fluide intravenoase și alertează sala de operație obstetricală a spitalului.
2. Așezați persoana pe spate (sau înclinată ușor pe partea stângă) și NU o lăsați să stea sau să meargă. Starea în picioare sau așezat pe toaletă atunci când s-a acumulat peste un litru de sânge în abdomen provoacă scăderea imediată a tensiunii arteriale (sincopă ortostatică), ducând la pierderea bruscă a conștienței, la oprirea capului, la trauma cardiacă la podeaua băii. Ține-o întinsă pe pat sau pe podea până când paramedicii o ridică pe o targă.
3. Se administrează strict NIMIC pe gură (fără apă, alimente sau medicamente pentru durere). O sarcină ectopică ruptă poate fi oprită numai în sala de operație sub anestezie generală. Țineți pacienta strict nimic pe cale orală (NPO), astfel încât să nu vomite și să nu inhaleze conținutul stomacului în plămâni în timpul intubării endotraheale de urgență. În plus, nu administrați niciodată aspirină, ibuprofen sau naproxen, care afectează coagularea trombocitelor și agravează hemoragia internă.
4. Nu introduceți niciodată tampoane, niciodată dușuri și nu apăsați niciodată pe abdomenul inferior. Dacă este prezentă sângerare vaginală, puneți un tampoane sanitare (tampoane de maternitate) în lenjerie de corp, astfel încât medicii să poată estima pierderea externă de sânge numărând câte tampoane sunt înmuiate pe oră. Nu apăsați și nu palpați burta inferioară: presiunea fermă asupra unei sarcini tubare nerupte sau cu scurgeri poate sparge trompele uterine întinse și declanșează sângerare arterială catastrofală.
5. Păstrați pacientul cald cu pături și monitorizați-i pulsul și respirația la fiecare 3 până la 5 minute. Acoperiți-o cu o pătură caldă și plasați izolație sub ea dacă stă întinsă pe o podea cu gresie. Prevenirea hipotermiei (temperatura centrală sub \(35^\circ\text{C}\) sau \(95^\circ\text{F}\)) este esențială, deoarece sângele rece își pierde capacitatea de a coagula. Dacă devine inconștientă, rotiți-o pe partea stângă în poziția laterală de recuperare pentru a-și menține căile respiratorii libere.
6. Confirmați starea de sarcină dacă nu este cunoscută și adunați antecedentele medicale pentru paramedici. Notați prima zi a ultimei perioade menstruale normale (LMP), dacă are un dispozitiv intrauterin (DIU / bobină) sau o ligatură anterioară a trompelor ("tuburi legate"), orice antecedente de sarcină extrauterină sau de tip inflamator pelvin** (dacă este cunoscută boala de sânge). Spuneți imediat paramedicilor dacă a experimentat durere în timp ce încerca să-și deschidă intestinele sau să urineze, care este un semn clasic de acumulare de sânge lichid în pelvinul Pouch of Douglas.

Arborele de decizie clinică a sângerărilor din primul trimestru și a durerii pelvine acute¶

Utilizați această diagramă de triaj pentru orice femeie de vârstă reproductivă (de la pubertate până la menopauză, cu vârsta aproximativă între 12 și 52 de ani) care prezintă dureri abdominale inferioare sau sângerare vaginală.

flowchart TD
    Start["Femeie de vârstă reproductivă (12 până la 52 de ani) cu:<br/>Test de sarcină pozitiv, menstruație ratată/întârziată, SAU spoturi neregulate<br/>PLUS durere pelvină/abdominală sau sângerare vaginală"] --> RedFlagCheck{"Sunt prezente CEVA steaguri roșii ectopice rupte/șoc?<br/>1. Amețeli, amețeli sau leșin (sincopă)<br/>2. Durere ascuțită la vârful umărului (semnul Kehr)<br/>3. Durere abdominală severă sau agravată unilaterală (unilaterală)<br/>4. Durere/presiune atunci când încercați să treceți la scaun sau să urinați<br/>5. Piele palidă, rece, umedă sau puls rapid (>100 bpm)<br/>6. Înmuiere >= 2 maxi tampoane pe oră timp de 2 ore"}

    RedFlagCheck -->|"DA: Orice steag roșu este prezent"| Emergency911["URGENȚĂ CHIRURGICALĂ CRITICĂ (Suspectată Ruptură Ectopică / Hemoragie):<br/>1. Sunați imediat la 911 / 112 / 999<br/>2. Întindeți-vă pe spate (sau pe partea stângă dacă aveți greață/inconștient); NU lăsați să meargă<br/>3. Păstrați strict nimic pe gură (NPO) pentru intervenții chirurgicale de urgență<br/>4. Păstrați-vă cald cu pătură; utilizați numai tampon sanitar extern"]

    RedFlagCheck -->|"NU: stabil hemodinamic,<br/>fără leșin, fără dureri de umăr"| PainVsBleed{"Ce simptome sunt prezente acum?"}

    PainVsBleed -->|"Durere pelviană unilaterală ușoară până la moderată<br/>SAU pete maro închis de „suc de prune”"| UrgentSameDay["RISC MARE DE SARCINĂ ECTOPICĂ NERUPTĂ:<br/>Mergeți astăzi la Departamentul de Urgență sau la Unitatea de Evaluare Precoce a Sarcinii (EPAU)<br/>Necesită ecografie transvaginală în aceeași zi + beta-hCG ser cantitativ<br/>NU așteptați o programare prenatală de rutină săptămâna viitoare"]

    PainVsBleed -->|"Crampe asemănătoare menstruației pe linia mediană<br/>cu sângerare vaginală roz/roșie"| MiscarriageEval["Posibil avort spontan amenințat, incomplet sau complet:<br/>Contactați OB/GYN sau clinica de sarcină timpurie în 24 de ore pentru ecografie<br/>și controlul grupului sanguin Rh(D) (anti-D / RhoGAM este necesar în 72 de ore dacă Rh negativ)<br/>Mergeți imediat la ER dacă creșteți durerile laterale."]

    PainVsBleed -->|"Pete de lumină nedureroasă numai<br/>în jurul datei estimate a perioadei"| LightSpotEval["Posibilă sângerare de implantare, ectropion cervical sau hematom subcorionic:<br/>Evitați tampoanele și actul sexual; programați o ecografie promptă<br/>pentru a confirma o sarcină intrauterină (IUP) în interiorul uterului"]

Compararea cauzelor sângerării în primul trimestru și a durerii pelvine¶

Deoarece până la 20 până la 25 la sută din toate sarcinile prezintă unele pete sau sângerări vaginale în primele 12 săptămâni, diferențierea unei sarcini ectopice care pune viața în pericol de un avort spontan sau un hematom subcorionic inofensiv salvează vieți.

Anatomie și fiziopatologie: de ce sângerează atât de repede o trompa uterin ruptă¶

Pentru a înțelege de ce o femeie cu o sarcină ectopică ruptă poate trece de la mers și vorbire la stop cardiac complet în mai puțin de 45 de minute, luați în considerare anatomia pelvisului feminin:

1. De ce trompele uterine nu se pot întinde ca uterul: uterul uman normal are un perete gros, cu mai multe straturi de mușchi neted (miometrul) proiectat să se extindă de 500 de ori în volum în decurs de 9 luni. Spre deosebire de aceasta, trompa uterină (ampula și istm) este o conductă musculară delicată, subțire ca părul, căptușită cu cili microscopici a cărui singură sarcină este să măture un ovul fertilizat în uter timp de 3 până la 5 zile. Când embrionul rămâne blocat în trompa uterină, celulele trofoblaste invazive (care sunt programate să se înfunde în vasele de sânge materne profunde pentru a construi o placentă) se înfundă direct prin peretele subțire ca hârtie al trompei și se lovesc direct în ramurile tubare ale arterei uterine și ale arterei ovariene.
2. Aprovizionare arterială dublă în timpul vasodilatației sarcinii: în timpul sarcinii timpurii, hormonii materni cresc fluxul sanguin pelvin și debitul cardiac. Deoarece trompa uterine se așează de-a lungul unei arcade arteriale alimentate de la ambele capete (de artera uterină din artera iliacă internă medial și de artera ovariană direct de pe aorta abdominală lateral), o ruptură prin trompa uterine deschide un țâșnitor arterial cu două sensuri de înaltă presiune în cavitatea peritoneală liberă.
3. De ce se întâmplă semnul Kehr (durere la vârful umărului): nu este nimic în neregulă cu articulația umărului pacientului. Când 500\(\text{ până la }1.500\text{ mililitri}\) de sânge lichid se revarsă din pelvis și femeia se întinde plat (sau se sprijină pe spate pe o canapea), gravitația face ca sângele lichid cald să curgă în sus de-a lungul jgheaburilor paracolice și să se acumuleze direct sub diafragma musculară (cupola de mușchi care separă abdomenul). Partea inferioară a diafragmei este inervată de nervul frenic, care își are originea în gâtul de la rădăcinile nervoase cervicale C3, C4 și C5. Deoarece aceleași rădăcini nervoase C3, C4 și C5 furnizează și pielea peste partea superioară a umărului și a claviculei (nervi supraclaviculari), creierul interpretează greșit iritația diafragmatică a sângelui ca fiind durere ascuțită, înjunghiată chiar în vârful umărului.
4. De ce se întâmplă „leșinul în baie” și presiunea rectală (Pouch of Douglas pooling): Când femeia este în poziție verticală sau așezată, sângele se acumulează în cel mai mic buzunar cu gravitate al pelvisului feminin: pungă recto-uterină (Pouch of Douglas / posterior cul-de-sac), care se află imediat în fața rectului. Sângele care dilată acest spațiu apasă direct pe rect și nervii parasimpatici pelvini, dând femeii un impuls brusc și intens că ea „trebuie să aibă o mișcare intestinală.” Ea intră în baie, se așează pe toaletă și se încordează, ceea ce scade întoarcerea venoasă în inimă și provoacă colapsul sincopal imediat pe podeaua băii.

Capcane ascunse: de ce poți avea încă o sarcină extrauterina cu un DIU, „tuburi legate” sau după „ai avut menstruația”¶

Trei neînțelegeri comune întârzie îngrijirea de urgență în fiecare zi:

1. „Tocmai a avut menstruația săptămâna trecută, așa că nu poate fi însărcinat㔶

Până la 30% dintre pacientele diagnosticate cu o sarcină ectopică ruptă raportează că au avut ceea ce credeau că este o perioadă menstruală normală sau ușor ușoară cu 1 până la 3 săptămâni mai devreme. În realitate, atunci când o sarcină ectopică se implantează în trompa uterine, aceasta produce niveluri mai scăzute decât cele normale de gonadotropină corionică umană (\(\beta\text{-hCG}\)) și progesteron, determinând mucoasa uterului gol să se lăseze și să sângereze chiar în perioada în care a avut loc o perioadă. Orice femeie de vârstă reproductivă cu durere pelvină unilaterală acută, durere la umăr sau leșin inexplicabil trebuie să facă imediat un test de sarcină în urină sau sânge, indiferent de istoricul menstrual.

2. „Ea are un DIU (dispozitiv intrauterin/coil) sau a avut o ligatură a trompelor („Tuburile legate”)”¶

În timp ce dispozitivele intrauterine (cum ar fi DIU Mirena, Kyleena, Liletta sau Copper ParaGard) și sterilizarea tubară chirurgicală sunt eficiente în proporție de peste 99% în prevenirea sarcinii în interiorul uterului, dacă apare o sarcină rară în timp ce este instalat un DIU sau după o ligatură anterioară a trompelor, există o șansă de 15 până la 50% ca sarcina ECT să cadă în timpul sarcinii. tub. A avea un DIU sau tuburi legate plasează de fapt o pacientă însărcinată în categoria cu cel mai mare risc posibil pentru ruptura trompelor.

3. Factori de risc medical majori pentru sarcina ectopică¶

În timp ce aproximativ 50 la sută din toate femeile diagnosticate cu o sarcină ectopică au ZERO factori de risc cunoscuți, riscul este semnificativ crescut la pacienții cu: - O sarcină ectopică anterioară (risc de recidivă de la 10% la 25%). - Boală inflamatorie pelvină anterioară (BIP) sau infecție anterioară cu Chlamydia trachomatis sau cu Neisseria gonorrhoeae (care lasă aderențe microscopice de cicatrice în interiorul cililor delicati ai trompei uterine). - Chirurgie anterioară a trompelor, inversarea ligaturii trompelor, apendicectomie (în special apendicele rupt), endometrioză sau chirurgie pelviană. - Fertilizare in vitro (FIV) și tehnologie de reproducere asistată (ART): Inclusiv o afecțiune rară numită sarcină heterotopică, în care un embrion se implantează în mod normal în uter ȘI un al doilea embrion geamăn se implantează simultan în trompa uterin (care apare în aproximativ 1 din 100 până la 1000000000000 de pregnanțe IV). - Fumatul de tigara (nicotina si cotinina paralizeaza bataia ritmica a cililor trompelor, incetinind transportul embrionilor).

Cum se evaluează volumul sângerării vaginale externe și regula de 72 de ore Rh-negativ (Anti-D / RhoGAM)¶

Dacă o pacientă din primul trimestru are sângerare vaginală vizibilă (din cauza unei sarcini extrauterine sau a unui avort spontan), medicii au nevoie de două informații esențiale:

1. Numărarea maxi tampoane pe oră (Regula de hemoragie „2 tampoane pe oră timp de 2 ore”)¶

• Puneți o tampă sanitară externă (maxi pad) de dimensiune standard în lenjerie (nu utilizați niciodată un tampon sau cupă menstruală, care prinde sângele în vagin și poate introduce bacterii printr-un col uterin deschis).
• Pragul de hemoragie de urgență: dacă sângerarea vaginală este suficient de abundentă pentru a se absorb complet prin 2 sau mai multe maxi tampoane pe oră, timp de 2 ore consecutive (sau 1 tampon la fiecare 15 până la 30 de minute) sau dacă pacienta trece cheaguri de sânge mai mari decât o minge de golf sau o lămâie ($4\text\text{ centimetri) \(1,5\text{ to }2\text{ inches}\)), sunați imediat la 911 / 112 / 999.
• Dacă trece țesut solid gri sau roz: Dacă pacientul trece țesut solid în timpul unui avort spontan suspectat, puneți ușor țesutul într-un borcan de sticlă curat sau un recipient de plastic (sau înfășurați-l într-un prosop de hârtie curat umed într-o pungă de plastic sigilată) și aduceți-l la spital, astfel încât patologii să îl poată inspecta pentru vilozități corionice, mai degrabă, decât pentru apariția unui avort intrauterin (confirmarea unui avort).

2. Regula grupului de sânge Rh-negativ (Imunoglobulină Anti-D / RhoGAM)¶

Dacă femeia însărcinată are sânge Rh-negativ (\(A\text{-negative}, B\text{-negative}, AB\text{-negative}, \text{or } O\text{-negative}\)) și are o sarcină extrauterină, un avort spontan amenințat sau complet sau un traumatism abdominal, hematiile fetale și Rh-pozitiv pot să-și atace sistemul imunitar în viitorul ei rosii. bebeluși (boala hemolitică a fătului și a nou-născutului). - Asigurați-vă că întrebați spitalul sau Unitatea de evaluare timpurie a sarcinii dacă necesită o injecție intramusculară de Imunoglobulină Anti-D (RhoGAM) în 72 de ore de la începerea sângerării sau a intervenției chirurgicale (urmând ghidurile naționale de la ACOG în Statele Unite, RCOG/NICE în Marea Britanie și SOGC în Regatul Unit).

Ce se întâmplă la spital: ultrasunete transvaginale, zona de discriminare hCG și tratament¶

Cunoașterea modului în care medicii de urgență și obstetricienii din spitale diagnosticează și tratează o sarcină ectopică ajută partenerii și familiile să înțeleagă ce se întâmplă:

1. Ecografia rapidă și ultrasunete transvaginale la punctul de îngrijire (TVUS): în câteva minute de la sosirea ambulanței pentru un pacient instabil, medicii de urgență plasează o sondă cu ultrasunete pe abdomen (examen RAPID: evaluare focalizată cu ecografie în traumatisme) privind punga lui Morison (între ficatul renal** și rinichiul drept) cul-de-sac**. Vederea sângelui lichid întunecat în punga lui Morison confirmă cel puțin 500\text{ până la }1.000\text{ mililitri}$ de sânge liber în abdomen și declanșează transferul imediat în sala de operație fără a aștepta lucrările de laborator. La pacienții stabili, o ecografia transvaginală de înaltă rezoluție verifică uterul și anexele pentru un sac gestațional, sacul vitelin sau o masă „inel tubar”/„cerc de foc” lângă ovar.
2. Ser cantitativ \(\beta\text{-hCG}\) și zona discriminatorie: medicii extrag sânge pentru a măsura nivelul numeric exact al gonadotropinei corionice beta-umane (\(\beta\text{-hCG}\)). Odată ce serul \(\beta\text{-hCG}\) ajunge în zona discriminatorie de la 1.500\(\text{ la }3.500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)), o sarcină normală sănătoasă în interiorul uterului ar trebui să fie aproape întotdeauna vizibilă la ecografie transvaginală; un uter gol combinat cu un \(\beta\text{-hCG}\) peste 3.500 \(\text{ mIU/mL}\) (sau un \(\beta\text{-hCG}\) care nu reușește să se ridice în mod corespunzător peste 48 de ore într-o „Sarcina cu locație necunoscută” [PUL]) indică puternic o sarcină ectopică.
3. Tratament chirurgical versus tratament medical:
4. Chirurgie laparoscopică de urgență (Salpingectomie sau Salpingostomie): Necesar pentru fiecare sarcină extrauterină ruptă, orice pacient cu instabilitate hemodinamică, sânge peritoneal liber, durere severă sau bătăi ale inimii fetale în interiorul trompei uterine. Chirurgii îndepărtează trompa ruptă (salpingectomie) sau deschid tubul pentru a îndepărta sarcina (salpingostomie) și transfuza sânge O-negativ sau încrucișat. (Înlăturarea unei trompe uterine încă lasă 70 până la 85% din fertilitatea naturală normală prin tubul sănătos rămas).
5. Management medical cu metotrexat intramuscular (numai pentru ectopice stabile, nerupte): dacă o sarcină ectopică este surprinsă devreme înainte de să se rupă, iar pacienta este complet stabilă, cu durere minimă și cu o masă mică neruptă, medicii pot evita adesea intervenția chirurgicală prin administrarea unei injecții intramusculare de **antagon de folrexatat rapid (oprire rapidă) celulele placentare, astfel încât organismul să reabsorbe sarcina în siguranță în 2 până la 6 săptămâni). Avertisment critic post-metotrexat: Chiar și după ce ați primit o injectare cu metotrexat, trompele uterine rămân fragile și se pot rupe 3 până la 14 zile mai târziu; dacă un pacient care a primit metotrexat dezvoltă brusc dureri abdominale severe, dureri în vârful umărului sau amețeli la domiciliu, sunați imediat la 911 / 112 / 999.

Localizări ectopice non-tubare rare care se rup cu sângerare catastrofală¶

În timp ce 95 până la 97% dintre sarcinile extrauterine se implantează în ampula sau istmul principal al trompei uterine, aproximativ 3 până la 5% se implantează în locuri anatomice neobișnuite unde diagnosticul este mai greu și hemoragia internă poate fi și mai violentă:

• Sarcina ectopică interstițială (cornuală) (2% până la 4% din ectopice): implanturi în segmentul proximal al trompei uterine care trece direct prin peretele muscular gros al uterului, chiar acolo unde arterele uterine și ovariene se anastomozează. Deoarece mușchiul uterin din jur este mai gros decât tubul uterin extern, o sarcină interstițială poate crește până la 8 până la 14 săptămâni de gestație înainte de a exploda brusc prin cornul uterin, provocând exsanguinare rapidă cu o rată a mortalității de până la 2 până la 5 ori mai mare decât sarcinile tubare standard.
• Sarcina cu cicatrice prin cezariană (CSP): se implantează direct în defectul fibros microscopic (nișă) al unei cicatrici anterioare de cezariană a segmentului inferior. Pe măsură ce placenta pătrunde prin cicatricea subțire spre vezica urinară, aceasta poate provoca ruptură uterină catastrofală în primul sau al doilea trimestru sau hemoragie din spectrul placentei accreta.
• Sarcina ectopică cervicală, ovariană și abdominală: implantare în interiorul canalului endocervical (care provoacă hemoragie vaginală torenţială nedureroasă), la suprafața ovarului sau direct pe mucoasa peritoneală sau seroasa intestinală din interiorul cavității abdominale.

Întrebări frecvente¶

Surse verificate¶

• Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG, Statele Unite): Buletinul de practică nr. 193: Sarcina ectopică tubară și Buletinul de practică nr. 200: Pierderea precoce a sarcinii.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regatul Unit) și Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, Marea Britanie): Sarcina ectopică și avort spontan: Diagnostic și management inițial (NG126, actualizat 2023) și Green-top Guideline No. 21: Diagnostic E.pic.
• Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor din Canada (SOGC, Canada): Liniile directoare de practică clinică nr. 414: Managementul sarcinii cu locație necunoscută și a sarcinilor extrauterine tubare și non-tube.
• Organizația Mondială a Sănătății (OMS): Managementul complicațiilor în sarcină și naștere: sângerări vaginale la începutul sarcinii și protocoale chirurgicale rupte de sarcină ectopică.

Ghiduri aferente¶

• Recunoașterea șocurilor și managementul primului ajutor
• Torsiunea testiculară, torsiune ovariană și durere pelvină acută
• Nașterea de urgență și travaliul precipitat
• Evaluarea leșinului și a sincopei
• Numere de urgență și expediere internațională